_ Neurologia AVC isquêmico

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<p>1HIIT | NEUROLOGIA I – AVC Isquêmico</p><p>Conceitos Iniciais</p><p>è	Em 2015, em nível mundial:</p><p>o A prevalência de Acidente Vascular Cerebral</p><p>(AVC) foi de 42,4 milhões de pessoas;</p><p>§	Deste número, 24,9 milhões de quadros</p><p>isquêmicos.</p><p>è	Definição de AVC: “é o desenvolvimento de déficit</p><p>neurológico focal (às vezes global) súbito, com</p><p>duração superior a 24 horas, devido à disfunção</p><p>cerebral, de origem vascular” (OMS, 2017).</p><p>IMPORTANTE: VAI CAIR NA SUA PROVA.</p><p>Fatores de Risco</p><p>è	Hipertensão arterial sistêmica (HAS);</p><p>è	Tabagismo;</p><p>è	Dislipidemia;</p><p>è	Diabetes mellitus;</p><p>è	Uso excessivo de álcool;</p><p>è	Fibrilação atrial.</p><p>o É um fator de risco, mas não se configura em</p><p>prioridade de tratamento dentro do quadro de</p><p>AVC isquêmico.</p><p>Etiologia</p><p>è	Principais subtipos de AVC isquêmico (Classificação</p><p>de TOAST):</p><p>o Aterosclerose de grandes artérias;</p><p>o Cardioembolia;</p><p>o Lacunar ou infarto de pequenas artérias (3-</p><p>20mm);</p><p>o Outras causas (baixa frequência);</p><p>o Origem indeterminada/ criptogênico.</p><p>AVC ISQUÊMICO</p><p>Fisiopatologia</p><p>è	Oligoemia (área em amarelo)  representa o</p><p>primeiro momento do AVC isquêmico;</p><p>o Basicamente, é quando a região suprida pela</p><p>artéria começa a sentir o déficit de oxigênio e</p><p>sangue.</p><p>è	Penumbra (área em verde)  é a evolução da</p><p>oligoemia;</p><p>o Ainda há possibilidade de aplicação de terapias,</p><p>para reversão do quadro.</p><p>è	Core Isquêmico (área em vermelho)  centro morte</p><p>neuronal  não é tratável.</p><p>è	Evolução final  Isquemia  consolidação do AVC</p><p>isquêmico.</p><p>Neuroanatomia</p><p>è	Vascularização SNC:</p><p>o Circulação anterior  é a principal circulação</p><p>acometida no AVC isquêmico;</p><p>§	Origem inicia-se na artéria carótida comum</p><p> bifurcação em artéria carótida interna</p><p>medvideossu</p><p>HIIT | NEUROLOGIA I – AVC Isquêmico2</p><p>e externa  artéria carótida interna emite</p><p>ramos para as artérias cerebral anterior</p><p>e média;</p><p>ATENÇÃO: A artéria oftálmica é um ramo da artéria</p><p>carótida interna. Nesses casos, pode cursar com</p><p>quadro clínico de amaurose fugaz!</p><p>§	Logo, ao se comentar sobre a circulação</p><p>anterior, para saber sobre onde ocorre a</p><p>maioria dos AVCi, tenha em mente tais</p><p>artérias:</p><p>•	 Artéria central média;</p><p>•	 Artéria carótida interna;</p><p>•	 Artéria cerebral anterior.</p><p>o Circulação posterior:</p><p>§	Trajeto: duas artérias vertebrais se unem </p><p>formam a artéria basilar (irriga basicamente</p><p>todo o tronco cerebral);</p><p>ATENÇÃO! Falando em tronco cerebral, é</p><p>interessante lembrar dos nervos cranianos! Logo,</p><p>o paciente pode ter disfagia, disartria, paralisia de</p><p>nervos cranianos oculares.</p><p>§	Destacadas em verde  Artéria cerebral</p><p>posterior e artéria cerebelar;</p><p>•	 Do ponto de vista clínico, representam</p><p>quadros de ataxia, sinais cerebelares</p><p>clássicos.</p><p>•	 De modo mais didático, a imagem abaixo</p><p>a topografia de irrigação de cada uma das</p><p>3 principais artérias cerebrais.</p><p>medvideossu</p><p>3HIIT | NEUROLOGIA I – AVC Isquêmico</p><p>Quadro Clínico</p><p>Abordagem Diagnóstica</p><p>è	Anamnese;</p><p>o Buscar tempo de início dos sintomas, quais são</p><p>eles, evolução do quadro, uso de anticoagulantes;</p><p>o Sinais vitais  principalmente glicemia capilar e</p><p>pressão arterial;</p><p>o Exame físico direcionado;</p><p>DICA: cuidado com os “imitadores” de AVC</p><p>(exemplo: hipoglicemia).</p><p>è	Neuroimagem;</p><p>o TC de crânio – exame de escolha no pronto-</p><p>socorro;</p><p>§	TC de crânio não é útil para avaliar isquemia</p><p> até 48/72 horas do início do quadro, o</p><p>exame pode vir sem alterações.</p><p>§	Contudo, é extremamente útil para excluir</p><p>hemorragias.</p><p>o RM de Encéfalo – Wake up stroke.</p><p>è	ESCALA “NIHSS”</p><p>o National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS):</p><p>§	É uma escala que quantifica a gravidade do</p><p>AVC, baseado em 11 itens;</p><p>§	Pontuação varia de 0 a 42.</p><p>§	Quanto maior o NIHSS, mais grave é o AVC</p><p>isquêmico.</p><p>OBS.: Isoladamente, não deve ser usado para excluir</p><p>paciente da trombólise química.</p><p>è	ESCORE “ASPECTS”</p><p>o Alberta Stroke Program Early CT Scoring</p><p>(ASPECTS):</p><p>§	Até 10 pontos – reduzir 1 ponto para cada</p><p>região acometida;</p><p>•	 Quanto maior o escore, melhor!</p><p>•	 Sendo assim, é utilizada para detectar</p><p>sinais precoces de AVC;</p><p>•	 Fundamental para elegibilidade de</p><p>pacientes para trombectomia mecânica.</p><p>Tratamento</p><p>è	Trombólise química</p><p>o Pacientes com déficit neurológico em até ≤ 4,5h</p><p>e sem contraindicações;</p><p>o Alteplase (Ativador de Plasminogênio Tecidual)</p><p>0.9mg/kg – máximo de 90 mg!!</p><p>medvideossu</p><p>HIIT | NEUROLOGIA I – AVC Isquêmico4</p><p>§	10% em bolus + restante em 1 hora, em</p><p>bomba de infusão.</p><p>IMPORTANTE: somente fazer Alteplase se for</p><p>obtida a pressão arterial necessária  PAS</p><p>perna); afasia.</p><p>B- Déficit sensorial e/ou motor contralateral, com</p><p>predomínio crural (perna > braço e face); abulia.</p><p>C- Déficit sensorial e/ou motor contralateral, com</p><p>predomínio facial e braquial (face e braço ></p><p>perna); negligência hemiespacial</p><p>contralateral.</p><p>D- Déficit sensorial e/ou motor ipsilateral, com</p><p>predomínio facial e braquial (face e braço ></p><p>perna); afasia.</p><p>3) (SUS-SP 2019) Paralisia de nervos cranianos,</p><p>diplopia, tontura, náusea, vômitos, disartria,</p><p>disfagia, soluços, ataxia de marcha. Um quadro de</p><p>acidente vascular encefálico isquêmico com tais</p><p>características clínicas provavelmente ocorreria em</p><p>território vascular de artéria:</p><p>A- Cerebral anterior.</p><p>B- Vértebro-basilar.</p><p>C- Cerebral média.</p><p>D- Cerebral posterior.</p><p>E- Carótida interna.</p><p>4) (UNIFESP – 2022) Homem, 78 anos de idade,</p><p>apresenta quadro súbito de hemiparesia direita e</p><p>dificuldade para falar há duas horas da admissão no</p><p>medvideossu</p><p>HIIT | NEUROLOGIA I – AVC Isquêmico6</p><p>PS. Após a realização de exame neurológico rápido,</p><p>qual das seguintes condutas é a mais adequada?</p><p>A- Avaliação de eletrólitos e realização de</p><p>ressonância magnética de crânio com perfusão</p><p>cerebral imediata.</p><p>B- Avaliação de glicemia capilar e realização de</p><p>eletroencefalograma na urgência.</p><p>C- Avaliação de glicemia capilar e avaliação com</p><p>tomografia de crânio e angiotomografia.</p><p>D- Avaliação de eletrólitos e coleta de líquido</p><p>cefalorraquiano.</p><p>5) (USP-SP – 2019) Quatro pacientes com idade</p><p>variando entre 65-68 anos foram avaliados 90</p><p>minutos após instalação de quadro compatível com</p><p>AVC isquêmico. A tomografia de crânio de todos foi</p><p>normal e havia os seguintes detalhes:</p><p>1. Paciente 1: teve hemorragia digestiva há 2 anos.</p><p>2. Paciente 2: apresentou AVC hemorrágico há 2</p><p>anos.</p><p>3. Paciente 3: usou enoxaparina profilática para</p><p>TVP.</p><p>4. Paciente 4: apresenta quadro consistente com</p><p>endocardite bacteriana.</p><p>Apresentam contraindicações ao uso de alteplase os</p><p>pacientes:</p><p>A- I e III.</p><p>B- I e II.</p><p>C- II e IV.</p><p>D- III e IV.</p><p>6) (SES – PERNAMBUCO – 2020) Uma paciente</p><p>de 65 anos foi trazida para a emergência com</p><p>uma queixa recente de hemiparesia esquerda. A</p><p>tomografia de crânio descartou hemorragia, e a</p><p>paciente está sendo avaliada para uso de alteplase.</p><p>Qual das condições abaixo NÃO é contraindicação</p><p>para a terapia trombolítica?</p><p>A- Endocardite infecciosa.</p><p>B- Neurocirurgia recente.</p><p>C- Plaquetas abaixo de 100.000.</p><p>D- Câncer gástrico.</p><p>E- INR de 1,5 em paciente usando warfarin.</p><p>7) (USP-SP – 2021) Homem de 52 anos vem ao</p><p>Pronto-Socorro às 07h30 trazido por familiares</p><p>porque acordou às 06h30 com dificuldade para</p><p>movimentar os membros do lado esquerdo do corpo.</p><p>Foi dormir às 23h30h sem sintomas. Antecedentes:</p><p>hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia. Exame</p><p>clínico: PA = 160 x 100 mmHg, FC = 82 bpm,</p><p>FR = 18 ipm, SpO2 = 96%, T = 36,6oC, glicemia</p><p>capilar = 162 mg/dL. Escala de coma de Glasgow</p><p>= 15, hemiplegia esquerda desproporcionada, sem</p><p>afasia ou negligência. NIHSS = 6. Ritmo cardíaco</p><p>regular. Restante do exame normal. Realizadas</p><p>tomografia e angiotomografia de crânio, que não</p><p>demonstraram alterações observáveis (ASPECTS</p><p>= 10, sem obstrução de grandes vasos). O próximo</p><p>passo no atendimento deste paciente é:</p><p>A- Trombectomia em caso de mismatch em exame</p><p>de neuroimagem avançada.</p><p>B- Trombólise em caso de mismatch em exame de</p><p>neuroimagem avançada.</p><p>C- Trombólise imediata.</p><p>D- Ácido acetilsalicílico.</p><p>8) (SURCE – 2019) Paciente se apresenta à</p><p>Emergência com uma história de há 2 horas ter</p><p>iniciado subitamente fraqueza do lado direito do</p><p>corpo e alteração de fala. Ao exame, apresenta afasia</p><p>global e hemiparesia direita (NIH-12). Na entrada</p><p>é realizada uma ressonância que pode ser visualizada</p><p>abaixo. Frente a imagem obtida, qual é a melhor</p><p>conduta?</p><p>medvideossu</p><p>7HIIT | NEUROLOGIA I – AVC Isquêmico</p><p>A- Manter conduta de suporte tendo em vista já</p><p>haver região de infarto na RNM.</p><p>B- Indicar craniectomia descompressiva, tendo em</p><p>vista extenso infarto cerebral.</p><p>C- Iniciar antiagregação e manter controle de PA e</p><p>glicemia devido extensa área de penumbra</p><p>D- Indicar trombólise com ou sem trombectomia,</p><p>tendo em vista presença de “mismatch” perfusão-</p><p>difusão.</p><p>Gabarito</p><p>1) B</p><p>2) B</p><p>3) B</p><p>4) C</p><p>5) C</p><p>6) E</p><p>7) B</p><p>8) D</p><p>medvideossu</p>