Anamnese Pediátrica e exame físico

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Anamnese Pediátrica 
 
IDENTIFICAÇÃO 
● Nome 
● Nome do informante e parentesco 
● Data de nascimento e idade (meses/dias) 
● Sexo 
● Cor 
● Data da consulta 
 
QUEIXA E DURAÇÃO 
“Palavras do paciente “ 
 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
Cronológica: 
● Início (como começou?) 
● Fator desencadeante 
● Localização 
● Irradiação 
● Duração 
● Frequência 
● Tipo de dor 
● Fator de melhora e piora 
● Sintomas associados 
● Intensidade da dor (0-10) 
● Exames realizados 
● Medicações 
 
→ANTECEDENTES PESSOAIS 
 
HISTÓRIA GESTACIONAL 
● Realizou pré-natal? 
● Houve intercorrência durante a gestação? 
-DM, HA, Infecções 
● Faz uso de cigarro? álcool? drogas? 
● Fez uso de vitaminas/ medicamentos durante a gravidez? 
● Como foi a gestação e o parto? 
● Usar o padrão: G0P0A0 
 
HISTÓRIA NEONATAL 
● Parto 
-Hospitalar ou domiciliar ? 
● Idade gestacional quando nasceu 
● Peso, altura e perímetro cefálico ao nascer 
● Alguma complicação neonatal? 
● Realizou exames de triagem? 
-Teste do pezinho/ audição/ olhinho/ cardiológico/ linguinha 
-Tipagem sanguínea 
● APGAR 
-0 A 3: Asfixia grave 
-de 4 A 6: Asfixia moderada 
-de 7 A 10: boa vitalidade 
 
CONDIÇÕES DO NASCIMENTO 
● Chorou ao nascer? 
● Teve icterícia, cianose? 
● Houve alguma anormalidade no período perinatal (22 semanas) 
 
PÓS NATAL 
● Mamou até quantos meses ? E a quantidade ? 
-Orientar sobre a exclusividade do leite materno até 6 meses 
-Registrar quanto a qualidade (materno/ suplemento) e à quantidade 
de leite 
● Ofereceu água entre as mamadas? 
● E a alimentação, quando introduziu alimentos, papas, leite e sucos? foi 
difícil introduzir ? 
● Queda do umbigo 
 
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 
 
-Avaliar o recém nascido 
● Padrão motor imaturo 
● Postura assimétrica devido o reflexo tônico cervical, hipotonia axial 
(paravertebral), tônus flexor dos membros 
 
-Reflexos primários 
● Preensão palmar (4-6 meses) 
● Preensão plantar (15 meses) 
● Reflexo tônico cervical (3 meses) 
● Reflexo da marcha reflexa 
● Reflexo de moro (bebê abre os 
braços assustado) - 5 meses 
● Reflexo de procura/ busca (4 
meses) 
● Reflexo de sucção 
● Reflexo cutâneo plantar (18 
meses) 
 
 
 
-Marcos do desenvolvimento 
 
● 2 meses - sorriso social, traz as mãos a linha média 
● 4 meses - Cabeça fica firme, pega objetos e coloca na boca 
● 6 meses - Rola da posição supina para prona, se alimentam, início de 
balbucio 
● 9 meses - levantam, começam a engatinhar, ficam sentados e brincam 
● 12 meses - começam a andar, se comunicam, jogam objetos, cooperam 
na troca de roupa 
● 15 meses - falam palavras e balbucios (linguagem própria), apontam 
partes do corpo e objetos, viram páginas de livro, empatia 
● 18 meses - correm, sentam sozinhos na cadeira, montam uma torre de 4 
cubos, entendem o conceito de “meu”, sentem vergonha, culpa e tristeza 
● 24 meses - chutam bola, pulam, tiram a roupa sozinhos, viram 
maçanetas, mascaram sentimentos, se chamam pelo nome 
● 36 meses (3 anos) - brincam de “fingir”, socialização e criatividade, 
identificam seu gênero e dos amigos, desenham círculos, argumentam 
● 4 anos - melhora o equilíbrio, copiam quadrado e cruz, amarram um nó, 
identificam números e letras, usam banheiro sozinhos, identificam 
emoções e aprendem a brincar em grupo 
● 5 anos - se vestem e tomam banho sozinhas, copiam um triângulo, 
desenham pessoas, sabem falar o alfabeto, fazem amizades, falam 
sentenças completas, questionam o porque, gostam de ouvir e contam 
histórias. 
● 6-12 anos - andam de bicicleta sem rodinha, melhoram habilidades 
motoras finas, diálogos e contam histórias com detalhes, aprendem a 
ler 
 
ANTECEDENTES IMUNOLÓGICOS 
● Como está a carteira de vacinação da criança 
● Já teve doenças infecciosas ? 
 
ALIMENTAÇÃO ATUAL 
● Quantas refeições por dia ? 
● O que a criança come ao longo do dia? É assim todos os dias? 
● Tipo de alimentação: frutas? verduras? leite? 
● Ingeriu leite materno? Fez complementação? 
● Número de mamadeiras por dia? 
● Houve desmame ? Qual o motivo? 
● Introdução de alimentos, como foi? ou é (suco de fruta, papas, gema de 
ovo cozido 
 
ANTECEDENTES MÓRBIDOS 
● Cirurgias 
● Alergias 
● Intolerância alimentar 
● Internações prévias 
● Medicamentos e vitaminas em uso 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
● Condições de saúde da mãe, irmãos e pai 
● Filhos mortos? Causa? 
● Doenças na família materna e paterna 
● Doenças comuns na vizinhança ou escola 
 
CONDIÇÕES SOCIOAMBIENTAIS 
● Condições da casa: água, saneamento, energia? cômodos suficientes? 
● Quantidade de pessoas que moram juntos 
● Animais? são vacinados? 
● A renda familiar é suficiente? 
● Riscos aos quais a criança fica exposta? 
Físico: tapetes, escadas, piscina, vaso sem tampa, janela, objetos 
cortantes 
Químico: produtos de limpeza, medicamentos 
Biológico: plantas, animais 
Psicossocial: onde a criança dorme, com quem, uso de substâncias 
psicoativas pelos moradores da casa 
*Atenção para violência infantil 
 
ISDA 
Revisão de todos os sistemas cefalocaudal 
● Sintomas gerais: febre, perda de peso, sudorese, astenia 
● Cabeça e pescoço: traumas, cefaléia, alterações do cabelo 
● Pele e anexos: mudança de cor, alterações de cabelo e unha, edema 
● Olhos, nariz, orelha, boca 
● Tórax e Respiratório: dor, alteração de forma, tosse, expectoração, 
● Cardiovascular: dor, palpitação, dispneia, cianose, sudorese, sopros 
● Gastrointestinal: apetite, náusea, hábito intestinal, fezes 
● Geniturinário: disúria, hábito urinário. aspecto da urina, cor, corrimento 
● Hemolinfopoiético e endócrino: palidez, hemorragia, adenomegalias 
● Sistema nervoso e psicológico: convulsões, síncope, tiques, humor 
● Musculoesquelético e imunológico 
 
 
 
 
Exame físico pediátrico: Dados 
antropométricos 
 
CLASSIFICAÇÃO EM GRUPOS ETÁRIOS 
 
-Período neonatal: 0-28 dias 
-Lactente: 29 dias a 2 anos 
-Pré-escolar: 2 a 7 anos 
-Escolar: 7-10 anos 
-Adolescência: de 10 a 19 anos, 11 meses e 29 dias 
 
DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
-Peso 
-Comprimento/ estatura 
-Perímetro cefálico 
-IMC 
*A partir destes dados avalia o crescimento e estado nutricional do paciente 
 
Comprimento/altura por idade meninos (0-5 anos) 
 
 
5-19 anos 
 
 
 
Comprimento meninas de 0-5 anos 
 
 
 
Comprimento 5-19 anos 
 
 
Peso por idade de meninas 0-5 anos 
 
 
 
Peso por idade meninas de 5-10 anos 
 
 
Peso por idade meninos de 0-5 anos 
 
 
Peso por idade meninos de 5-10 anos 
 
 
 
PERÍMETRO CEFÁLICO 
 
 
 
 
Exame físico pediátrico 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 
Detecção rápida de situações de emergência → ABC 
A - Aparência: 
● Estado geral, consciência, presença de dor, desconforto respiratório, 
sinais de desidratação, sinais de trauma, outro 
B - Breathing - respiração 
● Alterações na FR, sinais de desconforto respiratório ou falência 
respiratória iminente 
C - Circulação 
● Alterações na perfusão tecidual, cianose, palidez, pele rendilhada ou 
marmórea, sangramentos, etc 
 
 
ECTOSCOPIA 
 
-Estado geral: BEG, REG, MEG 
-Marcha/ atividade 
-Postura/ responsividade 
-Atitude/ movimentação espontânea 
-Coloração da pele e mucosas 
-Fácies (atípica - normal), típica (síndromes, ex: Down) 
-Edema 
-Mucosas 
-Estado nutricional (eutrófico) 
-Fala e linguagem / choro 
-Cuidados de higiene 
-Hidratação 
-Pele 
 
SINAIS VITAIS 
-Temperatura 
 
-Frequência Cardíaca
 
 
-Frequência Respiratória 
 
 
-Frequência de Pulso 
● 1-2 anos = 110 bpm 
● 2-6 = 103 bpm 
● 6-10 = 95 bpm 
 
-Pressão Arterial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO SEGMENTAR 
 
CABEÇA E PESCOÇO 
-Avaliar volume, forma do crânio, perímetro cefálico 
 
FACE 
-Olhos: fotofobia, reflexo (vermelho quando ilumina), pupilas 
-Ouvido: pavilhão (implantação), conduto auditivo, membrana timpânica 
-Nariz: forma, mucosa, secreção, pólipos, odor, mucosa, septo 
-Boca: aftas, enantema, fenda palatina, língua, tumores, dentes 
-Garganta: tonsilas, mucosa, epiglotite, laringe, halitose 
-Dentes 
 
 
PESCOÇO 
-Inspeção● Mobilidade - rigidez de nuca - Brudzinki 
● Forma e volume 
● Sinais arteriais (Musset) e venosos (turgência jugular) 
-Palpação 
● Tireóide 
● Pulso carotídeo 
● Pesquisa de linfonodos 
-Ausculta 
● Sopros da tireóide 
● Sopros em carótida 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
→PARTICULARIDADES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO DA CRIANÇA 
● Língua maior - mandíbula menor 
● Respiração nasal 
● Formato da laringe em funil 
● Musculatura menos desenvolvida - diafragma horizontal 
● Maior FR e maior suscetibilidade a fadiga 
 
-INSPEÇÃO 
● Estática: forma do tórax, depressões, abaulamentos, deformidades 
● Dinâmica: tipo respiratório, ritmo respiratório 
● Frequência respiratória: eupneico, taquipneico, bradipneico 
● Amplitude respiratório: normopnéia, 
hipopnéia, hiperpnéia 
 
*Pode ser observado: 
● Sinais de desconforto respiratório: 
tiragem intercostal, supraesternal, 
subesternal, supraclavicular) 
● Uso de musculatura acessória 
● Batimento de asa de nariz 
 
-PALPAÇÃO 
● Lesões, tumorações, abaulamentos na 
pele 
● Temperatura 
● Hipersensibilidade torácica 
● Crepitação 
● Expansibilidade (M. Ruault) 
● Elasticidade 
● Frêmito tóraco vocal (FTV) 
 
-PERCUSSÃO 
● Normal: som claro pulmonar 
● Outros: macicez, submacicez, hipersonoridade, timpanismo 
 
-AUSCULTA 
● Ruídos normais: 
Respiração traqueal ou brônquica (sobre a traqueia) 
Respiração broncovesicular (supra/infra clavicular e supra escapular) 
Murmúrio vesicular fisiologicamente distribuídos (MVFDs/RA) 
 
● Variações patológicas 
-Aumento, diminuição ou abolição do MV 
-Roncos (estenose de brônquios) 
-Estertores: crepitantes (alveolares inspiratórios - roçar de cabelo), 
subcrepitantes (ruído de bolhas, em contato com ar-líquido em 
brônquios) 
-Sibilos 
-Atrito pleural (couro) 
-Sopro tubário 
**PRINCIPAIS PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS 
-Apneia 
-Depressão respiratória (Pós-operatória) 
-Obstrução da via aérea superior 
-Deslocamento posterior de língua (sedada, anestesiada) 
-Estridor (pós-operatório) 
-Obstrução de via aérea inferior 
-Atelectasia (até 48h pós operatório 
-Edema pulmonar 
-Pneumonia 
-Coleções pleurais 
 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
 
-INSPEÇÃO 
● Geral 
Sudorese fria 
Cianose de extremidades 
Edema de MMII 
Petéquias 
Ascite 
● Inspeção geral da região do precórdio 
Lesões, cicatrizes, abaulamentos, retrações do precordio 
Identificar Ictus cordis (5º espaço intercostal na LHC e) 
Pulsações anormais: aneurisma 
Presença de pulso venoso jugular ou turgência 
Distensão de jugular à 45º 
Circulação colateral 
 
-PALPAÇÃO 
● Perfusão periférica 
● Cacifo (teste de Godet) 
● Palpação do ictus cordis 
Localização - diâmetro - amplitude - duração 
● Palpação dos frêmitos 
● Palpar os focos 
-Foco aórtico (2º EIC paraesternal direito) 
-Foco pulmonar (2º EIC paraesternal esquerdo) 
-Foco tricúspide (5º EIC paraesternal esquerdo) 
-Foco mitral (5º EIC na LHC esquerda) 
● Palpar os pulsos 
Carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, pedial, e tibial posterior 
 
-AUSCULTA 
● Ausculta dos focos cardíacos 
● Ausculta das bulhas cardíacas 
● Presença de sopros cardíacos 
Descrição: 2 BNF s/ sopro 
 
EXAME FÍSICO ABDOMINAL 
 
INSPEÇÃO 
-Estática 
● Tipo de abdome 
● Pele: temperatura, hematoma, equimose, erupções, icterícia, cicatrizes, 
circulação colateral, abaulamentos, depressões, lesões, cicatriz 
umbilical 
 
-DInâmica 
● Movimentos peristálticos visíveis 
● Pulsações (aneurisma) 
● Manobra de valsalva (verificar se há sopro ou hérnia) 
 
AUSCULTA 
-Ruídos hidroaéreos (RHA+) 
-Sopros abdominais 
 
PERCUSSÃO 
-Som esperado: timpânico e maciço em hipocôndrio D 
-Hepatimetria 
-Espaço de traube deve estar livre 
-Avaliar a presença de ascite 
 
PALPAÇÃO 
-Palpação superficial 
-Palpação profunda 
*É feita a procura por massas anormais e palpação da aorta abdominal 
-Manobras especiais 
● Sinal de Blumberg (ponto de McBurney) 
Descompressão dolorosa indica apendicite 
● Técnica de Lemos Torres e Mathieu - avalia a borda do fígado 
● Sinal de Murphy (vesícula biliar) 
● Posição de Shuster (baço) 
● Manobra de Giordano 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS 
 
-Crianças de até 12 anos é importante avaliar a presença ou não de pelos 
-Pelos pubianos antes dos 7 anos pode indicar puberdade precoce e precisa 
ser investigado 
 
ÓRGÃO GENITAL 
FEMININO 
● Avaliar o 
clitóris, 
uretra, hímen 
● Sinequia 
(Fusão) dos 
pequenos 
lábios 
● Prolapso da 
uretra 
● Corrimentos 
● Vulvovaginite 
● Prurido 
● Tumores 
● Hímen 
imperfurado 
● Puberdade 
precoce 
● Pubarca 
● Adrenarca 
precoce 
-Desenvolvimento 
Puberal Feminino: 
Critérios de Tanner 
(tabela) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-No MENINO 
● Tamanho do 
pênis e glande, presença ou não de curvatura 
● Prepúcio: se permite ou não a exposição da glande - fimose, hipospadia 
● Glande: formato cônico e sem aderência 
● Posição do meato uretral mais mais distal da glande 
● Alteração na posição da uretra 
● Testículos em posição tópica - testículos palpáveis em bolsas 
bilateralmente em bolsas bilateralmente 
● Avaliar forma (ovalar), consistência (fibroelástica) 
 
 
ÓRGÃO GENITAL 
MASCULINO 
● Fimose, 
parafimose, 
prepúcio 
exageradamente 
longo 
● Balanopostite 
(inflamação do 
prepúcio e da 
cabeça do pênis) 
● Balanite 
(inflamação da 
glande do pênis) 
● Postite 
(inflamação do 
prepúcio) 
● Estenose e atresia 
do meato uretral 
● Hipospádia 
(abertura da 
uretra se localiza 
em região abaixo 
da glande) 
● Epispadia 
(abertura da 
uretra se localiza 
em região acima 
da glande) 
● Criptorquidia 
(ausência dos 
testículos na 
bolsa escrotal) 
● Pseudocriptorquidia (testiculos migradores ou retrateis) 
● Ectopia testicular 
● Anorquia (não formação dos testículos) 
● Monorquidia (quando existe apenas 1 testículo no escroto 
● Poliorquidia, microorquidia, macrorquidia 
● Hidrocele 
● Orquite (infecção dos testículos, mais comum por caxumba) 
● Torção do testículo 
● Puberdade precoce 
● Macrogenitossomia 
 
EXAME DO ÂNUS E RETO, REGIÕES INGUINO ESCROTAL E SACROCOCCIGIANA 
 
-Avaliado posição do ânus, presença de pregas anais, se é pervio ou não 
-Região inguinal deve ser avaliada com a criança de pé e deitada 
-Realizar manobra de valsalva para avaliar abaulamentos 
 
ÂNUS E RETO 
● Imperfuração do ânus 
● Prolapso retal 
● Fístulas ano-retal 
● Escoriações e fissuras 
● Pólipos retais 
● Dermatite perineal 
● Toque retal - apenas se houver indicação 
● Tônus do esfíncter 
 
REGIÃO INGUINAL/ ESCROTAL 
● Abaulamentos na região inguinal 
● Adenite (inflamação dos linfonodos inguinais) 
● Hérnia inguinal 
● Hidrocele do cordão espermático 
● Criptorquidia 
● Ovário encarcerado em saco herniário 
● Abaulamentos escrotais 
● Hérnias inguino-escrotal 
● Hidrocele 
 
REGIÃO SACROCOCCIGIANA 
● Fosseta sacrococcigiana (pode ou não ser preocupante - espinha bífida 
oculta?) 
● Seio pilonidal (crescimento irregular de pele e pêlo região do cóccix) 
● Meningocele 
● Meningomielocele 
● Teratoma (tumor que contém vários tipos de tecido) 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO DO APARELHO LOCOMOTOR 
 
-MÚSCULOS 
● Desenvolvimento: atrofia ou hipertrofia 
● Motilidade 
● Tônus muscular (hipotonia, atonia, e hipertonia) 
 
-OSSOS E ARTICULAÇÕES 
● Coluna vertebral (cifose, lordose, escoliose) 
● Acondroplasia (tipo de nanismo) 
● Artrogripose (malformação nas articulações) 
● Exostose (crescimento do osso se 
estende além da superfície lisa) 
● Polidactilia 
● Sindactilia (união de 2 ou mais dedos) 
● Aracnodactilia (mãos e pés longos - 
Síndrome de Marfan) 
● Dedos hipocráticos (baqueteamento 
digital) 
● Subluxação congênita de quadril 
● Genu valgum, genu varum, genu 
recurvatum 
 
● Pé torto varum ou varo equino 
● Hálux varus 
OBSERVAÇÃO 
Durante os primeiros meses de vida, há progressão 
comum e normal da posição do joelho varo 
(arqueamento), começa a desaparecer em torno de 18 
meses de idade, acompanhada para transição em joelho 
valgo. 
O padrão dejoelho valgo é geralmente até os 3 a 4 anos 
de idade, corrigido gradualmente até os 9 ou 10 anos. 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO DO SISTEMA NERVOSO 
 
-SENSÓRIO 
● Estado de consciência 
● Comportamento 
● Reatividade 
● Alerta 
● Estado de humor: calmo, bem humorado, exccitação 
● Irritabilidade 
● Delírio 
● Torpor 
● Letargia 
● Coma 
 
-NERVOS CRANIANOS 
● I Par - olfatório - odores 
● II par - óptico - percepção visual e campo visual 
● III Oculomotor,IV troclear e VI Abducente - motilidade ocular, ptose 
palpebral (queda da pálpebra superior), alterações da pupila, 
estrabismo e nistagmo 
● V Trigêmeo - ramo sensitivo (dor, táctil, térmica), motor (simetria dos 
movimentos da boca, masseter e temporal) 
● VII Facial - mímica facial 
● VIII Vestibulococlear - audição e equilíbrio 
● IX E X Par glossofaríngeo e vago - reflexo 
faríngeo (deglutição) e véu do paladar 
● XI acessório - virar a cabeça, elevar o 
ombro 
● XII Hipoglosso - movimentos da língua 
 
-MOBILIDADE 
● Paresia: perda parcial da força muscular 
● Paralisia: flácida, espástica, monoplegia, 
paraplegia, tetraplegia, hemiplegia, 
pseudoparalisia 
● Força muscular: manobra de 
Mingazzini e manobra de Barré 
 
● Tônus muscular: 
-Hipotonia, hipertonia 
-Síndromes piramidais (tipo canivete) 
-Síndromes extrapiramidais 
-Rigidez descerebrada 
 
● Reflexos tendinosos ou profundos 
-Reflexo bicipital, tricipital, patelar, 
aquileu 
 
● Reflexo cutâneos ou superficiais 
-Reflexo cremasteriano 
-Reflexo plantar 
-Sinal de Babinski 
 
● Reflexo de hiperexcitabilidade dos nervos 
periféricos 
-Sinal de Chvostek (hipocalcemia - percussão do 
n. facial anterior ao pavilhão auricular) 
-Sinal do peroneal 
-Fenômeno de Trousseau 
 
● Sinal de irritação 
meníngea 
-Abaulamento da 
fontanela 
-Rigidez de nuca 
-Rigidez da coluna 
vertebral 
-Sinal do tripé 
-Opistótono (tétano, meningite, etc) 
-Sinal de Kernig 
-Sinal de Brudizinsk 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
● Coordenação 
-Estática e motora: 
Ataxia (dificuldade ou incapacidade de manter a coordenação motora 
normal) 
Disdiadococinesia 
 
● Movimentos anormais 
-Tremores, movimentos coreicos (anormais e bruscos, lembram uma 
dança) 
-Movimentos atetóides - movimento involuntário da face, tronco e 
membro característico de paralisia cerebral 
-Mioclonias (espasmo involuntário em diversos músculos, geralmente no 
começo do sono) 
-Espasmos, miotonia (diminuição da velocidade do relaxamento do 
músculo, podendo levar a hipertrofia) 
-Convulsões e tiques 
 
● Sensibilidade 
-Hiperestesia, hipoestesia ou anestesia