Neuromielite óptica

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Neuromielite óptica (doença de DEVIC)
Introdução
- É uma doença inflamatória e desmielinizante do sistema nervoso central. Atinge principalmente os nervos ópticos, o tronco encefálico e a medula espinhal.
- É uma doença das células B
- Essa doença está intrinsecamente ligada aos anticorpos da imunoglobulina G aquaporina-4 (AQP4-IgG)
- NMOSD ocorre caracteristicamente em mulheres (80%) e pacientes mais jovens entre 30 e 40 anos de idade
- Foi demonstrado que os ataques de NMOSD ocorrem em 20% a 30% dos casos após um gatilho ambiental, como pós-vacinação ou infecção
- 40% dos pacientes tem alguma doença autoimune associada LES, Sjogren, vasculite...
Fisiopatologia
- Acredita-se que a fisiopatologia da NMOSD seja mediada principalmente pelo sistema imunológico humoral (células B)
- Os processos inflamatórios na NMOSD têm como alvo principal os astrócitos, levando à inflamação imunomediada e à desmielinização secundária
	- A área postrema parece ser um alvo preferencial dos anticorpos AQP4-IgG que se ligam aos canais de água AQP4 dos astrócitos, levando à disfunção dos astrócitos e às manifestações clínicas de náuseas e vômito.
- AQP4, o antígeno alvo da NMO-IgG, é uma proteína do canal de água abundante nos processos astrocíticos dos pés na barreira hematoencefálica e altamente concentrada na substância cinzenta da medula espinhal, regiões periaquedutais e periventriculares, nervo óptico. Resumindo= é o principal canal iônico responsável pela passagem de água pelo SNC.
- Logo, NMOSD é uma astrocitopatia desmielinizante autoimune onde a AQP4-IgG medeia a infiltração linfocítica perivascular, levando à perda axonal com preferência pelas áreas de risco mencionadas anteriormente
- Outras evidencias de uma etiologia autoimune NMOSD é frequentemente associado a distúrbios autoimunes sistêmicos, particularmente alguns que também são considerados mediados por anticorpos anormais
	- Distúrbios específicos de órgãos, como hipotireoidismo, anemia perniciosa, colite ulcerativa, miastenia gravis e púrpura trombocitopênica idiopátic
	- Distúrbios não específicos de órgãos, como lúpus eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolipídica e doença de Sjögren
Quadro clínico
- Espectro de sintomas:
	- Característica marcante é ataques agudos de neurite óptica bilateral ou rapidamente sequencial, o que leva a perda visual grave ou mielite transversa (frequentemente causando fraqueza nos membros, perda sensorial e disfunção da bexiga)
	- Outros sintomas sugestivos incluem episódios de náuseas intratáveis, vômitos, soluços, sonolência diurna excessiva ou narcolepsia, síndrome da encefalopatia posterior reversível (SEP), distúrbios neuroendócrinos e (em crianças) convulsões.
- Logo, as principais características clínicas da NMOSD em pacientes adultos incluem o seguinte: 
· Neurite óptica bilateral ou rapidamente sequencial
· Mielite aguda
· Síndrome da área postrema (soluços, náuseas ou vômitos inexplicáveis)
· Síndrome aguda do tronco cerebral
· Narcolepsia sintomática ou síndrome clínica diencefálica aguda com lesões diencefálicas típicas de NMOSD em ressonância magnética 
· Síndrome cerebral sintomática com lesões cerebrais típicas de NMOSD
- A neurite óptica (inflamação do nervo óptico) pode ser causada por qualquer condição inflamatória ou pode ser idiopática, manifestando-se com graus variados de perda de visão e quase sempre está associada a dor ocular que piora com o movimento dos olhos
	- Embora a maioria das crises de neurite óptica na NMOSD seja unilateral, a neurite óptica sequencial em rápida sucessão ou a neurite óptica bilateral simultânea são altamente sugestivas de NMOSD
- A mielite transversa é definida como uma disfunção da medula espinhal que se desenvolve ao longo de horas ou dias na ausência de uma lesão estrutural da medula espinhal
	- Geralmente se apresenta com mielite transversa, caracterizada por paraparesia ou quadriparesia simétrica, disfunção da bexiga e perda sensorial abaixo do nível da lesão medular
	- Os sintomas associados podem incluir espasmos tônicos paroxísticos do tronco ou das extremidades, dor radicular ou sinal de Lhermitte -
	- Pacientes com NMOSD tipicamente apresentam uma extensão maior de desmielinização da medula espinhal do que pacientes com EM.
- Além da neurite óptica e mielite transversa, outras manifestações são encefalopatia, desmielinização cerebral fulminante, disfunção hipotalâmica, síndrome da área postrema e PRES.
	- Síndrome da área postrema= sintomas do tronco cerebral devido ao envolvimento medular a síndrome clínica da área postrema de náuseas e vômitos ou soluços
	- Lesões hipotalâmicas= narcolepsia sintomática ou sonolência diurna excessiva, obesidade e várias manifestações autonômicas, como hipotensão, bradicardia e hipotermia
	- Hiponatremia= A hiponatremia secundária à síndrome de secreção inadequada do hormônio antidiurético ou à síndrome de perda de sal cerebral foi associada à NMOSD de anticorpo AQP4 soropositivo
Diagnóstico
- Clinico; quando suspeitar?
	- Neurite óptica que é bilateral simultaneamente, envolve o quiasma óptico, causa um defeito no campo visual altitudinal ou causa perda visual residual grave.
	- Uma síndrome medular completa (em vez de parcial), especialmente com espasmos tônicos paroxísticos.
	- Uma síndrome clínica da área postrema que consiste em soluços intratáveis ​​ou náuseas e vômitos.
- Investigação:
	- Ressonância magnética, com e sem contraste, do cérebro e da medula espinhal.
	- Soro para teste de anticorpos AQP4-IgG e MOG-IgG
	- LCR para distinguir diagnósticos diferenciais bandas oligoclonais geralmente não estão presentes em NMOSD, ao contrário da esclerose múltipla
	- Exames para outras condições autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico e doença de Sjögren, bem como anticorpos contra o HIV como parte do exame.
- Critérios diagnósticos para NMOSD COM AQP4-IgG
	- Pelo menos uma característica clinica central
	- Teste positivo para AQP4-IgG
	- Exclusão de diagnósticos alternativos
- Critérios diagnósticos para NMOSD SEM AQP4-IgG OU STATUS DESCONHECIDO
	- Pelo menos duas características clínicas principais que ocorrem como resultado de um ou mais ataques clínicos e atendem a todos os seguintes requisitos:
		- Pelo menos uma característica clínica central deve ser neurite óptica, mielite aguda com LETM ou síndrome da área postrema
		- Disseminação no espaço (duas ou mais características clínicas principais diferentes)
		- Cumprimento de requisitos adicionais de ressonância magnética, conforme aplicável
	- Testes negativos para AQP4-IgG
	- Exclusão de diagnósticos alternativos
OBS= Características clinicas principais:
1. Neurite óptica
2. Mielite aguda
3. Síndrome da área postrema: Episódio de soluços ou náuseas e vômitos inexplicáveis
4. Síndrome aguda do tronco cerebral
5. Narcolepsia sintomática ou síndrome clínica diencefálica aguda com lesões diencefálicas típicas de NMOSD em ressonância magnética
6. Síndrome cerebral sintomática com lesões cerebrais típicas de NMOSD
- Requisitos adicionais de ressonância magnética para NMOSD sem AQP4-IgG e NMOSD com status AQP4-IgG desconhecido
1. Neurite óptica aguda: requer ressonância magnética do cérebro mostrando (a) achados normais ou apenas lesões inespecíficas da substância branca, ou (b) ressonância magnética do nervo óptico com lesão hiperintensa em T2 ou lesão com realce de gadolínio ponderada em T1 estendendo-se por mais da metade do comprimento do nervo óptico ou envolvendo o quiasma óptico.
2. Mielite aguda: requer lesão associada à ressonância magnética intramedular que se estende por ≥ 3 segmentos contíguos (LETM) ou ≥ 3 segmentos contíguos de atrofia focal da medula espinhal em pacientes com história compatível com mielite aguda
3. Síndrome de área postrema: requer lesões associadas da medula dorsal/área postrema
4. Síndrome aguda do tronco cerebral: requer lesões periependimárias associadas do tronco cerebral
OBS= Lesões medulares longitudinalmente extensas na RM ponderada em T2, particularmente aquelas que se estendem por três ou mais segmentosvertebrais e envolvem principalmente a substância cinzenta da medula central em cortes axiais, são altamente sugestivas de NMOSD
Tratamento/gestão
- Tratamento dos ataques: Uma crise de NMOSD é definida por piora neurológica objetiva, refletindo inflamação focal ou multifocal do sistema nervoso central, que se desenvolve aguda ou subagudamente na ausência de febre ou infecção, com duração de pelo menos 24 horas e ocorrendo mais de 30 dias após a crise anterior
	- Tratamento inicial= glicocorticoides (metilprednisolona) intravenosa em altas doses
	- Sintomas graves ou perda de visão pouco responsiva aos corticoides= a troca de plasma terapêutica
- Tratamento de manutenção: imunoterapia de longo prazo (por exemplo, eculizumabe , inebilizumabe , satralizumabe , ravulizumabe ou rituximabe ) para reduzir o risco de recidiva assim que o diagnóstico de NMOSD for feito