Questões de Concurso

Prévia do material em texto

2.4.1 Abortamento
Definição: interrupção da gestação antes de 20/22 semanas ou com feto
pesando menos de 500 g.
Pode ser classificado em precoce, quando ocorre antes de 12 semanas, ou
tardio, após essa idade gestacional. E é considerado habitual ou recorrente
quando há história de três ou mais abortamentos consecutivos.
Principais causas:
a. Anormalidades cromossômicas: causa mais comum de abortamento (50 a
80% dos abortamentos espontâneos), sendo as aneuploidias a anormalidade
mais comum, principalmente a trissomia do 16.
b. Desordens anatômicas: além das malformações uterinas (útero bicorno,
didelfo ou septado), destaca-se aqui a incompetência istmocervical, principal
causa de abortamentos tardios, que se caracteriza por perdas indolores, com
protusão ou rotura da bolsa amniótica e feto vivo. O tratamento de escolha é a
cerclagem do colo uterino pelo técnica de McDonald.
c. Doenças endócrinas: a insuficiência lútea é uma importante causa de
abortamento precoce, que ocorre por produção insuficiente de progesterona
pelo corpo lúteo, levando a um desenvolvimento inadequado do endométrio e
comprometendo sua receptividade ao embrião. O tratamento, nesse caso, é o
uso de progesterona vaginal micronizada (200 mcg/noite). Além desse
diagnóstico, destaca-se nesse grupo as tireoidopatias, o diabetes mellitus e a
síndrome dos ovários policísticos.
d. Distúrbios imunológicos: o protótipo desse grupo é a Síndrome do
Anticorpo Antifosfolípide (SAF), importante causa de abortamentos de repetição.
Seu diagnóstico se dá por 1 critério clínico (um ou mais episódios de trombose
arterial, venosa ou de pequenos vasos OU uma ou mais mortes uterinas fetais
após 10 semanas OU três ou mais abortamentos espontâneos antes de 10
semanas OU um ou mais partos prematuros com menos de 34 semanas em
decorrência de pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária) + 1
critério laboratorial (anticoagulante lúpico positivo OU anticardiolipina IgG ou
IgM em altos títulos OU anti beta 2 glicoproteína 1 IgG ou IgM em altos títulos
– ambos repetidos e confirmados em intervalo mínimo de 12 semanas). O
tratamento consiste no uso de AAS e enoxaparina durante toda a gestação.
Apresentações clínicas:
a. Ameaça de abortamento: sangramento vaginal discreto, colo fechado, beta-
hCG positivo e BCF presentes à ultrassonografia.
b. Abortamento retido: sem sangramento, colo fechado, beta negativo ou
decrescente e BCF ausente à ultrassonografia.
c. Abortamento incompleto: sangramento vaginal e dor abdominal
variáveis, OI fechado ou aberto (em curso), Beta-hCG negativo ou decrescente e
USG mostrando restos ovulares.
d. Abortamento completo: sem sangramento, OI fechado, beta-hCG negativo,
útero vazio à USG.
e. Abortamento inevitável: sangramento e dor abdominal variáveis, colo
aberto, beta-hCG positivo, BCF presente à USG.
f. Abortamento infectado: quadro variável, com presença de febre, odor
vaginal fétido ou outros sinais infecciosos.
Diagnóstico: clínica + beta-hcg + ultrassonografia transvaginal (exceto se BCF
presente, útero vazio ou eco endometrial 12 semanas). Medicações
como ocitocina endovenosa ou misoprostol via vaginal podem ser utilizadas para
estimular a expulsão do feto antes do esvaziamento uterino. E não devemos
esquecer que gestantes Rh negativo devem receber imunoglobulina anti-Rh 300 mcg,
intramuscular, em dose única, para profilaxia de isoimunização.
Interrupção legal da gestação no Brasil:
a. Situações de risco para a gestante (abortamento terapêutico): deve haver
anuência por escrita de dois médicos.
b. Gravidez decorrente de violência sexual (antes de 20 semanas): não é
necessário apresentar boletim de ocorrência; apenas o relato da gestante e
o desejo de interromper a gestação expresso por termo de consentimento
(assinado pela gestante ou seu representante legal) são suficientes. Porém, o
médico, por crenças pessoais, pode se negar a realizar o procedimento desde
que haja outro profissional habilitado para fazê-lo.
c. Casos de anencefalia: também deve haver termo de consentimento
assinado pela gestante ou seu representante legal.
2.4.2 Gravidez Ectópica
Definição: Implantação do blastocisto fora da cavidade uterina.
Locais mais frequentes: trompas (95 a 98%) – principalmente nas regiões
ístmica e ampular; ovários, peritônio, cérvice e ligamento largo.
Fatores de Risco:
a. Cirurgia tubária anterior;
b. Gravidez ectópica anterior;
c. Falha do DIU;
d. DIP e salpingite;
e. Endometriose;
f. Alterações anatômicas da trompa;
g. Gravidez fruto de reprodução assistida.
Tríade clássica: atraso menstrual + dor abdominal + sangramento vaginal.
Se gravidez ectópica rota: dor intensa e aguda na fossa ilíaca ou hipogástrio,
com irritação peritoneal e, muitas vezes, choque hipovolêmico. Pode ocorrer dor
no ombro devido à irritação do nervo frênico (sinal de Laffon). Ao exame físico,
pode haver sangramento vaginal variável, além de abaulamento e dor à palpação
do fundo de saco de Douglas (sinal de Proust).
Diagnóstico: clínica + beta-hCG quantitativo + USG transvaginal (com valores de
beta-hCG acima de 1500 mUI/mL deve-se obrigatoriamente visualizar o saco
gestacional. Se o útero estiver vazio, suspeita-se de gestação ectópica).
Tratamento:
a. Expectante: se houver estabilidade hemodinâmica, beta-hCG 200.000 mUI/mL) + ultrassonografia TV (além da imagem em
“cachos de uva”, podem ser observados os cistos ovarianos tecaluteínicos).
Tratamento: esvaziamento uterino com envio do material para anatomia
patológica e imunoglobulina anti-Rh, se gestante for Rh negativo.
Controle pós-molar: dosagem seriada semanal de Beta-hCG até negativar. Após
três dosagens negativas, manter acompanhamento quinzenal e posteriormente
mensal por 6 meses a 1 ano, devido ao risco de malignização.
De modo geral, considera-se possibilidade de malignização (varia conforme o
autor):
a. Elevação dos níveis de beta-hCG por duas semanas consecutivas;
b. Estabilização dos níveis de beta-hCG em três dosagens consecutivas;
c. Ausência de negativação dos níveis de beta-hCG em 6 meses.
2.5 Sangramentos do 2º trimestre
2.5.1 Descolamento prematuro de placenta
Definição: separação intempestiva da placenta normalmente inserida no corpo
uterino em gestação com 20 semanas ou mais e antes da expulsão fetal,
resultando em sangramento uterino e redução do aporte de oxigênio e nutrientes
ao feto.
Fatores de risco:
a. Hipertensão arterial;
b. Trauma abdominal;
c. Tabagismo;
d. Polidramnia;
e. Rotura prematura de membranas ovulares.
Quadro clínico: dor abdominal com hipertonia uterina e sangramento vaginal de
coloração escurecida e intensidade variável(em até 20% dos casos, o sangramento