Fisioterapia-na-lesão-medular

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Universidade Católica de Pernambuco 
Centro de Ciências Biológicas e Saúde 
Curso de Fisioterapia 
Disciplina de Fisioterapia Aplicada à Neurologia 
Fisioterapia na lesão medular 
Profa. Ana Karolina Pontes de Lima 
Recife, 2012 
Medula Espinhal 
Medula = miolo; o que está dentro 
 
 É uma massa cilindróide e longa (homem adulto ~ 45 cm ) de 
tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem 
entretanto ocupá-lo completamente. 
Limite superior: Abaixo do forame magno do osso occipital. 
Limite caudal: L2 (adulto). 
A medula termina afinando-se para formar um cone, o cone 
medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o 
filamento terminal. 
Lesão Medular (Definição) 
“Qualquer lesão da medula, do cone 
terminal ou da cauda equina 
acompanha-se obrigatoriamente por 
deficiências motoras, sensitivas e 
neurovegetativas refletindo em 
alguma região do corpo.”” 
(Pape In Becker, 2008) 
Lesão Medular (Etiologia) 
o 80% DOS CASOS 
• Fraturas-luxações: 
Acidentes 
automobilísticos 
Quedas de alturas 
Esportes 
Acidentes de trabalho 
• Ferimentos 
Armas de fogo 
Armas brancas 
o 20% DOS CASOS 
• Tumorais 
• Infecciosas 
• Vasculares (mal 
formação arteriovenosa, 
trombose, embolia ou 
hemorragia) 
• Degenerativas 
(Espondilose) 
• Malformações 
(Mielomeningocele) 
(Staas Jr, et al In DeLisa, 2002) 
TRAUMÁTICAS NÃO-TRAUMÁTICAS 
Lesão Medular Traumática (Epidemiologia) 
• Incidência anual com hospitalização é de 30 a 40 por milhão. 
 
• Ocorre principalmente em adultos jovens (16 a 30 anos). 
 
• O sexo masculino é responsável por cerca de 80% dos casos. 
 
• Mais comuns em julho e menos em fevereiro. 
 
• O dia mais comum da lesão e o sábado. 
(Staas Jr, et al In DeLisa, 2002) 
IBGE (CENSO 2000) 
 200.000 paraplégicos e 50.000 tetraplégicos no Brasil em uma população de 
169.872. 856 pessoas. 
Lesão Medular Traumática (Classificação) 
A terminologia indica o nível geral da lesão de coluna vertebral e 
da perda de função: 
 
 PARAPLEGIA Segmentos torácico, lombar ou sacral. 
 
 TETRAPLEGIA  Segmentos cervicais. 
 
* Alguns autores: Acima ou abaixo de T1 
(Rowley, et al In Stokes, 2002) 
Quanto ao nível neurológico 
Lesão Medular Traumática (Classificação) 
• Indicar o segmento mais distal com função normal em que a 
raiz nervosa não foi afetada. 
 
• Indicar os achados neuromusculares: 
• Função normal: Teste de FM (Grau 3) 
 
• Lesões transversas: completa x incompleta. 
 
• Lesões oblíquas: lesão sensorial/motora assimétrica. 
(Staas Jr, et al In DeLisa, 2002) 
Designação do nível da lesão 
Lesão Medular Traumática (Classificação) 
• Não há função motora ou 
sensorial abaixo do nível da 
lesão. 
 
• Causas: 
• Transecção completa 
• Compressão grave 
• Comprometimento vascular 
extenso à medula 
 
• Prognóstico é mais reservado. 
• Preservação de alguma função 
motora ou sensorial abaixo do nível 
da lesão. 
 
• Causas: 
• Contusões (Pressão sobre a 
medula de osso ou tecido 
deslocado) 
 
• O retorno precoce da função é 
geralmente considerado um bom 
sinal de prognóstico. 
(Pape In Becker, 2008) 
 
Lesões transversas 
Completas Incompletas 
Lesão Medular Traumática (Classificação) 
• Predominam lesões das vias nervosas mais 
curtas. 
 
• Resulta deficiências mais acentuadas em 
MMSS. 
 
• Causas: típica em idosos com espondilose 
cervical. 
(Pape In Becker, 2008) 
Área da lesão 
Síndrome central da medula cervical 
Lesão Medular Traumática (Classificação) 
• Perda motora completa inferior a lesão. 
 
• Perda da sensibilidade superficial. 
 
• Preservação da sensibilidade profunda. 
 
• Causas: embolia da artéria espinhal 
anterior. 
(Pape In Becker, 2008) 
Área da lesão 
Síndrome medular anterior 
Lesão Medular Traumática (Classificação) 
• Paralisa motora ipsilateral. 
 
• Perda da sensibilidade superficial contra-
lateral. 
 
• Causas: ferimentos com arma branca. 
(Pape In Becker, 2008) 
Área da lesão 
Síndrome de Brown-Séquard 
Lesão Medular Traumática (Classificação) 
• Perda da sensibilidade profunda. 
 
• Preservação da função motora e das vias 
da dor e temperatura. 
 
• Obs: o pcte pode apresentar ataxia 
devido a perda da propriocepção. 
Área da lesão 
Síndrome Medular Posterior 
(Rowley, et al In Stokes, 2002) 
Lesão Medular Traumática (Classificação) 
Cone medular: Borda inferior de L1 
(afilamento distal da ME em forma de cone) 
 
• Disfunções de bexiga, intestino e MMII. 
 
Cauda eqüina: Abaixo do cone 
(raízes nervosas dos últimos nn espinhais – L2 
a S4) 
 
• Paralisia Flácida. 
• Interrupção variável da raiz sacral. 
Área da lesão 
Lesão de cone e cauda eqüina 
(Rowley, et al In Stokes, 2002) 
Lesão Medular Traumática (Quadro clínico) 
• Fase de Choque Medular: 
 
- Cessação de toda a função do SN, abaixo do nível da lesão da ME. 
- Em geral dura em torno de 24 horas, mas pode levar semanas. 
- Reflexo bulbocavernoso positivo no final desta fase (exame retal 
realizado pelo médico). 
 
• Comprometimento motor e sensorial abaixo do nível da lesão: 
 
- Dependem do nível neurológico, se completa/incompleta, se a lesão foi 
transversa ou oblíqua (assimetria ou simetria)... 
- Dermátomos e miótomos (Escala ASIA) 
(Rowley, et al In Stokes, 2002) 
NÍVEL NEUROLÓGICO X NÍVEL MOTOR X NÍVEL SENSITIVO 
Cada nervo espinhal 
inerva um “campo 
segmentar” da pele, 
chamado de 
dermátomo 
Lesão Medular Traumática (Dermátomos) 
 C 5 
C 6 
C 7 
C 8 
T 1 
FLEXORES DO COTOVELO 
EXTENSORES DO PUNHO 
EXTENSORES DO COTOVELO 
FLEXORES DOS DEDOS 
ADUTOR DO DEDO MÍNIMO 
 L 2 
L 3 
L 4 
L 5 
FLEXOR DO QUADRIL 
EXTENSOR DO JOELHO 
DORSIFLEXORES DO TORNOZELO 
EXTENSOR DO HÁLUX 
S 1 FLEXORES PLANTARES 
Lesão Medular Traumática (Miótomos) 
Lesão Medular Traumática (ASIA) 
Lesão Medular Traumática (ASIA) 
Lesão Medular Traumática (Quadro clínico) 
• Alterações da termorregulação: 
 
- Disfunção autonômica simpática. 
- Perde-se: habilidade de tremer, vasodilatação em resposta ao calor ou 
vasoconstricção em resposta ao frio. 
• Comprometimento respiratório: 
 
- Lesões em T1 e acima perdem 40-50% da função respiratória. 
 - Lesões cervicais (capacidade vital 20% do esperado). 
 
• Espasticidade: 
 
 - Após a fase de choque medular - SNMS 
(Pape In Becker, 2008) 
Lesão Medular Traumática (Quadro clínico) 
• Disfunções vesicais e intestinais: 
 
- Infecções no trato urinário. 
- Reabilitação especifíca. 
 
• Disfunção sexual: 
 
- Pode resultar em deficiência de ereção, ejaculação, orgasmo, 
lubrificação vaginal. 
 - Fertilidade em mulheres preservada, gestação com supervisão. 
(Pape In Becker, 2008) 
Lesão Medular Traumática (Diagnóstico) 
• Exame clínico. 
 
• Exames complementares: 
 
 - Raio X 
 - Ressonância Nuclear Magnética 
 - Tomografia Computadoriazada. 
(Rowley, et al In Stokes, 2002) 
Lesão Medular Traumática (Complicações) 
• Infecções, TVP. 
 
• Úlceras de pressão. 
 
• Disreflexia autonômica. 
 
• Hipotensão postural. 
 
• Contraturas e dor. 
 
• Perda da massa óssea. 
 
• Complicações emocionais. 
(Pape In Becker, 2008) 
Lesão Medular Traumática (Tratamento) 
• Agudo: 
 
-Imobilização, colar cervical, suporte cárdiorrespiratório, estabilização 
mecânica espinhal. 
-Cirúrgico (redução de fraturas e luxações, artrodese, descompressão 
medular). 
 
• Reabilitação: 
 
-Fisioterapia motora e respiratória.-Profilaxia de infecções e TVP. 
-Tratamento da espasticidade. 
-Relaxantes musculares e agentes espasmolíticos e agentes químicos 
injetáveis. 
-Social e psicológica. 
(Pape In Becker, 2008) 
EXPECTATIVAS FUNCIONAIS 
Traçar metas/objetivos funcionais de 
acordo com o nível da lesão de cada 
paciente 
FASE DE REABILITAÇÃO 
• Quadro clínico estável. 
• Limitações/incapacidades estabelecidas. 
• Treino das capacidades residuais. 
NÍVEIS C1-C3 
• Necessidade de suporte 
ventilatório devido à perda da 
inervação do diafragma. 
 
• Dependência total nas AVDs. 
 
• Tecnologia assistiva: interruptores 
leves, viradores de página, botões 
de alarme. 
 
• Cadeira de rodas elétrica (encosto 
alto, reclinável,suporte de tronco, 
controles com interruptores de 
sopro ou com bastão). 
Tetraplegia alta 
Movimentos da face e 
do pescoço 
 
• Inervação do diafragma (ou quase toda) preservada. 
 
• Controle dos movimentos de cabeça e pescoço (podem 
encolher os ombros). 
 
• Necessita de suporte ventilatório para respirar, mas é 
possível respirar espontaneamente. 
 
• Alguma independência na alimentação (equipamentos 
especializados) ou na operação de cama ajustável 
(controle adaptado). 
NÍVEL C4 
• Controle dos mov. de cabeça, pescoço e ombros. Fazem 
flexão de cotovelos e supinação de antebraço. 
 
• Possível independência alimentação e higiene (assistência 
especializada: órteses de punho p/segurar objetos). 
 
• Alívio de pressão (inclinação p/ frente/lados). 
 
• Cadeira de rodas manual (curtas distâncias sobre 
superfícies lisas). 
 
• Cadeira de rodas motorizada (controles de mão) usada 
para AVDs. 
NÍVEL C5 
• Habilidades anteriores associadas ao ganho da extensão do 
punho e pronação. 
 
• Tarefas diárias de alimentação, banho, higiene pessoal e 
limpeza c/+ facilidade (equipamentos especializados). 
 
• Alívio de pressão, e virar na cama. 
 
• Transferências independentes (placa de deslizamento). 
 
• Cadeira de rodas p/ AVDs e motorizada para maior facilidade 
e independência. 
NÍVEL C6 
• Capacidade adicional para estender os 
cotovelos. 
 
• Também podem se tornar independente 
para higiene, limpeza extremidade 
inferior, e cuidado intestinal (adaptaçoes). 
 
• Cadeira de rodas (alívio de pressão, 
transferências, mobilidade). 
 
• Independência na alimentação, em vestir 
a parte superior do corpo, tomar banho, 
mobilidade na cama, 
NÍVEL C7 
• Controle para flexão dos dedos (preensão manual). 
 
• Tem mais força e precisão nos movimentos dos dedos. 
 
• Atividades diárias independente, sem necessidade de 
dispositivos de auxílio. 
NÍVEL C8 
• Função de todos os músculos dos MMSS, inclusive para a 
função da mão. 
 
• Melhor controle de tronco 
 
• Alto nível de independência em quase todas as atividades. 
 
• Treinamento avançado de cadeira de rodas. 
NÍVEIS T1 – T12 
• Flexão e adução do quadril, extensão (L2-L4) e flexão do 
joelho (L4-L5). 
 
• Dirigir de forma mais independente. 
 
• Deambulação comunitária possível. 
 
- Órteses de perna e tornozelo-pé; 
- Muletas ou bengalas 
 
NÍVEIS L1 – L5 
• Dependendo do nível da lesão, existem vários graus de 
retorno voluntário da bexiga, intestino e das funções sexuais. 
 
• Maior capacidade de andar com poucos ou nenhum dispositivo 
de apoio. 
 
NÍVEIS S1 – S5 
• Cuidados com a pele; 
 
• Mudanças de decúbito 
 
• Prevenção de TVP; 
 
• Prevenção da osteopenia (FES, ortostatismo, marcha); 
 
• Tratar a bexiga neurogênica. 
 
• Treino de transferências; 
 
• Atividades de solo: 
- Rolar 
- Decubito ventral apoiado nos cotovelos → sobre as mãos 
- Decúbito dorsal sobre os cotovelos 
- Sentado com joelhos estendidos 
- Quadrupedia 
- Ajoelhado 
- De pé 
 
Utilizar recursos e técnicas variadas nessas posturas: espelho, 
FNP, tapings, atividades de equilíbrio, push-up, treino de 
transferências, bola suiça… 
• Cinesioterapia 
 
- Alongamentos (ativos, ativo-assistidos, bola). 
- Fortalecimento muscular seletivo e funcional (FNP, FES…). 
- Treino de equilíbrio 
 
• Ortostatismo (dispositivos auxiliares: cama ortostática, 
tutor longo, tala extensora). 
 
• Fisioterapia aquática. 
 
• Orientações. 
 
 
Lesão Medular Traumática (Prognóstico) 
• Plasticidade da medula espinhal 
 
-Secção periférica → regeneração axonal → retorno significativo 
da função. 
 
-Alguns estudiosos acreditam que não existe regeneração 
espontânea do SNC. 
 
 
- Meta: máximo de autonomia nas AVD’s, AVP’s, lazer… 
 
(Pape In Becker, 2008) 
Referências 
• Stokes, M. Neurologia para fisioterapeutas Editorial Premier: São Paulo, p. 
117-133. 
 
• Umphred, D. A. Reabilitação Neurológica. Manole: São Paulo, p. 506-560. 
 
• Hüter-becker, A.; Dölken, M. (Edt). Fisioterapia em neurologia. São Paulo: 
Santos, 2008. 409 p. 
 
• DeLisa, J.A., et al. Tratado de Medicina de Reabilitação. São Paulo: Manole, 
2002. p. 1325-1360.