01 ROTEIRO PARA O EXAME PSIQUIÁTRICO

Prévia do material em texto

ROTEIRO PARA O EXAME PSIQUIÁTRICO 
 
Exame Psiquiátrico = Anamnese + Exame Psíquico + Exames Complementares 
 
 
A – ANAMNESE OU ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA 
 
 
I) IDENTIFICAÇÃO: nome, idade, sexo, estado civil, profissão, religião, residência, 
procedência, etc. 
II) QUEIXA PRINCIPAL: registrar, em poucas palavras, o motivo da consulta e há quanto 
tempo vem ocorrendo os sintomas referidos. 
III) HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: o examinador fala o menos possível, procurando 
não fazer sugestões. Na descrição da doença, usar as próprias palavras do paciente (método 
fenomenológico) e, sempre que possível, complementar com a entrevista de familiares, 
responsáveis, amigos, professora, ...nos casos pertinentes. Descrever os sintomas desde o seu 
aparecimento e sua evolução. Mudanças comportamentais que culminaram com a busca da 
assistência. Esclarecer o sentido de termos imprecisos, tais como nervosismo, agonia, depressão, 
problema de nervos, loucura, etc. Atenção aos fatores ambientais que eventualmente tenham 
representado um papel no desencadeamento do quadro atual. Pesquisar transtornos mentais 
prévios, tratamentos realizados, uso de substâncias psicoativas, internações psiquiátricas. Análise 
da produção do paciente (cartas, pinturas, diários). 
IV) ANTECEDENTES FAMILIARES: psicoses, alcoolismo e abuso de outras substâncias, 
epilepsia, suicídio, delinquência. Outras moléstias. Consangüinidade. Filho adotivo. 
V) ANTECEDENTES PESSOAIS (com história social e personalidade) 
❖ Historia pré-natal: concepção, se desejada ou não: condições da gestação: parto (normal 
ou operatório, a termo ou prematuro, traumas, anóxia); período neonatal. 
❖ Primeira infância (até 3 anos de idade): desenvolvimento neuropsicomotor: quando 
sentou, andou, falou, controle dos esfíncteres. 
-Condições de aleitamento, alimentação, rejeição de alimentos, obesidade, vômitos. 
-Desenvolvimento da linguagem atraso, gagueira. 
-Padrões do sono sonambulismo, medo de escuro, dorme no quarto dos pais, range os 
dentes quando dorme, sonilóquia. 
-Sintomas de problemas de conduta chupar o dedo, explosões de cólera, tiques, bater 
com a cabeça, balanceio, terrores noturnos, medos, enurese noturna ou encoprese, roer 
as unhas. 
-Doenças próprias da infância: sarampo, coqueluche, caxumba. Convulsões ou 
desmaios. Outras moléstias e complicações. 
❖ Segunda infância - Meninice (3 a 10 anos): aprendizado das atividades da vida cotidiana, 
hábitos de higiene, normas e procedimentos domésticos e sociais. 
-Escolaridade rendimento, dificuldades gerais e específicas de aprendizado, adaptação 
ao ambiente escolar. 
-Sociabilidade jogos infantis, o brincar: sozinho ou com amigos. 
-Sexualidade curiosidade, manipulação genital, masturbação, atitude da família. 
 
 
❖ Adolescência: História sexual – puberdade menarca, desenvolvimento de caracteres 
sexuais secundários, informações, reação à menstruação, polução e masturbação, 
primeiros contatos sexuais, atitudes em relação ao sexo oposto, identificação e escolha 
sexual. 
-Reações sociais grupos de iguais, modismos, culto ao ídolo. Intelectualização; 
misticismo, religiosidade. 
-Problemas emocionais ou físicos próprios do adolescente fuga de casa, rebeldia, 
problemas de alimentação obesidade ou anorexia, comportamento antissocial (delinquência, uso 
e abuso de álcool ou outras drogas). 
 
 
❖ Idade adulta: Trabalho, escolha profissional, treinamento, ambições, conflitos, relação 
com autoridades, companheiros e subordinados, cargos de chefia, número e duração dos 
empregos, emprego atual, ambiente de trabalho, competitividade, estresse, satisfação. 
-Sexualidade adulta relações sexuais pré-matrimoniais, noivado, casamento, práticas 
sexuais, aparecimento de disfunções sexuais (impotência, frigidez, vaginismo, 
ejaculação prematura ou retardada, disfunção orgásmica, alteração da libido), práticas 
contraceptivas e sentimento sobre as mesmas, doenças venéreas 
-Desenvolvimento de novos papéis maternidade, paternidade, atitudes frente à gravidez 
e ao nascimento dos filhos. 
-Atividades sociais - participação em grupos sociais, liderança. 
-Outras doenças infecciosas, tóxicas ou degenerativas. Traumatismos crânio encefálicos. 
Cirurgias realizadas. Hábitos tóxicos (fumo, álcool, drogas). 
 
 
❖ Maturidade e Velhice: Modificações psicofisiológicas climatério-menopausa, reações 
psicológicas as mudanças corporais e subjetivas. 
-Aposentadoria ociosidade, queda de renda, perda dos vínculos de amizade no ambiente 
de trabalho, desenvolvimento de atividades alternativas pós-aposentadoria ocupacionais 
ou de lazer. 
-Perda de amigos e familiares. Ambiente familiar e social do idoso. Enfermidades. 
 
 
❖ Traços de personalidade pré-mórbida: Adaptação ao ambiente, atividades, tendências, 
hobbies, afetividade humor, capacidade para se entusiasmar, irritabilidade, facilidade de 
desanimar, sociabilidade, firmeza, autoconfiança, emotividade, autonomia, controle e 
prospecção; traços constitucionais (se presente algum dado marcante); traços de 
temperamento (introvertido, extrovertido, triste, irritado, etc.). 
❖ Constelação familiar e ambiental: Situação da família, pais casados, separados, 
abandono do lar. 
-Família de origem - posição entre os irmãos. Pais, irmãos idade, ocupação, relações 
entre si e com o paciente, traços de personalidade, condições econômicas, religião. 
-Família nuclear: cônjuge, filhos. Idade, religião, grau de instrução, ocupação. 
-Filhos número e idade. Identificação com um deles. Preferência e rejeições. Educação. 
-Condições físicas da residência. Nível socioeconômico. Ambiente geral da família, 
hierarquia. Origem cultural dos membros; religião, crendices e preconceitos, costumes. 
- Grau de homogeneidade dos membros do círculo familiar - relacionamento entre eles. 
❖ Ambiente social: Caracteres peculiares do grupamento social a que pertence (religião, 
crendices, preconceitos, costumes). 
 
❖ Dia ambiental: história de vida - Descrever um dia comum da vida do paciente. 
 
 
VI) INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS: Sumário - Atenção 
especial a dados sugestivos de doenças psicossomáticas. 
 
 
VII) EXAME FÍSICO e NEUROLÓGICO – sumário. 
 
 
B - EXAME PSÍQUICO OU DO ESTADO MENTAL: 
1. Impressão geral: apresentação (fácies, vestuário, higiene pessoal); mímica; contato; atividade 
psicomotora e conduta social; tonalidade da voz, velocidade do discurso; atitude em relação ao 
terapeuta. 
FUNÇÕES PSIQUICAS (em geral as alterações são quanti ou qualitativas) 
2. Consciência Neurológica - Alterações quantitativas – diminuição: turvação, abolição ou 
suspensão, torpor e coma. Alterações qualitativa: confusão mental ou delirium, obnubilação, 
estreitamento, estado crepuscular. 
Exploração da consciência: auto observação, introspecção, expressão fisionômica (atenta, 
sonolenta, fatigada, etc.), atitude (reações aos estímulos, indiferença pelo meio exterior), queixas 
(cabeça oca, ideias confusas). 
Transtornos do sono (hipersonia, insônia, sonambulismo, bruxismo, cabeceio, roncos e apnéia). 
Consciência do Eu – são componentes do Eu a unidade, subjetividade (eu em oposição ao não eu, 
o outro e exterior), personalidade. No delírio primário há uma alteração na Consciência do Eu. 
3. Orientação: autopsíquica (quanto à própria identidade) 
alopsíquica (têmporo-espacial). 
Distúrbio da orientação, orientação diminuída ou abolida (desorientação apática, amnésica); 
desorientação delirante, dupla orientação. 
Temporalidade predomínio do presente (oligofrenia, demência, mania, histeria). Predomínio do 
passado (síndrome depressiva). 
Predomínio do futuro (angústia, fobia). 
Exploração da orientação interrogatório sobre o paciente e o mundo exterior. Conduta do 
paciente. 
4. Atenção espontânea e voluntária. Distração (concentrado em um tema) e distraibilidade 
(disperso). 
Patologia da atenção: hipoprosexia e aprosexia. 
Exploração da atenção observaçãodireta do paciente (fácies, atitude). Maior ou menor contato 
entre paciente e médico. Facilidade ou dificuldade em estimular a atenção do paciente. Testes 
(adição ou subtração de números sucessivos). 
5. Memória: fixação e evocação. 
Distúrbios quantitativos para mais: hipermnesia; para menos: hipomnesia, 
Amnésia (anterógrada ou de fixação, retrograda ou de evocação e retroanterograda ou total). 
Distúrbios qualitativos dismnésia ou paramnésia - fenômeno do já visto (dejá vu); fabulação; 
criptomnésia; ilusão mnêmica; alucinação mnêmica. 
Exploração da memória - no decorrer da entrevista se faz uma avaliação sumaria do estado da 
memória, tanto para fatos recentes (fixação) como para fatos remotos (evocação). Quanto à 
fixação, pode se utilizar o teste de repetição de palavras e números (3 a 6 algarismos). 
6. Sensopercepção conhecimento pelos órgãos dos sentidos. 
Alteração na intensidade das sensações: hiperestesia, hipoestesia e anestesia (analgesia – perda 
da sensibilidade à dor). 
Alteração da percepção: agnosia (visual - não identifica o objeto ou forma que lhe é apresentado; 
tátil não identifica objetos mediante o sentido do tato; auditiva - ouve sons e ruídos, mas não pode 
identificá-los, pois não os compreende). 
Alteração da síntese perceptiva: ilusão e aberração perceptiva. 
Representação: imagem (perceptiva, representativa, fantástica e onírica). 
Alteração da representação: alucinação (auditiva, visual, olfativa, gustativa, tátil, sinestesia, 
cinestésica); alucinose; pseudoalucinação. 
Exploração da sensopercepção expressão fisionômica, atitude, interrogatório do paciente. 
Dissimulação. 
7. Inteligência capacidade de abstração, conceituação, elaboração. Nível intelectual QI (Idade 
mental/cronológica). 
QI acima de 110:Inteligência acima da média (superdotado). 
De 90 a 110:Inteligência normal ou mediana. 
Abaixo de 90:Inteligência abaixo da média (infradotado/oligofrenia). 
Exploração da inteligência - escolaridade, tipo de vocabulário, uso de conceitos concretos e 
abstratos. Fazer perguntas própria ao nível de escolaridade. 
Propor questões referentes às semelhanças ou diferenças entre alguns conceitos (ex. semelhanças 
entre cachorro e gato, diferença entre lago e rio). Uso de provérbios para interpretação (ex. O que 
o povo quer dizer com "Quem tem boca vai a Roma?"). 
Propor um problema concreto, próprio para a faixa etária, para o examinando resolver. Para uma 
avaliação mais acurada do nível intelectual, o paciente deve ser encaminhado para realizar testes 
psicométricos. 
8. Pensamento associação de ideias: elaboração racional das ideias. Operações do pensamento: 
conceito, juízo e raciocínio. 
Patologia da capacidade conceitual: desintegração e condensação dos conceitos, perda das 
relações conceituais ou pensamento incoerente, deficiência conceitual. 
Patologia dos juízos: juízo nulo, abolido, insuficiente, deficiente, rebaixado, diminuído. Juízo 
aumentado ou exaltado. Juízo desviado ou falso Delírio (percepção delirante, ocorrência 
delirante e reação deliróide). 
Patologia do raciocínio: inibição do pensamento, aceleração de curso de pensamento, 
perseveração, prolixidade, bloqueio ou interceptação de pensamento, pensamento obsessivo, 
desagregação de pensamento, deficiência patológica do raciocínio (pensamento oligofrênico e 
pensamento deteriorado demencial). 
Exploração do pensamento: inspeção e interrogatório do paciente durante a anamnese. 
9. Linguagem: alterações da linguagem oral por causas orgânicas – DISARTRIA :dificuldade 
para articular as palavras; DISLALIA: omissão, substituição ou deformação dos fonemas; 
DISFEMIA: perturbação na emissão das palavras, intermitente, sem que existam alterações dos 
órgãos da expressão (gagueira); DISFONIA: defeitos da voz, devido perturbações orgânicas ou 
funcionais das cordas vocais ou em consequência de respiração defeituosa; AFASIA: perda 
parcial ou total da faculdade de exprimir os pensamentos por sinais e de compreender esses sinais 
(motora - compreende o que ouve, mas não pode falar; sensorial - fala, mas não entende; global - 
perda completa da articulação da palavra e surdez verbal, com prejuízo da compreensão e de 
expressão da palavra). 
Alterações da linguagem oral por causas funcionais: bradilalia; logorréia; verbigeração; mutismo; 
mussitação; ecolalia; jargonafasia; neologismo; estereotipia verbal. 
Alterações da mímica expressão. 
Exploração da linguagem durante a anamnese é importante, frente a casos de perturbação da 
linguagem falada, verificar se a integridade auditiva, uma causa de patologia da fala. 
 
 
10. Afetividade: estado de ânimo ou humor básico. 
Afetos: emoção, paixão e sentimento. 
Alterações da afetividade: hipertimia, hipotimia; apatia ou indiferença afetiva; irritabilidade 
patológica; tenacidade afetiva; labilidade afetiva; incontinência emocional; puerilismo; angustia 
ou ansiedade (fobias; ambivalência afetiva; inadequação emocional). 
Exploração da afetividade : expressão fisionômica, atitude, conduta. Expressão verbal do 
paciente. Interrogatório sobre o estado afetivo. Riso, choro: labilidade emocional. 
11. Volição: ato volitivo (vontade e impulsos): deliberação, resolução e execução. Ato impulsivo, 
compulsivo (TOC). 
Distúrbios da Volição - excitação psicomotora (epiléptica, esquizofrênica, maníaca, reativa, 
alcoólica). Hipobulia. Estupor (catatônico, depressivo). Atos impulsivos (TDAH, Maníacos, 
Psicopatas). Tiques. Impulsos patológicos. 
Sintomas catatônicos: sugestibilidade patológica, obediência automática, fenômenos em eco e 
flexibilidade cérea: Negativismo: mutismo, pararespostas; Estereotipias de atitude, movimentos 
e verbais. 
Exploração da volição dados da anamnese e observação do comportamento do paciente. 
12. Psicomotricidade – lentificação, aceleração, agitação, estupor, maneirismos, estereotipias. 
13. Personalidade – traços tipos e transtornos (esquizóide, paranóide, dependente, obsessivo, 
histriônico, anti-social, explosivo, etc.) 
 
 
PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES: quando necessário ao diagnóstico. 
1. Exames Laboratoriais e neuro-radiológicos: Liquor, eletroencefalograma, tomografia 
computadorizada, RX de Crânio e outros exames laboratoriais (ex. Gama GT, transaminases, 
pesquisa de substâncias psicoativas). 
2. Testes psicológicos: Testes psicométricos, para avaliação de nível intelectual e de 
personalidade, para detectar traços de personalidade, conflitos. Dentre eles destacam-se os testes 
projetivos. 
3. Escalas 
4. MINI-EXAME MENTAL 
5. Fontes adicionais de informação – família, amigos, escola, trabalho, clínicas... 
IMPRESSÃO DO ENTREVISTADOR – a contra-transferência e o insight 
SÚMULA: Resumir os dados obtidos durante a anamnese, agrupá-los em grupos de sintomas 
(síndrome) para a discussão do diagnóstico, prognóstico e elaboração do tratamento adequado. 
DIAGNÓSTICO: Deverá ser feito com base na Classificação Internacional de Doenças (CID 10 
ou DSM 5-TR Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais- 5- Texto Revisado. 
PROGNÓSTICO - Avaliação de gravidade do caso, com verificação de riscos específicos (sócio- 
familiar e/ou pessoal). 
PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO PERSONALIZADO- Estabelecimento das diretrizes de 
tratamento para o caso avaliado, direcionadas pelos problemas presentes e sintomas alvos.