Pré natal

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Pré natal
Acompanhamento pré natal
· Conjunto de medidas e protocolos que tem por objetivo garantir o bem estar materno e fetal, assegurando no final da gestação o nascimento de uma criança saudável
Objetivos:
· Diagnosticar a gravidez;
· Diagnosticar e tratar doenças maternas pré-exitentes;
· Aconselhar, educar e apoiar a gestante e sua família;
· Identificar e minimizar os distúrbios da gravidez;
· Identificar e encaminhar as intercorrências que classificam a gestante como gravidez de alto risco;
Número de consultas: MS
· 1 trimestre: 01 consultas
· 2 trimestre: 02 consultas
· 3 trimestre: 03 consultas
A primeira consulta deve ser feita até a 16 semana de gravidez, sendo elas mensais até a 28 semanas, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais após 36 semanas;
Outra forma de marcação de consultas:
· Até 32 semanas: mensal;
· 32-36 semanas quinzenal;
· 36 até o parto – semanal;
Diagnóstico da gestação
· Diagnóstico clínico:
· História de atraso menstrual, percepção de parte e movimentos fetais, ausculta do BCF, ect;
· Diagnóstico laboratorial:
· Detecção do beta-HCG plasmático e urinário;
· Elevação inferior ou diminuição: gestação ectópica ou abortamento;
· Elevação acentuada: gestação múltipla/ neoplasia trofoblástica gestacional;
· Diagnóstico US:
· USG endovaginal/transvaginal
· Mais preciso para detecção da idade gestacional da sexta até décima segunda semana de gravidez(CCN),sendo que a acurácia diminui progressivamente a partir da décima terceira semana de gestação.
Componentes básicos da assistência pré natal:
· Risco gestacional;
· Avaliação clínica do estado nutricional
· Avaliação ginecológica;
· PA;
· Identificar anemia;
· Medida da altura uterina;
· Ausculta BCF;
· Definição da idade gestacional;
Cálculo da idade gestacional e da DPP
· Regra de naguele: soma-se 7 dias e 9 meses à DUM;
· A US antes das 26 semanas auxilia na identificação da DPP;
· DUM é aceita quando estiver dentro do intervalo de confiança da USG, sendo 1 semana para USG primeiro trimestre, 2 semanas para USG segundo trimestre e 3 semanas para USG terceiro trimestre.
· Abortamento: Processo pelo qual a cavidade uterina se esvazia de seu conteúdo gestacional antes que a gravidez atinja 20/22 semanas ou que o concepto ultrapasse 500g de peso;
· Parto Prematuro: Ocorre antes da gestação completar 37 semanas e após ultrapassar 21 semanas.
· Gestação a termo: Toda gestação que se encontra entre 37 semanas completas e 42 semanas incompletas
Anamnese:
· Idade;
· História ginecológica e obstétrica: menarca, ciclos menstruais subsequentes, DUM, número de gestações, partos, abortos, via dos partos, intervalor interpartais, intercorrências gestacionais previas, idade de inicío da atividade sexual, número de parceiros, métodos contraceptivos e DSTs;
· Desejo e planejamento da gravidez;
· Antecedentes pessoas e familiares;
· Hábitos sociais;
· Estado atual (queixas, perdas vaginais, movimentação fetal, hábitos fisiológicos);
Determinação do peso e altura:
· Verificar peso e altura da paciente e calcular o IMC;
· Sempre pesar a paciente;
· Conforme a sua classificação de IMC a paciente irá apresentar um ganho de peso diferente; quanto mais alto o grau do IMC da paciente menor será o seu ganho de peso;
Medida da PA:
· Importante para o diagnóstico de pré eclampsia;
· Classifica-se hipertensão: valores maior que 140/90;
· HAS antes de 20 semanas de gravidez está associado a hipertensão prévia a gravidez;
· HAS após a 20 semanas associada a proteinúria e defenida como pré-eclampsia;
· Hipertensão gestacional é quando há HAS mas sem proteinúria;
Avaliação ginecológica
· 1 consulta: inspeção vulvar, exame especular, bacterioscopia de secreção vaginal, teste de Schiller, toque vaginal e palpação abdominal;
· Nas próximas consulta o toque e o exame com espéculo só é necessário mediante queixas;
· Realizar o exame das mamas para identificar situações que pdoem atrapalhar a amamentação, como mamilos invertidos ou planos , cicatrizes, mamas muito volumosas....
Avaliação obstétrica
· Palpação com as manobras de leopold: 
· 1 delimitação do fundo uterino e observação do polo fetal, 
· 2 identificação do dorso 
· 3 polo cefálico e confirmar a apresentação fetal 
· 4: determinação da penetração do feto no estreito superior da bacia;
· Altura uterina: 
· 10-12 semanas: útero palpável acima da sínfese púbica
· Feita após 16 semanas – encontra-se a meio caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
· Pode-se ver anormalidades de desenvolvimento fetal;
· Medida da sínfise púbica ao fundo uterino;
· Auscultua do BCF: sonar após 12 semanas, pinard 20 semanas;
Avaliação laboratorial
· Grupo sanguíneo, fator Rh e teste de combs
· Prevenção de doença fetal hemolítica, o uso de imunoglobulina anti-D até 72 hrs pós parto reduz o risco de sensibilização;
· Rh negativo deve-se realizar o teste de coombs indireto, se negativo repetir após a 30 semana;
· Hematrócrito/hemoglobina
· Anemia na gestação é diagnótica quando há valores menor que 11;
· Suplementação de ferro: 200 mg de sulfato ferroso associados a 5 mg de ácido fólico a partir da 20 semanas;
· Anemia moderada entre 8-10 tratar com 600mg de sulfato ferroso;
· Ingestão de ferro associada a vitamina C;
· Reavaliar em 30 dias;
· Se persistir a anemia solicitar ferritina sérica se menor que 12 ug/L trata-se anemia ferropriva; avaliar adesão ao tratamento e pesquisar outras causas;
· Anemia menor que 8 encaminhar para serviço especializado;
· Sorologia para Síflis
· Primeira consulta solicitar VDRl;
· Quando positivo solicitar FTA-Abs e iniciar tratamento com penicilina bezetatina;
· EAS
· Verificar a presença de bacteriúria assintomática;
· Crescimento da cultura acima de 100.000;
· Tratamento: 
· Nitrofurantoína, 100mg, VO, 6/6 horas, 10 dias;
· Cefalexina, 500mg, VO, 6/6 horas, 10 dias;
· Amoxicilina/Clavulanato, 500/125mg, VO, 8/8 horas,10 dias;
· Ampicilina, 500mg, VO, 6/6 horas, 7 a 10 dias.
· Evitar Bactrim, principalmente no terceiro trimestre, pelo risco de Kernicterus.
· Glicemia de jejum
· Primeira consulta:
· GJ > 126 se confirmada em outro dia - diabetes
· GJ> 92 se confirmada em outro dia - diabetes gestacional
· Entre 24 e 28 semanas
· GJ > 126 se confirmada em outro dia diabetes
· GJ> 92 se confirmada em outro dia diabetes gestacional
· GJ entre 85-91 realizar TOTG 75g - corte GJ > 92, G 1h > 180 e G 2h>153;
· GJ inferior a 85mg/dL baixo risco
· Sorologia HIV
· Primeira consulta;
· Permite identificação precoce para o tratamento e prevenção da transmissão vertical;
· Gestantes com resultado negativo devem repetir o exame com 30 semanas de gestação;
· Sendo o resultado positivo, a gestante deve ser encaminhada para o serviço especializado e iniciar terapia anti-viral a partir de 14 semanas;
· Sorologia para toxoplasmose
· Quanto mais tardia a infecção maior é o risco de transmissão vertical;
· Evitar contato com gatos;
· Gestantes com IgG e IgM negativos realizar exames no segundo e no terceiro trimestre de gestação;
· IgM e IgG negativos: gestante susceptível
· Sorologia trimestral durante a gravidez
· Orientações sobre a forma de contágio e prevenção da doença;
· IgG + e IgM - : paciente imune/infecção crônica
· Infecção passada e não há risco de reativação nas pacientes imunocompetentes;
· IgM + e IgG -: infecção aguda ou falso positivo
· Dosagem de IgA: teste confirmatório de infecção aguda/ desaparecem cerca de 4 meses após a infecção/pouco disponível
· Iniciar tratamento com espiramicina e encaminhar PNAR;
· Repetir IgG em algumas semanas;
· IgG e IgM positivos: infecção aguda ou crônica
· Presença de IgM residual( pode permanecer positivo por mais de 1 ano) indicando infecção crônica ou infecção aguda já com positivação do IgG?
· Teste de Avidez de IgG( avalia a força de ligação antígeno-anticorpo).
· Realizado até 16 semanas de gestação.
· Baixa Avidez: Confirmada infecção aguda
· Alta Avidez: sugestiva de infecção antiga.
· Tratamento:
· Sem evidência de infecção fetal: Espiramicina, 1g, VO, 8/8 horas.
· Com evidência de infecção fetal: Espiramicina alternandomensalmente com Sulfadiazina 500mg a 1g, VO, 6/6 horas; Pirimetazina 50 mg/dia, VO e ácido folínico 10 mg/em dias alternados.
· Sorologia Hepatite B 
· Solicitar HBSag na primeira consulta pré natal;
· Rastreio e profilaxia contra infecção por streptococcus do grupo B
· Profilaxia antibiótica durante TP ou durante amniorrexe contra infecção/sepse neonatal.
· Toda gestante com fatores de risco ou com cultura positiva.
· Fatores de risco: trabalho de parto menor 37 semanas; temperatura intraparto maior ou igual a 38C; Amniorrexe há mais de 18 horas; gestante com bacteriúria por Streptococcus em qualquer fase da gestação, mesmo após tratamento adequado.
· Swab vaginal e retal para todas gestantes com IG entre 35-37 semanas
· Tratamento:
· Penicilina G Cristalina, 5.000.000 U, IV, dose ataque, seguida de 2.500.000 U, IV, 4/4 horas, até o parto;
· Ampicilina, 2 g, IV, dose ataque, seguida de 1g, IV, 4/4 horas, até o parto.
· 
ULTRASSONOGRAFIA
· Antes 24 semanas apresenta benefícios aos pacientes: estima melhor a idade gestacional; detecta gestação múltiplas, evita estímulo ao parto por suspeita de pós-datismo;
· Em locais com difícil acesso à US realizar entre 18 e 22 semanas;
· São solicitadas 4 US
1. USG Endovaginal/Transvaginal do primeiro trimestre: Após a confirmação laboratorial da gestação, para determinação da IG(CCN), local da implantação ovular, visualização do saco gestacional, BCF e movimentação fetal,
2. US obstétrico/transvaginal com translucência nucal: Entre 11 e 13 semanas pode ser feito o US para: medida da trasnlucência nucal e rastreamento ecocardiográfico com avaliação da bexiga fetal, BCF e osso nasal;
3. US morfológico do segundo semestre: Entre 20-24 semanas pode ser feita ecografia morfológica com avaliação de todos os órgãos;
4. USG obstétrico do terceiro trimestre: Determinação da IG, vitalidade, peso, situação, posição e apresentação fetal, ILA, implantação placentária, etc.
IMUNIZAÇÕES:
· Tétano: caso tenham tomado há mais de 5 anos ou não tenham tomado;
· Recomendada a partir de 20 semanas para profilaxia tétano neonatal e coqueluche no RN sendo 2 doses suficientes, com intervalo de 60 dias entre elas, sendo que a ultima dose deve ser administrada até 20 dias antes da DPP.
· Influenza A quando está no período de vacinação;
· Hepatite B: Esquema completo de três doses( 0-1-6 meses) se nunca vacinado ou completar esquema vacinal se recebida dose prévia.
· Raiva: apenas em caso de acidente
· Febre amarela: Geralmente contraindicada, podendo ser liberada para gestantes de áreas endêmicas, porém estas devem ser acompanhadas em relação aos eventos adversos da vacinação durante todo pré-natal e nascimento do Bebê. 
ACOLHIMENTO E ORIENTAÇÃO DA GESTANTE
· Sinais de risco:
· Sangramento na gestação;
· Sangramento excessivo no parto ou no pós parto;
· Convulsões;
· Cefaleia intensa;
· Febre e calafrios;
· Perda de líquido vaginal;
· Dor abdominal intensa;
· Trabalho de parto com mais de 12 horas;
PROBLEMAS COMUNS NA GRAVIDEZ:
· Pirose, náuseas e vômitos
· Diarreia e constipação
· Cefaleia
· Varizes e dores nas pernas;
· Cãibras;
· Cloasma;
· Mudanças corporais;
· Sangramento vaginal e dor em cólica;
· Ocorrendo no início da gestação é um fator de risco para abortamento;
· Informar que não há medicamentos e nem procedimentos que possam interferir no processo;
· Caso ocorra piora dos sintomas, a gestante deve procurar a assistência hospitalar;
DIETA E SUPLEMENTAÇÃO COM FERRO E VITAMINAS E GANHO DE PESO
· A suplementação com ácido fólico deve ser feita 90 dias antes do início da gravidez e até o fim da gravidez; 5 mg;
· Suplementação de ferro: Deve ser prescrita para as gestantes e mantida durante a amamentação ou até o segundo/terceiro mês pós-parto para as não lactantes(40 mg de ferro elementar/dia).
· Estimular a ingestão de alimentos ricos em cálcio;
Solicitação de exames laboratoriais:
	1º trimestre
	2º trimestre
	3ºtrimestre
	ABO e Rh
	hemograma
	Hemograma
	Hemograma completo
	TOTG-75g
	VDRL
	GJ
	VDRL
	Anti-HIV
	VDRL
	Urocultura e EAS
	HBs-Ag
	HBs-Ag
	Toxplasmose em não imunes
	Urocultura e EAS
	Toxoplasmose IgM e IgG
	Coombs indireto se Rh -
	Coombs indireto se Rh -
	Anti HIV
	
	Toxplasmose em não imunes
	Urocultura e EAS