Resumão - Fisio em Urogineco e Obstetrícia

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A anamnese é de extrema importância,
apresentando papel fundamental na avaliação e
tratamento fisioterapêutico de pacientes do sexo
feminino. A mulher pode revelar dados sobre sua
condição que não revelou ao seu médico. Não
permitir que passe despercebido sintomas.
EX: alguns tipos de incontinência podem ser
identificados através de uma
anamnese cuidadosa.
Cada profissional desenvolve
seu próprio sistema de
entrevista do paciente e sua
forma de conduzir a
avaliação.
Os métodos usados para tratamento de distúrbios
ginecológicos incluem instrução de exercícios,
treinamento de relaxamento, biofeedback,
estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS),
ultra-som e estimulação elétrica.
Além disso, existe um questionário específico sobre
a incontinência do paciente. Neste questionário
deve conter:
- Nome
- Telefone
- Endereço
- Data de nascimento
- Profissão
- Responsabilidades em casa;
- Nível de atividade física (sedentária, leve,
ativa ou muito ativa)
- Altura
- Peso
- Médico
- História Obstétrica
N° de gestações, n° de partos, data do parto, peso
do bebê, duração do segundo estágio/força para
empurrar, episiotomia/laceração e dificuldade de
cicatrização.
- Medicações
- Questões específicas*
1. Existe histórico passado ou presente de doenças
do trato urinário, infecção, lesão?
2. Existe histórico passado ou presente de paralisia
ou doença muscular; diabetes; cirurgias ou
traumatismos em coluna vertebral, bexiga, pelve
ou cérebro, histerectomia?
3. Foi realizada dilatação da uretra no passado?
( ) sim ( ) não Por quê? ___________________
4. Quando criança, havia dificuldade de segurar a
urina ou enurese noturna?
5. Ao urinar, a quantidade de urina é:
( ) pequena ( ) média ( ) grande
6. Há dificuldade em interromper o fluxo? Há
gotejamento?
7. Existe fluxo involuntário de urina associado aos
seguintes casos:
( ) Tosse ( ) Ao ficar em pé ( ) Sentado ( ) Deitado
( ) Ao caminhar ( ) Correr ( ) Espirro ( ) Vômito
( ) Fazer Esforço
8. Existe fluxo involuntário de urina associado aos
seguintes casos?
( ) Mudar de posição ( ) Relação sexual ( ) Rir
( ) Levantar peso ( ) Empurrar peso
-> A perda de urina ocorre ao mesmo tempo ou
pouco depois dessas atividades?
9. O problema começou:
( ) Depois da gestação
( ) Durante a gestação
( ) Após cirurgia vaginal ou abdominal
( ) Depois da cesariana
10. Há necessidade de proteção (absorvente,
fralda…)? Quando? O que é utilizado? Quantos
por dia?
11. Há utilização de medicamentos, incluindo
drogas vendidas sem prescrição ou recreacionais?
12. A paciente tem consciência da eliminação de
urina? O vazamento acontece antes de chegar ao
banheiro?
13. Ocorre vontade urgente de urinar? Essa
vontade pode ser controlada?
14. A paciente acorda durante a noite com
vontade urgente de urinar? A bexiga está cheia?
Com que frequência isso ocorre?
15. Existe dor ao urinar?
16. Existe alguma dificuldade em urinar ou em
iniciar o fluxo?
17. Outros membros da família já tiveram
problemas com incontinência ou enurese noturna
no passado ou presente? Em que idade o
problema se instalou?
18. Alguma cirurgia pélvica?
19. Existe qualquer outro aspecto que você
considere importante para o meu conhecimento
em nosso relacionamento terapêutico?
EXAME DO ASSOALHO PÉLVICO
Com frequência a paciente com problemas
ginecológicos necessita de um exame
musculoesquelético e também de um exame
manual do períneo.
A ordem sugerida de avaliação apresenta a
paciente em posição supina, com MMII fletidos e
apoiados, permitindo ao clínico passar
diretamente para o exame manual do períneo
com a paciente na posição de litotomia.
Graduações de força
0 - nenhuma contração;
1 - pequeno sinal de contração;
2 - contração fraca;
3 - contração moderada
4 - boa contração com levantamento do assoalho
pélvico;
5 - contração forte com levantamento do assoalho
pélvico.
Os músculos do períneo podem ser avaliados em
sentido horário, começando pela sínfise púbica e
seguido em direção à tuberosidade isquiática,
corpo perineal e subindo da virilha direita da
paciente até a tuberosidade isquiática e de volta
à sínfise púbica.
Então, a localização de qualquer patologia pode
ser feita relacionando a posição da dor com os
números, como em um relógio.
Os reflexos também devem ser testados devido ao
uso de aparelhos da eletroterapia, que para serem
usados devem ter a sensibilidade íntegra. Os
principais são:
L4 - Reflexo patelar
S1 - Reflexo calcanear
Além disso, avaliação postural, movimentos do
tronco, estabilidade, palpação de sacroilíaca,
palpação espinhal, flexibilidade de iliopsoas,
quadríceps, tensor da fáscia lata e isquiotibiais,
diástase e comprimento de MMII também devem
ser realizados.
Exame do assoalho pélvico
- Integridade
- Lesões
- Cicatrizes
- Vermelhidões
- Inchaço
- Simetrias
- Palpação e localização quanto a sensibilidade,
dor, edema, tensão, pontos gatilhos,músculos
perineais e contração do assoalho pélvico*
* Avaliação Força (escala de 0-5)
Escala PERFECT
A dor pélvica referida pode estar relacionada aos
tecidos moles, nervosos e musculares, disfunções
na coluna, quadril, problemas posturais, disfunção
articular ou compressão nervosa.
Obs: necessária a realização da avaliação
postural.
Além disso, também pode estar associada com
espasmos musculares, síndrome do piriforme,
síndrome do levantador do ânus, coccidinia,
vulvodínia e vaginismo.
A dor coccígea pode ser decorrente de lesões nos
ligamentos pélvicos, e a dor retal, no períneo. Em
seguida falaremos de cada uma delas.
Sistema Músculo-Esquelético
A dor pélvica pode ser referente a adesões
endometriais ou nódulos em ligamentos pélvicos,
pontos-gatilhos pélvicos, fibromialgia, adesões por
cicatrizes abdominais ou perineais, relaxamento
pélvico (perda de sustentação dos órgãos
internos), fraturas pélvicas, infiltração de
metástases ginecológicas ou crescimentos
benigno, tensão do assoalho pélvico por
vaginismo, mialgia e hipertonia, síndrome da
vestibulite vulvar, disfunção do assoalho pélvico ou
lesões sofridas por estrupro.
DOR EM CICATRIZ DE EPISIOTOMIA*
*(pequeno corte cirúrgico feito no períneo no
parto, em caso de necessidade)
- Tecido cicatricial
- Musculatura do assoalho
pélvico
- Postura
- Força abdominal
- Cóccix
- Musculatura do
quadril/tronco
O tratamento consiste em exercícios para o
assoalho pélvico e uso de ultrassom e massagem
cicatricial.
DOR EM CICATRIZ ABDOMINAL
- Postura
- Amplitude de movimento espinal
- Amplitude de movimento de extremidade inferior
- Força
- Musculatura do assoalho pélvico
O tratamento se dá por exercícios terapêuticos de
mobilidade, postura, massagem em cicatriz e
técnicas miofasciais.
HIPERTONIA/ESPASMO/TENSÃO DO ASSOALHO
PÉLVICO
- Postura
- Área neurológica
- Biofeedback
- Exame Interno/palpação
- Força abdominal
- Pontos gatilhos
- Força da extremidade inferior e ADM
- Integridade articular
- Estado emocional
- Infecção/enfermidades
Vaginismo - contração involuntária,
dificultando/impedindo a penetração na relação
sexual.
O tratamento é a partir de exercícios terapêuticos,
técnicas miofasciais, massagem de tecidos
profundos, mobilização articular, alongamento,
massagem por fricção, exercícios de relaxamento,
educação postural, biofeedback, eletroterapia
(TENS, Interferencial-NMES, corrente de pulso de
alta voltagem), ultrassom ou agentes de calor/frio.
SÍNDROME DO PIRIFORME
É compressão do nervo ciático pelo
músculo piriforme que causa dor na
nádega irradiando para a perna. É
comum a dispareunia, ou seja, relatos de
dor durante o contato sexual.
Tratamento: Alongamento e mobilização
neural, liberação miofascial e correção
postural.
SÍNDROME DO LEVANTADOR DO ÂNUS
(ou mialgia tensional do assoalho pélvico ou
síndrome de dor vaginal relacionada com a
relação sexual)
Dor causada por espasmo no músculo ou irritação
do nervo pudendo gerando sensibilidade na área
coccígea e dor retal crônica.
VULVODÍNIA ou VESTIBULITE VULVAR
(dor crônica na região da vulva sem causa
conhecida)
Dor por queimação severa durante a dilatação
vaginal. Associada com eritema vulvar,sensibilidade e hipersensibilidade do vestíbulo e
dispareunia.
A vulvodínia pode incluir uma variedade de
sintomas com ou sem incontinência urinária, porém
sempre com dor vulvar.
Como tratamento podemos citar a
descompressão do nervo pudendo. O diagnóstico
diferencial parece ser a chave para o tratamentos
das síndromes de dor do assoalho pélvico e área
vulvar.
Obs: A dor crônica da vestibulite vulvar deve ser
diferenciada do processo inflamatório em resposta
à infecção.
● Mulheres na faixa dos 20 anos: perfil típico
de vestibulite vulvar.
● Mulheres entre 40 e 42 anos: associação
entre distúrbios musculoesqueléticos e
doença ginecológica.
TRAUMAS (Fraturas, deslocamentos pélvicos ou
coccidinia)
Além da fratura, lesões como danos em tecidos
moles ou sinfísiários, lesões no nervo ciático uretrais,
edema vulvar, sangramento vaginal, contusões da
bexiga ou ruptura também
podem ocorrer.
O tratamento da fratura inclui
treino de marcha, exercícios
de estabilização e mobilidade.
OBSERVAÇÃO:
Relaxamento pélvico: perda de sustentação dos
órgãos pélvicos internos.
Relaxamento fisiológico da cintura pélvica:
afrouxamento normal dos ligamentos durante a
gravidez, o que permite criar espaço para o feto e
o útero.
Relaxamento sintomático da cintura pélvica:
instabilidade pélvica que segue a gravidez e que
se resolve espontaneamente.
Síndrome pélvica articular: dor que persiste nas
articulações pélvicas por vários meses após a
gestação.
GESTAÇÃO E PARTO
Durante o parto, a sínfise púbica ou as articulações
sacroilíacas podem se romper e resultar em dor e
neuropatia, assim recomenda-se tratamento
conservador com uma faixa, dispositivos de auxílio
para caminhar, treinamento da mobilidade e
redução cirúrgica se os sintomas persistirem.
Próximo ao parto, a dor pode ser devido ao
estiramento dos ligamentos, aos efeitos hormonais,
à fraqueza muscular ou ao peso do bebê.
COCCIDÍNIA
(dor no cóccix)
Pode ocorrer devido a quedas, parto, má postura
ao sentar, abuso sexual ou adesão em casos de
histerectomia (remoção do útero) ou episiotomia.
Os sintomas incluem dispareunia, dor nas regiões
lombar, sacro ilíaca, coxofemoral, nádega ou
virilha, dificuldade em permanecer sentado por
longos períodos, hemorroidas, desequilíbrio
muscular e dor crônica. O tratamento consiste na
liberação muscular.
FIBROMIALGIA
Caracterizada por uma dor difusa a pelo menos 3
meses apresenta dor muscular e articular, fadiga,
insônia, cefaleia, memória prejudicada,
nervosismo, cãimbra, náusea, diarreia,
constipação, gases etc.
Outras situações
HISTERECTOMIA (remoção do útero)
Pode ser total ou parcial (apenas corpo uterino)
em decorrência de câncer, sangramento intenso,
fibroides (tumores benignos), infecções recorrentes
incontroladas, endometriose, complicações do
parto, prolapso de útero
As condutas fisioterapêuticas envolvem
treinamento de marcha, métodos de redução da
dor (TENS, acupuntura, implante de estimulação
elétrica), tratamento de cicatriz, massagem para
reduzir distensão abdominal, treinamento
respiratório profundo e posicionamento.
CÂNCER
Ovariano - tem como fator de risco a genética,
remedio e >50 anos. Os sintomas são inchaço
abdominal, sangramento abundante, indigestão
intestinal, pressão retal e abdominal.
Uterino - os fatores de risco são idade (55-70 anos),
obesidade, menstruação precoce, menopausa
tardia e reposição de estrógeno. Os sintomas são
os sangramentos e a pressão pélvica aumentada.
Colo de útero (cervical) - mulher >40 anos com
sangramento ou corrimento anormal.
Vulvar - mulheres >50 ou 40 anos com mamas volumosas e
alterações nos mamilos e pele.
● Todos esses tipos de câncer podem alterar
o equilíbrio pélvico das mulheres, levando a
dor característica.
É uma cirurgia de remoção
da mama, comum em casos
de câncer de mama.
Existem diversos tipos de
mastectomia, e a escolha
delas varia conforme o
tamanho, tempo e condição
da paciente mediante à neoplasia.
1. Mastectomia simples
2. Mastectomia poupadora da pele
3. Mastectomia poupadora do mamilo (para
tumor pequeno em estágio inicial e em
região externa)
4. Mastectomia radical modificada -> remove
os linfonodos axilares!
5. Mastectomia radical -> raramente
realizada (remove até o músculo do
peitoral)
6. Mastectomia dupla/bilateral -> cirurgia
preventiva em caso de alto risco.
O câncer de mama é a neoplasia de maior
ocorrência entre as mulheres de países
desenvolvidos e em desenvolvimento.
O componente epitelial dos ductos mamários
intralobulares, intralobulares e dúctulos terminais
podem desenvolver alterações cancerosas.
O Controle – prevenção (auto-exame), o
diagnóstico médico precoce e a mamografia são
de suma importância na detecção precoce e
tratamento conservador e não mutilante, mas 70%
são diagnosticados tardiamente.
Ao crescer no interior da mama o carcinoma
invade os linfonodos , e as células neoplásicas são
impulsionadas através dos fenômenos de
embolização (vasos) e permeação (penetra).
- A disseminação por via linfática leva, geralmente,
aos linfonodos axilares do mesmo lado da mama
afetada, produzindo depósitos metastáticos.
- A disseminação na corrente sanguínea
geralmente ocorre em estado mais avançado,
podendo as células neoplásicas implantar-se em
diferentes locais do organismo, como ossos,
pulmões, cérebro, fígado etc.
PREVALÊNCIA:
● Judeus
● Mulheres com idade mais avançada
● Nulíparas (mulheres que nunca tiveram
filhos)
● Mulheres com menarca antes dos 13 anos
● Mulheres obesas
● Mulheres com história de câncer mamário
● Mulheres com doença fibrocística (cistos ou
nódulos nas mamas)
● Mulheres que utilizam anticoncepcionais
orais do tipo associado
O autoexame das mamas, o exame clínico das
mamas e a mamografia são de suma importância
para a detecção do diagnóstico. As campanhas
de prevenção (Outubro Rosa) exercem papel
fundamental para detecção precoce.
Obs: Os lóbulos mamários são expostos a
secreções variáveis de hormônios nos ciclos
menstruais, então deve-se atentar a isso durante o
autoexame para não confundir.
O câncer de mama deve ser diferenciado da
fibroadenose, displasia mamária cística, displasia
mamária benigna ou doença fibrocística da
mama.
♂Carcinoma Da Mama Masculina♂
A incidência é de 1% em relação às mulheres. Mais
comum em homens >50 anos. Apesar de rara, seus
números são crescentes e o prognóstico é pior
(metástase frequente).
O desenvolvimento da doença está relacionado
aos hormônios masculinos, e os principais achados
são a presença de nódulos indolor, retração,
erosão ou ulceração mamilar ou ginecomastia
(aumento mamário em homens).
Comprometimentos no Pós-Operatório
● Dor ao nível da incisão
O movimento do membro traciona a incisão. Além
disso, a radioterapia, que na maioria das vezes
está associada ao tratamento, retarda a
cicatrização.
● Dor na região cervical e cintura escapular
A proteção muscular reflexa (medo de toque,
batida…) pode produzir dor e espasmo muscular,
além disso, a sensibilidade fica alterada e há a
diminuição da ADM do membro superior
envolvido.
● Alteração da sensibilidade
● Alteração da força muscular
São comuns movimentos compensatórios com
trapézio superior e levantador da escápula; os
movimentos ficam restritos. A força em garra
também aparece diminuída, resultado do
linfedema e rigidez secundária
● Queloides (cicatrização anormal)
Podem desenvolver-se aderências teciduais na
parede torácica com cicatriz restritiva no tecido
subjacente à mama na parede torácica ou fibrose
por radiação ou infecção da ferida. A cirurgia
pode diminuir a ADM do ombro e causar
alterações posturais.
● Linfedema -> complicação +temida!
É o acúmulo de líquido (inchaço) em virtude da
insuficiência do sistema linfático visto a remoção
de linfonodos na cirurgia.
- Na mastectomiapode haver a destruição do
sistema linfático com dificuldade de regeneração,
além da falta de comunicação linfovenosa
causando assim o linfedema braquial pós
mastectomia radical.
Obs: A radioterapia pode aumentar ainda mais o
inchaço do membro superior, além disso, devido a
esclerose dos vasos pode levar também a
formação de tecido cicatricial.
O acúmulo de líquidos ́ podem acarretar no
tensionamento da pele, rigidez e diminuição da
ADM de todo membro superior, além da
diminuição da funcionalidade, predisposição a
infecções sistêmicas e alteração na auto-estima
da paciente.
Deve evitar a realização de esforços, movimentos
repetitivos, aferir PA, administrar vacina ou injeção
no membro lesionado, exposição ao sol, picada
de insetos, usar relógios ou pulseiras apertadas,
bem como esponjas de aço.
Para tratamento do linfedema a fisioterapia é de
suma relevância, podendo ser utilizada técnicas
de drenagem linfática manual, massagem
friccional na cicatriz, alongamento e
fortalecimento muscular.
- Elevação do membro em 30° ou 45°
- Massagem (distal -> proximal)
Ab�dagens terapêuticas
Quando em cuidados paliativos, o objetivo é o
alívio dos sintomas e manutenção da qualidade
de vida.
Quanto aos tratamentos, podemos ter cirurgias de
remoção do tumor (quadrantectomia,
quimorectomia, mastectomia), radioterapia
(irradiação do tumor com raio-X), quimioterapia
(medicamentos) e hormonioterapia
(suplementação de hormônios).
As sequelas da cirurgia podem ocorrer por diversos
fatores, como:
● Ressecção do músculo peitoral maior
● Tensão da sutura por falta de pele
● Infecção
● Acúmulo líquido - Linfangite (inflamação de
v.v linfáticos)
● Obstrução venosa
● Radioterapia
● Recidiva axilar (reaparecimento da
doença)
● Início tardio da fisioterapia e desinformação
Fisioterapia󰟘
Objetivos:
● Controle da dor no PO
● Prevenir complicações pulmonares PO
● Prevenir ou tratar linfedema e alterações
posturais
● Promover o relaxamento muscular
● Manter a ADM do membro superior
acometido
● Manter ou aumentar a força no ombro
envolvido
● Melhorar a tolerância aos exercícios e o
senso de bem-estar
● Reduzir a fadiga
● Melhorar o aspecto e maleabilidade da
cicatriz, prevenindo ou tratando as
aderências
Avaliação:
● Anamnese: identificação, data da cirurgia
e tipo de cirurgia, presença de curativos
compressivos, drenos aspirativos,
medicações prescritas, condições da
incisão cirúrgica, condições do membro
homolateral à cirurgia, orientações
recebidas de outros profissionais;
● Avaliação do membro envolvido;
● Intercorrências pós-operatórias;
● Patologias associadas;
● Exame físico:
Perimetria
CLASSIFICAÇÃO DO LINFEDEMA
Primário: logo após a cirurgia.
Secundário: meses ou anos após a cirurgia.
Agudo: amenizado no período de descanso.
Crônico: permanência maior que 3 meses
acrescido de alterações na pele.
QUANTO À SIGNIFICÂNCIA DO EDEMA:
Leve: diferença entre 1 a 3 cm.
Moderado: diferença entre 3 e 5 cm.
Severo: diferença igual ou maior que 5 cm.
Volumetria bilateral
É a medida do segmento em volume -> imergindo
o braço em recipiente com água, deve-se medir a
quantidade de água extravasada
comparativamente ao membro contralateral ou
mesmo comparando-o a avaliações homolaterais
posteriores.
Linfedema moderado: 200 a 500 mL.
Linfedema severo: superior a 500 mL.
O programa de exercícios pode se iniciar no
pós-operatório imediato, durante a internação,
com ênfase para os exercícios respiratórios e de
relaxamento. O membro afetado deve ser
posicionado sobre uma cunha de espuma em
abdução e flexão de aproximadamente 30°.
1° dia de P.O. - exercícios isométricos + drenagem
2° dia de P.O. - movimentação passiva em ADM
disponível + automassagem.
3° dia de P.O. - exercícios ativos livres (evitar
abdução e RE de ombro)
O fortalecimento muscular pós cirurgia também
deve ser enfatizado, podendo ser utilizado com
elásticos, pezinhos etc.
Obs: evitar carga excessiva!
A mobilização da área ou segmento
comprometido pelo ato cirúrgico deve iniciar-se
mais cedo possível, visando minimizar os efeitos
deletérios da imobilidade. A intensidade do
alongamento deve ser suficiente para atingir a fase
plástica sem promover lesões. O grau de
alongamento deve ser sempre crescente, nunca
ultrapassando o limite do paciente.
Amassagem tem por objetivo diminuir o volume
do edema, estimulando o trabalho dos capilares
linfáticos, também promove o relaxamento e/ou
diminuição da densidade do tecido conjuntivo,
por isso, sua importância.
- Pode ser associada a bandagens
compressivas!
Obs: lembrar de estimular os linfonodos, pois as
partes que não foram atingidas pela cirurgia serão
utilizadas para compensar o lado afetado.
Além da drenagem linfática, a massagem
também deve ser usada para o tratamento das
aderências, por meio da fricção transversal e
circular).
Obs: O ultrassom é contra indicado pois pode
promover metástase.
A compressão pneumática é um recurso que
auxilia a drenagem linfática, por meio de câmaras
de ar com formatos diversos (luvas ou botas),
conectadas a um sistema de compressão de ar.
Ou seja, devemosmobilizar a cicatriz para
redução de fibroses; realizar a drenagem linfática
bandagem funcional ou enfaixamento
compressivo para diminuição do inchaço e
melhora do retorno venoso; exercícios de
mobilização, alongamento e fortalecimento de
membros superiores; orientações sobre a
importância dos cuidados com a pele, técnica de
auto drenagem e os exercícios.
É a perda involuntária de urina.
IU de esforço - perda de xixi durantes esforços
como tossir, espirrar, saltar, agachar etc.
IU de urgência - Perda involuntária de urina
precedida ou acompanhada de urgência.
IU mista - sintomas mistos de esforço e urgência.
Para avaliação da incontinência é necessário
saber detalhadamente sobre a história clínica da
doença (“Quantas vezes vai ao banheiro à noite?”
“Sente a bexiga vazia depois de urinar?”) e realizar
um exame físico minucioso (palpação).
Além disso, podem ser utilizados questionários
específicos, diário miccional, teste do absorvente
(pad test), exames de imagem ou exame
urodinâmico.
Tratamento
O treinamento muscular do assoalho pélvico
(TMAP) é o padrão-ouro da fisioterapia para tratar
a IU. Este deve ser elaborado de acordo com a
necessidade da paciente.
Podem ser utilizados exercícios de contração e
relaxamento por tempo de contração ou por
contração-relaxamento, de forma rápida, lenta ou
fracionada, associada a exercícios (ponte, Abs,
tosse etc) ou não. Além disso podem ser utilizados
os cones vaginais e a eletroestimulação.
Existem diversos exercícios ativos que podem ser
realizados em conjunto com a TMAP, como o
isostretching, o pilates, a hidroterapia, a
cinesioterapia com bola etc.