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5.1. Ausculta Cardíaca

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Ausculta Cardíaca
 Monitor: Vicktor Bruno
A ausculta cardíaca é, entre os métodos de exame físico, aquele que requer maior treino e tempo para que seja realizado corretamente (Lopes, 2004).
Estetoscópio
Componentes: peça auricular, tubos e peça torácica.
Peças auriculares (olivas): devem ser adequadas ao canal auditivo externo. Alguns autores apontam a má adaptação/mal posicionamento nas orelhas como o problema mais comum com seu uso.
Tubos: o comprimento e o diâmetro interno do tubo são muito importantes, pois quanto menor é o volume de ar contido no sistema, mais eficiente é o estetoscópio.
Peças torácicas: campânula e diafragma.
- Campânula – sons de baixa frequência: terceira e quarta bulhas e o sopro de estenose mitral. Não deve ser excessivamente pressionada, para evitar soluções de continuidade, o que a transformaria em um diafragma rígido. Se for pouco pressionada, os sons de baixa frequência escapam, não sendo transmitidos em sua totalidade ao ouvido. As melhores campânulas são as que possuem grande diâmetro e pequeno perfil, para se ajustarem melhor à pele e reduzirem o volume de ar no circuito.
- Diafragma – sons de alta frequência: primeira e segunda bulhas cardíacas e a maioria dos sopros ou ruídos cardíacos. Os sons de alta frequência são melhor audíveis se a pressão aplicada sobre a pele for mais intensa.
Sequência para a realização da ausculta
É recomendável que o examinador estabeleça um plano de ausculta e se habitue a obedecê-lo. Com essa atitude, evitará que alguma área não seja examinada.
A sístole é o menor silêncio entre as bulhas. A diástole é o intervalo entre B2 e B1 e corresponde ao maior silêncio.
Obs: em pacientes com a frequência cardíaca elevada, há um encurtamento da diástole.
A melhor maneira de identificar a primeira bulha é pela palpação do pulso carotídeo simultânea com a ausculta cardíaca. A primeira bulha antecede, de imediato, o pulso carotídeo. A segunda bulha ocorre após a percepção do pulso carotídeo.
Após a identificação da primeira bulha, devem ser analisadas suas características. A seguir, analisa-se a segunda bulha.
O próximo passo é examinar os intervalos que separam as duas bulhas. Os sons que ocorrem entre a primeira e a segunda bulha são os eventos sistólicos. Os sons entre a segunda e a primeira bulha são os eventos diastólicos.
Por meio dessa análise, identifica-se a posição do som dentro do período em que se encontram, usando os sufixos: proto-, meso- ou tele-. Caso o som esteja presente em todo o período descrito, usa-se o sufixo holo-.
Os sons devem ser classificados quanto a sua localização e duração no ciclo cardíaco, a fim de ser interpretado clinicamente.
Aspectos técnicos da ausculta cardíaca
Deve-se buscar um ambiente silencioso e evitar posições desconfortáveis para o paciente. Especialmente aqueles com dispneia ou portadores de doença cuja mobilização ou postura pode desencadear dor. 
O paciente exposto ao frio pode apresentar sons extracardíacos que interferem na ausculta, devido a contrações musculares.
 Onde auscultar?
Todo o tórax deve ser auscultado, com especial importância para as regiões laterais do pescoço, regiões supra e infraclavicular, região interescapulovertebral (especialmente a esquerda, onde se ouve o sopro da persistência do canal arterial), a região supraesternal, epigástrio etc.
Os focos de ausculta são pontos tradicionalmente usados como referência na localização dos eventos cardiovasculares. São: tricúspide, mitral, aórtico e pulmonar.
 Posições especiais
O decúbito lateral esquerdo provoca um impulso apical, que facilita a detecção de diversos sons. No caso do sopro mitral, pode ser ainda melhor auscultado se o paciente for examinado imediatamente após assumir essa posição, pois ocorre uma aceleração transitória da frequência cardíaca. A campânula pode ser ligeiramente pressionada sobre o impulso cardíaco apical facilita a ausculta de sons de baixa frequência, como B3, B4 e sopro diastólico de estenose mitral. 
Paciente reclinado para a frente ou debruçado sobre a mesa de exame: facilita a ausculta de sons da base cardíaca: válvulas aórtica e pulmonar, isto é, os componentes da segunda bulha.
 Manobras auxiliares
As principais manobras auxiliares são com relação à respiração, postura, exame físico e drogas vasoativas. O uso de exame físico e drogas vasoativas faz mais parte do contexto do exame realizado por um especialista. Manobras que empregam a respiração e a posição devem ser aplicadas e conhecidas por todos os médicos.
Respiração
Com a inspiração há aumento da intensidade de todos os sopros originados no coração direito e diminuição ou não alteração dos sopros do coração esquerdo.
À expiração ocorre diminuição dos sopros do coração direito e aumento ou não modificação dos sopros originados no lado esquerdo.
Obs: Deve-se evitar que o paciente execute expiração forçada, pois, quando isso acontece, pode realizar manobra de Valsalva, que induz erros na análise do significado do desdobramento de B2.
MANOBRA DE RIVERO-CARVALLO: serve para diferenciar o sopro da insuficiência tricúspide do sopro da insuficiência mitral. É executada com o paciente em decúbito dorsal. Coloca-se o estetoscópio na área tricúspide e pede-se ao paciente para fazer uma inspiração profunda. Se não houver modificação na qualidade do sopro, diz-se que a manobra de Rivero-Carvallo é negativa: o sopro audível naquela área é apenas uma propagação de um sopro originado na área mitral. Se, ao contrário, o sopro aumentar de intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-Carvallo é positiva: o sopro é de origem tricúspide.
Manobra de Valsalva
Corresponde à expiração forçada com a glote fechada. Solicita-se ao paciente que oclua o nariz e feche a boca, fazendo uma expiração forçada, de modo semelhante a se fosse evacuar. Outra forma é colocar as mãos sobre a parede do paciente e pedir que ele faça esforço para empurrar as mãos do examinador.
A relação da manobra da Valsalva com a ausculta cardíaca pode ser dividida nas seguintes fases:
I – Há o aumento da pressão intratorácica, levando à compressão do pulmão. Isso aumenta o retorno venoso para o coração esquerdo, aumentando todos os sopros sistólicos desse lado do coração.
II – Enquanto se mantém a expiração forçada com a glote fechada. Há interrupção do retorno venoso para o coração direito, o que culmina com a redução do fluxo sanguíneo para o lado esquerdo. Aumentam: sopro sistólico do prolapso mitral e sopro sistólico da cardiomiopatia hipertrófica. Diminuem: outros sopros do lado esquerdo do coração; sopros do lado direito.
III – Fase de liberação do ar: leva à redução súbita da PAS, redução da pressão intratorácica e consequente preenchimento do reservatório venoso pulmonar.
IV – Fim da liberação do ar: há o aumento máximo da PAS.
Após a manobra: o retorno do sopro ao seu estado inicial ocorre após 2-5 batimentos no lado direito ou após mais algum tempo no lado esquerdo.
OBS: A manobra de Valsalva é contraindicada em pacientes com insuficiência coronária ou cardíaca grave.
	
Mudanças de Postura
Mudança da posição supina para sentada ou ereta: reduz de imediato o retorno venoso para o coração direito. Isso reduz os volumes ventricular esquerdo e sistólico. Por mecanismos simpáticos, há aumento da resistência vascular periférica e da FC. Diminuem os sopros do lado direito e os produzidos pela regurgitação mitral ou estenose aórtica valvar. Aumenta o sopro sistólico da cardiomiopatia hipertrófica. Nos pacientes incapazes de assumir a posição ereta, pode-se promover redução do retorno venoso para o coração comprimindo a coxa com auxílio de um torniquete.
Mudança da posição ereta para de cócoras: aumenta imediatamente o retorno venoso para o coração direito e, consequentemente, para o lado esquerdo e os volumes ventricular esquerdo sistólico, a resistência vascular e a PAS. Reflexamente, há redução da FC. Diminuem os sopros da estenose subaórtica hipertrófica idiopática. Aumentam os sopros sistólicos do lado direito do coração, sopro
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