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* * Lesões Medulares Traumática (TRM) É um insulto traumático da medula que pode resultar em alterações das funções motoras, sensoriais e autonômicas normais * * TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR Etiologia Acidentes automobilísticos Acidentes domésticos Esportes Acidentes Industriais Lesões por arma de fogo e arma branca * * TRM (cont.) Mecanismos de Lesão Lesão Indireta Decorre da ação indireta do agente sobre a coluna vertebral Lesão Direta O comprometimento é conseqüente à ação direta do agente lesivo sobre a coluna, seja em ferimentos abertos ou fechados. * * * * * * TRM (cont.) Lesões Medulares As alterações neurológicas agudas instalam-se muitas vezes sem qualquer comprometimento do aspecto radiológico da coluna vertebral Destruição da estrutura essencial de funcionamento celular devido trauma direto. O exame macroscópico e microscópico revela uma medula edemaciada, hiperemiada, amolecida, pequenas hemorragias na substância cinzenta central que se difunde para a branca, fragmentação da mielina e axônio e exsudatos locais. Excitotoxicidade Processo inflamatório secundário * * TRM (cont.) Classificação Classificação de Frankel usa a avaliação da motricidade e sensibilidade Classificação Clínica da “American Spinal Injury Association (ASIA) que se vale da avaliação motora (força muscular de dez músculos - chave dos MMSS e MMII e sensitiva (sensibilidade tátil e dolorosa)) * * Denominações utilizadas na avaliação do paciente com lesão medular Lesão Incompleta quando a lesão é incompleta e há preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, com inclusão dos segmentos sacrais. Lesão Completa lesões medulares nas quais não se observa a presença de zona de preservação parcial ou esta não abrange a região perineal, não se verificando nenhuma atividade neurológica motora ou sensitiva relativa à inervação dos segmentos sacrais. TRM (cont.) * * Nível Neurológico expressão utilizada para designar o segmento medular mais caudal que apresenta todas as funções sensitivas e motoras normais em ambos os hemicorpos Nível Sensitivo é dado pelo segmento mais caudal da medula espinhal com sensibilidade normal à D e à E Nível Motor estabelecido pelo segmento mais caudal da medula espinhal com força muscular normal à D e à E TRM (cont.) * * Escala para Avaliação Motora 0 Paralisia total 1 Contração visual ou palpável 2 Movimento ativo, ADM total com eliminação da gravidade 3 Movimento ativo, ADM total contra a gravidade 4 Movimento ativo, ADM total contra resistência moderada 5 (Normal) Movimento ativo, ADM total contra máxima resistência NT Não testável Escala para Avaliação Sensitiva 0 Ausente 1 Deficiente (sensação parcial ou alterada, incluindo hiperestesia) 2 Normal 3 Não testável * * Músculos Chave C5 Flexores de cotovelo C6 Extensores de punho C7 Extensores de cotovelo C8 Flexor profundo dos dedos no dedo médio T1 Pequenos abdutores dos dedos L2 Flexores de quadril L3 Extensores de joelho L4 Dorsiflexores de tornozelo L5 Extenso longo do hálux S1 Flexores plantares do tornozelo * * Pontos Chaves Sensitivos C2 Protuberância occipital C3 Fossa supraclavicular C4 Topo da articulação acromioclavicular C5 Face lateral da fossa antecubital C6 Polegar C7 Dedo médio C8 Dedo mínimo T1 Face medial (ulnar) da fossa antecubital T2 Ápice da axila T3 Terceiro espaço intercostal T4 Quarto espaço intercostal (linha mamilar) T5 Quinto espaço intercostal (entre T4 e T6) T6 Sexto espaço intercostal (nível do processo xifóide) T7 Sétimo espaço intercostal (entre T6 e T8) T8 Oitavo espaço intercostal (entre T10 e T12) * * T9 Nono espaço intercostal (entre T8 e T10) T10 Décimo espaço intercostal (umbigo) T11 Décimo primeiro espaço intercostal (entre T10 e T12) T12 Ponto médio do ligamento inguinal L1 Metade entre T12 e L2 L2 Metade anterior da coxa L3 Côndilo femoral medial L4 Maléolo medial L5 Dorso do pé na terceira articulação metatarsofalangeana S1 Bordo lateral do calcanhar S2 Fossa poplítea na linha média S3 Tuberosidade isquiática S4-S5 Área perineal * * * * Quadro clínico Choque medular Decorre da depressão reflexa dos segmentos medulares localizados abaixo da lesão, devido à perda da facilitação descendente “A essência fisiopatológica do choque espinhal está na profunda alteração das sinapses, conseqüente à interrupção de um número crítico de fibras nervosas”. Illis TRM (cont.) * * Clinicamente, nesta fase, o paciente apresenta: Anestesia superficial e profunda Paralisia flácida da musculatura situada abaixo do nível da lesão Arreflexia tendinosa e cutânea Alterações vegetativas, tais como: vasodilatação paralítica e anidrose das áreas corporais localizadas abaixo do nível da lesão A bexiga apresenta-se flácida, sem atividade contrátil e com grande capacidade para reter urina Déficit de peristaltismo intestinal Pode manter-se durante dias ou meses, porém a duração média é de 3 a 4 semanas TRM (cont.) * * Retorno da Atividade Medular Reflexa Início da reorganização funcional das estruturas medulares localizadas abaixo da lesão Automatismo Medular (respostas em massa) Clinicamente se caracteriza por: Anestesia e paralisia Lesão tipo NMS: paralisia espástica e ROT e cutâneos Lesão tipo NMI: paralisia flácida Reinicio gradativo da atividade do SNA Alterações Esfincterianas e Sexuais Bexiga neurogênica Disfunção Intestinal Alterações sexuais TRM (cont.) * * TRM (cont.) Alterações Cardiocirculatórias Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar É considerada a maior complicação na lesão medular aguda Incidência Aumenta na presença de lesão motora completa Maior nas duas primeiras semanas após a lesão * * TRM (cont.) Relacionada a três fatores, descritos pela tríade de Virchow Estase Venosa: no lesado medular agudo é conseqüente à vasodilatação periférica, por lesão e desequilíbrio do SNA, além da imobilidade prolongada e da ausência do bombeamento venoso. Lesão do Endotélio: a liberação de aminas vasoativas, em situação de trauma promove vasodilatação que, por sua vez, provoca lesões na camada do endotélio, liberando tromboplastina tecidual, promovendo agregação plaquetária e aumentando a predisposição a trombogênese no local da lesão endotelial * * TRM (cont.) Hipercoagulabilidade: é encontrada em situações como trauma, gravidez avançada, câncer disseminado, imobilização Quadro clínico Dor do tipo cãimbra Sinal de Homans (pode estar presente ou não) Aumento da temperatura e do volume da panturrilha Musculatura empastada à palpação Sinal de bandeira + * * TRM (cont.) Cianose ou hiperemia e dilatação da rede venosa superficial Edema evidente O risco de ocorrer embolia pulmonar é maior quando o trombo se localiza em segmentos venosos proximais Sintomas de Embolia Pulmonar Dispnéia Taquicardia Febrícula * * TRM (cont.) Hipotensão Ortostática Ocorre com mais freqüência em pacientes tetraplégicos ou com lesão acima de T6 Sintomas Zumbido Escurecimento da visão Perda súbita da consciência * * TRM (cont.) Disreflexia Autonômica (ou Crise Autonômica Hipertensiva) É freqüente em pacientes com lesão acima de T6 Geralmente após 6 meses Incidência media de 85% Caracterizada por Aumento súbida da PA sistólica e diastólica Cefaléia * * TRM (cont.) Dilatação das pupilas Rubor facial (acima do nível da lesão) Palidez cutânea (abaixo do nível da lesão) Bradicardia Sudorese Piloereção * * Pode ocasionar hemorragia intracerebral e morte O distúrbio é desencadeado por estímulos proprioceptivos e nociceptivos, periféricos e viscerais que ativam o SNA simpático, promovendo vasoconstrição periférica e vesical, além de taquicardia e conseqüente aumento da PA TRM (cont.) Estímulos desencadeantes Originados na bexiga Distensão vesical Lesões de pele * * TRM (cont.) Úlceras de decúbito Unhas encravadas Ato sexual Stress psicológico * * TRM (cont.) Úlceras de Pressão A pressão continuada leva a um déficit circulatório e esta isquemia evolui para necrose Fatores Predisponentes Falta de sensibilidade Déficit de movimento Alteração na percepção Incontinência fecal e urinária Profilaxia Cuidados com a pele Alteração dos pontos de pressão * * TRM (cont.) Tratamento Fisioterápico Fase Aguda Posicionamento correto Mudanças periódicas de decúbito Mobi1ização passiva e estiramentos suaves Iniciação gradual do ortostatismo Assistência Respiratória Orientação familiar * * TRM (cont.) Fase de Reabilitação Intensiva Visa adequá-lo à utilização de todo o seu potencial funcional até o nível máximo de independência possível Relaxamento muscular Alongamento Fortalecimento muscular Atividades motoras Treino de AVD Ortostatismo Marcha * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
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