TH - Clinica

Prévia do material em texto

1º avaliação: 21/03
● 7 pontos na prática e teórica (média desses 14 pontos);
○ 1,2 por encontro;
○ 1 Auto avaliação;
Calça e sapato fechado;
● Perguntar se pode;
Método clínico centrado na pessoa;
ATENÇÃO:
● Sempre confirmar os dados no prontuário;
● Se apresentar;
● Falar que existe um professor nos acompanhando, que eu darei início e a qualquer
momento ele irá chegar;
● Nunca falar o que você acha que pode ser ou o que será pedido, o seu preceptor
que deve falar;
Alerta para dor lombar:
1º perda ponderal de peso;
2º Anemia;
● Diminuição dos níveis de hemoglobina;
○ Abaixo de 13 homens;
○ Abaixo de 12 mulheres;
3º Infecção;
4º História de câncer;
5º Imunossupressão;
6º Alteração esfincteriana;
7º Febre;
8º Uso de drogas endovenosas;
9º Dor noturna
● Dor que piora a noite;
Tuberculose óssea:
ESTUDAR;
Síndromes renais:
Tromboembolismo:
Insuficiência cardíaca congestiva:
Veia cava superior e inferior → átrio direito → ventrículo direito → artéria pulmonar → veia
pulmonar → átrio esquerdo → ventrículo esquerdo → artéria aorta;
Estudar bulhas;
● B3 é comum na ICC, pois tem excesso de sangue na câmara;
Eletrocardiograma:
● Informações estruturais e funcionais;
○ Frequência: 1500 / 20
○ R
○ E
○ Hipertrofia:
○ I
DPOC:
Insuficiência respiratória crônica, tosse crônica;
Fazer espirometria e ver se irá haver ou NÃO reversibilidade do quadro com o uso de
broncodilatador;
● DPOC: reversibilidade parcial ou nenhuma;
Broncodilatador e beta agonista;
● Corticoide eu NÃO utilizo em fases iniciais de DPOC;
A secreção é uma resposta do nosso organismo à patologia e essa secreção se torna um
alimento para a bactéria, por que?
Asma e DPOC:
Insuficiência respiratória crônica, tosse crônica;
DPOC: Acima de 45mmHg para CO2 e abaixo de 60mmHG de O2;
Espirometria:
VCF: capacidade vital forçada;
● Quantidade de ar que eu consigo ingerir;
VF1: volume forçado no 1º segundo;
● Quantidade de ar que sai no 1º segundo;
Ao utilizar um broncodilatador:
● Asma consegue reverter do teste broncodilatador;
● DPOC não consegue reverter, só parcial do teste broncodilatador;
Cirrose:
Hipertensão portal: cap. 72
Síndrome de budd-chiari: trombose;
Insuficiência hepática: cap. 73
TGO e TGP = é um marcador de lesão
Escala de Glasgow:
Dever de casa:
Fazer HMA escrito!!!
Paciente 1º aula:
Nome: André;
Profissão: Trabalha no supermercado BH, é caixa;
“Dor nas costas e febre que não passa”
HMA:
Paciente relata dor aguda, localização lombar, lado direito, com início há 40 dias,
intensidade moderada. Nega fatores de melhora e apresenta piora no período noturno.
Alega não ter carregado nenhum peso. Febre e tosse concomitante nas últimas 2 semanas,
melhora da febre com uso de novalgina.
Estabelecimento:
Localização: Lombar;
Início há 40 dias;
Não melhora a dor com uso de novalgina, mas febre passa;
Intensidade:
Natureza: Não carregou nenhum peso, trabalha como Caixa;
Evolução:
Irradiação ou sintomas associados: febre;
HPP:
● Exercício físico;
● Não bebe muito;
● Faz uso de medicamento para hepatite B, foi diagnosticado em agosto do ano
passado (6 meses de uso);
● Faz uso de droga (crack);
● Nega outras doenças;
● Exames feito recentemente;
HS:
●
HFP:
● Hipertensão;
Paciente 2º aula:
Identificação:
Nome: Francisca Gonçalves Herculano
Idade: 70 anos
Data de Nascimento: 10/08/1953
Estado civil: casada
Reside: Cidade Florestal
Endereço: Rua felicidade, nº 100, Filadélfia, Florestal.
Etnia: Parda
Profissão: Serviços de limpeza de uma farmácia
“Inchaço por todo o corpo”
HMA:
Estabelecimento: crônico
Localização: Edema a perna, fossa ilíaca, braço, rosto (ANASARCA);
Início: agosto 2022 (7 meses);
M. : Nega fatores de melhora e piora da falta de ar
Intensidade:
Natureza: Edema iniciou na região dos membros inferiores e seguiu-se para membros
superiores.
Evolução: Nega uso de medicamentos para tosse, edema e falta de ar (dispneia).
Irradiação: Nega dor, relata desânimo e falta de ar por esforço (cerca de 1 mês após
edema), tosse (seca, teste covid-19 negativo, cerca de 1 mês após edema).
HPP:
● Hipertensão (enalapril), colesterol (sinvastatina) e diabetes (metformina);
● Cirurgia:
○ GXN4C0AX;
HF:
● Não sabe relatar sobre a saúde do pais.
● Irmão mais velho faleceu de câncer no pulmão;
HS:
● Uso de álcool a partir de 15 anos, uso de bebidas socialmente após 60 anos;
● Uso de tabaco 1 caixa por dia, começou com 18 anos, parou tem 5 anos;
○ Carga tabágica 47
● Água tratada, saneamento básico;
● Marido trabalha;
Paciente 3º aula:
Nome: Carlos Dutra Esteves Sexo: Masculino Idade: 63 anos
Profissão: Pintor de residências
Natural: São Gonçalo do Pará
Residente: Rua do Ouro, casa número 122, bairro das Pedras, em Contagem, MG
Religião: Católico Grau de escolaridade: nível fundamental
Queixa Principal: “Tosse e voz rouca”
HMA:
Paciente relata tosse crônica, há mais de 10 anos, de frequência ininterrupta, de
característica secretiva, com muco claro e amarelado. Fator de piora no esforço físico e
nega fator de melhora. Alega febre há 2 dias atrás, dispnéia ao esforço e perna inchada há
alguns meses. Nega uso de medicamentos para melhora desses sintomas.
HPP:
Paciente relata hipertensão e faz uso incorreta e/ou deficitária de ARA 2. Nega internações.
HS:
Faz uso de cigarro desde os 15 anos, 1 maço por dia, carga tabágica 48 (elevada). Nega
uso de álcool. Reside na mesma casa com sua esposa e no mesmo lote com os filhos (2
filhos homens e uma filha que faz biomedicina na PUC). Trabalha como pintor de residência
e sua esposa também ajuda no sustento da casa.
HF:
Não sabe relatar sobre histórico familiar dos pais e avôs. Alega que o primo morreu na
última semana de câncer de pulmão.
Olhos: Não enxerga muito bem;
Ouvido: Normoacuidade auditiva;
Gastro: Normal
Genito-urinário: Normal
Locomotor: Andar mais lento;
Febre: 37,8ºC
PA: 140x80 mmHg
FC: 102 bpm
Saturação: 88%
A inspiração é necessária para que haja a exposição de todo o parênquima pulmonar;
Observe que o parênquima está reto, não há uma curvinha, nem forma o seio costofrênico;
Paciente 4º aula:
01/02/1972
Casada
Parda
Profissão: vendedora de roupas
Residente: Rua do Barros Preto, 123, Ressaca, Contagem.
QP: "Dor na costela"
HMA: Paciente relata dor no terço superior do abdômen, em queimação, de intensidade
8/10 na escala de dor, que começou há aproximadamente 3 meses. Apresenta edema
abdominal indolor, sem sinais flogísticos e dispneia a poucos esforços com piora na posição
de decúbito dorsal.
Perdeu cerca de 5 KG no último mês.
HPP: Sem internações prévias, vacinação em dia, não faz uso de medicamentos e já foi
diagnosticada com Doença de Chagas, mas sem sintomas.
HS: Etilista e tabagista desde os 16 anos, 1/2 maço por dia.
HF: Pai morreu de Doença de Chagas.
Exame Físico: Paciente anictérica e acianótica
PA: 100X70MMHG FC: 112bpm
Saturação: 98% Temperatura: 36,8 graus Peso: 53kg
Altura: 1,61 m
FR. 24 IPM
Paciente 5º aula:
Nome: Geralda Heloísa Ivo Junqueira Data nascimento: 10/02/1946
Idade: 77 anos Naturalidade: Guanhães Residência: Bairro Gameleira, Contagem/MG
Estado civil: viúva Profissão: Dona de casa
QP: “Esquecimento”
HMA:
Paciente relata esquecimento, lembra apenas das pessoas que moram no local, não
percebe que há esquecimento, apenas os familiares, além de informar repetir a mesma
história várias vezes. Quedas recentes, com necessidade de ajuda para deambular. Nega
algia. Sintomas associados irritação e comportamentos estranhos “colocar comida embaixo
da cama”, nos últimos 6 meses.
HPP:
Paciente tem diabetes e hipertensão, faz uso de Glifage, Atenolol e Losartana. Possui
erisipela e faz uso de Benzetacil. Nega internação recente, alergia a medicamentos,
cirurgias, uso de bebidas alcoólicas.
HS:
Paciente se alimenta bem (verduras e legumes);
EF:
Sinal de romberg positivo e marcha tabética;
IDS:
Pele: Púrpura/equimose na região orbicular dos olhos;
Ouvidos: ND
Hospital:
Paciente Dia 1:
01/03/2023 - 08:17 - Hospital Municipal
Nome: Maria (Virgínia) Idade: 88 anos Data de Nascimento: 10/11/1934
Residência:bairro Petrolândia Naturalidade: Inhapim, Caratinga
Raça: Branca Profissão: “Aposentada” Trabalhava com serviços domésticos Até
quase 60 anos; Escolaridade: Fundamental
Relato da filha: X (Raquel) (caçula), pois paciente está sedada, devido ao
procedimento de retirada de líquido do pulmão.
Internada no sábado (25/02/2023)
QP: “Broncopneumonia e Derrame Pleural”
HMA:
Paciente, acompanhada da filha Raquel, chegou ao hospital no dia 25/02/2023 (sábado) e
foi internada. Apresentava tosse seca há mais de 3 meses, com piora noturna (até pegar no
sono) e nenhum fator de melhora. Fez uso do xarope Sedavam, Prednisona 20 mg e
Omeprazol 20 mg, ceftriaxona (antibiótico), além de chás de guaco e camomila de manhã e
à noite. Associado à tosse, apresentou dor no peito, dispneia, derrame pleural (drenagem
feita pela manhã) e febre de 38,4º duas vezes na última semana. Exames complementares
radiográficos sugerem opacidade em hemitórax à esquerda.
● CARACTERIZAR MAIS A DOR NO PEITO
○ Em aperto (anginosa) // ventilatória dependente?
● COMEÇAR COM OS SINTOMAS E DEPOIS A EVOLUÇÃO;
HPP:
Paciente é hipertensa e faz uso de ARA 2 (50mg), Amlodipina (5mg), Indapamida (1,5mg) 1
comprimido de cada pela manhã. Lesão na têmpora direita por câncer de pele, há mais de 1
ano. Antes da internação a paciente era autônoma, não precisava de ajuda, exceto para
tomar banho. Uso de tabaco por mais de 30 anos, mas há mais de 5 anos não fuma. Não
sabe relatar se teve alguma doença na infância. Nega alergia. Os últimos exames
laboratoriais indicaram infecção de urina. Vacinação está em dia, ela tomou até a 4 dose da
COVID. Não faz uso de álcool.
● COMORBIDADES
● MEDICAMENTOS
● INTERNAÇÕES E CIRURGIAS
HF:
● Filha Raquel teve lúpus e atacou os rins e gerou IRA;
● Filha Maria (mais velha), lúpus, gota, uso de tabaco, tem enfisema pulmonar
● Filha Vera (do meio), uso de tabaco, diabética
● Mãe era hipertensa;
PODE MANTER EM TÓPICO
HS:
Paciente é aposentada, trabalhava com costura. Reside com a filha Maria no bairro
Petrolândia, habitação de alvenaria com água e esgoto tratado. Nega atividade física e
viagem para região endêmica.
● QUANDO SE MUDOU (qual idade? reside no bairro X desde quando?)
EF:
Estado geral ruim, inconsciente, corada, anictérico, acianótico, desidratada, enchimento
capilar menor do que 3 segundos, face típica de hipocrática
Temperatura 36,1ºC, Saturação 88%, Frequência cardíaca: 87 bpm
Aparelho cardiovascular: Ictus cordis não palpável e não visível, pulsos radiais (palp. ou ñ
palp, arrit. ou ritm, sim. ou assim., amplit. ampla ou baixa), ritmo cardíacos (irregular ou
regular // bulhas (normo ou hipof.)
Respiratório: Tórax em tonel, murmúrio vesicular (fisiológ. ou reduzido [aonde?], escutava
ronco ou sibilo)
● Pulso pedioso simétrico
● Expansibilidade pulmonar simétrica
IDA:
● Pele e fâneros:
○ Câncer de pele na região da têmpora direita: não está tampado, pois solta a
pele quando tira. A família não autorizou cirurgia.
○ Onicomicose nos fâneros dos hálux.
● Cabeça: ND;
● Olhos: faz uso de óculos para atividades diárias;
● Ouvidos: Média acuidade;
● Garganta e boca: Candidíase na boca;
● Respiratório: Broncopneumonia, derrame pleural e suspeita de DPOC, padrão
respiratório bom.
● Cardíaco: 3º bulha do ventrículo direito audível (ICD)
● Gastrointestinal: Funcionamento intestinal normal, frequência 1x ao dia. Apetite
normal e alimentação adequada (frutas e legumes), faz uso de dentadura.
● Genitourinário: Infecção de urina na última semana.
Paciente Dia 2:
08/03/2023
Nome: Camila Silva de Melo
Nascimento: 02/04/1992 Idade: 30 anos Escolaridade: Ensino médio completo
Profissão: Cuidadora dos filhos e da casa Residência e procedência: Contagem
Admitida: 02/03/2023 Gestante de 21 semanas
QP: “Palpitação”
HMA:
Paciente relata palpitação há 3 semanas, o quadro começou com um cansaço ao esforço e
se agravou com a permanência dos sintomas em repouso. Associado à palpitação, alega ter
tido vertigem, dispnéia e sensação de hipotensão. Deu entrada na urgência e emergência
da Maternidade de Contagem no dia 02/03/2023 com FC 210 bpm, cianótica nas
extremidades e algia no mediastino.
● FATORES DESENCADEANTES?
● Fibrilação atrial
HPP:
Descreve estado geral de saúde (EGS) regular, possui alergia a Clavulin, nega câncer, uso
de álcool e cigarro. Diagnosticada com fibrilação atrial na internação, está fazendo uso de
Carvedilol 12,5mg bid e Enoxaparina 60mg bid (subcutânea). Cirurgia em 2012 para
retirada de vesícula biliar e cesariana em 2014 e 2016.
HG:
G3N0C2A0, sem intercorrências nas últimas 2 gestações, 1º filho nasceu com 3kg e 2º filho
com 2,5kg. Altualmente, está gestante com 21 semanas, sexo masculino, feto sem
diagnostico de alterações. DUM 16/10/2023. Possui histórico de ovário policístico, fluxo
médio e ciclo irregular, não fazia uso de nenhum anticoncepcional.
HF:
Avó paterna e materna diabética e hipertensa. Avô paterno faleceu com câncer
gastrointestinal.
HS:
Possui alimentação variada e adequada (legumes e verduras), com consumo de fast-food
nos finais de semana. Ingere mais de 2L de água por dia. Reside em apartamento (4º
andar), com água e esgoto tratado. Nega exercício físico regular e viagem para área
endêmica.
Interr. Diversos Aparelhos:
Pele, ouvido, garganta e locomotor: ND
Cabeça: enxaqueca, com duração semanal, 4x no ano
Respiratório: Dispneia, vide HMA
Cardíaco: Vide HMA
Digestório: Não tem vesícula biliar, funcionamento intestinal 2x ao dia com aspecto aquoso.
Genitourinário: Noctúria, devido a gestação
Neuro: Irritabilidade
EF:
Face atípica, consciente, hidratada, anictérica, acianótica, mucosa hipocorada +. Saturação
97%, FC 140 bpm, FR 15 rpm, temperatura 35,9ºC, peso 89kg, altura 1,70m, IMC 31.
Palpação da região do pescoço e subclavicular sem nódulos.
Cardiovascular: Pulso radial Arritmia, simétrica de amplitude variável. IC palpável, com
ausculta melhor no foco aórtico acessório. PA deitado: 120x80mmHG. PA sentada:
130x90mmHG. PA em pé: 100x60mmHG.
● Ictus cordis não palpável e não visível, pulsos radiais (palp. ou ñ palp, arrit. ou ritm,
sim. ou assim., amplit. ampla ou baixa), ritmo cardíacos (irregular ou regular //
bulhas (normo ou hipof.)
Respiratório: sinal do losango, tórax atípico, eupneica, expansibilidade e elasticidade
preservada e simétrica, frêmitos atípicos anterior e posterior, normofonia, som claro
pulmonar à percussão, murmúrio vesiculares fisiológicos.
Abdome: Abdome gravídico, útero-fita 16cm, sem massas palpáveis, som timpânico, fígado
palpável a 1 cm rebordo costal direito amolecida.
LISTA DE PROBLEMAS:
● Fibrilação atrial
● Gestante
● Necessidade de anticoagulante;
IMPRESSÃO/HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
● Fibrilação atrial com alta resposta ventricular
● Apnéia do sono?
● Alta dia 08/03/2023: prescrição de Metropolol 50mg de 12/12h e Carvedilol 12,5mg
de 12/12h.