OBSTETRÍCIA

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OBSTETRÍCIA
Vulva (entrada da vagina) contém: 
monte de Vênus, 
grandes e pequenos lábios, 
clitóris
Glândulas de Steve – parauretrais 
Glândulas Bartholin – vulvovaginais. 
As duas glândulas são responsáveis pela produção de muco
Períneo conjunto de partes moles entre reto e vagina contém: 
Músculos do assoalho pélvico (elevador do ânus, concílio, obturador interno e o piriforme
Músculos do períneo anterior: transverso superficial, isqueiro cavernoso e bulbo cavernoso, transverso profundo e esfíncter externo da uretra
Músculos do períneo posterior: esfíncter externo do ânus
A vascularização é realizada pela artéria pudenda interna ramo da artéria ilíaca internaque emerge na região junto com o nervo pelo canal de Alcock. 
Nervo provém do pudendo interno
Genitália interna: 
Vagina
Útero: com camadas serosa, miométrio e endométrio; tem colo, istmo, corpo e fundo
Trompas de Falópio ou uterina: contém 4 regiões: infundíbulo (com fímbrias que capturam o óvulo), ampola, istmo e intersticial (perto do útero)
Ovários
Óvulos são produzidos no ovário, vão através das trompas para o útero
Fundo de saco anterior: espaço entre os folhetos que revestem a bexiga e o útero
Fundo de saco posterior (de Douglas): espaço entre os folhetos que revestem o reto e o útero
Ciclo sexual hormonal
		GnRH		 FSH e LH
Hipotálamo --------------> hipófise ---------------------> ovários 
FSH gera desenvolvimento do folículo folículo produz inibina e androgênio que se converte em estrógeno Estrógeno/inibina/androgenio causam um feedback negativo sobre o hipotálamo e hipófise diminuindo a produção de FSH
O folículo dominante continua se desenvolvendo mesmo com a diminuição de FSH porque ele tem mais receptores para o FSH sendo então mais sensível Continua produzindo muito estrógeno estrógeno em alta faz um feedback positivo estimula produção de LH LH estimula a ovulação luteinização do folículo que passa a ser corpo lúteo corpo lúteo produz estrógeno, inibina e progesterona progesterona evita que endométrio descame 
LH liberado desde o início do ciclo em pequena quantidade e com pico no 13º dia
Pico de estrogénio ocorre 24h antes do pico de LH 
Ciclo ovariano
Desenvolvimento folicular – cerca de 15 a 20 folículos por ciclo. Mas apenas 1 atinge maturação. Folículo estimulado por FSH
Crescimento e diferenciação do oócito I
Proliferação de células
Formação da teca folicular (cápsula)
Ovulação – folículo se rompe e expulsa o óvulo
Alta de estrógeno gera alta produção de LH pela hipófise induzindo a ovulação
Formação do corpo lúteo – pós ovulação, as células da granulosa se hipertrofiam e enchem de líquido amarelado formando o corpo lúteo produtor de estrógeno e progesterona 
Formação do endométrio – estrógeno e progesterona estimulam secreção de glândulas endometriais preparando o endométrio para implantação do óvulo. Ao fertilizar o óvulo, o corpo lúteo aumenta de tamanho constituindo o corpo lúteo gravídico –produz progesterona - que não degenera pela ação do HCG até 8ª - 9ª semana quando a placenta assume a produção de progesterona. 
Se não houver fecundação, corpo lúteo degenera 10 dias após ovulação formando corpo albicans, diminui progesterona menstruação 
Fases ciclo menstrual com descamação do endométrio
Fase proliferativa
Fase secretora: progesterona
Fase isquêmica. Se óvulo não é fecundado, corpo lúteo regride e reduz produção de progesterona. Há alterações vasculares que geram isquemia do endométrio funcional e descamação mesntruação
Ovulação
14º dia que antecede a menstruação. Ocorre a liberação de oócito secundário do folículo ovariano que é capturado pelas fímbrias das trompas e transportado para útero por peristalse e movimentos ciliares tubários. 
Fecundação
Espermatozoides são atraídos por fatores quimiotáticos secretados pelo oócito
Espermatozoide atravessa a coroa radiada e penetra na zona pelúcida auxiliado pelas enzimas do acrossomo (hialuronidase)
Cabeça do espermatozóide se liga à superfície do óvulo
Ocorre alteração na zona pelúcida e na membrana celular inibindo a entrada de outros espermatozoides
O oócito II completa a segunda divisão, expele o segundo corpúsculo polar e fica maduro pronúcleo feminino
Espermatozóide perde a cauda e cabeça e aumenta de tamanho pronúcleo masculino
Pronúcleos se fundem formando o ovo
Desenvolvimento embrionário
Ovo clivagem ou segmentação (blastômeros se dividem) mórula (bola maciça blástula (forma uma cavidade) no 4º dia
A blástula contem: embrioblasto (forma o embrião), cavidade blastocele e trofoblasto (células externas que envolvem o embrioblasto e blastocele)
Hatching: zona pelúcida desaparece ao redor do blastocisto/ blástula propiciando a Nidação no 6º dia
Nidação - No 6º-7º dia após fecundação
Decidualização ou reação decidual: proliferação e diferenciação celular do endométrio em resposta aos hormônios ovarianos para propiciar a nidação da blástula
Fase de aposição: direcionamento para porção superior do útero que é mais vascularizada
Fase de adesão: contato entre blastocisto e endométrio
Fase de ruptura de barreira epitelial:
Fase de invasão: processo proteolítico e imunológico autolimitado com a penetração do trofoblasto no estroma. O trofoblasto ao implantar se divide em citotrofoblasto (invasão da placenta) e sinciociotrofoblasto (recobre as vilosidades placentárias)
Embrião: concepto até 8ª semana
Feto: a partir da 8ª semana até nascimento
Janela de implantação: 6º ao 10º dia após ovulação
Feto
Respiração: 28 semanas, feto com 1000 g, pulmões suficientemente desenvolvidos – surfactante (lecitina) mantem a expansão do pulmão na expiração impedindo que os alvéolos colabem por diminuir a tensão superficial nos alvéolos. Feto respira pela placenta. Intra-útero o pulmão funciona como produção de líquido amniótico junto com os rins. 
Circulação: Até 10 semanas afluxo de sangue não é ostensivo. 
Circulação fetal: Veia umbilical carrega sangue rico em nutrientes e oxigênio vindo da mãe. É distribuído para fígado via seio portal e para coração via ducto venoso. O átrio direito recebe sangue rico em oxigênio do ducto venoso e da veia hepática esquerda e sangue pouco oxigenado da veia cava, seio coronário e veias hepáticas remanescentes. O sangue oxigenado passa através do forame oval para átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, e aorta ascendente. Ducto arterial (liga a artéria pulmonar à aorta)
* o forame oval e o ducto arterial fecham fisiologicamente pós nascimento
Circulação neonatal: cessa circulação fetoplacentária e pulmões funcionam. O forame oval se fecha inicialmente por alteração funcional seguida de oclusão anatômica com proliferação de tecido fibroso e endotelial. 
Eritropoiese inicia na 3ª semana. Sangue formado a partir do 2º mês. Inicialmente o fígado, depois baço (3º ao 7º mês) e após 7º mês o principal é a medula óssea. A HbF (alfa2gama2) tem maior afinidade pelo oxigênio. Transição para HbA (alfa2beta2) inicia no 2º trimestre intra útero. Após nascimento, a transição termina aos 6 meses (analisar anemia e baixo desenvolvimento pode ser dificuldade nessa troca)
Função urinária: no período intrauterino ocorre depuração via placenta. Rim desenvolve a partir da 5ª semana. Urina fetal é hipotônica e se mistura ao líquido amniótico.
Os MMSS desenvolvem antes que MMII (cranial desenvolve antes que caudal)
Placenta 
Materna: sangue flui em jatos ou corrente. O sangue entra com pressão menor que o sangue existente. Há troca gasosa e de metabólicos com o sangue fetal na superfície das vilosidades. Sangue ingressa nas veias endometriais. Na 10ª semana 50 ml/min e pré termo com 500 ml/min.
Fetal: sangue pobre em oxigênio deixa o feto e segue pelas artérias umbilicais para a placenta. Nas vilosidades, o sangue fetal não se mistura com o materno. Mas há trocas gasosas pela superfície. O sangue oxigenado é coletado pela veia umbilical em direção ao feto. Fluxo umbilical de 120 ml/ min no 3º trimestre dependendo do débito cardíaco dofeto
Funções: 
Metabólica: produz glicogênio, colesterol e ácido graxo, reservatório de nutrientes
Endócrina: produção de progesterona depois que o corpo lúteo regride 
De trocas:
Imunológicas: supressão imune local – células T reg inibem células T alorreativas promovendo a imunotolerância materno-fetal. Há inflamação na 1ª (provoca os sintomas na grávida) e 3ª fase (expulsão do feto). 
Placenta pós-parto: achatada, discoide. Na face fetal encontra-se o cordão umbilical e as ramificações das artérias umbilicais. Face materna observa-se cotilédones e fica em parte retida no útero.
Peso: representa 1/6 do peso do feto.
Cordão umbilical: diâmetro de 1 a 2 cm e comprimento de 50 a 60 cm. Contém tecido indiferenciado, geleia de Warton. Com uma veia que leva nutriente e oxigênio da mãe pro feto e 2 artérias que levam sangue pouco oxigenado do feto para a mãe. 
Líquido amniótico: 30 ml na 10ª semana, 350 ml na 20ª semana e a termo alcança 1000 ml. Função de proteger o feto de choques mecânicos, permitir movimento do feto, desenvolvimento do líquido para os bronquiolos. Contém elementos urinários, líquidos respiratórios
ENDOCRINOLOGIA
- Modulação metabólica materna;
- Preparação do útero e da mama;
- Crescimento e amadurecimento fetal;
- Determinismo do parto.
Ovariana- nas primeiras 8-9 semanas, o corpo lúteo gravídico produz esteroides (progesterona e estrógeno) estimulado pelo hCG
Placentária- a partir da 8-9 semana. A produção de esteroides é crescente. 
Progesterona alcança 300 mg/dia pouco antes de nascer. Responsável pela implantação e manutenção da gravidez
Estrógeno alcança 80 mg/dia. Responsável pela proliferação sistema ductal mamário. Após parto há queda possibilitando a lactação. 
HCG aumenta rapidamente 4 semanas após a implantação. Função de manter o corpo lúteo no início da gestação. Este corpo lúteo produz estrógeno e progesterona.
O ovário produz relaxina e progesterona, que inibem contratibilidade do útero. 
A progesterona produzida pelo corpo amarelo gravídico é indispensável para êxito da implantação do ovo e da placentação, consequentemente para a manutenção da gravidez. 
Hormônios produzidos pela placenta: hCG, hPL, CRH, estrogênio, progesterona, proteínas placentárias, GnRH
O estrogênio e a progesterona necessitam de colesterol. No entanto, a placenta tem capacidade muito limitada de sintetizar o colesterol e por isso o lipídeo deve ser suprido pelo fígado materno para produção de progesterona ser possível. A placenta também está desprovida da 17-alfa-hidroxilase, por isso não pode converter esteroides C12 (pregnelonona e progesterona) nos produtos C19 (androgênios), que são precursores do estrogênio, necessitando de precursores fetais. Por isso existe o conceito unidade maternofetoplacentária.
Os esteróides fazem a manutenção da gestação e evitam que endométrio descame e a mulher menstrue. 
Progesterona
Quiescência endometrial: progesterona hiperpolariza células musculares do miométrio, fazendo com que não deflagrem estímulo por meio do cálcio e não ocorra contração uterina. 
Faz bloqueio das GAP junctions do miométrio e inibição da síntese de prostaglandinas para impedir sincronismo de contratilidade uterina
Aumenta progressivamente durante a gravidez, alcançando então 300 mg/dia.
Acarreta aumento da frouxidão das articulações sacroilíacas
Mantem o endométrio desenvolvido – evita descamação 
Estrogênio
Placenta não tem 17-alfa-hidroxilase por isso, ela precisa de substratos que vem da mãe e do feto.
Promove crescimento uterino (hormônio mitótico), 
Aumenta fluxo sanguíneo uteroplacentário, 
Desenvolve ductos mamários e ácinos mamários (quando associado à progesterona).
Sua produção aumenta dramaticamente durante a gravidez ( 1000x) alcançando 80mg/dia próximo ao termo.
Tanto estrogênio como progesterona inibem secreção de prolactina no eixo hipotálamo-hipofisário e a secreção de leite consequentemente. Após o parto, sua cessação permite lactação.
hCG
Glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto, composta por subunidades alfa e beta.
Subunidade alfa é igual a do FSH, TSH e LH (glicoproteínas hipofisárias). A subunidade beta lhe confere especificidade imunológica e biológica ao hormônio.
Mantem o corpo lúteo produzindo progesterona que impede a descamação do endométrio e mantém a gravidez. 
Ação imunossupressora
Atividade tireotrófica
Induz produção de testosterona pelo testículo fetal
Seu pico no sangue ocorre com 10 semanas de gestação, declinando em seguida por transferência lúteo-placentária.
Teste de gravidez: altamente específico e sensível, deve ser feito na primeira urina da manhã.
GnRH: 
Hormônio liberador de gonadotrofina
Produzido pelo citotrofoblasto, estimula sinciciotrofoblasto a produzir hCG.
O estrogênio inibe estímulo de GnRH sobre hCG, por isso aumento de sua produção pela placenta garante diminuição do hCG devido ao feedback negativo.
hPL: 
Hormônio lactogênico placentário humano
Também conhecido como somatotrofina coriônica humana (hCS). Homólogo ao GH (90%).
Secretado principalmente na circulação materna, 
Promove alimento para o feto, é diabetogênico ou contra-insulínico, aumentando resistência periférica à insulina*, faz elevação da lipólise e tem diversas outras ações metabólicas no organismo. 
Todas as ações convergem para disponibilização de mais glicose, AAs e lipídeos para o feto.
*Pode acarretar diabetes mellitus na mãe caso seu pâncreas demonstre problemas.
Ativina e inibina (professor não falou dessas na aula: copiado do livro Resende)
Fazem parte da superfamília das glicoproteínas, constituídos por subunidades alfa (citotrofoblasto produz) e beta (sinciciotrofoblasto produz).
Ativina: aumenta após 20 semanas e principalmente após início do parto, estimula síntese de prostaglandinas pelas membranas fetais, o que leva a crer que tem papel na parturição.
Inibina: reduz ativação do hCG pelo GnRH. Essa ação é potencializada pela ativina.
CRH: 
Hormônio liberador da corticotrofina
Placenta contém eixo local hipotálamo-hipofisário símile representado pelo CRH-ACTH com efeitos similares ao eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal nos momentos de estresse.
CRH estimula eixo hipófise-suprarrenal fetal a produzir cortisol (acarreta amadurecimento pulmonar pelo estímulo de pneumócitos II que produzem surfactante). 
Também estimula membranas fetais e placenta a produzirem prostaglandinas para parturição.
Determinismo do parto: 
estimulação do útero por meio da produção de prostaglandinas pelas membranas fetais e pela placenta.
Alta de ocitocina, baixa de ocitocinase e baixe de progesterona
Ocitocina:
Desencadeia expulsão do leite e, no final da gestação, acarreta elevação da prolactina. A prolactina inibe a dopamina e por isso ocorre o fenômeno de lactogênese (formação do leite). A lactopoese é estimulada pela ocitocina.
Promove a contração uterina
Reflexo de Fergunson: estímulo de papilas acarreta descida de leite.
Proteínas plasmáticas associadas à gravidez (PAPP)
São de 4 tipos (A,B,C,D). A mais importante é a PAPP A, que está aumentada em fetos que tenham S. de Down. É, portanto, importante para rastreamento de aneuploidias fetais no primeiro trimestre.
Testes combinado (condenado à não utilização) e NIPT.
CICLO GESTATÓRIO NORMAL
Modificações: 
Postura: o centro de massa se desvia adiante pelo aumento das mamas e do abdome. O corpo se joga para trás compensatoriamente – lordose da coluna lombar. 
Deambulação: Possui marcha anserina (base de sustentação alargada)
Metabolismo: feto continua extraindo glicose da gestante mesmo durante o jejum, diminui seu consumo de glicose para ser utilizada pelo feto. A glicose é transferida rapidamente ao feto por difusão facilitada. Nos últimos meses a grávida apresenta resistência à insulina. Há elevados níveis de lactogênio placentário humano (hPL) provoca efeito diabetogênico mobilizando ácido graxo livre como fonte de energia. Metabolismo lipídico está aumentado diminuindo o consumo de glicose.Metabolismo hidroelétrico: há retenção de líquido. A progesterona tem efeito natriurético aumentando a retenção de sódio e também pela diminuição do limiar de sede. Consequentemente há redução na concentração de hemoglobina, queda de hematócrito, aumento do débito cardíaco. 
Diagnóstico:
Clínico 
Laboratorial
Ultrassonográfico
Diagnóstico clínico
Sintomas
Atraso menstrual
Batimento cardiofetal (10 semanas com doppler) 
Percepção de partes e movimentos (18 a 20 semanas)
Alterações cutâneas, mamárias e genitais
Sintomas iniciais: Náusea (6ª-14ª semana), vômito, sialorreia (salivação excessiva), desejos alimentares, perversão do apetite, alteração do paladar (doce > salgado), aumento da sensibilidade álgica mamária, polaciúria (6ª semana), nictúria, distensão abdominal, dor hipogástrica do tipo cólica, constipação intestinal (progesterona diminui a motilidade intestinal), amenorreia, tonteiras (diminuição da resistência vascular periférica), sonolência
Polaciúria e nictúria: aumento da produção de urina e crescimento e anteversão do útero
Sintomas tardios: dispneia, tosse e esforço respiratório (progesterona atua no centro respiratório e aumenta a frequência respiratória e diafragma empurra o pulmão), lombalgia
Atraso menstrual: superior à 14 dias
Hiperêmese gravídica: 
Persistência de náusea e vômito comum entre 6ª e 14ª semana. 
Acomete principalmente primigestas, jovens, obesas, gestação gemelar
Etiopatogenia: desconhecida. 
Fator endócrino: pico de secreção de hCG, progesterona e estrógeno
Fatores imunológicos: substância antigênica estimularia o centro do vômito 
Fator psicossomático: rejeição da gravidez, rejeição do pai da criança
Diagnóstico diferencial: gastroenterite, apendicite, pancreatite, hepatite, litíase biliar, nefrolitíase, doença vestibular, enxaqueca, hipertireoidismo, doença de Addison
Tratamento: controle do peso e diurese; jejum de 24h a 48h; após estabilização evoluir a dieta progressivamente; hidratação parenteral; evitar medicamentos á base de ferro (pioram a náusea)
Medicamentos: 
metoclopramida (mais usado), 
piridoxina (mais segura), 
clorpramazina (casos refratários) 
corticides (nos casos refratários junto com antiemético – prednisona)
Complicações: encefalopatia de wernicke (diminuição do nível de consciência e memória), síndrome de Mallory-Weiss (laceração esofágica por casos recorrentes sem tratamento)
Gestação = estado imunossuprimido
Relaxa esfincter causando refluxo gástrico (pode administrar inibidor de bomba de H+ para diminuir a acidez do refluxo
Diafragma comprime/empurra o pulmão Muitas áreas hipoventiladas no pulmão pode facilitar infecção pulmonar. 
Infecção urinária se torna grave
Nas multíparas um sangramento escasso pode ocorrer após a nidação (sinal de Hartman) devido à erosão endometrial confundida com menstruação verdadeira que ocorre 7 a 8 dias após fecundação
Ausculta dos batimentos cardiofetais: estetoscópio de Pinard (19 a 20 semanas) e sonardoppler (10 a 12 semanas). 110 a 160 bpm
Percepção de partes e movimentos: a partir de 18 a 20 semanas.
Alterações cutâneas: 
Cloasma gravídico (hiperpigmentação da pele), 
Estrias 
Linha nigra (aumento da concentração de melanina na linha alba), 
Lanugem (aumento de pelos na testa) sinal de Halban, 
Eritema palmar
Telangectasia
Hipersecreção das glândulas sebáceas pele oleosa acne
Alterações mamárias: 
Congestão das mamas
Mamas ficam doloridas (5ª semana) - mastalgia
Auréolas hiperpigmentadas (8ª semana), 
Hiperpigmentação dos mamilos (sinal de Hunter), 
Tubérculos de Montgomery (projeções nas auréolas), 
Dilatação da rede vascular nos seios (rede de Haller), 
Extração de colostro (16ª semana)
Estrias gravídicas
Útero 
Há um aumento de tecido conjuntivo, dos ligamentos – hipertrofia e hiperplasia – dos vasos sanguíneos e linfáticos
Após 12ª semana de gestação o útero já é palpável logo acima da sínfise púbica. Na 16ª semana, ele está entre cicatriz umbilical e sínfise púbica. Na 20ª semana atinge cicatriz umbilical e 40ª semana apêndice xifoide. Depois da 20ª semana, 1 semana corresponde 1 cm.
Toque vaginal: 
Sinal de Hegar: 6ª a 8ª semana, útero amolecido e elástico
Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal indica crescimento rápido do útero
Sinal de Piskacek: crescimento uterino assimétrico
Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero gravídico
Regra de Goodel: amolecimento do colo do útero. Consistência semelhante à consistência labial. Em pacientes não grávidas a consistência é da cartilagem nasal
Sinal de Puzos: um impulso no útero durante o toque vaginal provoca deslocalmento do feto no líquido seguido por retorno à posição inicial permite a sua palpação e sensação de rechaço fetal. A partir da 14ª semana
Ovários: 
O processo de maturação folicular cessa
O beta-HCG mantem o corpo lúteo até o estabelecimento da placenta. Aí o corpo lúteo perde sua função de produção de progesterona para a placenta, podendo involuir
Vagina:
Violácea Sinal de Kluge
Vulva e meato urinário violáceo – sinal de Jacquemier (Europa) ou Chadwick (EUA)
Há hipertrofia 
Vagina aumenta de comprimento e largura 
Aumento da vascularização e da atividade glandular aumento da secreção de muco 
OBS: Muco cervical é mais viscoso, mais espesso e não se cristaliza. 
O colo é protegido por um tampão mucoso que é eliminado dias antes do parto.
Ph mais ácido (ação dos lactobacilos sobre o glicogênio produzindo ácido lático)
OBS: colo de mulher que nunca pariu é puntiforme. Mulher que já teve parto vaginal tem uma fenda
Sistema articular
Há um afrouxamento dos ligamentos do sistema articular frouxidão da sínfise púbica favorece abertura de 12 mm
Resistência vascular periférica
Diminui de modo acentuado no início da gestação até a 20ª semana e há um retorno gradual até o termo. Mesmo assim fica 20% menor em comparação com níveis pré-gestacionais
Fluxo sanguíneo aumentado na pele (troca de calor), rins e útero. E diminuído nos membros inferiores. Cérebro, fígado e músculos estão inalterados. 
Causas da RVP baixa: circulação uteroplacentária e hormônios (progesterona, prostaglandina, estrógeno)
Modificações hemodinâmicas: 
Síndrome hipercinética	
FC aumenta 10 a 15 bpm para aumentar o DC
Há presença de sopros sistólicos (decorrente da síndrome hipercinética e da redução da viscosidade sanguínea)
DC aumenta ???– devido ao crescente volume sanguíneo, do peso materno e pela diminuição da RVP. Pico de elevação do DC é no 2º trimestre
Pressão arterial 
PA = DC x RVP 
Há queda (principalmente da diástole)
Pressão venosa
Há compressão da veia cava inferior e das veias pévicas por aumento do útero aumento da pressão venosa e dificuldade de retorno venoso
Hipotenção postural: 
Compressão da veia cava inferior diminui retorno venoso redução do DC lipotimia, bradicardia reflexa e hipotensão
Modificações hematológicas
Aumento do volume plasmático (40 a 50%) hipervolemia e diminuição da viscosidade (hemodiluição)
Hipervolemia é uma resposta compensatória da necessidade de equilíbrio pela queda do retorno venoso 
Aumento de eritrócitos aumento da demanda de oxigênio
Anemia fisiológica da gestação (há aumento de eritrócitos, porém o aumento do volume plasmático é maior). Hematócrito cai 30%. 
Leve: 10 a 11
Moderada 7 a 10 
Grave grave 
 al 
grntar. 
e suplemento de ferrooluir< 7 
Gestantes necessitam de suplemento de ferro – sulfato ferroso (40 mg/dia de ferro elementar) – durante 2º e 3º trimestre e toda lactação ou até 3 meses após parto nas não-lactantes. 
O ácido fólico também deve ser reposto evita malformações neurais
Hb normal na grávida > 11 d/dL
Leucocitose gestacional normal: 2º e 3º trimestres
Susceptibilidade a processos infecciosos pela imunossupressão gestacional para evitar a rejeição fetal 
Plaquetas normais
Fatores de coagulação aumentados para evitar hemorragias. Aumenta a incidência de trombolíticos (TVP e TEP)
Aumento ponderaldo peso em média 12 Kg
Modificações endócrinas
Aumento de prolactina durante a gravidez. Diminui após o parto sendo então liberado em pulsos
Hormônio tireoideano: aumentado
HCG induz TSH (alfa semelhantes)
Estrógeno aumento da globulina carreadora de hormônios tireoideanos (TGB)
Respiração 
Elevação do diafragma
Diminuição da complacência 
Aumento da p02 e diminuição da pCO2 
Equilíbrio acidobásico
Dispneia fisiológica Hiperventilação ↓pCO2 e ↑ pO2 aumento do pH favorece a ligação da Hb materna ao Oxigênio e diminui a oferta para feto. Ao mesmo tempo que redução de pCO2 favorece transporte de CO2 do feto para a mãe. Para compensar o leve aumento de pH estimula elevação da síntese de 1,3 DPG que se liga à Hb materna e impede a ligação ao O2. (efeito Borh) assim mais oxigênio será transportado para feto. 
Modificações urinárias
Rim: há aumento do fluxo plasmático renal, hipertrofia, aumento da vascularização renal, diminuição da resistência vascular renal resulta em aumento da filtração glomerular após 6ª semana
Bexiga: elevação do trígono vesical e diminuição do tônus vesical
Modificações gastrointestinais
Deslocamento do intestino e estômago pelo útero em crescimento
Pirose (refluxo) por diminuição do tônus e relaxamento do esfíncter esofagiano
hiperemia
Diagnóstico laboratorial
hCG no plasma e na urina
hCG 
é produzido pelo sinciciotrofoblasto
Impede involução do corpo lúteo (responsável por produzir progesterona nas primeiras 8 semanas)
Produção crescente durante gravidez
Pico de secreção: alguns autores dizem entre 8ª e 10ª semana. Outros dizem entre 12ª e 14ª. 
Teste de gravidez
É quantificável dando a estimativa da idade gestacional – data da concepção
Secretado na circulação materna após implantação (6 a 12 dias pós fecundação)
hCG com níveis > 1000 mUI/ml assegura presença de gestação se < 1000, não é certeza
Métodos: 
Testes biológicos
Testes imunológicos -urina
Inibição da aglutinação no látex. hCG na urina se liga aos anticorpos, impedindo aglutinação de látex. 10 a 14 dias de atraso
Inibição da hemaglutinação (teste de tubo). Hormônio se liga ao anticorpo. Mais sensível. 10 a 14 dias de atraso
Hemaglutinação passiva reversa. Maior sensibilidase. Lançada recentemente. Pode ser feito após 1-3 dias de atraso
Testes radioimunológicos: baseado na competição do hormônio com o marcador. 10 a 18 dias denatraso. Tem reação cruzada com LH. Sangue
ELISA – sangue
Falso positivo teste de farmácia: elevação de LH
Gravidez bioquímica: interrompida antes da detecção. A conduta em avaliar hCG até que ele zere. 
Importante: elevação inferior ao esperado ou queda de hCG no início da gestação indica gravidez anormal (ectópica ou abortamento). Elevação acentuada pode indicar gestação múltipla ou neoplasia trofoblástica gestacional. 
Diagnóstico ultrassonográfico
Abdominal – baixa frequência, alto alcance e baixa definição (final da gestação - >34 semanas) 
Transvaginal - alta frequência, baixo alcance e alta definição
Melhor no início da gravidez, 
Mais sensível, 
Permite visualização do saco embrionário a partir de 4 semanas). 
A idade gestacional é melhor avaliada da 6ª a 12ª semana de gravidez medir o comprimento cabeça-nádega do feto(CCN). 
A partir da 14ª diminui a eficiência na analise da idade gestacional através do US. Entre 6 e 7 semanas são observados o eco e os batimentos embrionários. A partir da 8ª semana são visualizados os movimentos do concepto
Zona discriminatória do hCG (correlação entre o nível de hCG e a visualização do saco gestacional)
Tabela!! Pag 13
Ausência de saco embrionário e alta de hCG indica gravidez ectópica
Rotina laboratorial: 
Hemograma
Grupo sanguíneos e fator Rh 
Glicemia de jejum 
VDRL (sífilis congênita)
Sorologia para toxoplasmose, rubéola*, CMV*, hepatite B e C e HIV
*não há tratamento
Pode tratar toxoplasmose durante a gravidez – quanto antes a infecção materna o acometimento do feto é mais grave. Porém maior o risco de transmissão quanto mais tardia a infecção 
EAS/ urinocultura – infecção de urina, 
HBsAg – mostra se tenho infecção aguda 
Parasitológico de fezes (Mas não pode tratar durante a gravidez)
Vacinas 
H1N1
Influenza
Coqueluche – vacinar todos que entram em contato com o bebê
DTPA a partir de 20 semanas – coqueluche, tétano e difteria
Hepatite
Tétano (tétano neonatal é raro)
NÃO VACINAR CONTRA RUBÉOLA (vacinar 3 meses antes de engravidar)
CRONOLOGIA
Cálculo Idade gestacional
DUM (data da última menstruação) = início da gestação (na realidade inicia 2 semanas depois) 
Análise da beta-HCG mostra a data da concepção (2 semanas após DUM) Ex: grávida no BCG de 3 semanas IG = 5 semanas
Data provável do parto
Regra de Nagele – soma de 9 meses e 7 dias à DUM ou nos meses posteriores a Março subtrair 3 meses. 
EX: DUM 9/10 = parto em 16/07
DUM 28/10 = parto 4/08 (28+7= 35-31 =4 +1 mês).10 – 3= +1 = 8
DUM 8/11 = (8+ 7 =15 dia 15. Mês: 11 – 3 = 8 mês 08) Parto = 15/08
DUM 30/12 = (30 + 7 = 37 – 31 = 6 + 1 mês. Mês: 12 – 3 = 09 + 1 = 10) Parto = 06/10
Cesariana eletiva segura – a partir de 39 semanas (baixos problemas respiratórios) 
Parto normal espontâneo seguro - inferior a 41 semanas
Citotec 15 mg induz trabalho de parto e 200 mg induz aborto
Ocitocina não induz parto. Necessita que exista contração. 
Corticoide para gestante: melhora a resposta ao surfactante. Só usar quando já estiver próximo de nascer
Abortamento= antes gravidez complete 20-22 semanas ou sem que o concepto ultrapasse 500g
Parto prematuro ou pré-termo: após ultrapassar 20-22 semanas e antes de 37 semanas
Parto a termo: gravidez que se encontra entre 37 e 42 semanas incompletas
Gestação prolongada mais que 42 semanas completas
PRÉ-NATAL
Fazer 1 no 1º trimestre, 2 no 2º e 3 no 3º. Se não puder, priorizar a do 2º trimestre
Medir a altura do útero com uma fita desde a sínfise púbica até o fundo do colo
Teste de diabetes: se abaixo de 85 em jejum é negativo. Se houver fator de risco para diabete e glicemia de jejum entre 85 e 110 deve fazer teste de tolerância 
Rastreio para Streptococos do grupo B
Sintomas: 
pirose – tratar com antiácido
varicosidade – aumento da pressão venosa, inatividade, diminuição do tono vascular e fraqueza congênita das veias. Acometem mmii, vulva, vagina. Evitar posição ortostática por muito tempo, usar meias compressivas. 
Caibras – por baixa de cálcio e alta de fosfato. 
Anamnese normal e obstétrica
Na primeira consulta deve-se fazer anamnese normal e anamnese obstétrica, sem esquecer de todos os dados importantes.
Anamnese normal: identificação, HPP (HAS, DM, viroses comuns da infância, tuberculose, transfusões, cirurgias, etc.), H. Fam (HAS, DM, CA, Tuberculose, doenças congênitas, doença mental, etc.), Hfis (Menarca, Sexarca, Tipo menstrual quanto à regularidade e frequência, contracepção*,etc.), etc.
* Perguntar se usa. Caso não, saber se tem ciclo regular; se usa, saber se menstruação para econtinua sem menstruar (Amenorréia pós-pílula).
Anamnese obstétrica: DUM/ DPP/ IG atual (para termos uma previsão do parto), gesta/para, tipos de partos/ abortos/ filhos, ano da gravidez/ IG/ peso/ amamentação, intervalo interpartal, paridade, vacinações (tipos), complicações, queixas atuais.
OBS: multigesta ou multigrávida gestou muitas vezes (secundigesta, tercigesta, quartigesta), nulípara jamais deu à luz e nuligesta jamais gestou.
Deve-se pedir EAS a cada trimestre! A grávida tem mais infecção urinária pois o útero aumentado comprime a bexiga e distende o ureter. A grávida não consegue urinar direito, acumulando urina. ITU em grávidas é grave pois pode desencadear um parto prematuro por gerar um estado toxêmico (a própria toxina bacteriana induz um parto prematuro) com pielonefrite.
Exame físico geral - obstétrico e ginecológico
Engloba inspeção, palpação, percussão e ausculta, exames das mamas, MMII, e toque vaginal.
Inspeção: permite encontrar muitos sinais. Pode-se encontrar:
Cloasma oumáscara gravídica;
Sinal de Hunter;
Rede de Haller;
Tubérculos de Montgomery;
Sinal de Chadwick/Sinal de Jacquemier;
Marcha anserina, etc.
Palpação: 
faz-se altura uterina para estimar IG, 
circunferência uterina (90-92 cm à termo), 
possível sentir contrações de Braxton-Hicks durante a gestação e de metrossístoles regulares no trabalho de parto.
Deve-se fazer palpação do abdome, observando consistência uterina (elástica-pastoso-cístico) e regularidade da superfície da parede (caso não haja miomas) 
manobra de Leopold-Zweifel. toque é bi-manual e a manobra se divide em quatro tempos:
- Primeiro tempo: palpa-se fundo do útero, notando se é pólo pélvico (volumoso, esferóide, irregular e redutível) ou cefálico (regular, irredutível, com duas regiões características que são fronte e occipital). Pode-se observar rechaço simples ou duplo. O rechaço com pólo cefálico é mais nítido.
- Segundo tempo: desliza-se mãos pelas laterais, discernindo dorso (resistente, contínua, plana longitudinalmente e convexa transversalmente) e membros.
- Terceiro tempo (manobra de Leopold): explora-se pólo no estreito superior apreendendo-o entre polegar e dedo médio da mão. Avalia-se mobilidade
- Quarto tempo: mãos caminham das fossas ilíacas ao hipogástrio afastadas cerca de 10 cm, penetrando na pele e visando à identificação do pólo na escava (inferior à linha inonimata); na córmica (situação transversa) está vazia a escava. Obs: mensuração do fundo uterino deve ser feita. 
Ausculta: é feita a ausculta dos BCF. 
Pode ser direta, usando o ouvido, ou indireta, por meio de estetoscópio Pinard (20ª semana). O sonar-doppler (10ª semana). Demonstre que feto está vivo, mas registro cardiotocográfico é mais fiel e fácil para avaliar vitalidade. 
Batimentos fetais (FC: 110-160 bpm) 
Nunca são isócronos com os da mãe. 
Focos de ausculta (Coração fetal deve ser auscultado no dorso interescapular.)
• Apresentação pélvica: dorso, quadrantes superiores.
• Apresentação cefálica: dorso, quadrantes inferiores.
• Apresentação córmica: linha média, junto à cicatriz umbilical.
Exame ginecológico: faz-se exame especular, com coleta de citologia - para prevenção do CA ginecológico. Toque pode ser unidigital, bidigital ou manual (excepcional).
Avaliação do estado nutricional
Exames laboratoriais
Rotina de 1º trimestre:
- Hemograma completo;
- Grupo sanguíneo e Rh
- Glicemia de jejum;
- Sorologias (rubéola, toxoplasmose, VDRL, anti-HIV, HbsAg, anti-CMV);
- Hb S;
- EAS;
- POP.
Rotina 2º trimestre:
- Hemograma completo;
- VDRL;
- EAS.
Rotina 3º trimestre:
- Hemograma, 
- VDRL, 
- anti-HIV
USG em obstetrícia
Indicada durante toda gestação
1º trimestre 
Transvaginal
Diagnosticar gravidez – a partir de 5 semanas e 
Avaliar viabilidade do feto: saber se ele está vivo (visualizar baticamentos cardioembrionários após 6ª semana)
Localização do ovo (tópico ou ectópico) 
Ectópico pode ser na trompa – gravidez tubária é a principal causa de morte da mãe no 1º trimestre por sangramento inviável!
Número de: ovo (gemelar é a mais comum)/ placentas/ bolsa amniótica
Avaliar a idade gestacional através do comprimento crânio nádega (CCN) 
Avaliar a morfologia fetal de 1º trimestre (MMSS, MMII, presença de cérebro)
Avaliar possibilidade de anomalias genéticas (aneuploidia - trissomia do 13, 18 e 21) sinais: ausência do osso nasal, alteração no ducto venoso fetal, aumento da espessura da translucência nucal – comum encontrar malformações cardíacas
Entre 11 e 13 semanas e 6 dias (nessa data dá para visualizar a translucência nucal)
2º trimestre 
Abdominal ou pélvica
Morfologia fetal – coração, fígado, crescimento x peso
Presença do coração com 4 câmaras cardíacas e vasos da base
Avaliar bexiga no feto – se há ausência de líquido pode haver agenesia renal fetal, entre outras
Avaliar tórax e pulmões formados ex: hérnia diafragmática congênita – alças intestinais migram para o tórax e impedem o desenvolvimento do pulmão causando não desenvolvimento do pulmão.
Sexo fetal
Entre 20 e 24 semanas
Avaliar quantidade de líquido amniótico
Avaliar localização da placenta (pode estar baixa e migra pra posições mais altas do útero.) Quando placenta estiver baixa pode causar sangramento – placenta prévia
Avaliar quantidade de sangue que chega no útero (dopllerfluxometria das artérias uterinas). 
Gravidez normal: alta complacência por perda da capa músculo- elástica da artéria uterina para chegar mais sangue para nutrir o feto. 
Se não perder essa capa continuará sendo um vaso de grande resistência, chega pouco sangue e pouco oxigênio ao feto. Haverá a liberação de mediadores (Ex: Óxido nítrico) para gerar uma vasodilatação. Como o epitélio não vai responder, terá uma vasoconstrição em todo o corpo da mãe para poder ter a maior quantidade de sangue possível chegando no feto. Haverá aumento da pressão da mãe e pode causar pré-eclâmpsia. 
Medir o tamanho do colo uterino (transvaginal)
Se menor que 25 mm chance de parto pré-maturo. Vou dar progesterona para diminuir essas chances de parto pré-maturo
Se menor que 15 mm – chance da paciente parir nos próximos 7 dias. Passar medicamento para diminuir as contrações e outro para maturar o pulmão (corticoide) e interna a paciente. 
3º trimestre
Avaliar crescimento do feto – saber se tem crescimento adequado (PIG, GIG) 
PIG – pequeno para a idade gestacional. ex: crescimento intrauterino restrito do feto – mães hipertensas, trombofilias - SAAF; 
GIG – grande para a idade gestacionais. Ex: diabetes melitus gestacional
Avaliar quantidade de líquido amniótico - produzido pela urina e pelas vias pulmonares. Ele deglute e transuda (absorção de líquido pela pele do feto). Medir tamanho do fundo de útero, se ele não cresce: feto não cresce ou há diminuição do líquido amniótico
Avaliar crescimento através da circunferência abdominal ao nível da veia porta fetal – avaliar o crescimento fetal e peso adequado
Confirmar a localização placentária. Se essa placenta tampar todo colo do útero impedindo o parto normal. Saber local da placenta para saber como fará o parto eletivo
Intraparto: avaliar diâmetro da cabeça fetal, posição fetal, vitalidade fetal
Puerpério: avaliar sangramentos (tônus, trauma – canal do parto - , tecido – retenção de fragmentos placentários no útero e facilitam a curetagem - e trombina) 4T
Dopplerfluxometria
Avalia a velocidade de fluxo do sangue que chega em determinada estrutura – perfusão de sangue
Quanto maior quantidade de sangue que chega, mais clara a cor. 
A partir de 24-26 semanas
Resistência vascular ao fluxo = razão entre as ondas da sístole e da diástole (S-D)/D
Indicações: 
Pré-eclâmpsia 
Padrão:
Respeita o ciclo cardíaco (sistolidiastólico). 
Vaso normal: na sístole distente e na diástole distende menos
Quanto menor a razão (diferença entre S e D), menor a resistência 
Resistência é baixa normalmente na mulher grávida – destruição da capa musculo-elástica a diferença entre sístole e diástole é baixa. 
Quando há resistência elevada na grávida marca indício de que a mulher poderá sofrer pré-eclampsia
Avaliação de vitalidade fetal – permite saber se o feto está bem ou não
Artéria umbilical (diástole = quantidade de sangue que ainda chega no feto)
Durante a gestação, a artéria umbilical é um vaso de baixa resistência, que continua a cair no decorrer da gravidez (20 semanas < 4,6 e 40 semanas < 3) pico da velocidade diastólica aumenta com a evolução da gravidez
Presença de diástole enquanto houver diástole continuo acompanhando o feto dentro do útero. Há melhor condição de vitalidade fetal
Na insuficiência placentária, há um aumento da resistência vascular da artéria umbilical diminuição do fluxo diastólico
Diástole zero Ausência de fluxo diastólico. Interromper a gravidez numa diástole zero. 
Diástole reversa Reversão do fluxo durante a diástole. Já deveria ter interrompido a gravidez. 
Artéria cerebral média: 
Fenômeno de centralização: Mecanismo de defesa temporárioque permite ao feto sobreviver sob baixa oferta de O2 e nutrientres sem descompensação dos órgãos vitais. Há vasoconstrição de vaso que irrigam estruturas pouco nobres (pele, rim, intestino) e vasoditação nos vasos de órgãos nobres para chegar mais sangue (coração, cérebro e suprarrenal) observo aumento do fluxo de sangue na artéria cerebral média (sístole e diástole próximas) e diminuição da relação S/D 
Normalmente, a artéria cerebral tem elevado índice de resistência na vida fetal
Na centralização: há diminuição do fluxo umbilical, aumento do fluxo da artéria cerebral, aumento da resistência umbilical e diminuição da resistência da artéria cerebral. Na relação Umbilical/cerebral teremos resultado maior ou igual a 1 quando há centralização
Centralização 
Normoxêmica: pO2 normal, já há acidemia não alarmante. Não há hipóxia dos órgãos vitais
Hipoxêmica: feto não consegue compensar a baixa de O2. Sofrimento fetal crônico descompensado
Descentralização: edema cerebral e falência cardíaca impedem fluxo para o cérebro. U/C menor que 1. Vejo índice absolutos da umbilical e cerebral maiores evidenciando insuficiência placentária grave e resistência do fluxo na artéria cerebral devido ao edema e da falência cardíaca. Hipoxemia e acidemia extremas e hipercapnia. Artéria umbilical evolui para diástole zero e para diástole reversa. Fase terminal 
Ducto venoso: 
Ducto venoso evita que todo o sangue vindo da veia umbilical passe para o fígado e conduz o sangue para o átrio direito forame oval átrio esquerdo coração e cérebro
Usado em fetos prematuros que já apresentam alterações do doppler arterial
Avalia risco de morte iminente. 
“Onda a” mostra graves complicações fetais
Ausência da onda a sequelas cognitivas 
Na insuficiência placentária, o aumento da resistência ao fluxo na artéria umbilical gera aumento do débito ventricular direito e sobrecarga no coração direito e alteração da onda de velocidade do fluxo no compartimento venoso. 
Aumento da relação S/D no ducto venoso ou fluxo reverso (onda A reversa) ocorre quando há alta pressão no átrio direito mostra piora do feto
Doença hemolítica perinatal
Mãe Rh - teve um feto Rh +. Não usou imunoglobulina anti-Rh durante gravidez e puerpério imediato e se sensibilizou. Em novo feto Rh +, a mãe produz anticorpos contra as hemácias deste feto ficando o sangue ralo anemia fetal. 
Tratamento: ver através do doppler da artéria cerebral média quão anêmico o feto está. Se velocidade 1,5x da mediana (muito rápido) está ruim. Devo fazer cordocentese – colocar uma agulha no cordão umbilical, tirar um amostra de sangue, analisar o hematócrito e analisar numa máquina a quantidade de sangue que preciso transfundir para o feto no útero da mãe (transfusão intravascular fetal intrautero).
Mulher grávida com suspeita de câncer de ovário: usar doppler de artéria ovariana. Se houver grande fluxo, há chance de ser câncer e deve tirar útero o mais rápido possível.
Perfil biofísico fetal
Avaliação da viabilidade do feto 
Mais de 32 semanas
Em gestações de alto risco
Parâmetros:
Não biofísico - cardiotopografia
Biofísico- tônus fetal, movimentação fetal, presença de movimentos respiratórios do feto e a presença de líquido amniótico
Técnica de estimar a quantidade de líquido amniótico: 
ILA (índice de líquido amniótico): dividir o útero em 4 quadrantes, medir em cada quadrante. Pouca relação com a vitalidade do feto
VMB (volume maior bolsão) medir o maior bolsão 8-10 normal; <2 quase não tem líquido
Cardiotocografia
Registro gráfico da atividade cardíaca e das contração uterinas
Frequência cardíaca fetal normal: 110 a 160
Linha de base: ocorre nos intervalos das contrações uterinas e são alterações na FCF basal
Aceleração: elevação acima da linha de base no mínimo 15 segundos com 15bpm. 
Se em 40 minutos, houver 2 acelerações, bom prognóstico
Se depois de 40 minutos não houver nenhuma aceleração ele pode estar dormindo (movimentar a barriga)
Desaceleração (DIP): queda de pelo menos 15 segundos
Tipo I – nadir da curva de desaceleração coincide com o pico da contração uterina. Recupera rápido. Ao contrair estimula barorreceptores que diminui a frequência cardíaca. Tem bom prognóstico
Tipo II – demora pra cair e demora pra subir. O pico da contração precede a desaceleração (decalagem – diferença do tempo do pico da contração com o início da desaceleração). Mal prognóstico. Sofrimento fetal
Variabilidade da frequência cardíaca - Entre a menor e a maior frequência
Baixinho só com uma aceleração: febre
Padrão sinusoidal: feto de mãe com eritroblastose fetal
Uma linha praticamente reta: padrão de sofrimento. Padrão comprimido 
Padrão liso ou terminal tem frequência cardíaca mas não tem variabilidade
Variação entre 5 a 15 bpm – bom
Parto: 
Estado resolutivo da gestação
Fatores envolvidos no parto:
Trajeto (canal do parto – bacia óssea, revestimento musculoaponeurótico e pela vagina)
Objeto (feto)
Motor (força gerada pelas contrações uterinas que irão expulsar o feto)
Termos importantes:
Parto a termo – nascimento entre 37 e 42 semanas incompletas
Parto pré-termo ou prematuro: nascimento entre 20/22 e 37 semanas
Parto pós-termo: prossegue pós 42 semanas
Abortamento: término da gestação antes de 20/22 semanas completadas ou antes de 500g
Parto espontâneo:
Parto induzido: necessita o uso de medicamentos para induzir o início do parto
Parto assistido: obstetra intervém para manter a boa dinâmica do parto.
Parto operatório: uso de cesariana ou fórcipe para concluir o parto
Primípara: pariu ou vai parar pela primeira vez
Primigesta: primeira concepção
Nuligesta nunca esteve grávida
Nulípara nunca pariu
Gesta: número de gestações
Para: número de gestações em que houve viabilidade fetal (não se leva em consideração o número de fetos nascidos em cada parto nem quantos sobreviveram.)
Trajeto 
Composto por ossos e músculos
O estudo da pelve óssea é importante para escolher a conduta durante durante a assistência ao parto
Trajeto é do útero à fenda vulvar
Há três estreitamentos no caminho
Orifício cervical
Diafragma pélvico
Óstio vaginal 
Trajeto mole
Segmento inferior do útero
Colo do útero
Vagina
Região vulvoperineal
Segmento inferior: da parte inferior do corpo uterino até colo do útero. Durante o trabalho de parto, o colo uterino se dilata sendo incorporado ao segmento uterino inferior
Colo uterino: com dois orifícios (um interno e outro externo). Apresenta dois fenômenos: apagamento (diminuição progressiva da espessura do colo (de 3 para menos de 0,5 cm) e dilatação (de 0 a 10 cm). Na mulher primípara ocorre primeiro o apagamento e depois a dilatação. Na mulher multípara ocorre os dois ao mesmo tempo.
Vagina: do colo do útero até a vulva. Adquire elasticidade durante gravidez evitando lacerações importantes na hora do parto. Inervada pelo nervo pudendo e pelo plexo uterovaginal. E suprimento sanguíneo pela artéria vaginal e ramos as artéria uterina, retal média e pudenda interna
Região vulvoperineal: composta por músculos e aponeuroses que devem sustentar as vísceras pélvicas e abdominais. Períneo faz a contenção dos órgãos. O corpo perineal é um tendão que reforça a rafe do musculo elevador do ânus. Localizado entre ânus e vagina.
Alterações do ossos da bacias
Transição de quadrúpede para bípede 
Cérebro fetal aumentado – 
Cérebro humano nasce imaturo e demora 12 anos para se amadurecer. 
Ossos para acavalgamento dos ossos (fontanelas). 
Fetos humanos nascem olhando para trás precisa de ajuda para parir. Sozinho tem grande risco de mortalidade. 
Trajeto duro
Ossos ilíacos que se articulam com sacro (sinostose sacroilíaca)
Sacro 
Cóccix
Pube
L5 e S1 –articulação entre as vértebras: promontório
Bacia baixa: é dividida em 3 estreitos:
Estreito superior: delimitado pelo pube, pelas linhas inominada e pela saliência do promontório
Diâmetro anteroposterior: menor distância entre promontório e a sínfise púbica. 10,5 cm
Diâmetro oblíquo:entre iminência iliopectínea e articulação sacroilíaca. 12,5 cm. O primeiro oblíquo (esquerda) é discretamente maior que segundo oblíquo (direita)
Diâmetro transverso: da linha inominada de um lado até do outro lado. 13cm
Estreito médio
Delimitado pela borda inferior do pubes até espinhas isquiáticas
Diâmetro anteroposterior 12cm
Diâmetro transverso 10 cm
Plano com menor dimensão da pele
Corresponde ao plano 0 de DeLee e plano 3 de Hodge
Estreito inferior
Limitado pelos músculos que unem a borda inferior do pubes ao coccix
Mede 9,5 mas pode chegar a 11 cm devido à retropulsão do coccigeo devido ao movimento da cabeça fetal na hora do parto conjuntura de exitus
Conjugatas Diâmetros anteroposteriores 
Vera anatômica – púbis exterior na borda superior até promontório. 11cm
Vera obstétrica – borda interna superior do púbis até promontório. 10,5 cm. Representa o espaço real do trajeto da cabeça do feto.
Conjugata diagonalis. Borda inferior do púbis até promontório
12 cm
Avaliar através do toque vaginal
Conjugata exitus – borda inferior do púbis até coccix – para saber se vou ter retropulsão do coccígeo. Facilita o parto
Morfologia da pelve
Androide – anteroposterior maior. Masculina. O estreito superior é levemente triangular
Platipeloide – laterolateral. Bacia achatada
Ginecoide – diâmetros equivalentes. Facilita a rotação do feto. Feminina melhor pra parto vaginal. Possui o estreito superior arredondado e o diâmetro transverso máximo entre oubis e promontório
PLANOS - planos obstétricos para avaliar a altura do feto para nascer
De DeLee - para definir a altura do feto. Avaliando a posição do vértice fetal em relação ao plano da bacia
Nível 0 passa pelo plano das espinhas isquiáticas. 
Se tiver acima valor negativo (o que falta pra chegar)
Se tiver abaixo valor positivo. 
Cada 1 cm: 1 nível: +1 ou -1
Hodge analisando pelo biparietal
1 - Borda superior do púbis até promontório. Corresponde ao estreito superior
2 - Borda inferior do púbis até sacro. 
3 - Espinhas isquiáticas. Corresponde ao estreito médio
4 - Ponta do cóccix até face posterior da vagina
Identificar pelo toque vaginal
O plano 3 de Hodge corresponde ao ponto 0 de DeLee
*** ouvir gravação
Pelvimetria
Externa: não mais utilizada
Interna
Avaliar o estreito superior: toque vaginal bidigital determina a distância entre promontório e borda inferior da sínfise púbica (conjugata diagonalis). Diminui 1,5 desse valor e tem o tamanho estimado da conjugata obstétrica. Se o valor da conjugata diagonalis igual ou superior à 11,5 ou o promontório inatingível significa que o tamanho da pelve é adequada para passagem do feto de tamanho normal
Avaliar o estreito médio: através das espinhas ciáticas (espinhas proeminentes), paredes pélvicas convergentes. 
Ângulo subpúbico: nas bacias ginecoides é igual ou maior que 90°. Nas bacias androides tem ângulo agudo.
Retropulsão coccígea: importante para aumentar o espaço de saída do feto
Incinuação: ou encaixamento. Define a passagem do maior diâmetro transverso da apresentação fetal pelo estreito superior da bacia materna
Feto: tamanho aumentado pode indicar obstáculo para parto pélvico
Ultrassonografia: pode obter com precisão as medidas da conjugata obstétrica e do diâmetro biespinha ciática
MOTOR 
Contratilidade uterina forçam a dilatação do colo e a expulsão do pulso
Trabalho de parto
Tocometria: mensuração das contração uterinas
Tocografia: 
registro gráfico das contrações uterinas que servem para diagnosticar distúrbios que possam aparecer durante o parto
Métodos: 
Registro da pressão intramiometrial – transdutores de pressão inseridos no miométrio
Registro da pressão amniótica – transdutor colocado entre útero e bola amniótica
Registro da pressão placentária – cateter no cordão umbilical durante o secundamento
Registro da pressão do útero vazio: contratilidade no puerpério
Tocometria externa: transdutores abdominais acoplados ao cardiotocografia. Usado durante o parto
Características observadas: 
Tônus uterino – pressão miometrial em repouso. 10 mmHg. O menor valor 
Frequência – é o número de oscilações em 10 minutos (convencionalmente adotou-se 10 minutos) 
Intensidade – pressão máxima uterina durante uma contração, acima do tônus uterino. Se contração atinge 50 e o tônus é 10, a intensidade é 40 
Duração tempo entre o início e o fim da contração 
Atividade uterina = intensidade x frequência (mmHg/10min)
Trabalho uterino = soma de das intensidades de todas as contrações uterinas durante o trabalho de parto ou parte dele. 
Tríplice gradiente descendente (contrações de Braxton – Hicks): durante o trabalho de parto a onda contrátil surge em marcapassos próximas às trompas e se propaga por todo o útero. As contrações iniciam no fundo do útero (são mais fortes e mais duradouras) e se propagam para o colo uterino (menos intensas e menos duradoras). Propagação, intensidade e duração.
Evolução da contratilidade uterina
Durante a gravidez: contrações incoordenadas, frequentes, focais, de baixa intensidade e não possuem o tríplice gradiente descendente
Próximo ao parto: contrações tornam-se mais coordenadas e frequentes. 
Início do trabalho de parto: contrações com frequência de 2 em 10 minutos com intensidade de 30 a 40 mmHg e duração entre 30 a 40 segundos. Contrações rítmicas, com periodicidade, 2 cm de dilatação. 
Deixar a paciente em decúbito lateral esquerdo ajuda a descomprimir a veia cava inferior e aumentar o retorno venoso 
Período expulsivo: 5 contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 a 60 mmHg e duração de 60 a 80 segundos. Associasse contrações voluntárias da gestante (puxos – contração da musculatura abdominal com glote fechada)
Pós nascimento (secundamento): 2 a 3 contrações são suficientes para descolar a placenta
Durante amamentação, a liberação de ocitocina pode provocar contrações uterinas e cólicas 
Melhor posição durante o parto: 45° com apoio nos pés
Funções da contratilidade uterina 
Manutenção da gravidez: ocorrem durante toda a gravidez de forma irregular e incoordenada. Não desencadeam o trabalho de parto. São pequenas contrações somadas e localizadas e indolores. 
Apagamento e dilatação: na contração há encurtamento do corpo uterino e tração longitudinal no segmento uterino inferior e no colo (amadurecimento do colo). O segmento uterino inferior se expande e o colo diminui sua espessura e dilata O progresso das contrações depende da coordenação e da tríplice gradiente descendente. 
Descida e expulsão suturado feto: a tração dos ligamentos redondo e uterossacro que acompanha as contrações projeta o fundo do útero em direção à pelve e auxilia a descida do feto
Descolamento da placenta: 
Hemostasia puerperal: após a saída da placenta há contrações que comprimem os vasos sanguíneos reduzindo a perda sanguínea e o globo uterino contraído é chamado de Globo de segurança de Pinard fenômeno de miotamponagem. Se não ocorrer, causa grandes hemorragias
Avaliar como o feto está reagindo com as contrações 
Durante as contrações há diminuição do fluxo sanguíneo em direção ao feto gerando uma hipóxia fisiológica. O feto no momento da contração terá uma bradicardia fisiológica. Após a contração, o BCF deve voltar rapidamente à frequência basal. Se demorar ou não voltar, ele está sofrendo. Então deve-se intervir e iniciar o parto. O feto, se normal, passará por essa hipóxia sem sofrer. 
Extra: CONTRATILIDADE UTERINA
 1) ESTUDO DAS METROSSÍSTOLES
→ a mensuração da intensidade, duração e ritmo das contrações uterinas : tocometria \ seu registro gráfico: tocografia ==> importante no acompanhamento do trabalho de parto, pois permite o diagnóstico e correção precoce dos distúrbios da atividade uterina.
→ métodos mais precisos são aqueles que registram a pressão intraútero, mas por não serem isentas de risco , são reservados à pesquisa.
 A) Resistro da pressão amniótica: pela via abdominal ou transcervical. Um pequeno balão conctado por um cateter a um manômetro,é colocado no espaço extraovular através do colo uterino, mantendo-se a bolsa amniótica íntegra. Registra contratilidade global do útero ( não consegue especificar o segmento) .
 B) Registro intramioetrial : microbalões conectados a manômetros são inseridos via abdominal na intimidade do miométrio. Registra atividade nos diversos segmentos uterinos. Dá informações como: origem, velocidade, sentido de propagação, intensidade e duração da onda contrátil.
 C) Registro da pressão placentária: a avaliação da contração uterina durante o secundamento, pode ser dada pela pressão placentária ( adapta-se cateter com manômetro na veia do coto placentário do cordão umbilical)
D)Registro da pressão do útero vazio: útil para investigar contração uterina no puerpério. ( balão é colocado intrautero)
→ Tocometria externa: método isento de risco e de fácil manuseio, embora menos preciso –> serve de transdutor abdominal de deslocamento → procedimento de eleição para monitorizar a contratilidade uterina no acompanhamento do trabalho de parto
→ Parâmetros Avaliados:
•	valores relacionados com a dinâmica uterina como tônus e intensidade das contrações são pouco precisos quando avaliados por métodos externos \\ Isso não acontece com métodos expressos por unidade de tempo, como frequência e duração das metrossístoles
•	precisam ser avaliados ao longo do progresso do parto ( são aspectos dinâmicos)
•	TÔNUS UTERINO → pressão do útero em repouso ( pressão uterina basal) em mmHg . É o menor valor da pressão uterina registrada entre duas metrossístoles
•	INTENSIDADE DA METROSSÍSTOLE → maior valor pressórico atingido na contração uterina ( mmHg)
•	DURAÇÃO → tempo entre inicio e fim da contração uterina ( segundos). Pode variar em função dos critérios que foram utilizados para seu diagnóstico ( maior se foi por registro gráfico, intermediário se foi palpação abdominal e menor se dependeu da observação materna)
•	FREQUENCIA → quantidade de metrossístoles em 10 minutos de exame.
•	ATIVIDADE UTERINA → produto da intensidade x frequência das metrossístoles ( mmHg ou UM)
•	TRABALHO UTERIO → somatório da intensidade de todas as contrações ocorridas durante o trabalho de parto ou em parte dele.
2)	ATIVIDADE UTERINA
 A) Fisiologia das metrossístoles
→ miométrio é formado por células musculares lisas que se comunicam entre si por gap junctions ( pontes que facilitam a sincronização da função uterina). Em não grávidas ou no inicio da gestação, há pequeno numero de gap junctions; nas gestantes próximas ao termo, elas se tornam maiores e numerosas. ( Esse aumento das pontes coincide com aumento da frequência das contrações uterina incoordenadas que depois coordenam-se e principiam o trabalho de parto.
→ contração se dá por interação entre actina e miosina dos miofilamentos ( interação que resulta de ação de enzimas catalisadas pelo cálcio e assim havendo liberação de ATP para realização da contração) . Já o relaxamento é determinado por condições que diminuem o cálcio intracelular.
→ Assim, o tônus uterino, reatividade miometrial e coordenação das metrossístoles dependem de diversos fatores como fenômenos eletroquímicos, presença de gap junctions, concentração intracelular de actina, miosina e cálcio e ATP. Além disso, há o papel decisivo dos estrogênios, progesterona e as prostaglandinas ( através de quais a progesterona atua no miométrio, em especial a F2aplha, que tem a síntese e liberação aumentada por ação do estradiol → tem importância no trabalho de parto, pois facilita o transporte da cálcio intracelular). Estrogênios: sensibilizam os receptores alpha-adrenérgicos efetores do estímulo contrátil. Progesterona age aumentando a reatividade dos receptores beta adrenérgicos, responsáveis pelo relaxamento da fibra uterina.
→ o aspecto multidirecional ( força em diversas direções) da contratilidade da musculatura lisa do miométrio é muito importante no trabalho de parto, por determinar ação final para a expulsão fetal.
 B) Propagação da onda contrátil:
→ durante o parto a onda contrátil tem origem nos dois marcapassos localizados no corno uterino, direito e esquerdo, e se propagam pelo útero de modo coordenado e de intensidade progressiva. Pode haver dominância de um marcapasso ou alternância entre eles. ( quando há atividade simultânea dos dois caracteriza-se a incoordenação uterina de primeiro grau)
→ a onda se propaga por todo o útero no sentido predominantemente descendente, com 2cm\segundo, percorrendo todo o orgão em aproximadamente 15 segundos.
→ intensidade e duração das contrações, são maiores nas proximidades dos marcapassos, pela maior massa muscular, diminuindo de intensidade e duração à medida que se aproxima do colo
→ TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE: conjunto de aspectos que caracterizam a onda contrátil coordenada, efetiva e adequada para conduzir o trabalho a bom termo: as metrossístoles se iniciam, é são mais intensas e com maior duração nas partes superiores do útero e se propagam no fundo uterino para o colo. O tríplice gradiente descendente, faz com que todas as partir do útero atinjam o máximo de força contrátil ao mesmo tempo
 C) Correlação clínica
→ contratilidade uterina passa a ser percebida pela contração abdominal quando sua intensidade excede 10mmHg e a mãe refere dor quando ultrapassa de 15mmhg ( há distensão do segmento uterino e tração da cervice) e não se consegue mais deprimir a parede do útero quando excede 40mmHg.
→ sintomas álgicos que acompanham a metrossístole: parece estar relacionado à distensão do segmento uterino e tração do cervice, além da hipoxia miometrial durante a contração, o estiramento do peritônio sobre o fundo do útero e a compressão dos nervos da cérvice e do segmento inferior.
3)	FUNÇÕES E EVOLUÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA
 A) Na gestação:
•	útero contrai-se durante toda a gravidez: distensão imposta pelo crescimento do ovo e em rejeição ao saco gestacional.
•	Prenhez evolui, a placenta cria um gradiente miometrial de concentração de progesterona que diminui a sensibilidade da fibra uterina e a propagação do estímulo contrátil => bloqueio progesterônico subplacentário e é mais expressivo no corpo uterino ( maior massa muscular) e área subjacente à implantação placentária.
•	Atividade uterina durante a gestação impede o deslocamento placentário precoce e auxilia na manutenção da gestação ao possibilitar que as regiões inferiores do útero tenham maior poder de contração do que seu corpo.
•	Até 30 semanas, contrações são de baixa intensidade, frequentes ( uma metrossístole por minuto) e focais ( pequena área) e incoordenadas ( focos independentes )
B) Pré parto:
→ surgem contrações de Braxton-Hicks : metrossístoles de baixa frequencia ( duas por hora ao redor das 30 semanas) e maior intensidade ( 10-20 mmHg) ( concomitância das contrações focais, mas que não expressão uma atividade bem coordenada)
→ característico das últimas semanas da gestação
→ transição das contrações de ocasionais e dolorosas para mais frequente e por vezes dolorosas, tracionando longitudinalmente as fibras e promovendo o apagamento do colo, formação do segmento inferior e até discreta dilatação do colo ( mais perceptível nas multíparas)
→ essa etapa se encerra com a coordenação das metrossístoles que assumem papel decisivo na expulsão do feto → TRABALHO DE PARTO
C)	Trabalho de parto:
→ se inicia quando as contrações apresentam frequencia, intensidade e duração adequadas para a progressão do apagamento e completa dilatação do colo, e se encerra com a expulsão do feto e seus anexos.
→ obs: a pressão exercida pela apresentação fetal e pela bolsa amniótica também contribui para o amadurecimento e evolução do colo uterino no trabalho de parto ( assim, o processo é mais lento quando tem-se uma apresentação anômala)
→ trabalho de parto dividido em dilatação, período expulsivo e secundamento.
 *DILATAÇÃO: inicio : dilatação maior ou igual a 2 cm, 2 a 3 metrossístoles por 10 minutos, de intensidade média de 30mmHg e duração entre 30 e 40 s. Provoca o estiramentodas fibras musculares da cervice que pelo REFLEXO DE FERGUSON I, estimula a contratilidade miometrial pela liberação de ocitocina. A atividade uterina também é favorecida pelo deslocamento espontâneo das membranas fetais . Segue-se rápida dilatação cervical ( fase ativa da dilatação) acompanhada por incremento das contrações ==> no fim da dilatação tem-se 4 metrossístoles por segundo, intesidade de 40mmHg e duração de 50s. O tônus que era de 8mmHg aumenta para 12mmHg.
 Durante a metrossístole tem-se hipoxemia fetal transitória ( pinçamento temporário dos vasos que atravessam o miométrio). Na mãe há aumento do RV, aumento do DC e PA. Lembrar que decubito dorsal comprime VCI, reduz DC, levando a hipotensão arterial e disturbios da contratilidade uterina ( aumento frequência e reduz intensidade das metrossístoles)
 O encurtamento do corpo uterino pela contração faz com que a apresentação fetal seja empurrada para a pelve materna e aí se insinua ( nas multíparas), caso já não tenha o feito no periodo premonitório ( primíparas). A descida fetal é auxiliada pela tração dos ligamentos redondo e uterossacro projetando o fundo do uterino para a frente e deslocando o seu eixo longitudinal para a pelve.
 *PERIODO EXPULSIVO: começa com a dilatação total da cervice e termina com a expulsão; aqui a atividade uterina alcança o seu máximo ( 5 a 6 metrossístoles por 10 min, de intensidade entre 40,50mmHg e duração de 60 a 80s). A essa pressão, somam-se , no período mais avançado, os puxos ( contrações involuntárias da musculatura abdominal pela compressão do sigmoide e reto pela apresentação fetal). Assim, empurrado pela intensa atividade contrátil do miométrio o feto desce pelo canal do parto e é expulso do útero materno.
 *SECUNDAMENTO: começa com a expulsão do concepto e termina com a saída da placenta e suas membranas. As metrossístoles continuam ritmadas e intensas, porém indolores ( conhecido como período de repouso fisiológico). A placenta é deslocada da sua inserção pela atividade uterina e retração volumétrica do útero, que se completa, em média, 2 a 3 contrações após expulsão. Permanece no interior do útero ( tempo corporal) por 10 minutos, necessitando de auxilio externo para ser retirada do canal do parto. Metrossístoles dolorosas que podem ocorrer nesse periodo e no puerpério inicial são chamados de tortos.
 *PUERPÉRIO: Metrossístoles características peristálticas : útero para de se contrair todo ao mesmo tempo, mas sim segundo os seus segmentos sucessivamente, em função da diminuição de velocidade de propagação da onda contrátil. Principais funções da atividade miometrial aqui: involução do útero, eliminação de coágulos, lóquios e hemostasia pós parto. Primeira etapa da hemostasia da ferida uterina resultante do descolamento placentário denomina-se LIGADURAS VIVAS DE PINARD → se faz por contração das miofibras em torno dos vasos que atravessam o miométrio e que se abrem na cavidade uterina
 obs – involução do útero em mães que amamentam ocorre mais rápido, pois há incremento do REFLEXO DE FERGUNSON II → aumento da atividade miometrial pela liberação de ocitocina induzida pela succção do mamilo materno pelo RN. Mãe pode ter tortos ( contrações uterinas) enquanto amamenta o filho.
Determinismo do parto: 
Múltiplos fatores
Estimulação de hormônios: estrogênio, ocitocina, prostaglandina, CRH placentário. 
Queda em hormônios: prostaglandina (produz relaxamento da musculatura lisa do útero)
Obs: processos infecciosos liberam toxinas que induzem o trabalho de parto
Indução: 
Paciente não está em trabalho de parto (não tem contrações nem dilatação)
Iniciado artificialmente por meio de fármacos que induzem contrações eficientes para desencadear dilatação progressiva e expulsão do feto
Indicações: qualquer situação em que devo interromper a gestação (gravidez prolongada, amniorrexe prematura, morte fetal)
Contra- indicação: gestação múltipla, útero com histerotomia prévia (cesariana – risco de rotura uterina e discinesia), placenta prévia, obstrução do canal do parto
Paciente não está contraindo (colo fechado) amadurecer o colo (sonda de Foley) 
O índice de Bishop avalia a maturação do colo uterino para saber se ele está favorável à indução. Se maior ou igual a 9 é favorável. Se menor que 5 é desfavorável.
Preparo de colo uterino para indução de parto (amadurecendo o colo): 
misoprostol (prostaglandina sintética)
prostaglandinas
balonetes da sonda de Foley (método de Krause) – introdução de cateter vesical grosso acima do orifício interno do colo, ele é insuflado com água destilada. Promove modificação do colo e sua expulsão 
hialuronidase
Indução do parto: 
descolamento digital das membranas amnióticas – liberam prostaglandina
infusão de ocitocina
uso de prostaglandina 
amniotomia: aumenta a produção de prostaglandina. Risco de infecção e prolapso de cordão umbilical
Deve-se monitorar o BCF do feto já que as contrações podem ser mais vigorosas e provocar sofrimento fetal
Inibição da contração
Prevenção do parto prematuro
Medicamentos (tocolíticos ou uterolíticos) para inibir a contração uterina
Beta-adrenérgicos, inibidores de prostaglandina, antagonista da ocitocina
Discinesias uterinas: as contrações são ineficientes para dilatar o colo do útero e atuar na progressão do parto ou podem ser exageradas provocando um parto rápido e precipitado
FETO
Estática fetal
Atitude
Situação 
Posição 
Apresentação 
Altura da apresentação
Variedade de posição 
Atitude: 
Relação do feto consigo. Normalmente flexão generalizada (ovoide fetal) o dorso fica convexo, mento encosta no tórax, coxas fletidas sobre abdome, pernas se dobram no joelho, mãos cruzadas no tórax ou paralelas ao lado do corpo
Atitude do polo cefálico:
Eixo anteroposterior: flexão ou deflexão
Obs: na oligodramnia gera a flexão exagerada do feto
Durante o toque vaginal, tentar sentir a lambda (fontanela posterior). Se tiver defletida, sentirei a fontanela anterior (bregma) e até mesmo a sutura interfrontal
Eixo laterolateral: sinclitismo ou assinclitismo
Sinclitismo: encaixe do pólo cefálico fetal com sutura sagital equidistante da sínfise púbica e do promontório
Assinclitismo: encaixe da cabeça com a sutura fetal desnivelada em relação ao plano do estreito superior. É observada uma inclinação lateral da apresentação
Anterior: obliquidade de Nagele. Quando a sutura sagital fetal está próxima ao sacro e o parietal anterior ocupa a maior parte do estreito da pelve
Posterior: obliquidade de Litzmann. Quando a sutura sagital se aproxima do pube e o parietal posterior que ocupa grande parte da bacia
Atitude do polo pélvico na apresentação pélvica
Pélvica completa ou pelvipodálica – pernas e coxas fletidas e pés juntos às nádegas
Pélvica incompleta ou simples ou agripina – coxas fletidas e as pernas estendidas sobre o tronco
Pélvica incompleta com variedade de pés ou de joelhos ou com procedência de pés ou joelhos
Situação: 
Relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nádegas) e o maior eixo uterino (canal cervical – corpo uterino). Pode ocorrer:
Longitudinal – mais comum
Transversal – fatores predisponentes: multiparidade, placenta prévia, anomalias uterinas e leiomiomas submucosos
Oblíqua – posição de transição
Posição: 
Relação do dorso fetal com abdome materno. 
Esquerda –mais comum no final da gestação devido à leve rotação uterina para a direita e posicionamento anatômico do reto e sigmoide à esquerda
Direita
Anterior
Posterior
Apresentação: 
Relação entre polo fetal e o estreito superior da pelve materna. 
Na situação longitudinal tem apresentações: cefálica e pélvica 
Na situação transversal será obrigatoriamente córmica (ombro está em contato com estreito superior da bacia)
Obs: se tiver no estreito superior da bacia a mão, pé ou cordão umbilical diz-se que há uma procidência
Até o 6º mês é comum a apresentação pélvica. Depois ele gira e assume a apresentação cefálica
Apresentação cefálica está associada à hidrocefalia,gemelaridade, prematuridade
Altura da apresentação: 
Comparação do plano fetal mais baixo com os planos da bacia. 
Indica a evolução do trabalho de parto. 
Planos de Hodge e de DeLee
O feto pode nascer com apresentação de face desde que esta seja anterior (MEA, MDA ou MP)
Variedade de posição: 
Relação entre o ponto de referência do feto e da pelve materna
Nomenclatura obstétrica (pela variedade de posição)
1º refere-se ao feto outras referem ao ponto de referência materna
Diagnóstico da apresentação e da posição do feto
Palpação abdominal – manobra de Leopold Zweifel
1º tempo delimita o fundo uterino. Normalmente identifica o polo pélvico que é menos rígido, menos regular e mais volumoso
2º tempo sentir o dorso. Com palpação do fundo uterino em direção ao polo inferior
3º tempo sentir o polo fetal que se apresenta no estreito superior e sua mobilidade
4º tempo sentir o grau de penetração do feto e seu grau de flexão
Exame vaginal
Ausculta – melhor audível os batimentos na parte convexa do feto (interescapular anterior)
Crânio do feto
Ossos:
Parietais
Frontais
Temporais
Occipital
Esfenóide
Etmoide
Suturas: linhas que separamos ossos
Interfrontal
Sagital (entre parietais)
Coronal (entre frontal e parietal)
Lambdoide (entre parietal e occipital)
Temporal (entre parietal e temporal)
Fontanelas: depressões que se formam pelo encontro das suturas
Bregmática ou grande fontanela: 
Pequena fontanela ou posterior ou lambdoide
Mastoidea: entre occipital, temporal e parietal
Esfenoidal: 
Diâmetros cefálicos
Occipitofrontal: 11cm
Occipitomentoniano: 13,5 cm
Suboccipitobregmático: da região inferior do occipital até fontanela bregmática 9,5 cm
O que é bolsa das água? 
Acumula o líquido amniótico
MECANISMO DO PARTO
Movimentos passivos e compulsórios do feto sob ação das contrações uterinas e abdominais quando o feto passa pelo canal do parto. 
Tem objetivo colocar os menores diâmetros fetais em concordância com os menores diâmetros da pelve. 
Fibras uterinas são pantográficas – cruzadas que fazem uma série de alavancas. 
Músculo transverso – durante a saída do feto ele se enruga e volta ao normal depois
Abertura arciforme – durante a cesariana
Trajeto: do útero até vulva
Trabalho de parto
Insinuação 
Expulsão: 
Descida
Rotação
Desprendimento
Restituição
Delivramento
Insinuação ou encaixamento
Passagem do maior diâmetro da apresentação do feto no estreito superior 
Quando ocorre a insinuação, o vértice do feto está a nível das isquiáticas (nível 0 de DeLee ou 3 de Hodge) avaliar através do toque vaginal 
Para diminuir diâmetros, o feto faz flexão ou deflexão (quando na apresentação cefálica) ou encolhe os membros inferiores na apresentação pélvica
Fazer um corte para evitar que haja ruptura uretral ou anal. 
Expulsão 
Bebe desce e gira
Descida – a cabeça desce e enche a escavação. 
Rotação interna da apresentação fetal e penetração das espáduas no estreito superior da bacia
No início do trabalho de parto o feto se encontra em moderada flexão, com a progressão adota forma cilíndrica. Ele fará rotações durante sua passagem para facilitar sua saída
Desprendimento 
Bebê vence o 4º plano de Hodge
Há deflexão na apresentação cefálica fletida ou a flexão da face. São movimentos contrários aos da insinuação
Parto mais comum é apresentação cefálica fletida 
Restituição (rotação externa): 
Desprendimento do ombro do bebê. 
Ele altera sua rotação para que ocorra isso. 
Retirada do bebê na mesma posição em que iniciou o trabalho de parto. Travar os 3 dedos na cabeça do bebê torcer o bebê pro lado inverso que ele está. Se não sei qual a rotação dele, pesquiso com dois dedos na axila e rodo o bebê pro lado inverso. Já outra professora disse para deixá-lo rodar do jeito que ele quiser e na hora de desprender os braços, com a mão espalmada, desço a cabeça e depois subo
Deflexão na cervical – bebê tira a cabeça olhando para frente
OBS: Parietal anterior é heterólogo ao dorso
Apresentação cefálica: 
Feto situa-se longitudinalmente e o polo cefálico fletido que está voltado para o estreito superior da bacia
Insinuação: 
Há a flexão cefálica que diminui os diâmetros da apresentação (12 9,5 cm). 
Avaliado pelo toque vaginal (tentar tocar a pequena fontanela (Lambda) indica que a cabeça tá fletida. Se tocar a Bregma, a cabeça está defletida em 1º grau. 
Variedade de posição mais comum no início do trabalho de parto é occipitoiliaca esquerda anterior segundo a escola francesa e occipitoilíaca esquerda transversa segundo a escola inglesa. 
Sabe-se que está insinuando quando na manobra de Leopold não consigo tocar o pólo cefálico completo. Ou no toque vaginal quando o vértice do feto encontra-se em posição 0 de DeLee ou 3 de Hodig. E não consegue palpar a face posterior do pube (sinal de Magalhães)
Expulsão: 
Pode haver inclinação lateral durante o deslocamento pelo canal: assinclitismo anterior (sutura sagital próxima do sacro; obliquidade de Nagele) ou assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann, sutura sagital próxima ao pube)
A rotação interna resultará normalmente na sutura sagital orientada anteroposterior, pequena fontanela voltada para sínfise púbica e grande fontanela voltada pro sacro desprendimento em posição OP
O feto sempre realizará uma rotação interna no menor ângulo para colocar seu occipto em direção à sínfise púbica
Antes da penetração na bacia, as espaduas estão com diâmetro biacromial no sentido transverso ou oblíquo. Ao alcançar o assoalho pélvico rodam até orientar no sentido anteroposterior
Desprendimento: 
Durante toda a descida, o feto estava com cabeça em flexão. Durante o desprendimento ele faz deflexão
Restituição: 
Rotação para o lado oposto ao da rotação no trajeto
O ombro anterior se desprende primeiro e depois o posterior. Sofre uma flexão para sair. 
Quando o feto está em situação pélvica, posso fazer a manobra de versão externa (Pode acarretar hemorragia, rotura uterina)
FASES CLÍNICAS DO PARTO
Premuntório: 
Modificações que ocorrem durante semanas – de 30/36 semanas até trabalho de parto
Há uma descida do fundo uterino
Acomodação da apresentação ao canal do parto
Alinhamento do colo uterino com o eixo vaginal
Cólicas irregulares e incoordenadas
Aumento das secreções cervicais – saída do tampão mucoso podendo estar acompanhada de raias de sangue sinal do parto
Há amolecimento e apagamento do colo
Fase latente: contrações mais intensas progressivamente porém sem dilatação progressiva
Dilatação (fase ativa) – início do trabalho de parto
Contrações uterinas com frequência, intensidade e duração suficientes apagamento e dilatação para permitir a passagem da cabeça do feto.
No fim, o colo está totalmente dilatado (10 cm) 
Mais rápido nas multíparas
Nas multíparas, ocorre apagamento e dilatação ao mesmo tempo
Nas primíparas, o apagamento ocorre antes do início do trabalho de parto
Formação de projeção das membranas ovulares através do colo (formação da bolsa das águas) sua rotura ocorre no fim do período de dilatação
Expulsivo 
Dilatação está completa e há o desprendimento do feto. 
No toque vaginal, não tocamos mais colo uterino entre a apresentação e o canal vaginal
Observa-se a apresentação abrindo a rima vulvar
Contrações uterinas no máximo (5 em 10 minutos, durante 60 a 80 segundos)
Secundamento, delivramento, dequitação ou dequitadura 
Começa após o desprendimento do feto e termina com a saída da placenta e membranas fetais
Expulsão da placenta ocorre 10-20 minutos após período expulsivo
Após 2 a 3 contrações a placenta já está totalmente descolada
Descolamento da placenta:
Schultze: desprende pela face fetal. Sangramento depois. Guarda-chuva. Descolamento do centro para a periferia 
Duncan: desprende pela face materna. Sangramento precoce. Descolamento da periferia para o centro
Hemostasia do pós-parto: do descolamento da placenta até 1 hora.
Contração uterina provoca ligadura dos vasos uteroplacentários