Tema 4 - Dietoterapia Nas Alterações do Estado Nutricional Desnutrição e Obesidade

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Dietoterapia nas alterações do estado
nutricional: desnutrição e obesidade
Conceito e tipos de desnutrição. Causas e consequências. Tratamento da desnutrição. Conceito e
classificação da obesidade. Causas e consequências. Tratamento da obesidade.
Profa. Aline Cardozo Monteiro
1. Itens iniciais
Propósito
Aprender a identificar um indivíduo com desnutrição ou obesidade ou em risco para propor uma conduta
dietoterápica mais adequada.
Objetivos
Descrever os tipos de desnutrição e suas alterações fisiológicas e metabólicas, assim como as
consequências e complicações no prognóstico do paciente.
 
Identificar as ferramentas para diagnóstico da desnutrição e conduta dietoterápica.
 
Identificar a obesidade como doença crônica e suas complicações, como também a conduta
dietoterápica.
Introdução
O Brasil, assim como outros países em desenvolvimento, convive com a transição nutricional normalmente
determinada por uma alimentação inadequada e pelo estilo de vida. Os inquéritos populacionais têm mostrado
uma tendência contínua de redução da desnutrição no país, associada ao aumento do excesso de peso em
diferentes fases da vida. Esses distúrbios nutricionais, a desnutrição e a obesidade podem afetar seriamente a
saúde da população, levando a sérias consequências, inclusive à morte. Os casos crescentes de sobrepeso e
obesidade contribuem para o aumento das doenças crônicas não transmissíveis.
 
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a hipertensão arterial e a obesidade correspondem aos dois
principais fatores de risco responsáveis pela maioria das mortes e doenças no mundo. O aumento da
incidência e prevalência do sobrepeso e da obesidade devem-se, principalmente, ao estilo de vida, consumo
de alimentos ricos em açúcares e gorduras, sedentarismo, à redução do consumo de fibras, dentre outros.
Nossa cultura dispõe de estímulos que
desencadeiam a ingestão excessiva de
alimentos supérfluos, como sanduíches,
refrigerantes, chocolates, biscoitos e
salgadinhos. O aumento de peso e o acúmulo
de gordura corporal em forma de triglicérides
pode ser diagnosticado através da avaliação
nutricional. O excesso de peso leva ao
aparecimento de diversas outros males, como
doenças cardiovasculares, osteomusculares,
respiratórias, dermatológicas, distúrbios
endócrino-metabólicos, neoplasias etc. Vale
ressaltar que a obesidade interfere no âmbito
social, levando à incapacitação física, ao
absenteísmo, aumento de licenças médicas, à
depressão, ansiedade, baixa autoestima e ao isolamento social. Enfim, a obesidade provoca grandes prejuízos
na qualidade de vida dos indivíduos e pode alterar a longevidade.
O Brasil é um país heterogêneo em relação à distribuição dos determinantes socioeconômicos da desnutrição.
A distribuição regional da pobreza mostra variações importantes, destacando-se a frequência duas a três
maior de pobres nas regiões Norte e Nordeste do que nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. A distribuição
regional da desnutrição segue a mesma distribuição da pobreza, determinando, ainda com maior intensidade,
as desvantagens das regiões Norte e Nordeste. Pesquisas mostram que a frequência é de duas a três vezes
maior de crianças com baixa estatura no Norte e Nordeste do que nas regiões do Centro-Sul do país. Um dos
• 
• 
• 
focos mais relevantes de medidas deve ser a prevenção do déficit estatural na população infantil, considerado
como produto da fome crônica, da desigualdade social e da miséria brasileira.
 
A desnutrição continua a ser um dos problemas importantes de saúde pública em razão das consequências
desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e para a sobrevivência das crianças. A baixa estatura tem
sido relacionada ao atraso na capacidade intelectual, baixo rendimento escolar, à menor capacidade física
para o trabalho, além de ser considerado como um determinante do maior risco para gerar crianças com baixo
peso ao nascer entre as mulheres.
Frente a esses desafios, o profissional
nutricionista tem importante papel na
prevenção e no tratamento dos distúrbios de
peso, tanto para baixo peso quanto para o
sobrepeso. Vamos conhecer agora os quadros
de desnutrição e obesidade e seus respectivos
tratamentos.
1. Tipos de desnutrição e suas alterações fisiológicas e metabólicas
Tipos de desnutrição
A desnutrição é definida, segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), como o
desequilíbrio celular entre o suprimento de
energia e os nutrientes e o uso destes para o
crescimento, a manutenção e as funções
específicas do corpo. É uma condição clínica
decorrente de uma deficiência, relativa ou
absoluta, de um ou mais nutrientes essenciais
(COZZOLINO, S. M. F; COMINETTI, C., 2013 e
SOBOTKA, L., 2008), ou seja, é quando o
organismo se encontra carente de nutrientes
essenciais para seu funcionamento.
 
Tal problema pode se originar em virtude de dietas desbalanceadas, má alimentação, anorexia, má absorção
de nutrientes, dentre outros, sendo que a raiz do problema está na pobreza, que envolve fatores sociais,
econômicos e patológicos.
 
Está comprovado que pessoas desnutridas estão mais propensas a ter doenças, pois a desnutrição debilita o
sistema imunológico, facilitando o aparecimento de doenças oportunistas. Para reverter o quadro de
desnutrição, é necessário adotar uma dieta equilibrada, a fim de manter a quantidade essencial de água no
organismo e combater a perda de peso.
Panorama mundial
Mundialmente, a desnutrição é considerada um grave problema de saúde pública, sendo mais
observada em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Quando estudamos as consequências
da desnutrição, observamos que elas são graves para a saúde, como também para a economia de um
país, pois há atraso no desenvolvimento econômico, perpetuando a pobreza, devido à perda de
produtividade pelo estado físico debilitado e, de forma indireta, da deficiência nas funções cognitivas
e no aprendizado, além de aumentar gastos em saúde.
Em 2004, a Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO) estimou que 852
milhões de pessoas no mundo apresentavam desnutrição entre os anos de 2000 e 2002, sendo a
maioria em países em desenvolvimento (FAO, 2004). A OMS revelou que, nesses países, a desnutrição
é responsável direta ou indiretamente por 54% das 10,8 milhões de mortes de crianças com idade
inferior a cinco anos (WHO, 2005).
A desnutrição pode se iniciar no útero e se estender até a vida adulta. Os bebês com baixo peso e que
sofreram retardo de crescimento intrauterino já nascem desnutridos e com risco de morte. No Brasil, as
maiores taxas de desnutrição estão nas regiões Nordeste e Norte, que são as mais carentes do país, pois
sofrem com a falta de higiene, saneamento básico e condições inadequadas de moradia. Como a desnutrição
está relacionada aos aspectos sociais, explica-se o fato de essa região ser a mais atingida pela desnutrição.
Medidas como a avaliação nutricional devem ser realizadas com o objetivo de detectar precocemente sinais
de desnutrição.
Tipos de desnutrição
A desnutrição pode se apresentar de diversas maneiras devido à variedade de suas manifestações clínicas.
Ela vai desde casos leves, cuja ocorrência não põe em risco a saúde da criança, até os considerados graves e
de grande repercussão, como o kwashiokor e o marasmo, responsáveis por altas taxas de mortalidade e que
se manifestam de maneira distinta. Algumas crianças podem ainda apresentar forma mista de desnutrição,
conhecida como kwashiorkor-marasmático.
Marasmo
É um tipo de desnutrição cuja deficiência é crônica de energia/calorias. É mais prevalente antes de um ano de
idade e representa o resultado extremo de adaptação à baixa ingestão ou à fome. No marasmo, a depleção de
tecido muscular esquelético e de gordura subcutânea ocorre na tentativa de proteger de forma parcial os
órgãos vitais, como cérebro, coração e vísceras. É um quadro de magreza extrema com atrofia muscular,
catabolismo proteico e perda intensa de tecido adiposo. 
 
Normalmente, a criança apresenta peso abaixo de 60% da média para a idadee incorpore mudanças no estilo de vida. Não
desprezando as limitações socioeconômicas, presentes na vida da maioria dos usuários dos serviços públicos
de saúde no Brasil, é fundamental que a população portadora de excesso de peso assuma o ônus de
reestruturar suas práticas mais cotidianas, empenhando-se no aumento de seu tempo de prática de atividade
física, bem como opte por alimentos menos ricos em gorduras e menos energéticos. Sendo assim, o
profissional nutricionista tem um papel importante na prevenção e no tratamento desses distúrbios de peso,
tanto para baixo peso quanto para o sobrepeso.
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Para você aprofundar seu conhecimento, sugiro leituras de alguns livros, artigos e websites, que abordarão
mais profundamente o tema. Segue alguns deles:
 
• Prevalência e fatores associados à desnutrição e ao excesso de peso em menores de cinco anos nos seis
maiores municípios do Maranhão, de Chagas et al. A leitura deste artigo traz a prevalência e fatores
associados à desnutrição e ao excesso de peso em crianças.
• Desnutrição energético-proteica grave durante a hospitalização: aspectos fisiopatológicos e terapêuticos,
de Adriana Martins de Lima, Silvia Maria M. Gamallo e Fernanda Luisa C. Oliveira. A leitura deste artigo
aprofundará seus conhecimentos sobre a desnutrição energético-proteica grave durante a hospitalização.
• Qual é a importância clínica e nutricional da síndrome de realimentação?, de Larissa de Andrade Viana, Maria
Goretti Pessoa de Araújo Burgos e Rafaella de Andrade Silva. A leitura deste artigo aprofundará seus
conhecimentos no assunto relacionado à síndrome de realimentação.
• Biblioteca Virtual em Saúde, site do Ministério da Saúde, que aborda diversos temas com artigos
atualizados.
• The Obesity Society. Página da organização, que tem em seu conteúdo artigos recentes do mundo inteiro
sobre obesidade.
• Genes, lifestyles and obesity, de A. Marti, M. J. Moreno-Aliaga, J. Hebebrand e J. A. Martínez. A leitura deste
artigo trará profundidade no assunto relacionado à genética, ao estilo de vida e à obesidade.
 
Pesquise também duas entrevistas em vídeo com as nutricionistas Fernanda Pisciolaro e Marcela Salim Kotait,
que atendem pacientes com distúrbios alimentares.
Referências
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(IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. Vol. 17 (7-8):573-580, July-August, 2001. Consultado em
meio eletrônico em: 16 jul. 2020.
	Dietoterapia nas alterações do estado nutricional: desnutrição e obesidade
	1. Itens iniciais
	Propósito
	Objetivos
	Introdução
	1. Tipos de desnutrição e suas alterações fisiológicas e metabólicas
	Tipos de desnutrição
	Panorama mundial
	Tipos de desnutrição
	Marasmo
	Kwashiorkor
	Kwashiorkor -marasmático
	Causas da desnutrição
	Causas primárias da desnutrição
	Causas secundárias da desnutrição
	Outros fatores dadesnutrição
	Conteúdo interativo
	Conteúdo interativo
	Consequências da desnutrição
	Principais consequências da desnutrição
	Alterações fisiológicas dos órgãos
	Desnutrição
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	2. Ferramentas para diagnóstico da desnutrição e conduta dietoterápica
	Avaliação nutricional
	Atenção
	Avaliação Subjetiva Global (SGA)
	Tratamento da desnutrição
	Leia sobre desnutrição grave
	Quadros de ansiedade, estresse e depressão
	Disfagia ou dificuldade de mastigar
	Doença celíaca
	Cãncer
	Hipertireoidismo
	Doença inflamatória intestinal
	Medicamentos
	Veja as tabelas
	Atenção
	Manejo nutricional
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	3. Obesidade como doença crônica e suas complicações
	Obesidade
	Panorama Mundial 2016: 11% homens e 15% mulheres obesos (IMC>30Kg/m²). No Brasil, 22,1%, entre adultos >18 anos: mulheres: 25,4% e homens:18,5%.
	Obesidade na comparação do Brasil com outros países.
	Dados do Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde
	Fisiopatologia da obesidade
	Causas da obesidade
	Fatores associados à obesidade
	Fatores de estilo de vida
	Componente 1
	Componente 2
	Componente 3
	Riscos de Obesidade
	Complicações
	Distúrbios cardiovasculares
	Distúrbios endócrinos
	Obesidade
	Diagnóstico
	Tratamento
	Atenção
	Tratamento farmacológico
	Sibutramina
	Orlistate
	Liraglutida
	Tratamento dietoterápico
	Homens
	Mulheres
	Homens
	Mulheres
	Saiba mais
	Baixa caloria
	1200 a 1500 kcal/dia
	DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
	Dietas da moda
	Atendimento nutricional para obesidade
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	4. Conclusão
	Considerações finais
	Podcast
	Conteúdo interativo
	Explore +
	Referências(abaixo de 12 meses) devido ao
desmame precoce e à baixa ingestão alimentar de calorias. Em relação à parte hormonal, ocorre o aumento
das concentrações de cortisol e de ACTH, que levam à diminuição da secreção de insulina e ao quadro de
resistência insulínica. Observa-se também o aumento da lipólise, o que eleva a utilização de ácidos graxos
como fonte energética e de glicerol para a gliconeogênese e a conservação de carboidratos pelas células. Os
processos catabólicos nos músculos e no tecido adiposo podem ser detectados nas crianças marasmáticas
muito antes de atingirem os 60% de peso esperado para a idade. Ocorre uma adaptação metabólica que é
evidenciada pelo metabolismo normal e pela ausência de hipoalbuminemia grave.
Criança com marasmo.
Em geral, a ausência de anormalidades metabólicas e de desarranjos celulares nesse tipo de desnutrição
indica uma habilidade, mesmo em crianças muito jovens, para manter a homeostase por períodos prolongados
de restrição alimentar. O aspecto físico da criança marasmática é caracterizado por membros superiores e
inferiores extremamente magros, com baixa estatura para a idade, expressão facial envelhecida, abdômen
saliente e pele enrugada e solta na região das nádegas, além de apresentar baixa atividade física, diarreia,
parasitoses, tuberculose, hipotermia, anemia e desidratação, que afetam também o aspecto emocional e
levam a criança ao quadro de tristeza e irritação.
Marasmo – adaptação metabólica a um regime de economia.
Kwashiorkor
De acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, o 
kwashiorkor é um tipo grave de desnutrição que causa a despigmentação do cabelo, da pele e a presença de
edema. É a desnutrição com deficiência principalmente de proteínas, vitaminas e minerais, sendo mais
frequente após 18 meses de idade. A presença de edema é considerada o diagnóstico diferencial do 
kwashiorkor, enquanto no marasmo existe perda grande de gordura subcutânea e tecido muscular, com
redução marcante no crescimento, mas sem a presença de edema.
 
No kwashiorkor, a perda de peso é, em geral, menos grave do que a do marasmo, embora seja muito variável.
Muitas crianças têm baixo peso, enquanto outras têm até o peso normal para idade, mesmo após a perda do
edema. A causa principal desse tipo de desnutrição é o baixo consumo de proteínas de alto valor biológico, de
minerais e de vitaminas e o consumo de alimentos mais ricos em carboidratos. O fígado é bastante afetado,
havendo acúmulo de gorduras, pois estas não conseguem ser transportadas de forma adequada para outros
tecidos, como músculos e tecido adiposo, por exemplo. O kwashiorkor apresenta baixas concentrações de
cortisol e, numa fase pré-kwashiorkor, a concentração de insulina está mais elevada, fazendo com que haja
inibição da proteólise muscular. A alteração mais importante está na redução da concentração de proteínas
plasmáticas. Uma concentração de albumina• Desprendimento fácil do cabelo;
• Perda da cor do cabelo (despigmentação);
• Diminuição ou interrupção do crescimento;
• Anemia;
• Enrugamento e descascamento da pele;
• Alterações ósseas;
• Alterações em órgãos do sistema respiratório, imunológico e digestório;
• Alterações psicológicas, como depressão e apatia;
• Complicações clínicas e cirúrgicas;
• Morbimortalidade;
• Maior permanência nos hospitais;
• Aumento do custo da internação.
Alterações fisiológicas dos órgãos
- Todas as vísceras se apresentam com déficit de peso quando comparadas ao peso dos mesmos
órgãos em crianças não desnutridas da mesma idade.
- No pâncreas, há, inicialmente, atrofia das células acinosas. As ilhotas de Langerhans estão
conservadas em número. Funcionalmente, há diminuição da amilase, lipase e tripsina.
- No fígado, observa-se a presença da esteatose hepática, uma infiltração gordurosa do fígado, que é
mais intensa à medida que o grau de desnutrição aumenta, sendo mais frequente e forte no 
kwashiorkor do que no marasmo. Quando a desnutrição se corrige, a esteatose desaparece, e as
células passam a apresentar aspecto de depleção proteica temporariamente. Podem ser vistos
também infiltrado celular linfócito e fibrose. Há diminuição da síntese de sais biliares e de sua
conjugação por causa dessas alterações.
- As glândulas salivares apresentam lesões de atrofia, causando prejuízo à mastigação e à deglutição.
- No intestino delgado, todas as camadas são atingidas por progressivo processo de atrofia e
consequente redução das respectivas espessuras, havendo supercrescimento bacteriano, que leva à
desconjugação de ácidos biliares, redução dos sais biliares conjugados, com prejuízo da digestão das
gorduras e aumento dos ácidos biliares livres, que são lesivos à mucosa intestinal, e redução das
dissacaridases, especialmente da lactase. Isso leva ao comprometimento na digestão e absorção de
nutrientes, gerando quadros de diarreia.
- A epiderme sofre, em algumas partes, a hiperqueratose, que leva à descamação. Os capilares
mostram-se ingurgitados e cheios de leucócitos, podendo sofrer rupturas e pequenas hemorragias.
Na hipoderme, o tecido gorduroso, em geral, está ausente no quadro da desnutrição.
- No sistema imune, os níveis de imunoglobulina poderão estar normais ou aumentados às custas de
infecções repetidas. Os fatores humorais responsáveis pela fagocitose estão diminuídos. A produção
de IgA em lágrimas, secreção nasofaringe e intestinal está diminuída.
- A desnutrição pode levar ainda ao mau funcionamento da hipófise, tireoide, dos gônadas e das
glândulas suprarrenais.
Observe o esquema a seguir com as principais alterações hormonais da desnutrição ao longo do ciclo de vida.
Principais alterações hormonais da desnutrição ao longo do ciclo de vida. Legenda:
CRH: Hormônio liberador de corticotropina; GHRH: Hormônio liberador do hormônio
do crescimento; GnRH: Hormônio liberador de gonadropina; TRH: Hormônio
liberador do hormônio estimulador da tireoide; ACTH: Hormônio
adrenocorticotrófico; GH: Hormônio do crescimento; FSH: Hormônio folículo
estimulante; LH: Hormõnio luteizante; TSH: Hormônio estimulador da tireoide; IGF-1:
Fator de crescimento semelhante à insulina; T4: Tiroxina; T3: Tri-iodotironina.
Por fim, a desnutrição grave, especificamente o marasmo, o kwashiorkor e kwashiorkor-marasmático podem
afetar de maneira definitiva o desenvolvimento do ser humano, sendo essencial a intervenção precoce, como
o acompanhamento nutricional, e melhores condições socioeconômicas, ambientais e educativas, já que a
desnutrição tem, entre suas maiores causas, a origem social.
Desnutrição
Assista ao vídeo a seguir, que traz uma visão da desnutrição como problema grave de saúde pública.
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Verificando o aprendizado
Questão 1
Estudamos os tipos de desnutrição e suas alterações fisiológicas e metabólicas. No Brasil, a desnutrição ainda
é um problema de saúde pública. Marque a resposta correta:
A
Podemos definir o Kwashiorkor como um tipo de desnutrição cujo fator de deficiência é principalmente
Energia/Kcal, levando ao quadro de edema.
B
No marasmo, ocorrem alterações hormonais, como a diminuição da insulina e cortisol, que podem levar à
caquexia.
C
Kwashiorkor é um quadro de desnutrição cuja deficiência é principalmente de proteínas, o que leva ao quadro
de edema devido à hipoalbuminemia.
D
No Kwashiorkor, ocorre, principalmente, o aumento de proteínas, como albumina, que leva ao quadro de
edema, aumento da perda muscular e de gorduras.
A alternativa C está correta.
No kwashiorkor, a causa principal desse tipo de desnutrição é o baixo consumo de proteínas de alto valor
biológico, de minerais e de vitaminas e o consumo de alimentos mais ricos em carboidratos. A alteração
mais importante está na redução da concentração de proteínas plasmáticas devido ao baixo consumo
alimentar, por exemplo, a baixa concentração plasmática de albumina. Esse quadro de hipoalbuminemia
causa alteração no balanço hidroeletrolítico no organismo com diminuição da pressão coloidosmótica nos
vasos sanguíneos e consequente extravasamento da água contida neles para o meio intersticial, gerando o
edema. Dessa forma, podemos afirmar que o kwashiorkor é um quadro de desnutrição cuja deficiência é
principalmente de proteínas, levando ao quadro de edema devido à hipoalbuminemia.
Questão 2
A desnutrição ainda é um problema de saúde pública no Brasil, tendo um percentual maior na região Nordeste.
As consequências podem ser inúmeras. Marque a alternativa incorreta:
A
Os pacientes desnutridos podem apresentar cansaço devido ao quadro de anemia.
B
Presença de alterações ósseas e hepáticas.
C
Emagrecimento com alterações no sistema imunológico.
D
Diminuição do tempo de internação hospitalar.
A alternativa D está correta.
A desnutrição leva ao aparecimento de várias complicações, doenças e alterações no sistema imunológico,
fazendo com que haja o aumento das chances de infecção e, portanto, o aumento da permanência
hospitalar. Por esse motivo, a resposta incorreta é a letra D.
2. Ferramentas para diagnóstico da desnutrição e conduta dietoterápica
Avaliação nutricional
A desnutrição constitui um problema universal de saúde pública, sendo uma patologia multifatorial que leva a
sérias complicações para a saúde. A intervenção nutricional deve ser realizada logo nos primeiros sinais de
desnutrição para que a recuperação seja rápida, eficaz e previna complicações. A depleção proteico-calórica
de micronutrientes, aliada à ingestão alimentar deficiente, agrava os sinais de desnutrição e pode levar ao
óbito em casos mais extremos. Sendo assim, a avaliação nutricional é uma das ferramentas utilizadas para
detectar os sinais de desnutrição. Pacientes hospitalizados podem ter necessidades especiais em função da
desnutrição e dos desequilíbrios metabólicos impostos pela doença. A terapia nutricional deve ser
administrada de modo seguro e eficaz, sendo importante a formação da equipe multidisciplinar para assegurar
atenção adequada a esses pacientes.
A avaliação do estado nutricional é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico da desnutrição e de
fatores de risco nutricionais associados, sendo um ponto de partida para o tratamento dietoterápico. Segundo
o estudo de Norman (2008), a desnutrição é um problema comum em pacientes com doenças crônicas ou
graves em todo o mundo. A prevalência de desnutrição hospitalar varia entre 20% e 50%, dependendo dos
critérios utilizados para determinar a desnutrição e as características do paciente.
Muitos trabalhos demonstram a alta taxa de desnutrição em pacientes hospitalizados, como o estudo do
Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI, 2001), realizado pela Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) com quatro mil pacientes internados na rede pública hospitalar de
vários estados brasileiros e do Distrito Federal. Esse estudo é bem popular e importante, pois revela
resultados impactantesno meio da nutrição. O estudo demonstrou que 48% dos pacientes hospitalizados
apresentavam algum tipo de desnutrição, sendo 12,6% desnutridos graves e 35,5% com desnutrição
moderada.
 
Este estudo revelou que 31,8% dos 813 pacientes avaliados nas primeiras 48 horas de internação estavam
desnutridos, ou seja, apresentavam desnutrição primária devido ao baixo nível socioeconômico, associada à
desnutrição secundária causada pela própria condição clínica do paciente (câncer, infecção, entre outras).
44,5% dos 1108 pacientes hospitalizados durante 3 a 7 dias estavam desnutridos, com aumento da
permanência desses pacientes no âmbito hospitalar. Esse índice, que continuou subindo, atingiu
aproximadamente 51,2%. As regiões Norte e Nordeste tiveram maior prevalência, chegando a 78,8% na cidade
de Belém, no Pará.
 
A avaliação nutricional pode ser realizada por métodos objetivos, como antropometria (imagem ao lado),
estimativa da composição corporal e parâmetros bioquímicos, e por métodos subjetivos, como a avaliação
subjetiva global. Quanto mais precoce for realizada a avaliação nutricional, mais rapidamente poderá ser a
intervenção no paciente.
Método objetivo da avaliação nutricional.
Atenção
Para detectar a desnutrição em crianças, deve-se também monitorar o estado nutricional para avaliação
das condições de saúde e detectar alterações em seu desenvolvimento. Para crianças de até cinco anos
de idade, recomendam-se a mensuração do peso e da estatura e a comparação dessas variáveis com
curvas ou padrões de referência para obtenção dos índices antropométricos: 1) Peso para idade (P/I).2)
Estatura para idade (E/I).3) Peso para estatura (P/E).Para crianças acima de cinco anos de idade
(adolescentes e adultos), recomenda-se atualmente outro critério de classificação denominado Índice de
Massa Corporal (IMC), obtido pelo peso corporal mensurado em quilos e dividido pelo quadrado da
estatura em metros (COZZOLINO, S. M. F & COMINETTI, C., 2013; WAITZBERG, D., 2001). 
A classificação do IMC (Kg/m2) para adultos, segundo WHO, 1997 (SILVA, S. M. C. S. & MURA, J. D. P., 2016;
ACUÑA, K. & CRUZ, T., 2004), é uma avaliação por método objetivo que podemos classificar o indivíduo com
baixo peso, peso normal (eutrófico) ou acima do peso, dependendo da faixa em que ele se encontrará. Para
encontrarmos o valor do IMC de um indivíduo, basta dividirmos o peso atual em quilogramas pela altura em
metros ao quadrado.
Índice de Massa Corporal >>> IMC = Peso (kg)/Altura²
 
Classificação do índice de massa corporal para adultos.
IMC (Kg/m²) Classificação
≥40 Obesidade grau III
35,00 a 39,99 Obesidade grau II
30,0 a 34,99 Obesidade grau I
25,00 a 29,99 Sobrepeso
18,50 a 24,99 Eutrófico (normal)
17,00 a 18,49 Magreza grau I
16,00 a 16,99 Magreza grau II
 27 Sobrepeso
Classificação IMC em Idosos. Fonte: Lipschitz, 1994.
Avaliação Subjetiva Global (SGA)
A avaliação nutricional subjetiva é o método clínico de avaliação do estado nutricional, que considera
não apenas alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do paciente. É o
método simples, de baixo custo e não invasivo, podendo ser realizado à beira do leito. Trata-se de
uma boa opção na avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos.
Tratamento da desnutrição
O tratamento da desnutrição varia de acordo com a gravidade da doença. De modo geral, ele envolve as
seguintes ações:
Na grande maioria dos casos, o tratamento da desnutrição consiste em aumento gradual de ingestão de
calorias, que pode ser realizado através da oferta de um número maior de refeições ao longo do dia, porém
com pequenos volumes e bem nutritivas. Quando o paciente é capaz de comer, esta via é sempre a
preferencial de início da terapia nutricional. Na eventualidade de o paciente não poder mastigar ou engolir e
apresentar-se com função adequada do tubo digestivo, deve ser alimentado por uma sonda enteral
posicionada no estômago ou jejuno.
A oferta de alimentos e calorias deve ser lenta
e gradual para evitar complicações, como
diarreia e desequilíbrios na água corporal,
glicose e outras alterações hidroeletrolíticas,
que podem levar à síndrome da realimentação.
Essa síndrome é uma manifestação clínica
complexa que abrange alterações
hidroeletrolíticas (hipofosfatemia – baixa
concentração de fosfato, hipomagnesemia –
baixa concentração de magnésio, hipernatremia
– alta concentração de sódio, hipocalemia –
baixa concentração de potássio) associadas a
anormalidades metabólicas em consequência
do suporte nutricional em pacientes
gravemente desnutridos. As manifestações
clínicas são: disfunção neuromuscular (parestesias, convulsões, câimbras e fraqueza), edema agudo de
pulmão, hipoventilação e insuficiência respiratória e trombocitopenia. Pode ocorrer déficit na coagulação
sanguínea e disfunção leucocitária.
O tratamento em pacientes gravemente desnutridos serve para corrigir, inicialmente, os distúrbios
hidroeletrolíticos e as deficiências de micronutrientes, como também para restaurar o volume circulatório. Os
grupos de risco são os indivíduos com quadro de anorexia, desnutrição calórico proteica grave, alcoolismo
crônico, jejum prolongado e subnutrição infantil. A principal deficiência vitamínica do quadro de desnutrição é
a deficiência de tiamina (vitamina B1). Foi visto que a síndrome da realimentação é um quadro de alterações
hidroeletrolíticas em pacientes desnutridos e comum também em pacientes com deficiências de tiamina.
Dessa forma, a introdução alimentar nesses pacientes deve ser realizada de forma cautelosa para não piorar
ainda mais o quadro.
Eliminar 
As causas da desnutrição e propiciar
condições no tempo necessário para que o
organismo possa se recuperar com o ganho
de peso.
Favorecer 
O crescimento adequado das
crianças.
Leia sobre desnutrição grave
Na desnutrição grave, as necessidades proteicas e de energia são maiores (em torno de 40 – 45 kcal/
kg/dia e 1,5g/kg/dia, respectivamente) a fim de acelerar a repleção das deficiências. A ingestão
energética inicial deve ser cautelosa com cerca de apenas 50% do VET planejado, e, no máximo, 500
a 1000kcal/dia para evitar complicações, como a síndrome da realimentação. Deve-se aumentar
gradualmente o valor energético total em uma semana até que as necessidades diárias sejam
alcançadas. A recuperação da massa muscular é um objetivo a longo prazo e ocorre após semanas e
até meses. Deve-se fornecer tiamina de 50 a 250mg/dia e quantidades de potássio, fosfato e
magnésio quando necessário para prevenir a deficiência. O excesso de sódio e água deve ser evitado.
Pode ser ofertada a suplementação oral associada à alimentação para atingir as necessidades
nutricionais, caso ela não seja atingida, principalmente em idosos ou pacientes com alguma doença
hipercatabólica. Dessa forma, há contribuição adequada para a vigilância nutricional e manutenção
das recomendações diárias para os indivíduos desta faixa etária.
A alimentação deverá ser nutricionalmente adequada e elaborada de acordo com os hábitos
alimentares do paciente, com pequenos volumes e fracionamento aumentado. Deve-se ter atenção
especial à qualidade da alimentação durante a recuperação nutricional, sobretudo na qualidade da
proteína ingerida, para permitir o ganho em estatura em crianças sem que haja aumento exagerado no
fornecimento energético, que favorece o surgimento posterior de obesidade.
Uma anamnese cuidadosa pode nos dar informações sobre a possibilidade de deficiências
nutricionais através dos hábitos alimentares e do consumo alimentar. As refeições que serão
programadas para o paciente com baixo peso deverão ser programadas e descontraídas em vez de
planejadas às pressas ou ingeridas rapidamente. Estes indivíduos precisam ser encorajados a comer,
mesmo sem fome. Uma dica é individualizar o programa alimentar aolongo do dia, selecionando os
alimentos de que o paciente goste. Além das grandes refeições, é necessário a prescrição das
pequenas refeições, como lanches, para aumentar a ingestão adequada de energia. Quando não se
consegue atingir o aporte calórico proteico, o que muitas vezes acontece, pode ser prescrito
suplemento líquido, tomado durante ou entre as refeições. Essa estratégia é muito eficaz e fácil de
preparar e consumir. Os suplementos nutricionais de lipídeos são produtos enriquecidos que, muitas
vezes, são alimentos terapêuticos prontos para uso para aumentar o aporte calórico.
A distribuição de energia entre os macronutrientes na terapia nutricional do paciente desnutrido normalmente
é dividida em:
30% das Kcal sob forma de lipídeos, sendo a maioria como fontes de mono ou poli-insaturadas;
 
12 a 15% de Kcal de proteínas;
 
Até 58% restantes das Kcal em carboidratos.
O uso de suplementos comuns de vitaminas e
minerais pode ser encorajado. Além de uma
ingestão de acordo com as necessidades de
energia estimadas para o peso atual,
recomenda-se planejar a ingestão de 500 a
1000 Kcal a mais por dia. Se 2400 Kcal mantêm
o peso atual, seriam necessárias 500 a 1000
kcal a mais, perfazendo um total de 2900 kcal a
3400 kcal para que o indivíduo ganhe peso.
Esse aumento deve ser gradual a fim de evitar
qualquer desconforto gástrico, desequilíbrio
eletrolítico, desânimo e disfunções cardíacas.
O manejo nutricional da perda de peso involuntária deve ser realizado cautelosamente avaliando as causas
para este quadro. A doença debilitante ou a má absorção requerem tratamento. A terapia nutricional e as
• 
• 
• 
mudanças na dieta são importantes quando estão em conjunto com o tratamento do distúrbio adjacente, tais
como:
Quadros de ansiedade, estresse e depressão
Os antidepressivos normalmente são prescritos para auxiliar na recuperação desses pacientes, mas
deve-se averiguar se eles poderão afetar o apetite, contribuindo para a perda de peso.
Disfagia ou dificuldade de mastigar
Dependendo da gravidade, deve-se ter o cuidado com a textura, consistência dos alimentos
ofertados e líquidos também para melhorar a capacidade de mastigação e deglutição, garantindo a
oferta adequada energético e proteica.
Doença celíaca
É preciso garantir que todos os alimentos e ingredientes que contenham glúten sejam eliminados da
dieta.
Cãncer
Os cânceres gastrointestinais são especialmente prejudiciais, e alguns medicamentos podem causar a
perda de apetite, assim como a própria doença, levando à perda de peso e à desnutrição.
Hipertireoidismo
A tiroxina em excesso pode causar perda de peso.
Doença inflamatória intestinal
É importante a verificação dos medicamentos e dos tratamentos da doença e o acompanhamento
médico, visto que, na doença inflamatória intestinal, o índice de desnutrição é alto.
Medicamentos
Alguns medicamentos podem ocasionar a perda de peso. Importante verificar com o médico e adotar
estratégias nutricionais, como lanches e refeições reforçadas.
Veja as tabelas
Sugestões para aumentar a ingestão de energia
Alimentos adicionais Kcal Proteína (g)
Adição de 500 Kcal (entre as refeições)
1 xicara de cereal seco 110 2
1 banana 80 0
1 xícara de leite integral 159 8
1 fatia de torrada 60 2
1 colher de chá de pasta de amendoim 86 4
TOTAL: 495 16
Alimentos adicionais Kcal Proteína (g)
Adição de 500 Kcal (entre as refeições)
8 bolachas de água e sal 99 3
30g de queijo 113 7
1 xícara de sorvete 290 6
TOTAL: 502 16
Alimentos adicionais Kcal Proteína (g)
Adição de 500 Kcal (entre as refeições)
6 biscoitos tipo club social (Graham) 165 3
2 colheres de sopa de pasta de amendoim 172 8
1 xícara de suco de laranja 122 O
2 colheres de sopa de uva passa 52 O
TOTAL: 511 11
Alimentos adicionais Kcal Proteína (g)
Adição de 1000 Kcal (entre as refeições)
240 ml de iogurte de fruta integral 240 9
1 fatia de pão 60 2
60g de queijo 226 14
1 maçã 87 0
¼ de pizza de queijo de 40cm 306 16
Alimentos adicionais Kcal Proteína (g)
Adição de 1000 Kcal (entre as refeições)
1 banana pequena 81 1
TOTAL: 1000 42
Alimentos adicionais Kcal Proteína (g)
Adição de 1000 Kcal (entre as refeições)
Café instantâneo com leite integral 280 15
1 xícara de queijo cottage 239 31
½ xícara de abacaxi 95 O
1 xícara de suco de maçã 117 3
6 biscoitos do tipo club social (Graham) 165 O
1 pera 100 1
TOTAL: 996 50
A educação alimentar é muito importante em todas as etapas da vida. Como a desnutrição é muito comum na
infância, torna-se essencial que as pessoas que fazem parte do processo de educação e formação das
crianças, como professores e a família, possam ter acesso a informações sobre uma alimentação saudável e o
correto aproveitamento dos alimentos. Para aproveitar ao máximo o valor nutritivo dos alimentos, em especial
das frutas e verduras, elas devem ser consumidas frescas e in natura, para que não haja perda de nutrientes,
como a vitamina C. Evite cozinhar demais os alimentos, principalmente os vegetais, para que não haja perda
de vitaminas. Aproveite a água que sobrou do cozimento para preparar outros pratos, como sopas, cozidos e
sucos. Conserve os alimentos em temperaturas adequadas na geladeira ou em temperatura ambiente entre 20
e 27ºC (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Atenção
O nutricionista é um profissional com fundamentação técnica no campo da nutrição, que tem
competência na assistência dietoterápica hospitalar, prescrevendo, planejando, analisando,
supervisionando e avaliando a melhor terapia nutricional para o paciente (FERRAZ, L. F. & CAMPOS, A. C.
F, 2012). Tanto a desnutrição quanto a obesidade comprometem a saúde e precisam ser avaliadas
criteriosamente para que medidas possam tomadas de forma precoce. 
Manejo nutricional
Assista ao vídeo a seguir, que trata de manejo nutricional e educação alimentar na perspectiva de um caso
clínico.
Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.
Verificando o aprendizado
Questão 1
Neste módulo, estudamos as ferramentas para diagnóstico da desnutrição e elaboração da conduta
dietoterápica. Sendo assim, marque a alternativa incorreta:
A
A avaliação nutricional objetiva, que retrata um questionário sobre as condições de aceitação da alimentação,
deve ser feita precocemente em razão da importância de se detectar os riscos de desnutrição.
B
A avaliação nutricional deve ser realizada rapidamente no paciente para detectar possíveis riscos de
desnutrição.
C
IBRANUTRI foi um estudo brasileiro importante para demonstrar a importância de se fazer precocemente a
avaliação nutricional em pacientes hospitalizados.
D
O IMC é uma das ferramentas de avaliação da composição corporal para se detectar a desnutrição, porém os
valores de classificação não são os mesmos para adultos e idosos.
A alternativa A está correta.
A avaliação nutricional objetiva não retrata um questionário sobre as condições de aceitação da
alimentação, mas, sim, a antropometria, que estima composição corporal e parâmetros bioquímicos. Vimos
que o IMC é um exemplo desta avaliação objetiva. Quanto mais precoce for realizada, mais rapidamente
poderá ser a intervenção nutricional no paciente. Portanto, a alternativa A é a resposta incorreta.
Questão 2
Em relação à síndrome da realimentação, podemos afirmar que:
A
É uma alteração metabólica com comprometimento na digestão dos alimentos, sendo importante iniciar para o
paciente a dieta liquida em pequenos volumes.
B
É uma alteração metabólica hidroeletrolítica, com aumento de potássio e fósforo e redução de magnésio.
C
Recomenda-se iniciar preferencialmente a terapia nutricional via oral com o aporte calórico proteico total para
rápida recuperação do estado nutricional do paciente.
D
A fim de evitá-la, recomenda-se avaliar as concentrações de potássio, fosfato e magnésio para a correção
dessas concentrações plasmáticas e, em seguida, iniciar a dieta com poucos volumes e maior fracionamento.
A alternativa D está correta.
A síndrome da realimentação é uma manifestação clínica complexaque abrange alterações
hidroeletrolíticas (hipofosfatemia – baixa concentração de fosfato, hipomagnesemia – baixa concentração
de magnésio, hipernatremia – alta concentração de sódio, hipocalemia – baixa concentração de potássio)
associadas às anormalidades metabólicas, que podem ocorrer em consequência do suporte nutricional em
pacientes gravemente desnutridos. Inicialmente, deve-se corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e as
deficiências de micronutrientes e, posteriormente, iniciar a dieta lentamente, com pequenos volumes várias
vezes ao dia, para evitar o aparecimento desta síndrome.
3. Obesidade como doença crônica e suas complicações
Obesidade
Atualmente, a obesidade tem sido considerada
a mais importante desordem nutricional nos
países desenvolvidos e em desenvolvimento
devido ao aumento da sua incidência. Ela pode
ser definida como uma doença crônica
representada pelo acúmulo excessivo de
gordura corporal, que acarreta prejuízos à
saúde dos indivíduos. Este acúmulo de gordura
no organismo está associado a riscos para a
saúde, devido à sua relação com várias
complicações metabólicas. Pode ser
compreendida como um agravo de caráter
multifatorial, pois suas causas estão
relacionadas a questões biológicas, históricas,
ecológicas, econômicas, sociais, culturais e
políticas. Trata-se, simultaneamente, de uma doença e de um dos fatores de risco mais importantes para
outras doenças crônicas não transmissíveis, como doenças cardiovasculares e diabetes mellitus.
A prevalência da obesidade vem aumentando entre adultos, tanto nos países desenvolvidos quanto naqueles
em desenvolvimento. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que pelo menos 1 bilhão de pessoas
apresentem excesso de peso, das quais 300 milhões são obesos.
Panorama Mundial 2016: 11% homens e 15% mulheres obesos
(IMC>30Kg/m²). No Brasil, 22,1%, entre adultos >18 anos:
mulheres: 25,4% e homens:18,5%.
Obesidade na comparação do Brasil com outros países. 
O excesso de peso já é uma realidade para mais de 50% da população adulta brasileira, sendo que, entre
esses, mais de 20% são obesos. As taxas de obesidade e sobrepeso vêm aumentando no mundo, e esse
quadro pode ser explicado por mudanças comportamentais ocorridas na nossa sociedade nas últimas
décadas, principalmente aquelas relacionadas ao sedentarismo e à alimentação inadequada. De acordo com
os dados da OMS, a prevalência de obesidade triplicou entre 1975 e 2016 em todo o mundo.
Dados do Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde
Segundo o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, o excesso de peso cresceu 30%, e a
obesidade, 72% no Brasil entre os anos de 2006 e 2019. O aumento da taxa de obesidade passou de
11,8% em 2006 para 20,3% em 2019, sendo que a prevalência de obesidade entre mulheres foi de 21%
e, entre homens, 19,5%.
A prevalência de obesidade também tende a aumentar com a idade: para jovens de 18 a 24 anos, foi
de 8,7% e, entre os adultos a partir de 65 anos, 20,9%.
Também foi identificado que ela diminui com a escolaridade: para as pessoas com até oito anos de
escolaridade, a prevalência foi de 24,2%, mas entre aqueles com 12 anos ou mais, 17,2%. Segundo
dados do Vigitel (2019), a tabela 1 mostra as prevalências dos indicadores no início do monitoramento
e a variação de percentual no período. Esses dados reforçam a necessidade de medidas mais
assertivas no enfrentamento dessas condições.
Prevalências dos indicadores selecionados obtidas no início do monitoramento, no ano de 2019, e a
variação percentual no período.
Indicadores Início 2019 Variação % no período
Diabetes 5,5 7,4 34,5%
Hipertensão arterial 22,6 24,5 8,4%
Excesso de peso 42,6 55,4 30,0%
Obesidade 11,8 20,3 72,0%
Fumantes 15,7 9,8 -37,6%
Consumo abusivo de álcool 15,6 18,8 20,5%
Ativos no lazer 30,3 39,0 28,7%
Inatividade física 15,9 13,9 -12,6%
Recomendado de frutas e hortaliças 20,0 22,9 14,5%
Vigitel, 2019.
Fisiopatologia da obesidade
A obesidade é considerada um quadro de baixo grau de inflamação crônica sistêmica, sendo que a obesidade
abdominal tem forte impacto na secreção de adipocinas e resistência à insulina do que a obesidade ginoide.
Sabe-se que as células de defesa do organismo, especificamente os macrófagos, são parte importante da
função secretora do tecido adiposo e a fonte principal de citocinas inflamatórias, como TNF-α e IL-6. A
adipogênese (hipertrofia e hiperplasia dos adipócitos) implica na diferenciação de pré-adipócitos em
adipócitos maduros, os quais secretam adipocinas, que levam ao quadro inflamatório que acomete os
indivíduos obesos. Por este motivo, a obesidade é considerada um quadro inflamatório. Diversos fatores
podem desencadear a resposta inflamatória no tecido adiposo em condições de sobrecarga nutricional,
dentre eles:
A microhipóxia, que ocorre com a hipertrofia dos adipócitos que ativa as vias do fator de transcrição
nuclear NFκβ.
• 
NFκβ
Fator de transcrição envolvido no controle da expressão de diversos genes ligados à resposta
inflamatória.
Aumentando a expressão de genes envolvidos na inflamação.
Com maior liberação de citocinas e recrutamento de macrófagos para o tecido, como também o
estresse do retículo endoplasmático e ácidos graxos saturados, um mecanismo dependente da
ativação de receptor toll-like 4 (TLR4).
TLR4
A ativação do TLR4 tem sido considerada um importante fator de ligação entre inflamação e resistência
à insulina em condições de obesidade e sobrecarga nutricional.
A sobrecarga nutricional de carboidratos e lipídeos que ocorre na obesidade acarreta aumento do
metabolismo celular, que desencadeia aumento na cadeia de transporte de elétrons na mitocôndria, gerando
este quadro de hipóxia, espécies reativas de oxigênio, o que favorece o aparecimento do estresse oxidativo e
aumento da produção de citocinas.
 
Assim, o excesso de nutrientes e a obesidade estão relacionados ao estímulo dessas vias principais, levando à
produção de quimiocinas e citocinas pró-inflamatórias. Essas citocinas, principalmente as quimiocinas, atraem
monócitos da circulação, que, ao se infiltrarem no tecido adiposo, transformam-se em macrófagos,
aumentando a produção de citocinas como TNF-α e IL-6, um fator importante para o desenvolvimento de
resistência tecidual à insulina. Este quadro de resistência à insulina, que acomete a maioria dos obesos,
poderá levar ao surgimento de comorbidades, que, consequentemente, podem desencadear doenças
cardiovasculares e outras complicações metabólicas (FRANCISQUETI et al., 2015).
A obesidade central está relacionada ao aumento do estresse oxidativo e à redução de enzimas
antioxidantes de produção endógena, como superóxido dismutase, catalase e glutationa peroxidase,
levando a um quadro inflamatório de baixo grau, devido ao aumento de proteínas pró-inflamatórias,
e à redução de substâncias anti-inflamatórias.
Interação entre balanço energético positivo, obesidade e resistência insulínica, via
geração de espécies reativas de oxigênio e citocinas inflamatórias.
Causas da obesidade
O ambiente moderno é um potente estímulo para a obesidade, cujas causas são multifatoriais e resultado de
interação de fatores genéticos, metabólicos, sociais, comportamentais e culturais. Na maioria dos casos, a
obesidade ocorre em virtude da alta ingestão calórica e do sedentarismo, em que o excesso de calorias se
armazena como tecido adiposo, gerando o balanço energético positivo. O balanço energético pode ser
• 
• 
definido como a diferença entre a quantidade de energia adquirida e a energia gasta na realização das
funções vitais e de atividades em geral. Pode tornar-se positivo quando a quantidade de energia adquirida é
maior do que a gasta, podendo variar entre indivíduos.
Fatores associados à obesidade
• Genéticos;
• Psicológicos;
• Ambientais;
• Culturais;
• Socioeconômicos.
Fonte: Francischi et al., 2000; Ferreira et al., 2006.
Fatores de estilo de vida
• Tabagismo;
• Álcool;
• Sedentarismo;
• Alimentação.
Fonte: Francischi et al., 2000; Ferreira et al., 2006.
Há três componentes primáriosno sistema neuroendócrino envolvidos com a obesidade:
Componente 1
Sistema aferente que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo;
Componente 2
Unidade de processamento do sistema nervoso central;
Componente 3
Sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos que leva
ao estoque energético. O balanço energético pode ser alterado por um aumento do consumo calórico,
pela diminuição do gasto energético ou por ambos.
Recomenda-se que influências culturais e sociais estejam associadas a determinantes genéticos e
fisiopatológicos. Assim, sugere-se que fatores fenotípicos possam despertar fatores genotípicos, sendo
ambos igualmente importantes para a gênese dessa doença. Nesse sentido, dois mecanismos podem estar
envolvidos:
Riscos de Obesidade
As pessoas que possuem pai ou mãe obesos apresentaram risco quase duas vezes mais alto de
tendência à obesidade do que aqueles cujos pais não são obesos. As mulheres com um, três ou mais
filhos apresentam risco de obesidade quase duas ou três vezes mais alto do que as nulíparas,
respectivamente.
O risco de obesidade quando nenhum dos pais é obeso é de 9%. Quando um dos genitores é obeso,
eleva-se a 50%, atingindo 80% quando ambos estão nessa condição.
Fatores genéticos podem estar relacionados à eficiência no aproveitamento, armazenamento e na
mobilização dos nutrientes ingeridos, ao gasto energético, principalmente à taxa metabólica basal
(TMB), ao controle do apetite e ao comportamento alimentar. A obesidade pode estar associada
também a algumas desordens endócrinas, como o hipotireoidismo e problemas no hipotálamo, mas
essas causas representam menos de 1% dos casos de excesso de peso.
Outros fatores associados ao ganho excessivo de peso são as mudanças em alguns momentos da
vida, como casamento, viuvez, separação e determinadas situações de violência. Existem também os
fatores psicológicos, como estresse, ansiedade, depressão, compulsão alimentar e tratamentos com
alguns medicamentos (psicofármacos e corticoides), a suspensão do hábito de fumar, o consumo
excessivo de álcool e a redução drástica de atividade física.
Complicações
A obesidade pode levar a muitas complicações, que causam sérios problemas de saúde e até a morte. Vamos
conhecer quais são as principais.
 
Muitos distúrbios fisiopatológicos são causados pela obesidade, principalmente nas pessoas com IMC maior
que 30 kg/m2. São eles:
Primeiro mecanismo 
O balanço energético positivo promove a
produção de espécies reativas de oxigênio
(ERO) e o aumento da expressão de
substâncias inflamatórias.
Segundo mecanismo 
O aumento das substâncias
inflamatórias pode inibir os sinais para
secreção de insulina, a qual tem
atividade anti-inflamatória.
Distúrbios cardiovasculares
Hipertensão arterial sistêmica, hipertrofia ventricular esquerda com ou sem insuficiência cardíaca,
doença cerebrovascular, trombose venosa profunda, entre outros.
Distúrbios endócrinos
Diabetes tipo II, dislipidemia, hipoventilação, doença pulmonar restritiva.
A obesidade pode ainda gerar disfunções gastrointestinais, como hérnia de hiato e colecistite; distúrbios
dermatológicos, como estrias e papilomas; distúrbios geniturinários, como anovulação e problemas
gestacionais; distúrbios músculoesqueléticos, como osteoartrose e defeitos posturais; neoplasias, distúrbios
psicossociais, como sentimento de inferioridade e isolamento social; e outras implicações, como o aumento do
risco cirúrgico e anestésico e a diminuição da agilidade física.
Obesidade
Complicações da obesidade.
Diagnóstico
O IMC pode ser utilizado para diagnosticar a
obesidade, sendo o cálculo mais usado para
avaliar a adiposidade corporal por ser simples e
prático, embora não diferencie a massa de
gordura da massa magra. Pode ser menos
preciso em indivíduos idosos devido à perda de
massa muscular e superestimá-la em indivíduos
musculosos.
 
O IMC não reflete a distribuição da gordura
corporal. A OMS recomenda-o para a
classificação de sobrepeso e obesidade para a
população brasileira, incluindo a correlação com
as morbidades. Portanto, é ideal que o IMC seja usado em conjunto com outros métodos de determinação de
gordura corporal. O Ministério da Saúde aceita que, para o idoso (com 60 anos ou mais), o IMC normal varie
>22 aà melhora das doenças associadas, como diabetes do tipo 2,
hipertensão e dislipidemia. As metas de perda de peso deverão ser realistas, ou seja, capazes de serem
realizadas para gerar benefícios para a saúde do indivíduo. Uma meta inicial de 5 a 10% de perda do peso
inicial em seis meses é considerada possível de ser realizada.
Atenção
Existem atualmente três medicamentos aprovados para tratamento da obesidade no Brasil: sibutramina,
orlistate e liraglutida 3,0mg, segundo a ABESO de 2016. 
Tratamento farmacológico
Sibutramina
A ação da sibutramina é bloquear a receptação de noradrenalina (NE) e serotonina (SE) e levar à
redução da ingestão alimentar, o que pode causar leve aumento da pressão arterial. Pode ser
recomendada para pacientes com IMC maior ou igual a 30 kg/m2, mas, em pacientes diabéticos que
possuem fator de risco cardiovascular, o uso desse medicamento é contraindicado.
Orlistate
O orlistate é um análogo da lipstatina de lipases gastrintestinais (GI), que se liga ao sítio ativo da
enzima através de ligação covalente e faz com que um terço dos triglicérides ingeridos permaneçam
não digeridos e não absorvidos pelo intestino, sendo eliminado pelas fezes. Este medicamento não
possui atividade sistêmica, e seu uso está associado a reduções significativas da pressão arterial, que
são ainda maiores em hipertensos, além de reduções da insulinemia e da glicemia. O uso de orlistate
foi associado à maior incidência de esteatorreia (diarreia nas fezes), flatos com descarga de gordura e
urgência fecal, ou seja, leva à disabsorção de gorduras e, por este motivo, deve-se ter atenção
especial à possibilidade de causar deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Recomenda-se a
suplementação de polivitamínicos em pacientes que utilizem este medicamento a longo prazo, sendo
prescrito duas horas antes ou uma hora após a administração do orlistate.
A perda de peso relacionada ao uso de sibutramina e orlistate levou à redução da resistência à
insulina, com melhora dos marcadores bioquímicos e achados ultrassonográficos em pacientes com
esteato-hepatite não alcoólica.
Liraglutida
A liraglutida é um antagonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1), que estimula
diretamente os neurônios que sintetizam pró-opiomelanocortina e transcrito regulador por cocaína e
anfetamina (POMC/CART), inibe, indiretamente, a neurotransmissão nos neurônios que expressam
neuropeptídio Y (NPY) e peptídeo relacionado ao agouti (AgRP), vias de sinalização dependentes de
GABA envolvidos com o controle do balanço energético, nos circuitos ligados a recompensa e prazer,
sendo sua ação independente do nervo vago. É um medicamento injetável geralmente bem tolerado,
com alguns efeitos adversos, como náuseas, vômitos e diarreia, com efeitos positivos na perda de
peso, redução da pressão arterial e na prevalência do diabetes (ABESO, 2016).
Existem outros medicamentos para o tratamento da obesidade de uso off-label (uso de drogas
farmacêuticas que não seguem as indicações homologadas para aquele fármaco), tais como:
• Topiramato;
• Associação de bupropiona e naltrexone;
• Dimesilato de lisdexanfetamina.
A criação de protocolos e condutas relacionadas à prevenção e ao controle da obesidade representa
um grande desafio para os profissionais e serviços de saúde no Brasil. A ênfase em práticas clínicas
integradas ao processo de educação nutricional é prioritária para concretizar não só o acesso, mas,
principalmente, a incorporação de hábitos saudáveis de vida e alimentação. Uma abordagem
psicológica, que avalie e monitore o comportamento alimentar inserido no processo de perda-ganho
de peso e sua manutenção, deve também ser considerada e incluída no tratamento da obesidade.
O caminho para esta estratégia exige a necessidade de atuação multidisciplinar nos serviços de
saúde, nos quais o processo saúde/doença seja permeado pelo olhar integrado e sincronizado com os
hábitos socioculturais das populações. Considerando que o aumento de obesidade no Brasil esteja
entrelaçado com as políticas de desenvolvimento, é fundamental descobrir um caminho capaz de
remodelar as práticas de saúde, alimentação, hábitos e estilos de vida.
Tratamento dietoterápico
O tratamento dietético é mais bem-sucedido quando aliado a um programa de modificação comportamental
que envolva aumento no gasto energético, promovendo balanço energético negativo.
A mudança da alimentação deve ser para a vida
toda, sendo que as dietas muito restritivas,
rígidas e não sustentáveis devem ser evitadas.
O programa alimentar precisa ser mais flexível,
objetivando a reeducação alimentar, quantidade
de calorias, as preferências alimentares do
paciente, o aspecto econômico, estilo de vida e
requerimento energético para a manutenção da
saúde. A avaliação adequada deve ser focada
não só na história alimentar, pois necessita
incluir a situação socioeconômica e motivação
para controle do peso. É fundamental manter a
ingestão dietética diária recomendada (IDR) e
micronutrientes suplementados, se necessário.
O cálculo da recomendação calórica pode ser realizado por equações, como as de Harris-Benedict ou Mifflin-
St.Jeor, ou determinada por calorimetria indireta e combinada com a atividade física.
 
Necessidade de energia estimada (EER) para indivíduos com sobrepeso e obesidade (≥ 19 anos)
Homens
GET = 1086 – (10,1 x idade) + {atividade física x [(13,7 x peso atual) + (416 x altura em m)]}
Nível de Atividade Física (AF):
• AF = 1,00 se estimada entre ≥ 1,0 e 1,4 (sedentário);
• AF = 1,12 se estimada entre ≥ 1,4 e 1,6 (pouco ativo);
• AF = 1,29 se estimada entre ≥ 1,6 e 1,9 (ativo);
• AF = 1,59 se estimada entre ≥ 1,9 e 2,5 (muito ativo).
Mulheres
GET = 448 – (7,95 x idade) + {atividade física x [(11,4 x peso atual) + (619 x altura em m)]}
Nível de Atividade Física (AF):
• AF = 1,00 se estimada entre ≥ 1,0 e 1,4 (sedentário);
• AF = 1,16 se estimada entre ≥ 1,4 e 1,6 (pouco ativo);
• AF = 1,27 se estimada entre ≥ 1,6 e 1,9 (ativo);
• AF = 1,44 se estimada entre ≥ 1,9 e 2,5 (muito ativo).
Necessidade de energia estimada (EER) para indivíduos eutróficos, com sobrepeso e obesidade (≥ 19 anos)
Homens
GET = 864 – (9,72 x idade) + {atividade física x [(14,2 x peso atual) + (503 x altura em m)]}
Nível de Atividade Física (AF):
• AF = 1,00 se estimada entre ≥ 1,0 e 1,4 (sedentário);
• AF = 1,12 se estimada entre ≥ 1,4 e 1,6 (pouco ativo);
• AF = 1,27 se estimada entre ≥ 1,6 e 1,9 (ativo);
• AF = 1,54 se estimada entre ≥ 1,9 e 2,5 (muito ativo).
Mulheres
GET = 387 – (7,31 x idade) + {atividade física x [(10,9 x peso atual) + (660,7 x altura em m)]}
Nível de Atividade Física (AF):
• AF = 1,00 se estimada entre ≥ 1,0 e 1,4 (sedentário);
• AF = 1,14 se estimada entre ≥ 1,4 e 1,6 (pouco ativo);
• AF = 1,27 se estimada entre ≥ 1,6 e 1,9 (ativo);
• AF = 1,45 se estimada entre ≥ 1,9 e 2,5 (muito ativo).
O programa alimentar pode ser realizado para objetivar perda de peso entre 0,5 a 1kg por semana, com metas
realistas. Para que isto ocorra, deve-se criar um déficit de 500 a 1000 kcal/dia.
Saiba mais
Entre as fórmulas para cálculo do gasto energético total, destaca-se a do Instituto de Medicina, em que
há equações para cálculo do GET para homens e mulheres adultos acima de 19 anos de idade, com
sobrepeso ou obesidade, e para a manutenção de peso de meninos e meninas de 3 a 18 anos de idade,
com sobrepeso. Estas fórmulas, geralmente, utilizam o peso atual para estimativa do GET, lembrando
que apenas 25% do tecido adiposo são metabolicamente ativos, o que sugere superestimação do GET.
Sendo assim, para essa interferência ser amenizada, a utilização do peso ajustado parece ser bastante
eficaz. 
Dietas com calorias muito baixas, 400 a 800
kcal/dia, produzem perda de peso maior em
curto prazo em relação às dietas de baixas
calorias, mas, a longo prazo, no período de um
ano, a perda de peso é similar. Devem conter
0,8 a 1,0g por quilo de peso ideal por dia de
proteína de boa qualidade e quantidades
recomendadas de vitaminas, minerais e ácidosgraxos essenciais.
 
As dietas de calorias muito baixas apresentam
a ocorrência de perdas de nitrogênio e são
contraindicadas em pacientes com doença
cardíaca instável, insuficiência cardíaca grave, doença cerebrovascular, insuficiência renal aguda e crônica,
doença hepática grave ou em fase terminal, transtorno psiquiátrico que possa interferir em sua compreensão
e execução. Os efeitos colaterais das dietas de calorias muito baixas podem incluir fadiga ou fraqueza,
tonturas, constipação, pele seca, perda de cabelo, alterações menstruais e intolerância ao frio, e os efeitos
secundários mais graves são desenvolvimento de gota e cálculos biliares. Estas dietas devem ser feitas
apenas em ambiente médico adequado e sob rígida supervisão (ABESO, 2016).
Clique abaixo e leia sobre as diferentes dietas.
Baixa caloria
As dietas de calorias muito baixas podem ser prescritas para pacientes com IMC superior ou igual a
30kg/m2, um grupo com risco aumentado de morbimortalidade cardiovascular. Estudos mostram que
indivíduos eutróficos ou com sobrepeso não se beneficiam dessa restrição calórica, pois perdem mais
massa magra do que gordura. A duração do tratamento com as dietas de calorias muito baixas são
sugeridas em torno de 12 a 16 semanas e, após isso, deve-se preconizar a adoção de outro
tratamento, para que a perda de peso seja mantida. Essas dietas parecem ser seguras quando
aplicadas por curtos períodos, mas não devem ser usadas como tratamento inicial. Só deve ser
prescrita para paciente que já passou por tentativas anteriores sem sucesso.
Dietas com baixas calorias, com 1000 a 1200 kcal/dia, reduzem 8% do peso corporal entre três e seis
meses, com diminuição de gordura abdominal, com perda média de 4% entre três e cinco anos.
1200 a 1500 kcal/dia
Dietas com 1200 a 1500 kcal/dia para mulheres e 1500 a 1800 kcal para homens, independentemente
da composição de macronutrientes, frequentemente levam à perda de peso. Os planos alimentares
devem ser baseados numa distribuição de macronutrientes de 20 a 30% de gorduras, 55 a 60% de
carboidratos e 15 a 20% de proteínas. Estas dietas balanceadas têm o objetivo de permitir ao
paciente uma variedade de escolhas alimentares, adequar nutricionalmente, levar maior aderência,
que resulta em menor perda de peso, porém sustentada. Os benefícios das dietas hipocalóricas
balanceadas com quantidades moderadas de gordura reduzem LDL colesterol, normalizam os
triglicerídeos e diminuem a pressão arterial.
DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
A prescrição da dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) para pacientes obesos tem
demonstrado resultados positivos na perda de peso, apesar desta dieta ter sido desenvolvida para
redução da pressão arterial em pacientes hipertensos. Ela incentiva o consumo de frutas, legumes,
cereais integrais, nozes, sementes, lácteos com baixo teor de gordura, carnes magras, limitação do
consumo de álcool e de bebidas cafeínadas. Um limite diário de energia não é um componente da
dieta DASH original, mas é comum ocorrer a perda de peso e redução da pressão arterial.
Dietas da moda
As dietas da moda prescritas para o tratamento de pacientes obesos, segundo a ABESO (2016), não
apresentam evidências na segurança do tratamento de obesidade e sobrepeso. As mais populares
são as dietas do índice glicêmico, ricas em gordura e pobres em carboidratos, jejum intermitente, sem
glúten e sem lactose. Essas dietas da moda surgem com a promessa de redução rápida, fácil e
definitiva de peso, promovendo rápida perda de peso seguida de recuperação, às vezes, imediata e
em proporções maiores que a quantidade perdida (SILVA; MURA, 2016). Além disso, são marcadas por
drásticas restrições calóricas, que podem gerar deficiências nutricionais e alterações metabólicas
importantes.
O Ministério da Saúde publicou um guia alimentar em 2014 para elaboração de refeições saudáveis, sugerindo
que os alimentos in natura sejam preferidos, dando origem aos de origem vegetal, os processados sejam
usados em quantidade pequena, como ingredientes usados na preparação ou acompanhamento dos
alimentos in natura, e os ultraprocessados sejam evitados ou minimamente consumidos. Sal, açúcar e óleo
devem ser usados moderadamente para temperar e preparar os alimentos.
 
Há muitas hipóteses que suportam a relação entre a perda de peso e os benefícios à saúde, como melhora
dos níveis de lipídeos plasmáticos e da sensibilidade insulínica, a redução da pressão arterial e a diminuição
da produção de substâncias relacionadas ao estresse oxidativo e de substâncias de atividade pró-
inflamatória. Essa melhora clínica pode promover a redução do risco para doenças cardiovasculares, diabetes,
alguns tipos de câncer etc. Além disso, a perda de peso melhora a autoestima e a qualidade de vida.
Atendimento nutricional para obesidade
Assista ao vídeo a seguir, sobre os aspectos do atendimento nutricional para obesidade e as formas de
prevenção.
Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.
Verificando o aprendizado
Questão 1
A incidência da obesidade vem aumentando drasticamente entre adultos e crianças em proporções
epidêmicas em todo o mundo, levando a diversas comorbidades. Na obesidade, o tipo de gordura pode
influenciar mais ou menos o aparecimento das comorbidades. Marque a afirmativa incorreta:
A
A distribuição de gordura corporal está diretamente ligada à morbidade e à mortalidade. De acordo com o 
National Cholesterol Education Program (NCEP) – Adult Treatment Panel III (ATP-III), o ponto de corte deve ser
de 88cm para mulheres e 102cm para homens.
B
A obesidade ginoide não está relacionada diretamente ao quadro inflamatório de baixo grau quando
comparada à obesidade mórbida.
C
A obesidade visceral está relacionada a um quadro de inflamação de baixo grau, com redução das citocinas
pró inflamatórias e aumento do estresse oxidativo.
D
Indivíduos com sobrepeso e obesidade estão envolvidos em um substancial aumento do risco de
comorbidades, como diabetes tipo II, hipertensão arterial, dislipidemia, entre outros.
A alternativa C está correta.
A obesidade visceral gera um quadro de inflamação crônica e de baixo grau, pois ocorre o aumento da
produção das citocinas pró-inflamatórias e aumento do estresse oxidativo, e não a redução dessas
citocinas e do estresse oxidativo. Esse aumento está relacionado fortemente ao aparecimento de outras
doenças, como as cardiovasculares.
Questão 2
Os planos de conteúdo calórico muito baixo são indicados para o tratamento de pacientes obesos. Assinale a
resposta incorreta:
A
Esses programas promovem perda de peso maior em um pequeno prazo de tempo.
B
Essas dietas beneficiam pacientes com sobrepeso e obesidade com uma rápida perda de peso, levando,
assim, à diminuição das comorbidades.
C
Essas dietas não demonstram benefícios em pacientes eutróficos, pois levam à maior perda de massa magra.
D
Essa dieta deve ser prescrita com cautela, sabendo que existem contraindicações, como pacientes com
insuficiência renal crônica, doença hepática e outros.
A alternativa B está correta.
Dietas com calorias muito baixas, que estão entre 400 e 800 kcal/dia, produzem perda de peso maior em
curto prazo em relação às dietas de baixas calorias, mas, a longo prazo, no período de um ano, a perda de
peso é similar. Estas dietas devem ser feitas apenas em ambiente médico adequado e sob rígida supervisão
e podem ser prescritas para pacientes com IMC superior ou igual a 30kg/m2, um grupo com risco
aumentado de morbimortalidade cardiovascular. Estudos mostram que indivíduos eutróficos ou com
sobrepeso não se beneficiam dessa restrição calórica, pois perdem mais massa magra. Portanto, a
resposta incorreta é a alternativa B.
4. Conclusão
Considerações finais
O tratamento da obesidade é tão importante quanto o da desnutrição em razão das diversas doenças que
esses males podem causar. Em conjunto com os profissionais de saúde, é importante que o usuário dos
serviços de saúde reconstrua o modelo de vida saudável