Apresentacao caso clinico

Prévia do material em texto

CONTEXTUALIZAÇÃO
E EXAME FÍSICO
F.R.S., sexo masculino, 35 anos. Refere queda acidental de 2m de altura com
trauma de quadril direito há aproximadamente 32 dias. Esteve internado em
outro hospital e evadiu, procurou a UPA dia 03/07 e veio encaminhado ao
nosso hospital dia 05/07. BEG, consciente, orientado, comunicativo,
normocorado, eupneico em AA, nega alergias, relata tabagismo e uso de
drogas, não faz uso contínuo de medicações. Ao exame físico apresenta
couro cabeludo íntegro, mucosas hidratadas, pupilas isocóricas e
fotorreagentes, expansibilidade torácica simétrica c/ MV+. AC: BRNF 2T S/S.
Abdome plano e flácido, indolor a palpação RH+, evacuação e micção sem
alterações, dieta geral VO, AVP em MSD sem sinais flogísticos, MMII com
perfusão periférica preservada, refere dor moderada em MID e deambula
com auxílio de muleta. 
CID: FRATURA DO COLO DE FÊMUR DIREITO
SINAIS VITAIS
Glasgow: 15
PA: 160/80mmHg
FR: 16rpm
Saturação: 98%
FC: 75bpm
Temperatura: 36,3ºC
MEDICAMENTOS
2ml 4x ao dia 
Analgésico e antitérmico
DIPIRONA SÓDICA 
40mg 1x ao dia 
Diminui a produção de ácido no
estômago
OMEPRAZOL 
40mg 1x ao dia 
Indicado para profilaxia do
tromboembolismo venoso
ENOXAPARINA SÓDICA
 100mg 3x ao dia (SN) 
Indicado para alívio da dor de
intensidade moderada a grave
 
CLORIDRATO DE TRAMADOL
10mg 3x ao dia (SN) 
Indicado para tratamento de
alterações da movimentação do
sistema digestivo como enjoos e
vômitos de origem cirúrgica
 
CLORIDRATO DE METOCLOPRAMIDA 
EXAMES COMPLEMENTARES
ECG
 
Ritmo Sinusal
Eixo QRS normal
Conclusão: ECG dentro do padrão de
normalidade
EXAMES COMPLEMENTARES
Raio X de Tórax
EXAMES COMPLEMENTARES
Raio X do Quadril Direito
FRATURA NO COLO DO
FÊMUR
EXAMES COMPLEMENTARES
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Manter grades do leito elevadas
Auxiliar no autocuidado
Intervenções: 
RISCO DE QUEDA EM ADULTOS RELACIONADO A MOBILIDADE
PREJUDICADA ASSOCIADA A LESÃO01
RISCO DE INFECÇÃO RELACIONADO A PROCEDIMENTO INVASIVO
02 Manter técnica asséptica sempre que manipular o dispositivo de acesso venoso
Monitorar aparecimento de sinais e sintomas associados a infecção local e
sistêmica (ex: hiperemia, edema, sensibilidade, febre e mal-estar) 
Manter um registro preciso das substâncias infundidas
Intervenções: 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
DEAMBULAÇÃO PREJUDICADA RELACIONADO A FORÇA
MUSCULAR INSUFICIENTE ASSOCIADA A DOR03
DOR AGUDA RELACIONADA A AGENTES LESIVOS ASSOCIADA A
RELATO VERBAL DE DOR04
Orientar o indivíduo quanto ao uso auxiliares da deambulação, ou auxiliar
se necessário
Promover exercício no leito encorajando o paciente a movimentar-se, e
assim, recuperar a força parcial ou totalmente
Intervenções: 
Determinar a frequência necessária para fazer uma avaliação do conforto do
paciente e a implementar um plano de monitoramento
Administrar analgésicos, quando prescritos
Controlar fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente ao
desconforto
Intervenções: 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
05
RISCO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASSOCIADO A
MOBILIDADE PREJUDICADA06
Profilaxia para trombose (meias compressivas)
Intervenções: 
RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA 
Orientar a higiene corporal e íntima
Estimular a mudança de decúbito
Cuidar do local de inserção de dispositivos invasivos.
Intervenções: