Traumatismo Raquimedular TRM

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Lesões Medulares 
Traumática (TRM)
É um insulto traumático da medula que pode resultar em alterações das funções motoras, sensoriais e autonômicas normais
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Etiologia
Acidentes automobilísticos
Acidentes domésticos
Esportes
Acidentes Industriais
Lesões por arma de fogo e arma branca
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TRM (cont.)
Mecanismos de Lesão
Lesão Indireta  Decorre da ação indireta do agente sobre a coluna vertebral
Lesão Direta  O comprometimento é conseqüente à ação direta do agente lesivo sobre a coluna, seja em ferimentos abertos ou fechados.
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TRM (cont.)
Lesões Medulares
As alterações neurológicas agudas instalam-se muitas vezes sem qualquer comprometimento do aspecto radiológico da coluna vertebral
Destruição da estrutura essencial de funcionamento celular devido trauma direto.
O exame macroscópico e microscópico revela uma medula edemaciada, hiperemiada, amolecida, pequenas hemorragias na substância cinzenta central que se difunde para a branca, fragmentação da mielina e axônio e exsudatos locais.
Excitotoxicidade
Processo inflamatório secundário
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TRM (cont.)
Classificação
Classificação de Frankel  usa a avaliação da motricidade e sensibilidade
Classificação Clínica da “American Spinal Injury Association (ASIA)  que se vale da avaliação motora (força muscular de dez músculos - chave dos MMSS e MMII e sensitiva (sensibilidade tátil e dolorosa))
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 Denominações utilizadas na avaliação do paciente com lesão medular
Lesão Incompleta  quando a lesão é incompleta e há preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, com inclusão dos segmentos sacrais.
Lesão Completa  lesões medulares nas quais não se observa a presença de zona de preservação parcial ou esta não abrange a região perineal, não se verificando nenhuma atividade neurológica motora ou sensitiva relativa à inervação dos segmentos sacrais.
TRM (cont.)
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 Nível Neurológico  expressão utilizada para designar o segmento medular mais caudal que apresenta todas as funções sensitivas e motoras normais em ambos os hemicorpos
 
Nível Sensitivo  é dado pelo segmento mais caudal da medula espinhal com sensibilidade normal à D e à E
 Nível Motor  estabelecido pelo segmento mais caudal da medula espinhal com força muscular normal à D e à E
TRM (cont.)
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Escala para Avaliação Motora
0
Paralisia total
1
Contração visual ou palpável
2
Movimento ativo, ADM total com eliminação da gravidade
3
Movimento ativo, ADM total contra a gravidade
4
Movimento ativo, ADM total contra resistência moderada
5
(Normal) Movimento ativo, ADM total contra máxima resistência
NT
Não testável
Escala para Avaliação Sensitiva
0
Ausente
1
Deficiente (sensação parcial ou alterada, incluindo hiperestesia)
2
Normal
3
Não testável
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Músculos Chave
C5
Flexores de cotovelo
C6
Extensores de punho
C7
Extensores de cotovelo
C8
Flexor profundo dos dedos no dedo médio
T1
Pequenos abdutores dos dedos
L2
Flexores de quadril
L3
Extensores de joelho
L4
Dorsiflexores de tornozelo
L5
Extenso longo do hálux
S1
Flexores plantares do tornozelo
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Pontos Chaves Sensitivos
C2
Protuberância occipital
C3
Fossa supraclavicular
C4
Topo da articulação acromioclavicular
C5
Face lateral da fossa antecubital
C6
Polegar
C7
Dedo médio
C8
Dedo mínimo
T1
Face medial (ulnar) da fossa antecubital
T2
Ápice da axila
T3
Terceiro espaço intercostal
T4
Quarto espaço intercostal (linha mamilar)
T5
Quinto espaço intercostal (entre T4 e T6)
T6
Sexto espaço intercostal (nível do processo xifóide)
T7
Sétimo espaço intercostal (entre T6 e T8)
T8
Oitavo espaço intercostal (entre T10 e T12)
	
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T9
Nono espaço intercostal (entre T8 e T10)
T10
Décimo espaço intercostal (umbigo)
T11
Décimo primeiro espaço intercostal (entre T10 e T12)
T12
Ponto médio do ligamento inguinal
L1
Metade entre T12 e L2
L2
Metade anterior da coxa
L3
Côndilo femoral medial
L4
Maléolo medial
L5
Dorso do pé na terceira articulação metatarsofalangeana
S1
Bordo lateral do calcanhar
S2
Fossa poplítea na linha média
S3
Tuberosidade isquiática
S4-S5
Área perineal
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 Quadro clínico
 
Choque medular
 Decorre da depressão reflexa dos segmentos medulares localizados abaixo da lesão, devido à perda da facilitação descendente
 “A essência fisiopatológica do choque espinhal está na profunda alteração das sinapses, conseqüente à interrupção de um número crítico de fibras nervosas”. Illis
TRM (cont.)
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 Clinicamente, nesta fase, o paciente apresenta:
 Anestesia superficial e profunda
 Paralisia flácida da musculatura situada abaixo do nível da lesão
 Arreflexia tendinosa e cutânea
 Alterações vegetativas, tais como: vasodilatação paralítica e anidrose das áreas corporais localizadas abaixo do nível da lesão
 A bexiga apresenta-se flácida, sem atividade contrátil e com grande capacidade para reter urina
 Déficit de peristaltismo intestinal
 Pode manter-se durante dias ou meses, porém a duração média é de 3 a 4 semanas
TRM (cont.)
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Retorno da Atividade Medular Reflexa
Início da reorganização funcional das estruturas medulares localizadas abaixo da lesão
Automatismo Medular (respostas em massa)
Clinicamente se caracteriza por:
Anestesia e paralisia
 Lesão tipo NMS: paralisia espástica e  ROT e cutâneos
 Lesão tipo NMI: paralisia flácida
Reinicio gradativo da atividade do SNA
Alterações Esfincterianas e Sexuais
 Bexiga neurogênica
 Disfunção Intestinal
 Alterações sexuais
TRM (cont.)
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TRM (cont.)
Alterações Cardiocirculatórias
 Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar
 É considerada a maior complicação na lesão medular aguda
 Incidência
 Aumenta na presença de lesão motora completa
 Maior nas duas primeiras semanas após a lesão
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TRM (cont.)
 Relacionada a três fatores, descritos pela tríade de Virchow
 Estase Venosa: no lesado medular agudo é conseqüente à vasodilatação periférica, por lesão e desequilíbrio do SNA, além da imobilidade prolongada e da ausência do bombeamento venoso.
 Lesão do Endotélio: a liberação de aminas vasoativas, em situação de trauma promove vasodilatação que, por sua vez, provoca lesões na camada do endotélio, liberando tromboplastina tecidual, promovendo agregação plaquetária e aumentando a predisposição a trombogênese no local da lesão endotelial
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TRM (cont.)
 Hipercoagulabilidade: é encontrada em situações como trauma, gravidez avançada, câncer disseminado, imobilização
 Quadro clínico
 Dor do tipo cãimbra
 Sinal de Homans (pode estar presente ou não)
 Aumento da temperatura e do volume da panturrilha
 Musculatura empastada à palpação
 Sinal de bandeira +
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TRM (cont.)
 Cianose ou hiperemia e dilatação da rede venosa superficial
 Edema evidente
O risco de ocorrer embolia pulmonar é maior quando o trombo se localiza em segmentos venosos proximais
 Sintomas de Embolia Pulmonar
 Dispnéia
 Taquicardia
 Febrícula
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TRM (cont.)
 Hipotensão Ortostática
 Ocorre com mais freqüência em pacientes tetraplégicos ou com lesão acima de T6
 
Sintomas
 Zumbido
 Escurecimento da visão
 	Perda súbita da consciência
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TRM (cont.)
 Disreflexia Autonômica (ou Crise Autonômica Hipertensiva)
 É freqüente em pacientes com lesão acima de T6
 Geralmente após 6 meses
 Incidência media de 85%
Caracterizada
por
 Aumento súbida da PA sistólica e diastólica
 Cefaléia
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TRM (cont.)
 Dilatação das pupilas
 Rubor facial (acima do nível da lesão)
 Palidez cutânea (abaixo do nível da lesão)
 Bradicardia
 Sudorese
 Piloereção
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Pode ocasionar hemorragia intracerebral e morte
O distúrbio é desencadeado por estímulos proprioceptivos e nociceptivos, periféricos e viscerais que ativam o SNA simpático, promovendo vasoconstrição periférica e vesical, além de taquicardia e conseqüente aumento da PA 
TRM (cont.)
 Estímulos desencadeantes
 Originados na bexiga 
 Distensão vesical
 Lesões de pele 
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TRM (cont.)
 Úlceras de decúbito 
 Unhas encravadas 
 Ato sexual 
 Stress psicológico 
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TRM (cont.)
Úlceras de Pressão
A pressão continuada leva a um déficit circulatório e esta isquemia evolui para necrose 
Fatores Predisponentes
Falta de sensibilidade 
Déficit de movimento
Alteração na percepção 
Incontinência fecal e urinária
Profilaxia
Cuidados com a pele 
Alteração dos pontos de pressão 
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TRM (cont.)
Tratamento Fisioterápico
Fase Aguda
Posicionamento correto
Mudanças periódicas de decúbito
Mobi1ização passiva e estiramentos suaves
Iniciação gradual do ortostatismo
Assistência Respiratória
Orientação familiar 
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TRM (cont.)
Fase de Reabilitação Intensiva
Visa adequá-lo à utilização de todo o seu potencial
funcional até o nível máximo de independência
possível
Relaxamento muscular
Alongamento
Fortalecimento muscular
Atividades motoras
Treino de AVD
Ortostatismo
Marcha 
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