17 - Mielografia

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Mielografia
Repassar o conhecimento a respeito dos procedimentos radiológicos
realizados por meio da opacificação das estruturas de interesse.
O sistema nervoso é composto de cérebro, medula espinhal, nervos, gânglios e órgãos dos
sentidos espaciais, tais como os olhos e os ouvidos. A função do sistema nervoso é regular as
atividades orgânicas como impulsos elétricos que percorrem vários nervos.
Radiografias da coluna podem ser úteis quando houver suspeita de lesão na medula espinhal
ou nos discos vertebrais. Tais estudos podem revelar evidências positivas de valor considerável em
muitos tumores medulares, mas também são úteis para a exclusão ou a demonstração de infecções,
tumores, alterações degenerativas e lesões afetando as vértebras. Em muitos casos, o exame pode
ser limitado a uma única incidência anteroposterior e uma lateral. Em outros casos, pode ser
necessário o uso de múltiplas projeções, incluindo incidências oblíquas ou radiografias obtidas com o
paciente fletindo ou estendendo a coluna. As radiografias simples determinarão também se há uma
anomalia de segmentação ou uma vértebra de transição que irão localizar corretamente o nível
espinhal.
As variações no tamanho do canal espinhal são muito importantes para determinar a
probabilidade de compressão da medula espinhal em consequência de pequenos defeitos produzidos
por cristas ou esporões ósseos, pequenas herniações de discos intervertebrais ou tumores.
Estreitamento ou estenose, no processo de desenvolvimento, pode afetar vários segmentos. Embora
seja raro, o envolvimento de vértebras individuais pode causar uma significativa estenose local.
Como ocorre em outras partes da anatomia, para observar radiografias da coluna vertebral, é
preciso elaborar um sistema ordenado de visualização das estruturas, de modo que não passem
despercebidas pequenas alterações em relação ao normal. O procedimento faz pouca diferença,
desde que todas as partes sejam observadas cuidadosamente.
A mielografia é empregada no estudo de pacientes com suspeitas de lesões degenerativas ou
alterações atróficas da medula espinhal. Trata-se de técnicas mais precisas para a avaliação do
tamanho da medula espinhal o exame de TC axial após a injeção intratecal de contraste
hidrossolúvel ou a RM. Complicações pós-cirúrgicas (laminectomia) ou dores persistentes também
podem ser estudadas, mas a presença de aracnoidite pode impedir a interpretação correta em
alguns pacientes.
Os atuais agentes de contraste mielográficos hidrossolúveis têm menor neurotoxicidade aguda
e crônica que os agentes hidrossolúveis anteriormente utilizados. Dentre as vantagens dos atuais
meios de contraste utilizados, destacam-se o fato de eles serem absorvidos e não precisarem ser
removidos e de o espaço subaracnoide poder ser visualizado com maiores detalhes. Seu uso é
seguro no exame das raízes nervosas lombares, medula espinhal e estruturas cranianas.
A mielografia consiste na introdução de uma substância de contraste no espaço subaracnoide
espinhal para tornar visível nas radiografias ou exames de TC. É um estudo radiológico da medula
espinhal e de suas raízes nervosas utilizado para confirmar a presença de uma lesão com suspeitas
clínicas, a fim de identificar a extensão, o nível e o tamanho da lesão, encontrar múltiplas lesões ou
excluir essa possibilidade.
No passado, a mielografia era, frequentemente, considerada um procedimento especial.
Entretanto, com o avanço da tecnologia e o aperfeiçoamento dos meios de contraste, a mielografia é
considerada mais um exame contrastado de rotina que um verdadeiro procedimento especial.
Indicações clínicas
A mielografia é realizada para detectar várias lesões, as quais podem estar presentes dentro do
canal espinhal ou salientando-se para o interior do canal. Tais lesões incluem, mais comumente,
tumores cancerosos ou benignos, cistos e núcleo pulposo herniado (NPH – herniação da porção
interna de um disco espinhal), tumores benignos ou malignos, cistos e possíveis fragmentos ósseos.
Contraindicações
Sangue no líquido cerebroespinhal.l
Aracnoidite (inflamação na membrana aracnoide).l
Aumento da pressão intra craniana.l
Punção lombar prévia que tenha sido realizada dentro de duas semanas antes do exame atual.l
(BONTRAGER, K. L., 2003, p. 734).
Materiais utilizados
Bandeja de mielografia.l
Luvas estéreis.l
Solução antisséptica.l
Travesseiro para posicionamento.l
A bandeja de mielografia é, geralmente, uma unidade comercial pré-embalada, esterilizada e
descartável, contendo: (BONTRAGER, K. L., 2003, p. 735).
Gilete.l
Bacia e compressas para preparo.l
Campos estéreis.l
Gaze estéril.l
Seringas de 5 e 20 ml.l
Agulhas de calibre 25 e 22.l
Agulha espinhal de calibre 18.l
Ampola de anestésico local, dose única.l
Tubos para teste.l
Se houver lesão, a mielografia identifica a extensão, o tamanho e o nível do processo patológico. Outro aspecto importante da mielografia é a capacidade de determinar se existem múltiplas lesões.
(BONTRAGER, K. L., 2003, p. 734).
A medula espinhal e as raízes nervosas são delimitadas ao injetar um meio de contraste no espaço subaracnoide do canal espinhal. A forma e o contorno do meio de contraste são avaliados para detectar possíveis processos patológicos. A maioria das patologias ocorre nas regiões da coluna lombar ou cervical, portanto, a mielografia é realizada com maior frequência nessas áreas.
(BONTRAGER, K. L., 2003, p. 734).
Preparo do paciente
Geralmente, em exames desse tipo, os pacientes se mostram apreensivos e, em alguns casos,
é administrado, uma hora antes do inicio do exame, um sedativo/relaxante muscular injetável, com
indicação do radiologista que irá realizar o procedimento.
Antes do exame, todo o procedimento e possíveis complicações devem ser explicados ao
paciente pelo médico, e o paciente deve assinar um consentimento informado.
Equipamento principal
Punção
A punção cervical é indicada caso a área lombar seja contraindicada ou a patologia indique um
bloqueio completo do canal vertebral acima da área lombar que obstrua o fluxo do meio de contraste
para a região medular superior.
Após a seleção do local de punção, o radiologista pode submeter o paciente à fluoroscopia, a
fim de facilitar o posicionamento da agulha.
O posicionamento para a punção lombar pode ser realizado com o paciente em decúbito
ventral, com um travesseiro firme colocado sob o abdome para fletir a coluna vertebral ou em
decúbito lateral esquerdo, com a coluna vertebral fletida. A flexão da coluna vertebral alarga o
espaço interespinhoso, o que facilita a introdução da agulha de punção.
Para uma punção cervical, o paciente pode ser colocado sentado em uma posição ereta ou em
decúbito ventral, com a cabeça fletida para abrir o espaço interespinhoso.
O local da punção deve ser limpo com solução antisséptica, sendo então seca com gaze estéril
e coberta com um campo fenestrado (um campo com abertura central). O anestésico local é
administrado utilizando-se uma seringa de 5 ml com agulha de 22 ou 25. Com a área anestesiada, a
agulha de punção lombar é introduzida através da pele e dos tecidos subjacentes até o espaço
subaracnoide.
A localização da agulha no espaço subaracnoide é verificada por um fluxo retrógrado de líquido
cefalorraquidiano (LCR) sem obstruções, o qual geralmente, tem permissão para fluir através da
agulha. Permitir o livre fluxo de LCR em vez de coletar com uma seringa reduz o risco de
traumatismo à medula espinhal.
Uma amostra de LCR é colhida e enviada ao laboratório para análise. A quantidade colhida é
ditada pela necessidade dos testes laboratoriais solicitados.
A introdução do meio de contraste para mielografia é realizada através de uma punção do espaço subaracnoideo. Geralmente, há duas localizações para o local da punção, a saber: as áreas lombar (entre L3 e L4) e cervical (entre C1 e C2), sendo que a área lombar é a mais comumente utilizada para
o procedimento.
(BONTRAGER, K. L., 2003, p. 734).
É necessária uma sala de radiologia/fluoroscopia com mesa basculante a 90°/45°, apoio para os pés e suporte para os ombros ou apoio para as mãos, pois o exame pode exigir inclinação do paciente em Trendelemburg e a realização das radiografias é feita com o paciente em semi-ortostática.
(BONTRAGER, K. L., 2003, p. 734).
É considerada a mais segura, pois proporciona menos desconforto ao paciente e facilidade de acesso ao espaço a ser puncionado.
(NISCHIMURA, L. Y. et al.).
Meio de contraste
O contraste mais utilizado para esses exames é o contraste miscível, isto é, aquele que se
mistura com o líquido cerebroespinhal, sendo facilmente absorvido, atóxido e não reativo.
No passado, o meio de contraste oleoso foi utilizado em mielografia. Proporcionava boa
radiopacidade, embora não demonstrasse muito bem os ramos radiculares. Esse meio não era
facilmente absorvido pelo corpo e devia ser removido do espaço subaracnoide após a conclusão do
exame, pois poderia causar aracnoidite, meningite e osteomielite.
Atualmente, meios de contraste não iônicos hidrossolúveis em base iodada são utilizados, em
função de sua osmolalidade relativamente baixa. Eles proporcionam excelente visualização das
raízes nervosas, são facilmente absorvidos pelo sistema vascular e são excretados pelos rins.
A absorção começa aproximadamente 30 minutos após a injeção, com boa radiopacidade, até
cerca de uma hora depois da injeção. Após 4 a 5 horas, o meio de contraste apresentará um efeito
radiográfico com perda de nitidez, e é radiologicamente indetectável após 24 horas.
Metodologia
Região cervical
Lateral transcervical – RC entra ao nível de C4-C5.1.
Lateral de nadador com raios horizontais (transversais à mesa) – RC entra ao nível de C7.2.
Região torácica
Decúbito lateral direito (incidência em AP ou PA com raios horizontais) – RC dirigido para o nível de1.
T7.
Decúbito lateral esquerdo (incidência em AP ou PA com raios horizontais) – RC dirigido para T7.2.
Lateral direita ou esquerda – o paciente é colocado em lateral verdadeira com os joelhos fletidos –3.
RC dirigido para o nível de T7.
Região lombar
Lateral semi-ereta com raios horizontais: O paciente fica deitado em decúbito ventral com os1.
Paciente em decúbito dorsal, PMS sobre a L.C.M., realiza-se uma radiografia simples (piloto) da região a ser radiografa (região cervical, torácica ou lombar). Após a punção do canal raquidiano, é injetado o meio de contraste hidrossolúvel iodado e realizam-se as seguintes incidências:
(BONTAGER, K. L., 2003, p. 738).
A dosagem dos contrastes mielográficos é recomendada pelo fabricante e varia conforme a concentração do contraste utilizado e a área da coluna que estiver sendo examinada. São utilizados em média, de 6 a 17 ml.
(BONTRAGER, K. L., 2003, p. 734).
braços fletidos acima da cabeça e, por meio da fluoroscopia, o radiologista controla e ajusta a
angulação da mesa para concentrar o contraste na área lombar – RC é dirigido para L3.
Chassis: 18 × 24 ou variando com o tamanho da região, ou seja, o chassi a ser utilizado devel
compreender toda a região de estudo.
Imagens
O procedimento de mielografia foi amplamente substituído por procedimentos não invasivos de
RM ou TC, mas os técnicos/tecnólogos ainda devem se manter proficientes em sua realização,
quando solicitados.
Dacriocistografia (DCG)
O aparelho lacrimal inclui a glândula lacrimal, que secreta as lágrimas, o saco lacrimal e os
ductos lacrimais, por meio das quais as lágrimas chegam até o nariz.
A glândula lacrimal está localizada na região superior externa da órbita e libera lágrimas que
lavam os olhos, as quais são conduzidas para o saco lacrimal através de pequenos canais chamados
de canalículos.
A DCG é um exame radiológico contrastado das vias lacrimais. É realizado por médico
O saco lacrimal drena para o nariz, através do ducto nasolacrimal, desembocando na concha nasal inferior.
(LEAL, R. et al., 2006, p. 123).
oftalmologista com conhecimento clínico e cirúrgico a respeito das patologias das vias lacrimais.
Indicações
É indicado para pacientes que apresentam lacrimejamento excessivo e persistente. É útil para
localizar a obstrução parcial ou total do sistema de drenagem lacrimal e identificar os fatores
etiológicos comprometidos, sendo também de grande utilidade para os pacientes com bloqueio
funcional e permeabilidade do sistema excretor. Com a dacriocistografia, será possível identificar os
cálculos lacrimais, os tumores, os divertículos, as fístulas e as sequelas traumáticas e programar
corretamente o tratamento.
A dacriocistografia é um exame de fácil execução e de ótima sensibilidade para detectar a
presença da obstrução, seu grau e sua localização.
Exame
Nesse momento – a injeção de contraste - realizam-se exposições radiográficas localizadas da
região examinada em projeções: (LEAL, R. et al., 2006, p. 123).
Crânio em AP localizada.1.
Crânio oblíqua.2.
Face Waters (invertido), utilizada para estudo do saco lacrimal.3.
Perfil face – localizada.4.
Injetado pelos canalículos inferiores, o contraste apresenta resistência à passagem e não chega
ao saco lacrimal. Não há retorno de contraste pelos canalículos superiores.
Após anestesiar o olho a ser examinado com duas gotas de colírio anestésico, deve-se introduzir um cateter específico ou dispositivo para infusão com asas, sem bisel, nos ductos lacrimais direito (D) e esquerdo (E) do paciente, fixando as hastes acima das pálpebras com fita adesiva.
(NISCHIMURA, L. Y. et al., 1999, p. 42).
Após a introdução do cateter no ducto lacrimal, injetar de 3 a 5 ml de contraste iodado diluído em água (60% de contraste em 40% de água).
(LEAL, R. et al., 2006, p. 123).
Observa-se refluxo do contraste pelos canalículos inferiores, chegando a correr pela face, mas
não chega ao saco lacrimal.
Ao injetar o contraste pelos canalículos superiores, o mesmo passa livremente até a cavidade
nasal em oblíqua.
Referências
GARDNER, E.; GRAY, D. J.; O?RAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
BONTRAGER, K. L. Tratado de técnica radiológica e base anatômica. 5. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003.
LEAL, R. et al. Posicionamentos em exames contrastados. São Paulo: Corpus, 2006.
NISCHIMURA et al. Enfermagem nas unidades de diagnóstico por imagem: aspectos fundamentais.
São Paulo: Atheneu, 1999.