APG 13

Prévia do material em texto

NATHALIA K MELO
 APG 13 - PARKINSON
1. Relembrar a morfofisiologia dos núcleos da base.
Os núcleos da base (NB) são massas de substância cinzenta situadas na base do telencéfalo. Tais estruturas são: claustrum, amígdala, núcleo caudado, putâmen e globo pálido. Também podem ser incluídas mais duas estruturas: o núcleo basal de Meynert, o núcleo accumbens, a substância negra e o núcleo subtalâmico. São estruturas predominantemente motoras, mas também estão envolvidas com várias funções não motoras, relacionadas a processos cognitivos, emocionais e motivacionais. Entretanto, por muito tempo acreditou-se que os núcleos da base teriam somente funções motoras e pertenceriam ao chamado sistema extrapiramidal, o qual que seria a oposição ao sistema piramidal.
Esse termo, sistema extrapiramidal, é classicamente utilizado para caracterizar um grupo de estruturas anatômicas, principalmente os núcleos da base, que estariam relacionadas com o controle motor e, quando disfuncionais, provocariam distúrbios dos movimentos. Então, a motricidade seria executada por dois sistemas descendentes eferentes: o sistema piramidal, cujas fibras do trato corticoespinhal (responsável pelo movimento voluntário) que passam pelas pirâmides bulbares, e o sistema extrapiramidal, cujas fibras não passam por essas estruturas (fazem parte da modulação e coordenação do movimento). Entretanto, sabe-se que o planejamento motor, controle motor e a execução do movimento englobam uma série de estruturas, que funcionam de maneira paralela, mas, também, de forma interligada, incluindo o córtex pré-motor, a área motora suplementar, o córtex motor, os gânglios da base, o cerebelo, o tronco encefálico e a medula espinal. Portanto, apesar de ainda ser usual, do ponto de vista funcional, a terminologia de sistema extrapiramidal é ultrapassada. Os núcleos da base são um grupo de núcleos subcorticais localizado, em sua maioria, no nível do telencéfalo. Os componentes dos núcleos da base são as seguintes estruturas:
1. Do telencéfalo: núcleo caudado, putamen, globo pálido e núcleo accumbens;
2. Do mesencéfalo: substância negra (partes compacta e reticular)
3. Do diencéfalo: núcleo subtalâmico. Como estruturas correlatas dos NB, temos ainda: a área tegmentar ventral, núcleo pedúnculo-pontino, e os núcleos da rafe dorsal e as habênulas. Os núcleos da base modulam o os movimentos, participando nos processos de planejamento e controle dos movimentos, e atuam em processos cognitivos, emocionais e motivacionais. Algumas dessas estruturas compõe o núcleo estriado e o núcleo lenticular. O núcleo estriado compreende o núcleo caudado, o putâmen e o núcleo accumbens, que são núcleos com estrutura histológica e anatômica muito semelhantes. Já o núcleo lentiforme compreende o putamen e o globo pálido, que são núcleos funcionalmente semelhantes, como veremos a mais à frente.
Núcleo caudado
O núcleo caudado é uma estrutura de substância cinzenta do telencéfalo localizada ao lado da parede lateral dos ventrículos laterais. É a estrutura mais alongada ântero-posteriormente, que se inicia na região profunda do lobo frontal e vai até a região posterior do lobo temporal. É uma grande estrutura com muitas funções. Compõe-se de cabeça, corpo e cauda. A cabeça do núcleo caudado está fundida com a parte anterior do putâmen (por isso, em conjunto, são chamados de núcleo estriado, com funções relacionadas à motricidade).
Putâmen
Um pouco mais abaixo e posterior do núcleo caudado está o putâmen. É o maior componente dos núcleos da base e é o núcleo mais lateral. O putâmen relaciona-se lateralmente com a cápsula externa e medialmente com a lâmina medular lateral do globo pálido, que contém axônios que separam o putâmen do segmento externo do globo pálido. A principal função do putâmen é a de regular os movimentos amplos (grosseiros) e influenciam diversos tipos de aprendizagem, especialmente ao condicionamento. Juntamente com o globo pálido, o putâmen forma o núcleo lentiforme (em azul na figura 3), com tamanho e formato semelhante a uma castanha-do-pará e que se relaciona medialmente com a cápsula interna. O núcleo estriado compreende o núcleo caudado e o putâmen. O núcleo estriado desempenha um papel significativo em várias funções cerebrais, incluindo controle e aprendizado motor, linguagem, recompensa, funcionamento cognitivo e dependência pelas vias neurais funcionais cortico-estriato-talamocortical. O núcleo estriado é formado pelos neurônios espinhosos (neurônios com dendritos coberto com espinhos) e não espinhosos. A maior parte dos neurônios do putâmen é do tipo espinhoso, que são gabaérgicos, contendo o neurotransmissor ácido gama-aminobutírico (GABA).
Globo pálido
Um dos constituintes do núcleo lentiforme, o globo pálido é a estrutura de menor tamanho e mais medial desse núcleo. O globo pálido está adjacente ao putâmen. É dividido em dois segmentos pela lâmina medular medial: segmentos medial e lateral. Apresenta mais uma divisão no segmento medial, sendo dividido pela lâmina medular acessória em duas porções: uma mais medial (globo pálido interno – GPi) e outra mais lateral (globo pálido externo – GPe). Existem muitas fibras ligando o núcleo caudado e o putâmen ao globo pálido. Essas fibras ao convergir para o globo pálido lhe dão cor mais pálida em preparações não coradas por conta das fibras mielínicas que o atravessam. O globo pálido tem função essencialmente motora.
Substância negra
A substância negra é uma estrutura que possui coloração escura devido a existência de melanina em seus neurônios. Está localizada no mesencéfalo, entre o tegmento e a base do e pedúnculo, que compõe o pedúnculo cerebral. Apesar de estar localizada no tronco encefálico, a substância negra tem um contato direto e constante com os núcleos da base. É a maior estrutura nuclear mesencefálica e é dividida em duas partes: a pars compacta e a pars reticulata. A pars compacta é a região mais dorsal, com neurônios contendo dopamina que fazem conexões eferentes com o corpo estriado, e está envolvida com o controle dos movimentos. Também faz conexões com a amígdala (relacionada com emoções e motivação) e a formação reticular (relacionada com a vigília). A pars reticulata recebe projeções aferentes do corpo estriado através das fibras estriatonigrais, e o principal neurotransmissor envolvido é o GABA.
Núcleo subtalâmico
Como o próprio nome indica, o núcleo subtalâmico localiza-se ventralmente ao tálamo e está no nível do diencéfalo. Possui uma relação lateral com a cápsula interna e medial com o hipotálamo. É um núcleo organizado com áreas relacionadas com os membros superiores e inferiores, e possui conexões complexas. Recebe fibras aferentes do globo pálido externo e do córtex motor, e envia fibras eferentes para o globo pálido interno e externo. Os neurônios do núcleo subtalâmico são glutamatérgicos (neurotransmissor excitatório) e exerce excitação sobre o globo pálido e a substância negra. É uma peça-chave de entrada dos circuitos dos núcleos da base.
2- Diferenciar os distúrbios extrapiramidais e suas manifestações clínicas quanto as síndromes hipo/hipercinesia nos locais afetados.
· síndromes hipocinéticas – há diminuição dos movimentos voluntários e involuntários, como balançar os braços ao caminhar, piscar e deglutir saliva, entre outros;
· síndromes hipercinéticas – há excesso de movimentos, com presença de movimentos anormais que não podem ser controlados pelo paciente, com exceção de alguns casos de tiques, em que o paciente tem controle parcial dos movimentos (como no caso da famosa síndrome de Gilles de la Tourette).
Fisiopatologia dos sintomas extrapiramidais – Hipercinesias.
Os tremores
O tremor é constituído por movimentos involuntários alternantes, agonistas e antagonistas, de amplitude mais limitada, de ritmo pouco variável, com frequência de acordo com as formas entre 4 e 12 por segundo, susceptíveis de ser alterado em sua intensidade e ritmo pela atividade voluntária e emoção que pode afetar qualquer território, podendo ser generalizado,predominando nas partes distais dos membros superiores
· Os tipos mais comuns de tremor:
· Tremor fisiológico caracteriza-se por ser muito fino e detectável unicamente por técnicas eletrofisiológicas; 8 a 12 Hz; também presente durante o sono.
· Tremor em repouso é o tremor parkinsoniano clássico; tem um ritmo lento de 4 a 6 contrações por segundo, particularmente regular, aparecendo quando o segmento interessado está em posição de repouso, e desaparecendo durante o movimento voluntário. De um a outro segmento, esse tremor é assincrônico. Dois sistemas estão em jogo no tremor parkinsoniano: a via nigroestriatal, tendo equilíbrio entre acetilcolina e dopamina no neoestriado; e o circuito rubro-olivodenteadorubral, tendo efeitos mais relacionados com os precursores de serotonina. Há quem o chame de tremor estático, tremor postural (TP) ou ainda de tremor rítmico. Uma vez que no autêntico repouso o tremor de repouso desaparece, o termo TP é mais abrangente como tremor parkinsoniano.
· Tremor intencional aparece durante movimentos voluntários; amplitude aumentada quando o movimento se aproxima de seu alvo. Pode ser visto nas polineuropatias (raramente), condições tóxicas, esclerose múltipla com frequência. Provocado por lesão do núcleo denteado ou de seus tratos eferentes.
· O tremor postural é uma condição neuromuscular em que a parte do corpo se dispõe imóvel, sem esforço e sem oposição a ação da gravidade. O TP aparece quando os membros permanecem relaxados: em posição de decúbito os braços dispostos ao longo do corpo, em posição sentada as mãos apoiadas nos joelhos, e durante a marcha quando os braços estão pendentes passivamente. A menor contração voluntária do músculo que está tremendo desaparece imediatamente o tremor. O caráter alternante do TP é bem aparente. Sua frequência varia tanto de um paciente a outro como de um grupo muscular a outro no mesmo paciente, ou ainda no mesmo grupo muscular em momentos diferentes no mesmo paciente, sua frequência varia de 4 a 8 ciclos por segundo. Quando afeta o segmento cefálico é do tipo afirmativo pela contração alterna dos músculos flexores e extensores do pescoço.
· Tremor de ação aparece durante qualquer movimento ativo, até na escrita. Existem duas variedades dentro dos tremores de ação: 
1. Tremor cinético ou de movimento se trata mais de um movimento realizado irregularmente do que um tremor, que no final do movimento, continua como um tremor estático. É próprio de patologia cerebelar. 
2. Tremor de atitude (TA) aparece durante o movimento voluntário, com postura contra a gravidade, predomina na extremidade distal superior e desaparece com o repouso e em movimentos fásicos. Sua frequência é menor do que a do tremor parkinsoniano e a amplitude aumentada à medida que o movimento continua. A melhor postura para aparecer o tremor de atitude é pela oposição dos índices, sem tocá-los, em frente ao peito e com os braços elevados na altura dos ombros. Durante a prova aparecem oscilações em todos os planos, principalmente no vertical (sinal do esgrimista de Garcin), mas quando o tremor é extremo é impossível que os índices se mantenham próximos. Também pode ser obtido na prova índice nariz quando o dedo se aproxima do nariz. Quando o tremor de atitude acomete o segmento cefálico, intervêm na orientação da cabeça no espaço, apresentando-se no sentido negativo. O tremor de atitude está relacionado com o estriado ou com o circuito denteado rubrotâlamico. O tremor de atitude é habitualmente um tremor essencial, familiar, raramente evolui para um tremor parkinsoniano. 
· Tremor vibratório é muito parecido com o tremor fisiológico ou de fadiga ou emocional. Pode ser do tipo intermitente ou permanente, pode aparecer em repouso, mas geralmente aparece durante um movimento ou na manutenção de uma atitude. Predomina nas extremidades distais, principalmente na realização de gestos delicados, pode ser generalizado afetando os músculos do rosto e da língua. Sua oscilação é de 8 a 9 ciclos por segundo e de amplitude irregular. Pode ser obtido na prova dos braços estendidos com os dedos separados, repousando sobre os dedos uma folha de papel. A etiologia mais comum é o hipertireoidismo, alcoolismo crônico e paralisia geral progressiva.
· Tremor rubro aparece em repouso, torna-se mais intenso a uma postura mantida e ainda mais intenso durante o movimento. É visto no tremor de bater de asas na doença de Wilson. Lesão no núcleo rubro ou em suas conexões, incluindo o núcleo denteado do cerebelo. O núcleo denteado possui duas porções, uma dorsomedial, mais antiga, e outra ventrolateral, mais recente. O núcleo emboliforme situa-se próximo ao hilo do núcleo caudado e, nesse sítio, existem células similares às encontradas no núcleo denteado. Portanto, não havendo diferença entre as células da porção dorsomedial do núcleo denteado e as do núcleo emboliforme. As fibras eferentes mais
antigas do núcleo denteado vão para o núcleo rubro, lá, inicia-se o feixe rubroespinhal que leva as informações do núcleo rubro para a medula espinhal. 
· Tremor cerebelar é muito variável, lento nas partes proximais dos braços e das pernas, e na cabeça ou do tronco quando o paciente fica em pé. Visto em lesão do pedúnculo cerebelar superior.
· Tremor ortostático (TO) com uma freqüência de 16 Hz aparece nas pernas quando o indivíduo afetado fica em pé. Os pacientes se queixam de dificuldade em caminhar e por vezes até de tonturas ou quedas, especialmente no escuro. Geralmente, o TO é invisível ao olho nu e só pode ser detectado pela eletroneuromiografia. Responde a primidona, levodopa e clonazepan.
· Tremor senil tem freqüência entre 4 e 5 Hz, aparece em repouso e afeta, nas mãos, cabeça e mandíbula.
· Tremor essencial não difere do ponto de vista fenotípico do tremor familiar autossômico dominante, mas seu início é em média um pouco mais tardio. A idade de início tem dois picos, um na segunda década e outro na sexta década de vida. Geralmente um tremor das mãos, bilateral, se acompanha frequentemente de um tremor da cabeça. Sua frequência é de 5 a 9 Hz em repouso e se agrava com estresse e na tentativa de manter-se numa posição fixa como para segurar um copo com água no ar. 
· O genioespasmo é um tremor isolado queixo e lábio superior, transmitido hereditariamente num padrão autossômico recessivo. Aparece na infância, agrava-se pelo estresse.
· Asterixis é um tremor grosseiro e irregular das mãos quando os braços estão estendidos. É uma condição que pode ser descrita como incapacidade de se manter uma determinada postura, geralmente simétrica em casos de derivação portocava e outras condições hepáticas, encefalopatia urêmica; ou ser unilateral causada por lesão no cérebro, especialmente no tálamo.
As distonias
· Distonia é a contração tônica involuntária de músculos ou grupos de músculos. Pode ter duração mais curta ou mais longa. Pode ser focal quando afeta um grupo de músculos como no torcicolo espasmódico ou câimbra do escrivão ou generalizada como na distonia de torção. Atualmente, as distonias são classificadas segundo a etiologia como na fase inicial da doença de Wilson e de Huntington, neurodegeneração associada ao pantotenoquinase, pósencefalite e após trombose venosa cerebral.
· Distonia de torção generalizada se caracteriza por movimentos lentos, vigorosos, principalmente de rotação da cabeça e do tronco, acompanhados de movimentos variáveis das extremidades, mais comumente movimentos atetóides dos dedos. Os músculos envolvidos parecem lutar continuamente contra a contração de seus músculos antagonistas, de modo que o paciente parece estar em desconforto. Quando o paciente tenta um movimento voluntário, aparecem contrações tônicas de grupos musculares antagônicos levando a posturas anormais. 
· Distonias segmentares correspondem às distonias localizadas a uma extremidade, com as mesmas características distônicas do torcicolo espasmódico. Trata-se de um movimento de torção do membro sobre seu eixo, de pronação e supinação forçadas, às vezes alternantes, com contração lenta e progressiva, sendofrequente a contração simultânea dos músculos antagonistas. Essas distonias podem se associar a sintomas piramidais, cerebelares, sensitivos e hemianópticos. As alterações do tônus podem ser vistas no sinal da mão escavada descrita por Garcin. Esse aspecto manual pode ser de uma distonia (mão escavada tônica) ou de uma paresia piramidal (mão escavada parética).
· Distonia de torção também obedece ao eixo corporal, apresentando-se em duas formas. 
1. O espasmo de torção intermitente, que imprime ao eixo corporal atitudes bizarras de inclinação, torção, anteflexão, retroflexão; 
2. A distonia permanente, que aparece enquanto se adota a atitude bípeda, a marcha, inclusive a posição sentada, e que desaparece no repouso em decúbito dorsal. Ligada a atividade, a distonia toma um aspecto especial, que ao passar para a postura bípede e deambulação, a distonia se junta a uma série de movimentos ou de atitudes estereotipadas do tronco e das extremidades, que se renova a cada tempo da marcha, da maneira que a progressão e as sinergias aparecem ela produz uma mutação da distonia.
Atetose
Geralmente ocorre por lesão nos GB no período neonatal e na infância. A condição caracteriza-se por movimentos lentos, contorcidos, contínuos, nos dedos das mãos e dos pés, mas pode envolver a musculatura axial, incluindo o pescoço, a face e a língua. Como regra, os movimentos anormais são mais pronunciados nos dedos das mãos e dos pés, face, língua e garganta. Pode- se detectar formas básicas de movimentos que alternam entre flexão e extensão e flexão e pronação do braço e entre flexão e extensão dos dedos das mãos, a flexão com adução do polegar e superposição dos outros dedos sobre ele com a mão fechada. Outros movimentos característicos são: eversão e inversão do pé, retração e enrugação dos lábios, torcer o pescoço e tronco, e enrugar e relaxar a testa ou abrir e fechar os olhos com força. A atetose pode ser desencadeada por movimentos voluntários em qualquer parte do corpo; esse fenômeno chama-se de transbordamento. A fala pode aumentar a atetose nos membros, pescoço, tronco, face e língua. A velocidade desses movimentos pode às vezes, ser mais rápido do que os movimentos coreicos, usando o termo coreoatetose. Quando a atetose está associada com contrações mistura-se com distonia. Em adultos a atetose adquire a forma de coreoatetose. A síndrome atetósica precisa de uma anatomia patológica definida como no estriado, no núcleo ventrolateral e GP. Essas três estações patológicas se encontram o circuito das reações supressoras entre as áreas 4 de Brodmann e 4s de Hines.
Balismo
Esse termo designa movimentos de arremesso, amplos, de predomínio axial, estereotipado, de um membro inteiro por lesão do NST ou do tálamo ou da região parietal contralateral. Quando o balismo continua por uma semana sem parar, pode chegar à exaustão e até a morte. A perda da estimulação reguladora desde o NST até a parte magnocelular do NR acarreta por meio do trato rubroespinhal, a desordenada das células do corno anterior da medula espinhal. O uso de haloperidol pode reverter o quadro ou espontaneamente.
Mioclonias
O termo mioclonia pode ser definido como contração involuntária única ou repetitiva, abrupta, breve, rápida, como um raio, um puxão, arrítmica, assinérgica envolvendo porções de músculos, músculos inteiros, ou grupos de músculos e são independentes da vontade. Mioclonia é vista principalmente em músculos de extremidades de preferência superior e tronco, porém o envolvimento é multifocal, difusa ou espalhada. Pode envolver músculos faciais, mandíbula, língua, faringe e laringe. As contrações agudas, como um choque, usualmente aparecem com paroxismo em intervalos irregulares, durante o repouso ou ativado por estímulo emocional, visual, auditivo, táctil e mental, mas desaparece com o sono e se originam no neoestriado. Às vezes não chegam a deslocar um segmento corpóreo, enquanto outras vezes determinam um movimento violento de todo um membro ou mesmo lançam o paciente ao solo. 
Miorritmia
É um abalo persistente e rítmico de um único grupo muscular com freqüência de 1 a 4 Hz, ocorre mais na face (platisma e orbicular do olho) e no aparelho de deglutição com protusão rítmica da língua. Deve-se a uma lesão do tronco cerebral ou do cerebelo e pode aparecer com uma latência que varia de dias a anos. O aparecimento de soluços persistentes e intratáveis pode ser por miorritmias do diafragma vindo após anestesia geral, encefalite, esclerose múltipla ou sem qualquer causa conhecida. Existe a miorritmia palatina ou nistagmo palatino; a miorritmia óculomastigatória vista na doença de Whipple. 
Coréia
Esse termo é derivado do Grego que significa dança. São movimentos involuntários, irregulares, sem propósitos, sem ritmo, abrupto, rápido e não sustentado que flui de uma parte do corpo para outra. Esses movimentos podem ser simples ou pouco elaborados e de distribuição variável. Apesar dos movimentos serem sem objetivos o paciente pode incorporá-los dentro de um ato deliberativo, como se fazê-los menos notáveis. Quando as ações são voluntárias, eles podem assumir um caráter bizarro e exagerado. Careta e som respiratório peculiares podem ser outras expressões dos movimentos anormais. Os membros são hipotônicos e, por causa disso, o puxão do joelho é pendular; com o paciente sentado sobre a extremidade da mesa do examinador com o pé pendente, as pernas balançam para trás quatro ou cinco vezes com um único reflexo patelar. Existem formas de coréia hereditária, infecciosa e vascular: coréia hereditária benigna acontece na infância por mutação no cromossomo 14.
Tics orgânicos
Muita gente através de suas vidas apresenta movimentos habituais. Quando o indivíduo se torna tenso pode aparecer tics simples, altamente personalizados, maneirismos idiossincráticos com os lábios e línguas, repetir ações como cheirando, pigarreando, protundindo o queixo, piscando os olhos. Estereotipia e irresistibilidade são as principais características de identificação dos tics. O paciente admite fazer o tic para se sentir completamente livre da tensão. Tais movimentos podem ser suprimidos por curto tempo, mas reaparecem tão breve quando a atenção do indivíduo é desviada. Em certos casos, os tics tornam-se tão incorporados que o indivíduo fica incapaz de poder controlá-los. Uma característica de muitos tics é que correspondem a atos coordenados que normalmente atendem algum objetivo. A condição varia de um tic simples para um complexo, tendo como protótipo a síndrome de Gilles de La Tourette.
Hiperecplexia é um transtorno autossômico dominante designado como doença do susto. Os indivíduos afetados respondem a um estímulo inesperado por um abalo convulsivo ou às vezes por uma queda, sem perda de consciência. Pode estar associada à síndrome do homem rígido com espasmo. Os potenciais evocados somatossensitivos revelam uma forte resposta C 60-75 m\s depois de um estímulo a um nervo periférico.
Síndromes hipocinesias.
· Síndrome Parkinsoniana
É caracterizada por: bradicinesia, hipertonia plástica, tremor de repouso e instabilidade postural. A presença de 2 destes 4 sinais já configura esta síndrome. Na etiologia da DP interagem de forma complexa fatores genéticos, ambientais (exposição a pesticidas e metais pesados, desnutrição, obesidade) e o próprio envelhecimento. Em cerca de 10% a 15% dos casos, a moléstia é de natureza genética, sendo que mais de 20 loci já foram identificados. As formas genéticas da doença, geralmente, são de início mais precoce. Do ponto de vista fisiopatológico, a expressão motora da DP é decorrente de uma deficiência na transmissão dopaminérgica na via nigroestriatal, consequência do processo degenerativo que acomete os neurônios mesencefálicos nigrais. Atualmente, considera-se que a participação de depósitos anormais da alfassinucleína (proteína de ação pré-sináptica) esteja envolvida na etiopatogenia da DP. Admite-se que, sob a influência dos fatores etiológicos, ocorram alterações estruturais na molécula desta proteína que favorecem a sua agregação e o acúmuloem populações neuronais mais suscetíveis, tais como substância negra, locus ceruleus, entre outras, levando à disfunção de organelas e sistemas celular que acarretam a morte neuronal. Portanto, a DP é considerada uma proteinopatia da classe das sinucleinopatias, juntamente com demência por corpos de Lewy e a atrofia de múltiplos sistemas. Do ponto de vista anatomopatológico, há a ocorrência de perda neuronal em diversas regiões do encéfalo com o aparecimento à microscopia de corpúsculos de Lewy, corpos de inclusão eosinofílicos no corpo dos neurônios, expressando o acúmulo de alfassinucleína. As manifestações motoras da DP decorrem principalmente da perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância negra. A degeneração nesses neurônios é irreversível e resulta na diminuição da produção de dopamina. Manifestações não motoras da doença tais como hiposmia, constipação intestinal, depressão e transtorno comportamental da fase REM (rapid eye movement) do sono, podem estar presentes anos antes do surgimento das alterações motoras.
3- Conhecer a farmacodinâmica dos fármacos no tratamento do Parkinson
A causa dos sintomas da doença de Parkinson idiopática é a degeneração dos neurônios que sintetizam dopamina na substância negra, gerando, portanto, desequilíbrio entre dopamina e acetilcolina na região nigroestrial. As estratégias para o tratamento da doença de Parkinson consistem em
restaurar a atividade dopaminérgica no cérebro, mediante aumento da atividade da dopamina já disponível, ou fornecimento de dopamina exógena, restaurando brio normal das influências colinérgicas e dopaminérgicas nos gânglios basais com fármacos antimuscarínicos ou uma combinação de ambos. Os medicamentos usados no tratamento da doença de Parkinson aumentam os níveis de dopamina (por exemplo, levodopa, agonistas da dopamina, inibidores da MAO e inibidores da COMT) ou inibem as ações da acetilcolina (anticolinérgicos) no encéfalo, o que ajuda a manter o equilíbrio entre os neurotransmissores (dopamina e acetilcolina).
1. Levodopa:
A levodopa pode aliviar todas as características clínicas da doença de Pa-rkinson, mas é particularmente eficiente no alívio da bradicinesia e suas incapacidades associadas. Os melhores resultados são obtidos nos primeiros anos de tratamento, podendo a resposta ser dramática. Embora não interrompa o progresso da doença de Parkinson, o início precoce do tratamento com a levodopa reduz a taxa de mortalidade. 
Mecanismo de ação: a dopamina não atravessa a barreira hematoencefálica
nem tem efeito terapêutico na doença de Parkinson se administrada pelas vias convencionais. Entretanto, seu precursor, L-dopa (levodopa), é transportado pela barreira hematoencefálica para o cérebro, onde é rapidamente convertido em dopamina pela L-aminoácido descarboxilase (DOPA descarboxilase), uma enzima presente em vários tecidos do corpo, inclusive no cérebro. Para evitar a conversão prematura da levodopa em dopamina nos tecidos periféricos, ela costuma ser administrada com um inibidor da DOPA descarboxilase, como costuma ser administrada com um inibidor da DOPA descarboxilase, como a carbidopa, que não atravessa a barreira hematoencefálica, evitando, assim, a conversão da levodopa em dopamina nesses tecidos. Tal combinação pode reduzir as exigências diárias de levodopa em aproximadamente 75% e diminui os efeitos adversos periféricos.
2. Agonistas do receptor dopaminérgico: Os agonistas dopaminérgicos, bromocriptina, pergolida, pramipexol e ropinirol, são usados como fármacos individualmente, combinados com a levodopa, e fármacos anticolinérgicos, bem como em pacientes refratários ou que não toleram a levodopa. Os agentes mais recentes, pramipexol e ropinirol, têm menos efeitos ad-versos do que a bromocriptina e a pergolida, sendo atualmente os fármacos de primeira linha no controle inicial da doença de Parkinson. 
Mecanismo de ação: os agonistas dopaminérgicos agem diretamente sobre os receptores, podendo ter um efeito benéfico adicional ao da levodopa. Esses fármacos não dependem da conversão enzimática para obter um metabólito ativo e atravessam rapidamente a barreira hematoencefálica. Mostram-se ativos por via oral. Os agonistas dopaminérgicos mais antigos, bromocrip-tina e pergolida, são derivados do esporão-do-centeio (ergot) e agem como agonistas parciais nos receptores D2
dá dopamina no cérebro. Já os agentes
dopaminérgicos mais novos, pramipexol e ropinirol, são agonistas seletivos de D3
e D2, respectivamente, com eficácia similar à dos agentes antigos.
3. IMAOs:
A selegilina é usada como um auxiliar da levodopa no tratamento da doença de Parkinson e tem sido utilizada como agente único em pacientes recém-diagnosticados. 
Mecanismo de ação: a selegilina é um inibidor parcialmente seletivo da
MAO tipo B, a isoforma da enzima que metaboliza a dopamina em detrimento da norepinefrina e da serotonina. Ela retarda a decomposição da dopamina e, assim, pode aumentar os níveis desse neurotransmissor no cérebro, de origem endógena ou obtido no tratamento com a levodopa.
4. Amantadina:
A amantadina tem limitada influência, mas favorável, sobre a bradicinesia, rigidez e tremor na doença de Parkinson, sendo menos potente que a levodopa e em geral eficaz durante algumas semanas. 
Mecanismo de ação: a amantadina inibe a estimulação da liberação da
acetilcolina mediada pelo receptor NMDA no estriado de rato. Além desse efeito anticolinérgico, a amantadina pode potencializar a neurotransmissão dopaminérgica por aumentar a síntese ou a liberação da dopamina, ou inibir a recaptação da dopamina.
5. Inibidores da catecol-O-metiltransferase:
A entacapona e a tolcapona são úteis em pacientes que recebem levodopa e desenvolveram flutuações da resposta. Mecanismo da ação: a entacapona e a tolcapona são inibidores seletivos da COMT, a enzima que converte a levodopa em 3-O-metildopa (3OMD). Tais inibidores seletivos da COMT prolongam a ação da levodopa por aumentar a quantidade transportada para o cérebro e diminuir sua concentração periférica.
6. Fármacos antimuscarínicos:
Os fármacos antimuscarínicos usados na doença de Parkinson são benzotro-pina, orfenadrina, prociclidina e triexifenidila. Os fármacos antimuscarínicos podem melhorar o tremor e a rigidez da doença de Parkinson em 50% dos pacientes, mas têm pouco efeito sobre a bradicinesia. Eles são úteis para atenuar os efeitos adversos extrapiramidais semelhantes aos do parkinsonismo de antipsicóticos típicos, como o haloperidol. Mecanismo de ação: esses fármacos bloqueiam os receptores muscarínicos
e reduzem as ações excitatórias dos neurônios colinérgicos sobre as células no estriado.
image3.png
image4.png
image5.png
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image1.png
image2.png