Democracia e Governo no Brasil

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Democracia e Governo no Brasil
A importância do federalismo na proteção dos direitos sociais
APRESENTAÇÃO DO CURSO
 EMENTA: O curso tratará do impacto do federalismo e das relações intergovernamentais na defesa de direitos sociais, em particular a implementação de políticas públicas no setor de saúde.
 OBJETIVO: Fornecer a base analítica e o conhecimento empírico sobre a experiência intergovernamental brasileira e promover a problematização do pacto federativo e as suas consequências para o processo de implementação das políticas públicas (especialmente na área da saúde), mediante o princípio da descentralização previsto pela CONSTITUIÇÃO FEDERAL de 1988.
PROGRAMAÇÃO:
1º ENCONTRO (04.04): Bases históricas e teóricas sobre o federalismo e a relação com o Brasil.
2º ENCONTRO (05.04) – O modelo político federativo brasileiro e a proteção de direitos sociais.
APRESENTAÇÃO DO CURSO
 3º ENCONTRO (11.04) – A descentralização política-administrativa e promoção de políticas públicas. 
 4º ENCONTRO (12.04) - As ações intergovenamentais sobre as políticas públicas no setor de saúde.
 5º ENCONTRO (18.04) – Decisões jurisprudenciais e considerações finais (perspectivas/desafios atuais).
BIBLIOGRAFIA BÁSICA RECOMENDADA:
BARROSO; L.R. Da falta de efetividade à judicialização excessiva: direito à saúde, fornecimento gratuito de medicamentos e parâmetros para a atuação judicial. Disponível em: www.conjur.com.br.
LEAL, Rogério Gesta. A quem compete o dever de saúde no direito brasileiro? Esgotamento de um modelo institucional. Revista de Direito Sanitário, volume 9, número 1 Março/Junho. 2008, pp. 50 – 69.
SOUZA, C. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. Ciência e Saúde Coletiva, 7(3): 431-441, 2002. Disponível: http://www.scielo.br/pdf/csc/v7n3/13023
INTRODUÇÃO AO TEMA
 FEDERALISMO - Distribuição territorial do poder e de autoridade em muitos centros, de modo que o governo nacional e os subnacionais têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. A necessidade de revisão do pacto federativo tem ocupado a agenda de políticos/estudiosos em consequencia das suas características históricas, bem como dos impactos das recentes transformações na economia mundial sobre o Estado brasileiro, o que intensificam as já desiguais e complexas relações intergovernamentais, com forte tendência à uma fragmentação da nação.
 
 MAS QUAL SERIA A IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DO SISTEMA FEDERATIVO E A SUA RELAÇÃO COM A PROTEÇÃO DE DIREITOS SOCIAIS (A EXEMPLO DO SETOR DA SAÚDE)?
 
 E COMO E EM QUE CONTEXTO SURGE O FEDERALISMO? E O CASO BRASILEIRO?
BASES HISTÓRICAS E TEÓRICAS DO FEDERALISMO
 ESTADOS UNIDOS – A unificação das 13 colônias, tendo como objetivo criar um poder político federal que conseguisse, sem ferir a autonomia dos Estados e através de um mínimo de regras para todo o território nacional, assegurar a unidade e a participação com equidade entre os entes federativos à base da cooperação de todos em razão do alcance do maior grau possível de autogoverno.
 BRASIL – o país partiu de um Estado centralizado e unitário para o modelo descentralizador. Por outro lado, o nosso federalismo herdou um conjunto de características que marcam a formação social brasileira: o patrimonialismo, o clientelismo, a busca do interesse individual em detrimento do coletivo, os acordos informais nas relações formais, o oportunismo, etc. Esses elementos possibilitam entender as fragilidades do pacto federativo nacional, que se refletem no uso da barganha política como arma para usufruir benefícios sem levar em conta os direitos dos entes que formam a federação. 
BASES HISTÓRICAS E TEÓRICAS DO FEDERALISMO
 O certo é que o debate recente sobre o federalismo brasileiro remonta aos anos 1980, no bojo do PROCESSO DE REDEMOCRATIZAÇÃO do país, composto por 2 (dois) eixos principais: 
A necessidade de democratização de um Estado autoritário e centralizado;
A descentralização fiscal de um Estado desenvolvimentista aparentemente falido.
 A DEMOCRATIZAÇÃO DO ESTADO e a DESCENTRALIZAÇÃO DO PODER deram o tom dos amplos debates desenvolvidos por políticos, intelectuais e movimentos sociais os mais diversos, no processo de redemocratização do país, sendo capturados pelos Constituintes e assegurados nos termos da Constituição Federal de 1988, como FORMA DE ORGANIZAÇÃO DO ESTADO (art. 18).
BASES HISTÓRICAS E TEÓRICAS DO FEDERALISMO
 O FEDERALISMO BRASILEIRO, no período pós redemocratização, pôs fim ao modelo autoritário que centralizava na União os recursos financeiros, políticos e administrativos em detrimento dos estados. Mas o que poderia ser considerado fator importante na descentralização do poder político, e nas relações cooperativas entre essas esferas de governo, tem, entretanto, reeditado relações de barganha política vinculada aos interesses individualistas dos Estados. 
 
FEDERALISMO – MODELO PREDATÓRIO DE COMPETIÇÃO NÃO COOPERATIVA
Federação Multipolar, com maior equilíbrio dos Estados
Permanência de desigualdades regionais e descrença nos mecanismos de correção dessas desigualdades
Ausência de mecanismos institucionais de coordenação da competição entre os estados 
Falta de regras institucionalizadas que incentivem a cooperação entre os estados 
A CONSTITUIÇÃO FEDERAL E O FEDERALISMO
 A FORMA DE ESTADO FEDERATIVA - CLÁUSULA PÉTREA da Constituição Federal de 1988
Ordem jurídica central soberana e diversas subdivisões internas dotadas de autonomia (art. 18)
União
Estados
Municípios
Distrito Federal
A federação brasileira decorre de um movimento de segregação em que o poder central abdica de parte de seu controle e de suas competências, descentralizando-o política e administrativamente às entidades federativas que o compõe.
Entidades federativas de direito público interno, tendo sido assegurada autonomia consubstanciada na capacidade de auto-organização, autogoverno e autoadministração.
OS PRINCÍPIOS DO ESTADO FEDERATIVO
 Seja qual for a dimensão enfatizada no estudo, a ORGANIZAÇÃO FEDERATIVA necessariamente implica a observância de 2 (dois) grandes princípios, que irão afetar fortemente todo o processo referente às políticas públicas: AUTONOMIA E PARTICIPAÇÃO.
O princípio da AUTONOMIA estabelece que cada um dos entes pode mover-se livremente, dentro da esfera de competência que lhe é atribuída pela norma constitucional comum, expressa como Constituição Federal. 
Política (Governo)
Legislativa
Administrativa
TRÍPLICE CAPACIDADE
OS PRINCÍPIOS DO ESTADO FEDERATIVO
PRINCÍPIO DA PARTICIPAÇÃO – A relação política entre os Estados-membros e a União (governo central) se dá mediante representação Parlamentar. Assim, os Estados tomam parte ativa no processo de elaboração da norma política que rege toda a organização federal (Senado Federal – Câmara representativa dos Estados), intervêm diretamente nas deliberações em conjunto, e são partes tanto na criação como na substância mesma da SOBERANIA.
“As federações são estruturas não-centralizadas por definição, em que se coloca o desafio de uma soberania compartilhada, visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo.” (ALMEIDA, 2005) 
BREVES CONSTATAÇÕES SOBRE O FEDERALISMO
 A PRINCIPAL CARACTERÍSTICA do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros, de modo que o governo nacional e os subnacionais têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. O que se vê é a combinação de 2 princípios: autogoverno e governo compartilhado (self rule plus shared rule).
 Estrutura federativa
Resposta a contextos marcados por grande heterogeneidade territorial e diversidade de interesses, tornando possível preservar a ideia de nação
Uma federação só pode existir efetivamente em condições institucionais democráticas que permitam constituir e preservar governos próprios e independentes.a) igualdade entre os entes federados; b) integridade e/ou esferas autônomas; c) cooperação ou de pacto entre as esferas de governo.
MODELO FEDERATIVO E DESCENTRALIZAÇÃO DE SAÚDE
 Considerando os elementos teórico-conceituais apontados, quais as implicações do sistema federativo para as políticas sociais, em particular as POLÍTICAS DE SAÚDE, no atual contexto? 
Antes de adentrar no debate propriamente dito, faz-se necessário destacar algumas observações:
 Os estados nacionais tiveram um importante papel na consolidação de sistema de proteção social abrangentes destinados a garantir direitos sociais (a exemplo da saúde), os quais se assentam em concepções de cidadania e distintos modelos de solidariedade (igualdade e identidade).
 Nesse sentido, as transformações mundiais recentes (a globalização e os processos de reforma dos estados com ênfase na descentralização) têm reacendido o debate federativo em novas bases.
MODELO FEDERATIVO E DESCENTRALIZAÇÃO DE SAÚDE
 Porém, deve-se alertar para os seguintes desafios do modelo de descentralização para a promoção de políticas públicas voltadas à proteção de DIREITOS baseadas na ideia de cidadania nacional:
A constituição de um sólido pacto nacional
O ataque às desigualdades regionais brasileiras
A criação de um ambiente contrário à competição predatória
Montagem de boas estruturas administrativas no plano subnacional
Democratização dos governos locais
Estratégias de Coordenação
MODELO FEDERATIVO E DESCENTRALIZAÇÃO DE SAÚDE
Com relação ao direito à saúde, o movimento sanitário brasileiro dos anos 80 logrou inscrever na Constituição de 1988 a saúde como direito de cidadania nacional e, ao mesmo tempo, a descentralização político-administrativa como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS.
Nesse ponto, o processo de descentralização em saúde no Brasil é do tipo político administrativo, envolvendo não apenas a transferência de serviços, mas também a transferência de poder, responsabilidades e recursos, antes concentrados no nível federal, para estados e para os municípios.
 Seja como for, a consolidação do SUS, um sistema de saúde baseado em uma concepção avançada de cidadania nacional, exige questões relativas à coordenação federativa, relações intergovernamentais e redefinição dos papéis das 3 esferas de governo como requisitos fundamentais.
MODELO FEDERATIVO E DESCENTRALIZAÇÃO DE SAÚDE
Art. 196, CF. A SAÚDE É DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. 
Art. 198, CF. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: 
I - Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - Participação da comunidade.
MODELO FEDERATIVO E DESCENTRALIZAÇÃO DE SAÚDE
197, CF.
§ 1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre:
I - no caso da União, a receita corrente líquida do respectivo exercício financeiro, não podendo ser inferior a 15% 
II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios;
III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º
MODELO FEDERATIVO E DESCENTRALIZAÇÃO DE SAÚDE
Em obra recente, o IPEA (Instituto de Política Econômica Aplicada) sintetiza AS VIRTUDES DA DESCENTRALIZAÇÃO NA SAÚDE em 2 linhas principais:
 Maior participação na gestão das políticas públicas e de maior destinação de recursos aos governos locais, contrapondo-se, pois, à centralização empreendida no período autoritário;
 A ênfase na subsidiariedade, que recomenda a distribuição da responsabilidade pela execução das políticas públicas às esferas locais, mais próximas do cidadão e, logo, mais apropriadas para atendê-lo.
MODELO FEDERATIVO E DESCENTRALIZAÇÃO DE SAÚDE
A descentralização de políticas públicas de saúde enfrenta alguns grandes desafios, a saber:
 
- Enormes desigualdades entre Estados e Municípios, tanto em termos da suas necessidades quanto em termos dos RECURSOS FISCAIS DISPONÍVEIS para atendê-las, restando o PAPEL ESTRATÉGICO DO GOVERNO FEDERAL para tentar compensar essas diferenças;
- Sistemas municipais de políticas sociais com pouca ou nenhuma articulação regional;
 A escassez de canais de participação na formulação de políticas nos governos subnacionais;
A introdução e a disseminação de mecanismos de avaliação e monitoramento dos programas;
Interação entre setores estatais e privados para oferecer os mais tipos de bens e serviços;
 O estabelecimento de estratégias que mudem o comportamento de instituições e dos atores políticos, tornando o federalismo brasileiro mais cooperativo e menos predatório (competitivo).
A CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL DO SUS: INSTÂNCIAS DECISÓRIAS E ESTRUTURA DE GESTÃO
A CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL DO SUS: INSTÂNCIAS DECISÓRIAS E ESTRUTURA DE GESTÃO
 Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal n. 8.080, de 1990) define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das FUNÇÕES DE COMPETÊNCIA DO PODER EXECUTIVO na área de saúde, o Ministério da Saúde no âmbito nacional, e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos ESTADUAL e MUNICIPAL.
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade.
A CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL DO SUS: INSTÂNCIAS DECISÓRIAS E ESTRUTURA DE GESTÃO
Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal n. 8.080, de 1990)
Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, PRESTADOS POR ÓRGÃOS E INSTITUIÇÕES PÚBLICAS FEDERAIS, ESTADUAIS E MUNICIPAIS, DA ADMINISTRAÇÃO DIRETA E INDIRETA E DAS FUNDAÇÕES MANTIDAS PELO PODER PÚBLICO, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).§1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde. §2º A INICIATIVA PRIVADA poderá participar do SUS, em caráter complementar.
OBJETIVOS E ATRIBUIÇÕES DO SUS – ARTS. 5º e 6º.
A CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL DO SUS: INSTÂNCIAS DECISÓRIAS E ESTRUTURA DE GESTÃO
Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal n. 8.080, de 1990)
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no ART. 198 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, obedecendo ainda aos seguintes PRINCÍPIOS:
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; 
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das açõese serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; 
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; 
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
A CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL DO SUS: INSTÂNCIAS DECISÓRIAS E ESTRUTURA DE GESTÃO
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência;
XIV – organização de atendimento público específico e especializado para mulheres e vítimas de violência doméstica em geral, que garanta, entre outros, atendimento, acompanhamento psicológico e cirurgias plásticas reparadoras
A CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL DO SUS: INSTÂNCIAS DECISÓRIAS E ESTRUTURA DE GESTÃO
O modelo institucional proposto para o Sistema Único de Saúde (SUS) é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas, de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema.
FEDERAL
ESTADUAL
MUNICIPAL
Colégio Participativo
Gestor
Comissões Intergestores
Representações de gestores
Conselho Nacional
Conselho Estadual
Conselho Municipal
Ministério da Saúde
Secretarias estaduais
Secretarias municipais
Comissão tripartite
Comissão bipartite
Estados:
CONASS
Municípios:
CONASEMS
Municípios:
COSEMS
Várias instâncias de pactuação no processo decisório sobre política de saúde
O PODER JUDICIÁRIO E A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO BRASIL 
No Brasil, é crescente o número de demandas judiciais na área da saúde. Esse fenômeno é chamado de judicialização do direito à saúde. Alguns autores registram que o fenômeno da JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE é um PROCESSO INTERSISTÊMICO, o qual interfere diretamente no relacionamento entres os Poderes Executivo e Judiciário, entre o sistema político e o jurídico.
 De fato, esse CRESCENTE PROTAGONISMO POLÍTICO-SOCIAL DOS TRIBUNAIS direcionados à proteção dos direitos amplamente afirmados no ordenamento jurídico nacional (Ex.: a saúde) tem se desenvolvido com contornos ainda desconhecidos, acarretando inegável impacto nas contas públicas e dificultado a consecução dos princípios organizacionais do SUS. 
O PODER JUDICIÁRIO E A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO BRASIL 
CONCEITO DE JUDICIALIZAÇÃO – Questões do ponto de vista político, social ou moral estão sendo decididas, em caráter final, pelo Poder Judiciário. Trata-se de uma transferência de poder para as instituições judiciais em detrimento das instâncias políticas tradicionais do Estado.
EXPANSÃO DA JURISDIÇÃO E DO DISCURSO JURÍDICO 
NOVO MODO DE PENSAR E PRATICAR O DIREITO
Esta nova compreensão sobre o exercício da função judicial traz consigo o debate acerca da separação de poderes e a efetivação de direitos e valores constitucionais
O PODER JUDICIÁRIO E A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO BRASIL 
CAUSAS DIVERSAS PARA O SURGIMENTO DO FENÔMENO JURÍDICO-POLÍTICO:
 A presença de um Poder Judiciário FORTE e INDEPENDENTE;
 A desilusão com a política majoritária; 
 Atores políticos preferem escolher o Judiciário como instancia decisória de questões polêmicas;
d) Constitucionalização abrangente e analítica/Sistema de Controle de Constitucionalidade.
CONDIÇÕES PARA O SURGIMENTO DA JUDICIALIZAÇÃO (N. Tate e T. Vallinder)
Democracia;
Separação de Poderes;
Direitos Políticos;
Utilização dos tribunais por grupos de interesse;
Uso dos tribunais pelos partidos de oposição;
Ineficiência/delegação de assuntos pelas instituições majoritárias.
O PODER JUDICIÁRIO E A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO BRASIL 
No entanto, essa intervenção judicial, mediante um pronunciamento encaminhado ao Legislativo ou Executivo de sorte a preencher uma lacuna legislativa ou impor uma obrigação no campo da saúde tem produzido uma DIFICULDADE DEMOCRÁTICA que pode abordado sob 3 enfoques distintos:
O problema da Legitimidade
O problema da Capacidade
O problema da Independência
Retira das instâncias políticas a decisão sobre a melhor forma de distribuição dos recursos pulicas e/ou políticas públicas
Falta de aptidão técnica dos juízes sobre como devem ser aplicados os recursos públicos no setor de saúde
Restringe o direito de ação dos órgãos executivos para tomar as medidas que mais lhe convém
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
Crescimento do número de processos ao longo do período, sobretudo a partir de 2007. 
Figura 1. Frequência anual de processos do Juizado Federal (JF) e do Juizado Estadual (JE) no Estado de Ceará, 1998-2012. 
2007 – Coincide com o aumento do número de publicações de artigos científicos sobre o tema
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
	BASE DE DADOS	 NÚMERO DE PROCESSOS
Tabela. Frequência anual de processos segundo base de dados (TJCE)
Federal 
Varas e juizados especiais federais 354
Turma Recursal Federal 67
Total Federal 421
Estadual
Varas do Interior do Estado (SPROC) 202
Varas de Fortaleza (E-SAJ) 1.134
Total Estadual 1.336
TOTAL 1.757
* Dados preliminares até agosto de 2012
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
QUANTO AOS AUTORES DOS PROCESSOS 
Média de idade: 53 anos
Número de processos: 964
Autores	Sexo Feminino	Pessoa Casada	Sem informação	506	43	6	108	
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
QUANTO À OCUPAÇÃO (PROFISSÕES)
Série 1	Aposentados	Donas de Casa	Estudantes	Agricultores	Servidores Públicos	32.4	10.9	4.5	4.2	3.5	
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
QUANTO AOS PATRONOS DOS AUTORES
Nº Total de processos - 965
Nº de processos
Série 1	Advogados Particulares	Advogados Públicos	68.400000000000006	31.6	
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
QUANTO AO LOCAL DA RESIDÊNCIA (MUNICÍPIOS)
750 processos
Série 1	Fortaleza	Maracanaú	Caucaia	Tianguá	Maranguape	Quixadá	Russas	Juazeiro do Norte	Pacatuba	0.77700000000000002	1.7000000000000001E-2	1.2999999999999999E-2	8.0000000000000002E-3	7.0000000000000001E-3	6.0000000000000001E-3	6.0000000000000001E-3	5.0000000000000001E-3	5.0000000000000001E-3	
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
QUANTO À DISTRIBUIÇÃO POR BAIRROS EM FORTALEZA (CE) – Unidades da Justiça Estadual
BAIRROS COM MAIS DE 20 REGISTROS
Centro
Aldeota
Messejana
Montese
Meireles
Edson Queiroz
Distribuição espacial de processos nas unidades da justiça estadual no Ceará, em bairros de Fortaleza, segundo a origem do processo, 1999-2012. 
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
Tabela. Frequência das patologias e das demandas mais frequentes nos processos no Estado de Ceará, 1999-2012 
	PATOLOGIA DO AUTOR N %
Linfoma119 12,3
Diabetes mellitus tipo I e II 	 89 9,2
Doença pulmonar obstrutiva crônica 48 4,9	
Mieloma múltiplo 45 4,6	
Total 	 301 31,1
	BEM REQUERIDO N %
Mabthera 81 8,4 	
Lantus	 43 4,4
Agulha/canetas para insulina/ 111 11,5	
Spiriva 60 6,2 
Velcade 41 4,2
Total	 336 34,8
	
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Entre outras condições elencadas (849, ou 78,9%), citaram‑se: síndrome mielodisplásica (41); cardiopatia isquêmica (40); alergia/intolerância à lactose, soja, ovos e/ou outros (39); leucemia (36); hipertensão arterial pulmonar (35); hipertensão arterial sistêmica (31); câncer de mama com ou sem mastectomia (25); acidente vascular cerebral (23); câncer de pulmão (18); psoríase (15); cardiopatia não especificada (14); Alzheimer (14); artrose (14); fratura/fissura óssea (14); osteoporose (12); dislipidemia (11); esquizofrenia (11); transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (11); transtorno afetivo bipolar (10); doença da retina (10); psicopatologias e transtornos neuropsiquiátricos não especificados (9); transtorno depressivo (8); infecção por HIV/Aids (7); câncer de rim (7); acromegalia (7); glaucoma (7); câncer de fígado (6); déficit cognitivo/mental (6); doença de Parkinson (6); artrite reumatoide (6); câncer de cérebro (5); púrpura trombocitopênica trombótica (5); desnutrição (5); obesidade (5); doença arterial (5); paralisia cerebral (5); doença ocular não especificada (5); asma (5); espondilite anquilosante (5); insuficiência renal crônica (5) e litíase renal (5). 
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
QUANTO AOS ENTES PÚBLICOS ACIONADOS NA JUSTIÇA
Estado do Ceará
84,7%
Municípios
10,1%
Estado e Município
Vendas	Estado do Ceará	Municípios	Estado e Município	União, Estado e Município	União e Município	84.7	10.1	4.7	0.2	0.1	
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
QUANTO À ORIGEM DAS PRESCRIÇÕES - PEDIDOS DE TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS 
Série 1	Prescrições Médicas - Rede Pública	Prescrições Médicas - Rede Privada	Não foi possível identificar	76.3	21.1	2.6	
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO ESTADO DO CEARÁ
 OBSERVAÇÕES ACERCA DOS DADOS LEVANTADOS NA PESQUISA
 A Judicialização da Saúde está consolidada no Ceará, com forte tendência de crescimento;
 Esse crescimento vem acompanhado de um inegável impacto financeiro nas contas públicas, e a isso somado os custos dos medicamentos e a superelevação dos preços com uma aquisição não programada;
 A maioria dos medicamentos requeridos estão aprovados pela Agência Nacional de Saúde (ANS);
 As prescrições médicas vem preferencialmente de profissionais do sistema público de saúde (SUS);
 Grande parte das causas relacionadas à saúde foi patrocinada por advogados particulares, o que apenas SUGERE que o processo de judicialização vem a beneficiar indivíduos com maior poder aquisitivo;
 QUESTÕES INTRIGANTES:
- As listas oficiais públicas de medicamentos podem estar desatualizadas? E a prescrição médica para tratamentos e/ou medicamentos (alternativos) contribuiria para incentivar judicialização da saúde?
- Há risco de que a indústria farmacêutica, na busca por mercados, oferte produtos que nada acrescentam?
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE E A JURISPRUDÊNCIA DOS TRIBUNAIS
PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. PRECEDENTES. PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE SISTÊMICA GRAVE. NECESSIDADE DE MEDICAMENTO (SILDENAFIL 20MG). DIREITO À SAÚDE (ART. 196, CF/88). DEVER DO ESTADO. PAGAMENTO DE HONORÁRIOS À DEFENSORIA PÚBLICA. IMPOSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 421 DO STJ. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. REMESSA E RECURSO CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. (...) 4. Mérito. Colhe-se dos autos que a autora, que possui 45 (quarenta e cinco) anos de idade, foi acometida de grave doença (esclerose sistêmica c/ fenômeno de raynaud) e, como consequência, possui a necessidade de fazer uso de medicamento (sildenafil 20mg) de 8/8 horas por tempo indeterminado, para seu tratamento, a fim de controlar o quadro de frequentes ulcerações digitais. 5. O pedido formulado pela demandante, ora apelada, consiste em medida de caráter indispensável para a sua saúde, como atesta o laudo médico carreado aos autos (fls. 27/30), que tem por base direito fundamental de eficácia imediata, como prevê o art. 196 da Constituição Federal de 1988. (...) (TJCE, Relator(a): LISETE DE SOUSA GADELHA; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 1ª Câmara Direito Público; Data do julgamento: 17/04/2017; Data de registro: 17/04/2017)
A JUDICIALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE E A JURISPRUDÊNCIA DOS TRIBUNAIS
PROCESSUAL CIVIL. CONSTITUCIONAL. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. ARTS. 6º E 196, CF/88. ARTS. 1º, 3º, 7º E 11, ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA). PACIENTE PORTADORA DE SÍNDROME DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA. NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO POR VIA ENTERAL ATRAVÉS DE DIETA ESPECIAL. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. PRECEDENTES DO STF. CLÁUSULA DE RESERVA DO POSSÍVEL. IMPOSSIBILIDADE FRENTE À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº. 421 DO STJ. IMPOSSIBILIDADE DE PAGAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO ESTADO À DEFENSORIA PÚBLICA ESTADUAL. CONFUSÃO ENTRE CREDOR E DEVEDOR. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CONHECIDAS E DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. (...) 3. Mérito. É garantido, conforme os arts. 6º e 196 da CF/88, aos cidadãos acometidos de necessidades graves, que precisam de tratamentos especializados não fornecidos voluntariamente pela Administração, e que não podem esperar, recorrer ao Judiciário assim como qualquer um que precise, considerando que todos devem ter pleno acesso à justiça, não prevalecendo a afirmação referente à cláusula de reserva do possível frente à dignidade humana, valor maior protegido pela Constituição Federal. 5. Tendo em vista que a saúde é um direito fundamental, cabe ao Judiciário efetivá-la caso o Estado não tenha sido capaz de suprir a sua aplicação de maneira adequada, considerando que a Constituição Federal prevê que "a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito". (TJ/CE Relator(a): LISETE DE SOUSA GADELHA; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 1ª Câmara Direito Público; Data do julgamento: 10/04/2017; Data de registro: 10/04/2017)
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REEXAME NECESSÁRIO E APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO GRATUITO DE CADEIRA DE RODAS ADAPTADA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. DEVER DO MUNICÍPIO. INAPLICABILIDADE DA RESERVA DO POSSÍVEL. 1. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios são solidariamente responsáveis pela saúde pública. Deste modo, qualquer ente federativo é responsável pela saúde em medidas de promoção, prevenção e recuperação, sendo, portanto, descabida a distinção entre a competência do Município e Estado para a promoção da saúde, podendo ser exigida o medicamento de qualquer um dos entes.(...) 3. Comprovada a necessidade de aparelho médico e a carência financeira da promovente, é dever do ente público disponibilizá-los, garantindo as condições de saúde e sobrevivência dignas, com amparo nos artigos 196 e 197 da Constituição Federal. 4. Na hipótese, a promovente/apelada é portadora de "paralisia cerebral", e que exige o uso do cadeirade rodas adaptada, conforme atestado médico anexado aos autos. Assim, sobressai imperiosa a confirmação da sentença nesse ponto, não sendo dado ao Município promovido esquivar-se do mister de assistir os desamparados, relegando-os à doença ou mesmo à morte. (TJCE, APL 00544995620148060112 , Rel(a): Francisco Bezerra Cavalcante, 7ª CC, 08.03.2016)
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DIREITO CONSTITUCIONAL. DISPONIBILIZAÇÃO DE LEITO DE UTI. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PRELIMINAR AFASTADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA DIGNA. DEVER DO ESTADO. RESERVA DO POSSÍVEL E MÍNIMO EXISTENCIAL. IMPOSSIBILIDADE DE DISSOCIAÇÃO. 1. Caracterizada a violação a direito líquido e certo, assegurado no art. 196 da Constituição Federal, o Mandado de Segurança revela-se, indiscutivelmente, a via adequada para a proteção desse direito. 2. A disponibilização do leito de UTI objetiva assegurar o direito à saúde e à vida da paciente, constitucionalmente garantidos. 3. Direito fundamental, de aplicação imediata e dever do Estado, previstos na Constituição Federal (arts. 5º, caput e § 1º, 6º e 196). 4. A "reserva do possível" nunca pode estar dissociada do "mínimo existencial", pois somente depois de atendido o mínimo existencial, aí incluído o direito à saúde, é que o Poder Público terá discricionariedade para cogitar a efetivação de outros gastos. 5.Precedentes do STF, do STJ e desta Corte. 6.Segurança concedida. Liminar ratificada. (...) (TJCE, MS 0628781-19.2015.8.06.0000, Rel(a): Antônio Aberlardo Benevides Moraes, Órgão especial, Julgamento: 21/01/2016, Publicação: 21/01/2016).
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AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. REPERCUSSÃO GERAL. SISTEMÁTICA. APLICAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE DISCUSSÃO. PENDÊNCIA DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO PARADIGMA. IRRELEVÂNCIA. JULGAMENTO IMEDIATO DA CAUSA. AUSÊNCIA DE MEDICAMENTO NA LISTA DO SUS. DESCONSIDERAÇÃO ANTE A AVALIAÇÃO MÉDICA. SÚMULA 279/STF. AGRAVO IMPROVIDO. I - O custo dos medicamentos não foi objeto de discussão do acórdão recorrido, o que desautoriza a aplicação do Tema 6 da repercussão geral - RE 566.471-RG/RN, Rel. Min. Marco Aurélio, ante a ausência de identidade das premissas fáticas. II - O acórdão recorrido está em consonância com o que foi decidido no Tema 793 da repercussão geral, RE 855.178-RG/SE, Rel. Min. Luiz Fux, decisão de mérito, no sentido de que “o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados”. III - A existência de decisão de mérito julgada sob a sistemática da repercussão geral autoriza o julgamento imediato de causas que versarem sobre o mesmo tema, independente do trânsito em julgado do paradigma. Precedentes. IV - A lista do SUS não é o parâmetro único a ser considerado na avaliação da necessidade do fornecimento de um medicamento de um caso concreto, que depende da avaliação médica. No ponto, para se chegar a conclusão contrária à adotada pelo Juízo de origem, necessário seria o reexame do conjunto fático-probatório, o que inviabiliza o extraordinário. Súmula 279. Precedente. V – Verba honorária mantida ante o atingimento do limite legal do art. 85, § 11º combinado com o § 2º e o § 3º, do mesmo artigo do CPC. VI - Agravo regimental a que se nega provimento, com aplicação da multa art. 1.021, § 4º, do CPC.(STF, ARE 977190 AgR, Relator(a):  Min. RICARDO LEWANDOWSKI, Segunda Turma, julgado em 09/11/2016, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-249 DIVULG 22-11-2016 PUBLIC 23-11-2016) 
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DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO EXTRAORDINÁRIO. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA. ENTES FEDERATIVOS. PRECEDENTES. 1. A jurisprudência do Supremo Tribunal Federal é firme no sentido de que o fornecimento gratuito de tratamentos e medicamentos necessários à saúde de pessoas hipossuficientes é obrigação solidária de todos os entes federativos, podendo ser pleiteado de qualquer deles, União, Estados, Distrito Federal ou Municípios (Tema 793). 2. Agravo a que se nega provimento. (STF, RE 892590 AgR-segundo, Relator(a):  Min. ROBERTO BARROSO, Primeira Turma, julgado em 16/09/2016, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-209 DIVULG 29-09-2016 PUBLIC 30-09-2016) 
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ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS PELO FUNCIONAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE.POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCORPORADOS AO SUS POR PROTOCOLOS CLÍNICOS QUANDO O TRIBUNAL DE ORIGEM ATESTAR A IMPRESCINDIBILIDADE DO USO DO FÁRMACO PARA A MANUTENÇÃO DA SAÚDE DO PACIENTE. AGRAVO REGIMENTAL DA UNIÃO DESPROVIDO. 1. Este Superior Tribunal de Justiça tem firmada a jurisprudência de que o funcionamento do Sistema Único de Saúde é de responsabilidade solidária da União, dos Estados e dos Municípios, de modo que qualquer um desses Entes tem legitimidade ad causam para figurar no polo passivo de demanda que objetiva a garantia do acesso a medicamentos para tratamento de problema de saúde. Precedentes: AgRg no REsp. 1.297.893/SE, Rel. Min. CASTRO MEIRA, DJe 5.8.2013; 3. Desse modo, a jurisprudência do STJ já orientou que é possível o fornecimento de medicamento não incorporados ao SUS por protocolos clínicos quando o Tribunal de origem atestar a imprescindibilidade do uso do fármaco para a manutenção da saúde do paciente. Nesse sentido: AgInt no REsp. 1.588.507/PE, Rel. Min. MAURO CAMPBELL MARQUES, DJe 14.10.2016. (...) 4. Ressalte-se, ainda que, segundo a jurisprudência do STJ, o fato de o medicamento não integrar a lista básica do SUS, por si só, não tem o condão de eximir a União do dever imposto pela ordem constitucional, porquanto não se pode admitir que regras burocráticas, previstas em portarias ou normas de inferior hierarquia, prevaleçam sobre direitos fundamentais como a vida e a saúde. Precedente: AgInt no REsp. 1.522.409/RN, Rel. Min. GURGEL DE FARIA, DJe 6.2.2017. 
(STJ, AgRg no REsp 1554490/CE, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 28/03/2017, DJe 07/04/2017)
 
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ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO À SAÚDE. AGRAVOS REGIMENTAIS CONTRA DECISÃO QUE DEU PROVIMENTO AO APELO DA PARTE AUTORIA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DE FÁRMACO NÃO REGISTRADO NA ANVISA PELO PODER PÚBLICO. NECESSIDADE DE MITIGAÇÃO DIANTE DA GRAVIDADE DA DOENÇA E DA INEXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO DEMONSTRADOS EM PROVA PERICIAL. DISSÍDIO NOTÓRIO COMPROVADO. NÃO PODE PREVALECER A TESE GERAL DE IMPOSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO EM TAIS CASOS PORQUANTO SE TRATA DA EXCEÇÃO PRECONIZADA PELO MINISTRO GILMAR MENDES NA STA 175/CE. AGRAVOS REGIMENTAIS DA UNIÃO E DO ESTADO DO PARANÁ DESPROVIDOS.1. A regra geral de impossibilidade de fornecimento gratuito de medicamentos pelo SUS, quando inexistir registro na ANVISA não é absoluta, devendo ceder em hipóteses, tais como a veiculada nos presentes autos, face às situações devidamente comprovadas pela Perícia Judicial, da gravidade da patologia, da inexistência e ineficiência de outros tratamentos e da existência de registros exitosos em literatura estrangeira específica.2. Os Agravos veiculados pelo Poder Público não merecem provimento porquanto apenas advogam a prevalência da regra geral, sem, contudo, demonstrar que não seria o caso caracterizado pelas hipóteses excepcionais lembradas pelo Ministro GILMAR MENDES em seu voto na STA 175/CE.3. Agravos Regimentais da UNIÃO e do ESTADO DO PARANÁ desprovidos.(STJ, AgRg no REsp 1366857/PR, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2017, DJe 31/03/2017)ALGUNS PARÂMETROS PARA A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE (INFORMATIVOS DO STF)
 Não é mais possível o fornecimento judicial de medicamentos e tecnologias em saúde que estejam destituídos da comprovada segurança aos usuários;
 Deve-se investigar de forma exauriente as melhores práticas de evidência científica;
 Não se pode fornecer medicamento sem a prévia análise dos órgãos sanitários de controle;
 Não se inclui no conteúdo do direito à saúde previsto no art. 196 da Constituição a pretensão de recebimento de tecnologias destituídas de segurança, de eficácia e de qualidade terapêutica;
 Não cabe ao Poder Legislativo fixar normas casuísticas sem participação e autorização dos órgãos do Pode Executivo (Ministério da Saúde, Anvisa, etc);
 Para a concessão de medicamentos e de outras tecnologias em saúde é indispensável a avaliação dos estudos clínicos e que demonstrem a EFICÁCIA, EFICIÊNCIA E EFETIVIDADE do produto.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em resumo, os dados apresentados nos permitem registrar as seguintes CONSIDERAÇÕES: 
 O fenômeno da judicialização da saúde interfere no pacto federativo. 
 O grande volume de decisões individuais tem impacto nos orçamentos de Estados e Municípios. 
 Várias decisões do STF consolidaram a ideia da responsabilidade solidária dos entes federativos; 
 O principal argumento de defesa dos entes reside na alegação da chamada reserva do possível.
 As políticas públicas na área da saúde no CE e Fortaleza são pouco conhecidas. 
 O TJCE tem considerado a necessidade de efetivação de políticas públicas em suas decisões. 
 O MPCE deve priorizar a atuação coletiva e zelar para que seja preservado o pacto federativo. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ampliação do espaço do Poder Judiciário na assistência à saúde tem um forte impacto sobre a gestão dos hospitais públicos.
ASPECTOS POSITIVOS - 
A conscientização das autoridades dos governos locais acerca da importância de desenvolver procedimentos para aquisição e racionalização do uso de recursos na rede pública de saúde.
ASPECTOS NEGATIVOS – 
O risco de uma disfunção dos sistemas, mediante a assunção de decisões judiciais que não se atenham a uma análise crítica das demandas e dos recursos orçamentários disponíveis.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Seja como for, não se pode negar que a crescente importância do Poder Judiciário na defesa da saúde pública tem trazido grandes alterações nas relações sócio-institucionais entre os poderes do Estado. Além disso, lança novos desafios para os gestores públicos municipais, impondo-lhes o dever inegociável de concretizar os planos constitucionais do exercício da cidadania.
F. HUFSTEDLER (1971)
“Pedimos aos tribunais que defendam a nossa liberdade, que reduzam as tensões raciais, que condenem a guerra e a contaminação, que nos protejam dos abusos dos poderes públicos e de nossas tentações privadas, que imponham penas... que compensem as diferenças entre os indivíduos, que ressuscitem a economia, que nos tutelem antes de nascer, que nos casem, que nos concedam o divórcio, e que se não puder nos sepultar, que ao menos assegure que seja pago o nosso funeral”
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Plan1
		 		Autores
		Sexo Feminino		506
		Pessoa Casada		436
		Sem informação		108
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Plan1
		 		Série 1
		Aposentados		32.4
		Donas de Casa		10.9
		Estudantes		4.5
		Agricultores		4.2
		Servidores Públicos		3.5
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Plan1
		 		Série 1
		Advogados Particulares		68.4
		Advogados Públicos		31.6
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Plan1
		 		Série 1
		Fortaleza		77.70%
		Maracanaú		1.70%
		Caucaia		1.30%
		Tianguá		0.80%
		Maranguape		0.70%
		Quixadá		0.60%
		Russas		0.60%
		Juazeiro do Norte		0.50%
		Pacatuba		0.50%
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Planilha_do_Microsoft_Excel5.xlsx
Plan1
		 		Vendas
		Estado do Ceará		84.7
		Municípios		10.1
		Estado e Município		4.7
		União, Estado e Município		0.2
		União e Município		0.1
Planilha_do_Microsoft_Excel6.xlsx
Plan1
		 		Série 1
		Prescrições Médicas - Rede Pública		76.3
		Prescrições Médicas - Rede Privada		21.1
		Não foi possível identificar		2.6