Distúrbios Hormonais e o Ciclo Menstrual

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Modulo 7
Tutoria 2 – Meu estranho corpo
1 – identificar e caracterizar os principais distúrbios do ciclo menstrual.
DISTÚRBIOS HORMONAIS
Irregularidades nos ciclos menstruais como a ausência de menstruação ou o sangramento uterino excessivo e fora de época são os distúrbios que mais afetam as mulheres na fase reprodutiva. O desequilíbrio na produção dos hormônios estrogênios e de progesterona, especialmente deste último, está em geral por trás dessas irregularidades nos ciclos, embora elas possam ser consequência, em alguns casos, de problemas psíquicos ou do estresse físico. O excesso de exercícios, por exemplo, leva geralmente à suspensão das menstruações. A ausência de menstruação por um ou mais ciclos menstruais sem a ocorrência de gravidez, também chamada de amenorréia, pode ser primária ou secundária e tem origens diversas como se veremos a seguir. O sangramento uterino excessivo, o segundo tipo mais comum de distúrbio menstrual, ocorre na maioria dos casos como resultado da anovulação (falta de ovulação) ou em função do desenvolvimento de pólipos e miomas.
AMENORRÉIA PRIMÁRIA
É também considerada como atraso da menarca, que é a primeira menstruação. Ela é diagnostica em meninas magras demais ou que praticam esporte em excesso e chegam aos 16 anos sem menstruar por falta de gordura no corpo. Alguma gordura corporal é importante para ativar o processo de produção hormonal necessário ao estabelecimento do ciclo reprodutivo.
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA
Ocorre entre mulheres que já menstruam normalmente mas têm o ciclo interrompido por três meses ou mais. O distúrbio afeta de 2% a 5% da população feminina em idade reprodutiva, em particular as que apresentam baixo peso e praticam atividade física de modo intenso. As bailarinas e as ginastas estão mais sujeitas ao problema do que as praticantes de outros esportes. Entre outras causas da amenorréia secundária podem estar a menopausa prematura (antes dos 40 anos), o uso prolongado de contraceptivo à base de progesterona como o depo-provera, o estresse emocional, a perda de peso repentina, a obesidade, distúrbios endócrinos como o hipertireodismo ou doença crônica como fibrose cística, além da existência de tumores ovarianos.
Os Distúrbios Hormonais mais Comuns que Afetam as Mulheres
Associação de obstetrícia e ginecologia
Os distúrbios menstruais mais comuns são o sangramento excessivo, sangramento intermenstrual, ciclo menstrual longo e curto, sangramento pós-coital, menstruação prolongada e amenorréia . Como acima mencionado, a literatura apresenta várias definições para cada distúrbio menstrual. Sendo assim, a seguir estão descritas as definições mais utilizadas. 
Sangramento excessivo (menorragia): fluxo sanguíneo maior que 80 ml5, 6, 8 ou sangramento uterino excessivo em quantidade e duração, ocorrendo em intervalos regulares9 . 
Ciclo menstrual curto (polimenorréia): sangramento que ocorre em intervalo inferior a 245, 6 ou a 21 dias10 . 
Ciclo menstrual longo (oligomenorréia): sangramento que ocorre em um intervalo superior a 3510 ou a 40 dias9 . 
Amenorréia: ausência de menstruação por mais de 6 meses7 ou ausência de menstruação em mulher em fase reprodutiva da vida, podendo ser primária (ausência de menarca até os 16 anos de idade) ou secundária (ausência de menstruação por mais de 6 meses em uma mulher que previamente tenha ciclos menstruais normais)9 . 
Menstruação prolongada: perda sanguínea durante período superior a 10 dias8 . 
Sangramento intermenstrual: é aquele que ocorre entre os ciclos menstruais8, 9 ou entre a retirada hormonal em mulheres usuárias de anticoncepcional oral ou terapia hormonal6 . Sangramento pós-coital: sangramento fora do período menstrual, dentro das primeiras 24 horas do ato sexual6 . 
Os distúrbios menstruais podem ser decorrentes de problemas sistêmicos, como disfunção da glândula tireóide, condições hematológicas, hepáticas, adrenais, pituitárias e hipotalâmicas. Além disso, pode ainda ser induzido por medicação, incluindo anticoagulantes, inibidores da captação de serotonina (antidepressivos), antipsicóticos, corticosteróides, medicamentos hormonais e substâncias herbais como ginseng, ginkobiloba e suplementos de soja, que podem causar irregularidades menstruais por alterar níveis séricos de estrógeno ou parâmetros de coagulação.
DISTÚRBIOS MENSTRUAIS ENTRE MULHERES DE 15-54 ANOS DE IDADE NA CIDADE DE PELOTAS, RS Mestranda: Raquel Siqueira Barcelos
Aspectos psíquicos e anormalidades menstruais: mecanismos fisiopatológicos
Numa interdependência obrigatória, número adequado de folículos ovarianos, após estímulo do eixo córtex cerebral-hipotálamo-hipofisário com secreção de gonadotrofinas, produz cíclica e regularmente os esteróides sexuais, determinando o ritmo menstrual e ovulatório na mulher. Esse processo e modulado ainda por neurotransmissores, enzimas específicas necessárias à esteroidogênese, proteínas transportadoras, prostaglandinas, fatores de crescimento, hormônio da tireóide e insulina, entre tantos outros descritos e ainda entre aqueles que certamente serão descobertos no futuro.
"TEORIA UNITÁRIA" - alteração em quaisquer desses elementos poderá resultar na função inadequada do eixo córtex-hipotálamo-hipófise-ovariano, levando à secreção inadequada dos esteróides, com eventuais manifestações clínicas, como distúrbios menstruais e anovulação (Machado, 2001). Por meio da compreensão dessa visão unitária, o comprometimento da função ovariana resume-se fundamentalmente a duas situações, representadas pela secreção inadequada de esteróides (insuficiência lútea) ou pela anovulação propriamente dita. Assim, os mecanismos que levam às alterações menstruais não são diferentes: o que ocorre é um bloqueio progressivo da função ovariana, inicialmente caracterizado por insuficiência luteínica, seguida pela anovulação crônica e pela amenorréia 
 AMENORRÉIAS HIPOTALÂMICAS - disfunção global, reflexo da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e associada a aumento no tônus opióide, depressão da função tireoideana, concentrações reduzidas de leptina e de alopregnanolona (metabólito da progesterona), além de alteração na atividade inibitória do sistema receptor de GABA 
O primeiro e mais facilmente demonstrável mecanismo induzido nas amenorréias hipotalâmicas relacionadas ao estresse refere-se à ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. O aumento no cortisol é iniciado pela liberação estresse-induzida do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) com conseqüente secreção hipofisária de ACTH. 
As alterações no eixo reprodutivo podem ser induzidas pelo CRH e cortisol Deficiências alimentares, particularmente por restrição calórica, exercícios físicos extenuantes e estresse psicológico podem estimular o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; sabe-se, por outro lado, que as amenorréias hipotalâmicas podem regredir a partir da melhora nessas condições 
Com base nessas observações, sugere-se que as alterações menstruais funcionais resultam primariamente da ação direta dos hormônios do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, provavelmente modulados por CRH, induzindo maior atividade de ACTH e b-endorfina 
 
Aspectos práticos do diagnóstico e tratamento
Os quadros de irregularidade menstrual relacionados ao estresse ou a problemas na esfera psíquica, embora dependentes do mesmo mecanismo fisiopatológico, variam em sua intensidade, assumindo diferentes formas clínicas. As manifestações mais freqüentes referem-se a insuficiência lútea, anovulação crônica e amenorréia. Ressalte-se que os estados anovulatórios e as amenorréias podem ser associados a outros mecanismos, a exemplo da anovulação crônica por retrocontrole inadequado (síndrome dos ovários policísticos) e a amenorréia por falência gonadal. Assim, os processos que envolvem a anovulação crônica e a amenorréia de origem psicogênica são basicamente classificados como hipotalâmicos, em seu diagnóstico anatômico.
A insuficiência lútea é a manifestação mais discreta das disfunções no eixo córtex-hipotálamo-hipófise-ovário. Assintomáticana maior parte das vezes, seu diagnóstico, porém, deve ser suspeitado em mulheres que apresentam infertilidade, abortos recorrentes e ciclos com intervalos curtos. Outras características que aventam possibilidade de interação entre o psiquismo e a insuficiência lútea correspondem ao perfil de pacientes de risco para a afecção: pacientes de baixo peso ou obesas, pacientes em atividade física intensa ou atletas, quadros de esterilidade sem causa aparente e hiperprolactinemia. Os métodos diagnósticos complementares incluem a curva de temperatura basal, a biópsia endometrial e a dosagem de progesterona. A identificação de eventos estressantes ou de distúrbios psíquicos deve ser cuidadosamente avaliada, sendo adequado o encaminhamento psiquiátrico nos casos moderados ou graves. O tratamento hormonal é realizado com progesterona na segunda metade do ciclo, podendo ser induzida a ovulação nos casos de desejo de gravidez.
Os quadros anovulatórios podem manifestar-se por irregularidades menstruais ou amenorréia. As irregularidades menstruais, em geral, caracterizam-se por alongamento do ciclo – denominadas de espaniomenorréicos. Podem ser transitórias e autolimitadas, a partir de um evento estressante definido. Por vezes, os quadros são mais prolongados, exigindo tratamento hormonal e psiquiátrico, quando do encontro de evidências que sugiram a participação de alterações psíquicas relevantes. As dosagens de gonadotrofinas encontram-se em níveis de supressão – FSH e LH abaixo de 5 mU/ml. O teste de progestogênio pode ser positivo ou negativo, na dependência da intensidade do bloqueio gonadotrófico. O déficit estrogênico prolongado pode levar à perda de massa óssea, particularmente em pacientes com índice de massa corporal menor que 19. O tratamento hormonal recai sobre a administração cíclica de estrogênios e progestogênios, mimetizando um ciclo menstrual normal. O tempo do tratamento é variável, baseando-se na evolução concomitante do quadro psicológico.
Mais graves são os casos de amenorréias hipotalâmicas prolongadas, particularmente nos distúrbios alimentares, como bulimia e anorexia nervosa. Alguns quadros são dramáticos e envolvem outras alterações, como o hipotireoidismo. A terapia de reposição hormonal deve ser instituída precocemente, visando à restituição dos ciclos menstruais e à prevenção da perda óssea. Muitas vezes o tratamento é bastante difícil, uma vez que envolve equipe multidisciplinar, sendo a abordagem psiquiátrica, sem dúvida, a mais importante, aliada ao manejo nutricional e endocrinológico. A estabilização psíquica e conseqüente aumento do peso levam à normalização espontânea da função menstrual, momento em que poderá ser suspensa a terapia de reposição hormonal.
Irregularidades menstruais – inter-relações com o psiquismo
Menstrual irregularities – relationship with pshychic