Fraturas Cervicais Subaxiais 2023

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FRATURAS CERVICAIS SUBAXIAIS
REVISÃO TEOT 2023 HC-UFPR
RAFAEL BULYK VEIGA
Anatomia
Coluna Cervical
SubAxial: C3-T1
Axial: C0-C1-C2
Foramen Transverso
C6-C1: Art. Vertebral
Proc Espinhosos
C3-C6 Bífidos
C7 Proeminente
Processo Uncinado
Elevação bordo posterolateral platô superior 	(pseudoarticulação de Luschka)
Anatomia
Complexo Ligamentar Posterior:
Lig SupraEspinhoso
Lig InterEspinhoso
Capsula das Art. Interfacetária
Lig. Longitudinal Anterior
Lig. Longitudinal Posterior
ANATOMIA
Massa Lateral 
Anterior é Foramen Transverso e A. Vertebral
Vista Posterior: forma retangular
Borda medial: junção com lâmina
Borda Lateral: depressão lateral
Vista Lateral: forma paralelogramo com inclinação superior de 40°
Pedículos
Grande variação anatômica, principalmente entre C7 T1
Fixação pedicular: grande risco de lesão neurológica
COLUNA CERVICAL É PREFERIVEL PARAFUSO DE MASSA LATERAL
MAGERL
✔	Parafuso mais comprido
✔		Maior resistência ao arrancamento
✔	Risco de Lesão Nervo
ROY-CAMILLE:
✔ Parafuso mais curto
✔ Risco de Lesão Arterial
MAGERL Modificada - TÉCNICA DE ANN
✔	Quadrante infero-medial
Epidemiologia
65% das lesões da coluna cervical
40% em C6 e C7
•	+ lesão medular q cervical alta
Bimodas:
Homens,	jovens,	15-24a	–	alta
energia
> 55a – baixa energia
Politrauma
ECG	= 1: RX
Série trauma: P
Rotina cervical: AP+P+transoral
83-99% das lesões
Cifose	segmentar	(>11°),
perda	de	altura,	deformidade
translacional/lateral (>3,5mm) = instabilidade
Inchaço	pre-vertebral	>21mm
(C6-C7),	aumento	espaço
interespinhoso, etc
TC: + sensível
RNM: 3mm, lacuna entre facetas + Lesão CLP
Flexo-Compressiva
Margem AnteroSuperior corpo
Bico
FRATURA EM LÁGRIMA
Translação posterior 3mm Lesão CLP
Compressão Vertical
Carga Axial sob a cervical sub-axial, estagios finais forças de flexão/extensão – lesão anterior ou posterior
3 Estágios
Fratura Central Placa Superior OU Inferior
Fratura AMBAS Placas – fratura	fragmento quadrangular
Cominuição corpo	c/ ou s/ retropulsão fragmentos com ou sem cifose (flexão) ou translação (extensão) = EXPLOSÃO
Flexo-Distrativa
DISTRAÇÃO – LIGAMENTO PRIMEIRO
Forças de flexão que rodam em um eixo anterior ao corpo vertebral
Pode ter lesão CLP sem fratura corpo vertebral
Estágios maiores não correspondem a Instabilidade maior
Subluxação das Facetas, ruptura CL, com ou sem achatamento
anterossuperior do corpo
Luxação Unilateral das Facetas 🡪	Def. Rotacional c/ CLP Intacto
Luxação Bilateral Facetas, 50% translação corpo superior sob inferior
100% Translação corpo
VÉRTEBRA FLUTUANTE
Extensão-Compressiva
Pacientes mais velhos, mecanismo baixa energia (QMN)
Compressão elementos posterior s/ lesão LLA
Evoluindo para Ruptura LLA  CLP
5 Estágios
Fx Arco Posterior (faceta, pedículo, lâmina) – peq. Translação anterior. Fraturas da massa lateral
Fx Bilateral Lâmina
Fx bilateral arco posterior (faceta, lamina, pediculo) FX MASSA LATERAL FLUTUANTE
4.	=E3 com deslocamento anterior parcial
5.	=E3 com deslocamento anterior total 100%
Extensão-Distrativa
Lesão ligamentar importante – falha anterior inicial
	Alargamento anormal espaço discal Fx avulsão margem anterior corpo
Translação posterior
Flexão Lateral
Compressão de um lado da espinha, com aumento da
tensão contralateral falha
Estágios
Fratura uncovertebral unilateral ou compressão assimetrica do corpo vertebral
Fratura do corpo vertebral/ arco posterior, translação lateral ou gap unifacetario, deformidade angular coronal visto no ap ou corte coronal na TC
Classificação AO
Coluna 51-Cervical
2-Torácica 3-Lombar
Osteoporose Anquilose Lesão do CLP
A – Compressão
B – Distração
C – Translação
Modificadores: Lesão Neurológica Lesão Facetária Herniação discal Lesão vascular
Subaxial cervical Injury Score Systems (SLIC)
Caracterizar o trauma e guiar o tratamento
Subaxial Cervical Injury Classification
Classifica e pontua as lesões cervicais	- 0-10 (pior pontuação)
3 conservador, 4 lesões associadas e 5 cirurgico
Categorias:
M•orfologia da lesão,
Compressão/explosão, distração e lesão rotacional translacionao
e•stabilidade discoligamentar
Intacto, indeterminado ou lesado
le•são neurologica
Intacto , lesão de raiz, lesão medular completa/incompleta. Compressão em curso
com lesão medualr
MOTTA
=5: CIRÚRGICO
Definição de Instabilidade White- Panjabi
Instabilidade é a perda da habilidade da coluna em suportar cargas fisiológicas mantendo as relações
anatômicas e funcionais sem causar irritação ou dano a medula espinhal ou a raízes nervosas (dor, deformidade, deficit neurológico)
Instabilidade Coluna
Aguda 🡪	causada por lesão óssea ou ligamentar que coloca elementos neurais em risco de lesão após qualquer carga ou deformidade subsequente
Osso quebra por Compressão, Cisalhamento ou
Tensão
Ligamentos apenas rompem-se sob tensão
Crônica 🡪 resultado de deformidade progressiva que pode causar deterioração neurológica, dor crescente ou piora função
Critérios de Instabilidade White-Panjabi
Ptos ≥ 5	Instável
Não é indicação absoluta de tto cirúrgico
Se lesão aguda provavelmente irá precisar de cirurgia
Abertura espaço interespinhoso melhor preditor de lesão de CLP, principalmente Rx AP
Critérios de Instabilidade White-Panjabi
TEM QUE SABER! SEMPRE CAI!
Critérios de Instabilidade White-Panjabi
ESTREITAMENTO MEDULAR E DISCAL	COM RAIZ FORTE TEM 1
Stretch Test
Avaliar Instabilidade Oculta
Pcte supino com tração cervical
Aumentar progressivamente peso distração
(5lb 🡪	25lb) 🡪	(2,3kg 🡪	11,3kg)
Controle com Rx
Se Espaço Discal Aumentar > 50% ou sintomas 	neurológicos 🡪	Instabilidade
Teste de alongamento + é indicado por qualquer 	alteração neurológica, um aumento de 1,7mm de 	distância interespaço, ou uma mudança maior que 7,5o 	na angulação sagital
Princípios Tratamento
Objetivo: preservar e restaurar função neurológica
ESTABILIDADE E DESCOMPRESSÃO
CONSERVADOR: órtese cervical ou cervicotorácica (+ estável)
CIRÚRGICO: precoce (melhor) x retardado
Complicações:
Imediata: infecção (+ posterior)
Tardia: PSA, falha material
ANTERIOR
(SMITH-ROBINSON):	esternocleidomastoideo
(lateral) e infra-hioideo (medial) / LADO ESQUERDO (n. laríngeo recorrente)
Complicações: disfagia 50%, disfonia, sd horner
POSTERIOR: entre m. paraespinhal
Fios de aço (LUQUE)
Parafusos de massa lateral (ROY-CAMILLE e MAGERL)
Parafusos pediculares
Princípios Tratamento
Coluna única, sem déficit neurológico e estáveis
Permanecerão estáveis, sem progressão deformidade
Sem dor ou lesão neurológica
Tto conservador com imobilização
Tripla coluna  instáveis (mesmo quando não há déficit neurológico)
Tto com cirurgia
Dupla coluna 🡪	consideradas instáveis
Tendência a tto cirúrgico 🡪	status neurológico é o fator determinante
Algumas podem ser tratadas com imobilização
Tratamento
Fratura por Compressão
– Conservador:
– Simples
(acunhamento	anterior),	sem	envolvimentoposterior	–sem	alargamento/luxação	facetária,	sem translação e gap posterior minimo = estável
Cifose 11˚ ou acunhamento importante do
corpo vertebral)
Estabilização VA ou VP
Tratamento
Fratura por Explosão
Alta Energia
Cominuição do corpo vertebral – Frag. Retropulsado para o canal
Lesão medular comum
Se LLP integro pode-se fazer tração craniana para liberar o canal
Aumento distância interpedicular
RNM e TC para detectar edema medular e o fragmento
Pode haver Lesão de dura
Tratamento
Conservador:
halo vest ou OCT se  neurológico intacto, pouca 	cominuição, pouco acometimento canal medular, sem lesão 	CLP, cifose 11˚ ou translação
posterior do corpo vertebral
RNM	pode	confirmar	a	lesão ligamentar
Defict	neurologico	frequente	–
lesão completa
Tratamento
Fratura em Lágrima
Conservador: mínimo desvio e cifose e sem lesão do 	CLP
Tto com colar cervical rígido ou OTC ou halo vest
3 meses – apos rx dinâmicos
Cirurgia	
Corpectomia
Cirurgico:
Se	Lesão	Neurológica	🡪
Anterior
Remover corpo com retrolistese
Se translação > 3-3,5mm e alargamento das facetas + VP (para maior estabilidade)
Tratamento
Fratura em Lágrima	por HiperExtensão
Fx Avulsão Fragmento AnteroInferior
Associada com lesão discoligamentar
Mais comum C2-C3
Confunde com Osteófito anterior
Discectomia + artrodese com enxerto
+ placa anterior
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Lesão Facetária:
Fx Isolada – sem desvio/minimo
RNM para descartar lesão ligamentar
Conservador
Colar cervical rígido por 12 semanas
Rx seriados, apos rx dinâmico
CIRÚRGICO:
Desvio da fratura / lesão ligamentar associada
VA discectomia + artrodese
Sub/Luxação Facetária: Tratamento
Associado a pior prognóstico neurológico
Tratamento conservador excessão
Luxação Unilateral 🡪	mais comum em C5-C6 e C6-C7
Cirúrgico 🡪	conservador só se sem lesão neuro ou mtas comorbidades
Pode ter Dor, radiculopatia ou lesão medular
Até 25% translação
Rx Pf: assimetria na faceta com sobreposição faceta inferior
Sinal Gravata Borboleta
80% Fx Faceta Superior com Subluxação
Fratura com subluxação 🡪	reduz fácil com tração, mas fica 	instável devido à lesão óssea
Sem fratura da placa terminal 🡪	discectomia anterior + artrodese +
enxerto + placa bloqueada anterior
Alternativa 🡪	Artrodese VP com instrumentação (mais estável)
– Nível adicional geralmente necessário, pois às vezes não é possível fixar nível fx
Tratamento
BONUS
Fratura do pediculo e lâmina:
Pediculo unilateral = faceta unilateral
Pediculo bilateral – alta energia, lesão instavel
Lâmina isolada – benigna, normalmente associa com outras fraturas
Lâmina	multipla	–	lesão	por	hiperextensão	avaliar	espaço	discal,
integridade	ALL na RNM (lesão do CLA)
Fratura da banda de tensão anterior :
Pode ser associada as fraturas por avulsão do corpo
Alargamento anormal do espaço discal fala a favor
Lesões por extensão que lesam o LLA podem se associar a fratura e lesão ligamentar circuferencial – desalinhamento
Tratamento cirurgico – discectomia + artrodese, complementar com artrodese VP se lesão posterior
BONUS
Lesões cervicais na espondilite ou aquilose:
Coluna	rigida,	imóvel	com	tendência	a	fraturar	–	tipo osso longo
Baixa energia (mecanismo: extensão)
C5-T1
Trauma + dor/deficit neurologico – lesão cervical
RNM e TC – auxiliam a avaliar melhor
Tratar conforme a instabilidade (cx VP com montage longa)
AR – alto indice de lesão neurologica
DISH + AR – taxa de mortalidade alta no po
Lesão medular sem instabilidade na espondilite:
Sindrome medular central por estreitamento
Conservador - esperando melhora , melhora progressiva
Descompressão se não houver melhora
BONUS
Ferimento por arma de fogo:
17,5% lesão neurológica
Teoria das colunas não se aplica
Avaliar energia do projetil
Ferimentos por pistola, tendem a não insatabilizar
Ferimentos de alta energia
Descompressão/retirada	do	projetil/	laminectomia +artrodese	- se
deficit progressivo , gravidade da lesão
ATB profilaxia 48-72h
Lesão da artéria vertebral
Pode resultar do trauma – fratura do processo transverso , luxação da faceta , fratura do forâme transverso
RNM – arteriograma
25-46% das lesões cervicais baixas
Unilateral – cuidar com planejamento cirurgico
Bilateral – infarto cerebral necessita de intervenção – presente nas luxações graves
BONUS
Fratura do processo espinhoso de c7 (Clay- Shoveler):
Fratura isolada do processo espinhoso de C7
Pode ocorrer por contração vigorosa da musculatura
Atentar para lesão do arco posterior
(Taro 2012) – A luxação unifacetária da coluna cervical baixa corresponde, segundo a classificação de ALLEN, a lesão do tipo:
FD estagio 1
FD estagio 2
FC estagio 1
FC esagio 2
(Taro 2012) – A luxação unifacetária da coluna cervical baixa corresponde, segundo a classificação de ALLEN, a lesão do tipo:
FD estagio 1
FD estagio 2
FC estagio 1
FC esagio 2
(Taro	2014)	–	Na	fratura	cervical	baixa	classificada	por MAGERL, as mais graves são do tipo :
Rotação
Distração
Complexo
Compressão
(Taro	2014)	–	Na	fratura	cervical	baixa	classificada	por MAGERL, as mais graves são do tipo :
a)	Rotação
Distração
Complexo
Compressão
Na osteossíntese da fratura-luxação cervical baixa, o posicionamento do parafuso de massa laterl , segundo a tecnica de Magerl de ter o ponto de inserção:
Centro da massa lateral
A 2mm abaixo do contro da massa lateral
A 2mm lateralmente ao centro da massa lateral
A	2mm	cranial	e	medialmente	ao	centro	da	massa lateral
Na osteossíntese da fratura-luxação cervical baixa, o posicionamento do parafuso de massa laterl , segundo a tecnica de Magerl de ter o ponto de inserção:
Centro da massa lateral
A 2mm abaixo do contro da massa lateral
A 2mm lateralmente ao centro da massa lateral
A	2mm	cranial	e	medialmente	ao	centro	da massa lateral
Na fratura cervical baixa associada a lesão da arteria vertebral com indicação de tratamento cirurgico, deve-se evitar:
Acesso anterior e fixação com placa cervical
Acesso posterior e fixação com parafuso translaminar
Acesso	posterior	e	fixação	com	parafuso	de
massa lateral
Acesso anterior e uso de espaçador interssomatico
Na fratura cervical baixa associada a lesão da arteria vertebral com indicação de tratamento cirurgico, deve-se evitar:
Acesso anterior e fixação com placa cervical
Acesso posterior e fixação com parafuso translaminar
Acesso	porsterior	e	fixação	com	parafuso	de	massa
lateral
Acesso anterior e uso de espaçador interssomatico
TARO 2020) Nas lesões traumaticas da coluna cervical subaxial, são pontuadas com 2 pontos segundo White- Panjabi:
Translação de 3.5 mm e lesão radicular
Lesão do CLP e lesão radicular
Lesão do CLA e estreitamento anormal do disco
Lesão do CLA e angulação sagital >11˚
TARO 2020) Nas lesões traumaticas da coluna cervical subaxial, são pontuadas com 2 pontos segundo White- Panjabi:
Translação de 3.5 mm e lesão radicular
Lesão do CLP e lesão radicular
Lesão do CLA e estreitamento anormal do disco
Lesão do CLA e angulação sagital >11˚
RESUMÃO
A. Vertebral (C1-C6)
exame físico)
>=1: RX
TC:	+
(politrauma/inconscientes)
RNM:+ lesão medular que cervical alta
Bimodal, trauma de alta energia
Choque neurogênico x hipovolêmico x medular
Formulário	ASIA	(anamnese	+
Imagem: Protocolo NEXUS
FL: X
Classificação AO
Classificação SLIC
Guia	tto	(morfologia	da	lesão	+
estabilidade + lesão neurológica)
=5 cx
WHITE-PANJABI (INSTABILIDADE)
>=5 instável
Pontua 1: estreitamento medular e
discal, sobrecara e lesão de raiz
Outros	pontua	2	(Translação
>3,5mm e cifose > 11°)
sensível •
Tto:	ESTABILIDADE	E
DESCOMPRESSÃO
Via anterior (smith-Robinson): lado
esquerdo – complicações: disfagfia,
disfonia, sd Horner
Posterior:	fios	de	ao	(LUQUE),
Parafuso	massa	lateral	(ROY-
CAMILLE – central e MAGERL – superomedial), parafuso pedicular
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