PRATICANDO PEDIATRIA REVALIDA PRATICA

Prévia do material em texto

PEDIATRIA PM Praticando Medicina praticando_medicina PRATICANDO MEDICINA 1Prefácio Prova prática é sempre um grande desafio para maioria por se tratar de um universo totalmente desconhecido. Passamos dias nos perguntando: O que iremos encontrar ao entrar em cada uma das estações? Como se comportar perante ator e examinador? Quais perguntas chaves não podemos deixar de fazer na hora da prova? Foi assim que mergulhando nesse universo, iniciamos uma verdadeira maratona em busca de tais respostas. Lendo e relendo vários materiais, realizando cursos teóricos e práticos, descobrimos que todo esse material nos leva apenas a uma palhinha do que vamos enfrentar, mas que na verdade não é que irá decidir nossa aprovação. Pensando nisso, montamos esse material com a proposta, não de substituir outros materiais ou cursos, mas sim somarmos com eles. E assim concluímos que a melhor maneira de chegar a aprovação é PRATICANDO, não apenas lendo e decorando checklists, mas sim com estratégias e técnicas de aperfeiçoamento do raciocínio clínico, usar palavras chaves que examinador gosta de escutar, pontos chaves e itens ocultos de cada checklist. Em resumo não são 3 ou 5 dias de cursos práticos que iram te fazer ter sucesso na prova, mas sim a forma que você irá se preparar de hoje até dia da prova. Estamos apenas no início e na mesma situação de todos vocês, por isso sabemos exatamente quais angustias e questionamentos cada um de vocês tem. Aproveitem ao máximo nosso material, pratiquem muito e juntem-se a nós, através de nossas redes sociais, onde compartilharemos conhecimentos e evoluiremos juntos. Desejamos a todos muito sucesso nessa trajetória e que em breve possamos desfrutar desta carreira maravilhosa que escolhemos para nossas vidas. O sucesso é logo ali e vamos juntos em busca dele da melhor maneira que é PRATICANDO. Praticando Medicina Thayrony Cristian Naiara Rodrigues José Valmir Leandro Marcos Matheus Phellipe 2Índice ALEITAMENTO MATERNO 5 ANEMIA FERROPRIVA 9 BAIXA ESTATURA 13 BRONQUIOLITE 17 CRIPTORQUIDIA 21 CRISE ASMÁTICA 25 CONVULSÃO FEBRIL 29 DIARREIA AGUDA (PLANO A) 33 DIARREIA AGUDA (PLANO B) 36 DIARREIA AGUDA (PLANO C) 39 DOENÇA DE KAWASAKI 43 ESCARLATINA 47 FEBRE REUMÁTICA 51 ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO 56 ICTERÍCIA PATOLÓGICA 60 MENINGITE BACTERIANA 64 MONONUCLEOSE 68 OBESIDADE E HIPERTENSÃO ARTERIAL 72 OTITE MÉDIA AGUDA 77 3PARASITOSE INTESTINAL 81 PNEUMONIA COMUNITÁRIA 85 REANIMAÇÃO NEONATAL 89 SARAMPO 93 SÍFILIS CONGÊNITA 97 SÍNDROME NEFRÍTICA (GNPE) 102 SINUSITE BACTERIANA 106 TESTES DE TRIAGEM NEONATAL 109 TUBERCULOSE INFANTIL 114 VACINAÇÃO 119 VARICELA 123 Praticando Medicina 4ALEITAMENTO MATERNO Você é médico de uma UBS e recebe mãe com seu bebê de 4 meses, solicitando algumas informações sobre o aleitamento do seu filho. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese direcionada Exame Físico direcionado Orientações Esclarecimento de dúvidas PM Praticando Medicina 5INFORMAÇÕES DO CASO: Bebê: Lactente em amamentação exclusiva, não faz ingesta de nenhum outro líquido, como chás, água e outros. Boa aceitação ao leite materno, boa pega ao seio, mama de 6 a 8 vezes ao dia com hábitos intestinais 5-7 vezes ao dia (normal para idade). Dados do nascimento: Peso (3.200kg), PC (34cm), Estatura (55cm), Apgar (9,10), Pré-natal (sem intercorrências). Sem histórico patológico, Testes de triagem neonatal e Teste do pezinho sem alterações. Vacinas (em dia): BCG, Hep. B (1 dose), Pentavalente, VIP, Pneumocócica e Rotavirus (2 doses), Meningocócica (1 dose). Mãe: Profissão: Gerente bancária (demora cerca de duas horas me meia para se deslocar de sua casa até trabalho) Tem desejo de continuar amamentando seu filho. SINAIS VITAIS: BEG SatO2 99% AA PA (adequada para idade) Tax 36,6° FC 115bpm Peso: 5.900kg / Estatura: 70cm FR 30irpm EXAME FÍSICO: Fontanelas normotensas com mucosas hidratadas, coradas e anictéricas Reflexos preservados, crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade ACV RCR 2T BNF e AR MVUA S/RA Abdome flácido e indolor com RHA normais ando Medicina Genitália: sem alteração, com retração total do prepúcio MMII sem lesões ou edemas 6Apresentou-se cordialmente a mãe e ao bebê iniciando consulta com perguntas questionamentos abertos 0 0,25 0.5 Confirma aleitamento materno exclusivo, questionando quantidade de mamadas e evacuações no dia 0 0,5 1.0 Na anamnese questiona dados do Nascimento (Peso, PC, Estatura, Apgar) e situação vacinal 0 0,5 1.0 Investiga intercorrências na gestação, Testes de triagem neonatal e Teste do pezinho 0 0,5 1.0 Solicita permissão para realizar exame físico da criança, lava as mãos e calça as luvas (despir a criança) 0 0,25 0.5 Avalia pega e posicionamento do bebê ao seio durante amamentação e ingurgitações ou lesões na mama 0 0,5 1.0 Orienta sobre higienização da mama e técnicas de ordenha manual para armazenamento 0 0,5 1.0 Explica sobre recipientes de vidro, limpos em água fervendo e uso de máscara e touca durante ordenha 0 0,5 1.0 Orienta sobre tempo de conservação Ambiente (2 hrs), Geladeira (12 hrs) e Freezer (15 dias) 0 0,5 1.0 Explica que leite deve ser dado em copinho ou colher evitando mamadeiras 0 0,25 0.5 0 0,25 0.5 Orienta que até os 6 meses tem direito a 2 intervalos de 30 min em seu dia de trabalho para amamentar 0 0,5 1.0 Explica benefícios maternos e para bebê da manutenção do aleitamento materno exclusivo até 6 meses PM Praticando Medicina 7IMAGENS DO CASO: Técnica de amamentação Técnica de ordenha Grande parte Boca aberta como 1. Passo: Lave bem as mãos e seque-as. da aréola na "boquinha de peixe" 2. Faça massagens suaves em todo peito. Nariz não boca do bebê, encosta no e não apenas e respira mamilo livremente Queixo Bochecha enche encostado no quando suga seio leite 3. Massageie a aréola com movimentos circulares utilizando as pontas dos dedos 4. Coloque o polegar e indicador na linha que divide a aréola do restante do peito e aperte suavemente um dedo contra outro. 5. o leite inicialmente sai em gotas e logo após em pequenos jatos. Barriga e tronco Lábios virados do voltados para fora para a mãe Praticando Medicina 8ANEMIA FERROPRIVA Você é médico de uma UBS e recebe mãe com seu filho de 4 anos, referindo que mesmo vem comendo terra e as vezes lambendo as paredes de casa. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese direcionada Exame Físico direcionado Hipótese diagnóstica Conduta Terapêutica Praticando Medicina 9INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Início do quadro a 1 mês, sem outros sintomas ou comorbidades e cartão vacinal em dia. Não tem uma alimentação balanceada, não gosta de feijão nem carne vermelha (gosta de arroz, ovo e frango). Vive em área rural, sem banheiro dentro de casa, com pai, mãe e 4 irmãos mais velhos. Pré-natal e parto sem intercorrências. Mamou só até os 2 meses e nunca realizou reposição com sulfato ferroso. SINAIS VITAIS: REG SatO2 98% AA PA (adequada para idade) Tax 36.5° FC 135bpm Peso: Baixo peso (Z score -3/-2) FR 27irpm Estatura: Adequada (Z score -2) EXAME FÍSICO: Ectoscopia: Hipocorado ++/4+ (Presença de Queilite angular e Glossite na oroscopia) ACV RCR 2T BNF e AR MVUA S/RA Abdome flácido e indolor com RHA normais Genitália: sem alterações MMSS: unhas em aspecto de colher (Coiloniquia) MMII sem lesões ou edemas EXAMES COMPLEMENTARES: HC Hb: 7.5 (Ref. 12-16), Ht: 19 (Ref. 36-48), VCM: 70 (Ref. 80-100), HCM: 20 (Ref. 28-34), RDW: 17 (Ref. 11-14), Leuco: 9.500 (Ref. 3.700-10.000), Plaq: 153.000 (Ref. 150.000-450.000) Medicina Ferro sérico: 50 (Ref. 75-150), Ferritina sérica: 15(Ref. 23-336), Saturação de transferrina: 16% (Ref. 20-50%), Reticulócitos: 0.4% (Ref. 0.5-1.8%), Transferrina: 400 (Ref. 215-365), Tibc: 395 (Ref. 250-360) Parasitológico de fezes 3 amostras (EPF): negativo para helmintos e protozoários 10Apresentou-se cordialmente a mãe e a criança e iniciou consulta com perguntas e questionamentos abertos 0 0,5 1.0 Investiga início do quadro e sintomas associados (Dor de cabeça, irritabilidade, desânimo, falta de apetite) 0 0,5 1.0 Investiga antecedentes natais, patológicos e familiares, moradia, hábitos alimentares e situação vacinal 0 0,5 1.0 Solicita permissão para realizar exame físico da criança, lava as mãos e calça as luvas (despir a criança) 0 0,5 1.0 Identifica Palidez cutânea, Glossite atrófica, Queilite angular, Coiloniquia, Taquicardia e Baixo peso 0 0,5 1.0 Solicita HC, Ferro sérico, Ferritina, Reticulócitos, Sat. de Transferrina, Transferrina, TIBC e EPF (3 amostras) 0 0,5 1.0 0 0,5 1.0 Dá diagnóstico de Anemia Ferropriva por baixa ingesta de ferro 0 Prescreve sulfato ferroso (3-5 mg/kg/d de Ferro elementar) V.O. por 4m entre as refeições com suco de laranja 0,5 1.0 0 Reforça importância da ingesta de alimentos ricos em ferros (folhas verdes, fígado e carnes vermelhas) 0,5 1.0 0 0,5 1.0 Agenda retorno em 10d para reavaliação laboratorial (contagem de reticulócitos), esclarece dúvidas restantes PM Praticando Medicina 11IMAGENS DO CASO: Queilite angular com Glossite atrófica Coiloniquia 2009 Logical images, Inc. Praticando Medicina 12BAIXA ESTATURA Você é o médico de uma UBS e recebe paciente de 7 anos, acompanhado de sua mãe que refere achar seu filho muito baixo para idade comparado com os outros colegas da mesma idade. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese direcionada Exame físico direcionado Plotagem de dados nos gráficos Diagnóstico e Condutas PM Praticando Medicina 13INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Paciente sem comorbidades. Família sem histórico patológico. Vacinas em dia. Testes de triagem (sem alterações). Pré-natal e parto sem intercorrências. Dados antropométricos de nascimento dentro da normalidade. 5 refeições balanceadas por dia (consome frutas e verduras), amamentou até os 2 anos (exclusivamente até os 6 meses). Dados de consulta aos 6 anos: Peso (24 kg), Estatura (113cm) IMC (18) Altura da mãe 1.60m e altura do pai 1.70m (pais com estaturas adequadas) SINAIS VITAIS: BEG SatO2 98% AA PA (adequada para idade) Tax 36.7° FC 95bpm Peso: 27kg / Estatura: 118cm (IMC = 19) FR 19irpm EXAME FÍSICO: Ectoscopia: sem alterações ACV: RCR 2T BNF e AR: MVUA S/A Abdome: flácido e indolor a palpação, RHA normais Genitália: escala de Tanner: P1 (ausência de pelos), G1 (pênis e testículos infantis) MMII: sem lesões ou edemas EXAMES COMPLEMENTARES: RX de mão e punho esquerdo com idade óssea menor que idade cronológica PLOTAGEM GRÁFICA: IMC X Idade (Entre percentil 85 e 97) aticando Medicina Alvo genético: estatura do pai + estatura da mãe + 13 ÷ 2 = 171cm Peso X Idade (Z score entre 0 a +1) Estatura X Idade (Entre percentil 3 e 15) Velocidade de crescimento (5cm/ano) 14Apresentou-se cordialmente a mãe e a criança e iniciou consulta com perguntas e questionamentos abertos 0 0,25 0.5 Solicita cartão da criança investigando (nome, idade, peso, estatura, IMC e situação vacinal) 0 0,5 1.0 Investiga hábitos alimentares (quantas refeições no dia, consumo de frutas e verduras e até que idade mamou) 0 0,5 1.0 Investiga antecedentes patológicos pessoais e familiares (HAS, Dislipidemia, Obesidade) e uso de medicações 0 0,5 1.0 Solicita permissão a mãe e criança para realizar exame físico, lava as mãos e calça as luvas (despir a criança) 0 0,25 0.5 Realiza exame físico, colhendo Peso, Estatura e IMC atuais e calculando velocidade de crescimento 0 0,5 1.0 0 0,5 1.0 Investiga altura dos pais calculando alvo genético (excluindo baixa estatura familiar) 0 Colocou dados no gráfico IMC X Idade (excluindo baixa estatura por desnutrição) 0,5 1.0 0 Colocou dados no gráfico Estatura X Idade (Identificando baixa estatura para idade) 0,5 1.0 0 0,25 0.5 Solicita Rx de mão e punho esquerdo (identificando idade óssea menor que idade cronológica) 0 0,25 0.5 Dá diagnóstico para mãe de retardo constitucional do crescimento e acalma a mãe 0 0,5 1.0 Informa que seu filho irá atingir a estatura adequada, não necessitando medicações ou outros exames e esclarece dúvidas restantes PM Praticando Medicina 15IMAGENS DO CASO: Gráficos IMC X Idade (meninos e meninas) Gráficos Estatura X Idade (meninos e meninas) Cálculo alvo genético RX mão e punho esq. (idade ósseaBRONQUIOLITE Você é médico de plantão de um hospital de segundo nível e recebe um bebê do sexo masculino, 5 meses de idade, que vem acompanhado de sua mãe com queixa de febre e cansaço. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese direcionada Exame físico direcionado Hipótese diagnóstica Conduta e orientações PM Praticando Medicina 17INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Lactente com quadro de cansaço, febre de 38° há 5 dias, em uso de paracetamol e amoxicilina, sem melhora. Mãe conta que a sogra que mora na mesma casa, está com sintomas gripais. Questionando se ela transmitiu, para bebê? Histórico de parto normal com 38 semanas de IG sem intercorrências em pré-natal ou parto. Dados antropométricos de nascimento: Peso (2.950g), Comprimento (57 cm), PC (34cm). Vacinas (em dia): BCG, Hep. B (1 dose), Pentavalente, VIP, Pneumocócica e Rotavirus (2 doses), Meningo C (2 doses). Paciente em aleitamento materno complementar com fórmula e papinhas de verduras e legumes. Aleitamento materno exclusivo somente até 2 meses de idade (relata que não tinha mais leite no peito). Teste de triagem neonatal e teste do pezinho (sem alterações). SINAIS VITAIS: REG SatO2 89% AA PA (adequada para idade) Tax 38.2° FC 108bpm Peso: 6.250kg / Comprimento: 72cm FR 55irpm EXAME FÍSICO: Ectoscopia: paciente dispneico Rinoscopia (secreção nasal hialina), Oroscopia (sem alterações), Otoscopia (sem alterações) Aparelho cardiovascular: ruídos cardíacos regulares em 2 tempos com bulhas normofonéticas Aparelho respiratório: Inspeção (tiragem intercostal), Ausculta (sibilância difusa), Palpação (frêmito tóracovocal aumentado), Percussão (submacicez) Abdome: flácido e indolor a palpação, RHA presentes do Medicina MMII: sem lesões ou edemas EXAMES COMPLEMENTARES: Rx de tórax (hiperinflação pulmonar com infiltrado peribrônquico) 18Apresentou-se cordialmente a mãe e a criança e iniciou consulta com perguntas questionamentos abertos 0 0,5 1.0 Na anamnese investiga início do quadro, evolução, uso de medicações e histórico vacinal 0 0,5 1.0 Investiga histórico pré-natal e de nascimento, antecedentes patológicos pessoais e familiares 0 0,5 1.0 Busca sinais de dificuldade respiratória (tiragem subcostal, batimento asa do nariz, gemência e cianose) 0 0,5 1.0 Solicita permissão para realizar exame físico da criança, lava as mãos e calça as luvas (despir a criança) 0 0,5 1.0 Realiza exame físico corretamente identificando sibilância difusa, baixa saturação e taquineia 0 0,5 1.0 0 0,5 1.0 Dá 0 diagnóstico de Bronquiolite sem necessidade de RX de tórax e indica internação hospitalar 0 Prescreve dieta por sonda nasoentérica, HV, oferta de antitérmico (avalia alergias) 0,5 1.0 0 Informa não ser possível confirmar transmissão por sua sogra, mas que é um vírus transmitido pelo ar 0,5 1.0 0 0,5 1.0 Relata que existe profilaxia com Palivizumabe, mas não é necessário nesse caso (informa motivos) PM Praticando Medicina 19IMAGENS DO CASO: RX de tórax com hiperinflação pulmonar com infiltrado peribrônquico PM Praticando Medicina 20CRIPTORQUIDIA Você é o médico de uma UBS e atende a uma mãe com seu filho de 6 meses, relatando que ele não tem um dos testículos, e que está muito preocupada. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese direcionada Exame Físico direcionado Hipótese diagnóstica Conduta e orientações PM Praticando Medicina 21INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Lactente nunca apresentou testículo desde nascimento. Nega outros sintomas. Cartão da criança: Dados Antropométricos de nascimento: Peso (2.800g); Comprimento (53cm); PC (34cm) Parto cesárea com 35 semanas (prematuro por ITU não tratada adequadamente); Sem outras intercorrências. Não apresenta nenhuma outra comorbidade. Testes de triagem neonatal (sem alterações). Situação vacinal em dia. Em lactância materna exclusiva. Nega alergias Em reposição de 2mg/kg/dia de Ferro elementar (desde mês de vida) e Vitamina D 400 UI dia (desde 7º dia de vida) SINAIS VITAIS: BEG SatO2 98% AA PA (adequada para idade) Tax 36.5° FC 115bpm Peso: 6.100kg / Comprimento: 68cm FR 40irpm EXAME FÍSICO: Ectoscopia geral: sem alterações ACV: RCR 2T BNF e AR: MVUA S/RA Abdome: flácido e indolor a palpação (músculo reto abdominais presente), com RHA normais Genitália: Prepúcio retraído com facilidade; Ausência de testículo direito em bolsa escrotal com massa palpável em região inguinal direita. Escala de Tanner (G1; P1) MMII: sem lesões ou edemas EXAMES COMPLEMENTARES: Praticando Medicina USG pélvica (ausência de má formações, com testículo direito localizado em canal inguinal direito) OBS: USG não é essencial para diagnóstico, é apenas para saber se existe testículo intra-abdominal ou agenesia testicular. 22Apresentou-se e cumprimentou mãe e criança, iniciando consulta com perguntas e questionamentos abertos 0 0,25 0.5 Escuta atentamente queixa da mãe, sem interrupções desnecessárias 0 0,25 0.5 Solicita cartão da criança (nome, idade, dados antropométricos, imunização e antecedentes pré-natais e natais) 0 0,25 0.5 Busca sintomas associados (febre, náusea, vômito, convulsão), aleitamento materno e reposição de Ferro e Vit. D 0 0,5 1.0 Investiga antecedentes patológicos pessoais e familiares (hérnia inguinal, criptorquidia ou síndromes) 0 0,5 1.0 Solicita permissão a mãe e criança para realizar exame físico, lava as mãos e calça as luvas (despir a criança) 0 0,5 1.0 Avalia escala de Tanner, presença de músculo reto abdominal e ausência de massas ou hérnias bilaterais 0 0,5 1.0 Na genitália avalia retração do prepúcio e ausência de testículo na bolsa escrotal e canal inguinal 0 0,5 1.0 Dá diagnóstico de Criptorquidia, acalmando e explicando para mãe (testículo não desceu) 0 0,5 1.0 Informa que se até 1 ano não desça será necessária cirurgia e que irá solicitar avaliação de cirurgião pediátrico 0 0,5 1.0 Orienta sobre riscos de não realizar cirurgia (neoplasias, torção testicular, hérnias e distúrbios psicológicos) 0 0,25 0.5 Esclarece que no futuro não irá atrapalhar a condição sexual de seu filho, mas que existe riscos de infertilidades 0 0,25 0.5 0 0,25 0.5 Questiona duvidas restantes e se despede cordialmente da mãe e criança PM Praticando Medicina 23IMAGENS DO CASO: Criptorquidia (localização testicular) USG abdominal mostrando Criptorquidia a direita / SAMUEL LFC CRIPTORQUIDIA ectópico Testículo na região suprapúbica abdominal Testículo inguinal Migração do testículo pelo canal inguinal Testículo supraescrotal ectópico na região perineal ectópico Testículo corretamente na região femoral localizado na bolsa escrotal www.mdsaude.com Praticando Medicina 24CRISE ASMÁTICA Você é o médico da UPA, e recebe uma criança do sexo masculino, 4 anos, acompanhado de sua mãe, referindo que seu filho está com falta de ar há 30 minutos. Nos próximos 10 minutos realize: Estabilização do quadro Anamnese e Exame físico direcionados Hipótese diagnostica Conduta e orientações PM Praticando Medicina 25INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Paciente apresenta dispneia súbita há 30 minutos após sua mãe manipular poeira durante a faxina. Paciente sempre apresenta cansaço leve ao ter contato com poeira, mofo, animais e exercícios físicos pesados, hoje apresentando primeira crise dos sintomas com tosse alérgica e cansaço (não faz uso de nenhuma medicação). Nega outros sintomas. Paciente sem outras comorbidades. Calendário vacinal em dia. Pai asmático. SINAIS VITAIS: REG SatO2 92% AA (96% após 3 etapas de NBZ) PA (adequada para idade) Tax 36.4° FC 105bpm Peso: 35kg FR 35irpm EXAME FÍSICO: Ectoscopica: paciente bastante dispneico Rinoscopia (sem alterações), Oroscopia (sem alterações) e Otoscopia (sem alterações) Aparelho cardiovascular: ruídos cardíacos regulares em 2 tempos com bulhas normofonéticas Aparelho respiratório: Inspeção (tiragem intercostal); Ausculta (sibilância difusa); Palpação (frêmito toracovocal diminuído); Precursão (hipertimpanismo) OBS: Após 3 etapas de NBZ (apresenta somente sibilos discretos) Abdome: flácido e indolor a palpação, RHA normais MMII: sem lesões ou edemas EXAMES COMPLEMENTARES: Rx de tórax: sem alterações Praticando Medicina 26Apresentou-se cordialmente a mãe e criança e iniciou consulta com perguntas e questionamentos abertos 0 0,25 0.5 Identificou gravidade do quadro encaminhando paciente a sala vermelha para estabilização 0 0,5 1.0 Questionou situação vacinal, fator desencadeante, evolução e sintomas associados (febre, tosse, cianose) 0 0,5 1.0 Questionou sobre antecedentes pessoais, patológicos e familiares, alergias e medicações em uso 0 0,5 1.0 0 Pediu permissão para realizar exame físico a mãe e criança, lava as mãos e calça luvas (tirou camisa da criança) 0,5 1.0 Dá diagnostico de Crise Asmática grave sem necessidade de exames, indicando observação hospitalar 0 0,5 1.0 0 0,5 1.0 Inicia NBZ com B2 curta (Berotec 1gt/3kg) + Ipatrópio (Atrovent 20 gts) + SF 0.9% 5ml por 20 minutos 0 Inicia O2 com máscara com reservatório 6-8L/min + Corticoide ou IV (Hidrocortisona ou Metilprednisolona) 0,5 1.0 0 Na alta prescreve Prednisona por 5-7 dias + Salbutamol inalatório e orientou sobre contato com alérgenos 0,5 1.0 0 0,5 1.0 Oriente retorno em caso de piora e faz encaminhamento para seguimento ambulatorial em UBS Questiona dúvidas restantes e se despede de mãe e filho 0 0,25 0.5 PM Praticando Medicina 27IMAGENS DO CASO: Classificação crise asmática Quadro 9 Classificação da intensidade da crise de asma em adultos e crianças. Muito grave Grave Moderada/leve Gerais exaustão Sem alterações Sem alterações Estado mental Agitação, confusão, sonolência Normal Normal Dispnéia Grave Moderada Ausente/leve Fala Frases curtas/monossilábicas. Frases incompletas/parciais. Frases completas Lactente: maior dificuldade Lactente: choro curto, alimentar dificuldade alimentar Musculatura Retrações acentuadas ou em Retrações subcostais e/ou Retração intercostal leve acessória declinio (exaustão) ou ausente acentuadas Sibilos Ausentes com MV localizados Localizados ou difusos Ausentes com MV normal/ ou difusos localizados ou difusos FR (irm)** Aumentada Aumentada Normal ou aumentada FC (bpm) > 140 ou bradicardia > 110 PFE (96 melhor ou 45 mmHg 8 anos = adulto. MV: murmúrio FR: FC: PFE: pico de fluxo saturação de oxigênio no sangue arterial; pressão parcial de oxigênio no sangue pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial. Praticando Medicina 28CONVULSÃO FEBRIL Você está de plantão na UPA, e é chamado para atender uma criança do sexo feminino 2 anos de idade. Cujo a mãe está desesperada pois a mesma está se debatendo. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese direcionada Estabilização do quadro Hipótese diagnóstica Conduta e orientações PM Praticando Medicina 29INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Criança inconsciente e se debatendo, quadro com 10 minutos de evolução. Episódio). Mãe refere que a mesma a alguns dias vem apresentando quadro gripal e febre. (Não fez uso de nenhuma medicação). Não tem antecedentes patológicos ou traumas. Pré-natal e parto sem intercorrências. Sem histórico familiar convulsivo. Vacinas em dias e nega alergias. SINAIS VITAIS: Inconsciente (após estabilização consciente e sonolenta) SatO2 94% AA (98% após estabilização) PA (adequada para idade) Tax 39.5° FC 108bpm GC 86mg/dl FR 25irpm EXAME FÍSICO: Ectoscopia: Criança inconsciente e apresentando convulsão tônico clônica generalizada (Restante do exame físico incapaz de realizar) Após estabilização: 1. Ectoscopia: sonolenta, porém consciente 2. Rinoscopia (secreção nasal hialina); Oroscopia (hiperemia de tonsilas palatinas e amígdalas, sem placas); Otoscopia (sem alterações) 3. Exame Neurológico: ausência de rigidez de nuca, com Kernig e Brudzisnki negativos 4. ACV RCR 2T BNF e AR MVUA sem R/A 5. Abdome: flácido e indolor, com RHA normais 6. MMII: sem lesões ou Medicina 30Se apresenta e cumprimenta a mãe e de forma adequada, identifica gravidade e encaminha a sala vermelha 0 0,25 0.5 0 Identifica quadro convulsivo lava as mãos, calça as luvas e lateraliza a criança mantendo vias aéreas abertas 0,5 1.0 Prescreve benzodiazepínicos (Midazolam IM ou nasal ou Diazepam retal) 0 0,5 1.0 Solicita MOV, Sinais vitais e glicemia capilar. Identifica febre, indicando antitérmico (avalia alergias) 0 0,25 0.5 0 0,25 0.5 Inicia anamnese após estabilização questionando sintomas atuais, histórico patológico pessoal e familiar Solicita cartão vacinal investigando se vacinas estão em dia 0 0,25 0.5 Investiga alterações neurológicas (rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski) e histórico de trauma 0 0,5 1.0 Dá diagnóstico de Convulsão febril benigna sem necessidade (ex. laboratoriais, imagem ou punção lombar) 0 0,5 1.0 Indica observação hospitalar e busca outros focos de febre (rinoscopia, oroscopia e otoscopia) 0 0,5 1.0 Acalma a mãe reforçando quadro benigno e sem necessidade de profilaxia para convulsão 0 0,5 1.0 0 Orienta que quadro pode ocorrer novamente até os 5 anos de idade informando que fazer se recorrência 0,5 1.0 0 0,5 1.0 Prescreve antitérmico na alta e esclarece dúvidas restantes PM Praticando Medicina 31IMAGENS DO CASO: Classificação Sinais Meníngeos Fases da convulsão Orientações para a mãe em caso de recorrência Típica Atípica Fase Tônica (75% dos casos) (25% dos casos) Crises generalizadas; Crise focal ou crise não Tônica ou Tônico-Clônica TCG OU; generalizada (TCG); Prolongada (duração Fase Clônica Curta duração: maior que 15 minutos) geralmente até 5 minutos OU; (até 10/15 minutos); Mais de uma crise em Não recorre em um um período de 24 horas, período de 24 horas; OU; Ausência de Anormalidades pós-ictais. anormalidades pós-ictais. dieas dieas Sinais 1) Fique calmo, duas pessoas em crise è um perigo!!! 2) Preste atenção Sinal de no tempo de Brudzinski duração da crise. 3) a pessoa de ladinho para facilitar a saida de sativa da sua boca e a sua respiração, não puxe a tingua, coloque algo confortável para acomodar a cabeça e afaste os móvels e objetos, para que a pessoa não se machuque. Sinal de 4) Fique perto, Kernig mas não segure a pessoa em crise. 5) Não coloque nada na boca da pessoa e nem the de água. 32DIARREIA AGUDA (PLANO A) Você é médico de uma UBS e atende uma mãe com seu filho de 3 anos de idade, referindo que a criança está com diarreia. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese direcionada Exame Físico direcionado Hipótese diagnóstica Conduta e orientações PM Praticando Medicina 33INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Criança com diarreia aquosa, fétida (sem muco ou sangue) há 3 dias, com 2 episódios de febre não aferida (com melhora após uso de Paracetamol). Hoje apresentando 3 episódios diarreicos, alimentando-se e bebendo água normalmente, nega outros sintomas. Situação vacinal em dia, sem histórico de intercorrências no pré-natal e parto. Paciente sem outras comorbidades, nega alergias. SINAIS VITAIS: BEG FR 28irpm PA (adequada para idade) SatO2 99% AA Pulsos (cheios) Tax 37,8° FC 95bpm Peso atual 21kg (anterior 22kg) EXAME FÍSICO: Ectoscopia: criança alerta com mucosas hidratadas, lágrimas presentes Sinal da prega: desaparece rapidamente ACV: RCR 2T BNF e AR: MVUA S/RA Abdome: Inspeção (flácido), Ausculta (RHA aumentados), Palpação (levemente doloroso difusamente a palpação profunda), Percussão (sem alterações) MMII: sem lesões ou edemas Praticando Medicina 34Apresentou-se e recebeu cordialmente mãe e criança, iniciando consulta com questionamentos abertos 0 0,5 1.0 Investiga (início, evolução, medicações em uso) e sintomas associados (febre, vômitos, inapetência, convulsão) 0 0,5 1.0 Solicita cartão da criança e verifica nome, idade, peso e situação vacinal (avaliar vacina Rotavírus) 0 0,5 1.0 Investiga característica das fezes (quantidade de evacuações, presença de muco ou sangue, mal cheiro) 0 0,5 1.0 Solicita permissão a mãe e a criança para realizar exame físico, lava as mãos e calça luvas (tirou camisa da criança) 0 0,5 1.0 Avalia Estado geral, hidratação, sinal da prega, dor abdominal, peso atual e anterior 0 0,5 1.0 Dá diagnóstico de Diarreia aguda, sem desidratação, sem necessidade de exames ou internação hospitalar 0 0,5 1.0 Prescreve SRO (100-200ml após cada evacuação) + Zinco oral (20mg/dia 10-14 dias) + Antitérmico 0 0,5 1.0 Orienta continuar com alimentação e hidratação (água filtrada) normalmente 0 0,5 1.0 Orienta retorno imediato se piora do estado geral, não consegue beber, não melhora febre ou sangue nas fezes 0 0,5 1.0 PM Praticando Medicina 35DIARREIA AGUDA (PLANO B) Você é médico de um UBS e atende uma mãe com seu filho de 9 meses, referindo que seu filho está com diarreia. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese direcionada Exame físico direcionado Hipótese diagnóstica Conduta e orientações PM Praticando Medicina 36INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Lactente de 9 meses com diarreia aquosa, fétida (sem muco ou sangue) a 2 dias (vários episódios), chorosa desde início do quadro. Apresentou febre de 38° (baixada com Paracetamol) e 1 episódio de vômito. Alimentação com lactancia materna mais papinhas e sopinhas (mamou exclusivamente ao peito até os 6 meses). Calendário vacinal (não tomou a vacina Rotavírus aos 4 meses, pois não tinha no posto). Paciente sem outras comorbidades, pré-natal e parto sem intercorrências, nega alergias. SINAIS VITAIS: REG FR 30irpm PA (adequada para idade) SatO2 97% AA FC 128bpm Tax 38° Pulsos (rápidos e fracos) Peso atual 8kg (anterior 9kg) EXAME FÍSICO: Ectoscopia: criança irritada, desidratada ++/4+, + com olhos fundos, lágrimas ausentes e que bebe água avidamente Fontanela: anterior deprimida e posterior fechada ACV: RCR 2T BNF e AR: MVUA S/RA Abdome: Inspeção (levemente distendido), Ausculta (RHA aumentados), Palpação (doloroso a palpação profunda difusamente), Percussão (timpanismo discreto) MMII: sem lesões ou edemas OBS: Se vômito durante SRO, aguardar 10 minutos e voltar SRO. Se vômitos persistentes prescrever Ondasetrona. 37Apresentou-se e recebeu cordialmente mãe e criança, iniciando consulta com questionamentos abertos 0 0,25 0.5 Investiga (início, evolução, medicações em uso) e sintomas associados (febre, vômitos, inapetência, convulsão) 0 0,5 1.0 Solicita cartão da criança e verifica nome, idade, peso e situação vacinal (avaliar vacina Rotavírus) 0 0,5 1.0 Investiga característica das fezes (quantidade de evacuações, presença de muco ou sangue, mal cheiro) 0 0,5 1.0 Solicita permissão a mãe e a criança para realizar exame físico, lava as mãos e calça luvas (despir toda criança) 0 0,25 0,5 Avalia estado geral, hidratação, sinal da prega, dor abdominal, peso atual e anterior 0 0,5 1.0 Dá diagnóstico de Diarreia aguda, com desidratação moderada, sem necessidade de exames 0 0,5 1.0 Indica observação com SRO (50-100ml/kg em copo ou colher continuamente) + Antitérmico e reavalia após 4h 0 0,5 1.0 Mantem aleitamento materno exclusivo, suspendendo outros alimentos 0 0,25 0.5 Na alta prescreve Zinco oral 20mg/dia 10-14 dias, não indica ATB (diarreia sem características bacterianas) 0 0,5 1.0 Orienta continuar com alimentação e hidratação (água filtrada) normalmente e não vacinar para Rotavírus 0 0,25 0.5 Orienta retorno imediato se piora do estado geral, não consegue beber, não melhora febre ou sangue nas fezes 0 0,5 1.0 PM Praticando Medicina 38DIARREIA AGUDA (PLANO C) Você é médico da UPA e recebe uma mãe com seu filho de 6 meses de idade, referindo que a criança está com diarreia há 3 dias. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese direcionada Exame físico direcionado Hipótese diagnóstica Conduta e orientações PM Praticando Medicina 39INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Lactente com diarreia aquosa fétida (sem muco ou sangue) a 3 dias, em grandes volumes e várias vezes no dia. Calendário vacinal (não tomou vacina Rotavírus aos 4 meses pois não tinha no posto). Lactente sem outras comorbidades ou outros sintomas, sem intercorrências no pré-natal e parto, nega alergias. SINAIS VITAIS: Estado geral: letárgico FR 32irpm PA (adequada para idade) SatO2 97% AA FC 127bpm Tax 38,5° Pulsos muito fracos Peso atual 6kg (anterior: 7kg) EXAME FÍSICO: Ectoscopia: criança desidratada +++/4+, olhos muito fundos com ausência de lagrimas, não é capaz de beber. Sinal da prega: desaparece muito lentamente ACV: RCR 2T BNF e AR: MVUA S/RA Abdome: Inspeção (flácido), Ausculta (RHA aumentados), Palpação (doloroso a palpação profunda difusamente), Percussão (sem alterações) MMII: sem lesões ou edemas HIDRATAÇÃO VENOSA: Fase de Expansão: 1 ano: SF 0,9% ou Ringer lactato 30ml/kg em 30min + 70ml/kg próximas 2 horas e 30 min Fase de Manutenção (Holliday-Segar): SG 5% + SF 0,9% (relação 4 para 1) -> Até 10kg (100ml/kg); 10-20kg (1.00ml + 50ml/kg para kg excedido após 10kg); > 20kg (1.500ml + 20ml/kg para cada kg excedido após 20kg) + KCL 10% 2ml para cada 100ml de solução. Fase de Reposição: SF 0,9% + SG 5% (relação 1 para 1) 4ml/kg/h ou 50ml/kg/dia OBS: Após fase de manutenção, paciente evolui com melhora, aceitando leite materno. OBS: Em caso de diarreia com sangue (desinteria), iniciar ceftriaxona ou ciprofloxacino ou sulfametoxazol + trimetroprin. 40Apresentou-se e recebeu cordialmente mãe e criança e iniciou consulta com questionamentos abertos 0 0,25 0.5 Investiga (início, evolução, medicações em uso) e sintomas associados (febre, vômitos, inapetência, convulsão) 0 0,25 0.5 Solicita cartão da criança e verifica nome, idade, peso e situação vacinal (avaliar vacina Rotavírus) 0 0,5 1.0 Investiga característica das fezes (quantidade de evacuações, presença de muco ou sangue, mal cheiro) 0 0,5 1.0 Solicita permissão a mãe e a criança para realizar exame físico, lava as mãos e calça luvas (despir toda criança) 0 0,25 0,5 Avalia Estado geral, hidratação, sinal da prega, dor abdominal, peso atual e anterior 0 0,25 0.5 Dá diagnóstico de Diarreia aguda, com desidratação grave, sem necessidade de exames complementares 0 0,5 1.0 Indica Internação com HV (fase de expansão) SF 0,9% 30ml/kg em 1h + 70ml/kg nas próximas 5h + Antitérmico 0 0,5 1.0 Avaliou após 30min, observando a não melhora, aumentando velocidade de gotejamento 0 0,25 0.5 Inicia SRO 5ml/kg/h assim que criança consiga beber (mantem aleitamento materno) 0 0,5 1.0 Indicou HV de manutenção após fase de expansão (Holliday-Segar) 600ml (Solução) + 12ml KCL 10% em 24h 0 0,5 1.0 Na alta prescreve Zinco oral (20mg/dia 10-14 dias), não indica ATB e orienta vacina Rotavirus até 7m e 29d 0 0,5 1.0 Orienta retorno imediato se piora do estado geral, não consegue beber, não melhora febre ou sangue nas fezes 0 0,25 0.5 PM Praticando Medicina 41IMAGENS DO CASO: Classificação e apresentação clínica na diarreia Vacina Rotavírus ETAPAS A B OBSERVE Estado geral Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, ROTAVÍRUS hipotônico* Olhos Normais Fundos Muito fundos e secos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes VACINAÇÃO: Sede Bebe normal, sem Sedento, bebe Bebe mal ou não é A vacina que previne a doença faz parte do sede rápido e avidamente capaz de beber* Calendário Nacional de Vacinação desde 2006. EXPLORE A Vacina Oral de Rotavírus Humano atenuado é aplicada Sinal da prega Desaparece Desaparece Desaparece muito em duas doses para aos 2 meses e aos 4 meses rapidamente lentamente lentamente (mais de de Idade. 2 segundos) Pulso Cheio Rápido, fraco Muito fraco ou Segundo estudos realizados, 0 grau de proteção não ausente* é total e depende de que as duas doses sejam ministradas DECIDA SEM SINAIS DE 2 OU MAIS SINAIS: 2 OU MAIS SINAIS precocemente. DESIDRATAÇÃO DESIDRATAÇÃO (INCLUINDO PELO MENOS UM DOS VACINADO DESTACADOS *): DESIDRATAÇÃO GRAVE TRATE PLANO A PLANO B PLANO Praticando Medicina 42DOENÇA DE KAWASAKI Você está de plantão em um hospital terciário e recebe mãe com sua filha de 2 anos de idade, encaminhas da UBS por quadro de febre e manchas no corpo a 7 dias, que não melhoraram com antitérmico. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese Exame físico Hipótese diagnóstica Condutas e orientações PM Praticando Medicina 43INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Criança com febre a 6 dias (sem melhora com paracetamol) e manchas vermelhas pelo corpo a 3 dias. Cartão vacinal em dia. Dados antropométricos de nascimento sem alterações. Sem intercorrências em Pré-natal e parto. Mãe trabalha dia todo, deixando sua filha na creche. Desconhece se na creche existem crianças com mesmos sintomas. Pai de origem japonesa. Sem outras comorbidades pessoais ou familiares. Nega alergias. SINAIS VITAIS: REG SatO2 98% AA PA (adequada para idade) Tax 39° FC 104bpm Peso/Estatura (adequados para idade) FR 30irpm EXAME FÍSICO: Ectoscopia: Conjuntivite não purulenta e Exantema maculopapular em tronco Linfonodos: Adenomegalia cervical unilateral direita Rinoscopia (sem alteração); Oroscopia (hiperemia de faringe com língua em framboesa), Otoscopia (sem alterações) ACV: RCR 2T BNF e AR: MVUA S/RA Abdome: Inspeção (flácido, com exantema maculopapular), Ausculta (RHA normais), Palpação (indolor a palpação), Percussão (sem alteraçõe) Genitália: exantema maculopapular intenso em região inguinal, sem outras alterações MMSS e MMII: edemas em mãos e pés EXAMES COMPLEMENTARES: HC Hb: 12 (Ref. 12-16), Ht: 36 (Ref. 36-48), Leuco: 14.000 (Ref. 3.700-10.000), Plaq: 600.000 (Ref. 150.000-450.000) VHS: 48 (Ref. Até 15); PCR 39 (Ref. Até ticando Medicina ECG e Ecocardiograma: sem alterações OBS: Tratamento: Imunoglobulina 2g/kg EV DU (até dia do início do quadro) AAS 80-100mg/kg/dia (até cessar febre) e após 3-5mg/kg/dia (até normalização das plaquetas e/ou normalização das alterações coronarianas) 440 Apresentou-se e cumprimentou mãe e criança adequadamente e iniciou consulta com perguntas abertas 0,5 1.0 0 0,5 1.0 Investiga início, evolução, sintomas associados (tosse, náusea, vômito, diarreia, convulsão) e uso de medicações 0 0,5 1.0 Investiga antecedente patológicos pessoais e familiares, etnia, frequenta creche, alergias e situação vacinal 0 0,5 1.0 Solicita permissão a mãe e a criança para realizar exame físico, lava mãos e calça as luvas (despir toda a criança) 0 Identifica conjuntivite, hiperemia de orofaringe, língua em framboesa, adenopatia cervical, edemas mãos e pés 0,5 1.0 0 0,5 1.0 Faz diagnóstico diferencial com outras doenças exantemáticas (sarampo, escarlatina, rubéola, mononucleose) Dá diagnóstico de Doença de Kawasaki pela clínica (febre + 4 sintomas associados) e acalma a mãe 0 0,5 1.0 Solicita HC, PCR, VHS e Ecocardiograma para investigar complicação cardíaca (verbaliza aneurisma de coronária) 0 0,5 1.0 Indica internação e prescreve Imunoglobulina 2g/kg EV DU + AAS 100mg/kg/dia até cessar febre 0 0,5 1.0 Após alta orienta Ecocardiograma entre 2°- 3° e entre 6° 8° semanas para acompanhamento cardíaco 0 0,5 1.0 PM Praticando Medicina 45IMAGENS DO CASO: CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DOENÇA DE KAWASAKI Febre >5 dias*, sem outra explicação, combinada por pelo menos 4 dos 5 critérios clínicos Conjuntivite bilateral não purulenta Alteração na membrana mucosa oral: edema ou fissura labial e língua em framboesa Alterações de extremidades: eritema palmar ou plantar, edema de mãos e pés (fase aguda) e descamação periungueal (fase convalescente) Rush cutâneo polimórfico Linfadenopatia cervical (pelo menos 1 linfonodo > 1,5cm de diâmetro) ALTERAÇÕES ECOCARDIOGRÁFICAS NA DOENÇA DE KAWASAKI Aneurisma de coronárias (incomum antes dos 10 dias de doença) Achados consistentes com arterite coronária Derrame pericárdico Disfunção de ventrículo esquerdo Regurgitação mitral 46ESCARLATINA Você é médico de uma UBS e atende a uma Mãe referindo que seu filho de 6 anos, está apresentando um quadro de febre e manchas pelo corpo. Nos próximos 10 minutos realize: Anamnese direcionada Hipótese diagnóstica Conduta Terapêutica Conduta e orientações PM Praticando Medicina 47INFORMAÇÕES DO PACIENTE: Criança com febre a 3 dias, a 2 dias evoluindo com manchas que iniciaram no tronco e agora estão por todo corpo. Está se alimentando com dificuldade, referindo garganta bem inflamada (fez uso de ibuprofeno sem melhora). Teve 2 episódios de vômitos. Situação vacinal em dia. Nega alergias. Mora com os pais que estão assintomáticos. Paciente sem outras comorbidades. Sem intercorrências no pré-natal e parto. Dados antropométricos ao nascer: Peso (3.000g); Comprimento (54cm); PC (34cm). SINAIS VITAIS: REG SatO2 98% AA PA (adequada para idade) Tax 38.7° FC 98bpm Peso 24kg FR 25irpm EXAME FÍSICO: Ectoscopia: Fronte e bochecha hiperemiada, palidez perioral e exantema micropapular difuso (aspecto de lixa) Rinoscopia (sem alterações); Oroscopia (língua em framboesa, hiperemia e hipertrofia de amigdalas com placas, úvula edemaciada e com petéquias); Otoscopia (sem alterações) ACV: RCR 2T BNF e AR: MVUA S/RA Abdome: Inspeção (exantema micropapular), Ausculta (RHA normais), Palpação (doloroso difusamente a palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal), Percussão (sem alterações) MMSS e MMII: exantema micropapular intenso em flexuras, poupando palma das mãos e planta dos pés, com descamação laminar em dedos das mãos e pés. EXAMES COMPLEMENTARES: Praticando Medicina HC Hb: 13 (Ref. 12-16), Ht: 35 (Ref. 36-48), Leuco: 15.000 (Ref. 3.700-10.000), Plaq: 190.000 (Ref. 150.000-450.000) ASLO (positivo); Cultura de orofaringe (solicitada e aguardando resultado) OBS: Sinal de Filatov (hiperemia de fronte e bochechas com palidez perioral) e Sinal de Pastia (exantema intenso em flexuras, formando linhas transversais). 48Apresentou-se e cumprimentou mãe e criança adequadamente e iniciou consulta com perguntas abertas 0 0,5 1.0 Investiga início, evolução, sintomas associados (tosse, vômito, dor de garganta e abdominal) e uso de medicações 0 0,5 1.0 Investiga antecedente patológicos pessoais e familiares, contatos com mesmos sintomas e situação vacinal 0 0,5 1.0 Solicita permissão a mãe e a criança para realizar exame físico, lava mãos e calça as luvas (despir a criança) 0 0,5 1.0 Identifica exantema em aspecto de lixa (poupando mão e pé), sinal de Filatov e Pastia e faringoamigdalite 0 0,5 1.0 Associa quadro clinico e dá diagnóstico de Escarlatina sem necessidade de exames complementares 0 0,5 1.0 Acalma a mãe informando se tratar de uma doença bacteriana causada pelo Estreptococo Pyogenes 0 0,5 1.0 Não indica internação e prescreve Penicilina Benzatina 1.200.000 UI IM DU + antitérmico (avaliando alergias) 0 0,5 1.0 Orienta retorno em 24h ou imediatamente em caso de piora do quadro 0 0,5 1.0 Esclarece dúvidas restantes e despede-se de mãe e filho cordialmente 0 0,5 1.0 OBS: Se pacienteIMAGENS DO CASO: Resumo Escarlatina Escarlatina S. BETA HEMOLITICO A HISTORIA DE INFECÇÃO MAIS COMUM EM ESCOLAR - ADOLESCENTE EXANTEMA MICROPAPULAR HIPEREMIADO @mayconbonfim Pastia Filatov Lingua em morango Descamação Laminar COMPLICAÇÃO Medicina TRATAMENTO: FEBRE REUMÁTICA PNC BENZATINICA GNPE Dose Unica 50