20 CEFALEIA

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MED	–	06-07-2016	 	 	 Liz	Yumi	
CEFALEIA 
CEFALEIA	PRIMÁRIA				x			CEFALEIA	SECUNDÁRIA	
	
CEFALEIA	PRIMÁRIA	 CEFALEIA	SECUNDÁRIA	
Recorrência	 (ao longo da 
vida o paciente apresenta 
sempre a mesma cefaleia)	
Exame	físico	normal 
Sinais	de	alarme 
 
	
SINAIS	DE	ALARME	
Þ Início	após	os	50-55	anos	
Þ A	pior	cefaleia	da	vida (remete	a	HSA) 
Þ Súbita (quando	 o	 início	 é	 súbito=	 devemos	 pensar	 em	
trauma	 ou	 evento	 vascular	 –	 o	 vascular	 que	 “dói”	 é	 o	
hemorrágico) 
Þ Progressiva (por	 que	 o	 individuo	 desenvolve	 cefaleia?	 O	
cérebro	não	dói!	Quem	é	capaz	de	causar	dor	de	cabeça:	(1)	
meninge	 –	 é	 inervada	 como	 toda	 serosa;	 (2)	 periósteo	 da	
calota	 craniana;	 (3)	 grandes	 vasos	 da	 base	 possuem	
inervação,	 logo,	 se	 estiverem	 inflamados,	 podem	 causar	
dor.	 Ex.:	 paciente	 com	 tumor	 inicialmente	 pequeno	 que	
começa	 a	 crescer	 e	 passa	 a	 comprimir	 tais	 estruturas	
acima,	mas	 no	 início	 ele	 irá	 recrutar	 poucas	 terminações	
sensitivas.	 Conforme	 ele	 cresce,	 ele	 aumenta	 sua	 área	 de	
abrangência,	ativando	mais	terminações	->	a	dor	aumenta	
de	intensidade	e	se	torna	cada	vez	mais	frequente -> a	dor	
pode	 se	 tornar	 contínua;	 assim,	 o	 caráter	 progressivo	 nos	
remete	a	alguma	lesão	expansiva). 
Þ Sinal	 neurológico	 focal (sinal	 neurológico	 focal	 =	 é	 a	
representação	 clínica	 de	 uma	 lesão	 neurológica	 focal	 ->	
existe	 uma	 agressão	 cerebral	 ->	 logo,	 a	 cefaleia	 é	
secundária) 
Þ Achados	sistêmicos (calafrios,	febre,	petéquias,	rigidez	de	
nuca,..) 
Þ Doença	 sistêmica (câncer	 –	 se	 o	 paciente	 iniciar	 com	
cefaleia,	 devemos	 aventar	 a	 possibilidade	 de	 metástase;	
HIV	–	meningite,	encefalite,	abscessos,	neoplasias) 
Þ História	de	queda	ou	TCE	recente	
Þ Edema	de	papila	
ß	
EXAMES	COMPLEMENTARES	
 
“(...) O exame físico e neurológico não apresentar 
anormalidades. A história pregressa mostra eventos 
semelhantes no passado ... ” Þ CEFALEIAS	PRIMÁRIAS	
	
CEFALEIAS PRIMÁRIAS 
	
ENXAQUECA	(MIGRÂNEA)	
• Segunda mais comum 
• Mulheres 
• Tem forte história familiar 
 
A enxaqueca é muito mais do que dor de cabeça. A dor de 
cabeça é um dos sintomas da enxaqueca, e podemos ter uma 
crise de enxaqueca sem dor de cabeça (embora não seja 
comum). O cérebro do enxaquecoso é um cérebro 
hiperexcitável -> qualquer mudança de homeostase é capaz de 
irritar esse neurônio (alimentos, mudança de temperatura, 
sono,..). Um fator desencadeante muito importante é a 
menstruação (alteração hormonal). Esse neurônio 
hiperexcitável começa a liberar NTs de forma incorreta, sendo 
que um dos principais é a serotonina -> essa descarga de 
liberação hormonal chega até os neurônios que inervam os 
vasos -> processo vascular inflamatório -> dor (dor pulsátil ou 
latejante) 
 
 
DOR	
Þ Pulsátil/	latejante	
Þ Unilateral	
Þ Piora	com	movimento	
Þ Moderada	/	forte/	incapacitante	
Þ Duração	de	4	a	72	horas	
	
Isso é uma consequência da alteração de NTs de um cérebro 
hiperexcitável -> essa alteração também leva a outros 
sintomas associados: paciente fica irritado, não consegue se 
concentrar, bocejar constantemente, repetitivo (repete a 
pergunta várias vezes), .. a enxaqueca incapacita a vida do 
paciente (barulho, luz, cheiros, podem irritar o paciente). 
O sono pode ajudar na regulação dos neurotransmissores. 
A serotonina é produzida também pelas células 
enterocromafins intestinais –> esse segmento gastrointestinal 
também pode ser afetado com a desregulação dos NTs -> 
pacientes com enxaqueca podem ter gastroparesia (náuseas e 
vômitos durante a crise); crianças em especial, podem 
apresentar quadro de dor abdominal 
 
SINTOMAS	ASSOCIADOS	
Þ Náuseas	
Þ Vômitos	
Þ Fotofobia	
Þ Fonofobia	
	
Obs.:	dica de prova: mulher/ cefaleia latejante e com náuseas 
= enxaqueca. 
 
Podemos ter vasos mais dilatados durante a crise (cujas áreas 
irrigadas irão receber mais sangue – devido à menor 
resistência vascular). Na crise teremos também alteração de 
fluxo cerebral – algumas áreas podem receber menos sangue 
de modo a causar um sofrimento neuronal durante a crise, que 
pode inclusive levar a um sinal neurológico focal (ex.: paciente 
pode ficar temporariamente cego, hemiplégico, dormência 
pelo corpo, escotomas cintilantes) – quando o paciente 
apresenta esse tipo de crise -> enxaqueca clássica (e esses 
sinais neurológicos focais são chamados de aura) 
 
ENXAQUECA	CLÁSSICA	(20%)	
è Presença de aura (sinal neurológico focal) 
 
Tratamento:	
ABORTIVO	(CRISE)	
• Triptanos (escolha) – agonistas 5HT1 (Ex.: suma, riza) 
• Analgésicos e AINEs 
• Metoclopramida 
Falha	terapêutica	à	corticoide,	clorpromazina	
 
Hoje é considerado o medicamento de escolha o grupo dos 
triptanos (agonistas 5HT1 – seletivos da serotonina). A 
ergotamina também é um agonista, porém, não seletiva. 
Pode-se fazer analgésicos e AINEs. 
Cuidado com a prescrição de medicamento abortivo para crise 
de enxaqueca – o paciente pode desenvolver cefaleia crônica 
diária por abuso de analgésicos. Assim, o	limite	máximo	é	de	
duas	vezes	(duas	doses)	por	semana. 
É importante abortar a crise o mais rápido possível para que 
as medicações não precisem ser recorrentemente 
administradas. 
 
PROFILÁTICO	(>3-5	crises/mês)	
• Betabloqueador (escolha) – ex.: atenolol. Propranolol 
• Antidepressivos tricíclicos – ex.: amitriptilina, 
nortriptilina 
• Bloqueadores dos canais de cálcio – ex.: flunarizina 
• Anticonvulsivantes – ex.: valproato, topiramato 
Obs.: é possível associar os medicamentos acima. 
MED	–	06-07-2016	 	 	 Liz	Yumi	
Geralmente o tratamento profilático é feito durante 6m a 1 
ano. Normalmente há boa resposta. 
CEFALEIA	TENSIONAL	
• Mais comum 
• Mulheres 
• O fator desencadeante mais importante: estresse 
 
Neste caso também existe uma alteração de 
neurotransmissores. 
 
DOR	
Þ Opressiva		
Þ Bilateral	
Þ Leve	a	moderada	(não incapacita)	
Þ Dura:	30	minutos	a	7	dias	
 
SINTOMAS	ASSOCIADOS	
Þ Hiperestesia	 e	 hipertonia	 da	 musculatura	
pericraniana	
 
Tratamento:	
ABORTIVO	(CRISE): analgésicos e AINH 
PROFILÁTICO	 (>15	 dias	 crise/mês): amitriptilina – 
nortriptilina 
 
CEFALEIA	EM	SALVAS	
• Rara 
• Etilismo TRIGÊMEO-DISAUTONÔMICA 
• Homens 
 
DOR	
Þ “Facada”	
Þ Unilateral/	periorbitária	
Þ Insuportável	
Þ Duração:	15	a	180	min	
 
SINTOMAS	ASSOCIADOS	
Þ Hiperemia	 conjuntival,	 lacrimejamento,	 congestão	
nasal,	 sudorese	 facial,	 miose,	 ptose	 e	 edema	
palpebral	
 
** Faz diagnóstico diferencial com as cefaleias secundárias – 
HSA, trombose de seio cavernoso, meningite – primeira crise + 
sinal focal à indicar exame de imagem. 
 
TRATAMENTO	
ABORTIVO	(crise): sentar o paciente na maca, com o tronco 
um pouco inclinado + dar oxigênio (máscara) 7-12L/min por 
cerca de 30 minutos. 
O2	–	Sumatriptano	(6mg	via	subcutânea)	
 
PROFILAXIA	(a	partir	da	1ª.	crise): VERAPAMIL – VALPROATO 
 
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 
	
CEFALEIA	SÚBITA	
ß 
VASCULAR	(HEMORRÁGICO)	
Quando o paciente tem evento espontâneo: 
• Hemorragia	subaracnoide	
• Hemorragia	intraparenquimatosa	
 
Vasos intracranianos -> podemos separa-los em dois grandes 
grupos, os de maior calibre distribuem o sangue pelo encéfalo 
– esses vasos em determinado momento passam pelo espaço 
subaracnoide, que é o espaço por onde corre o líquor. Temos 
também os vasos de perfusão, que estão dentro do 
parênquima, nutrindo os neurônios. Esses vasos podem 
‘entupir’ – nos casos dos vasos de perfusão (AVCi lacunar), nos 
casos dos vasos de distribuição (AVCi extenso). Nos casos de 
sangramento, quando são acometidos os grandes vasos de 
destruição (aneurisma de a comunicante anterior), o sangue 
irá cair no espaço subaracnóideo (HSA); se o rompimento for 
de vasos de perfusão, teremos uma hemorragia 
intraparenquimatosa. 
 
HEMORRAGIA	SUBARACNOIDE		
Cefaleia	súbita	intensa	+	rebaixamento	do	nível	de	
consciência	+	rigidez	de	nuca	
 
*Como o sangue está fora do parênquima cerebral, ele irá 
“desenhar” as estruturas ao redor (mesencéfalo). 
O crânio é uma caixa fechado com conteúdo em seu interior,que exerce determinada pressão. A pressão intracraniana é 
dependente do parênquima cerebral + líquor + sangue (são os 
3 compartimentos que exercem a pressão). Se algum desses 
compartimentos aumentar, a pressão intracraniana irá se 
elevar. Em caso de um evento agudo, ela irá subir de forma 
rápida, de modo que o neurônio não poderá ser nutrido 
adequadamente -> rebaixamento do nível de consciência. O 
aumento da PIC também começa a comprimir estruturas que 
são inervadas -> cefaleia súbita e descrita como a pior da vida. 
Como nestes casos o parênquima estará ‘limpo’, não são 
comuns sinais neurológicos focais, por outro lado, o sangue no 
espaço subaracnoide irá causar uma irritação – rigidez de nuca 
(aparece em 24h). 
 
Cefaleia	sentinela: ocorre dias a semanas antes da ruptura do 
aneurisma. Tem forte intensidade e pode ser acompanhada de 
náuseas e vômitos. Representa um pequeno sangramento do 
aneurisma, sem consequências catastróficas. 
 
HEMORRAGIA	INTRAPARENQUIMATOSA	
Cefaleia	súbita	intensa	+	sinal	focal	+	rebaixamento	do	
nível	de	consciência	
 
*Há um foco de sofrimento neuronal devido ao acúmulo de 
sangue, determinando um sinal neurológico focal. 
 
 Obs.: 
• Paciente jovem com sangramento espontâneo pensar em: 
malformação	arteriovenosa	rota 
• Paciente idoso não hipertenso pensar em: angiopatia	
amiloide (principal fator de risco: doença de Alzheimer) 
 
SÍNDROME	DE	HIPERTENSÃO	INTRACRANIANA	
ß 
• Tríade de Cushing = hipertenso + bradicárdico + ritmo 
respiratório irregular 
• Edema de papila 
• Estrabismo convergente 
• Rebaixamento de consciência 
 
HIC	x	CEFALEIA	
 
CEFALEIA	PROGRESSIVA	
Þ Parênquima: sinal focal 
Þ Com	febre = abscesso 
Þ Sem	febre = neoplasia 
Þ Líquor:	sem sinal focal 
Þ Hidrocefalia 
 
CEFALEIA	SÚBITA	
Þ Sangue:	
Þ Com	sinal	focal = hemorragia intraparenquimatosa 
Þ Sem	sinal	focal = hemorragia subaracnoide 
	
 
ARTERITE	TEMPORAL	(DE	CÉLULAS	GIGANTES)	
** Vasculite	de	grande	e	médio	calibre**	
• >50 anos	
• Associada à polimialgia reumática em 40% (fraqueza 
muscular em cinturas escapular e pélvica)	
 
MED	–	06-07-2016	 	 	 Liz	Yumi	
CLÍNICA:	
• Sintomas constitucionais 
• Cefaleia temporal 
• Claudicação de mandíbula (diminuição de irrigação para 
o masseter) 
• Cegueira - amaurose (grande preocupação) 
 
DIAGNÓSTICO:	BIÓPSIA DA ARTÉRIA TEMPORAL 
• VHS – nos mostra a atividade da doença 
 
TRATAMENTO: Prednisona (em dose imunossupressora) 
A dose da medicação só poderá ser reduzida quando o VHS 
voltar a seus valores normais. 
 
	MENINGITE	
** Cefaleia, febre, rebaixamento de consciência (sonolência) = 
pensar em meningite – não necessariamente é preciso que se 
tenha rigidez de nuca ** 
Qual	a	causa:	
• Bactéria	
• Vírus	
• Fungo	
• Tuberculose	
• Não	infecciosa	
	
MENINGITE	BACTERIANA	AGUDA	
 
ETIOLOGIA: 
Recém-nascido		 Streptococcus	grupo B, E	coli,	Listeria	
1	mês-20	anos	 N.	meningitidis,	S.	pneumoniae,		
H,	influenzae	
≥ 20	anos	 N.	meningitidis,	S.	pneumoniae	
Após	TCE/		
fístula	liquórica 
S.	pneumoniae	
 
(*) Listeria = gosta de colonizar indivíduos com certo grau de 
imunodeficiência. As gestantes tem um sistema imune um 
pouco mais “suprimido”, de forma que este agente pode se 
propagar para o RN. Outro grupo que pode ser afetado por 
este agente são os idosos à ou seja, extremos	 de	 idade 
(porque isso é importante: porque ela possui um antibiótico 
específico) 
 
FISIOPATOLOGIA: 
A bactéria raramente chega através de via hematogênica (pois 
temos a BHE). Geralmente temos inicialmente a colonização da 
VAS – se o agente for virulento o suficiente e o sistema imune 
não for capaz de contê-lo, ele chegará até o SNC. 
 
Colonização	das	vias	aéreas	superiores	
ß	
Invasão	SNC	
ß	
Inflamação	(aumento	da	permeabilidade	vascular)	
ß	
Edema	
ß	
HIPERTENSÃO	INTRACRANIANA	
	
CLÍNICA: 
FEBRE	–	RIGIDEZ	DE	NUCA	–	CEFALEIA	
HIPERTENSÃO	INTRACRANIANA	
HIPONATREMIA	–	CRISE	CONVULSIVA	–	RASH	-	
PETÉQUIAS	
	
A meninge está toda inflamada (ela envolve cérebro, tronco e 
medula, até o cone medular) – o pescoço é o local onde ela 
apresenta maior mobilidade. Logo, quando inflamada, assim 
como em qualquer inflamação, teremos uma certa rigidez no 
local. 
 
Patologias que afetam o SNC podem levar a SIADH, o que 
explica a hipoNa+ - a hipoNa+ por sua vez, irá prejudicar os 
neurônios, piorando o quadro clínico do paciente. 
 
Quando o paciente faz uma crise convulsiva na vigência de 
uma meningite -> infecção chegando por continuidade ao 
encéfalo = meningoencefalite (quando há manifestação 
neurológica associada). Em termos práticos, isso não faz 
diferença. 
 
A doença meningocócica possui 3 espectros: o meningococo 
pode inflamar apenas a meninge (meningite), ou então causar 
um quadro de sepse (meningococcemia) ou ainda um quadro 
de meningite + meningococcemia. 
As petéquias são consequências da meningococcemia que faz 
uma vasculite inflamatória grave, com necrose importante. É 
capaz de levar o indivíduo a óbito em menos de 24 horas de 
evolução. 
Febre + petéquias e quadro com menos de 48 horas de 
evolução (agudamente enfermo) = sempre afastar 
meningococemia (obs.: um quadro arrastado >48h – pensar 
em dengue). 
 
EXAME	FÍSICO: **focar em sinais de irritação ** 
• BRUDZINSKI: paciente em decúbito dorsal -> o 
examinador tenta encostar o mento no tórax do paciente -
> fletir a coxa sobre o abdome e a perna sobre a coxa -> 
sinal de irritação meníngea	
• KERNIG: paciente em decúbito dorsal -> elevar o membro 
inferior fletido -> o examinador irá estender a perna do 
paciente -> dor na região posterior -> sinal indicativo de 
possível irritação meníngea 
	
Obs.:	 Lasegue: ao elevar a perna -> dor bilateral -> possível 
sinal de irritação meníngea. Na hérnia, a dor é apenas de um 
dos lados. 
 
DIAGNÓSTICO:	
Qualquer infecção grave com necessidade de internação = 
hemocultura 
• Hemocultura	
• Exame	do	líquor	(punção	lombar)*	
(*) Se: imunocomprometido (risco da presença de um 
abscesso), papiledema, alteração do nível de consciência, 
déficit neurológico focal, história de TCE prévio -> risco de 
herniação 
ß 
Exame	de	neuroimagem	antes	da	punção 
 
**	Tempo	porta-antibiótico	=	60	minutos	**	
 
Obs.: PED: lactente	 –	 indicar	 exame	 de	 imagem	 antes	 da	
punção? O lactente possui a caixa aberta (fontanelas), logo, 
ele sofre muito menos com a HIC – pode-se puncionar a 
necessidade da realização de exames de imagem. 
 
LÍQUOR: 
• Pressão de abertura >	18	cm	H2O 
• Células (até 4/mm³) - Ý PMN 
• Proteínas (até 30mg/dL) >	45	mg/dL 
• Glicose (de 50-80mg/dL) 55	anos	ou	
comorbidades	
Ceftriaxone	 +/-	 Vancomicina	 +	
Ampicilina 
------------------------ 
Corticoide	?	**Benefício só para Haemophilus e Pneumococo	
	
Isolamento	?	 
Isolamento	respiratório	(gotícula	 ->	máscara	cirúrgica)	–	
primeiras	 24h	 do	 tratamento – a gotícula é uma molécula 
grande/pesada, assim, a gravidade rapidamente a joga para 
baixo, de modo que ela alcança distâncias de até 1 metro (já o 
aerossol é uma molécula pequena, capaz de subir e se espalhar 
de forma muito mais fácil no ambiente -> a máscara cirúrgica 
não é suficiente, pois seus poros são muitograndes, sendo 
necessária a máscara N95 ou “bico de pato” -> ex.: TB) 
** O	isolamento	só	tem	benefício	para	Haemophilus	e	
Meningococo	** -> são os mesmos para os quais serão 
utilizados a quimioprofilaxia 
 
QUIMIOPROFILAXIA:	
	
Doença	Meningocócica	
• Todos os contatos: familiares – íntimos – profissionais de 
saúde (que tenham entrado em contato com via aérea)	
• Com o que: Rifampicina	600mg/dose - 12/12h por 2 dias	
• Alternativas:	
o Ceftriaxone (de escolha para grávidas nos EUA)	
o Ciprofloxacino	
o Azitromicina	
 
Meningite	por	Haemophilus	
• Todos os contatos, desde que haja: criança com menos de 
5 anos além do caso índice e não vacinada ou 
imunodeprimido	
• Com o que: Rifampicina	600mg/dose – 1x dia por 4 dias	
 
ATENÇAO: 
Se	 não	 tratar	 com	 CEFTRIAXONE (Haemophilus/	
Meningococo)	 ... quimioprofilaxia para o paciente (pois o 
agente não será erradicado das VAS caso não seja utilizado 
uma cefalosporina de 3ª. geração). 
	
Lembrar	=	NOTIFICAÇÃO !! 
 
Meningite	
asséptica	
Síndrome de Behcet 
Meningite	 por	
Criptococo	
Paciente HIV (+) 
Tinta da China (nanquim) 
Trat: anfotericina B 
Meningite	
tuberculosa	
Tratamento recomendado: 
RIPE por 2 meses + RI por 7 meses + corticoide 
por 4 a 8 semanas 
Meningite	
pneumocócica	
Condição predisponente: fístula liquórica (ex.: 
fratura de base de crânio)