Preparo Nutricional (Cirurgia Bariátrica) livro

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it al. Cirurgia Bariatrica Metabolica saw Preparo nutricional 7 Alvarez Leite Introdução expectativa de vida e aumento da mortalidade por doença cardiovascular, podendo chegar a 90% em grandes obesos. Portanto, a cirurgia bariátrica é considerada hoje um recur- A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de consistente nos casos de obesos grau III (IMC > 40 kg/ gordura corporal, resultando em prejuízos para a saúde do in- e obesos grau II (IMC > 35 com comorbidades divíduo. É considerada hoje um dos maiores desafios do associadas que não obtiveram sucesso no tratamento clínico. século XXI para o sistema de saúde em países ocidentais. tratamento cirúrgico é capaz de proporcionar redução nos A obesidade associa-se à maior morbidade secundária, índices de mortalidade e morbidades, como mostrado no SOS ao aumento da resistência à insulina, diabetes mellitus tipo (Swedish Obese Subjects) Study Scientific Group (Sjonstrom hipertensão e Tais condições representam e colaboradores, 2004) com dez anos de cerca de 8% do total de gastos em saúde pública no Brasil. Entretanto, a indicação para a cirurgia bariátrica Além disso, há custos indiretos relacionados ao afastamento não deve ser decidida de forma isolada, mas por equipe do trabalho, absenteísmo e aposentadoria precoce. Outras multidisciplinar envolvendo cirurgiões, nutricionistas, complicações associadas à obesidade, como dificuldades nutrólogos, endocrinologistas, psicólogos e/ou psiquiatras, respiratórias, problemas dermatológicos, distúrbios do que juntos irão garantir ao paciente um acompanhamento aparelho locomotor e até certos tipos de câncer, também individualizado que marcará o sucesso desta abordagem. contribuem para maiores prejuízos sociais, econômicos e culturais. tratamento da obesidade é complexo e multidiscipli- 0 acompanhamento nutricional no pré-operatório nar. Abordagens conservadoras no manejo da obesidade, como dieta, exercício e terapia cognitivo-comportamental, Após a indicação da cirurgia a abordagem produzem significante perda de peso. Infelizmente, embora nutricional envolve os períodos pré-operatório, pós- alguns indivíduos percam peso com tais abordagens conser- -operatório imediato e pós-operatório tardio. propósito vadoras, apenas de 5 a 10% dos pacientes com obesidade deste capítulo é enfocar somente o cuidado pré-operatório grave são capazes de manter uma redução de peso signi- em relação ao estado nutricional, sendo as outras etapas ficativa. sucesso em longo prazo depende da constante contempladas em capítulos posteriores. vigilância no equilíbrio entre o gasto energético (atividade Dentre os requisitos necessários para indicação cirúr- física) e a ingestão calórica, associada a mudanças de es- gica, a falha em conseguir perda de peso com tratamentos tilo de vida e ao apoio social e familiar. Além disso, uma conservadores, como dietas hipocalóricas, deve ser incon- vez que a obesidade é doença crônica recorrente, deve-se testável. Durante a consulta nutricional de um paciente que continuar o acompanhamento e suporte com profissionais apresente sobrepeso ou obesidade, é fundamental avaliar de saúde mesmo após atingir a meta de se houve tentativa de tratamentos anteriores, as formas A escolha do tratamento deve ser baseada no grau de de tratamento e as possíveis razões para o insucesso. É aumento do peso corporal e na presença e gravidade das importante levar em consideração a etiologia complexa e complicações associadas. multifatorial da obesidade, resultado da interação de genes, IMC (índice de massa corporal) igual ou superior a ambiente, estilos de vida e fatores emocionais. Assim, todos 25 tem importante correlação com a redução na esses fatores devem ser investigados.54 CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA: ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR acompanhamento nutricional no pré-operatório tem A avaliação dietética deve abordar a ingestão habitual de como principais alimentos, verificando conteúdo calórico, qualidade e quanti- confirmar a ineficiência do tratamento conservador em dade na distribuição de macro e micronutrientes, bem como atingir a meta de peso padrões de refeições e lanches. Pode ser avaliada com a uti- promover perda de peso inicial (idealmente 4 kg por lização de inquéritos alimentares qualitativos e quantitativos. mês ou 10% do atual em seis meses); A avaliação nutricional compreende também a inves- iniciar o processo de reeducação alimentar por meio tigação da história clínica pregressa do indivíduo por meio do conhecimento das funções e grupos alimentares, de uma anamnese que abordará os possíveis fatores envol- nutrientes essenciais, bons hábitos de alimentação; vidos no ganho de peso, assim como os que desencadeiam preparar o paciente para as modificações no padrão ali- situações desfavoráveis à perda de peso. Os possíveis fatores mentar, para as características da perda de peso e para envolvidos no desequilíbrio energético devem ser investi- o reconhecimento de alterações relacionadas ao hábito, gados, como influências genéticas, ambiente obesogênico, à alimentação e nutrição após a intervenção cirúrgica; estresse, fatores psicológicos, comportamento compulsivo, verificar o potencial para o sucesso da cirurgia, no presença de doenças ou introdução de medicamentos, fase que diz respeito à compreensão da mudança na ca- ou eventos da vida como gestação, menopausa, cessação de pacidade e função gástrica e das restrições dietéticas tabagismo ou de prática de atividades A motivação a pós-operatórias. disponibilidade para mudança também devem ser avaliadas. Outra importante etapa da avaliação nutricional con- Pacientes que comprovem sua capacidade em perder siste na avaliação dos parâmetros bioquímicos, quando algum peso no pré-operatório são mais prováveis de alcan- se verifica a ocorrência de desequilíbrios metabólicos e o sucesso após a cirurgia se comparados aos que não deficiências de vitaminas e minerais. Devem-se pesquisar perdem. A perda de peso no pré-operatório também pode não somente alterações devidas ao excesso de nutriente, reduzir o aumento do volume hepático e do tecido adipo- mas também decorrentes de deficiências, uma vez que a visceral, melhorando as comorbidades relacionadas à supernutrição de alguns nutrientes (como lipídios e car- obesidade e complicações pós-operatórias, principalmente boidratos) pode estar associada a deficiências de algumas em superobesos (IMC > Porém, é comum uma vitaminas e resistência do paciente em peso, por causa do medo de não se encaixar naqueles com indicação cirúrgica e pela intenção (mesmo que inconsciente) de eliminar as refeições Anamnese clínica e história do ganho de peso volumosas e alimentos calóricos. Segundo Alvarado e colaboradores (2005), uma análise A anamnese com enfoque nutricional deve investigar retrospectiva de 90 pacientes submetidos ao bypass gástrico os pontos que possam estar associados ao ganho de peso, em "Y de Roux" por via laparoscópica demonstrou que assim como detectar o grau de comprometimento do or- uma perda de 1% de peso no pré-operatório foi ligada a uma ganismo com as Um modelo de anamnese perda de 1,8% no pós-operatório. Eles também demonstra- nutricional é mostrado na Figura 7.1. ram que uma perda maior que 5% no peso pré-operatório Além disso, embora o tratamento ou avaliação detalha- foi relacionada à redução de 36 minutos na duração do da dos comportamentos compulsivos ou traumas não seja da procedimento cirúrgico. competência do nutrólogo e nutricionista, a presença de tais Assim, fica clara a importância da perda de peso alterações deve ser investigada na anamnese. Nesse campo, pré-cirúrgica. Essa importância deve ser discutida com o é notória a importância do trabalho conjunto com a equipe paciente para obter maior adesão nesse objetivo. de suporte psicocognitivo com profissionais treinados na análise dos fatores Etapas do atendimento nutricional Alguns transtornos alimentares são mais comuns nos pacientes obesos. A detecção desses transtornos pode ajudar no controle do ganho de peso ou na perda de peso reconhecimento da composição corporal, estado no pré-operatório. Além disso, alguns transtornos podem nutricional e hábitos alimentares é de fundamental im- ser minimizados pelo tratamento medicamentoso, além do portância e devem ser avaliado no primeiro contato com comportamental. As características de transtornos frequen- o paciente. tes nesses pacientes são mostradas no Quadro 7.1. Embora a obesidade seja uma doença em crescimento exponencial na população mundial, maioria dos métodos Anamnese alimentar rotineiros de antropométrica não são adaptados ou mesmo validados para indivíduos com tal grau de obesidade, principalmente para aqueles com obesidade A anamnese alimentar é conduzida por meio de ques- extrema, como é o caso desses pacientes. Ademais, alguns tionários feitos junto ao paciente para obter informações métodos são muito caros, utilizados mais para investigação sobre a qualidade e quantidade da alimentação e estabelecer e raramente são incluídos na prática clínica. estratégias do tratamento dietoterápico.CONSULTA Pré-op. Pós-op Data da operação: / DATAATUAL: / / Recordatório 2+ horas ETNO Registro Cafe da Manha Nascimento: Naturalidade Profissão: End Cidade: CEP Fone: Celular: Tratamentos anteriores com profissional da SL Medicação? NL Peso Max kg Min kg Colação (inicio da comportamento fatores queixas, limitações) Almoço Jantar DOENCAS ASSOCIADAS: (Marque as doenças relatadas, no caso de insira os campos vazio) Hipertensão Diabetes Dislipidemia Hipoventilação Pirose/Azia Edema Ativdade Fisica? Qual? Horas/sem? Fumante Ex fumante há Não Etilismo: dias/sem Doses Cinurgias/doenças prévias Outros: Lanche HISTORIA FAMILIAR (marque o que estiver presente apenas em pais e Obesidade DM Infarto Colesterol alto TG alto MEDICAÇÃO ATUAL: Ceia EXAME: mmHg Dispneia Edema SL Acanthosis NL Dermatites Mucosa hipocorada Alteração abdominal Artroses Outros ORIENTAÇÕES Altura: Peso cirurgia Peso IMC atual: Excesso peso (kg): Excesso IMC TMB: MGorda (kg): MMagra (kg): Dieta: GET (Peso kcal Ingestão kcal Déficit kcal CONDUTA: % nutrientes relativo GET CH Proteina % Figura 7.1. Exemplo de anamnese nutricional.56 CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA: ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR Quadro Caracteristicas de alguns compulsivos alimentares vistos em pacientes graves episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica (excesso alimentar + perda de controle) frequência e duração da compulsão alimentar: média de dois dias por semana por, pelo menos, seis meses pelo menos três dos seguintes comportamentos: 1. comer rapidamente 2. comer até sentir-se demasiadamente cheio 3. ingerir quantidades anormalmente grandes de comida sem fome 4. comer sozinho, por embaraço pela quantidade de comida 5. sentir repulsa por si mesmo, depressão ou culpa após a compulsão acentuada angústia pela compulsão alimentar não se utiliza de métodos compensatórios inadequados (p. ex.: purgação) prevalência: 10% das pessoas que se tratam de obesidade e 27% daquelas submetidas à cirurgia bariátrica entre as pessoas com TCAP, 15% apresentam a SCN padrão: anorexia matinal hiperfagia noturna, insônia, muitas vezes desencadeada pelo estresse consumo de 56% da ingestão calórica diária entre 22h e 6h (normal é de 15% no período) não existe a compulsão, apenas o aumento da vontade de comer sintomas diminuem quando o estresse é aliviado traços de personalidade com depressão e baixa autoestima A anamnese alimentar tem como função: tendência a super ou ingestão alimentar e a omissão frequente de lanches e ingestões ocasionais que identificar os alimentos e bebidas ingeridos habitual- não configuram uma refeição pelo paciente. As vantagens mente; e desvantagens dos métodos de inquérito alimentar são analisar os locais e horários de refeições, assim como mostradas no Quadro 7.2. a motivação para a ingestão alimentar; descobrir as possíveis intolerâncias, aversões, prefe- rências e tabus alimentares; Recordatório 24 horas conhecer as queixas em geral que possam ter relação com a alimentação; É um método quantitativo utilizado para verificar conhecer o funcionamento intestinal. Os métodos mais comuns para atingir tais objetivos a ingestão alimentar, assim como monitorar a adesão à são o recordatório de 24 horas, registro alimentar de 72 prescrição dietoterápica. Consiste na descrição de todos horas e o questionário de frequência alimentar. Todos os alimentos e bebidas consumidos no dia anterior à entre- eles apresentam limitações, sendo as principais a falta vista ou nas 24 horas que a precedem. Nesse momento, é de conhecimento do tamanho das porções pelo paciente, importante anotar quantidades, o tipo, a forma de preparo, Quadro 7.2 Vantagens e desvantagens dos métodos mais utilizados para inquérito nutricional Depende da memória e sinceridade do paciente Rápido e barato Estima a ingestão usual, se feito por mais de três dias Requer treinamento do aplicador Pode ser utilizado em grupos de baixo nível de escolaridade Ingestão das últimas 24 horas pode ser atípica Pode ser usado para estimar a ingestão calórica de nutrien- Bebidas e lanches tendem a ser omitidos Não reflete as diferenças entre dias da semana tes Pode ocorrer sub ou superestimação Não fornece informações sobre quantidade Rápido e barato Não informa hora ou circunstância do consumo Pode ser autoadministrado Bebidas e lanches tendem a ser omitidos Descreve padrões de ingestão alimentar A análise é difícil sem uso de programas especiais Resultados padronizados Pode interferir no padrão alimentar Não depende da memória Proporciona maiores acurácia e precisão quantitativa dos Requer tempo Exige que se saiba ler e escrever alimentos Identifica tipos de alimentos e preparações consumidos e Subestima o consumo horários das refeições Fonte: Cuppari, 20026.Capítulo 7 Preparo nutricional 57 bebidas ingeridas em todas as refeições ou fora delas, bem expansão do tecido adiposo. Sua importância clínica é tal como horários e locais em que estas foram realizadas. A que a própria classificação da obesidade é baseada no IMC. principal limitação desse método é o fato de um único dia O conceito de sobrepeso (IMC > 25 e de obesidade não representar o consumo habitual do é baseado na correlação entre o aumento de IMC com o maior risco de mortalidade, independente do gênero e idade. Assim, para falar de obesos grau III é Questionário de frequência de consumo alimentar necessário o conhecimento de seu IMC segundo a Orga- nização Mundial de Saúde (Quadro 7.3). É um método qualitativo que possibilita avaliar Muitos estudos mostram que o IMC tem como li- o consumo habitual de macro e micronutrientes. o método mitação o fato de não diferenciar a massa gordurosa da consiste em uma lista predefinida de grupos de alimentos massa livre de gordura. Assim, um atleta pode ter IMC com questões sobre a frequência em que o alimento é con- aumentado em razão do aumento de massa magra. Além sumido. Alimentos são divididos nos grupos de: 1) cereais; disso, a distribuição de hoje 2) legumes e folhosos; 3) frutas; 4) leite e derivados; 5) tido como fator importante na gênese das complicações carnes e ovos; 6) leguminosas; 7) fast food; 8) doces; 9) da doença. Porém, considerando a população-alvo da ci- gorduras; 10) bebidas. rurgia bariátrica, ou seja, obesos grau II e III, dificilmente ocorrerá aumento do IMC (ou do peso) de tal magnitude Registro alimentar 72 horas que seja apenas pelo aumento de massa magra ou mesmo de edema, comum nesses pacientes. Assim, as restrições feitas para atletas não são cabíveis para os pacientes em Esse método consiste no registro por parte do paciente questão. Da mesma forma, em indivíduos obesos extremos, de todos os alimentos, quantidades, horário e local das re- gordura abdominal fatalmente estará aumentada e muitas feições durante um período de três dias não consecutivos, das complicações já estão estabelecidas, minimizando a a incluindo um dia de final de semana, quando geralmente importância de medidas que constatem o óbvio, ou seja, que a alimentação é atípica. A solicitação do registro é feita o aumento da gordura abdominal nos pacientes obesos gens ao paciente na primeira consulta e avaliada no retorno extremos. Em resumo, o IMC é uma ferramenta simples, são subsequente, para o nutricionista detectar e discutir com o básica e confiável na avaliação do obeso. paciente os possíveis erros e adequações. registro alimen- tar, além de servir para o cálculo das ingestões alimentares, é ferramenta para a reeducação nutricional. o nutricionista, CA (circunferência abdominal) juntamente com o paciente, analisa a ingestão, reforça as escolhas corretas e discute as situações que o levaram ao excesso de gordura abdominal, independente da consumo inadequado e estratégias de correção dos erros gordura corporal total, é feita para avaliar o risco de à alimentares. Assim, o registro serve não apenas para co- doenças cardiovasculares e diabetes mellitus tipo 2. A odos nhecer o padrão alimentar, mas também como ferramen- medida da circunferência abdominal é positivamente entre- ta de reeducação alimentar, uma vez que as dificuldades do correlacionada ao conteúdo de gordura visceral e, con- dia a dia podem ser trabalhadas, aumentando a eficiência sequentemente, à resistência à insulina e aumento de da terapia nutricional. mediadores pró-inflamatórios. A medida é feita na região umbilical, e os pontos de corte utilizados são mostrados Avaliação antropométrica na Figura 7.2. Medida de peso, altura e IMC Quadro 7.3. Classificação da obesidade em adultos de peso e a altura são as medidas corporais primárias acordo com IMC na fase de avaliação antropométrica. Embora a maioria dos serviços de saúde conte com uma balança para a aferição do IMC Risce peso e altura, a capacidade máxima de tais balanças (150 Baixo peso 18,5 Baixo kg) fica aquém do peso de muitos obesos extremos. Além do mais, a base das balanças comuns não é suficientemen- Peso normal Médio te ampla para o equilíbrio de muitos deles, o que reduz a Sobrepeso Aumentado precisão da medida. Após a obtenção dos dados de peso e altura, pode-se Obesidade grau 30,0 34,9 Moderado calcular o IMC (ou índice de Quetelet), que é calculado pela Obesidade grau Grave razão entre o peso e o quadrado da altura, ou seja, IMC apresenta a vantagem de ser um procedimento não Obesidade grau III 40,0 Muito grave invasivo, de fácil obtenção e boa correspondência com a Fonte: WHO Obesity: preventing and managing the global epidemic, 200058 CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA: ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR Risco de complicações Homem Mulher Aumentado 80 cm Muito Aumentado 102 cm 88 cm B C A Figura 7.2. Circunferência abdominal e risco de complicações metabólicas associadas à obesidade em homens e mulheres cauca- sianos. A Referências anatômicas da medida da circunferência abdominal. B e C Distorções anatômicas devido ao excesso de gordura abdominal que limitam 0 uso da medida. C Para que exame possa refletir as condições basais, 0 paciente deve seguir algumas recomendações nos dias que antecedem 0 exame. Fonte: ABESO: Diretrizes Brasileiras para obesidade, 2009/201 Porém, alguns pontos fazem da CA um método com uma vez que muitos plicômetros não são feitos para en- valor limitado em obesos extremos. O primeiro é devido globar pregas cutâneas tão grandes. Outro fator limitante é à imprecisão da medida, pois as referências anatômicas que esse cálculo é feito apenas com a gordura subcutânea e estão alteradas pelo abdome volumoso e flácido, cicatriz pressupõe um percentual de gordura visceral que, no caso umbilical deslocada pela adiposidade e dobras cutâneas na de obesos extremos, não padrão dos indivíduos região dos flancos. Além disso, a CA é uma medida categó- eutróficos. Finalmente, como a medida por bioimpedância rica, isto é, está aumentada ou não, não havendo graduação está se tornando acessível na maioria dos serviços, a medida de intensidade em sua medida. Assim, qualquer medida das pregas cutâneas perde seu valor. acima do valor de corte tem o mesmo peso prognóstico, não importando quão aumentada esteja a circunferência. Bioimpedância elétrica No nível de obesidade observado nos pacientes com indi- cação da cirurgia, o aumento da CA é notório, dispensando a necessidade da medição para constatar o aumento do A análise de BIA (bioimpedância elétrica) é um método volume abdominal. Além disso, o propósito maior da CA é rápido e não invasivo para avaliar composição corporal. identificar risco de complicações metabólicas em indiví- Além disso, é fácil de ser transportado para qualquer duos obesos leves ou sobrepesados. Muito frequentemente ambiente, o que apresenta vantagens para os obesos com tais complicações já estão presentes, sendo desnecessário dificuldade de locomoção. o uso de métodos para prever o risco de uma comorbidade corpo humano tem seu volume total distribuído já estabelecida. Em resumo, a medida da circunferência em tecidos e fluidos que representam condutores elé- abdominal em pacientes candidatos à cirurgia é imprecisa tricos. Eletrodos são colocados na mão e pé unilaterais e desnecessária. para a condução de corrente elétrica de baixa amplitude e alta frequência. Essa corrente passa através do corpo, sendo diretamente proporcional ao comprimento do Medida de pregas cutâneas condutor (Figura 7.3). Tecidos que contenham mais água e eletrólitos são altos condutores elétricos, enquanto a A medida de pregas cutâneas ainda é utilizada em gordura é resistente à passagem da corrente. valores alguns serviços como forma de avaliar a gordura subcutâ- condutância e reactância assim obtidos, combinados nea e, por meio da somatória de pregas biciptal, triciptal, com a altura, peso, gênero e atividade física, possibi- subescapular e suprailíaca, calcular a massa gorda e livre litam o cálculo dos compartimentos corporais e taxa de gordura. Essa medida, porém, tem várias restrições nos metabólica basal suficientemente válida e segura em candidatos à cirurgia. A primeira é a dificuldade de medida, condições constantes.Capítulo 7 Preparo nutricional 59 B None: A Sexo: Altura: CR Idade: 35 Peso: kg RESULTADOS DO TESTE Percentual de 24,1 Peso da 19,3 kg Eletrodos de condução (preto) 30° Peso da nassa kg Taxa basal: 1845 cal/dia Eletrodos de detecção Total de de 42.8 litros (verde) do do da nassa 558 ohas Reatancia: Corporal: Atual Gordura percentual: 24,1 30° Peso total: 88.0 73,1 kg Peso da 19,3 kg kg deve Peso da nassa kg 60.7 kg Peso a 6,9 kg Taxa 1845 cal 1845 cal C en- Recomendação pré-exame é Jejum na 4 horas que antecedem teste; Não realizar exercícios nas 24 horas anteriores ao teste; caso Urinar 30 minutos antes do teste; ividuos Não ingerir bebidas alcoólicas nas 48 horas anteriores ao teste; ncia Repouso em decúbito dorsal por 10 minutos antes do teste. medida Figura 7.3. Análise da composição corporal pela BIA. A 0 método assume que 0 corpo é formado por cilindros que apresentam diferentes características na condutividade da corrente elétrica que passa pelos eletrodos. B A partir da resistência e reactância, que são diretamente proporcionais à massa gorda e magra, respectivamente, é possível calcular vários componentes da formação corporal. C Para que exame possa refletir as condições basais, paciente deve seguir algumas recomendações nos dias que método antecedem 0 exame. com método tem a desvantagem de considerar o corpo um Atualmente existem balanças acopladas bioimpe- conjunto de cilindros simétricos. Além o cálculo da dância. Nesses casos, há restrições sobre a acuidade da composição corporal a partir da reactância e condutância de- medida, uma vez que não há a colocação dos eletrodos e a elé- pende de equações específicas para cada grupo de indivíduos. corrente passa, em sua maioria, pela planta dos pés (perna rais A maioria das equações existentes foi validada para eutróficos a perna) e, em algumas balanças, pela planta dos pés e e obesos grau I, embora atualmente trabalhos já confirmem palmas da mão. Assim, diferenças comuns na espessura corpo, sua utilidade em obesos mais graves. Devem-se considerar os da pele desses locais podem levar a erros nos resultados. do erros comuns ao método. É o caso do uso da BIA em obesos Porém, em estudo recente, Lloret Linares e colaboradores com obesidade central (androide), que subestima a massa de (2010) compararam a estimativa da massa gorda obtida por a gordura e superestima a massa magra. Além disso, algumas DEXA e pela BIA acoplada à balança TANITA em mais de ores situações comuns nos obesos, como a retenção hídrica, podem 5 mil obesos, incluindo 72 candidatos à cirurgia bariátrica. inados superestimar a massa magra (Quadro 7.4). Porém, em acom- Os resultados mostraram que o método de BIA correlaciona sibi- panhamentos longitudinais do mesmo indivíduo, o método é com o DEXA, mas superestima a massa gorda em cerca de taxa confiável, desde que as alterações de ganho ou perda de peso Os autores concluem que, embora estatisticamente em sejam maiores que 1,5 a 2 significativa, o valor clínico dessa diferença é pouco re-60 CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA: ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR Quadro de que podem da Bioimpedancia Comer/beber nas últimas 4 h Desidratação 140 Exercício aeróbico SM SM Baixa intensidade Moderada e alta intensidade Ciclo menstrual SM Folicular versus folicular Menstrual versus folicular SM Colocação de eletrodo SM Ipsilateral Vs. contralateral SM SM Lado direito versus esquerdo SM SM Temperatura do ambiente 12,2 14° C versus C SM = sem mudanças; = Valhalla > RJL; = Folicular > pré-menstrual; = Menstrual > folicular; = 14° C > levante. Além disso, em pacientes submetidos à cirurgia, membros inferiores: para caracterizar síndromes de houve uma correlação entre os métodos (mantendo a hipoventilação, complicações venosas e possíveis al- superestimativa da massa gorda pela BIA) quanto à perda terações gástrica que possam interferir na operação; de massa gorda. Há de se notar também que as balanças homeostase do cálcio (PTH, cálcio fosfatase utilizadas têm a capacidade para medir até 270 kg, o que alcalina) e é vantajoso para a população em questão. 25-OH-vitamina D, folato, vitamina B12: pois as de- ficiências correspondentes não são raras no indivíduo obeso. Avaliação laboratorial Outros métodos de imagem são também importantes A avaliação laboratorial é indispensável para o na avaliação das comorbidades relacionadas à obesidade diagnóstico nutricional, levando-se em consideração to- e na correção precoce de alterações que podem causar das as desordens metabólicas associadas à obesidade e a complicações pós-operatórias. possibilidade de deficiências de micronutrientes em função É importante que as correções de alterações nutri- de maus hábitos alimentares. cionais sejam feitas antes da cirurgia. Mesmo em caso de Exames complementares também são necessários para deficiência leve ou marginal a correção é indicada, uma identificar condições que possam piorar o risco cirúrgico vez que a intervenção cirúrgica acarretará a subnutrição do indivíduo, tais como causas secundárias de obesidade, programada, implicando risco de deficiências vitamínicas complicações metabólicas decorrentes do excesso de peso e de minerais no pós-operatório. e possíveis deficiências nutricionais existentes ainda no pré-operatório que tendem a se agravar após a cirurgia. Planejamento nutricional para a perda de peso Entre os exames bioquímicos, devem constar: hemograma, coagulograma para a avaliação do estado de anemias relativas às vitaminas do complexo B e ao A avaliação e o diagnóstico nutricional dão condições ferro, alterações do hematócrito; para a programação do plano alimentar individualizado. glicemia, lipidograma, análise da função hepática para Sabe-se também que o tratamento dietoterápico é mais observar complicações metabólicas como DM2, disli- bem-sucedido quando em conjunto com o aumento no pidemias e esteato-hepatite; gasto energético e com um programa de modificação de ferro sérico, transferrina e capacidade de ligação do comportamento. ferro, uma vez que a deficiência, mesmo não ligada à balanço energético negativo é o fator essencial na anemia, é comum nesses pacientes; redução de peso. Pode-se alterar o balanço energético eletrocardiograma, radiografia de tórax, endoscopia por redução do consumo calórico, pelo aumento do gasto digestiva alta, espirometria e ecodoppler venoso de energético ou por ambos. Porém, obesos de tal gravidadeCapítulo 7 Preparo nutricional 61 normalmente apresentam limitações para atividades físicas, Embora dietas de baixa caloria sejam eficazes para se mesmo para algumas simples, como caminhar ou nadar. obter o déficit de 500 a 1.000 kcal por dia nesses pacientes, Assim, a restrição calórica e as mudanças comportamentais dietas de muito baixa caloria têm sua aplicação: algumas são o centro do tratamento. situações que exigem uma rápida perda de peso, a exemplo Embora dezenas de dietas estejam disponíveis na mí- da síndrome de hipoventilação diabetes mellitus de dia, a maioria delas se encaixa em duas classificações: aque- difícil controle e a fraturas. Tais dietas nor- las baseadas na restrição calórica e as baseadas no balanço malmente causam perda de 15 a 20% do peso inicial em 12 a de As dietas de restrição calórica são as 16 semanas, cerca do dobro do esperado com dietas de baixa mais importantes e, obviamente, quanto maior a restrição, caloria. Como alternativa, as DMBCs podem ser dadas como maior e mais rápida a perda de peso. Muitos estudos mos- suplementos completos, substituindo ou podem tram que se a dieta é hipocalórica, o balanço de nutrientes fornecer as calorias apenas a partir das carnes magras (as não influencia a perda de peso. Esta é a modalidade que dietas chamadas de jejum poupador de proteína). Em todos deve ser utilizada por profissionais não familiarizados com os o fornecimento de proteínas mantido em 70 a nutrição em situações nas quais nutricionistas não estejam a 100 por dia, para evitar perda excessiva de massa magra. disponíveis, pois acarreta menos riscos de desequilíbrio Devem ser tomados cuidados para que as recomendações nutricional que as demais de micronutrientes também sejam atingidas, o que pode cálculo das necessidades energéticas pode ser feito demandar o uso de suplementos ou mesmo a internação do paciente para acompanhamento. Por conta dos riscos de tais pelas inúmeras equações que consideram idade, dietas, os pacientes ambulatoriais submetidos a elas devem peso, altura e atividade física. Porém, a taxa metabólica basal pode ser obtida ao fazer o exame de ser acompanhados semanalmente para monitorar complica- cálculo obtido pelo aparelho considera os resultados ções. Deve-se notar que DMBCs são eficazes para a perda da massa magra (metabolicamente ativa) e massa de peso em curto prazo, mas após o primeiro ano de dieta a perda de peso é similar à obtida com em virtude da Como em indivíduos obesos a proporção entre massa de maior taxa de reganho de peso naqueles em DMBCs. Assim, magra e gorda está alterada, a taxa metabólica obtida pela a implantação de DMBCs deve ser nos obesos com pers- bioimpedância deve ser mais acurada e preferencialmente pectiva de intervenção cirúrgica nos próximo 3 a 4 meses. utilizada. A partir da taxa metabólica calcula-se o fator de atividade (que no obeso raramente é maior do que 1,4) e acrescenta 10% relativo ao efeito térmico dos Dietas pobres em carboidratos, dietas ricas em alimentos. Dessa forma, obtém-se o gasto energético diário do indivíduo. Tais dietas têm sido bastante criticadas por causa das Tipos de dieta para redução de peso grandes quantidades de gordura saturada (risco cardiovas- Controle da ingestão de calorias cular), bem como a escassez de fibras, vitaminas e minerais e carboidratos essenciais (ou seja, o equivalente a 100 g usar por dia de glicose, exigida pelo cérebro). Por outro lado, As dietas restritivas são geralmente classificadas em seus defensores argumentam que tais dietas são mais efi- DBC (dietas de baixa caloria), que fornecem de 800 a 1.500 cazes em satisfazer o apetite e estão associadas a maiores kcal por dia, e as de DMBC (muito baixa caloria), que for- reduções nos níveis de insulina e triglicérides. Eles ainda necem menos de 800 kcal por dia. Embora nos indivíduos defendem que, como a perda de peso é maior e mais rápida, sobrepesados ou obesos leves DBC causem um déficit de as complicações relacionadas com o peso irão melhorar na 300 a 500 kcal por dia, naqueles com obesidade mais grave, mesma velocidade do emagrecimento. como os candidatos à cirurgia bariátrica, o déficit deverá ser Vários estudos clínicos randomizados mostraram que a maior (objetivo de 500 a 1000 kcal por dia), o que facilitará perda de peso com dietas pobres em carboidratos e ricas em o alcance da meta de perda de 10% do peso corporal para a proteínas é cerca do dobro da perda vista com dietas pobres melhora das comorbidades e condições em gorduras em seis meses (Hession e colaboradores, 2009). Uma dieta com redução em energia e gordura é a as diferenças entre as dietas não são significativas após estratégia dietética mais bem estudada para redução de um ano de e as dietas pobres em carboidratos são peso. Esta é mais bem-sucedida quando as preferências associadas a uma redução significativamente maior na trigli- alimentares do paciente são consideradas, facilitando a ceridemia e, em pacientes com diabetes tipo 2. na HbA1 adaptação ao novo plano alimentar. Por outro lado, em termos de colesterolemia, dietas Um dos problemas dos indivíduos obesos é que eles hipolipídicas apresentaram maior redução nos níveis de geralmente subestimam o tamanho das porções. Por LDL colesterol aos 6 meses, enquanto os pacientes em dietas alguns profissionais acreditam que nas dietas hipocalóricas com baixo teor de carboidratos tiveram aumentos signifi- a prescrição precisa da quantidade de cada alimento e o cativamente maiores em HDL-colesterol em 6 e 12 meses. tamanho das refeições seria mais eficaz que a escolha livre Os resultados desses estudos sugerem que dietas pobres de alimentos por eles. em carboidratos e ricas em proteínas de alto valor biológico62 CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA: ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR são eficazes na indução de perda de peso e parecem ser seguras também prever os novos hábitos após a cirurgia. Inde- para uso em curto prazo (mas não em longo prazo). Embora pendentemente do grau de obesidade ou da indicação as dietas pobres em carboidratos possam ser adequadas para cirúrgica, algumas recomendações são básicas para todos induzir a perda de peso, diretrizes atuais da saúde sugerem os indivíduos obesos: 1) a compreensão das informações que, depois de perder peso, os pacientes devem diminuir seu no rótulo de alimentos; 2) aprender a escolher alimentos consumo de gordura saturada e aumentar o de frutas e vegetais. menos calóricos e mais saudáveis; 3) evitar situações de fome excessiva; 4) aprender a fazer lista de compras e segui-la à risca no supermercado. Além desses cuidados, Dietas com base no índice glicêmico os pacientes devem, desde o pré-operatório, iniciar com as recomendações e hábitos alimentares que os acompanharão IG (índice glicêmico) descreve as alterações na após operação, a glicemia resultantes do consumo de uma determinada quan- compreender as restrições que a operação causará no tidade de carboidratos de um alimento teste em relação à processo de absorção e de nutrição, frisando os nu- glicose ou pão branco. IG foi desenvolvido inicialmente trientes mais suscetíveis ao risco e quais suas fontes como uma ferramenta para ajudar pacientes com diabetes alimentares; mellitus, mas recentemente tem sido sugerido como método detectar alimentos ricos em carboidratos de rápida de tratamento (ou prevenção) da obesidade. A premissa é absorção (ou IG), para evitar síndrome de Dumping; que os alimentos de alto IG provocam um pico rápido de explicar a prioridade de ingestão alimentar: primeiro glicemia com aumento na secreção de insulina. O grande alimentos ricos em proteínas, depois vegetais ricos em- aumento da glicemia causa uma rápida diminuição da gli- vitaminas e minerais (normalmente também fonte de cose no sangue (hipoglicemia), desencadeando o apetite. carboidratos), e dispensar aqueles fontes de gorduras Assim, a retirada desses carboidratos da dieta ajudaria saturadas; no controle da fome, em adição ao controle da glicemia. ensinar normas de alimentação, ingestão lenta, mas- Porém, a perda de peso causada por esse tipo de dieta é tigação exaustiva e em pequenos volumes a cada três apenas modesta e mais indicada àqueles com obesidade horas. Essa conduta propicia a saciedade mais rápida e mais moderada que aos candidatos à cirurgia bariátrica. reduz o risco de vômitos e mal-estar no pós-operatório; Em resumo, embora haja várias formas de induzir a reforçar a necessidade de complexos vitamínicos por perda de peso no paciente obeso como preparação pré- toda a vida e o acompanhamento nutricional periódico -operatória, a escolha do tipo de dieta dependerá de alguns para prevenir deficiências; fatores, tais como: reforçar o caráter permanente de todas as recomenda- 1. Preferência alimentar: alguns pacientes preferem car- ções citadas. boidratos a proteínas, e nesse caso a adesão às dietas po- bres em carboidratos será baixa. Aqueles com preferên- Planejamento nutricional nas comorbidades cia pelas carnes e proteínas, por sua vez, podem preferir Hipertensão arterial dietas hiperproteicas em detrimento das hipolipídicas. 2. Presença de pacientes obesos com au- mento de triglicerídeos circulantes ou risco aumentado Muitas evidências associam diretamente a obesidade de infarto do miocárdio devem manter a ingestão de com níveis elevados de pressão arterial. Indivíduos obesos lipídios saturados reduzida e evitar longos períodos possuem adipócitos hipertrofiados que produzem molécu- de dietas ricas em lipídios saturados. Assim, a dieta las bioativas, como o angiotensinogênio que predispõe à rica em proteínas (e, consequentemente, em gordura hipertensão. Por outro lado, a perda de peso de 10% do saturada) não é recomendada. peso inicial ocasionará a melhora dos níveis pressóricos, 3. Naqueles com indicação de perda rápida de peso, o que já justifica a perda de peso como uma das principais dietas de muito baixa caloria são a primeira escolha. recomendações do tratamento. Além da obesidade, outros Nestas, um mínimo de 400 kcal (50% das calorias) fatores nutricionais aumentam a pressão arterial, como alta devem ser dadas como proteínas para preencher as ne- ingestão energética (independente da obesidade), de sódio cessidades de 70 a 100 g por dia desse macronutriente. e de gordura saturada. Se indicadas, tais dietas não devem ser mantidas por mais de quatro a seis meses. A pressão arterial pode ser reduzida pela adesão ao 4. Em qualquer situação, deve-se prever um déficit de plano alimentar DASH (Dietary Approaches to Stop Hyper- calorias diárias de, no mínimo, 500 kcal por dia e pres- tension), proposto pelo NHLBI (National Heart, Lung, and crição individualizada para cada paciente. Blood Institute). Nesse plano, deve-se enfatizar o consumo de frutas, legumes, leite e derivados desnatados, cereais in- Educação alimentar tegrais, peixes, aves, sementes e nozes e reduzir o consumo de sódio, doces, açúcares, gorduras e carnes vermelhas em relação à dieta típica ocidental. Nessas dietas, o teor de gor- A educação alimentar é fator imprescindível para o dura trans e saturada e colesterol é baixo, e o teor de po- sucesso da perda de peso. Além disso, a educação deve tássio, magnésio, cálcio, proteína e fibra é alto. No caso deCapítulo 7 Preparo nutricional 63 obesos hipertensos, o plano DASH pode ser associado às DM (diabetes dietas de baixa caloria, uma vez que, exceto pelas sementes e nozes, esse plano reforça o uso de alimentos de baixa densidade A obesidade, principalmente visceral, tem forte as- sociação com o diabetes tipo 2 (DM2). A hipertrofia do adipócito, que acontece em obesos. tem correlação direta com resistência à insulina. Na obesidade, o tecido adiposo produz mediadores pró-inflamatórios que favorecem a resistência à insulina. Indivíduos com principalmente visceral, geralmente apresentam resistência à insulina, hipertensão No obeso com diabetes a redução de peso, arterial e dislipidemias (triglicérides elevados. HDL-C bai- mesmo que modesta, favorece a melhora na sensibilidade xa LDL-C pequenas e densas). As recomendações alimen- à insulina. Portanto, a perda de peso é uma premissa para tares para dislipidemias em todas as diretrizes (nacionais o tratamento do diabetes e nos pacientes diabéticos que se ou internacionais) incluem a aquisição ou manutenção do submeterão ao tratamento. A redução na ingestão de gordu- peso ideal como uma das medidas de mostran- ras saturadas com a introdução da gordura monoinsaturada do a importância do controle de peso nessas alterações. é também adequada ao controle da glicemia e lipidemia. Do ponto de vista qualitativo, as principais modificações Os carboidratos devem ser ingeridos considerando não são a restrição de gordura saturada para menos que 7% somente seu valor calórico, mas também carga ou índice das calorias totais ingeridas e não mais do que 200 mg de Essa estratégia tem sido associada ao retardo da colesterol dia. As principais alterações qualitativas da fome. diminuindo a ingestão diária de Em caso dieta de acordo com a alteração dos lipídios séricos são de DM com graus variados de comprometimento o mostradas no Quadro 7.5. cálculo preciso das proteínas e a análise do teor de minerais na dieta devem ser associados às dietas de perda de peso. Como dito, dietas pobres em carboidratos e ricas em proteínas não são adequadas para obesos com dislipidemias. Para a associação da recomendação para dislipidemias, as Deficiências de micronutrientes no paciente dietas baixas em carboidratos e ricas em proteínas devem ser muito bem equilibradas, incluindo como fonte proteica apenas peixes magros, leite e derivados desnatados e clara de ovo, o que pode dificultar ainda mais a adesão a tais dietas. Pouco se sabe sobre a interferência da obesidade no balanço de micronutrientes e vice-versa. Hoje, é reconhe- cido que os indivíduos obesos têm menores concentrações sanguíneas de algumas vitaminas e minerais se comparados Quadro 7.5. nutricionais para as dislipidemias com não obesos. Não está claro, porém, se essa associação é em pacientes grau casual em caso positivo, qual a relação de casualidade. De de qualquer forma. tais deficiências devem ser pesquisadas e corrigidas antes da operação, já que a intervenção cirúrgica evitar gordura saturada e trans (gordura vegetal hidrogenada, biscoitos recheados) e preencher as recomendações de lipí- causará limitações na disponibilidades de vários nutrientes. ade dios com óleos monoinsaturados e poli-insaturados (óleo de canola, azeite e soja) reduzir alimentos ricos em colesterol (miúdos, leite integral, gor- Deficiência de vitamina D e cálcio dura animal, pele de animais, carnes vermelhas e gema de ovo) ingerir vegetais e legumes ricos em fibras e cozidos no vapor manter a ingestão de vitaminas (principalmente B12, B6 e Dentre as deficiências mais comuns estão a hipovitami- ácido para evitar homocisteinemia nose D, como sugerido pelos baixos níveis circulantes de reduzir alimentos de alta carga glicêmica, para reduzir tria- 25-OH vitamina D nos obesos. A causa de tal deficiência cilgliceróis não está clara, mas parece ser o sequestro da vitamina pelo tecido adiposo, associado à menor exposição à luz pela dificuldade de locomoção e da pouca prática esportiva ao monoinsaturados devem ser a fonte lipídica, pois aumentam HDL aumentar atividade física, caso não haja restrição livre. A hipovitaminose D em obesos é associada ao maior ao evitar tabagismo (se for caso) risco de hipertireoidismo secundário e resistência à insulina. A reposição da vitamina D pode ser feita aumentando a ingestão de fontes como óleo de peixe, reduzir gordura total, principalmente triacilgliceróis de cadeia peixes com alto teor de gordura e gema de ovo. Porém, esses alimentos são de alta densidade calórica, não sendo ingerir peixes de duas a três vezes na semana reduzir carboidratos de alto índice glicêmico apropriados para dietas de restrição calórica. Assim, evitar bebidas alcoólicas de qualquer tipo posição ao sol ou à radiação UV artificial são alternativas introduzir 2 a 3 g de ômega-3 por dia eficazes para aumentar a biossíntese da vitamina. Estudos aumentar atividade física, caso não haja restrições mostram que pacientes geriátricos com a exposição à luz64 CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA: ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR UV por três horas diárias aumentaram a concentração de Micronutrientes e leptina 25-OH vitamina D em cerca de 25 nmol/L em oito semanas. Porém, a maioria dos estudos não foi feita em pacientes Outros nutrientes podem afetar ou ser afetados pelo obesos grau III. Alternativamente, a suplementação oral excesso de tecido adiposo. Alguns deles parecem ser apenas é útil para repor a vitamina nesses pacientes. Doses de sequestrados no tecido adiposo expandido, como é o caso 400 a 1.000 UI/dia são capazes de normalizar os níveis das vitaminas lipossolúveis, enquanto outros parecem afetar de 25-OH vitamina D em poucas semanas. Megadoses de a expressão e concentração de leptina. A suplementação das vitamina D também foram capazes de manter seus níveis vitaminas A ou D foi relacionada com a redução dos níveis adequados por vários meses. Alguns trabalhos mostraram circulantes de leptina, enquanto a ingestão de ácido ascór- que, em caso de deficiência, a ingestão oral de 3.000, ou bico, vitamina E, e zinco foram negativamente mais frequentemente 5.000 UI mensalmente ou a cada três associada com as concentrações de leptina. Porém, a impor- meses, foi capaz de manter os níveis de 25-OH vitamina D tância clínica dessas alterações nos pacientes obesos neces- adequados. A administração parenteral, por sua vez, tem sita de maiores estudos, não justificando, salvo as situações sido desencorajada pela exposição desnecessária a riscos, descritas para a vitamina D, uma propedêutica exploratória. hematomas e injúrias. A reposição concomitante de cálcio está indicada, já que uma dieta pobre em cálcio poderia aumentar a inati- vação metabólica da vitamina D. Por outro lado, na inade- quação de vitamina D, há necessidade de maior ingestão Pacientes obesos candidatos à cirurgia bariátrica necessi- de cálcio para a manutenção da massa óssea. tam de atenção nutricional pré-operatória por vários motivos. De fato, alguns trabalhos mostraram que dietas de Inicialmente, é importante uma perda de peso, ideal- restrição calórica ricas em cálcio ou derivados do leite mente 10% do peso inicial, para diminuir a gravidade de causaram maior perda de peso, comparadas com o mesmo comorbidades, uso de medicação e risco cirúrgico. A atenção tipo de dieta sem aumento do aporte de cálcio. Entretanto, nutricional também é importante para educar e conscienti- a relação entre cálcio e obesidade não foi confirmada em zar os indivíduos sobre o padrão alimentar que deverá ser um estudo de meta-análise. De qualquer forma, o maior assumido a partir do momento da consulta pré-operatória e aporte de leite e iogurtes desnatados fornecerá cálcio mantido por tempo indeterminado. Há necessidade também mais biodisponível, proteína de alto valor biológico, com da avaliação da composição física e estado nutricional, para densidade calórica baixa, todos adequados para dietas de obter dados que servirão como referência para o acompa- baixa e de muito baixa caloria. no pós-operatório e para detectar deficiências nutricionais, como hipovitaminose D e deficiência de ferro. Deficiência de ferro Referências bibliográficas A relação entre obesidade e deficiência de ferro foi descrita há décadas. Vários estudos populacionais mostram 1. Alami RS, Morton JM, Scuster R, Lie J, Sanchez BR, Peters A, et al. Is essa correlação em crianças e adultos obesos. A deficiência there benefit to preoperative weight loss in gastric bypass patients? A prospective randomized trial. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(2):141-6. pode ser decorrente da baixa ingestão, de alterações na ab- 2. Alvarado R, Alami RS, Hsu G, Safadi BY, Sanchez BR, Morton JM, sorção e do sequestro do ferro devido à inflamação crônica et al. The impact of preoperative weight loss in patients undergoing la- imposta pela obesidade. paroscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2005;15(9):1282-6. A hepcidina pode ser um ponto em comum entre defici- 3. Clinical guidelines of identification, evaluation and treatment overweight and obesity in adults. The evidence report. National ência de ferro e obesidade. Esse hormônio peptídeo regula a Institutes of Health NIH. Obes Res. homeostase do ferro por inibir sua absorção pelo enterócito 4. 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