EXEMPLO AULA ANAMNESE

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EXEMPLO DE ANAMNESE / CASO CLÍNICO
ID: Alice Pereira, 20 anos, DN:20/08/2003, sexo feminino, solteira, branca, natural
de Cruzeiro do Oeste-PR , residente e procedente de Umuarama, secretária,
evangélica, nome da mãe: Maria Pereira.
FONTE: a própria paciente
QP: “Dor na barriga” há 3 dias.
HDA: Paciente refere que iniciou com dor abdominal de forma aguda há dois dias.
Inicialmente em região periumbilical,tipo queimação, de caráter progressivo,
intensidade 5/10, sem irradiação. Nega fatores desencadeantes, nega fatores de
melhora ou de piora. Refere associada a anorexia (perda do apetite), náuseas e
múltiplos vômitos.
Evoluiu nas últimas 12 horas com piora da intensidade da dor no momento 9/10
associado a mudança do local da dor, com irradiação para a fossa ilíaca direita
Relata sensação de corpo quente, porém não aferiu a temperatura. Nega outros
sintomas associados.
AP: Nega comorbidades
Medicações de uso contínuo: anticoncepcional
Nega internamentos prévios, cirurgias, hemotransfusões ou traumas.
Apresentou carteira de vacinação completa
Refere alergia a dipirona
DUM: 19/03/2024. , Refere ciclos regulares , duração de 03 dias, com fluxo
moderado.
Nega gestações G0P0C0A0
AF: Mãe hipertensa em uso correto da medicação
Pai falecido de Infarto Agudo do miocárdio ( IAM)aos 60 anos
Irmãos: Possui 01 irmão de 18 anos masculino, saudável
Avó materna faleceu aos 80 anos por IAM
Avô materno faleceu aos 70 anos por Acidente Vascular Cerebral ( AVC)
Avó paterna faleceu aos 55 anos por Cancer de mama
Avô paterno vivo, refere Diabetes Melittus ( DM)
Tios: não sabe informar
Nega outras comorbidades como cardiopatias, tireoidopatias, tuberculose entre
outras
HV:
Alimentação: relata ser saudável, (café da manhã: café com leite e pão com
manteiga, lanche da manhã: fruta , almoço: feijão, arroz, verdura, salada e uma
carne e jantar similar ao almoço. Almoça em casa (mora ao lado da clínica).
Pratica atividades físicas diariamente (caminhadas de 5km),
Trabalha em clinica de estética como secretária.
Mora em casa de alvenaria, com saneamento básico e boas condições sanitárias.
Nega exposição ambiental, ocupacional ou contato com animais
Nega uso de bebidas álcoolicas, tabagismo ou uso drogas ilícitas.
Refere ser heterossexual, possuir parceiro fixo há 2 anos e fazer uso de
preservativo e anticoncepcional oral regularmente.
HPSF:
Mora sozinha, bom relacionamento com o namorado (planejam o noivado), bom
relacionamento com os pais que moram em Cruzeiro do Oeste com o irmão.
Relata que está muito feliz com o trabalho. Nega problemas biopsicossociais ou
financeiros
RS:
Gerais: Refere náuseas e vários episódios de vômitos
Pele: nega alterações
Cabeça: nega alterações
Olhos: nega alterações
Ouvidos: nega alterações
Nariz e seios paranasais: nega alterações
Boca e garganta: nega alterações
Pescoço: nega alterações
Mamas: Realizou exame de mamas há 1 mês, sem alterações.
Sintomas respiratórios: nega alterações
Sintomas cardiocirculatórios: nega alterações
Sintomas digestivos: nega alterações fora o já relatado. Hábito intestinal adequado,
evacuações diárias de aspecto habitual
Sintomas urinários: nega alterações
Sintomas genitais: Realizou exame preventivo do câncer de colo de útero há 1 mês,
sem alterações.
Problemas circulatórios ou vascular periférico: nega alterações
Sintomas músculo-esqueléticos: nega alterações
Sistema nervoso: nega alterações
Sistema endócrino: nega alterações
Problemas hematológicos: nega alterações
Problemas psiquiátricos: nega alterações