cuidado

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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ Presidente Trindade Lima Marilene de Castilho Sá Lilian Miranda Denise Scofano Diniz Elaine Sandra Amorim Savi Eliane dos Santos Teixeira Maria Liana Gesteira Fonseca Vice-Presidente de Educação, Informação e Comunicação Cristiani Vieira Machado EDITORA FIOCRUZ Diretora Cristiani Vieira Machado Editor Executivo João Carlos Canossa Mendes Editores Científicos Carlos Machado de Freitas Gilberto Hochman Conselho Editorial Denise Valle OFICINAS CLÍNICAS DO CUIDADO José Roberto Lapa e Silva Kenneth Rochel de Camargo Jr. Ligia Maria Vieira da Silva efeitos da narratividade sobre o trabalho em saúde Marcos Cueto Maria Cecília de Souza Minayo Marilia Santini de Oliveira Moisés Goldbaum Rafael Linden Ricardo Ventura Santos EDITORACopyright © 2019 das autoras Todos os direitos desta edição reservados à FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA Revisão Augusta Porto Avalle Myllena Paiva Thaís Pedretti Normalização de referências Clarissa Bravo Projeto gráfico, capa e editoração Adriana Carvalho Peixoto Carlos Fernando Reis Imagem da capa Grupo Matizes Dumont, Ciranda dos Meninos, bordado livre, 2012 Produção editorial Phelipe Gasiglia Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde/Fiocruz Biblioteca de Saúde Pública Oficinas clínicas do cuidado: efeitos da narratividade sobre o trabalho em saúde / organizado por Marilene de Castilho Sá, et al. Rio de Janeiro : Editora Fiocruz, 2019. 156 ISBN: 978-85-7541-639-6 1. Educação em Saúde. 2. Prática Profissional. 3. Cuidadores educação. 4. Psicologia Social. 5. Trabalho. 6. Serviços de Saúde. 7. Melhoria de Qualidade. 8. Aprendizagem. I. Sá, Marilene de Castilho. II. Miranda, Lilian. III. Diniz, Denise Scofano. IV. Savi, Elaine Sandra Amorim. V. Teixeira, Eliane dos Santos. VI. Fonseca, Maria Liana Gesteira. CDD 23.ed. 362.1042 2019 EDITORA FIOCRUZ Av. Brasil, 4036, térreo, sala 112 Manguinhos Rio de Janeiro, RJ Editora filiada Tels (21) 3882-9039 e 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 Associação www.flocruz.br/editora das Editoras Universitárias1 Desafios do Cuidado e da Formação em Saúde tema do cuidado, apesar de sua inegável e crescente importância na área da saúde, não é, como sabemos, exclusivo desta área e das ciências, dos saberes e das práticas a elas associados. Várias disciplinas, como a filosofia, a antropologia e a psicanálise, por exemplo, têm tomado o cuidado como importante objeto de reflexão, conferindo-lhe um sentido não restrito aos procedimentos técnicos do cuidar, do curar, do tratar, utilizados frequentemente na área da saúde. Nessa perspectiva mais ampla, cuidado é condição essencial e primeira da vida da vida humana, individual e coletiva, da vida em sociedade, da vida dos animais, da natureza e do meio ambiente em geral. Muitos autores, desde a filosofia grega aos pensadores contemporâneos, têm apontado essa condição de essencialidade do cuidado, como constitutiva da vida. Leonardo Boff (2012) recupera várias dessas contribuições e observa que se trata de um tema atemporal, entendendo que sua importância, na sociedade contemporânea, decorre especialmente da consciência das severas ameaças às condições que sustentam a produção e a reprodução da vida e da civilização, em todas as suas instâncias. Tais ameaças, que expressam não apenas os danos crescentes ao ecossistema, mas o acirramento das injustiças e iniquidades sociais, colocam como urgente e impostergável, segundo o autor, a questão da responsabilidade coletiva dos seres humanos, capazes de devastar e de cuidar. Essa capacidade do homem de simultaneamente destruir e cuidar constitui, a 25nosso ver, um paradoxo que, como tal, não admite soluções definitivas, mas talvez saídas nunca lineares ou simplistas sempre provisórias, parciais e dependentes da capacidade de acesso (de conhecimento) de cada um de nós ao que se passa na relação que estabelecemos com a sociedade, com outro e com a natureza. Em sua revisão do conceito de cuidado, na qual tem destaque o pensamento de Donald Winnicott, Boff (2012) aponta quatro sentidos do cuidado, em geral, que consideramos importantes para pensar, mais especificamente, sobre cuidado em saúde: o cuidado-amoroso; o cuidado-preocupação; o cuidado proteção-apoio; e o cuidado precaução-prevenção. primeiro sentido remete ao entendimento do cuidado como uma atitude de relação amorosa, suave, amigável, harmoniosa e protetora para com a realidade pessoal, social e ambiental. o segundo traduz a compreensão do cuidado como todo tipo de preocupação, inquietação, desassossego, estresse e até temor ou medo relacionados a pessoas ou realidades que nos são caras, preciosas. terceiro sentido o cuidado proteção-apoio é definido por Boff (2012: 36) como a vivência da relação entre a necessidade de ser cuidado e a vontade e predisposição de cuidar, criando um conjunto de apoios e proteções (holding) que torna possível esta relação indissociável, em nível pessoal, social e com todos os seres viventes". quarto sentido de cuidado remete a atitudes e comportamentos que, segundo o autor, devem ser evitados por suas possíveis consequências danosas ou prejudiciais à vida. Todos esses sentidos do cuidado se realizam e coexistem permanentemente, mesclando-se e tornando a existência humana paradoxal e contraditória. Nos vários estudos que tratam da temática do cuidado, é frequente a utili- zação, como observa Costa (2009), da fábula ou alegoria sintetizada de mitos gregos e latinos por Higino autor latino que viveu em Roma entre os séculos I a. C. e I d. C. Nesta alegoria, o homem é moldado por Cuidado a partir do barro, e recebe de Júpiter o sopro do espírito. No campo da saúde, Ayres (2009) defende uma ampliação da concepção de intervenção em saúde que supere a limitação do curar, do tratar e do controlar, argumentando não ser possível restringir cuidado às competências e tarefas técnicas. Para esse autor, é necessária uma atitude "cuidadora" que se estenda sobre a totalidade das reflexões e intervenções no campo da saúde. Tendo por referência a alegoria de Higino que mencionamos anteriormente, autor propõe: Cuidar é querer, é fazer projetos, é moldar a argila. Querer é atributo e ato do ser. Cuidar é sustentar no tempo, contra e a partir da resistência da matéria, uma forma simplesmente humana de ser. Mas igualmente é soprar espírito (...). Se transpomos a mesma ideia de cuidado para o plano mais concreto das práticas de saúde (...). Cuidar da saúde de alguém é mais que construir um objeto 26e intervir sobre ele. Para cuidar, há que se considerar e construir projetos; há que se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relação entre a matéria e espírito, corpo e a mente. (Ayres, 2009: 36-37) Partindo de referenciais diferentes, Figueiredo (2009) também utiliza a ideia de cuidado como sustentação. Esse autor, apoiando-se em Donald Winnicott e Wilfred Bion, examina algumas funções essenciais exercidas por pais, médicos, enfermeiros, professores, amigos, por exemplo, que, com sua presença implicada, isto é, comprometidos, realizam algumas funções essenciais ao cuidado. Todos eles são, portanto, agentes do cuidado, condição que não se restringe aos profissionais da saúde. Uma dessas funções do cuidado é a de sustentação e contenção, que remetem a acolher, hospedar, agasalhar, sustentar. Equivalem à função de holding (sustenta- ção) em Winnicott, à qual Leonardo Boff também se refere. É essa função que nos garante a continuidade, as referências simbólicas. Sem a oferta de alguma conti- nuidade, não nos sentimos existir, não conquistamos um senso de realidade. Essa continuidade, no início do desenvolvimento da criança, tem o sentido de continui- dade somatopsíquica (que podemos interpretar como consciência da existência do próprio corpo e de si mesmo no mundo), e aos poucos vai incorporando outras dimensões, como as referências identitárias e simbólicas. Como observa Figuei- redo (2009), a continuidade não é algo que esteja assegurado a priori. Diante das dificuldades da vida, das necessidades e desejos, das relações com os outros, a continuidade precisa ser construída e reconstruída, continuamente, que é tarefa do agente de cuidados. Geralmente são as famílias, os grupos e as instituições que, ao longo da vida do sujeito, têm maior capacidade de oferecer holding ("segurar a barra", como observa autor, em uma linguagem coloquial), principalmente quando que está em jogo é a garantia de continuidade do lugar simbólico que o sujeito ocupa no mundo. Em outras palavras, é por meio das famílias, dos grupos e das instituições em geral que os sujeitos se veem reconhecidos como parte daquele coletivo e, ao mesmo tempo, como possuidores de qualidades singulares, que os diferenciam dos demais e lhes garantem um lugar no mundo. Outra importante função é a de containing (continência), que Figueiredo (2009) vai buscar na obra de Wilfred Bion. Tal função é o que nos fornece as condições para crescer e a capacidade de transformação de afetos, sensações, vivências fragmentadas, não articuladas derivadas dos excessos de estímulos da realidade externa em experiências de integração, que estão na base da própria constituição da subjetividade. Como observa o autor, do mesmo modo que na função de holding, é o outro que nos dá continência, quem nos pode oferecer condições e vias para o crescimento, para a transformação, para a capacidade 27de sonhar e, poderíamos dizer, junto com Ayres (2009), para a construção de projetos. Esse outro pode ser representado pelas funções que podem ser exercidas pela arte filme, romance, poesias, por exemplo. Tais recursos estéticos são extremamente capazes, como destaca Figueiredo (2009), de conter nossas angústias, nossos desejos e ambições, nossas curiosidades, nossos medos que muitas vezes operam como fantasias inconscientes transformando-os em conteúdos reconhecíveis, interpretáveis e toleráveis. Aqui é particularmente elucidativo o exemplo das histórias infantis que, ao ajudarem as crianças a nomear, entender, aceitar e tolerar muitos elementos de sua vida corporal e mental primitiva, acabam por constituir uma base para sua transformação e crescimento emocional (Figueiredo, 2009). Para o autor, tal capacidade de transformação corresponde a nossa capacidade de sonhar. Obras artísticas podem nos enriquecer, nos ajudar a sonhar. Mas essa função também pode ser exercida pelos grupos, instituições e indivíduos aos quais estamos vinculados, que desempenham, segundo Figueiredo (2009), formas extraordinariamente importantes de cuidado. Quando nos faltam, sofremos com a sobrecarga de experiências emocionais obscuras e perturbadoras. Esse entendimento é particularmente importante para as discussões que se seguirão neste livro. Acreditamos que a utilização da abordagem de narrativas no dispositivo grupal, incluindo o recurso à literatura, filmes e outras expressões artísticas, juntamente com o processo de reflexões que buscamos realizar nos pequenos grupos, pode ajudar os profissionais da saúde a elaborar, isto é, compreender e construir um sentido para as experiências diversas, frequentemente difíceis nem sempre compreensíveis, por que passam no cotidiano dos serviços de saúde. Chegamos então a uma compreensão importante do cuidado, também destacada por Figueiredo (2009), que remete a uma forma de permitir ou facilitar que se crie ou se forme um sentido humano. Para o autor, nas práticas de cuidado está presente um processo de "fazer que implica estabelecer ligações, dar forma, sequência e inteligibilidade aos acontecimentos. Em outras palavras: fazer sentido equivale a constituir para o sujeito uma experiência integrada, uma experiência de integração. Tais experiências não se constituem se não puderem ser primeiramente exercidas, ensinadas e facilitadas pelos cuidados de que somos alvo. (Figueiredo, 2009: 123) A perspectiva anterior, reforça a compreensão do cuidado como uma experi- ência relacional, intersubjetiva. Figueiredo (2009) sugere a ideia de uma mutua- lidade na troca dos cuidados, cuidados recíprocos, confiança mútua. cuidado pressupõe, assim, compartilhar e operar relações de colaboração, levar o objeto de cuidados a desenvolver capacidades cuidadoras (Figueiredo, 2009). Para o au- 28para a construção de 0 cuidado seria o resultado de um equilibro dinâmico entre implicação, que remete aos fazeres do agente de cuidado, e reserva, no sentido de ser e deixar ser, apostar e confiar na capacidade de fazer do objeto de cuidado. Apenas quem introjetou criativamente as funções cuidadoras e as exerce com a mesma criatividade pode transmiti-las de forma criativa e eficaz, e ajudar na constituição de sujeitos responsáveis. (...) cuidar bem é, entre outras coisas, transmitir bem as funções cuidadoras, mesmo que em dose modesta e limitada. bom professor ensina a aprender e a ensinar, os bons pais geram bons filhos e bons pais, o bom médico ou bom enfermeiro fazem de seu paciente um agente de saúde e assim por diante. (Figueiredo, 2009: 145) No entanto, a dinâmica da sociedade contemporânea tem produzido grandes desafios para o exercício do cuidado, pelos sujeitos, grupos, comunidades e insti- tuições, na acepção ampliada que apresentamos. Vários autores têm se dedicado à análise desses processos e, entre tais desafios, podemos destacar as falhas nos dispositivos de acolhimento e reconhecimento do outro e na capacidade de prestar atenção no outro (Figueiredo, 2009); o esgarçamento das antigas redes de solidariedade e incremento da incerteza e da fluidez/volatilidade em todas as esferas da vida (Bauman, 1998); a supervalorização do econômico, o incremento do individualismo, da competição e da violência (Enriquez, 1994a); e ainda predomínio de relações instrumentais entre as pessoas e desvio das energias sociais da interação com pessoas para objetos (Santos, 1999). Na sociedade brasileira, esses processos têm se traduzido, mais concretamente, no aumento da desigualdade, da exclusão social e da intolerância, e até mesmo em ódio para com a diferença ideológica, política, religiosa, étnica, de opção sexual, de classe social, conformando, enfim, uma sociedade marcada pela desvalorização da vida e pela banalização do sofrimento alheio. DESAFIOS DO CUIDADO EM SAÚDE cenário aqui delineado atravessa igualmente os serviços de saúde, aliando- se à precariedade das condições materiais e tecnológicas e à insuficiência de pessoal, e ainda ao reducionismo das práticas centradas nos modelos assistencial biomédico e gerencial funcionalista dominantes. Como temos visto, os resultados desses processos são a intensificação das iniquidades no acesso aos serviços, sua baixa qualidade e, mesmo, a produção de descuido, de sequelas e mortes que poderiam ser evitadas (Sá, 2009). Nesse contexto, e provavelmente como uma reação ou contraponto a ele, observamos crescimento da importância da temática do cuidado, tanto nas publicações acadêmicas quanto na agenda de debates e iniciativas de mudança das práticas nos serviços de saúde no país. 29Do mesmo modo, a importância crescente conferida por profissionais da saúde à questão do cuidado reflete, de certa maneira, reconhecimento de que, a despeito dos avanços obtidos com processo de Reforma Sanitária, as práticas de saúde ainda mantêm a centralidade na doença, o emprego hegemônico das tecnologias duras, tais como conceituadas por Merhy (2002), e a padronização e o controle rígidos dos processos, induzindo à redução do objeto da clínica. A fragmentação do cuidado e a intensificação do processo de especialização ainda impõem importantes desafios para a responsabilização profissional e para estabelecimento de vínculo com os usuários, condições essenciais ao cuidado (Azevedo et al., 2010). A consideração desses últimos elementos não implica, todavia, deixar de reconhecer a importância, para a qualidade do cuidado produzido nos serviços de saúde, das contribuições oriundas de um conjunto de abordagens e iniciativas de organização das práticas assistenciais que apostam na racionalização dos procedimentos, na adoção de protocolos e padrões que orientam o que fazer e o como fazer da prática assistencial, com base em evidências científicas, tendo em vista a melhoria da qualidade, segurança e efetividade do cuidado. problema está em, ao se adotarem tais abordagens e ferramentas, reduzir o objeto da gestão a um cálculo de custo-efetividade no uso de recursos, e o objeto da clínica ao corpo anatomofisiológico. Outras dimensões da gestão e da produção do cuidado em saúde são igualmente essenciais à sua qualidade e efetividade, mas dificilmente são passíveis de mensuração, quantificação ou controle, porque dizem respeito ao caráter intersubjetivo e relacional desses processos. Aliados a esses desafios mais amplos que se colocam para o cuidado em saúde, oriundos da dinâmica social contemporânea, do modelo assistencial vigente e dos problemas estruturais do SUS, outro grupo de desafios igualmente relevantes se colocam quando consideramos a própria especificidade do trabalho em saúde. Ainda que as práticas em saúde e os tipos de arranjos assistenciais ou ofertas de serviços sejam produto de um processo histórico-social com múltiplas determinações, há no trabalho em saúde o que talvez possamos chamar de especificidade, que se preserva ao longo das diversas transformações históricas às quais este trabalho vem sendo submetido. Tal especificidade, que diferencia dos demais trabalhos, é seu caráter relacional/intersubjetivo e de intervenção de um sujeito sobre outro, em suas experiências de vida, prazer, dor, sofrimento e morte, em suas manifestações singulares, no corpo e na alma (no psiquismo) de cada sujeito (Sá, 2009). Entendemos que é no espaço cotidiano do exercício do trabalho em saúde e de suas práticas, um espaço da ordem do singular, por excelência, que residem, 30simultaneamente, enormes desafios e muitas possibilidades para a produção do cuidado. Nesse espaço há a possibilidade da paradoxal coexistência do exercício da solidariedade, da cooperação e do cuidado com a vida, com o exercício de comportamentos perversos, do descuido e descaso com outro, de produção de sofrimentos e mortes que poderiam ser evitados. Chamamos a atenção, portanto, para a centralidade que os processos in- tersubjetivos e, veremos adiante, inconscientes assumem no trabalho em saúde e nos limites e possibilidades de produção do cuidado. Um conceito muito importante para esta compreensão é de sofrimento. Dejours (2008), apoiado na fenomenologia alemã e também na psicanálise, conceitua o sofrimento como uma experiência vivenciada, um estado mental que implica um movimento re- flexivo da pessoa sobre seu estar no mundo. Trata-se, portanto, de uma experi- ência singular. Tal vivência, todavia, não é totalmente consciente. Tem sempre uma parte inapreensível, desconhecida e, até mesmo, não representável, in- consciente. o autor igualmente reconhece que sofrimento é inerente à relação do sujeito com o mundo, é inerente à vida. ALGUMAS ESPECIFICIDADES DO TRABALHO EM SAÚDE Referindo-se ao modo peculiar como o caráter científico se inscreve na prática médica, em que se trata de conectar a doença (o conhecimento científico advindo da patologia) ao doente, à sua singularidade, Schraiber observa que médico se dá conta de, e sabe que deve levar em conta, a totalidade singular do doente" (Schraiber, 1993: 165). Portanto, entendemos que o trabalho em saúde se realiza sobre uma "totalidade singular" e, por sua vez, como intervenção, constitui-se em um ato sempre "único", dependente do encontro de duas subjetividades, a do paciente e a do profissional (Sá, 2009). Essa capacidade do profissional se manifesta, segundo Schraiber (1993), na sua capacidade de julgamento para aplicar o saber, a técnica, operar intervenções -, na sua experiência, na sua criatividade e valores morais. Tal compreensão apresenta, pelo menos, três consequências ou implicações importantes, como já apontadas por Sá (2009). A primeira é que essa dimensão intersubjetiva do trabalho em saúde não pode ser dissociada dos demais componentes deste trabalho (tecnologias, saberes etc.). Schraiber (1993) e Merhy (2002) já demonstraram: ela não só é condição de eficácia do trabalho em saúde como lhe é central, essencial. A segunda consequência é que, por se tratar de "trabalho vivo em ato" (Merhy, 2002: 45), isto é, aquilo que se produz e se consome no próprio ato de sua produção, essa dimensão intersubjetiva do trabalho em saúde acaba "escapando" 31às estratégias de controle gerencial, que impõe imensos desafios, do ponto de vista da gestão, para a garantia de qualidade do cuidado em saúde. A terceira consequência da compreensão de que trabalho em saúde tem uma dimensão intersubjetiva, que lhe é central, é o reconhecimento, com base na abordagem psicanalítica, de que trabalho em saúde é altamente exigente de trabalho psíquico (Sá, 2009). Para compreendermos essa afirmação, é necessário retomar o pensamento de Freud, segundo o qual os homens não veem seus semelhantes apenas como um apoio, fonte de conforto ou modelo sobre o qual constroem suas identidades, mas também como fonte de perigos, ameaça ou possibilidade de morte (Freud, 1976a). outro sobre qual profissional da saúde se inclina em sua prática, ou diante do qual se coloca, pode inspirar sentimentos, afetos, percepções ou representações diversas e por vezes contraditórias. Amor, piedade, compaixão, solidariedade, atração física, mas também raiva, nojo, medo, repulsa, indiferença. Para lidar com essa variedade e intensidade de afetos e representações, o trabalho em saúde é altamente exigente de trabalho psíquico. o trabalho psíquico pode ser compreendido como a produção de processos e formações inconscientes, como as estratégias defensivas, as fantasias, as ilusões, as alianças inconscientes, as identificações e idealizações que, se por um lado permitem que os sujeitos possam suportar a intensidade dos afetos e representa- ções produzidos nas situações de trabalho e superar os desafios cotidianos que se colocam nos serviços de saúde, por outro terão consequências, positivas ou negativas, sobre a qualidade do cuidado em saúde (Sá, 2009). Esses processos podem ser positivos, com relação ao outro e ao trabalho, por exemplo, mas tam- bém podem expressar o desejo de domínio, a inveja, os ataques ao vínculo, a negação do outro, ou sua representação como mero objeto de gozo, destituído de subjetividade. Isso significa dizer que o trabalho psíquico empreendido pelos pro- fissionais da saúde (individual ou coletivamente) na realização de seu trabalho produz efeitos sobre a qualidade do cuidado em saúde. modo como os sujeitos respondem às exigências de trabalho psíquico impostas pelo trabalho em saúde depende da articulação de suas histórias individuais com as do conjunto intersubjetivo do coletivo de trabalho ou das organizações onde se inserem, condicionando favorável ou desfavoravelmente a produção do cuidado (Sá, 2009). Do mesmo modo, essas exigências podem ser intensificadas pelas condições materiais e pelo contexto organizacional e social em que trabalho em saúde se realiza, com impactos na dinâmica "prazer- sofrimento" no trabalho (Dejours, 2008) e, igualmente, nas formas de organização e realização do trabalho (Sá, 2009). 32A dimensão subjetiva/intersubjetiva do trabalho em saúde se evidencia também no reconhecimento de que este, para se realizar, não prescinde da contribuição singular do trabalhador, isto é, de sua capacidade de interpretação das situações, de julgamento ou avaliação, de utilização de sua sensiblidade, saberes, experiência e criatividade para lidar com os problemas e as resistências que a realidade impõe à realização de seu trabalho. Do ponto de vista da psicodinâmica do trabalho (Dejours, 2008, 2012), exercício do cuidado exige uma contribuição singular dos trabalhadores, na medida em que há sempre um hiato entre trabalho prescrito e o trabalho real. Esse hiato pode ser maior ou menor de acordo com a complexidade do trabalho, embora nunca deixe de existir, e seja uma das fontes de sofrimento no trabalho. Todavia, sofrimento não necessariamente tem uma conotação negativa. Na perspectiva dejouriana, ele pode tanto se desdobrar em modos de adoecimento e/ou disfuncionalidade, como em outros modos de saber fazer e percorrer caminhos sofrimento criativo. sofrimento criativo se caracteriza justamente pela possibilidade de, a partir de situações de hiato entre trabalho prescrito e o trabalho real, inventar novos caminhos, criar outras possibilidades de preenchimento dessas lacunas por meio de um saber fazer vivo que emerge da relação do trabalhador com seu trabalho - o que implicaria uma organização do trabalho que dê margens ao exercício da inteli- gência prática, da capacidade criadora de seus trabalhadores. sofrimento patogê- nico, por seu turno, caracteriza-se justamente pela impossibilidade de dar margens criadoras diante dos desafios do trabalho real (Fonseca, 2014). Portanto, por um lado, uma organização do trabalho e um estilo de gestão que não dão margens à contribuição dos trabalhadores se caracterizariam como propiciadores de certa cristalização do sofrimento, que poderia se transformar, nas palavras de Dejours (2008), em patogenia. Por outro, uma organização do trabalho e um estilo de gestão que abra algum espaço para escuta dos trabalhadores e de suas possibilidades de contribuição para a organização se caracterizariam como favorecedores da transformação do sofrimento em criatividade, em novos modos de trabalhar e de transformar o próprio sofrimento inerente aos processos laborais. Como os trabalhos de cuidado são extremamente complexos e exigem o encontro não só com outros corpos, mas também com outras vidas, com redes extremamente complexas as relações com a famílias dos pacientes e entre os diversos profissionais esse hiato entre trabalho prescrito e trabalho real no exercício do cuidado pode ser abissal. A despeito dos protocolos e de toda organização do cuidado, as situações que emergem no cotidiano do trabalho em saúde ultrapassam toda a capacidade de previsibilidade, visto que não somente os organismos e corpos são singulares, mas também as histórias, as vidas e as relações que os acompanham. 33Nesse sentido, a teoria dejouriana nos convida a pensar que há sempre um trabalho de concepção na passagem do trabalho prescrito ao trabalho real, uma contribuição singular do trabalhador, que se constrói na relação com trabalho. Essa capacidade construída, que emerge da relação do trabalhador com seu trabalho, Dejours chama de "inteligência prática" ou "inteligência baseada no conceito grego de Métis. Métis, diferentemente de Athena, não simboliza o conhecimento racional. Athena nasceu da cabeça de Zeus, enquanto Métis havia se transformado em uma gota d'água, que teria sido engolida por Zeus e estaria em sua barriga, em suas vísceras. Portanto, Métis representa a inteligência corporificada, enraizada no corpo, que emerge da relação com real. Justamente por emergir da relação com o real, Métis não nasce de protocolos, de regras que preexistem ao trabalho. Métis, de onde derivam as palavras métier, "meticuloso" (Dejours, 2012), não pode ser quantificada ou capturada por indicadores (Fonseca, 2014; Fonseca & Sá, 2015). Surge daí uma imensa dificuldade no que tange à avaliação daquilo que justamente pode ter mais valor nos trabalhos de cuidado, intangível e imaterial, o imensurável. Molinier (2012) enumera algumas características dos trabalhos de cuidado. Baseada nos referenciais dejourianos, no conceito de inteligência prática, ela descreve os trabalhos de cuidado como aquilo que chama de "savoir-faire discreto", ou seja, aquilo que, para existir, precisa justamente ser invisível para os métodos de captura menos sensíveis, algo que se dá na relação entre trabalhador e paciente: uma antecipação e uma atenção às necessidades do outro, naquilo que elas possam apresentar de mais delicado: Um trabalho atencioso, quando bem feito, não se vê! Seu sucesso depende em grande parte de sua discrição, ou seja, da supressão de seus rastros. Os savoir-faire discretos encarnam uma postura psicológica muitas vezes percebida pelos beneficiários como gentileza, doçura, simpatia ou outra qualidade do ser. beneficiário não sabe quanto custou a quem executou o serviço, tanto mais porque essa pessoa antecipou-se às suas necessidades a elas respondendo antes mesmo que fossem expressas. (Molinier, 2012: 33) Boa parte daquilo que pode se tornar uma questão para profissional da saúde está na relação com "objeto de cuidado". Nesse hiato pode se concentrar tudo aquilo que não vai para as estatísticas, para os indicadores, para a produtividade. Todavia, é aí também que se situa que pode fazer sentido, a vida entre os números, os sorrisos de gratidão, as tristezas profundas, sentimento de perda, os desconfortos, esforço para a compreensão das necessidades, a possibilidade de se reconhecer na vulnerabilidade do outro (Sá, 2009), que impulsionam o 34trabalhador a adentrar e percorrer novos caminhos pelos quais constrói novas habilidades, não transmissíveis via educação formal ou protocolos. Nesse sentido, o curso Oficinas Clínicas sobre o Cuidado se pretende um espaço onde esses saberes e questões possam não somente emergir, mas também ser compartilhados e elaborados, aproximando-se daquilo que Dejours (2008) nomeou de "sabedoria a dimensão coletiva da inteligência prática; dando visibilidade ao trabalho real e compartilhando os caminhos já conhecidos e pensados ou não de enfrentamentos feitos nos espaços de hiatos entre trabalho prescrito e trabalho real. DESAFIOS DA FORMAÇÃO EM SAÚDE Partimos do pressuposto de que o processo de aprendizagem não compreende apenas uma dimensão cognitiva e consciente, mas também uma elaboração psíquica, apoiada nas vivências subjetivas associadas ao trabalho realizado pelos profissionais da saúde e, igualmente, às suas implicações, como sujeitos, com este trabalho, com as organizações/serviços de saúde onde o exercem e com demais sujeitos (usuários e outros trabalhadores da saúde) junto aos quais (e para os quais) o exercem. Esse aspecto pode ser exemplificado por meio de uma iniciativa do Ministério da Saúde, ocorrida em 2013, da qual algumas de nós participaram como apoia- doras institucionais e facilitadoras de aprendizagem (Diniz & Teixeira, 2016). Tratava-se de um curso de especialização em gestão, voltado para algumas uni- dades hospitalares conveniadas ao SUS. objetivo era, a partir de curso mi- nistrado nas próprias unidades de saúde, municiar teórica e tecnicamente corpo diretor, profissionais e lideranças que atuavam em colegiados gestores para a re- alização de transformações em seus serviços, impactando o cuidado ao paciente. Diniz e Teixeira (2016) relataram as potencialidades e os desafios de se articular formação em serviço à prática, em duas unidades hospitalares, descrevendo os diferentes movimentos dos grupos de alunos-profissionais durante a capacitação. Em uma das duas unidades descritas pelas autoras, o cenário político-insti- tucional era de efervescência política, além de mobilizações contrárias ao funcio- namento do serviço. Na busca de reconhecimento, os profissionais consideraram esse curso uma brecha para se ter voz no Ministério da Saúde, em contraste com corpo diretor, que entendia que a atividade atrapalhava o serviço, empregando sistemáticas estratégias de esvaziamento das aulas. Assim, as propostas de me- lhorias feitas pelos alunos em sala de aula, que poderiam ser indutoras de discus- sões nas reuniões colegiadas, passaram a ser desqualificadas pelo corpo diretor. Por sua vez, a turma em si parecia não ter se constituído como um grupo com 35projeto comum, paralisada por divergências acerca da missão do serviço sobre o qual dedicavam seus estudos, questionando as diretrizes ministeriais (abordadas no curso) e argumentando que algumas ferramentas aprendidas não eram pas- síveis de serem implantadas por não serem validadas pela gestão local. Para os propósitos do Ministério da Saúde, o curso não atingiu os objetivos, embora do ponto de vista de espaço para diálogo tenha tido o seu mérito. Contudo, ainda segundo o relato das autoras, em outra unidade hospitalar, o mesmo curso percorreu caminho bem diverso, com resultados que se aproximaram mais ao esperado pelo Ministério da Saúde do ponto de vista de novos aprendizados e realização de mudanças efetivas na realidade institucional. cenário, diferentemente do primeiro hospital, era de projeção técnica e política, no âmbito federal. Portanto, esse hospital era considerado uma das unidades de excelência para o serviço do qual o referido curso era objeto. corpo diretor, a equipe de profissionais e lideranças compuseram a turma de alunos, resultando, assim, em um grupo mais coeso, com objetivos comuns. A conformação desse grupo juntamente com a contribuição (e apoio) do corpo diretor para as mudanças propostas propiciaram que eles não apenas se dedicassem à elaboração dos projetos de intervenção, como também se mobilizassem e se organizassem para implantá-los após o encerramento da capacitação. Atribuímos essa diferença de processos ocorridos entre as equipes dos dois hospitais à hipótese de que a relação conflituosa existente no primeiro hospital entre a equipe de profissionais e a direção, e a pouca ou nenhuma permeabilidade desta às propostas que chegavam dos profissionais, aprisionava ambos a uma situação imaginária, uma fantasia, de permanente luta e fuga para usar a expressão de Bion (1970) -, o que dificultava ainda mais a construção de saídas ou soluções para os problemas do hospital e, inclusive, a incorporação de novos conceitos ou abordagens trazidos pelo curso. No segundo caso, nos parece que o sucesso técnico e a visibilidade política do hospital alimentava em sua equipe de profissionais e gestores um imaginário de força, de potência, que os mobilizava positivamente e os ajudava a sonhar juntos futuros possíveis para o hospital, em um processo que corresponderia ao que Enriquez (1997) denomina de constituição de um imaginário motor, favorecendo a criação e o crescimento do grupo e a construção de projetos para o hospital. Assim, como podemos observar nesses dois exemplos, a aprendizagem não é o resultado apenas de um processo cognitivo, mas igualmente é condicionada pelas vivências subjetivas, afetos e fantasias, em grande parte inconscientes, experienciadas pelos grupos. Carvalho (2011), ao criticar o uso indiscriminado do conceito de formação e sua identificação imediata com transmissão de informações, desenvolvimento de competências ou difusão de conhecimentos, considera que toda formação, embora implique alguma aprendizagem, com ela não se confunde. 36A aprendizagem indica simplesmente que alguém veio a saber algo que não sabia: uma informação, um conceito, uma capacidade. Mas não implica que esse "algo novo" que se aprendeu nos transformou em um novo "alguém". E essa é uma característica forte do conceito de formação: uma aprendizagem só é formativa na medida em que opera transformações na constituição daquele que aprende. (Carvalho, 2011, destaques do original) Segundo autor, a aprendizagem só é formativa se tiver capacidade de deixar traços ou de afetar os sujeitos. Nem tudo o que aprendemos ou vivemos - deixa traços que nos formam como sujeitos. As notícias dos telejornais, trânsito de todas as manhãs, as informações sobre o uso de um novo aparelho, (...) tudo isso pode ser vivido ou aprendido sem deixar traços, sem nos afetar. Uma experiência torna-se formativa por seu caráter afetivo. (Carvalho, 2011) Enriquez (1994b), autor cuja obra é uma de nossas principais referências para a compreensão da abordagem da psicossociologia francesa, apresenta uma perspectiva ainda mais radical da formação, nos provocando com a ideia de que é preciso abandonar definitivamente o termo formação (pelo menos para os objetivos aos quais nos propomos com as Oficinas do Cuidado): Trata-se de uma experiência, de um processo, de um trabalho de mudança, não de uma formação (a rigor, pode-se falar de uma de-formação e de trans-formação). objetivo não é o de formar indivíduos para serem ou fazerem algu- ma coisa. É o de permitir que pessoas situadas sexualmente, profis- sionalmente e socialmente se mexam, isto é, que elas possam pensar diferente a respeito de questões novas, com outros tipos de relação com outro e tendo um acesso menos temeroso com seus desejos e interditos. (Enriquez, 1994b: 209, destaque do original) Associada a essa compreensão está a ideia de que as instituições (não apenas os profissionais) fazem parte do campo de análise (e de formação). Como observa Enriquez (1994b), os participantes de uma experiência de formação existem na situação, em suas diferentes dimensões: culturais, políticas, organizacionais. Vivem em organizações específicas, tendo um passado, projetos so- ciais, tomando certos caminhos e não outros. Não são pessoas ou se- res desencarnados; por isso é essencial que se trabalhe suas relações concretas com as respectivas vidas e com os outros, com as institui- ções que lhes falam e que eles fazem falar. (Enriquez, 1994b: 210) 37Tratar da formação de profissionais da saúde, especialmente para profissionais que têm experiência e inserção na realidade do SUS, impõe reconhecimento, por um lado, dos desafios que advêm do contexto dos SUS perante os quais as teorias organizacionais e tecnologias do campo do planejamento e da gestão não são suficientes e, por outro, do debate que vem ocorrendo no campo da educação em saúde. Este igualmente questiona a potência das estratégias tradicionais de formação em produzir mudanças substantivas nas práticas de saúde e na qualidade do cuidado. Esse debate revela, inicialmente, a limitação de perspectivas de formação que se encontram baseadas exclusivamente na transmissão de informações e conhe- cimentos, apartadas da realidade cotidiana dos sujeitos. Seu caráter prescritivo baseia-se em uma compreensão do aluno como ser passivo. Há um reconhecimen- to, no campo da saúde pública, que esse tipo de abordagem, por si só, não teria potência de levar a mudanças nas práticas (Heckert, 2007; Ceccim, 2005). COMO COMPREENDER os PROCESSOS DE FORMAÇÃO Inúmeros autores vêm tratando da questão da formação em saúde, tanto no âmbito da educação formal de profissionais quanto no âmbito da educação permanente, ressaltando, acima de tudo, a necessidade de que esses processos de formação possam estar abertos, manter certa porosidade à realidade vivenciada pelos profissionais, às suas experiências, assim como possam se apoiar em dispositivos coletivos que favoreçam a implicação, a mudança organizacional, pensamento crítico e a experimentação (Ceccim, 2005; Heckert, 2007). Parte dessas experiências filia-se, do ponto de vista teórico-conceitual, à pedagogia de Paulo Freire, particularmente a sua noção de aprendizagem significativa. Para o autor, formar não é uma "ação pela qual um sujeito criador dá forma, estilo ou alma a um corpo indeciso e acomodado" (Freire, 2006: 23). processo formador envolve educador e educando e só é verdadeiro se implicado com exercício da criticidade e com o reconhecimento do valor das emoções, da sensi- bilidade e da afetividade. A educação é, portanto, um processo social, político, ético, histórico e cultural que pressupõe o diálogo e respeito mútuo. Freire (2006) entende que ensinar se dilui na experiência de aprender, pois foi aprendendo socialmente que se descobriu a possibilidade de ensinar, estando, portanto, ensinar e aprender interligados, de modo que um não existe sem o outro. Educador e educando devem estar juntos, trocando experiências, respeitando os saberes um do outro, os saberes do senso comum e a capacidade criadora de cada um, que permite ressignificar o conhecimento. Para tanto, é importante manter viva a curiosidade como inquietação indagadora. Sem ela não é possível ensinar, 38aprender e ser criativo. Nas palavras do autor, "não haveria criatividade sem a curiosidade que nos move e que nos põe pacientemente impacientes diante do mundo que não fizemos, acrescentando a ele algo que fazemos" (Freire, 2006: 32). Ensinar não se resume a transferir conhecimento e não deve se limitar aos conteúdos, mas principalmente, ao ensinar a pensar ou, como diz Freire (2006), "a pensar certo", pois só assim é possível estar aberto à produção de novos conhecimentos. De acordo com autor, "pensar certo é não estarmos demasiados certos de nossas certezas" (Freire, 2006: 28). Ensinar também exige a consciência do inacabamento humano ou da sua inconclusão. Ao fundar a linguagem, a cultura e a comunicação, a humanidade foi destinada a fazer escolhas. Assumir direito e dever de optar, de decidir, segundo Freire (2006), mostra a importância da ética na prática formadora. A consciência do mundo e de si mesmo como inacabados insere o ser humano em um contínuo movimento de busca, no qual se alicerça a esperança. É, portanto, "na inconclusão do ser, que se sabe como tal, que se funda a educação como processo permanente" (Freire, 2006: 58). Do ponto de vista de Freire (2006), conhecimento não é transferido e sim coparticipado, e a experiência educativa, que vai muito além de um treinamento técnico, tem um caráter formador cujo objetivo, entre os mais importantes, é possibilitar a cada um a experiência de assumir-se como ser social, comunicante, transformador e criador. Buscando enfrentar os desafios para concretização do SUS, essas novas perspectivas de formação propõem-se a compreender cotidiano dos serviços de saúde em suas relações com os modos de fazer a atenção, a gestão e a prática dos sujeitos nela implicados (Heckert & Neves, 2007; Ceccim, 2005). No âmbito da saúde pública, as críticas aos processos tradicionais de formação têm favorecido experiências de formação centradas nos grupos como dispositivos centrais (Benevides, 2001; Campos & Guerrero, 2008). NOSSAS APOSTAS NO CAMPO DA FORMAÇÃO Em nossa linha de pesquisa, com base nas abordagens já mencionadas, que compartilham uma perspectiva clínica, valorizamos a análise e a intervenção no nível micro e na dinâmica do cotidiano dos serviços de saúde, de seus grupos e sujeitos, nos vínculos afetivos, imaginários e simbólicos que estabelecem entre si, com seu trabalho e com a organização, bem como a intervenção na dinâmica prazer-sofrimento no trabalho e nos sentidos ali produzidos (Sá & Azevedo, 2010). Nessa perspectiva teórico-metodológica, reconhecemos que o acesso à subjetividade não é uma exigência apenas pessoal, privada, dos sujeitos, mas se coloca como uma exigência social (Giust-Desprairies, 2001) relevante para a 39formação de gestores e trabalhadores da saúde, em geral, e uma condição para o melhor exercício dessas funções. Do mesmo modo, a mudança (especificamente a mudança organizacional), antes de ser um acontecimento material, é um processo psíquico (Lévy, 1994), isto é, pressupõe um trabalho de elaboração. Apostamos que o curso Oficinas Clínicas sobre o Cuidado em Saúde: narrando casos e (re)construindo sentidos para o trabalho em saúde possa se constituir tanto como um espaço de atualização/discussão teórica de conteúdos relativos ao cuidado em saúde quanto como, simultaneamente, uma experiência favorecedora da elaboração, pelos profissionais-alunos, dos sentidos de sua prática e de sua implicação como sujeitos na conformação da realidade dos serviços de saúde onde se inserem e na relação com os usuários e com a equipe. Essa compreensão aproxima-se da perspectiva trabalhada por Bondía (2002), que, sem desconsiderar o clássico debate entre os partidários da educação como ciência aplicada e os partidários da educação como práxis política, propõe pensar a educação considerando o par experiência/sentido, o que pressupõe uma dimensão existencial e estética. Segundo o autor, a experiência é o que nos passa, o que nos acontece, que nos toca, não o que se passa ou o que acontece; muitas coisas acontecem, mas poucas de fato nos tocam. Nas palavras do próprio Bondía, "duas pessoas, ainda que enfrentem o mesmo acontecimento, não fazem a mesma experiência. acontecimento é comum, mas a experiência é para cada qual sua, singular e de alguma maneira impossível de ser repetida" (2002: 28). A experiência, nesse sentido, é cada vez mais rara no mundo contemporâneo e uma das razões para isso é o excesso de informação. Pensar a educação na perspectiva da experiência seria, podemos concluir, diferenciá-la ou não a reduzir à informação. Para Bondía (2002), a informação não é experiência e o excesso de informação na sociedade contemporânea bem como sua busca frenética pelos sujeitos não deixam lugar para a experiência. a ênfase contemporânea na informação, em estar informados, e toda a retórica destinada a constituir-nos como sujeitos informantes e informados (...) (não fazem) outra coisa que cancelar nossas possibilidades de experiência. o sujeito da informação sabe muitas coisas, passa seu tempo buscando informação, o que mais o preocupa é não ter bastante informação; cada vez sabe mais, cada vez está melhor informado, (...) (mas saber não no sentido de "sabedoria", mas no sentido de "estar informado"), o que consegue é que nada lhe aconteça. (Bondía, 2002: 21-22, destaques do original) Outra característica da vida contemporânea que, segundo o autor, anularia a possibilidade da experiência é a obsessão pela opinião. autor critica algumas concepções de aprendizagem que são permeadas pelo par informação/opinião. 40Nessas perspectivas, a informação seria o objetivo e a opinião, o subjetivo uma subjetiva à informação, isto é, ao objetivo. Como reação subjetiva, e sob imperativo de termos que ter uma opinião formada sobre qualquer coisa, a opinião teria se tornado, segundo autor, uma reação automática, quase reflexa, mas sem, de fato, uma reflexão: "Informados sobre qualquer coisa, nós opinamos. Esse 'opinar' se reduz, na maioria das ocasiões, em estar a favor ou contra" (Bondía, 2002: 22-23). Outros condicionantes que dificultariam ou mesmo impediriam a experiên- cia em nossa sociedade seriam, segundo autor, a falta de tempo e o excesso de trabalho. No primeiro caso, tudo se passa cada vez mais e mais depressa. Os estímulos, sempre fugazes, instantâneos, são imediatamente substituídos por outros, por outra excitação igualmente efêmera. acontecimento nos é dado em forma de choque, de vivência instantânea, pontual e fragmentada. A velocidade com que nos são dados os acontecimentos e a obsessão pela novidade impedem a conexão significativa entre acontecimentos. No que diz respeito ao trabalho, este, segundo autor, não pode ser confundido com experiência. Os sujeitos estão sempre mobilizados em seu trabalho, não podem parar e, por isso, nada lhes acontece. A experiência, a possibilidade de que algo nos aconteça ou nos toque, requer um gesto de interrupção, um gesto que é quase impossível nos tempos que correm: requer parar para pensar, parar para olhar, parar para escutar, pensar mais devagar, olhar mais devagar, e escutar mais devagar; parar para sentir, sentir mais devagar, demorar-se nos detalhes, suspender a opinião, suspender juízo, suspender a vontade, suspender o automatismo da ação, cultivar a atenção e a delicadeza, abrir os olhos e os ouvidos, falar sobre o que nos acontece, aprender a lentidão, escutar aos outros, cultivar a arte do encontro, calar muito, ter paciência e dar-se tempo e espaço. (Bondía, 2002: 24) A perspectiva trazida por Bondía (2002), de valorização do que ele chama de um "saber da converge para a compreensão que, especialmente por meio da psicossociologia e da psicanálise, temos do que seja (ou deva ser) processo de ensino-aprendizagem e, especificamente, de formação de profissionais da saúde: como já dissemos, não compreende apenas uma dimensão cognitiva e consciente, mas também um trabalho de elaboração psíquica, apoiada nas vivências subjetivas, nos afetos associados ao trabalho realizado pelos profissionais da saúde e, igualmente, nas suas implicações, como sujeitos, com este trabalho. Nessa perspectiva, a aprendizagem é um processo de fazer sentido (ou de estabelecer novos sentidos) para que vivemos, para que nos afeta e, por isso, é um processo de mudança. 41A rigor, poderíamos afirmar que qualquer estratégia de formação só terá validade e efetividade, favorecendo mudanças, se puder traduzir essa compreensão e guardar coerência com ela. Isso é muito importante particularmente nos serviços de saúde, nos quais se tem apostado muitas fichas nos processos de formação e educação permanente de profissionais como estratégia de mudança das práticas, sem necessariamente se obterem resultados significativos. Como observa Bondía (2002), atualmente o conhecimento é essencialmente a ciência e a tecnologia, algo universal e objetivo, de certo modo impessoal. o conhecimento é algo que está ali, fora de nós. Constitui-se em algo que supostamente podemos nos apropriar e utilizar, em um sentido mais pragmático ou instrumental. Segundo o autor, as retóricas contemporâneas sobre a sociedade do conhecimento, a sociedade da aprendizagem ou a sociedade da informação expressariam não apenas essa perspectiva pragmática, mas a ideia do conhecimento como, basicamente, mercadoria, tão neutro e intercambiável, tão sujeito à rentabilidade e à circulação acelerada como o dinheiro. Esses processos contemporâneos se contrapõem, segundo autor, às concepções antigas, ancestrais, sobre o conhecimento: Durante séculos, o saber humano havia sido entendido como um páthei máthos, como uma aprendizagem no e pelo padecer, no e por aquilo que nos acontece. Esse é o saber da experiência: o que se adquire no modo como alguém vai respondendo ao que vai lhe acontecendo ao longo da vida e no modo como vamos dando sentido ao acontecer do que nos acontece. No saber da experiência não se trata da verdade do que são as coisas, mas do sentido ou do sem-sentido do que nos acontece. (Bondía, 2002: 27-28, destaque do original) Quando tratamos de trabalhadores da saúde, não podemos, portanto, deixar de abordar esse tipo de aprendizado que desembocará em Métis, a "inteligência fundamental nos exercícios do cuidado, conforme apontamos anterior- mente. Dessa forma, por representar a inteligência corporificada, enraizada no corpo, que emerge da experiência, há uma dimensão do aprendizado em saúde, no que tange ao exercício do cuidado, que se dá na relação do trabalhador da saúde com o que Dejours (2008) chama de "real do trabalho", isto é, imprevisí- vel, tudo o que escapa aos protocolos e às previsões. "real do trabalho" é tudo o que os livros e manuais técnicos não abrangem, aquilo que pode deixar o traba- lhador, em um primeiro momento, na impotência (porque não necessariamente pode ser compreendido com base nos conhecimentos disponíveis), mas que convoca a criar novos modos e caminhos de exercer seus saberes ou mesmo de construir outros. 42CUIDAR E FORMAR: TÉCNICA E ARTE EM DOIS OFÍCIOS (IM)POSSÍVEIS? A discussão que realizamos até aqui nos permite identificar quatro pontos de convergência entre os processos de cuidado e formação em saúde. primeiro deles se refere ao seu caráter relacional/intersubjetivo o segundo, ao exercício do poder, que é inerente a rigor, inextricável a ambos. o terceiro, que estabelece uma relação paradoxal com segundo, é o desgoverno ou descontrole e a incerteza presentes em ambos os processos. Uma quarta característica comum é que tanto o trabalho do cuidado quanto o de formação, mesmo se pensarmos em sua acepção mais restrita, da assistência prestada por um médico ou outro profissional da saúde e ainda do trabalho de uma professora (não considerando o trabalho de cuidar e educar de mães e pais, por exemplo) são trabalhos que não podem se fazer apenas com o conhecimento científico e as técnicas ou instrumentais operatórios disponíveis. Todos esses fazeres requerem igualmente criatividade, sensibilidade, imaginação, intuição, disponibilidade para escuta e para a fala/expressão, enfim, aproximam-se, em seu exercício, do que podemos definir como arte. Na verdade, podemos dizer que a segunda, a terceira e a quarta características são decorrentes ou consequências da primeira, e tentaremos brevemente esclarecer essas relações. Além da relação entre técnica (ou ciência) e arte, o subtítulo que escolhemos para esta seção final deste capítulo sugere a ideia de impossibilidade do trabalho de cuidar e formar. Essa não é uma ideia nova, e Freud talvez tenha sido o principal pensador da modernidade a problematizar essa questão, traçando um paralelo entre trabalho de educar, psicanalisar (ou curar) e governar (Freud, 1976b), profissões ou "ofícios" nos quais se tem, de antemão, a certeza do fracasso ou, pelo menos, de resultados insatisfatórios e incertos. caráter (e, em nossa perspectiva, inconsciente) entre os sujeitos nos processos de cuidar, formar/educar e psicanalisar/curar (ou, em sentido mais amplo, cuidar) explica, pelo menos em parte, tal (im) possibilidade, as incertezas e desgovernos ou descontroles que lhes são inerentes. Como já argumentamos, o outro com qual nos relacionamos, no trabalho em saúde e, igualmente, podemos dizer, no trabalho de educação/formação, pode inspirar sentimentos, afetos, percepções ou representações diversas e por vezes contraditórias (Sá, 2009). Assim, pluralidade de desejos, ambivalências e contradições, desejo de domínio e de submissão ou desejo de gozar a qualquer custo (inclusive às custas do outro), amor, ódio, medo, indiferença, desconhecimento ou alienação (com relação ao seu próprio desejo e aos do outro), dependência, compaixão, por exemplo, são condições que podem estar presentes nas relações entre profissionais da saúde e pacientes, ou nas relações entre professores/ educadores e alunos/educandos, e também, em outra perspectiva, nas relações entre governantes ou gestores e governados, configurando os limites ou mesmo 43a impossibilidade de sucesso (ou de qualidade dessas relações) ou certeza quanto aos resultados do trabalho em saúde, do trabalho de formação e dos processos de gestão/governo. Nesse último caso, que não será discutido aqui, dado os limites do presente capítulo, basta assinalar os imensos desafios para a construção de projetos coletivos diante das exigências de singularização dos sujeitos e da multiplicidade de desejos a compatibilizar. No âmbito do cuidar, por exemplo, desejos ou pulsões geralmente não obedecem, e até mesmo subvertem, o que seriam as "reais necessidades de saúde da população" (para usar uma expressão que povoou por muito tempo o discurso crítico em saúde coletiva) ou as necessidades do corpo anatomofisiológico, expressão com raízes na biomedicina, ambas definidas exclusivamente com base na racionalidade técnica e/ou econômica. As dificuldades de adesão a alguns tratamentos ou práticas e hábitos de vida considerados saudáveis, ainda quando os indivíduos se encontram bem esclarecidos e conscientes sobre seus benefícios, são um bom exemplo dessa subversão. No plano da educação ou formação em saúde, por sua vez, a multiplicidade de desejos singulares, diversos e frequentemente não convergentes presentes entre os trabalhadores da saúde, tem destituído a possibilidade de sucesso de algumas estratégias de sensibilização ou educação em serviço que compartilhariam da mesma visão objetivante e instrumentalizadora dos trabalhadores da saúde que Cecílio (2007) identifica entre alguns gestores ou consultores. Mesmo comprometidos com o SUS, subestimam o protagonismo e a força instituinte dos trabalhadores na produção de sentidos que nem sempre são os desejados pelos dirigentes, por mais justos e necessários que sejam tais desejos. De modo correlato, observamos no campo da gestão uma pretensão raciona- lista que se manifesta, a nosso ver, na hipervalorização da gestão como tecno- logia de maximização do desempenho das organizações, pautada em aborda- gens instrumentais e comportamentalistas dos processos organizacionais (Sá, 2013). Essas abordagens, por sua vez, crescentemente aplicadas nos serviços de saúde, têm restringido cada vez mais os espaços para práticas de cuidado e de formação/educação permanente pautados na efetiva escuta e sensibilidade, no reconhecimento da singularidade e da capacidade de criação humana e na ca- pacidade de acolhimento e encaminhamento do sofrimento, tanto de pacientes quanto de profissionais da saúde. Quando definimos anteriormente o trabalho em saúde, destacamos que uma de suas características é a intervenção de um sujeito sobre outro, sobre seu corpo e seu psiquismo (Sá, 2009). Enriquez (2001), procurando explorar os motivos que levaram Freud a estabelecer um paralelo entre as três profissões ou ofícios considerados impossíveis, aborda a problemática do poder. Segundo autor, esses seriam 44os únicos ofícios que exprimem um poder nu sobre os homens, um poder sem mediação. Ele se exerce diretamente sobre corpo, sobre o psiquismo e sobre o pensamento, sem obrigação de ser intermediado por uma técnica ou por um corpo de procedimentos que os demais ofícios exigem. (Enriquez, 2001: 116) Para ilustrar essa afirmação, autor se refere a outras profissões que, dife- rentemente das três primeiras, necessitam de alguma mediação externa para exercício de poder que também lhe são inerentes. Assim, por exemplo, a apare- técnica e a organização do trabalho definem os lugares do engenheiro e do operário, ou as leis, normas e regras definem estritamente a relação entre um advogado e seu cliente. Os resultados dessas práticas são externos, materiais, ao passo que o educador, o psicanalista e, de certa forma, o governante, atuam sobre pensamento, sobre psiquismo (e, de certo modo, também sobre o corpo) do outro, no sentido, por exemplo, da interiorização de valores, do sistema de e modelos de comportamento em vigor na sociedade ou do respeito às leis até mesmo psicanalista, ainda que não seja movido por um fantasma de onipotência mortífera, como observa Enriquez (2001), sabe que está numa posição em que pode abusar de seu poder. Ou seja, apenas "estes três ofícios comportam resultados internos, somente eles podem agir sobre o sujeito em sua totalidade. Outros, como de médico, podem se assemelhar a eles, mas são sem- pre menos totalizantes ou menos totalitários que eles" (Enriquez, 2001: 117). Embora Enriquez não utilize, no trabalho que aqui referimos, a acepção mais ampla do cuidado ou do trabalho em saúde que estamos adotando, restringindo- se, como Freud, ao ofício de psicanalisar, entendemos que a discussão que faz sobre a centralidade do poder nessas práticas é essencial para compreendermos alguns importantes desafios do trabalho em saúde, mesmo que poder que lhe é inerente se exerça também, mas não exclusivamente, mediado por certas tecnologias e saberes operatórios. Entendemos que tanto o trabalho em saúde (e, por conseguinte, cuidar) quanto trabalho de educar ou formar, como trabalhos que se dão entre sujeitos e de um sujeito sobre o outro, pressupõem, para além de possíveis resultados externos e em maior medida que estes, o alcance de resultados internos, de mudanças nos sujeitos objeto de suas práticas. A compreensão dessas questões nos coloca diante da necessidade de termos maior consciência de que, como agentes de cuidado ou educadores, trabalhamos, na verdade, com nós mesmos como nossos próprios instrumentos, isto é, como observa Enriquez (2001), com nosso inconsciente, nossas paixões, nossos preconceitos, nossa reatividade, mas também com a nossa quota de razão. Nessa perspectiva, um dos caminhos para começarmos a enfrentar os desafios aqui apontados, ou pelo menos para abrirmos possibilidades para um cuidado e uma 45formação em saúde sensíveis ao sofrimento e ao sentido que os sujeitos imprimem às suas vidas e ao seu trabalho, é buscarmos maior conhecimento, maior acesso ao que se passa conosco no entre-dois ou entre-muitos dos processos de cuidar e formar/educar, no qual somos igualmente sujeitos e objetos, limitados muitas vezes na cegueira de nossas ilusões de onipotência para curar ou mudar outro. Cifali (2009) nos traz uma importante contribuição, oferecendo uma visão mais positiva da impossibilidade desses ofícios ou práticas. A autora propõe compreendê-los a partir da suposição de que estão ligados por uma clínica que daria ao impossível outra coloração. Essa clínica pode ser caracterizada por uma maneira particular de conceber o terreno como lugar de produção de conhecimentos, pelas qualidades exigidas do investigador (ou, no nosso caso, do agente de cuidado e de formação), obrigação que ele tem de pensar sua subjetividade e sua posição perante a verdade de seu desejo. Trata-se, portanto, como veremos no capítulo 3, de um trabalho sobre nossa própria implicação. Remetendo-se à arte, referindo-se a um trabalho de Paul Valéry, a autora defende que a impossibilidade desses ofícios seja tomada não como negatividade, mas como positividade, na medida em que se trata de trabalhos intermináveis, tais como as obras de arte. Esse modo de entendimento nos encoraja, indiretamente, a seguir em nosso trabalho com as oficinas do cuidado, com base na abordagem de narrativas e em recursos como a literatura, que não se esgotam nos textos teórico- conceituais sobre o cuidado em saúde. Assim, a autora retoma o pensamento de Paul Valéry sobre a maestria da arte: o que permite jamais terminar o que fazemos. Só a maestria do artesão se consome no objeto que fabrica"; a obra é "este acontecimento singular que se revela como não pertencendo ao domínio de sua realização" (Cifali, 2009: 154). Seguimos, nos próximos capítulos, apresentando nossa experiência com este trabalho de formação sobre o cuidado, que também se pretende um trabalho de cuidado, mas que se reconhece interminável, sempre incompleto, sempre a ser feito, sempre recomeçando, tal como nos diz Carlos Drummond de Andrade, no poema em A Rosa do Povo (1945). ELEFANTE Fabrico um elefante de meus poucos recursos. Um tanto de madeira tirado a velhos móveis talvez lhe dê apoio. 46E encho de algodão, de paina, de doçura. A cola vai fixar suas orelhas pensas. A tromba se enovela, é a parte mais feliz de sua arquitetura. Mas há também as presas, dessa matéria pura que não sei figurar. Tão alva essa riqueza a espojar-se nos circos sem perda ou corrupção. E há por fim os olhos, onde se deposita a parte do elefante mais fluida e permanente, alheia a toda fraude. Eis o meu pobre elefante pronto para sair à procura de amigos num mundo enfastiado que já não crê em bichos e duvida das coisas. Ei-lo, massa imponente e frágil, que se abana e move lentamente a pele costurada onde há flores de pano e nuvens, alusões a um mundo mais poético onde amor reagrupa as formas naturais. Vai o meu elefante pela rua povoada, mas não querem ver 47nem mesmo para rir da cauda que ameaça deixá-lo ir sozinho. É todo graça, embora as pernas não ajudem e seu ventre balofo se arrisque a desabar ao mais leve empurrão. Mostra com elegância sua mínima vida, e não há cidade alma que se disponha a recolher em si desse corpo sensível a fugitiva imagem, passo desastrado mas faminto e tocante. Mas faminto de seres e situações patéticas, de encontros ao luar no mais profundo oceano, sob a raiz das árvores ou no seio das conchas, de luzes que não cegam e brilham através dos troncos mais espessos. Esse passo que vai sem esmagar as plantas no campo de batalha, à procura de sítios, segredos, episódios não contados em livro, de que apenas o vento, as folhas, a formiga reconhecem o talhe, mas que os homens ignoram, 48pois só ousam mostrar-se sob a paz das cortinas à pálpebra cerrada. E já tarde da noite volta meu elefante, mas volta fatigado, as patas vacilantes se desmancham no pó. Ele não encontrou o de que carecia, o de que carecemos, eu e meu elefante, em que amo disfarçar-me. Exausto de pesquisa, caiu-lhe o vasto engenho como simples papel. A cola se dissolve e todo seu conteúdo de perdão, de carícia, de pluma, de algodão, jorra sobre tapete, qual mito desmontado. Amanhã recomeço. 49