Disturbios_osseos _articulares_e_reumatologicos

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Distúrbios ósseos, articulares e reumatológicos 
Maria Nívea Bezerra da Silva – BIOMED 2023.2 
 
Doenças Reumatológicas Não Autoimunes 
 Artrite: Inflamação das articulações, caracterizada como 
SINTOMA quando dita de forma isolada. Termos como artrite 
reumatoide, osteoartrite, artrose, são considerados DOENÇAS. 
 Osteoartrite/artrose/osteoartrose/reumatismo → Desgaste 
das cartilagens que revestem as articulações (principalmente as 
sinoviais), normalmente se manifestando de forma localizada. 
É a primeira mais prevalente dentre as não autoimunes, a 
segunda é a osteoporose. 
- As monoartrites são mais comuns. 
- Em doenças reumatológicas autoimunes, é comum que haja 
artrites simétricas ou poliartrites. 
- A osteoporose é muito comum em mulheres pós-
menopausadas, isso acontece pois nesse período há uma baixa 
de estrógeno, que funciona como regulador positivo da 
osteoprogesterina, dessa forma, com baixos níveis, não há 
como impedir a superativação da via RANK-RANKL, a 
responsável pelo processo de reabsorção óssea. Seu 
diagnóstico padrão-ouro é a densitometria óssea. 
 
[Marcadores de Síntese (Formação óssea)] 
 Osteocalcina – Principal proteína não-colagênica dos ossos. 
Possui algumas limitações como ser muito instável in vivo e 
pouco estável in vitro, além de aumentar seus níveis com a 
dieta. 
 Osteoprogesterina 
 Fosfatase alcalina óssea – Possui uma vantagem que é 
mensurá-la. Dentre os três marcadores citados, é considerada a 
melhor, uma vez que sua sensibilidade e especificidade são 
maiores. 
- Geralmente, os marcadores de bioquímicos de reabsorção 
óssea são considerados melhores que os de síntese, para 
informar se o seguimento de tratamento do paciente está 
ocorrendo de forma adequada ou necessita de ajustes. 
[Marcadores de Reabsorção Óssea] 
 Cálcio urinário – Sofre muita interferência metabólica, 
apesar de ser um teste barato. 
 Hidroxiprolina urinária (aminoácido modificado muito 
encontrado no colágeno tipo 1) – Representa de 10 – 13% da 
hidroxiprolina metabolizada no osso. 
 Peptídeos interligadores do colágeno tipo 1 – Mais 
sensíveis e mais específicos que os outros marcadores de 
reabsorção e síntese. 
o Piridinolina (PYD) 
o Deoxipiridinolina (DPD) – Melhor das 2. 
- Ambos são marcadores urinários, o que se torna um 
interferente em pacientes com problemas renais. 
!!! OBS.: A fosfatase ácida também pode ser utilizada como 
marcador de reabsorção óssea. 
- As extremidades do colágeno tipo 1 se linearizam, 
formando regiões denominadas telopeptídeos terminais, 
esses telopeptídeos são também utilizados como marcadores, 
sendo considerados os melhores de todos, podem ser de dois 
tipos: 
o CTx (Carbono terminal) – Consegue ser medido no 
soro (vantagem), não sofre influência do ciclo 
circadiano, hormonal, nem da dieta, é estável in vitro 
e in vivo. 
o NTx (Amino terminal) – Sua única diferença em 
relação do CTx é que não pode ser mensurado no soro. 
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 
 É uma doença inflamatória sistêmica crônica, de causa 
desconhecida, que não possui cura e que segue uma evolução 
de exarcebações e remissões alternadas. 
- Afeta predominantemente mulheres em idade reprodutiva 
(9-10x mais). 
- O que se sabe é que a reação começa na pele, através da 
exposição aos raios-UV, fazendo com que os queratinócitos 
entrem em apoptose, gerando autoanticorpos contra os 
antígenos nucleares dos apoptossomos. 
▪ A idade de início da doença varia de 2 a 90 anos 
▪ Prevalência na população = 1:2000 (estimativa 
conservadora) 
▪ Brasil → 200mil + de mil diagnósticos por ano 
- É uma doença poligênica, normalmente é solicitado um 
HLAgrama para fazer um rastreio genético quando se tem 
suspeitas de LES ou outra condição autoimune. 
 
- A identificação de genes de susceptibilidade constitui uma 
área ativa de investigação: HLA-DR2 e HLA-DR3 conferem 
aumento moderado no risco de LES. 
[Comprometimentos durante fase de atividade] 
 Comprometimento de múltiplos sistemas orgânicos durante 
os períodos de atividade da doença. 
 
- As manifestações menos frequentes são as cardíacas, 
pulmonares e linfáticas. 
 
Figura: Representação da vasculite periungueal, condição em que os 
vasos sanguíneos das extremidades dos dedos se tornam mais 
superficiais, sendo atacados pelo componente autoimune da doença, 
formando úlceras. 
 
- Normalmente o rash cutâneo só está presente em pacientes 
com atividade da doença. 
[Lesões Cutâneas] 
- Os autoantígenos nucleares (Exemplos.: snRNP, anti-Ro, 
etc.) concentram-se em vesículas encontradas na superfície dos 
queratinócitos que sofrem apoptose. 
- A luz UV, que exacerba a atividade da doença na maioria 
dos pacientes com LES, por poder induzir apoptose dos 
queratinócitos. 
 
 
[Associação do Lúpus Eritematoso Sistêmico com 
Deficiências Genéticas] 
 
 O autoanticorpo se liga ao autoantígeno, sendo acrescidos pela 
ligação do sistema complemento na porção Fc do autoanticorpo, 
formando um grande imunocomplexo que é levado até o 
glomérulo, onde causará um dano físico no rim, induzindo a 
nefrite lúpica. 
Características Imunológicas do LES 
[Principais características imunológicas] 
→ Presença de autoanticorpos dirigidos contra múltiplos 
antígenos nucleares: 
• DNA de filamento duplo 
• DNA de filamento simples 
• Histonas 
• Nucleossomos 
• snRNP (small nuclear ribonucleoprotein particle): 
Complexos nucleares de proteína e RNA altamente 
conservados que atuam no processamento do RNAm; 
 
→ Presença de numerosos outros autoanticorpos: 
- Os complexos Ac+Ag podem lesar os tecidos ao ativar o 
complemento e ao ocupar receptores Fc dos macrófagos e em 
outras células inflamatórias. 
 
 Autoanticorpos: Anti-plaquetas e anti-eritrócitos, causando 
trombocitopenia e anemia hemolítica. Também há baixa de 
plaquetas, eritrócitos e linfócitos, condição conhecida como 
pancitopenia. 
- Anormalidades das células T e B 
- Ocorre declínio dos níveis séricos de complemento (C3 e C4 
principalmente) durante as exarcebações da atividade da 
doença. 
 
- Normalmente para medir a atividade do complemento se 
utiliza um teste chamado CH50, nele utiliza-se uma placa de 
96 poços com hemácias de ovelha sensibilizadas por 
imunoglobulinas humanas, no fim é adicionado o soro do 
paciente em titulações seriadas para verificar se há complemento 
disponível ou não, caso esteja, o meio fica turvo. 
- O resultado é dado baseado na quantidade máxima de 
titulações que lisa pelo menos 50% das hemácias que estão 
no fundo da placa. 
- No paciente lúpico o CH50 diminui, pois há menos 
complemento disponível. 
- Num indivíduo saudável normalmente o CH50 se encontra 
dentro da faixa de valores de referência considerada normal. 
Diagnóstico do Lúpus Eritematoso Sistêmico 
▪ Critérios ACR: Diagnóstico do LES. 
▪ SLEDAI score: Atividade do LES. 
▪ Quantificação do Complemento: C3 (90,0 a 180,0 
mg/dL), C4 (10,0 a 40,0 mg/dL) e CH50 (60 a 144 U 
CAE). 
 
→ Autoanticorpos: 
• FAN: Indicação da presença ou não de autoanticorpo. 
• Determinação do autoanticorpo: anti-DNAss, anti-
Sm, anti-DNAds, etc. 
CRITÉRIO DE ENTRADA OBRIGATÓRIO – Fator 
antinuclear (FAN) com título ≥ 1:80 nas células HEp-2 ou teste 
equivalente positivo. 
↓ 
Se ausente, não classificar como LES. 
Se presente, aplicar os critérios adicionais. 
↓ 
CRITÉRIOS ADICIONAIS 
1. Dentro de cada domínio, apenas o critério de maior 
escore é contado para a pontuação total. 
2. A ocorrência de um critério em apenas uma ocasião 
é suficiente. 
3. Os critérios não precisam ocorrer simultaneamente. 
4. Não considerar um critério se houver uma 
explicação mais provável que o LES. 
↓ 
Domínios e critérios 
clínicos 
Escore Domínios e critérios 
imunológicos 
Escore 
Constitucional 
Febre 
 
2 
Anticorpos 
antifosfolípides 
Anticardiolipina ou anti-BPG1 
OU anticoagulante lúpico2 
Hematológico 
Leucopenia 
Trombocitopenia 
Hemólise autoimune 
 
3 
4 
4 
Complemento 
C3 ou C4 baixos 
C3 e C4 baixos 
 
3 
4 
Neuropsiquiátrico 
Delirium 
Psicose 
Crise epilética 
 
2 
3 
5 
Anticorpos específicos para 
LES 
Anti-dsDNA ou anti-Sm 
 
 
6 
Mucocutâneo 
Alopécia não 
cicatricial 
Úlceras orais 
Lúpus cutâneo 
subagudo ou discoide 
Lúpus cutâneo agudo 
 
2 
 
2 
 
4 
 
6 
 
Serosite 
Derrame pleural ou 
pericárdico 
Pericardite aguda 
 
5 
 
6 
 
Musculoesquelético 
Envolvimento articular 
 
6 
 
 
Renal 
Proteinúria > 0,5g/24h 
Nefrite lúpica classe II 
ou V 
Nefrite lúpica classe 
III ou IV 
 
4 
8 
 
10 
 
↓ 
PONTUAÇÃO TOTAL 
↓ 
Classifique como lúpus eritematoso sistêmico se pontuação ≥ 
10. 
!!! OBS.: É obrigatório que se tenha PELO MENOS UMA 
pontuação nos domínios clínicos. 
Importância do laboratório clínico no diagnóstico 
do LES 
 Determinação do SLEDAI score – Importante para verificar 
a atividade da doença. É avaliado normalmente de 6 em 6 
meses para verificar se o paciente lúpico entrou em remissão. 
 Os sintomas vasculares e do SNC são os mais perigosos 
para um paciente com LES. Já os musculoesqueléticos e renais 
são menos graves. 
 Normalmente, se o paciente se encontra estável, é admissível 
que seu score aumente ATÉ 3 PONTOS desde a última 
consulta, mesmo que ainda esteja abaixo do ponto de corte 
(10 pontos). 
➢ PESO 8 
 Convulsão – Início recente, excluindo-se outras causas 
(metabólicas, infecciosas, uso de drogas, etc.) 
 Psicose – Distúrbio grave na percepção da realidade: 
alucinações, incoerências, pensamento ilógico, bizarro e 
desorganizado, comportamento catatônico. Excluir uremia e 
uso de drogas. 
 Síndrome crônica cerebral – Função mental alterada com 
comprometimento da orientação, memória e outras funções 
intelectuais, com início rápido e flutuação do quadro clínico. 
Inclui turvação da consciência com redução da capacidade de 
concentração, distúrbio da percepção, incoerência na fala, 
insônia ou hipersonia diurna, com aumento ou diminuição da 
atividade psicomotora. Excluir causas metabólicas, 
infecciosas ou uso de drogas. 
 Distúrbios visuais – Modificações retinianas do LES: 
Presença de corpos citóides, hemorragias retinianas, exsudatos 
serosos ou hemorrágicos da coroide ou neurite óptica. Excluir 
hipertensão, infecção ou uso de drogas. 
 Distúrbios dos pares cranianos – Neuropatia sensitiva ou 
motora envolvendo os pares cranianos. 
 Cefaleia lúpica – Cefaleia intensa persistente. Não responde 
aos tratamentos habituais. 
 AVC – Acidente vascular cerebral (AVC) de acometimento 
recente. Excluir aterosclerose. 
 Vasculite – Ulceração, gangrena, nódulos digitais dolorosos, 
infartos periungueais, hemorragias subungueais, biópsia 
sugestiva de vasculite. 
➢ PESO 4 
 Atrite – Mais de duas articulações acometidas, com dor e 
sinais flogísticos (calor, rubor e edema). 
 Miosite – Mialgia ou fraqueza proximal, associada a elevação 
da creatinofosfoquinase, aldolase, ou eletromiografia ou 
biópsia muscular sugestivas. 
 Cilindrúria – Cilindros hemáticos ou céreos no sedimento 
urinário. 
 Hematúria – Mais de cinco hemácias por campo no sedimento 
urinário. Excluir litíase, infecção e outras possíveis causas. 
 Proteinúria – Mais de 0,5g em 24 horas. 
 Piúria – Mais de cinco leucócitos por campo no segmento 
urinário. Excluir infecções. 
➢ PESO 2 
 Novo “rash” cutâneo – “Rash” do tipo inflamatório de início 
recente ou recorrente. 
 Alopécia – Alopécia difusa ou localizada de início recente ou 
recorrente. 
 Úlceras mucosas – Úlceras orais ou nasais de início recente 
ou recorrente. 
 Pleurite – Dor pleurítica com artrite, derrame ou espessamento 
pleural. 
 Pericardite – Dor pericárdica com pelo menos um dos 
componentes artrite ou derrame. 
 Complemento baixo – Diminuição de C3, C4 ou CH50. 
 Anti-DNA – Aumento de 25% acima dos valores de 
referência. 
➢ PESO 1 
 Febre – > 38ºC excluindo causas infecciosas. 
 Trombocitopenia –MEMBRANAR. 
 
C) Padrão nuclear pontilhado: Reflete a presença de 
anticorpos dirigidos contra constituintes nucleares não-DNA. 
 
 
[Subtipos dos Padrões Nucleares Pontilhados no FAN] 
1. PADRÃO NUCLEAR PONTILHADO GROSSO: 
▪ Anti-Sm (Ag Smith) = 20-30% dos pacientes com 
LES. 
▪ RNP (ribonucleoproteínas) = 30-40% dos pacientes 
com LES. 
- Obrigatório no diagnóstico de doença mista do tecido 
conjuntivo (DMTC) e também aparece em esclerose 
sistêmica (SS). 
- A esclerose sistêmica é uma doença de pele, uma das mais 
difíceis de ser tratada na reumatologia, cursando com três 
componentes: 1 fibroso, 1 de vasculite e 1 de autoimunidade. A 
pele se apresenta extremamente fibrosa. Os órgãos também 
se tornam fibrosos, sendo o mais limitante o pulmão. Pode 
ser difusa (corpo inteiro) ou limitada (dos cotovelos aos dedos 
e dos joelhos aos pés). 
- Um acontecimento conhecido como Fenômeno de Raynaud 
(FRy) - consequência da vasculite periungueal, quando 
ocorrem mudanças bruscas de temperatura a coloração das 
extremidades dos dedos se altera - é muito característico da 
esclerose sistêmica, entretanto, também ocorre no paciente 
lúpico ou com doença mista do tecido conjuntivo. 
- A doença mista do tecido conjuntivo é a pior de todas as 
doenças reumatológicas, pois é uma mescla de três doenças: o 
lúpus, a esclerose sistêmica e a dermatomiosite. 
2. PADRÃO NUCLEAR PONTILHADO FINO: 
▪ Anti-SSA/Ag Ro (proteína citoplasmática ligada ao 
RNA) = 40% dos pacientes com LES e na 60-70% 
Síndrome de Sjögren. 
▪ Anti-SSB/Ag La (co-fator da RNA polimerase) = 
40% dos pacientes com LES e na 60-70% Síndrome 
de Sjögren. 
▪ Anti-Jo-1 e Mi-2 = Polimiosite e dermatomiosite. 
▪ Anti-Scl-70 (Ag proteína de 70kDa, identificada 
como uma topoisomerase I) = 75% dos pacientes 
com Esclerodermia. 
- A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune que ataca 
as glândulas exócrinas, que cursa com dois sintomas muito 
característicos: a xeroftalmia (olhos secos) e a xerostomia 
(boca seca) desenvolvendo o que se conhece por língua 
geográfica, necessitando inclusive da utilização de saliva e 
lágrimas artificiais. 
- O lúpus (3:1), a esclerose sistêmica (7:1) e a síndrome de 
Sjögren (7:1) são mais prevalentes em mulheres. 
- A dermatomiosite é uma doença autoimune que atinge pele e 
músculos, uma característica comum é a formação de placas 
eritematosas descamativas na regiões metacarpo-
falangeanas e ao redor das pálpebras. Já a poliomiosite 
atinge somente os músculos. 
3. PADRÃO NUCLEAR PONTILHADO FINO DENSO: 
- A célula em divisão apresenta decoração em pontilhado 
intenso e grosseiro dos cromossomos na placa metafásica – 
Mais comum na prática – LEDGF (anti-p75). 
4. PADRÃO NUCLEAR PONTILHADO FINO DENSO 
QUASE HOMOGÊNEO. 
D) Padrão nucleolar RNA nucléolo-específico (OU 
NUCLEOLAR HOMOGÊNEO): Coloração homogênea no 
núcleo. Padrão raro no LES, está mais frequentemente 
associado à esclerodermia ou à polimiosite-dermatomiosite. 
▪ Anti-PM/SCL – Síndrome de sobreposição 
(Poliomiosite + esclerose sistêmica). 
▪ Anti-to/th – Esclerose sistêmica. 
▪ Anti-B23 (nucleofosmina) – Esclerose sistêmica, 
câncer, doença do enxerto vs. hospedeiro e síndrome 
dos anticorpos fosfolípides. 
 
E) Padrão nucleolar aglomerado 
- Nucléolo disposto em cacho de uva, normalmente com três 
regiões de intensidade fluorescente – Está normalmente mais 
associado a esclerose sistêmica (SS) com hipertensão 
pulmonar. 
▪ Anti-fibrilarina 
F) Padrão nucleolar pontilhado 
- Representado por 5 a 10 pontos na placa metafásica. Pode 
estar associado ao lúpus caso o autoanticorpo ASE esteja 
presente. 
▪ Anti-Nor-90 
▪ Anti RNA polimerase I – Esclerose sistêmica grave. 
▪ Anti ASE – Lúpus. 
 
G) Padrão nucleolar centrêmero (centromérico) 
- É produzido por anticorpos anti-centrômero, sendo 
tipicamente observado em pacientes com esclerodermia 
limitada. 
- Está muito associado a esclerose sistêmica periférica, 
também denominada de CREST, sigla que é um acrônimo 
para os sinais clínicos principais da doença: 
▪ Calcinose (nódulos de cálcio subcutâneos) 
▪ Raynoud 
▪ Esôfago deficiente (desmotilidade esofágica) 
▪ S esclerodactilia (excesso de deposição de colágeno 
que deforma os dedos) 
▪ Telangiectasia (surgimento de pequenos vasos da 
superfície da pele) 
 
 
Interpretação de Padrões 
 
A. Padrão nuclear homogêneo (Placa metafásica 
positiva – CARACTERÍSTICA DESSE PADRÃO). 
B. Padrão nuclear pontilhado grosso (Placa metafásica 
negativa – OBRIGATÓRIO NO NUCLEAR 
PONTILHADO). 
C. Padrão nucleolar centromérico (A placa metafásica 
não se apresenta de uma forma homogênea). 
D. Padrão nucleolar homogêneo (Todas as células com 
nucléolos bem definidos). 
E. Padrão nuclear citoplasmático (Citoplasma 
achatado). 
F. Padrão misto (Demarcação de duas grandes áreas, 
nesse caso, o citoplasma e o nucléolo). 
G. Aparelho mitótico (Núcleo, nucléolo e citoplasma 
negativos). 
- A placa metafásica é mais achatada, e seu estado (positivo 
ou negativo) deve ser obrigatoriamente relatado no laudo do 
FAN. 
 
!!! OBS.: O padrão nuclear pontilhado fino denso, que está 
mais associado aos indivíduos saudáveis, apresenta placa 
metafásica positiva e pode ser facilmente confundido com o 
padrão nuclear pontilhado fino, que apresenta placa metafásica 
negativa e está muito relacionado a diversas doenças. 
 
 
 
Padronização dos Laudos 
• Modelo de laudo 
 
- Não existe relação entre título e atividade da doença. O teste 
não permite predizer prognóstico. Não tem valor para 
acompanhamento de tratamento. 
- Pontilhado fino denso - Pessoas saudáveis mesmo que autos 
títulos 1:1200. 
▪ Faz LEDFG, se +, NÃO TEM DOENÇA 
REUMÁTICA. 
Interpretação de Resultados do FAN 
- O padrão de um teste FAN positivo deve ser interpretado 
com cautela, visto que o soro de um paciente com qualquer 
doença reumática pode conter numerosos autoanticorpos 
contra diferentes constituintes nucleares. 
- Pode haver diferentes anticorpos no soro em diferentes títulos, 
de modo que a diluição do soro pode modificar o padrão 
observado. 
- Pode dar positivo em indivíduos normais (~13%) 
▪ Valor preditivo positivo para LES do FAN+ => 12% 
▪ Valor preditivo negativo para LES do FAN- => 
99,9% de não ter lúpus eritematoso. 
- Títulos: geralmente LES moderados (1/160-1/320) a altos ↑ 
1/640 e em pessoas sadias ~ 1/80. 
Anti-DNA 
▪ Imunofluorescência indireta - IFI (c. luciliae – 
Parasita) 
- Utilizada para identificar as estruturas presentes no 
parasita chamadas de cinetoplastos (ricas em DNA ativo). É 
uma forma de especificação/identificação para o LES, não 
rastreio. 
- Os parasitas se encontram previamente imobilizados na placa 
com o autoantígeno conhecido (ds-DNA), em seguida, aplica-se 
o soro do paciente, caso haja presença de anti-DNA ocorrerá a 
conjugação e será possível visualizar após a adição de um 
conjugado fluorescente. 
- A diluição começa em 1/10. 
- Referência normal: Negativo até 1/10 
 
Controle de qualidade de Fluorescência 
 Validação diária de título baixo (1/80) 
→ IFI depende de cinco fatores: 
1. Sistema óptico (microscópio) 
2. Potência da lâmpada (20, 50 ou 100W) 
3. Concentração do conjugado 
4. Soros controles de reatividade mínima (1/80) 
5. Observador 
 
 
Pesquisa dos autoanticorpos em doenças 
reumáticas autoimunes 
Métodos de detecção (rastreamento): 
▪ Imunofluorescência indireta em células Hep-2 (FAN) 
▪ ELISA 
Método de identificação (especificação): 
▪ Imunodifusão dupla 
▪ Hemaglutinação passiva 
▪ ELISA 
▪ Western-blot 
▪ Imunoprecipitação 
- Western-blot e imunoprecipitação são poucos utilizados 
devido a serem testes muito manuais com várias etapas, 
abrindo uma grande margem para erros. 
 
 
 
Imunodifusão dupla 
 Baseia-se na formação de linhas de precipitação em gel de 
agarose. Simples e barata. 
- Em uma lâmina histológica é polimerizado gel de agarosedesenhando círculos concêntricos. No centro coloca-se o soro do 
indivíduo e ao redor, os autoantígenos. Também pode ser feito o 
contrário, um autoantígeno no centro cercado pelas amostras de 
diversos pacientes. 
 
- A amostra o os autoanticorpos se difundem no meio. Se 
eventualmente o autoanticorpo estiver presente, ocorre a 
formação de linhas de precipitação. 
- Caso as linhas se cruzem, é necessário refazer o teste (falso 
positivo). 
 
Imunodifusão radial 
 Baseia-se na formação de linhas de precipitação em gel de 
agarose. É mais específica e possui uma baixa possibilidade 
de falsos positivos ou negativos serem obtidos. 
 
- Um kit pronto vem acompanhado de recipientes com os 
materiais necessários para realizar o teste. Um deles contém o 
polímero, que já está embebido com o autoantígeno, este é 
espalhado pela placa e uma vez que se solidifica pode-se 
adicionar as amostras. 
- É adicionado um controle patológico alto e um negativo, e 
compara-se os resultados dos pacientes para que se dê o laudo. 
 
Imunoeletroforese 
 A imunoeletroforese é uma técnica laboratorial que combina a 
eletroforese e a imunodetecção para separar e identificar 
proteínas com base em suas propriedades de carga e reatividade 
com anticorpos. 
 1º Eletroforese Inicial: A amostra contendo as proteínas é 
aplicada em uma matriz de gel, geralmente agarose ou 
poliacrilamida. A aplicação é feita em um poço no gel. 
 2º Eletroforese: Um campo elétrico é aplicado ao gel, 
permitindo que as proteínas se movam através do gel com base 
em suas cargas elétricas. As proteínas mais carregadas movem-
se mais rapidamente do que as menos carregadas, resultando em 
uma separação das proteínas com base em sua carga. 
 3º Imunodifusão: Após a eletroforese, o gel é tratado com 
anticorpos específicos para as proteínas de interesse. Os 
anticorpos reagem com as proteínas alvo, formando complexos 
antígeno-anticorpo. 
 4º Revelação: A localização dos complexos antígeno-
anticorpo é revelada, muitas vezes usando corantes específicos 
ou detecção radiográfica. 
 
ELISA Indireto 
 Uma placa de microtitulação é revestida com o antígeno de 
interesse. Isso cria uma superfície onde os anticorpos presentes 
na amostra podem se ligar. Após o revestimento, a placa é 
bloqueada com uma solução de bloqueio (geralmente contendo 
leite em pó ou albumina de soro bovino) para evitar ligações 
inespecíficas. 
 A amostra contendo os anticorpos é adicionada à placa. Se 
houver anticorpos específicos para o antígeno revestido na 
placa, eles se ligarão. A placa é lavada para remover qualquer 
material não ligado. Um anticorpo secundário, que é específico 
para os anticorpos humanos (por exemplo, anti-IgG), é 
adicionado à placa. Este anticorpo secundário é conjugado a uma 
enzima. 
 A placa é novamente lavada para remover o anticorpo 
secundário não ligado. Um substrato específico para a enzima 
(por exemplo, peroxidase) é adicionado. A enzima converte o 
substrato em um produto detectável, muitas vezes colorido 
ou fluorescente. 
 
 
!!! OBS.: A maioria dos laboratórios modernos utiliza somente 
o ELISA para diagnóstico. 
Autoanticorpos anti-eritrocitários 
• Teste de Coombs ou Hemaglutinação direto 
- Método que permite a identificação da presença de anticorpos 
fixados sobre as hemácias. 
 Princípio do método: Os anticorpos que recobrem as 
hemácias podem ser identificados pela adição de anticorpos 
anti-gamaglobulina humana. 
- Teste positivo: Indica a presença de anticorpos aderidos às 
hemácias, formam-se pontes entre elas, levando ao fenômeno 
visível de aglutinação (Botão de aglutinação). 
 
Artrite Reumatóide 
- É uma doença que cursa com o sintoma de artrite 
(inflamação das articulações). 
• Epidemiologia 
- Incidência e prevalência variáveis entre as diferentes regiões. 
o Europa e EUA: 1%, taxas mais baixas entre os 
descendentes asiáticos e africanos. 
o Brasil: 1% 
o Faixa etária: 30 aos 50 anos 
- Agregação familiar: Caráter hereditário (herança poligênica) 
- Predomínio no sexo feminino (3 – 4:1). 
• Manifestações clínicas 
- Sintomas sistêmicos: Fadiga, mal-estar, febre, dores 
musculoesqueléticas, calcinose, uveíte, angiogênese ocular, 
vasculite periungueal, problemas hematológicos. 
- Sintomas articulares: Achatamento do arco plantar do pé, 
mão em pata de camelo. 
 
- Manifestações extra articulares: Vasculite, atrofia da pele e 
do músculo, nódulos subcutâneos, linfadenopatia, 
esplenomegalia e leucopenia. 
• Etiopatogenia multifatorial 
 
• Fatores genéticos 
- Vários genes estão implicados na susceptibilidade a AR: 
Estrutura das moléculas do MHC tipo II: HLA. 
• Fatores hormonais 
- Células B produtoras de autoanticorpos expostas ao estradiol 
são mais resistentes a apoptose – desequilíbrio da auto 
tolerância. 
- Receptores de estrógeno são expressos em sinoviócitos 
semelhantes a fibroblastos (FLS) aumentando a produção de 
metaloproteinases na sinóvia. 
- Aumenta a produção de IFN-gama. 
- Aumentam a produção de TNF-alfa em células de linhagem 
macrófagos. 
• Fatores ambientais 
- Tabagismo: Libera substâncias adjuvantes na ativação da 
imunidade inata. 
- Agentes infecciosos: Infecção direta da sinóvia, ativação da 
imunidade inata. 
- Mimetismo molecular: Induz a uma resposta imune 
adaptativa autorreativa. 
Critérios Classificatórios para Artrite Reumatóide 
 O critério de diagnóstico do paciente com artrite reumatóide se 
inicia pela avaliação das articulações com dor. 
 
Tabela de Índice de Atividade da Artrite 
Reumatóide – Acompanhamento da progressão da 
doença. 
 
ELEMENTOS SDAI CDAI DAS DAS28 
 
Nº de 
articulações 
edemaciadas 
 
Contagem 
simples 
 (0 – 28) 
 
Contagem 
simples 
 (0 – 28) 
Contagem 
articular 
mais 
extensa 
 (0 – 2,86) 
Raiz 
quadrada da 
contagem 
simples 
 (0 – 1,48) 
 
Nº de 
articulações 
dolorosas 
 
Contagem 
simples 
(0 – 28) 
 
Contagem 
simples 
 (0 – 28) 
Raiz 
quadrada do 
índice de 
Ritchie 
(0 – 4,77) 
Raiz 
quadrada da 
contagem 
simples 
(0 – 2,96) 
 
Reagentes de 
fase aguda 
PCR em 
mg/Dl 
(0,1 – 10) 
 
-------- 
Logaritmo 
transformado 
da VHS 
(0,23 – 1,51) 
Logaritmo 
transformado 
da VHS 
 (0,49 – 3,22) 
Avaliação da 
saúde global 
pelo paciente 
 
--------- 
 
--------- 
EVA em mm 
(0 – 0,72) 
EVA em mm 
(0 – 1,40) 
Avaliação da 
atividade de 
doença pelo 
paciente 
 
EVA em cm 
(0 – 10) 
 
EVA em cm 
(0 – 10) 
 
-------- 
 
-------- 
Avaliação da 
atividade de 
doença pelo 
médico 
 
EVA em cm 
(0 – 10) 
 
EVA em cm 
(0 – 10) 
 
-------- 
 
-------- 
 
Escore total 
Contagem 
simples 
 (0,1 – 86) 
Contagem 
simples 
 (0 – 76) 
Necessita de 
calculadora 
(0,23 – 9,87) 
Necessita de 
calculadora 
(0,40 – 9,07) 
 
 
Comentários 
O cálculo é 
simples, 
porém, não 
é imediato 
(PCR) 
O cálculo é 
simples e 
imediato 
Além da 
calculadora, 
necessita da 
VHS 
Além da 
calculadora, 
necessita da 
VHS 
 
SDAI – Índice de atividade da doença; CDAI – Índice clínico de 
atividade de doença; DAS – Índice de atividade de doença; DAS28 – 
Índice de atividade de doença (28 articulações); PCR – Proteína C 
reativa; VHS – Velocidade de hemossedimentação; EVA – Escala 
visual analógica. 
 O CDAI (não utiliza nenhuma prova inflamatória inespecífica) 
e o DAS28 são mais utilizados. 
 Uma avaliação mais objetiva da atividade da doença deve ser 
feita utilizando-se algum dos índices de atividade clínica como 
DAS, DAS28, CDAI e SDAI. Os escores desses índices 
indicam atividade da doença e ajudam a observar eficácia do 
esquema de tratamento. 
 
Achados laboratoriais da Artrite Reumatoide 
- Leucócitos normais ou discretamente aumentados 
- Anemia discreta 
- Aumento da proteína C reativa (PCR) 
- Fator reumatóide – FR: 
 
• 4% dos jovens 
• 25% dos idosos 
• Falsos positivos com neoplasiasde células B 
- Anticorpo anti-CCP 
Fator reumatóide (FR) 
 10-15% de indivíduos sadios – baixos títulos (subtipo IgM) 
 Artrite reumatóide: títulos elevados de IgM, presença de IgG 
e IgA 
 Potencializar a avidez e tamanho dos imunocomplexos, 
melhorando o clearance. 
 
- Positiva em 50-90 % dos pacientes com AR. 
- Pode apresentar positividade em outras doenças difusas do 
tecido conjuntivo (SS, LES, Esclerodermia, etc.), também na 
cirrose, fibrose pulmonar idiopática, endocardite bacteriana 
subaguda, tuberculose, sífilis, toxoplasmose, mononucleose, 
entre outras. 
• Papeis do FR na patologia articular 
- O FR específico para as células B, captura e apresenta antígeno 
estranhos como um complexo imune para as células T 
- O FR se liga a superfície da cartilagem, que contém um 
complexo imune, e ativa o complemento. 
 
 Pesquisa através da Prova do Látex ou da reação de Waaler 
Rose Regan: Partículas de látex estabilizadas e sensibilizadas 
com gamaglobulina humana purificada são aglutinadas 
macroscopicamente quando o fator reumatóide está presente na 
amostra em concentrações iguais ou maiores que 8 UI/mL. 
 
Reação de Aglutinação 
 
- O tamanho dos complexos Ag-Ac depende das 
concentrações relativas de Ag e Ac. Grandes complexos são 
formados em concentrações de Ag e Ac multivalentes 
denominadas zona de equivalência; os complexos são menores 
quando há um excesso relativo de Ag ou Ac. 
Anticorpo anti-CCP 
 Anti Peptídeo Citrulinado Cíclico - Autoanticorpo contra 
antígenos citrulinados. 
- Possui uma positividade maior e especificidade maior que o 
fator reumatóide. 
 
- Produzidos localmente por sinoviócitos junto com fator 
reumatóide podendo contribuir para o processo inflamatório e 
destrutivo articular. 
→ Locais que ocorre citrulinação: 
• Fibrina 
• Citoqueratina 
• Vimentina 
• Filagrina 
• Colágeno 
 
- Relação com gravidade da doença reumatóide. 
- Detectado por ELISA – detecção de anticorpos contra o CCP 
no soro humano. 
Espondilite Anquilosante 
- Afeta primariamente a coluna e as articulações lombo-
sacras. 
- Artrite articular periférica em 30% dos casos. Infiltrado 
inflamatório nas articulações sacro-ilíacas na coluna e vértebras. 
• FR e FAN negativos (-) 
→ Achados laboratoriais: 
• Anemia leve em 25% dos casos 
• 90% dos indivíduos são HLA-B27 positivos. 
 
Artrite psoriática 
- É uma poliartrite erosiva assimétrica que ocorre em cerca 
de 25% dos pacientes com psoríase. 
• FR e FAN negativos (-) 
→ Achados laboratoriais: 
• HLA-B27 positivo em torno de 35% dos casos 
(menos que na espondilite). 
• HLA-CW4 – Psoríase 
 
 
Febre reumática 
 Doença reumática, inflamatória, de origem autoimune, em 
resposta do organismo a infecções pelo estreptococo do grupo A 
(Streptococcus pyogenes). 
 Sintomas: Febre, poliartrite, nódulos subcutâneos, prostração 
e sintomas cardíacos. 
→ Achados laboratoriais: 
1. Cultura de garganta positiva para a bactéria (os 
sintomas devem ser levados em consideração no 
diagnóstico). 
2. Anticorpo anti-streptolisina O (ASO) elevado. 
Eleva-se no início da infecção e diminui 
gradativamente. Pode ser confundido com outro tipo de 
infecção por Streptococcus do grupo A. 
Gota 
 Doença caracterizada pela elevação de ácido úrico no sangue 
e surtos de artrite aguda secundários ao depósito de cristais 
de monourato de sódio. 
 Afeta pequenas articulações das extremidades. Localização 
típica (75% dos pacientes): metatársico falangiana do dedo 
grande do pé. Outras: Joelho e tornozelo (50% dos pacientes). 
→ Achados laboratoriais: 
• Elevação do ácido úrico (pode ocorrer também na AR, 
artrite séptica). 
Artrite séptica 
 Doença infecciosa das articulações e, em alguns casos, suas 
manifestações podem simular o princípio de uma artrite 
reumatóide. 
 As bactérias que são responsáveis pela infecção articular 
variam de acordo com a idade. 
➢ Início da infância: Staphylococcus aureus; 
➢ Fase tardia da infância: S. aureus, Streptococcus e 
Pneumococcus; 
➢ Fase adulta: S. aureus, Streptococcus, Pneumococcus 
e Gonococcus. 
→ Achados laboratoriais: 
• Leucocitose 
• Análise de líquido sinovial: cultura positiva para as 
bactérias supracitadas 
• Diminuição da glicose (mais de 40mg/dL a menos que 
a sérica). 
Provas Inespecíficas dos Distúrbios Ósseos e 
Articulares 
[Hemograma] 
• Leucocitose: Aumento no número total de leucócitos. 
• Trombocitopenia: Diminuição do número normal de 
plaquetas. 
• Anemia 
 
[Urina] 
• Proteinúria, hematúria, cilindros hemáticos 
• Clearance de creatinina 
[Proteína C reativa (PCR)] 
• Proteína plasmática que sofre elevação na inflamação 
• Como os anticorpos, a CRP inicia a opsonização, 
fagocitose e lise do organismo invasor 
• Reconhece também substâncias tóxicas liberadas de 
tecidos lesados 
• Nas doenças reumatológicas, tem valores acima de 
0,5 mg/dl. 
[VHS: Velocidade de hemossedimentação] 
• Mede o grau de sedimentação de glóbulos vermelhos 
em uma amostra de sangue durante um período 
específico. 
- VHS diminui se há atrito ou repulsão entre os resíduos 
negativos do ácido siálico da superfície das hemácias. 
Enquanto estas cargas persistem, as células se repelem e 
permanecem em suspensão. Uma vez neutralizadas as hemácias 
se juntam e se precipitam. 
- Mediadores inflamatórios induzem a produção de 
proteínas pelos hepatócitos (ex.: fibrinogênio). O fibrinogênio 
neutraliza as cargas de ácido siálico das hemácias. 
- O VHS aumenta significativamente em doenças 
inflamatórias disseminadas.