trauma de joelho e tíbia

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Lesões traumáticas do joelho 
1. Anatomia do joelho (DURANTE A REVISÃO – REVER TODOS ESSES NOMES) 
 
 
2. Fratura distal do fêmur 
➔ Epidemiologia 
o Fraturas de fêmur distal representam apenas 6 – 7% das fraturas femorais 
o Possuem uma incidência bimodal 
▪ Em adultos – são geralmente decorrentes de traumas de alta energia – 
acidentes automobilísticos – em geral nesse grupo por serem associadas 
a trauma de alta energia as fraturas podem ter grandes desvios, 
cominução articular, fraturas expostas com grande lesão de partes moles 
e múltiplas lesões associadas. Nesses casos, o manejo inicial do paciente 
é o controle de danos e o tratamento estagiado da fratura; 
▪ Em idosos – lesão tipicamente associada com trauma de baixa energia, 
geralmente, queda ao solo com o joelho fletido – geralmente nesse grupo 
as fraturas têm um padrão mais helicoidal e espiral, com baixa lesão de 
partes moles, o que permite um tratamento mais definitivo de forma mais 
precoce. 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Diagnóstico 
o Avaliação clínica 
▪ Paciente se apresenta com dor localizada no joelho. Há um aumento de 
volume acentuado, causado por hemartrose (acúmulo de sangue na 
articulação). 
▪ Apresenta impotência funcional, e qualquer tentativa de mobilização do 
joelho é dolorosa. A palpação e a manipulação evidenciam a mobilidade 
dolorosa anormal e esse nível e crepitação óssea que pode ser palpada e 
ouvida em determinados casos. 
o Avaliação por imagem 
▪ O diagnóstico radiológico inclui radiografias AP e perfil do joelho e fêmur – 
são suficientes para o diagnóstico; 
▪ Fraturas multifragmentadas e com desvio mostram sobreposição dos 
fragmentos ósseos, tornando difícil a exata classificação. Desse modo, para 
a melhor interpretação da fratura o estudo mais detalhado deve ser realizado 
usando tração manual, o que permite a separação dos fragmentos; 
▪ Tc permite uma compreensão maior dos desvios e do comprometimento 
articular – não substitui a radiografia simples; 
➔ Tratamento 
o Objetivos do tratamento – restaurar a anatomia e possibilitar a cicatrização óssea e 
a recuperação funcional do membro lesado 
o Tratamento conservador: 
▪ Tração na tíbia proximal que pode ser mantida por seis a 12 semanas 
seguidas por imobilização gessada (tala íguino podálica) até consolidar a 
fratura – usado somente em fraturas extra-articulares, sem desvio e em 
pacientes inoperáveis por falta de condições clínicas – esse tratamento 
Nota: O fêmur é uma estrutura óssea tubular que, no terço 
distal, apresenta um alargamento. Nesse ponto, começa uma 
lenta e gradativa troca no sentido distal de osso cortical para 
osso esponjoso. Apesar de o osso esponjoso ser mais frágil que 
o cortical, é organizado de tal maneira que possui maior 
resistência. O fato de haver uma predominância de osso 
esponjoso, o qual é o primeiro a ser desmineralizado no 
paciente idoso, explica o risco aumentado de fratura do fêmur 
distal nessa região. 
geralmente é insuficiente para o tratamento de correção das deformidades e 
acarreta rigidez articular com mal prognóstico de marcha para esse 
paciente. Pacientes que são indicados o tratamento conservador – idosos 
com osteoporose e fraturas cominutivas; 
o Tratamento cirúrgico – tem como objetivo a redução anatômica articular, 
restauração do alinhamento e comprimento do membro, fixação interna estável que 
possibilite mobilização precoce. 
▪ É o método de escolha! 
▪ Pacientes jovens – analisar o paciente como um politraumatizado – 
geralmente vem com história de acidente de alta energia - verificar se o 
paciente possui lesões associadas; 
o Indicações absolutas de cirurgia 
▪ Fraturas articulares fechadas 
▪ Fraturas articulares expostas 
▪ Lesão neurovascular – pode ocorrer lesão da artéria femoral – que passa 
pelo canal do adutor – é uma emergência que exige a correção da lesão em 
até 6h após a lesão; 
▪ Fratura ipsilateral da tíbia – joelho flutuante 
▪ Politrauma 
▪ Fraturas patológicas 
3. Fraturas do planalto tibial 
➔ As fraturas do planalto tibial atingem a articulação de maior superfície cartilaginosa do 
organismo humano. Nesse sentido, a integridade articular dessa articulação deve ser 
mantida, pois essa é uma região na qual existem uma grande descarga de peso corporal e 
é importante para a locomoção. 
➔ As fraturas do planalto tibial são relacionadas a traumas de baixa energia e osso de má 
qualidade – paciente idosos. Além disso, as fraturas também podem estar relacionadas a 
trauma de alta energia e fraturas complexas com grande lesão de partes moles em 
pacientes jovens; 
➔ Mecanismo do trauma: trauma indireto forçando a angulação do joelho em valgo – 
chegam a ser 70% dos casos - nesses casos o côndilo femoral é forçado de encontro com 
o planalto tibial lateral produzindo uma fratura em cisalhamento que pode ou não vir 
acompanhado de afundamento ósseo local. Esse trauma é comum em idosos com má 
qualidade óssea. Trauma em varo, o côndilo femoral medial é forçado contra o planalto 
medial resultando em fratura por cisalhamento, sendo nesses casos, raro o aparecimento 
de afundamento ou fragmentação óssea; 
➔ Análise clínica: 
o É necessário fazer a diferenciação entre traumas de baixa e alta energia 
o O sintoma mais comum em qualquer intensidade do trauma é a dor ao nível do 
joelho. O aumento de volume ocorre nas primeiras horas. Não é comum 
hemartrose, uma vez que, o sangue não se acumula na articulação; ele se espalha 
ao redor do joelho pelo espaço entre os fragmentos ósseos; 
o Em traumas de baixa energia – há uma certa conservação de tecidos moles, dessa 
forma, podem aparecer hemartroses. 
o Instabilidade pode estar relacionada a um desvio da fratura e não a uma lesão 
ligamentar; 
o Em traumas de alta energia – dor é o primeiro sintoma, somado a um grande 
aumento de volume ao redor da articulação; 
o É necessário sempre avaliar a integridade vasculonervosa, pois pode ocorrer o 
rompimento de artérias ou do nervo fibular. 
➔ Avaliação por imagem: 
o Radiografias: Ap e perfil – são o suficiente para o diagnóstico 
 
o Tomografias (TC): Ajudam a localizar lesão na superfície articular, o tamanho dos 
fragmentos ósseos e o grau de afundamento; pode ser feita após a radiografia, se 
ainda houver dúvidas no diagnóstico. Deve ser feita após o alinhamento da fratura e 
estabilização com fixador externo. Evita-se a realização da TC na fase agda da 
fratura, pois é um exame que pode ser programado e realizado após a estabilização 
local. Não substitui a interpretação radiológica. 
▪ É o exame de escolha para avaliação de fraturas articulares, pois avalia e 
localiza os traços de fratura e o melhor acesso para abordar os fragmentos 
ósseos. 
o Ressonância magnética: exame de escolha para avaliação de partes moles que 
acompanha as fraturas do planalto tibial, em especial lesões ligamentares e 
meniscais 
o Arteriografia – deve ser feita em casos de suspeita de lesão da artéria poplítea 
➔ Classificação: baseia-se em 
o Aspectos anatômicos: se ocorreu no planalto medial, lateral, condiliana (uni ou bi) 
e cominutiva 
o Aspecto do traço: cisalhamento, compressão e cisalhamento compressão; 
➔ Classificação de schatzer 
o Tipo 1 – cisalhamento do platô lateral (cisalhamento lateral puro) – comum em 
pacientes mais jovens com mais densidade óssea – decorrente de um trauma em 
valgo. 
o Tipo 2 – cisalhamento lateral com afundamento da superfície articular 
o Tipo 3 – depressão central do planalto tibial 
o Tipo 4 – cisalhamento medial - afeta o platô medial e pode avançar no sentido dos 
côndilos, mas mantendo integro a região do platô lateral. Pode ocorre uma luxação 
do platô lateral – maior chance de síndrome compartimental. 
o Tipo 5 – fraturas bicondilares – traços tanto em região medial e lateral – acontecem 
devido traumas de compressão medial 
o Tipo 6 – dissociação metafiso-diafisária – tendo uma fratura tanto de platô medial 
como de lateral, somado a umadissociação entre a metáfise a epífise da tíbia 
proximal; 
 
 
 
➔ Tratamento 
o Objetivos do tratamento: redução anatômica da superfície articular, permitindo 
mobilidade precoce, estabilidade ligamentar e restabelecimento do eixo do 
membro. 
o Deve ser evitado o tratamento conservador – pois, esse promove rigidez articular e 
impossibilidade de redução de fragmentos impactados da cartilagem articular. 
o Tratamento conservador = imobilização prolongada = dificuldade de manter o 
alinhamento mecânico; 
▪ Recomendado em pacientes com fraturas sem desvio ou incompletas, em 
indivíduos com fraturas instáveis, mas com pouco desvio e osso de má 
qualidade. 
▪ Pouco desvio equivale, a aproximadamente, 2cm de afundamento; 
▪ Tala gessada utilizada – ínguino-podálica 
▪ Pode ser usado também tração transesqueletica – pino fixado na região 
supramaleolar 
o Tratamento cirúrgico – fixação da superfície articular – redução anatômica – 
estabilidade absoluta, que permite a mobilização precoce; 
▪ A fixação é feita com placa e parafusos 
▪ Pós-operatório – fisioterapia 
➔ Esses três tipos de fraturas são 
considerados menos graves; 
➔ Atingem parte da articulação e 
deixam a outra parte ligada à 
diáfise; 
➔ Tem como característica o 
afundamento articular 
➔ Acometem mais pacientes 
idosos com má qualidade óssea 
➔ São mais complexas e estão 
associadas a traumas de alta energia 
➔ Fraturas do planalto tibial medial – 
traumas de alta energia, pode causar 
luxação da articulação seguida de 
redução espontânea, mas o trauma 
em varo pode provocar lesão vascular; 
➔ Quando tem lesão metafisária 
associada – síndrome compartimental 
4. Fratura de patela 
➔ A patela é um osso sesamóide que está embutido dentro da porção distal do tendão 
quadricipital – é parte integrante do aparelho extensor do joelho 
➔ Apresenta-se em uma posição subcutânea, particularmente exposta a traumas e 
contusões; 
➔ Representam menos de 1% das ocorrências 
➔ Mecanismo do trauma: 
o Mais comum é o direto na face anterior do joelho – pode ser produzido por baixa 
energia (queda simples) ou alta energia (choque direto contra o painel do veículo) 
o Mecanismo indireto – mais raro – acontece através de uma violenta contração 
quadricipital em extensão. 
➔ Classificação: com base no (rever com mais cuidado na revisão) 
o Traço da fratura: transversal, longitudinal, obliqua e cominutiva 
o Fechada ou exposta 
 
➔ Diagnóstico 
o Avaliação clínica 
▪ Paciente apresentar do ao redor do joelho e aumento de volume local 
▪ Fraturas sem desvio podem apresentar hemartrose importante 
▪ Fraturas com desvio – sangue se espalha pela região patelar e não acumula 
dentro da articulação; 
▪ Fraturas sem desvio com o aparelho extensor integro – paciente consegue 
movimentar o joelho e deve cuidar evitar movimentos que possam desviar os 
fragmentos; 
▪ No exame físico: 
• Edema intenso 
• Hemartrose 
• Impotência funcional articular parcial ou total 
• Déficit a extensão ativa do quadríceps 
• Lesão cutânea face anterior do joelho 
• Depressão anterior – quando houver grande diástase 
• Lesão associada (atenção ao LCP) 
o Avaliação de imagem 
▪ Radiografias AP, perfil e axial – são suficientes para maioria absoluta dos 
casos 
▪ TC são eventualmente uteis para a reconstrução 3d de fraturas cominutivas 
➔ Tratamento 
o Conservador 
▪ Indicado nos casos de fraturas sem deslocamento e diátases até 2mm 
▪ Tala gessada ou aparelho gessado cruromaleolar – por 6 semanas 
▪ Fisioterapia pós-imobilização 
o Cirúrgico – indicações 
▪ Indicado nos casos de fraturas deslocadas e com diástase acima de 3mm, 
lesão do aparelho extensor e fraturas com desvio articular importante 
▪ Fixação 
▪ Patelectomia parcial – indicado nas fraturas periféricas (ressecção de 
pequenos fragmentos) ou cominutivas com pelos menos um grande 
fragmento a ser preservado. 
▪ Patelectomia total: indicação rara, devido as grandes consequências para o 
aparelho extensor; 
5. Lesão ligamentar aguda 
➔ Quadro clínico 
o Avaliação do joelho prejudicada devido a dor e o espasmo muscular 
o Tipo de trauma: as lesões agudadas podem ser causados por traumas axiais, 
angulares e rotacionais, esse último provoca lesões meniscoligamentares, em 
especial do LCA. 
▪ As lesões do LCP costumam ser causadas por queda sobre o joelho ou por 
trauma direto anterior com o joelho fletido; 
▪ Desaceleração ou mudança de direção 
▪ Hiperextensão do joelho (chute no vazio) 
o O aumento do volume – a hematrose, ou seja, o derrame imediato por sangramento, 
ocorre me 75% dos casos em consequência da lesão do LCA. 
o Dor é de início imediato precedida de ruído comum nas lesões ligamentares 
➔ Exame físico 
o Palpação – pontos dolorosos + presença ou não de derrame articular 
o Manobras importante 
▪ Manobras de estresse – teste dos ligamentos, e de forma indireta, a 
superfície articular – pesquisa mais sensível no momento do trauma ou três 
após; 
▪ Sinal de lachman anterior e posterior – pesquisando com o joelho em flexão 
de 20° a 30°, faz a tentativa de anteriozação ou posteriorização da tíbia em 
relação ao fêmur; 
 
o Gaveta anterior e posterior – com o joelho em flexão de 70°, analisa-se a 
anteriorização ou posteriorização da tíbia em relação ao fêmur. 
 
o Manobra em varo e em varo – pesquisa e flexão de 30° sem a extensão demonstra 
lesão moderada do compartimento examinado. A ocorrência de positividade do 
sinal em extensão demonstra lesão grave de todo o complexo analisado, com 
provável lesão do LCP 
 
o Pivot shift – avalia a instabilidade e a integridade do LCA - consiste em aplicar uma 
força em valgo e rotação interna da tíbia, enquanto o joelho se flexiona. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Avaliação de imagem 
o RX – Importante para mostrar eventuais fraturas ou arrancamentos ósseos 
▪ Nota para prática – fratura de secont – pequenos arrancamentos ósseos 
marginais ao planalto lateral – indicam lesão ligamentar anteroposterior. 
▪ Incidências – AP e perfil e axial de patela em 45° (axial de Hunghston). 
o RM – é o exame que oferece melhores subsídios ao diagnóstico do joelho em 
casos agudos, permitindo a visualizar lesão ligamentares e meniscais, fraturas 
osteocondriais, afundamento do planalto tibial e lesões das aletas patelares. 
➔ Tratamento 
o Entorse de joelho sem hemartrose e sem sinal clínico de instabilidade – lesão leve, 
sem comprometimento da instabilidade do joelho – Protocolo PRICE (proteção, 
repouso, ice (gelo – 3 a 4 sessões de 20min por 3 a 4 dias), compressão e exercício 
por 16 a 21 dias. 
o Entorse do joelho com hemartrose e sem sinais clínicos de instabilidade 
▪ Punção articular + PRICE + elevação do membro + fisioterapia; 
o Para o tratamento definitivo – reconstrução do ligamento por artroscopia – analisar 
o perfil do paciente 
o Conservador – fisioterapia + respeitar as limitações + medicações analgésicas + 
colágeno 
o Reabilitação – fisioterapia + retorno gradativo as atividades esportivas 
 
6. Luxação do joelho 
➔ Condição rara de se ver no politrauma, pois durante o translado do samu há redução – 
relacionada com traumas de alta energia – acidentes atropelamentos e quedas de altura – 
baixa energia – esportes 
➔ Emergência ortopédica: rompimento da artéria poplítea 
➔ Avaliação clínica – dor + deformidade anterior, posterior, lateral ou medial 
o Pode não haver derrame articular 
➔ Diagnostico – RX AP e Perfil – é importante fazer uma arterioscopia – analisar o rompimento 
da artéria poplítea 
➔ Tratamento – redução incruenta ou cruenta – depende do perfil do paciente + fixação 
externa 
o Em alguns casos pode evoluir para a amputação do membro;