Diabetes Mellitus: Tipos e Complicações

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1. DIABETES MELLITUS (DM)
O diabetes é um conjunto de distúrbios metabólicos caracterizados pelo aumento dos níveis séricos de glicose e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas, resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, aumento da produção de glicose , entre outros. (BRASIL, 2006)
Os tipos de diabetes mais recorrentes são o diabetes tipo 1, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior frequência e cuja sua etiologia ainda não está esclarecida é o diabetes gestacional, que, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, detectado no rastreamento pré-natal. Outros tipos específicos de diabetes menos frequentes podem resultar de defeitos genéticos da função das células beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas associadas ao diabetes (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
O sistema de classificação é dinâmico de duas maneiras: em primeiro lugar, os achados de pesquisa sugerem muitas diferenças entre os indivíduos dentro de cada categoria. Em segundo lugar, exceto para os indivíduos com diabetes do tipo 1, os pacientes podem passar de uma categoria para outra. Por exemplo, uma mulher com diabetes gestacional pode, depois do parto, passar para a categoria do tipo 2. Pré-diabetes classifica-se como comprometimento da tolerância à glicose ou comprometimento da glicose em jejum, no qual os níveis de glicose se localizam entre valores normais e aquele considerados diagnósticos para o diabetes (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
1.1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 
Afeta cerca de 5 a 10% dos indivíduos com a doença, caracteriza-se por um inicio agudo, habitualmente antes dos 30 anos de idade, há destruição das células beta do pâncreas (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Geralmente, a destruição das células beta é processo autoimune e, algumas vezes está associado a outras doenças autoimunes como a tireoidite de Hashimoto, a doença de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporção, a causa da destruição das células beta é desconhecida, tipo 1 idiopático (BRASIL, 2013)
Acreditando-se também que, os fatores imunológicos combinados à fatores genéticos e possivelmente ambientais, contribuem para a destruição das células beta. Embora os eventos que levam a destruição das células beta não estejam totalmente elucidados, de modo geral, aceita-se a existência de uma suscetibilidade genética como fator subjacente comum no desenvolvimento do diabetes do tipo 1. Os indivíduos não herdam o diabetes do tipo 1, porém apresentam uma predisposição ou tendência genética, que tem sido observada em indivíduos com determinados tipos de antígenos leucocitário humano. Alem dos componentes genéticos e imunológicos, estão sendo investigados fatores ambientais, como vírus ou toxinas, que podem dar inicio a destruição da célula beta (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011). 
Qualquer que seja a etiologia especifica, a destruição das células beta acarreta a redução na produção de insulina, produção não controlada de glicose pelo fígado e hiperglicemia em jejum. Além disso, a glicose proveniente do alimento não pode ser armazenada no fígado e, em lugar disso, permanece na corrente sanguínea, o que contribui para a hiperglicemia pós-prandial; os rins não reabsorvem toda a glicose filtrada, fazendo com que ela apareça então na urina. Quando a glicose em excesso é excretada na urina e acompanhada de perda excessiva de líquidos e eletrólitos, denomina-se diurese osmótica. Como a insulina inibe normalmente a glicogenólise e a gliconeogenese, esses processos ocorrem de maneira descontrolada nos indivíduos com deficiência de insulina e contribuem ainda mais para a hiperglicemia. Ademais, ocorre degradação das gorduras, resultando no aumento da produção de corpos cetonicos (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
 Quando se concentram em quantidades exacerbadas, corpos cetonicos desestabilizam o equilíbrio acidobásico do organismo. Resultante deste processo, a cetoacidose diabética (CAD) pode provocar sinais e sintomas, como dor abdominal, náuseas, vômitos, hiperventilação, hálito com odor de fruta e, se não tratada essas anormalidades, podem provocar alteração no nível de consciência, coma e ate morte (BRASIL, 2013). 
A CAD é uma complicação aguda do DM caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose, na vigência de deficiência profunda de insulina. Sua hiperglicemia leva a polinúria e polidipsia. Alem disso, os pacientes podem sentir turvação visual, fraqueza e cefaleia. Acomete principalmente pacientes com DM tipo 1 e geralmente é precipitada por condições infecciosas, uso inadequado de insulina ou desconhecimento do diagnóstico de diabetes (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
1.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Caracterizada por uma deficiência relativa de insulina, o diabetes tipo 2 relaciona-se a dois problemas principais: resistência a insulina e comprometimento de sua secreção. A resistência esta relacionada a diminuição da sensibilidade tecidual com a insulina. Normalmente, a insulina liga-se a receptores especiais sobre as superfícies celulares, de onde se inicia o desencadeamento de uma serie de reações envolvidas no metabolismo da glicose. No diabetes do tipo 2, as reações intracelulares estão diminuídas, fazendo com que a insulina se torne menos efetiva na estimulação da captação de glicose pelos tecidos e na regulação de sua liberação pelo fígado. Os mecanismos exatos que levam à resistência e ao comprometimento da secreção do hormônio ainda não são conhecidos, embora se acredite que os fatos genéticos desempenham algum papel (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Para evitar os níveis séricos de glicose e superar essa resistência, quantidades aumentadas de insula precisam ser secretadas para que se mantenha o nível de glicose dentro de um valor normal ou mais próximo possível do mesmo. Contudo, quando não ocorre o acompanhamento da produção das células betas com a demanda exacerbada de insulina, permanecendo o nível de glicose aumentada, ocorre o desenvolvimento da doença. Ainda que o comprometimento da secreção insulina seja característica definidora da doença, a insulina presente é suficiente para evitar a degradação dos lipídios e a produção concomitante de corpos cetonicos, fazendo com que não seja comum a CAD nesse tipo de diabetes. Todavia, quando descontrolado pode levar a outro problema agudo – a síndrome não cetotica hiperosmolar hiperglicêmica (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Estando associado a uma tolerância lenta e progressiva a glicose, o inicio desse tipo de diabetes pode passar despercebido durante muitos anos. Se o paciente apresentar sintomas, frequentemente são discretos e podem incluir fadiga, irritabilidade, poliúria, polidipsia, cicatrização deficiente de feridas cutâneas, infecções vaginais ou visão turva. Comumente, é detectado de forma acidental, tendo como consequência as complicações ao longo prazo do diabetes, que podem ter-se desenvolvidos antes de estabelecido o diagnostico efetivo, o que significa que o nível de glicemia estava elevado há algum tempo antes do diagnostico (BRASIL, 2006).
1.3 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 
Durante a gravidez, a hiperglicemia desenvolve-se principalmente devido a secreção de hormônios placentários, que provocam a resistência à insulina. Acometendo cerca de 14% das mulheres grávidas, aumenta a possibilidade do risco de alterações hipertensivas durante a gestação. (BRASIL, 2006)
São consideradas de alto risco para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) e que devem ser submetidas a triagem para determinaçãodo nível de glicemia em sua primeira consulta pré-natal, as mulheres cuja obesidade enunciada, história pessoal de DMG, glicosúria ou que possuam história familiar significativa de diabetes. Se estas, não apresentam DMG na triagem inicial, faz-se necessário a repetição dos exames entre 24 e 28 semanas de gestação. Todas as mulheres com risco médio devem efetuar exames com 24 e 28 semanas de gestação. As mulheres de baixo risco são aquelas que preenchem todos os seguintes critérios: idade inferior a 25 anos, peso normal antes da gravidez, nenhuma história de tolerância anormal a glicose ou historia conhecida de diabetes em parentes em primeiro grau, no qual os exames não são especificamente recomendados (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Os grupos de riscos devem realizar o teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou um teste de carga de glicose, seguido de TTGO nas mulheres que ultrapassam o valor do limiar de glicose de 140 mg/dl. O tratamento inicial baseia na mudança da dieta e monitoramento da glicemia. Se a hiperglicemia permanecer, é prescrito insulina. As metas para os níveis de glicemia durante a gravidez são de 106 mg/dl ou menos antes das refeições e de 130 mg/dl ou menos de 2h antes das refeições. No puerpério, normalmente, os níveis de glicemia retornam a seu valor normal. Contudo, muitas mulheres que tiverem DMG desenvolvem diabetes do tipo 2 posteriormente durante a vida. Por esse motivo, aconselha-se as mulheres que tiverem DMG, manter o seu peso corporal ideal e a praticar atividades físicas regularmente para reduzir o risco de diabetes do tipo 2 (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Segundo Medcurso (2009), dentre as alterações maternas em relação a diabetes: 
Primeiro trimestre: há uma tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia, com diminuição da necessidade de insulina. Os níveis glicêmicos durante o jejum são 15 a 20 mg/dl mais baixos do que em não gestantes. Provavelmente, a falta de vontade de se alimentar, as náuseas e os vômitos, característicos deste período, contribuem para este quadro. Em termos laboratoriais, pode ser detectada glicosúria, cetonuria e níveis normais de glicemia. Estes achados podem induzir condutas terapêuticas inapropriadas.
Segundo trimestre: evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência a Cetose e a cetoacidose.
Terceiro trimestre: persiste o aumento nas necessidades de insulina e a maior prevalência de Cetose e cetoacidose. Próximo a fase final do período, há uma tendência a estabilização do diabetes e, por vezes, ocorre hipoglicemia.
Puerpério: ocorre uma queda brusca da necessidade de insulina por uma redução abrupta dos hormônios contrainsulínicos produzidos pela placenta.
De acordo com Medcurso (2009), a influência do diabetes sobre a gestação – alterações maternas: 
Glicosuria: aumento progressivo do debito cardíaco da gestante acarreta aumento do fluxo plasmático renal com elevação da filtração glomerular. Este fato compromete a capacidade de reabsorção tubular máxima para a glicose e promove a glicosúria, mesmo na vigência de glicemia normal.
Infecção urinária aguda: há um crescimento na incidência de infecção urinaria aguda. Provavelmente decorre da glicosuria frequentemente observada
Candidiase vaginal: há um aumento na incidência desta afecção. Possivelmente, resulta da acidificação do meio vaginal pelo acumulo de glicogênio em sua mucosa.
Dentre as alterações sofridas pelo feto podemos citar (MEDCURSO, 2009): 
Macrossomia: A hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentaria de elevada quantidade de glicose, que estimula o pâncreas fetal saudável a produzir insulina. Embora esta insulina não consiga participar adequadamente de controle glicêmico do feto, ela exerce seus efeitos anabólicos, provocando aumento das proteínas, dos lipídios e do glicogênio corpóreo, o que confere ao neonato aspecto característico. Há que se ressaltar que o controle da glicemia materna reduz drasticamente o nascimento de fetos macrossomicos. A macrossomia é secundaria a hiperinsulinemia fetal, que tem efeito no feto semelhante ao do hormônio de crescimento, provocando crescimento e ganho de peso excessivos. O feto macrossomico apresenta menor chance de nascer por parto vaginal. Neste caso há um aumento da incidência de distocias e de partos operatórios.
Prematuridade: a maior incidência de partos prematuras nas grávidas diabéticas decorre da hiperdistensao uterina da polidraminia, da insuficiência placentária, de alterações metabólicas motivadas pela instabilidade no controla da doença e por indução de nascimento pré-termo em beneficio materno e ou fetal. Algumas fontes bibliográficas corrlacionam a ocorrência da prematuridade com a pré-eclampsia.
2. MANISFETAÇÕES CLINICAS
As manifestações clínicas clássicas de todos os tipos de diabetes incluem: poliúria e a polidipsia que ocorrem em decorrência da perda exacerbada de líquidos associada à diurese osmótica. Como consequência do estado catabólico induzido pela deficiência de insulina e pela degradação de proteínas e lipídios, apresentam polifagia. Outros sintomas incluem fadiga e fraqueza, alterações súbitas da visão, formigamento ou dormência de mãos e pés, pele seca, lesões cutâneas ou feridas de cicatrização lenta e infecções recorrentes. A fase inicial do DMI também pode estar associada a uma súbita perda de peso ou náuseas, vômitos ou dores abdominais se houver desenvolvimento de CAD (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
O diagnóstico de diabetes tem como critério básico os níveis séricos de glicose altamente desequilibrados. Para obtenção de tais resultados, podem ser utilizados os níveis de glicose plasmáticas em jejum (GPJ), glicose plasmática aleatória e nível de glicose dentro de 2h após a administração de glicose. O TTGO e o teste de tolerância à glicose intravenosa não são recomendados para uso clínico rotineiro (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
3. CRITÉRIOS PARA O DIAGNOSTICO DE DM
Sintomas de diabetes mais concentração plasmática de glicose casual igual ou superior a 200mg/dl. Casual é definido como qualquer momento do dia, sem considerar o tempo decorrido desde a última refeição (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Glicose plasmática em jejum superior ou igual a 126mg/dl. O jejum é definido pela ausência de aporte calórico durante pelo menos 8h.
Nível da glicose 2h após uma carga igual ou superior a 200mg/dl durante um teste de tolerância a glicose oral. O teste deve ser realizado conforme descrito pela Organização Mundial de Saúde, usando uma carga de glicose contendo o equivalente de 75g de glicose anidra dissolvidos em água (BRASIL, 2006)
Além do histórico e da avaliação diagnostica realizados para estabelecer o diagnóstico de diabetes, avaliação especializada contínua de pacientes com diabetes diagnosticada e avaliação para complicações em paciente com o diagnostico recente, representam componentes importantes do cuidado (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
4. PREVENÇÃO
A avaliação inicial tem como objetivo principal detectar problemas que necessitem de um tratamento imediato ou de uma investigação detalhada. Para que seja possível estabelecer um plano terapêutico é preciso classificar o tipo de diabetes e o estágio glicêmico de cada paciente. Uma das atribuições do enfermeiro é realização da consulta de enfermagem, onde se é abordado os possíveis fatores de riscos e as orientações sobre um estilo de vida saudável. Tendo como objetivos, o conhecimento da historia pregressa do paciente, seu contexto socioeconômico e principalmente, avaliar o potencial de autocuidado e condições de saúde, a consulta de enfermagem torna-se uma ferramenta vital para auxiliar e estimular o individuo a desenvolver seu plano de autocuidado (BRASIL, 2013).
5. TRATAMENTO
5.1 TERAPIA NUTRICIONAL
O planejamento das refeições diárias combinada à nutrição adequada e o controle do peso, constituem a base do tratamento, que tem como finalidadecontrolar o aporte calórico para atingir ou manter o peso corporal ideal no controle dos níveis de glicemia e para normalizar lipídios e pressão arterial, visando evitar possíveis doenças cardíacas. A resposta positiva nesse aspecto, esta frequentemente associado a uma reversão da hiperglicemia no diabetes tipo 2. Entretanto, a terapia nutricional médica do diabetes é complexa, um nutricionista é essencial para o desenvolvimento e ensino desse aspecto do plano terapêutico às enfermeiras e todos os outros membros da equipe de saúde que devem ser instruídos sobre a terapia nutricional, para que seja possível orientar e elucidar os pacientes que precisam implementar modificações nutricionais e do estilo de vida. O manejo nutricional do diabetes inclui as seguintes metas (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011):
Atingir e manter
- Níveis de glicemia dentro da faixa normal ou o mais próximo possível e seguro do normal
- Perfil dos lipídios e das lipoproteínas para reduzir o risco de doença cardiovasculares.
- Pressão arterial dentro da faixa normal ou o mais próximo possível do normal
- O prazer de alimentar-se, limitando apenas as escolhas dos alimentos quando indicado por evidencias científicas.
Para pacientes obesos com diabetes, a perda de peso é primordial para tratamento. Em geral o sobrepeso é considerado com o índice de massa corporal (IMC) de 25 a 29; a obesidade é definida por um peso 20% acima do peso corporal ideal ou por um IMC igual ou superior a 30 (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Sendo a abordagem primária para alcançar a perda de peso, as mudanças de estilo de vida incluem além de uma redução da ingesta calórica, também o aumento da atividade física. Vale ressaltar que perdas modestas, como de 5% a 10%, trazem também benefícios metabólicos significativos (BRASIL, 2006).
Os pacientes obesos que apresentam diabetes tipo 2 e que necessitam de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais para controlar os níveis séricos de glicose, tornam-se capazes de reduzirem ou de eliminarem a necessidade de medicação por meio da diminuição do peso. Para os pacientes obesos com diabetes que não tomam insulina nem sulfonilureias, o conteúdo consistente das refeições ou as horas das refeições são importantes, mas não críticos, assumindo a total importância o aporte calórico total. Entretanto, as refeições não devem ser subtraídas, pois, distribuir o consumo de alimentos ao longo do dia faz com que as demandas sobre o pâncreas sejam mais controláveis (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Constituindo um dos principais desafios do tratamento do diabetes, o plano de refeições e sua sequencialidade, precisa ser o mais realista, para que o paciente além de restringir moderadamente o consumo de calorias inapropriadas, incorpore novos hábitos alimentares em seu estilo de vida. Por isso, são incentivados a educação nutricional, a terapia comportamental, os grupos de apoio e o aconselhamento nutricional continuo (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.2 PLANEJAMENTO DAS REFEIÇOES
Este planejamento devera levar em consideração, as preferências alimentares, o estilo de vida, os horários habituais de alimentação e a origem étnica e cultural do paciente. Na orientação do plano das refeições, os nutricionistas clínicos utilizam diversos instrumentos, materiais e abordagens educativas. A educação inicial tem como finalidade, orientar sobre a importância de hábitos alimentares consistentes, a relação entre o alimento e insulina e o fornecimento de um plano de refeições individualizado. Em sequencia, a educação de acompanhamento aprofundada concentra-se nas habilidades de manuseio, como alimentar-se em restaurantes, ler os rótulos dos alimentos e ajustar o plano de refeições ao exercício, a doença e a ocasiões especiais, em suma, como introduzir os hábitos alimentares em todas as instâncias do cotidiano (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
A enfermagem desempenha um importante papel ao disseminar as informações pertinentes ao nutricionista e ao reforçar a compreensão do paciente, promovendo educação em Saúde com enfoque nos hábitos alimentares que, na maioria dos casos, se modificados, têm potencial para evitar e/ ou retardar as complicações do DM tipo 2 (BRASIL, 2013)
5.3 NECESSIDADES CALORICAS
São organizadas de forma sequencial, em primeiro, utiliza-se das necessidades energéticas do paciente e as necessidades calóricas baseadas no peso, altura, sexo e idade. Sucessivamente, um elemento de atividade é fatorado para que seja fornecido a real medida de calorias necessárias para a manutenção do corpo. Sendo distribuídas em carboidratos, proteínas e lipídios, a elaboração do plano de refeições, devera levar em consideração o estilo de vida e as preferencias alimentares do paciente (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Em divergência com a prioridade para o indivíduo obeso com diabetes tipo 2, aquela de um paciente jovem com diabetes do tipo 1 deve implantar uma dieta com calorias suficientes para manter o crescimento e o desenvolvimento normais. Alguns pacientes podem apresentar peso abaixo do normal no inicio do diabetes do tipo 1, devido a rápida perda de peso em decorrência da hiperglicemia grave. A meta inicial pode consistir em fornecer uma dieta mais rica em calorias para recuperar a perda de peso e o controle da glicemia (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.4 DISTRIBUIÇÃO CALORICA
Um plano de refeições para o diabetes focaliza os percentuais de calorias que provem dos carboidratos, proteínas e lipídios (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011): 
Carboidratos – não são totalmente eliminados da dieta, mas devem ser ingeridos com moderação.
Lipídios – reduzir o percentual total de calorias oriundas de fontes de lipídios. Limitar o aporte total de colesterol da dieta para menos de 300mg/dia.
Proteína – pode incluir o uso de algumas fontes de proteínas não animal, para ajudar a reduzir o consumo de gordura saturada e colesterol.
Fibras – pode melhorar os níveis de glicemia, diminuir a necessidade de insulina exógena e reduzir os níveis de colesterol total e lipoproteínas de baixa densidade no sangue.
5.5 SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DOS ALIMENTOS
Para ensinar os princípios dietéticos e auxiliar no planejamento das refeições foram desenvolvidos diversos sistemas, em que os alimentos são organizados em grupos com características comum, como quantidade de calorias, composição dos alimentos ou efeito sobre os níveis de glicemia (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.6 LISTA DE TROCAS
Consiste em listas de troca para o planejamento das refeições, utiliza-se para o melhor manejo nutricional. Existem seis listas principais de troca: pão/amido, vegetais, leite, carne, frutos e lipídios. Os alimentos em uma lista podem ser trocados entre si, possibilitando escolher uma variedade, enquanto se mantem o máximo possível de consistência de propriedades nutricionais dos alimentos consumidos (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.7 RÓTULOS NUTRICIONAIS
Fabricantes de alimentos são obrigados a viabilizar o conteúdo nutricional dos alimentos nos rótulos das embalagens, e a leitura desses rótulos constitui uma importante habilidade a ser desenvolvida e usada pelos pacientes quando foram comprar seus alimentos. O rótulo fornece informações sobre quantos gramas de carboidratos existem em uma porção de alimento. Essa informação pode ser utilizada para determinar a dose necessária do medicamento. A contagem de carboidratos constitui um instrumento nutricional empregado para o controle da glicemia (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.8 ESCOLHA DE ALIMENTOS MAIS SAUDAVEIS
Uma alternativa para a contagem de gramas de carboidratos consiste em medir as porções ou escolhas. Esse método é utilizado com mais frequência pelos indivíduos com diabetes do tipo 2, que possuem mais dificuldade para execução. Assemelha-se a lista de trocas de alimentos e ressalta o controle das porções totais de carboidratos nas refeições e nos lanches. Uma poção de carboidratos é equivalente a 15 de carboidratos. Os exemplos de umaporção são uma maçã de 5 cm de diâmetro e uma fatia de pão. Os vegetais e as carnes são contatos como 33% de uma porção de carboidratos. Esse sistema funciona bem para as pessoas que tem dificuldade com os outros sistemas complicados (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.9 PIRAMIDE DE GUIA ALIMENTAR
A pirâmide de guia alimentar é outro instrumento utilizado para desenvolver planos de refeições. Geralmente utilizada para paciente com diabetes do tipo 2, que possuem alguma dificuldade de manter a sequencia da dieta com calóricas controladas. A pirâmide alimentar de 2005 consiste nos seguintes grupos alimentares: cereais, vegetais, frutas, leites e outros derivados do leite e carnes e feijões. Construindo sua base os alimentos que são ricos em fibras e que possuem menor quantidade de calorias e gorduras; alimentos que são indicados para diabéticos, e para a população em geral. Os alimentos mais ricos em gordura, devem colaborar com um pequeno percentual na dieta, por isso, ficam no ápice na pirâmide (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.10 INDICE GLICÊMICO
Um dos propósitos principais da terapia nutricional no diabetes, é evitar o aumento rápido e agudo dos níveis de glicemia após a ingesta de alimentos. 
Segundo Smeltzer e Bare (2010):
O termo índice glicêmico é utilizado para descrever com que quantidade determinado alimento aumenta o nível de glicemia em comparação com uma quantidade equivalente de glicemia em comparação com uma quantidade equivalente de glicose. A resposta do uso do índice glicêmico sobre os níveis de glicemia e os resultados em longo prazo do paciente são indefinidos, mas podem ser benéficos.
Baseando no índice glicêmico, a combinação de alimentos contendo amido com alimentos contendo proteína e lipídios tende a desacelerar a sua absorção e a diminuir a resposta glicêmica; o consumo de frutas integrais ao invés de sucos industrializados diminui a resposta glicêmica, visto que a fibra na fruta desacelera a absorção; adição de alimentos com açucares a dieta pode resultar em uma resposta glicêmica menor se esses alimentos foram consumidos com outros que são absorvidos mais lentamente (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.11 ETILISMO
O consumo de bebidas alcoólicas não necessita ser totalmente privado para pacientes com diabetes, entretanto, os mesmos devem estar cientes dos efeitos adversos potenciais do álcool específicos para diabetes. Como álcool não necessita de insulina para sua absorção, grandes quantidades podem ser convertidas em gordura, o que aumenta o risco de CAD. Em geral, as mesmas precauções relativas ao consumo de álcool por indivíduos sem diabetes, recomendando-se a moderação. Um fator importante de perigo é a hipoglicemia, que pode acarretar a um ganho de peso excessivo. É significativo incorporar as calorias do álcool no plano de refeições geral, particularmente para os pacientes com diabetes do tipo 2 que precisam controlar o seu peso (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.12 ADOÇANTES
O uso de adoçantes artificiais é admissível, particularmente se isso ajudar na adesão dietética geral. Recomenda-se ter moderação quanto ao seu uso, existindo dois tipos de adoçantes, os nutritivos que incluem a frutos e não nutritivos, contendo calorias mínimas ou nenhuma (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.13 RÓTULOS ALIMENTARES ENGANOSOS
Os alimentos rotulados como “sem açúcar” ou “isentos de açúcar” ainda podem fornecer calorias igual àqueles dos produtos contendo açúcar equivalente se foram produzidos com adoçantes nutritivos. Desse modo, esses alimentos não devem ser considerados alimentos “livres” para serem consumidos em quantidades ilimitadas, visto que eles podem elevar os níveis de glicemia. Os alimentos rotulados como dietéticos não são, necessariamente, alimentos com quantidade reduzida de calorias. É importante que os pacientes aprendem a ler os rótulos dos “alimentos saudáveis”, pois na maioria das vezes contem carboidratos e gorduras vegetais saturadas, gorduras vegetais hidrogenadas ou gorduras animais, que podem estar contraindicadas para indivíduos com níveis séricos elevados de lipídios (BRASIL, 2006).
5.14 EXERCIO FISICO 
O exercício é extremamente importante no tratamento do diabetes, devido a seus efeitos sobre a diminuição do nível de glicemia e a redução dos fatores de risco cardiovasculares. Diminuindo os níveis de glicemia, aumentando a captação de glicose pelo músculos e melhorando a utilização da insulina, a atividade física é utilizada para perda de peso, diminuição do estresse e conservação de uma sensação de bem-estar. Também altera as concentrações sanguíneas de lipídios, aumentando os níveis das lipoproteínas de alta densidade e diminuindo os níveis de colesterol para os indivíduos como diabetes, devido ao risco aumentado de doença cardiovascular (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
De maneira ideal, uma pessoa com diabetes deve praticar exercício no mesmo horário e na mesma intensidade diariamente. As recomendações de exercício devem ser alteradas, quando necessário, para pacientes com complicações diabéticas. Para muitos pacientes, a caminhada é uma forma segura e benéfica de exercício, que não exige nenhum equipamento especial e que pode ser realizada em qualquer hora, onde geralmente incentiva-se um aumento lento e gradual no período de exercício. Os indivíduos com diabetes precisam elaborar um programa de exercício com seus médicos e submeter-se a uma cuidadosa avaliação medica com exames complementares apropriados antes de iniciar qualquer programa (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Os pacientes que apresentam níveis de glicemia superiores a 250mg/dl e cetonas na urina não devem começar o exercício ate que os resultados do exame de urina sejam negativos para cetonas e que o nível de glicemia esteja mais próximo do normal. O exercício com níveis de glicemia elevados aumentam a secreção de glucagon, hormônio do crescimento e catecolaminas. O fígado passa a liberar mais glicose, e o resultado consiste em aumento do nível de glicemia. A finalidade principal da atividade física que é diminuição fisiológica da insulina circulante, naturalmente observada com o exercício, pode não ocorrer nestes pacientes (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
5.15 TERAPIA FARMACOLOGICA 
Conforme anteriormente citado, a insulina é secretada pelas células beta das ilhotas de Langerhans e atua na diminuição do nível de glicemia depois das refeições, facilitando a captação e a utilização da glicose pelas células musculares, adiposas e hepáticas. Na ausência de insulina adequada, a terapia farmacológica torna-se vital. Possuindo como terapias farmacológicas: insulinoterapia, agentes antidiabéticos orais e outras terapias farmacológicas - Pranlintida e Exenatida (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
6 CUIDADO DE ENFERMAGEM
O cuidado de enfermagem aos pacientes com diabetes pode envolver o tratamento de uma ampla variedade de distúrbios fisiológicos, dependendo do estado de saúde do paciente e de este estar com diagnostico recente ou procurando assistência para algum problema de saúde não relacionado. A promoção do autocuidado, se torna essencial para pacientes com diabetes, visto que precisam dominar os conceitos e habilidades necessários para um tratamento em longo prazo e prevenção das complicações potenciais da doença, um foco continuo do cuidado de enfermagem consistem em uma solida base educacional do paciente (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).
Pacientes com diabetes tipo 1 de inicio recente são hospitalizados por períodos muito mais curtos, ou podem ser tratados integralmente em uma base ambulatorial. Os pacientes com diabetes do tipo 2 de inicio recente raramente são hospitalizados para tratamento inicial. Houve um crescente aumento de programas de educação e treinamento ambulatoriais para o diabetes. Todos os encontros com pacientes portadores de diabetes constituem oportunidades para um reforço das habilidades de autotratamento, independentemente do ambiente (SMELTZER; S.C; BARE, B.G., 2011).Existem inúmeras estratégias para organizar e priorizar a enorme quantidade de informações que devem ser orientadas aos pacientes com diabetes. Além disso, muitos hospitais e centros ambulatórios de diabetes desenvolveram orientações por escrito, planos de cuidados e formulários de documentação que podem ser utilizados para documentar e avaliar o ensino. Ensinando como por exemplo, a autoadministração da insulina (BRASIL, 2006).
Nas consultas de enfermagem o processo educativo deve priorizar a orientação de medidas que comprovadamente melhorem a qualidade de vida: hábitos alimentares saudáveis, estímulo à atividade física regular, redução do consumo de bebidas alcoólicas e abandono do tabagismo. A orientação sobre o ideal de estilo de vida não é exclusiva do médico e/ou do enfermeiro. Todos os profissionais da saúde podem e devem estar cientes e orientar essas medidas. Essas compreensões possuem baixo custo e risco mínimo, possibilitando o auxilio no controle da glicemia e de outros fatores de risco, o que pode promover uma melhora tratamento terapêutico (BRASIL, 2013).
A inserção de outros profissionais, especialmente nutricionistas, professores de
educação física, assistentes sociais, psicólogos, odontólogos, e até portadores do diabetes mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais, auxiliam no enriquecimento de orientações, destacando a importância da ação interdisciplinar para a prevenção do diabetes e suas complicações (BRASIL, 2013).
REFERENCIAS 
BRASIL. Ministério da Saúde. Diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. (Cadernos de Atenção Básica, n. 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
BRASIL. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica, n. 36)
MEDCURSO: ENDOGRINOLOGIA. Diabetes Meliitus, obesidade e distúrbios nutricionais. [São Paulo]: MEDBRO, 2009. (Medgrupo -2009) 
SMELTZER; S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.