AVCi: Conceitos e Tratamento

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1CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | AVCi
AVCi
CONCEITOS INICIAIS 
	Definição de AVC: “desenvolvimento de déficit neurológico focal (às vezes 
global) súbito” (OMS, 2017);
	85% são isquêmicos e 15% hemorrágicos;
	A cada minuto perdido no AVC, 1.9 milhões de neurônios morrem!
ETIOLOGIA
PRINCIPAIS SUBTIPOS DE AVC ISQUÊMICO (CLASSIFICAÇÃO 
“TOAST”)
Aterosclerose de grandes artérias
Cardioembolismo
Lacunar ou infarto de pequenas artérias (3-20mm)
Outras causas (pouco frequentes)
Origem indeterminada / criptogênico
	Independente da causa, a fisiopatologia envolve a oclusão de uma artéria 
cerebral.
FISIOPATOLOGIA
	Oligoemia benigna  representa o primeiro momento da obstrução arterial
○	Basicamente, é quando a região suprida pela artéria começa a sentir o 
déficit sanguíneo. 
	Penumbra  é a evolução da oligoemia 
○	Início do sofrimento de células neurais;
○	Lesão potencialmente reversível.
	Core Isquêmico  morte neural
○	Não é tratável.
NEUROANATOMIA
	Vascularização arterial do SNC:
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○	Circulação anterior 
§	É a principal circulação acometida no AVC isquêmico;
§	Tenha em mente as três principais artérias:
●	Artéria carótida interna (ACI);
●	Artéria cerebral média (ACM);
●	Artéria cerebral anterior (ACA).
●	Trajeto: artéria carótida comum  bifurcação em artéria carótida 
interna e externa  artéria carótida interna emite ramos para as 
artérias cerebral anterior e média;
§	A artéria oftálmica é um ramo da artéria carótida interna. Nesses casos, 
seu acometimento pode cursar com quadro clínico de amaurose fugaz!
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○	Circulação posterior
§	Tenha em mente as três principais artérias:
●	Artéria cerebral posterior (ACP);
●	Artéria basilar;
●	Artérias vertebrais;
●	Trajeto: duas artérias vertebrais se unem  originam a artéria basilar 
(irriga basicamente todo o tronco cerebral e cerebelo).
	Locais anatômicos
○	Circulação anterior  lobo frontal/ lobo parietal/ parte superior do lobo 
temporal/ núcleo da base; 
○	Circulação posterior  tronco encefálico/ cerebelo/ tálamo/ lobo 
occipital/ parte inferior do lobo temporal.
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QUADRO CLÍNICO
Território Acometido Manifestações clínicas
Artéria Cerebral Média Hemiparesia contralateral 
+ hipoestesia tátil 
fasciobraquiocrural; afasia se 
hemisfério dominante.
Artéria Cerebral Anterior Paresia com predomínio crural 
(distal>proximal) + déficit 
sensitivo. Abulia, mutismo, 
bradipsiquismo.
Artéria Cerebral Posterior Hemianopsia homônima 
contralateral +- ataxia.
Vértebro-basilar (artérias 
vertebrais + artéria basilar)
Ataxia + disartria + disfagia + 
assimetria pupilar + rebaixamento 
do nível de consciência + desvio 
do olhar conjugado.
Artéria Oftálmica Amaurose fugaz.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
	Anamnese
○	Buscar tempo de início dos sintomas (última vez que o paciente foi visto 
sem déficits focais), evolução do quadro, uso de anticoagulantes;
○	Sinais vitais  frequência cardíaca, glicemia capilar e pressão arterial;
○	Exame físico direcionado.
	Cuidado com os “imitadores” de AVC (exemplo: hipoglicemia).
	Neuroimagem;
○	TC de crânio – exame de escolha no pronto-socorro;
§	Útil para excluir hemorragias.
○	Ressonância de Encéfalo* – Wake up stroke
	Escala “NIHSS”
○	National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
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Descrição Escore
Nível de consciência 0-3 pontos
Orientação 0-2 pontos
Resposta a comandos 0-2 pontos
Olhar 0-2 pontos
Campo visual 0-3 pontos
Movimento (Paralisia) facial 0-3 pontos
Função motora MMSS 0-4 pontos
Função motora MMII 0-4 pontos
Ataxia 0-2
Sensibilidade 0-2
Linguagem 0-3
TOTAL: até 42 pontos. Quanto 
maior, mais grave o AVC.
	Escore “ASPECTS”
○	Alberta Stroke Program Early CT Scoring (ASPECTS) 
§	Analisa achados tomográficos hiperagudos
§	O escore vai até 10 pontos – reduz 1 ponto para cada região acometida;
●	Quanto maior o escore, melhor (mais precoce);
●	Sendo assim, é utilizada para detectar sinais precoces de AVC;
●	ASPECTS 185 OU Diastólica > 110
AVC isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 meses
Plaquetas 1.7 | TTPA > 40 | Uso de DOACS nas últimas 
48 horas | Heparina de baixo peso molecular em dose plena nas últimas 
24 horas
Glicemia 1/3 do território 
vascular)
Dissecção de arco aórtico
História prévia de hemorragia intracraniana
Suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA)
	“Wake up stroke”
○	Útil em pacientes que acordaram com déficit neurológico;
○	Sequências da RM que estimam o tempo da isquemia cerebral;
○	Proceder com trombólise, desde que:
§	Ressonância magnética de crânio: “mismatch” difusão x FLAIR. 
●	DWI (difusão) alterada e FLAIR normal  déficit 4,5 horas
○	Iniciar AAS 75-300 mg/dia;
○	Reduzir PA somente se PAS >220 ou PAD> 120 mmHg;
○	Anticoagulação plena (fibrilação atrial)
§	American Stroke Association/AHA: aguardar de 4 a 14 dias
§	ESC (Sociedade Europeia de Cardiologia): aguardar 1 dia se AIT; 3 dias 
se NIH15
○	Glicemia capilar entre 140-180 mg/dL;
○	Evitar hipertermia;
○	Avaliar presença de disfagia para decidir melhor forma de dieta;
○	O2 suplementar se SatO2de glicemia capilar e realização de eletroencefalograma na 
urgência.
C)	Avaliação de glicemia capilar e avaliação com tomografia de crânio e 
angiotomografia.
D)	Avaliação de eletrólitos e coleta de líquido cefalorraquidiano
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3)	(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – 2022) Não é 
considerado(a) contraindicação para trombólise intravenosa:
A)	meningioma.
B)	suspeita de hemorragia subaracnóide.
C)	endocardite bacteriana.
D)	uso de varfarina com INR > 1,7.
4)	(USP-SP – 2019) Quatro pacientes com idade variando entre 65-68 anos 
foram avaliados 90 minutos após instalação de quadro compatível com AVC 
isquêmico. A tomografia de crânio de todos foi normal e havia os seguintes 
detalhes:
Paciente 1: teve hemorragia digestiva há 2 anos.
Paciente 2: apresentou AVC hemorrágico há 2 anos.
Paciente 3: usou enoxaparina profilática para TVP.
Paciente 4: apresenta quadro consistente com endocardite bacteriana.
Apresentam contraindicações ao uso de alteplase os pacientes:
A)	I e III.
B)	I e II.
C)	II e IV.
D)	III e IV
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5)	(USP-SP 2022) Mulher de 62 anos de idade, diabética e tabagista, 
apresentou há 5 horas e 30 minutos diminuição de força nos membros 
superior e inferior esquerdos e fala empastada. Na sua chegada ao 
Pronto-Socorro de um hospital terciário, sua pressão arterial era 160 x 
100 mmHg. A frequência cardíaca era de 88 bpm, rítmico e a glicemia 
capilar 220 mg/dL. A ausculta cardíaca era normal. O exame neurológico 
mostrou hemiplegia à esquerda completa, desvio do olhar para a direita 
e heminegligência. A pontuação na escala de avaliação NIHSS (National 
Institute of Health Stroke Scale) foi de 16. A tomografia de crânio não 
mostrou sinais de hemorragia intracraniana. A pontuação na escala 
ASPECTS foi de 8. Qual deve ser a conduta neste atendimento inicial?
A)	Realizar angioressonância arterial de crânio e vasos cervicais e, se oclusão 
de artéria carótida cervical, indicar trombectomia mecânica.
B)	Realizar angiotomografia arterial de crânio e vasos cervicais e, se oclusão 
de artéria cerebral média, indicar trombectomia mecânica.
C)	Realizar angiotomografia arterial de crânio e vasos cervicais e, se oclusão 
de artéria cerebral média, indicar trombólise intravascular.
D)	Realizar angioressonância arterial de crânio e vasos cervicais e, se oclusão 
de artéria carótida intracraniana, indicar trombólise intravenosa.
6)	(SURCE – 2022) Paciente, 68 anos, hipertenso, diagnóstico prévio 
de fibrilação atrial, em uso irregular de varfarina e losartana, procura 
atendimento médico devido a quadro de dificuldade para fala e fraqueza 
em hemicorpo direito iniciado há 12 horas. Na admissão, apresenta pressão 
arterial de 150 x 90 mmHg, Escala NIH:18 pontos, exames laboratoriais, 
incluindo glicemia normais e tomografia computadorizada de crânio 
com área hipodensa em mais de 1/3 de artéria cerebral média esquerda. 
LEGENDA: NIH: National Institutes of Health. Qual a conduta mais 
adequada para esse paciente no momento da internação?
A)	Aspirina 200 mg.
B)	Rivaroxabana 20mg.
C)	Nitroprussiato de sódio.
D)	Anticoagulação com heparina endovenosa.
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11CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | AVCi
7)	(UNESP – 2022) Homem de 58 anos foi encontrado na cama, pela 
manhã, com rebaixamento do nível de consciência e incapacidade de mover 
o dimídio esquerdo. Exame físico: REG, sonolento, escala de coma de 
Glasgow 12, NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) 21. TC de 
crânio na imagem a seguir. A conduta é 
A)	Trombólise venosa
B)	Trombectomia mecânica
C)	Craniectomia descompressiva 
D)	Manitol e salina hipertônica
GABARITO
1)B
2)C
3)A
4)C
5)B
6)A
7)C
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