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Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Serviços de Atenção Primária à Saúde M I N I S T É R I O D A S A Ú D E 2 FICHA TÉCNICA © 2025. Ministério da Saúde. Sistema Universidade Aberta do SUS. Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul. Alguns direitos reservados. É permitida a reprodução, disseminação e utilização dessa obra, em parte ou em sua totalidade, nos Termos de uso do ARES. Deve ser citada a fonte e é vedada sua utilização comercial. Ministério da Saúde Nísia Trindade Lima Ministra da Saúde Secretaria de Atenção Primária à Saúde Felipe Proenço de Oliveira Secretário de Atenção Primária à Saúde Departamento de Estratégias e Políticas de Saúde Comunitária Evellin Bezerra da Silva Diretora do Departamento de Estratégias e Políticas de Saúde Comunitária da Secretaria de Atenção Primária à Saúde Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz Mário Santos Moreira Presidente Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul – Fiocruz MS Jislaine de Fátima Guilhermino Coordenadora Coordenação de Educação da Fiocruz MS Débora Dupas Gonçalves do Nascimento Vice-coordenadora de Educação Secretaria-Executiva da Universidade Aberta do SUS – UNA-SUS Maria Fabiana Damásio Passos Secretária-executiva Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul (Fiocruz MS) Rua Gabriel Abrão, 92 – Jardim das Nações, Campo Grande/MS CEP 79081-746 Telefone: (67) 99222-9496 E-mail: educacao.ms@fiocruz.br Site: www.matogrossodosul.fiocruz.br CRÉDITOS Coordenação Geral Débora Dupas Gonçalves do Nascimento Sílvia Helena Mendonça de Moraes Coordenação do Curso Ana Luiza Machado Pinto Coordenação Pedagógica Ewangela Aparecida Pereira Módulo III Coordenação Acadêmica Maria Cristina Abrão Nachiff Autores Allan Nuno Alves de Sousa Ana Maria Malick Cinthia Ferreira Costa Clara Gouveia de Souza Elizabeth Artmann Revisão técnico-científica Aline Gonçalves Pereira Apoio técnico-administrativo Adriana Carvalho dos Santos Antonio Luiz Dal Bello Gasparoto Coordenador de Produção e Designer Instrucional Maria Elisabete Salvador Gerenciamento de redes e websites Thiago Fernandes Oliveira Webdesigner e Desenvolvedor João Luiz Gaspar Designers Gráficos Keith Chen de Christo Ribeiro Rafael Miranda Desenvolvedores AVA MOODLE Vinicius Vicente Soares lustrador Marcos Müller Revisor Davi Bagnatori Tavares Intérprete de LIBRAS Josiane Ramalho dos Santos 25-247963 CDD-362.10981 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Curso de aperfeiçoamento em gerência de serviços de Atenção Primária à Saúde [livro eletrônico] : modulo III / Allan Nuno Alves de Sousa...[et al.] ; organização Débora Dupas Gonçalves do Nascimento, Sílvia Helena Mendonça de Moraes ; coordenação Ana Luiza Machado Pinto, Ewangela Aparecida Pereira, Maria Cristina Abrão Nachiff. -- Campo Grande, MS : Fiocruz Pantanal, 2025. PDF Outros autores: Ana Maria Malick, Cinthia Ferreira Costa, Clara Gouveia de Souza, Elizabeth Artmann. Bibliografia. ISBN 978-85-66909-58-6 1. Atenção básica à saúde 2. Educação médica 3. Profissionais da saúde - Formação 4. Saúde - Gestão 5. Saúde pública I. Sousa, Allan Nuno Alves de. II. Malick, Ana Maria. III. Costa, Cinthia Ferreira. IV. Souza, Clara Gouveia de. V. Artmann, Elizabeth. VI. Nascimento, Débora Dupas Gonçalves do. VII. Moraes, Sílvia Helena Mendonça de. VIII. Pinto, Ana Luiza Machado. IX. Pereira, Ewangela Aparecida. X. Nachiff, Maria Cristina Abrão. Índices para catálogo sistemático: 1. Sistema Único de Saúde : Atenção básica : Brasil : Bem-estar social 362.10981 Eliete Marques da Silva - Bibliotecária - CRB-8/9380 3 • M Ó D U L O I I I A bússola do gestor na APS: informação, planejamento, monitoramento e avaliação em saúde • U N I D A D E I ― INDICADORES DE SAÚDE CLARA GOUVEIA DE SOUZA Currículo Lattes Autora http://lattes.cnpq.br/7212902145404854 Autora da Unidade I CLARA GOUVEIA DE SOUZA Currículo Lattes http://lattes.cnpq.br/7212902145404854 Unidade I SUMÁRIO 9 1.1 Indicadores de saúde na Atenção Primária à Saúde: conceito, análise e estratégias de monitoramento 10 1.1.1 Entendendo o que são indicadores de saúde 16 1.1.2 Análise de indicadores: trazendo sentido e reflexão 19 1.1.3 Estratégias para monitoramento de indicadores 22 1.2 Análise situacional e perfil epidemiológico como ferramentas para os indicadores sanitários territoriais e pactuados pelo município 23 1.2.1 Análise situacional: ouvindo o que o território fala 26 1.2.2 Reconhecendo o perfil do território 29 1.3 Tipos de Indicador 34 1.4 Indicadores 35 1.4.1 Indicadores de desempenho 38 1.4.2 Indicadores de ações estratégicas 43 1.5 Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária à Saúde 8 Módulo III | Unidade I APRESENTAÇÃO DA UNIDADE Prezado gerente, bem-vindo à Unidade I do Módulo III! Você, que está na gerência de uma Unidade Básica de Saúde, com certeza já trabalhou com indicadores ou já ouviu falar sobre eles, mas saberia defini-los ou falar sobre sua importância? Nesta Unidade, conversaremos sobre os conceitos envolvidos nesse assunto, quais são os tipos de indicador, para que servem e falaremos também sobre análise e monitoramento de indicadores, entre outros assuntos. Uma frase dita pelo Gato de Cheshire, do filme Alice no País das Maravilhas, pode ajudar no entendimento prático do que é o indicador: “Se você não sabe para onde ir, qualquer caminho serve”. Os indicadores de saúde apontam se você e sua equipe estão no caminho certo para alcançar os objetivos almejados e falam também sobre a qualidade do cuidado em saúde. Então, vamos juntos! OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Reconhecer a base conceitual sobre indicadores de saúde no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS); 2. Identificar os tipos de indicadores e suas características; 3. Compreender os principais indicadores de saúde da APS e as estratégias de monitoramento pelo gestor no coti- diano dos serviços de saúde; 4. Compreender a importância da análise de indicadores para a tomada de decisões e para um cuidado integral à saúde. CARGA HORÁRIA DE ESTUDO 15 horas. Módulo III | Unidade I 9 O que vem à sua cabeça quando você ouve indicadores de saúde? Se pararmos para analisar o sentido literal de indicador – adjetivo e substan- tivo masculino –, veremos que significa “que indica”, “que orienta sobre qualquer providência a ser tomada” (Indicador, 2024). Nosso ponto de partida vai ser justamente a ideia de que eles servem para... indicar algo! E aqui começa a nossa caminhada. 1.1 Indicadores de saúde na Atenção Primária à Saúde: conceito, análise e estratégias de monitoramento Módulo III | Unidade I 10 Podemos considerar que os indicadores são um instrumento para quantificar e avaliar a situação sani- tária de certa localidade, como o território abran- gido pela unidade de saúde em que você atua. Para isso, é necessário conhecer a dinâmica da população em termos de quantidade, perfil epidemiológico e os determinantes sociais envolvidos, e transformar esses dados em uma possibilidade de identificação dos principais problemas e agravos que acometem as famílias e que são prioridade para as ações de controle (Ferreira, 2014). De forma simplificada, os indicadores de saúde são medidas que refletem uma situação em saúde. Os indicadores falam, entre outros aspectos, sobre a qualidade da assistência que está sendo oferecida em serviços ou sistemas de saúde. Báo (2019) acre- dita que são instrumentos de gestão e servem como guias para alcançar a excelência no cuidado, repre- sentando a abordagem pela qual os profissionais de saúde analisam uma atividade. Eles monitoram 1.1.1 Entendendo o que são indicadores de saúde Na literatura, existem algumas formas de conceituar indicadores de saúde. Pensaremos e definiremos indicadores como medidas-síntese capazes de revelar (ou medir) de forma simples uma situação que não é porproteico-calórica E40 a E46 Outras deficiências nutricionais E50 a E64 5 Infecções de ouvido, nariz e garganta Otite média supurativa H66 Nasofaringite aguda [resfriado comum] J00 Sinusite aguda J01 Faringite aguda J02 Amigdalite aguda J03 Infecção Aguda VAS J06 Rinite, nasofaringite e faringite crônicas J31 Módulo III | Unidade I 47 Grupo Diagnósticos CID 10 10 Angina Angina pectoris I20 11 Insuficiência Cardíaca Insuficiência Cardíaca I50 Edema agudo de pulmão J81 12 Doenças Cerebrovasculares Doenças Cerebrovasculares I63 a I67; I69, G45 a G46 Grupo Diagnósticos CID 10 8 Doenças pulmonares Bronquite aguda J20, J21 Bronquite não especificada como aguda ou crônica J40 Bronquite crônica simples e a mucopurulenta J41 Bronquite crônica não especifi- cada J42 Enfisema J43 Bronquiectasia J47 Outras doenças pulmonares obs- trutivas crônicas J44 9 Hipertensão Hipertensão essencial I10 Doença cardíaca hipertensiva I11 Módulo III | Unidade I 48 Grupo Diagnósticos CID 10 15 Infecção no Rim e Trato Urinário Nefrite túbulo-intersticial aguda N10 Nefrite túbulo-intersticial crônica N11 Nefrite túbulo-intersticial NE aguda crônica N12 Cistite N30 Uretrite N34 Infecção do trato urinário de lo- calização NE N39.0 Grupo Diagnósticos CID 10 13 Diabetes mellitus Com coma ou cetoacidose E10.0, E10.1, E11.0, E11.1, E12.0, E12.1;E13.0, E13.1; E14.0, E14.1 Com complicações (renais, oftál- micas, neurol., circulat., periféri- cas, múltiplas, outras e NE) E10.2 a E10.8, E11.2 a E11.8; E12.2 a E12.8;E13.2 a E13.8; E14.2 a E14.8 Sem complicações específicas E10.9, E11.9; E12.9, E13.9; E14.9 14 Epilepsias Epilepsias G40, G41 Módulo III | Unidade I 49 Grupo Diagnósticos CID 10 17 Doença Inflamatória órgãos pélvicos femininos Salpingite e ooforite N70 Doença inflamatória do útero ex- ceto o colo N71 Doença inflamatória do colo do útero N72 Outras doenças inflamatórias pélvicas femininas N73 Doenças da glândula de Bartho- lin N75 Outras afecções inflamatórias da vagina e da vulva N76 18 Úlcera gastrointestinal Úlcera gastrointestinal K25 a K28, K92.0, K92.1, K92.2 Grupo Diagnósticos CID 10 16 Infecção da pele e tecido subcutâneo Erisipela A46 Impetigo L01 Abscesso cutâneo furúnculo e carbúnculo L02 Celulite L03 Linfadenite aguda L04 Outras infecções localizadas na pele e tecido subcutâneo L08 Módulo III | Unidade I 50 A seguir você pode ver a fórmula de cálculo desse indicador: No Brasil, a taxa de internações por condições sensíveis à Atenção Primária em 2019 foi de 88 por 10 mil habitantes (Santos et al., 2022). Entre os agravos que levam a internações por condições sensíveis à Atenção Primária preva- lecem as doenças imunizáveis, doenças transmissíveis, patologias cardíacas, respiratórias e do aparelho circulatório e relacionadas ao pré-natal e parto. SAIBA MAIS Sugerimos a leitura na íntegra do estudo de Santos et al. (2022) Internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP): uma análise segundo características sociodemográficas, Brasil e regiões, 2010 a 2019. Trata-se de um artigo que mostra a tendência temporal das ICSAP no Brasil de 2010 a 2019. Link 🔗 Grupo Diagnósticos CID 10 19 Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto Infecção no Trato Urinário na gravidez O23 Sífilis congênita A50 Síndrome da Rubéola Congênita P35.0 Fonte: Brasil (2008). A redução na proporção de internações por condições sensíveis à APS pode ser interpretada como melhoria nos processos e na cobertura efetiva da atenção primária, embora esse indicador deva ser visto com cautela, pois pode sofrer interferência do modo como a estrutura assistencial estabelece em cada localidade critérios para a internação de diferentes morbidades (Sala; Mendes, 2011). Ressalta-se que o acesso oportuno e a continuidade de cuidado (relacionamento de longo prazo com um profissional da APS) são os atributos da APS mais importantes para a redução de hospitaliza- ções evitáveis. https://scielosp.org/pdf/rbepid/2022.v25/e220012/pt Módulo III | Unidade I 51 SAIBA MAIS Você pode complementar sua análise com dados disponíveis no DATASUS, um sistema do MS que disponibiliza informações que podem servir para subsidiar análises objetivas da situação sanitária, tomadas de decisão baseadas em evidências e elaboração de programas de ações de saúde. Link 🔗 As ICSAP revelam problemas na qualidade da atenção ofertada pela APS, além de gerar custos elevados para o sistema de saúde e afetar a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. Por isso, é importante monitorar e avaliar as taxas de ICSAP e suas causas, bem como implementar estraté- gias para reduzi-las e melhorar a eficiência e a equidade da APS. Internações hospitalares não planejadas pressionam intensa e crescente- mente os orçamentos de saúde em todo o mundo. Se essas internações pudessem ser reduzidas com segurança por meio de ações de APS, a pressão por leitos e profissionais de saúde diminuiria. Ações como a prevenção de doenças, o diagnóstico e tratamento precoce de patologias agudas, o controle e acompanhamento de patologias crônicas devem proporcionar a Estudos recentes que avaliaram aspectos da estrutura e processo de trabalho na APS encontraram associação entre a continuidade do cuidado, a acessi- bilidade dos serviços e a melhoria da qualidade focada na APS e concluíram que esses são fatores associados à redução de hospitalizações potencial- mente evitáveis e sensíveis à APS. Também foi evidenciado que o horário de funcionamento das unidades de saúde e a disponibilidade de vacinas são fatores que reduzem o número de ICSAP. No estado de Santa Catarina, para municípios de médio e grande porte, a “presença de médico pediatra na unidade de saúde” e o “acesso ao sistema de saúde” apresentaram asso- ciação inversa ao risco de hospitalização por condições sensíveis à atenção primária de menores de cinco anos de idade. Em municípios de pequeno porte, “equipe de Saúde da Família completa” e “consulta de puericultura” também foram variáveis com associação inversa ao risco de internações por condições sensíveis à atenção primária (Castro et al., 2020). Você sabe quais são as causas sensíveis à APS mais frequentes de internações de usuários do seu território de atuação? Como você poderia fazer o levantamento desses dados? Quais estratégias você poderia utilizar na prevenção dessas internações? https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/ Módulo III | Unidade I 52 redução das internações hospitalares por esses problemas. A APS oportuna e de boa qualidade pode evitar a hospi- talização ou reduzir sua frequência (Braz et al., 2023). Bem, sabemos que as internações sempre vão ocorrer, mas elevadas taxas de ICSAP podem indicar a necessidade de revisar as estratégias utilizadas para gerenciar problemas de saúde de pessoas que vivem com alguma condição de saúde especial. Módulo III | Unidade I 53 E assim chegamos ao final desta Unidade, mas não da nossa caminhada pelo Módulo III. Esperamos que os conceitos, exemplos e reflexões aqui apre- sentados tenham sido valiosos e tenham inspirado você a buscar melhores entendimentos do território e melhores práticas para os indicadores de saúde. É fundamental que o gerente do serviço de APS compreenda que melhorar os indicadores de saúde do seu território significa melhorar a assistência à saúde, visando a um cuidado mais abrangente para a sua população. Encerramento da unidade Módulo III | Unidade I 54 BRAZ, A. I. D. et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde: associação com a cobertura da atenção primária, 2015-2021. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, v. 27, n. 2, p. 737-753, 2023. CASTRO, D. M. et al. Impacto da qualidade da atenção primária à saúde na redução das internações por condições sensíveis. Cadernos de Saúde Pública, v. 36, n. 11, e00209819, 2020. DISTRITO FEDERAL. Subsecretaria de Vigilância à Saúde. Informativo: Indicadoresde Imunização. 2022. Disponível em: https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/0/ Indicadores+de+imuniza%C3%A7%C3%A3o+DF+2021.pdf/aecf77ac-2568-9ea0-5215- a2c609c24673?t=1655497013287. Acesso em: 9 jun. 2023. DISTRITO FEDERAL. Subsecretaria de Vigilância à Saúde. Informativo: análise dos indi- cadores de imunização de 2018. 2018. Disponível em: https://www.saude.df.gov. br/documents/37101/100762/Boletim-Imuniza%C3%A7%C3%B5es-Final-2018.pdf/ b958dbf4-d5b9-5be5-bad1-a835dfd35cb7?t=1648823736090#:~:text=A%20cobertura%20vacinal%20 (CV)%20%C3%A9,no%20denominador%2C%20multiplicado%20por%201003. Acesso em: 8 jul. 2023. DONABEDIAN, A. The assessment of technology and quality. A comparative study of certain- ties and ambiguities. International Journal of Technology Assessment in Health Care, v. 4, n. 4, p. 487-496, 1988. DUARTE, E. C. A informação, a análise e a ação em saúde. 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Acesso em: 5 fev. 2024. • U N I D A D E I I ― SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE: RECURSOS PARA ORIENTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ALLAN NUNO ALVES DE SOUSA Currículo Lattes Autor http://lattes.cnpq.br/4730532176306966 Autor da Unidade II ALLAN NUNO ALVES DE SOUSA Currículo Lattes http://lattes.cnpq.br/4730532176306966 Unidade II SUMÁRIO 61 2.2 Sistemas de Informação em Saúde 62 2.2.1 O que é um Sistema de Informação em Saúde? 64 2.2.1.1 Natureza dos dados dos Sistemas de Informação em Saúde 64 2.2.1.2 Fluxo dos Sistemas de Informação em Saúde 66 2.2.2 Os diferentes usos dos Sistemas de Informação 67 2.2.2.1 Planejamento, monitoramento, acompanhamento e avaliação de políticas, programas e iniciativas 68 2.2.2.2 Vigilância em saúde 69 2.2.2.3 Continuidade informacional para a coordenação do cuidado 69 2.2.2.4 Pesquisa, produção de conhecimento científico e comunicação em saúde 71 2.2.3 Principais Sistemas de Informação em Saúde da Atenção Primária à Saúde 72 2.2.3.1 Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) 74 2.2.3.2 Cadastro do Sistema Único de Saúde (CadSUS)/Cartão Nacional de Saúde 76 2.2.3.3 Cadastro Nacional de Estabelecimentosde Saúde (CNES) 77 2.2.3.4 Sistemas de Informação para Vigilância em Saúde: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) e Sistema de Informação do Câncer (SISCAN) 78 2.2.3.5 Sistema Nacional de Regulação (SISREG) na Atenção Primária 80 2.2.3.6 Meu SUS Digital 81 2.2.4 Prontuário Eletrônico na Atenção Primária à Saúde 82 2.2.4.1 Vantagens do uso do Prontuário Eletrônico na Atenção Primária à Saúde 84 2.2.4.2 A Estratégia e-SUS APS – Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) 87 2.2.5 O papel do gerente no uso qualificado dos Sistemas de Informação na Atenção Primária à Saúde 60 Módulo III | Unidade II APRESENTAÇÃO DA UNIDADE Prezado gerente, bem-vindo à Unidade II do Módulo III! Nesta Unidade, discutiremos o que são os Sistemas de Informação, a natureza dos dados que os integram, assim como os fluxos que devem estruturá-los. Pretendemos convidá-lo a refletir sobre a importância dos Sistemas de Informação. Para isso, vamos falar sobre os diferentes usos que eles podem ter, desde o plane- jamento das políticas, passando pela sua relevância para favorecer a capacidade de a Atenção Primária à Saúde (APS) exercer sua função de coordenadora do cuidado, até sua contribuição para a produção do conhecimento científico. Em seguida, veremos aspectos essenciais dos principais Sistemas de Informação utilizados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), incluindo o Prontuário Eletrônico. Por fim, abordaremos o papel do gerente no uso qualificado dos Sistemas de Informação na APS. Pronto para mais essa etapa? Então, vamos lá! OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Conhecer os principais Sistemas de Informação em Saúde no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS); 2. Conhecer o prontuário eletrônico (e-SUS) e sua impor- tância como ferramenta para o registro e informação em saúde; 3. Identificar os fluxos e diretrizes dos sistemas de infor- mação em saúde; 4. Reconhecer a importância dos Sistemas de Informação em Saúde para o processo de planejamento, monitora- mento, avaliação e aplicabilidade no cotidiano dos serviços de saúde. CARGA HORÁRIA DE ESTUDO 10 horas. Módulo III | Unidade II 61 Nesta seção, abordaremos o conceito de Sistema de Informações em Saúde, sua natureza, fluxos e usos. Na sequência, demonstraremos a importância dos Sistemas de Informações em Saúde no planejamento, monitoramento e avaliação das políticas e programas de saúde na APS e discorreremos também sobre sua relevância para a vigilância em saúde, para a coordenação do cuidado e para a produção do conhecimento científico e comunicação em saúde. Finalizaremos evidenciando quais são os principais Sistemas de Informações em Saúde da APS e o papel do gerente no uso qualificado dos dados na APS. 2.2 Sistemas de Informação em Saúde Módulo III | Unidade II 62 compilados rudimentarmente, restringindo fortemente as possibili- dades de usá-los para outras finalidades. Com o advento do compu- tador e suas mais variadas aplicabilidades, pudemos avançar de forma impressionante no modo como lidamos com as informações em saúde. Com o passar do tempo, as ferramentas disponíveis para registro, armaze- namento e utilização de dados foram se aperfeiçoando e tornando a tarefa de planejar, monitorar e avaliar as iniciativas implementadas muito mais viável e qualificada. Além disso, os serviços de saúde têm, cada vez mais, se deparado com demandas crescentes e com a necessidade de introduzir novos tipos de prestação de serviços, novas especialidades e formas de ofertar o cuidado aos usuários, portanto não podem abrir mão da utili- zação de Sistemas de Informação. Mas o que é um Sistema de Informação? É um “sisteminha” de compu- tador? Daqueles que tomam horas do nosso tempo para o preenchimento de dados que nem sabemos para que servem? Muitos acham que sim, mas vamos tentar entender o que é um Sistema de Informação, para que servem e qual é a sua importância para o processo de tomada de decisão nas UBS. 2.2.1 O que é um Sistema de Informação em Saúde? Fazer a gestão dos serviços de saúde exige um esforço permanente de todos os trabalhadores, porque as informações mais relevantes sobre o que acontece na unidade de saúde e sobre as condições de saúde dos usuários devem estar disponíveis no momento e no formato que possibilite a sua utilização para a identificação das necessidades dos serviços e dos usuá- rios e para o acompanhamento das ações desenvolvidas. Você sabe qual é a diferença entre dado e informação? Dado: é a matéria-prima do conhecimento em seu estado mais bruto, ainda sem ter passado por qualquer tratamento, registrado tal qual observado na realidade. Informação: organização dos dados de forma a permitir a interpre- tação, análise e julgamento de algo que se pretende entender (Capurro; Hjorland, 2007). Por muito tempo, o registro dos dados coletados nos serviços de saúde foi realizado de forma desestruturada e desarticulada, tendo como referência anotações em fichas de papel, e esses dados eram Módulo III | Unidade II 63 Os Sistemas de Informação têm, entre os seus propósitos, transformar dados em informações, que, por sua vez, podem se converter em conhe- cimento para que: gestores pensem em melhores políticas ou aperfeiçoem as vigentes; trabalhadores dirijam suas escolhas na gestão ou nas práticas de cuidado; e usuários possam também exercer protagonismo e se engajar na adoção de hábitos mais saudáveis para o cuidado com a sua própria saúde (Coeli et al., 2009; Marin, 2010; Moreno, 2019). Por exemplo, quando um profissional registra a quantidade de vacinas aplicadas na unidade de saúde, esse dado poderá orientar: os gestores na avaliação da necessi- dade de adotar medidas que ampliem a cobertura vacinal em determi- nadas regiões ou grupos populacionais com menos cobertura; os profis- sionais de saúde na identificação de quais usuários ainda não foram vaci- nados para que possam realizar, entre outras medidas, ações de busca ativa desses usuários; e o usuário no acompanhamento de seu esquema vacinal, para saber quais vacinas já tomou e quais ainda precisa tomar. Os Sistemas de Informação têm um importante potencial para contribuir com a melhoria da qualidade do que é ofertado, na medida em que apoiam o processo de gerenciamento de informações essenciais para orientar os traba- lhadores no desempenho de suas atividades. Nesse sentido, os Sistemas de Informação devem ser orientados conforme certos princípios organizadores do conhecimento que se espera produzir. A depender dos tipos de campo Sistema de Informação Consiste na articulação de um conjunto de elementos que se interre- lacionam para a coleta, processamento, armazenamento e distribuição de dados que possam apoiar o processo de tomada de decisão e auxi- liar na gestão dos estabelecimentos e sistemas de saúde (Marín, 2010). Você sabe por que existem campos de preenchimento obrigatório? Os campos de preenchimento obrigatório determinam que um dado tem elevado grau de relevância para orientar a gestão de políticas públicas e a gestão do cuidado. Por exemplo, o registro da raça/cor dos usuários contribui para o acompanhamento dos efeitos de determinadas polí- ticas em grupos populacionais específicos. Para ilustrar a importância desse tipo de dado, no formulário de notificação de violência, por não ser obrigatório o campo raça/cor, esse campo ainda é altamente negli- genciado, deixando de ser preenchido, e isso compromete o entendi- mento mais detalhado da exposição à violência e suas implicações para a população negra. Módulo III | Unidade II 64 2.2.1.2 Fluxo dos Sistemas de Informação em Saúde Os Sistemas de Informação precisam ser organizados de forma a oferecer o efetivo suporte à gestão e à gestão do cuidado. Para isso, devem se estruturar conforme um fluxo que articule os diversos momentos, desde a coleta de dados por meio de registros em formatos predeterminados até a difusão dasinformações para que possam ser utilizadas. Coleta – Registro – Processamento – Validação – Armazenamento – Recuperação – Difusão – Uso que integram um formulário de registro de informações, os trabalhadores tendem a incorporar às suas práticas a realização de determinadas ativi- dades para que o dado possa ser coletado. Se há um campo de preenchi- mento obrigatório em uma ficha ou na tela de uma ferramenta informati- zada, os profissionais passam a coletar esses dados na sua rotina. Exemplos: identificação do usuário e do profissional, tipo de atendimento, problema ou condição avaliada e conduta ou desfecho. 2.2.1.1 Natureza dos dados dos Sistemas de Informação em Saúde Os Sistemas de Informação recepcionam dados de duas naturezas, que servem para propósitos distintos. Por um lado, existem os dados de natu- reza administrativa, que fornecem insumos para, principalmente, o acompa- nhamento e a avaliação de políticas e para o controle e financiamento delas. Exemplos: quantidade de atendimentos, tipos de procedimento realizados, quantidade de vacinas aplicadas e quantidade de medicamentos disponí- veis. Por outro lado, existem os dados de natureza clínica, que fornecem insumos para a compreensão da situação de saúde de um usuário, abran- gendo o histórico de doenças anteriores, tratamentos realizados, resultados de exames e testes, medições e avaliações físicas e sinais vitais. Módulo III | Unidade II 65 Módulo III | Unidade II 66 Até aqui, vimos o que são os Sistemas de Informação e como eles precisam ser estruturados para que seja possível gerar informações qualificadas que deem suporte ao processo de gestão de políticas e à gestão do cuidado dos usuários que procuram os estabelecimentos de saúde. Entretanto, quando falamos em gestão, estamos nos referindo a várias etapas e ações associadas ao processo de formulação, implementação e avaliação de políticas de saúde. Vamos entender um pouco melhor a importância dos Sistemas de Informação nesses momentos e suas dife- rentes formas de uso. 2.2.2 Os diferentes usos dos Sistemas de Informação Módulo III | Unidade II 67 realização de campanhas, intensificação de estratégias de vacinação em locais fora das unidades de saúde para facilitar o acesso dos usuários, prio- rização da atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) para orien- tação da comunidade, é fundamental que haja informações à disposição de gestores e trabalhadores sobre a população-alvo que já foi vacinada, onde se encontram aqueles que ainda não procuraram a unidade de saúde para se vacinar, a quantidade de vacinas disponíveis, o prazo de validade dessas vacinas, entre tantas outras. O que torna tudo isso viável são os Sistemas de Informação, que hoje têm um papel importante no âmbito da saúde por serem ferramentas indis- pensáveis para a geração de informações relevantes que possam orientar a atuação de gestores e profissionais de saúde. Ao mesmo tempo, as informações geradas com base nos dados fornecidos aos Sistemas de Informação apoiam o processo de acompanhamento das ações que estão sendo desenvolvidas, uma vez que possibilitam a correção de rotas, quando necessário, e a avaliação do sucesso das políticas adotadas. 2.2.2.1 Planejamento, monitoramento, acompanhamento e avaliação de políticas, programas e iniciativas Como veremos mais adiante, as atividades de planejamento, monitora- mento e avaliação constituem elemento essencial para a qualificação dos serviços ofertados aos usuários. A escolha dos caminhos a serem percorridos e tratados como prioritários não pode prescindir do contato permanente com informações que devem orientar as escolhas e o processo de tomada de decisão de gestores incumbidos de definir as políticas e programas a serem implementados e de trabalhadores de saúde que precisam, a cada encontro com os usuários, tomar decisões a respeito do diagnóstico, do tratamento e da necessidade de encaminhamento para outros serviços de saúde (Moreno, 2019). Para que um gestor possa analisar, por exemplo, a cobertura vacinal de uma determinada área e concluir se o cenário é positivo ou se há neces- sidade de adotar medidas que possam impulsionar o processo de vaci- nação da população que vive nesse território, como ações de comunicação, Módulo III | Unidade II 68 Para Reflexão! Seria possível planejar medidas de controle de doenças ou epidemias se não houvesse a possibilidade de coletar dados de maneira qualifi- cada e num formato que permitisse a mobilização e utilização deles em tempo hábil? Como sabemos, os agravos são distribuídos de maneira desigual nos territórios e atingem de maneira diferente os diversos grupos populacio- nais. Entender os contextos nos quais os indivíduos estão inseridos e os riscos e as vulnerabilidades a que estão submetidos exige um esforço contínuo de coleta de dados e produção de informações. Nesse sentido, medidas de controle e bloqueio para a contenção de epidemias, a identi- ficação da necessidade de adoção de ações de promoção da saúde, entre outras medidas de vigilância, depende da boa utilização de Sistemas de Informação. 2.2.2.2 Vigilância em saúde Uma das mais importantes características da atividade de vigilância em saúde consiste na contínua e sistemática coleta, análise e interpretação de dados de saúde para o planejamento, implementação e avaliação das práticas de saúde pública (Waldman, 2009). Veja que os temas do planeja- mento e da avaliação reaparecem aqui como elementos estruturantes do direcionamento das decisões daqueles que se encarregam da gestão e do cuidado. A vigilância em saúde, portanto, não pode prescindir dos dados e informações geradas pelos Sistemas de Informação. Módulo III | Unidade II 69 Para que a coordenação do cuidado possa ser feita de maneira efetiva, é necessário que as decisões clínicas tomadas pelos profissionais de saúde, nos diferentes pontos de contato da rede, sejam compartilhadas entre os serviços com padrões definidos em modelos de informação que detalhem como os dados devem ser registrados nos Sistemas de Informação. 2.2.2.4 Pesquisa, produção de conhecimento científico e comunicação em saúde Outro importante papel dos Sistemas de Informação é o de contribuir com as atividades de pesquisa e produção de conhecimento científico, na medida em que são, em muitas situações, fontes essenciais de dados e informa- ções que permitem que pesquisadores desenvolvam estudos e produzam evidências científicas que fortaleçam o processo de tomada de decisão. No campo da saúde, sistemas bem estruturados e com registros qualifi- cados dos dados são capazes de fornecer informações que podem embasar estudos sobre a eficácia de tratamentos, sobre os efeitos do uso de medi- camentos e vacinas, entre outros. 2.2.2.3 Continuidade informacional para a coordenação do cuidado SAIBA MAIS Para uma discussão mais detalhada sobre o papel dos Sistemas de Informação e das ferramentas de Prontuário Eletrônico na coordenação do cuidado na APS, leia o texto Prontuário eletrônico: uma ferramenta que pode contribuir para a integração das redes de atenção à saúde (Gonçalvez et al., 2013). Link 🔗 Ampliar o acesso a informações clínicas mais relevantes relacionadas às condições de saúde e à evolução da situação de um usuário aumenta a possibilidade de os profissionais de saúde tomarem melhores decisões na gestão do cuidado. O compartilhamento de informações clínicas por meio de Sistemas de Informação e ferramentas de Prontuário Eletrônico pode potencializar um dos atributos estruturantes da APS, que é exercer a função de coordenação do cuidado nas Redes de Atenção à Saúde (RAS) (Almeida; Marin; Casotti, 2017). https://www.scielo.br/j/sdeb/a/xLMq3HyhgqNwhX6y3jjpNff/?format=pdf&lang=pt Módulo III | Unidade II 70 Por fim, os Sistemas de Informação também são importantes na comuni- cação em saúde, já que é analisando e utilizando suas informações que podemos estabelecer estratégias de comunicação para informar e influen-ciar as pessoas e a sociedade em geral para que façam melhores escolhas, tenham melhores atitudes e cultivem melhores hábitos para que tenham uma saúde melhor. SAIBA MAIS O que são dados qualificados ? São dados que atendem aos critérios de validação adotados pelo agente responsável pela sua utilização, ou seja, dados coletados no momento da interação entre o usuário e o profissional responsável pela coleta, registrados e processados com fidedginidade quanto ao evento observado. Para Reflexão! Por que é comum os trabalhadores acharem tão chato e desnecessá- rio o preenchimento dos Sistemas de Informação? O que podemos fazer, no cotidiano do trabalho, para transformar o modo como os trabalhadores de uma UBS se relacionam com os Sistemas de Informação e para que compreendam a relevância e o potencial para a qualificação do sistema de saúde? Módulo III | Unidade II 71 Agora que já entendemos o que são os Sistemas de Informação e para que servem, vamos conversar sobre os principais sistemas utilizados nas UBS. O que é interoperabilidade em saúde? Consiste na capacidade de os dados fluírem entre diferentes sistemas de informação, preservando elementos de segurança e permitindo que registros de um sistema possam ser compartilhados com outros sistemas que utilizam os mesmos padrões de informações. No SUS, a principal iniciativa que oferece a possibilidade de troca de informações entre sistemas é a Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS). Link 🔗 2.2.3 Principais Sistemas de Informação em Saúde da Atenção Primária à Saúde https://www.gov.br/conecta/catalogo/apis/rnds-rede-nacional-de-dados-em-saude Módulo III | Unidade II 72 2.2.3.1 Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) Vamos começar pelo mais importante sistema utilizado nos serviços de Atenção Primária, o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB). O SISAB surgiu em 2013 (Brasil, 2013), em substituição ao Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), com o propósito de aperfeiçoar os processos de gestão da informação adotando regras que passaram a identificar os usuários de maneira única, em contraste com a forma que era feita antes, quando os dados eram agregados por equipe de Saúde da Família (eSF). SAIBA MAIS Para saber mais sobre o SISAB e conhecer melhor suas telas, não deixe de ver os vídeos: SISAB – Caminho e conceito do dado: Link 🔗 SISAB – Relatórios de cadastros: Link 🔗 SISAB – Relatórios de apoio ao cuidado: Link 🔗 É verdade que o Sistema Único de Saúde (SUS) conta com uma multipli- cidade de Sistemas de Informação que ainda não se comunicam, refor- çando o insulamento dos pontos de cuidado do sistema e a segmentação e fragmentação do cuidado. Na perspectiva de superação desse cenário, também é verdade que algumas iniciativas do Ministério da Saúde (MS) vêm sendo implementadas para a constituição de redes que possam conectar os diferentes Sistemas de Informação com uma camada de interoperabi- lidade que permita o intercâmbio de informações em saúde, a Estratégia de Saúde Digital para o Brasil (Brasil, 2020). No entanto, até que isso se efetive de maneira mais estruturada, convive- remos com a necessidade de lidarmos com diferentes sistemas. Apesar de todas as críticas e problemas relacionados ao fato de que ainda existem muitos deles, o que transmite aos trabalhadores uma sensação de retrabalho e de perda de tempo com o preenchimento de vários formulários, fichas ou telas de sistemas informatizados, é importante conhecê-los e entender a sua relevância, considerando todos os elementos discutidos até aqui. https://youtu.be/Si4Q6Xy4JF4 https://youtu.be/UotHewX69ws https://youtu.be/icr0Z-WlHI4 Módulo III | Unidade II 73 O SISAB integra a Estratégia e-SUS APS e, atualmente, é composto por 13 fichas, que registram desde o cadastro dos usuários e domicílios, passando pelo atendimento individual, procedimentos e vacinação, até a visita domi- ciliar e territorial. Link das fichas do SISAB: Link 🔗 https://sisaps.saude.gov.br/esus/ Módulo III | Unidade II 74 2.2.3.2 Cadastro do Sistema Único de Saúde (CadSUS)/Cartão Nacional de Saúde Todo Sistema de Informação requer o registro de dados que permita a iden- tificação unívoca dos usuários, ou seja, que garanta que diferentes usuários não sejam confundidos no momento do registro de dados, sejam adminis- trativos, sejam clínicos. As informações associadas a um usuário não podem correr o risco de serem atribuídas a outro. Nesse sentido, no âmbito do SUS, há alguns anos têm sido empreendidos esforços para a implementação do Cartão Nacional de Saúde (CNS) como chave de identificação dos usuários, nos diferentes Sistemas de Informações utilizados. A estratégia do CNS alcançou resultados positivos, apesar de ainda conviver com alguns problemas, sobretudo aqueles rela- cionados ao fato de ainda haver usuários com mais de um número do CNS. SAIBA MAIS Acesse o portal do Cartão Nacional de Saúde (CNS) para conhecer mais os elementos que o estruturam: Link 🔗 O que são modelos de informação? Modelos de informação são padrões conceituais que definem os tipos de dado que devem ser inseridos no sistema, como eles se relacionam e quais são seus atributos (Goossen, 2014). O sistema foi concebido com base na definição de modelos de infor- mação que pudessem privilegiar a utilização de ferramentas de Prontuário Eletrônico, mas que ainda pudessem permitir a possibilidade de registros manuais em fichas de papel para a posterior digitação no ambiente do sistema, a chamada Coleta de Dados Simplificado (CDS). Quando se trata da difusão de dados e informações, o SISAB apresenta relatórios que permitem compreender a situação sanitária e de saúde dos indivíduos e do território no qual estão inseridos, com base em relatórios de saúde de indicadores de saúde (https:// sisab.saude.gov.br/). https://datasus.saude.gov.br/cartao- nacional-de-saude/ https://sisab.saude.gov.br/ Módulo III | Unidade II 75 É importante lembrar que o número do CNS também é utilizado para iden- tificar os profissionais de saúde responsáveis pelos atendimentos, pela reali- zação de procedimentos, pelas atividades coletivas e pelas visitas domici- liares. Os dados que identificam os trabalhadores permitem, entre outras possibilidades, acompanhar as atividades desses trabalhadores, detectar necessidades de mudanças nos processos de trabalho e realizar ações gerais de gestão do trabalho. Recentemente, vários sistemas passaram a utilizar também o CPF como código de identificação, na perspectiva de evitar a sobreposição de códigos identifica- dores de um mesmo usuário. Se existem múltiplos sistemas em que se pode registrar, por exemplo, a vacinação dos usuários, é crucial que se tenha uma identificação inconteste para impedir a duplicação do mesmo registro em dife- rentes sistemas, evitando a superestimação da quantidade de usuários imuni- zados, o que comprometeria a capacidade de planejamento e acompanhamento das ações adotadas. Na APS, o cadastro dos usuários é uma etapa muito relevante para o reco- nhecimento do perfil sociodemográfico e epidemiológico da população sob a responsabilidade de cada equipe, na perspectiva de orientar as principais neces- sidades do território e de cada usuário. Para que o cadastro possa cumprir com o seu papel, é imprescindível que haja um código único de identificação de cada indivíduo. Quando se trata do compartilhamento de dados entre diferentes Sistemas de Informação e serviços de saúde, o identificador do usuário passa a exercer função estruturadora. Para que um profissional possa consultar dados registrados em outros estabelecimentos de saúde, em outros sistemas, é essencial que se utilize a mesma chave de identificação. Isso viabiliza a recuperação das informações específicas daquele usuário, sem que haja dúvidas se elas dizem respeito a ele. Módulo III | Unidade II 76 Na APS, o CNES permite a identificação de cada UBS, das eSF, equipes de AtençãoPrimária (eAP), equipes de Saúde Bucal (eSB), equipes Multiprofissionais (eMulti) na APS, entre outras, que atuam nessas unidades, identificando os trabalhadores que as constituem. Com os dados do CNES, é possível acom- panhar, por exemplo, a necessidade de promover iniciativas de provimento da força de trabalho médica em localidades que têm dificuldade de atração e fixação desse profissional. SAIBA MAIS Onde encontrar mais informações sobre o CNES? Acesse: https://cnes.datasus.gov.br/ 2.2.3.3 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) Do mesmo modo que é fundamental que a chave de identificação dos usuários seja unívoca, é essencial que haja um identificador dos estabe- lecimentos de saúde para o acompanhamento das ações que são reali- zadas em cada um deles, permitindo o planejamento de intervenções, o monitoramento daquilo que é realizado e a avaliação dos resultados produzidos. No Brasil, o sistema de identificação das unidades e serviços de saúde é o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), no qual é possível levantar informações sobre a quantidade e dimensão dos serviços dispo- níveis nos diferentes territórios, sua localização e a força de trabalho que neles atua. As informações que podem ser consultadas no CNES contribuem para o acompanhamento da evolução da oferta dos serviços de saúde, conside- rando a totalidade de tipos de serviço e de especialidades, da existência de vazios assistenciais e das necessidades de formação da força de trabalho, sendo mais um sistema estruturante das ações de planejamento e acom- panhamento das políticas e programas de saúde (Pelissari, 2019). https://cnes.datasus.gov.br/ Módulo III | Unidade II 77 como outras medidas de planejamento para o tratamento e acompanha- mento das pessoas atingidas por elas, tais como a aquisição de insumos, vacinas e medicamentos. SAIBA MAIS Para conhecer todos os agravos de notificação compulsória e periodicidade de notificação, consulte a Portaria GM nº 217, de 1º de março de 2023 (Brasil, 2023a). Link 🔗 2.2.3.4 Sistemas de Informação para Vigilância em Saúde: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) e Sistema de Informação do Câncer (SISCAN) Para que os gestores e profissionais de saúde possam realizar as ativi- dades de vigilância epidemiológica, um dos mais importantes Sistemas de Informações utilizados no SUS é o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Todos os casos de doenças e agravos que constam na Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória detectados nos serviços de saúde precisam ser registrados no SINAN. Esses registros permitem o acompanhamento ativo e dinâmico das ocorrências de eventos de saúde num determinado território, auxiliando na identificação da necessidade de intervenções, como medidas de controle e bloqueio sanitário, bem como no apontamento dos riscos aos quais a população está exposta. A utilização do SINAN possibilita a consolidação de dados que indicam o histórico e evolução de doenças, como a hanseníase e tuberculose, demons- trando sua concentração ou dispersão no território, grupos populacionais ou áreas onde há maior incidência, de modo a favorecer a adoção de provi- dências de contenção ou mitigação do alastramento dessas doenças, assim https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt0217_02_03_2023.html#:~:text=1%C2%BA%20Esta%20Portaria%20disp%C3%B5e%20sobre,em%20todo%20o%20territ%C3%B3rio%20nacional Módulo III | Unidade II 78 solicitação de exames para diagnóstico, o acompanhamento de resultados e o seguimento das mulheres em que foi detectada alteração neles. Importante! Como veremos mais adiante, desde a instituição da Estratégia e-SUS e, mais recentemente, da Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS), o processo de integração e de interoperabilidade entre esses sistemas e o e-SUS tem contribuído com a diminuição de sobreposições, redun- dâncias e retrabalho dos profissionais no esforço de registro de dados. 2.2.3.5 Sistema Nacional de Regulação (SISREG) na Atenção Primária A conexão entre a APS e os diversos pontos de atenção, nos diferentes níveis, tem se tornado cada vez mais um gargalo no SUS. Por mais que as UBS se organizem de maneira adequada para facilitar o acesso e oferecer um cuidado mais qualificado e resolutivo aos usuários, elas dependem de um contato articulado e estruturado com os demais serviços da RAS. Para que essa comunicação entre os estabelecimentos de saúde aconteça, é necessária a implementação de ferramentas que organizem os fluxos de Outro importante sistema utilizado para as ações de vigilância, nesse caso quando se trata da imunização da população, é o Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI). Assim como o SINAN, o SI-PNI, sistema em que é feito o registro das vacinas aplicadas, tem sido uma impor- tante ferramenta para o acompanhamento do comportamento de doenças no território. Com ele é possível consolidar dados que informam sobre o processo de vacinação da população, com base na medição de coberturas vacinais em territórios e de grupos populacionais específicos, colaborando, mais uma vez, com as ações de planejamento, aquisição e distribuição de vacinas, bem como com a identificação da necessidade de implementação de medidas que possam auxiliar no alcance dos objetivos do Programa Nacional de Imunizações (PNI), como campanhas de vacinação e estratégias de comu- nicação em massa para o engajamento da população (Silva et al., 2020). Por fim, dentre os sistemas de vigilância mais utilizados na APS, é impor- tante destacar o Sistema de Informação do Câncer (SISCAN). Trata-se do sistema responsável pelo registro e acompanhamento dos programas de controle do câncer de colo do útero e de câncer de mama. Dele é possível obter informações sobre as ações voltadas à detecção e confirmação dos casos desses dois tipos de câncer, o que auxilia no planejamento e na avaliação das medidas adotadas para controle e tratamento da doença. Adicionalmente, para os trabalhadores das UBS, ele possibilita ainda a Módulo III | Unidade II 79 A implementação de sistemas como o SISREG pode propiciar o desen- volvimento de mecanismos de racionalização do uso dos recursos e auxi- liar os trabalhadores a fazer melhores escolhas no momento de definir as prioridades e a necessidade de encaminhamentos, bem como de solicitar exames laboratoriais e de imagem para respaldar suas decisões clínicas. Contudo, além de ferramentas computacionais, é necessário também que se instituam protocolos que orientem os profissionais nas condutas e fluxos assistenciais, que a oferta de serviços especializados seja compatível com a demanda, evitando longos períodos de espera, e que sejam pactuados fluxos na rede de atenção que viabilizem a efetiva utilização dos sistemas de regulação. Uma pessoa com diabetes mellitus que esteja sendo acompanhada por uma eSF pode apresentar complicações oftalmológicas, como a retino- patia diabética, em decorrência da sua condição crônica, e o profissional de saúde que a acompanha pode considerar necessário encaminhá-la para um especialista em oftalmologia. Se a unidade utiliza o SISREG, é possível que o usuário já saia com a consulta com o especialista de referência agen- dada e se aquele caso for entendido como de maior risco, o médico da equipe pode solicitar priorização. Funcionalidades como essas facilitam o acesso dos usuários e aumentam a capacidade de a atenção APS coor- denar o cuidado aos usuários. referência e contrarreferência dos usuários, o que também contribui com a diminuição dos tempos de espera, a redução de filas e priorização dos casos que demandam encaminhamento (Melo et al., 2021). SAIBA MAIS Onde encontrar mais informações sobre o SISREG? Acesse: Link 🔗 Desde o final dos anos 1990, a principal ferramenta que vem sendo adotada no SUS para cumprir essa função é o Sistema Nacional de Regulação(SISREG). Por meio dele, os trabalhadores da atenção na APS podem consultar a dispo- nibilidade de serviços especializados e exames para diagnóstico, agendar atendimentos e internações eletivas, além de acompanhar a situação desses atendimentos e internações agendadas. Geralmente, são pactuadas cotas que definem os limites a que cada estabelecimento primário tem acesso, exigindo de seus gestores e profissionais de saúde um exercício contínuo de definição de prioridades, de acordo com fatores de risco e vulnerabili- dades às quais os usuários estão submetidos. https://www.conass.org.br/guiainformacao/o-sisreg/ Módulo III | Unidade II 80 Para Reflexão! A unidade que você gerencia utiliza o SISREG? Se sim, como você avalia o sistema? Você encontra dificuldades? Que tipos de funcio- nalidade o SISREG precisaria incorporar para facilitar o seu uso? 2.2.3.6 Meu SUS Digital Para fechar esta seção em que tratamos dos Sistemas de Informação utili- zados com mais frequência nas UBS, falaremos um pouco sobre o Meu SUS digital, que, muito embora não seja exatamente um sistema de infor- mação, é um aplicativo oficial do Ministério da Saúde que permite acesso dos cidadãos ao seu histórico clínico, bem como outras funções, como o Cartão Nacional do SUS, a Carteira de Vacinação Digital, Certificado Nacional de Vacinação Covid-19, autorização da retirada de absorventes, agenda- mentos e outras funcionalidades. O aplicativo do Meu SUS Digital é dispo- nível para iOS e Android. Módulo III | Unidade II 81 Finalizaremos nossa discussão sobre os Sistemas de Informação falando sobre a principal estratégia de registro de dados utilizada atualmente na APS, o e-SUS APS. Sabe-se que o setor Saúde tem sido cada vez mais pressionado pelo aumento da demanda, provocada pela inserção de novas maneiras de ofertar o cuidado, novos tipos de serviço e novos tratamentos e especia- lidades, o que requer mais tecnologia e facilidade de acesso a informa- ções detalhadas a respeito do que ocorre em cada contato do usuário com as unidades de saúde. Nesse cenário, já é consenso a importância de adotar ferramentas informatizadas de registro, recuperação e uso de dados clínicos com o intuito de otimizar e qualificar o que é ofertado para a população (Degoulet, 2015). Como já vimos, a ampliação do acesso a informações clínicas impor- tantes, quando se trata de condições de saúde e da evolução de deter- minada situação de um usuário, favorece melhores decisões na gestão do cuidado por parte dos profissionais de saúde, e o emprego de ferra- mentas de Prontuário Eletrônico potencializa fortemente o acesso a essas informações (Sousa et al., 2019). 2.2.4 Prontuário Eletrônico na Atenção Primária à Saúde Módulo III | Unidade II 82 que passam a ter informações mais detalhadas, num curtíssimo intervalo de tempo, a respeito daquilo que ocorre na unidade de saúde, cenário muito diferente daquele em que se utilizam fichas de papel, que precisam ser digi- tadas posteriormente, muitas vezes por profissionais diferentes daqueles que efetuaram o atendimento ou realizaram o procedimento. Gestores passam a (I) contar, de maneira mais qualificada, com informações que os ajudam a compreender quais tipos de demanda são mais recorrentes na área de atuação de cada equipe, (II) acompanhar a evolução de um deter- minado tipo de agravo, (III) medir os efeitos de iniciativas adotadas, (IV) acom- panhar a produção por profissional, contribuindo com a gestão do trabalho e (V) acessar dados que possam subsidiar o gerenciamento de investimentos e a elaboração de relatórios de prestação de contas, aumentando a raciona- lização e transparência na utilização dos recursos disponíveis, entre outros. Para os profissionais, os efeitos positivos do uso de Prontuário Eletrônico no cotidiano são ainda maiores, pois ele facilita o acesso aos dados dos usuá- rios no momento do atendimento, oferecendo melhores condições para o diagnóstico, para a decisão de qual é o tratamento mais apropriado para o indivíduo que está sendo atendido, para o acompanhamento do caso e para uma melhor avaliação da necessidade de encaminhamento para outros serviços. Para além de qualificar o processo de registro e utilização dos dados, os Prontuários Eletrônicos, quando desenhados para atender às necessi- dades específicas do estabelecimento de saúde no qual ele será implan- tado, também funcionam como ferramenta de qualificação do próprio processo de trabalho. Na APS, o Prontuário Eletrônico ajuda a organizar o fluxo dos usuários na unidade de saúde, que começa na recepção e passa por muitas etapas, como escuta inicial, atendimento médico ou de enfer- magem, realização de procedimentos, retirada de medicamento, agenda- mento com hora marcada, entre outras, até ser concluído. Vamos ver as principais vantagens do uso do Prontuário Eletrônico na APS? 2.2.4.1 Vantagens do uso do Prontuário Eletrônico na Atenção Primária à Saúde Já há muitas evidências que demonstram que o uso de Prontuário Eletrônico está associado à melhoria dos resultados globais de saúde da população por produzir efeitos positivos nas atividades de gestão e na maneira como os traba- lhadores passam a registrar e utilizar as informações clínicas dos usuários. Quando as equipes utilizam o Prontuário Eletrônico, o acesso a informações consolidadas a respeito da sua produção facilita as atividades dos gestores, Módulo III | Unidade II 83 de Prontuários Eletrônicos está associada a uma maior segurança do paciente, à prevenção quaternária e à diminuição de iatrogenia, uma vez que facilita o acesso a informações clínicas que orientam os profissionais a definir a conduta mais adequada e evita a repetição de exames e a reali- zação de procedimentos desnecessários. Outra questão importante é que esses sistemas restringem o acesso aos dados dos usuários, permitindo que apenas profissionais de saúde cadastrados na unidade de saúde os acessem, o que garante uma proteção mais adequada à privacidade dos usuários e diminui o risco de vazamento de informações pessoais. Além de tudo isso, o uso de Prontuários Eletrônicos decreta o fim de prescri- ções e orientações ilegíveis, que, muitas vezes, dificultam a compreensão e adesão adequada aos tratamentos prescritos. No Brasil, o processo de implantação dessas ferramentas na atenção primária ainda é relativamente recente e ainda requer um esforço dos diversos atores para a sua efetivação, com investimentos na infraestrutura das Unidades Básica de Saúde na disponibilização de equipamentos adequados para o uso de Prontuários Eletrônicos, na garantia de conectividade para o acesso à internet e o compartilhamento dos dados, no suporte em tecnologia da informação e na capacitação e treinamento periódico dos trabalhadores para o uso qualificado dos prontuários. Nas situações em que o prontuário está conectado a outros sistemas por meio de mecanismos de interoperabilidade, ele propicia o compartilha- mento de dados e a continuidade informacional, permitindo que os traba- lhadores recuperem informações dos atendimentos realizados anterior- mente não somente na própria unidade, como também em outros pontos de atenção. Ao mesmo tempo, ajuda na revisão de condutas clínicas e na longitudinalidade do cuidado, na medida em que assegura ao conjunto de trabalhadores da unidade de saúde acesso às informações dos usuários, desde seu primeiro contato com o serviço. O Prontuário Eletrônico também oferece o benefício da padronização dos dados registrados, de acordo com condições avaliadas e ciclos de vida, podendo inclusive incorporar à sua estrutura protocolos clínicos como instrumentos de inteligência clínica de suporte aos profissionais de saúde. Por fim, Prontuários Eletrônicos garantem uma maior legibilidade das informações registradas, ajudam a diminuir erros cometidos por profis- sionais, simplificam e agilizam a prescrição de medicamentos, a emissão de atestados, a solicitação de exames e os encaminhamentos para outrosserviços, além de garantirem que não haverá perda de dados, como ocorre nos serviços em que ainda se utilizam fichas em papel, sujeitas a danos ou à destruição em enchentes, incêndios ou outros. A utilização Módulo III | Unidade II 84 2.2.4.2 A Estratégia e-SUS APS – Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) No Brasil, a adoção de sistemas de Prontuário Eletrônico na APS ganhou mais força a partir do lançamento da estratégia e-SUS APS. Desde então, o número de UBS que passaram a utilizá-lo cresceu constantemente. Atualmente, 59% delas utilizam o PEC e outras 29,5% utilizam outras ferra- mentas de Prontuário Eletrônico (Brasil, 2023b). A estratégia e-SUS APS tem entre os seus principais objetivos o de promover avanços tecnológicos no sistema utilizado para a captação de dados na APS assim como impulsionar a transformação digital com o aprimoramento dos dispositivos usados por gestores e profissionais para as ações de cuidado, gestão e gestão do cuidado. A boa notícia é que, até 2013, um dos mais importantes gargalos para a Informatização das Unidades Básicas de Saúde foi superado. A partir da oferta do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) do e-SUS APS, a dificul- dade de acesso a softwares, em geral muito caros, deixou de ser uma reali- dade e, atualmente, qualquer município pode iniciar o seu processo de informatização na atenção primária. Para Reflexão! A unidade que você gerencia utiliza Prontuário Eletrônico? Se utiliza, quais são os principais desafios? Em que medida o uso de Prontuário Eletrônico está contribuindo para a qualificação do cuidado na unida- de que você gerencia? Módulo III | Unidade II 85 O PEC faz o registro clínico utilizando o método de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) por meio de anotação SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e plano), além do desfecho do atendimento, com a resolução do problema, agendamento para cuidado continuado ou encaminhamento (Sousa et al., 2019). O método RCOP/SOAP consiste na organização das anotações nos prontuários observando três dimensões: a base de dados das pessoas, incluindo informações familiares; a lista de problemas atuais e anteriores; e as notas de evolução clínica. No item Subjetivo, são regis- tradas anotações a respeito do motivo que levaram o usuário a ir ao serviço de saúde. Em Objetivo, são registradas observações relacionadas ao exame físico (exemplos: dados antropométricos e pressão arterial) e a resultados de exames. Em Avaliação, registra-se a conclusão mais precisa do profissional, considerando as informações subjetivas e objetivas colhidas, a respeito do tratamento e acompanhamento necessários para o usuário. Por fim, em Plano, registram-se os cuidados ou condutas que serão seguidas para tratar o problema ou a necessidade identificada. SAIBA MAIS Acesse o portal da Estratégia e-SUS APS para encontrar informações detalhadas sobre o PEC: Link 🔗 O PEC dá suporte ao processo de organização do trabalho das equipes que atuam nas unidades de saúde até mesmo antes da chegada do usuário, com a marcação de atendimentos com hora marcada, e segue dando suporte durante a permanência do usuário no serviço, da recepção e acolhimento até o encerramento do processo, passando pelo atendi- mento com o médico, enfermeiro ou cirurgião-dentista, pela realização de procedimentos, pela retirada de medicamentos na farmácia, pela vaci- nação, por atividades coletivas e por todas as atividades que ocorrem dentro e fora da unidade de saúde. https://sisaps.saude.gov.br/esus/ Módulo III | Unidade II 86 Desde sua primeira versão, o PEC vem sofrendo melhorias e evoluções por meio da incorporação de novas funcionalidades. No infográfico a seguir, podemos ver as principais delas. Infográfico – Funcionalidades do PEC - Fonte: https://sisaps.saude.gov.br/esus/ https://sisaps.saude.gov.br/esus/ Módulo III | Unidade II 87 Como pudemos ver até agora, os Sistemas de Informação devem ser tratados como ferramentas essenciais ao processo de gestão e de cuidado aos usuários. Cada gestor e trabalhador, em seu lugar e com suas respon- sabilidades, precisa desempenhar um conjunto de ações para tornar viável a implantação qualificada dos Sistemas de Informação. Pensando no papel do gerente nisso, podemos considerar algumas questões que devem sempre estar no radar desses profissionais: • Engajamento dos profissionais de saúde: é fundamental que o gerente debata com os trabalhadores das equipes a importância dos Sistemas de Informação e os impactos que podem gerar no cotidiano dos gestores, trabalhadores e usuários, buscando um maior engaja- mento daqueles que são responsáveis diretos pelo registro dos dados nos sistemas; • Registro dos dados: o gerente deve sempre orientar e auxiliar os profissionais de saúde no preenchimento correto dos campos dos sistemas, assim como abordar a importância de buscar registros precisos e completos para a posterior utilização das informações decorrentes dos dados anotados. 2.2.5 O papel do gerente no uso qualificado dos Sistemas de Informação na Atenção Primária à Saúde Módulo III | Unidade II 88 para os trabalhadores, que precisam ser continuamente atualizados sobre novas ferramentas e novas versões e funcionalidades dos sistemas. A interação e o diálogo sobre essa temática ajudarão a identificar as prin- cipais necessidades e problemas que os profissionais enfrentam para fazer um uso qualificado dos sistemas. • Revisão de prontuário: por fim, uma importante atribuição do gerente é a de realizar revisões regulares dos prontuários para debater com os trabalhadores responsáveis pelo registro de informações sobre a quali- dade do preenchimento e sobre a implementação e utilização adequada de protocolos clínicos. Com isso, é possível promover iniciativas que auxiliem os trabalhadores a qualificar, progressivamente, sua capaci- dade de utilização dos prontuários. • Utilização dos dados e informações: um dos pressupostos para o registro correto dos dados é a compreensão da sua relevância por parte de quem é responsável por fazê-lo. Para isso, torna-se elemento essen- cial a utilização permanente dos dados e informações no dia a dia do trabalho desses atores. Quando os profissionais mobilizam essas infor- mações para melhorar sua capacidade de trabalho e os resultados que conseguem produzir, o olhar e o entendimento que têm sobre o esforço que exige o registro correto dos dados acabam se transformando. Por esse motivo, é importante que os gerentes adotem estratégias para aumentar o contato dos profissionais com os dados. • Reuniões regulares: uma maneira de aumentar esse contato é garan- tindo espaços regulares para o debate a respeito do que está aconte- cendo no território e com a população da área de abrangência, com base nos dados, painéis e relatórios que os sistemas fornecem. Essas informações precisam ser pautas dos espaços de reuniões de forma a mobilizar os profissionais e estabelecer processos estruturados de plane- jamento das ações e de mecanismos institucionalizados de monitora- mento e avaliação do que tem acontecido na unidade e com as pessoas que estão sob a responsabilidade das equipes. • Educação permanente: é importante também que o gerente assuma o papel de articulador e apoiador de processos de educação permanente Módulo III | Unidade II 89 Encerramento da unidade Que bom que você chegou até aqui. Isso significa que você concluiu a Unidade II! Esperamos que você tenha aproveitado os estudos para compreender melhor o que são os Sistemas de Informação, sua importância e seus diferentes tipos de uso, os principais sistemas utilizados na APS, as vanta- gens do uso do Prontuário Eletrônico e o papel do gerente na qualifi- cação do uso dos Sistemas de Informação. Com esse conhecimento, podemos agora partir para uma discussão mais aprofundada sobre Planejamento, Monitoramento e Avaliação em saúde e sua conexão com as informações geradas pelos Sistemas de Informações. Módulo III | UnidadeII 90 GONÇALVES, J. P. P. et al. Prontuário eletrônico: uma ferramenta que pode contribuir para a inte- gração das redes de atenção à saúde. Saúde em Debate, v. 37, n. 96, p. 43-50, 2013. GOOSSEN, W. T. F. Detailed clinical models: representing knowledge, data and semantics in health- care information technology. Healthcare Informatics Research, v. 20, n. 3, p. 163-172, 2014. MARIN, H. F. Sistemas de informação em saúde: considerações gerais. Journal of Health Informatics, v. 2, n. 1, p. 20-24, 2010. MELO, E. A. et al. A regulação do acesso à atenção especializada e a Atenção Primária à Saúde nas políticas nacionais do SUS. Physis: Revista de Saúde Coletiva, v. 31, n. 1, 2021. MORENO, A. B. 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Integração entre os sistemas nacionais de infor- mação em saúde: o caso do e-SUS Atenção Básica. Revista de Saúde Pública, v. 55, 2021. COELHO NETO, G. C.; CHIORO, A. Afinal, quantos Sistemas de Informação em Saúde de base nacional existem no Brasil? Cadernos de Saúde Pública, v. 37, n. 7, 2021. SANTOS, M. R. Sistema de registro eletrônico de saúde baseado na norma ISO 13606: aplicações na Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2011. Tese (Doutorado em Ciência da Informação) – Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2011. • U N I D A D E I I I ― PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO SITUACIONAL (PES): PLANEJAR PARA EXECUTAR ELIZABETH ARTMANN Currículo Lattes Autora http://lattes.cnpq.br/4671362035690213 Autora da Unidade III ELIZABETH ARTMANN Currículo Lattes http://lattes.cnpq.br/4671362035690213 Unidade III SUMÁRIO 97 3.1 Planejar a partir de dentro da situação-problema incluindo vários olhares 103 3.2 Planejamento Estratégico Situacional – sozinho não posso mudar a realidade problemática: o que fazer em situações de poder compartilhado 106 3.3 Ator e Problema: quem define, seleciona e age sobre a situação 107 3.3.1 Tipos de problema: os normativos respondem a rotinas e os estratégicos exigem criatividade 112 3.4 Os quatro momentos do Planejamento Estratégico Situacional 112 3.4.1 Momentos inter-relacionados ao invés de etapas separadas 115 3.4.2 O Momento Explicativo: quais problemas vão para o plano e quais causas (nós críticos) devo enfrentar? 125 3.4.3 O Momento Normativo: propostas de ação para diferentes cenários 129 3.4.4 O plano como aposta 130 3.4.5 O Momento Estratégico: como viabilizar as propostas do plano 136 3.4.6 O Momento Tático-Operacional: o plano não termina, vamos acompanhar e atualizar! 95 Módulo III | Unidade III APRESENTAÇÃO DA UNIDADE Prezado gerente, bem-vindo à Unidade III do Módulo III! O planejamento está presente no desenvolvimento da humanidade desde os tempos pré-históricos. Sem ele e as estratégias de sobrevivência desenvolvidas por nossos ancestrais, não estaríamos aqui. Por outro lado, sabemos que não controlamos tudo. Há sempre variáveis fora de nosso alcance, mas apenas nos deixar levar pelas circunstâncias não é uma boa opção. Precisamos identificar as variáveis que interferem na situ- ação problemática que vamos enfrentar e os recursos necessários para isso, assim como quais deles estão sob nosso controle ou de outros atores impor- tantes. Reconhecer as variáveis que podem ser controladas/mudadas e quais estão fora de nosso controle (as invariantes) é fundamental. Mesmo diante de variáveis imutáveis de cenário, sempre há opções a buscar para, estrategica- mente, avançar em direção à situação-objetivo desejada. É claro que, se essa direção não estiver definida, não importam muito as escolhas, como já dizia Lewis Carroll por meio de um diálogo, numa encruzilhada, de Alice com o Gato no clássico livro Alice no país das Maravilhas (Carroll, 2016), citado por Matus (1993), para ilustrar a importância de saber para onde se quer ir, ou seja, ter claros os objetivos a serem atingidos. Veja a ilustração original de John Tenniel e o famoso diálogo. Alice pergunta ao Gato: — Qual caminho devo seguir? O Gato responde: — Mas para onde você quer ir? Alice: — Não sei, tanto faz... Gato: — Se não sabe, então não importa qual caminho vai tomar! Sugiro revisitar esse clássico! 96 Módulo III | Unidade III Outra ação fundamental para o planejamento é identificar os limites do cenário e quais estratégias podem ser utilizadas diante desses limites. Para os suecos, não há mau tempo, mas, sim, roupas inadequadas. Está claro que (a não ser que alguém tenha um contato direto com São Pedro ou conheça uma efetiva dança da chuva) não podemos controlar o tempo, mas podemos nos valer de previsões para sair com tecnologia adequada para estar preparados: um guarda-chuva! Não podemos mudar a situ- ação do tempo, mas nosso comportamento sim, que é nossa ação! É dessas questões que trata esta Unidade. Você escolheu fazer este curso, portanto já definiu um caminho! OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Compreender a metodologia do Planejamento Estratégico Situacional; 2. Reconhecer a aplicabilidade do Planejamento Estratégico Situacional no cotidiano dos serviços de saúde;3. Compreender o papel do gerente local como um ator no processo de planejamento para a melhoria da situação de saúde local. CARGA HORÁRIA DE ESTUDO 15 horas. Módulo III | Unidade III 97 A proposta aqui é introduzir os principais conceitos teórico-metodoló- gicos do Planejamento Estratégico Situacional (PES). No entanto, você terá que, durante a leitura, pensar em situações de sua vivência para contextualizar esses conteúdos em sua realidade. É assim que funciona qualquer tipo de comunicação: face a face, fala e escuta, a leitura de um livro ou de um texto ou assistir a um filme. Estamos sempre dentro de um contexto, de uma situação, e, a partir de nosso mundo da vida (conceito de Habermas, 2012; Artmann, 42001) que é compartilhado com nossos interlocutores, é que chegamos a acordos e nos entendemos. Fazemos isso automaticamente através da linguagem do cotidiano, que traduz valores, experiências comuns. Observe a relação autor-leitor ou texto- -leitor: exige sempre interpretações dentro de um contexto que interage com nossas experiências. 3.1 Planejar a partir de dentro da situação- problema incluindo vários olhares Módulo III | Unidade III 98 Talvez, você, gerente dos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), já esteja, no início desta introdução, se perguntando: Como consigo realizar um planejamento, se vivo “apagando incêndios” todos os dias? Como consigo planejar as ações em meio a tantas demandas urgentes que se somam diariamente? Também é sobre isso que vamos debater nesta Unidade. Um fato acontecido com George Bernard Shaw*1 e sua vizinha mostra como uma situação pode ser vista de forma diversa por diferentes atores/pessoas. 1 Nota de rodapé*: George Bernard Shaw (1856-1950) foi um dramaturgo, crítico literário, ensaísta e romancista irlandês muito reflexivo e importante pensador. Pigmaleão, sua obra mais importante, foi adaptada para o cinema com o título de My Fair Lady, sob a direção de George Cukor e com a participação de Audrey Hepburn. Sugiro ver ou rever este filme, pois a lingua- gem e suas expressões são exploradas intensamente neste filme, além de os atores serem ex- celentes. Vale a pena! Em 1925, recebeu o Prêmio Nobel de Literatura, mas recusou, afirmando “estar suficientemente rico”. Nascido em Dublin, foi Cofundador da London Scholl of Economi- cs e autor de comédias satíricas de espírito irreverente e inconformista. SAIBA MAIS Para saber mais sobre o conceito Mundo da Vida, do filósofo Habermas, leia o artigo Interdisciplinaridade no enfoque intersubjetivo habermasiano: reflexões sobre planejamento e AIDS (Artmann, 2001). Link🔗 Livros ou filmes muitas vezes nos tiram de nosso olhar habituado e nos levam a ter outros olhares. É essa a ideia de Carlos Matus, autor chileno que criticou o planejamento tradicional que busca/tenta encaixar a realidade no plano e não adequar o plano estrategicamente à realidade. Esse autor ainda renovou o Planejamento Estratégico (nascido no mundo corporativo e competitivo) introduzindo o conceito de Explicação Situacional, ancorado na fenomenologia e na dialética e que quer dizer que estamos dentro de uma situação e olhamos tudo do ponto de vista de nossa experiência, ao mesmo tempo em que nos abrimos para outros olhares. De acordo com o conceito de Matus, é fundamental ampliar o olhar, tanto do ator que planeja (característica autorreferencial), como também incorporando a visão de outros atores (policêntrica) (Matus, 1991, 1993, 1996). https://doi.org/10.1590/S1413-81232001000100015 Módulo III | Unidade III 99 Estava o escritor em sua varanda, com seu inseparável cachimbo, olhar distante, fixado num horizonte interno, só seu, talvez construindo um texto, pensando num tema, quando passou sua vizinha com uma sacola vazia a caminho das compras. – Bom dia, senhor Bernard. Descansando um pouco? – disse ela. Bernard, distraído, respondeu: – Bom dia, vizinha! Não, estou trabalhando. A vizinha, um pouco perplexa, continuou seu caminho. Quando voltou, com a sacola carregada, Bernard estava no jardim molhando as plantas. Ela então pensou: agora eu acerto! – Boa tarde, senhor Bernard! Trabalhando? E ele, ainda distraído, respondeu: – Boa tarde! Não. Descansando... Módulo III | Unidade III 100 vacinal, com aumento no número de casos de doenças ou do retorno de casos de doenças, como o sarampo e a poliomielite, não basta, por exemplo, calcular o número de doses de vacinas necessárias contra sarampo e poliomielite consi- derando a população de uma região ou comunidade e o número de crianças que precisam ser vacinadas. Embora isso seja fundamental, precisamos também considerar o acesso dessa população, desses usuários ao serviço: É perto? É longe? Dá para acessar por terra ou só de barco? Os usuários conseguem acessar o serviço durante o horário de funcionamento da unidade de saúde? É possível garantir uma comunicação efetiva com os usuários, eles compreendem ou falam a nossa língua? Se você, gerente, estiver numa área indígena, quantas outras variáveis deverá considerar? Assim como numa área mais rural ou mais urbana, que fatores você, gerente, e sua equipe devem considerar para que aspectos importantes da sua realidade não sejam negligenciados? No Sul do Brasil, há algumas décadas, uma alternativa para melhorar a comuni- cação foi elaborar e disponibilizar cartilhas bilingues do Sistema Único de Saúde (SUS) (em português/alemão e em português/tupi-guarani) para auxiliar profis- sionais de saúde e usuários. Alguns profissionais utilizam desenhos para se comu- nicar em aldeias indígenas, assim como acontece também em Moçambique e em outros países africanos com uma grande diversidade de etnias. Percebeu como os conceitos de trabalho e de descanso são relativos e que cada pessoa está certa, considerando a sua perspectiva? Um escritor-filósofo, para descansar, lida com o jardim, ao passo que um jardineiro ou a própria vizinha estariam trabalhando ao fazer isso. Trazendo essa reflexão para o cotidiano, uma equipe que trabalha em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) é composta por profissionais com diferentes perspectivas. Portanto, para que seja possível chegar a um consenso sobre uma situação-problema e sobre quais são os problemas mais relevantes, é preciso conversar, trocar ideias. A busca desse consenso é balizada pelas diferentes visões, mas também por diretrizes que podem e devem orientá-la: a ética, o motivo pelo qual planejamos, que é melhorar a saúde da população, dos usuá- rios, e as evidências científicas, claro. Assim, apresentamos mais algumas características da explicação situacional: ela é, ao mesmo tempo, seletiva, porque recorta as causas/explicações importantes, porque considera todas as dimensões da realidade, diferentemente do diag- nóstico tradicional. Além da dimensão epidemiológica, informada pelos indi- cadores de saúde, é preciso considerar, também, na explicação do problema, as dimensões econômica, política, cultural e tecnológica. Dessa forma, é mais viável pensarmos em ações que realmente resolvam os problemas, com base na análise dessas diferentes dimensões. Diante de uma situação de baixa cobertura Módulo III | Unidade III 101 Não se começa do zero. Verifique os problemas que já estão sendo enfrentados, atualize-os junto com sua equipe e avalie se são real- mente os estratégicos. Diante dessa tarefa, você pode estar se pergun- tando novamente: O que fazer com as urgências e como valorizar o planejamento em meio a tantas demandas? Não é possível parar completamente, mas uma parte da equipe precisa se reunir para rever e reexplicar os problemas. Em meio a tantas urgências, que são aqueles problemas que pulam em nossa frente exigindo atenção, é preciso selecionar e focar nos problemas que trarão mudanças. Focar nos problemas estratégicos é planejar, segundo Matus (apud Rivera; Artmann, 2020). Se quisermos realmente mudar a realidade, preci- samos ter esse foco. Aqueles problemas que podemsi só evidente (OPAS, 2018). A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) diz que o indicador de saúde tem a capacidade de mensurar uma carac- terística de saúde em uma determinada população. Eles contêm infor- mação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto, devem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde (RIPSA, 2008). Módulo III | Unidade I 11 Quadro 1. Alguns indicadores utilizados na Atenção Primária à Saúde Indicador O que mede Cobertura da APS Mede a proporção da população que está cadastrada e tem acesso aos ser- viços da APS. Geralmente, é expresso como uma porcentagem da popula- ção total ou da população elegível para a cobertura. Acesso aos ser- viços Avalia a facilidade com que os pacientes podem obter atendimento na APS. Isso pode incluir disponibilidade de consultas, tempo de espera para agen- damento e atendimento, entre outros aspectos. Continuidade do cuidado Avalia o grau de continuidade no relacionamento entre usuários e profissio- nais de saúde em um centro de APS, favorecendo assim um melhor acom- panhamento e tratamento. Taxas de interna- ção evitáveis Indica a proporção de hospitalizações que poderiam ser prevenidas ou tra- tadas na APS, com sobrecarga nos serviços hospitalares. Taxa de consultas de acompanha- mento Mede a quantidade de pacientes que retornam para consultas de acompa- nhamento após uma visita inicial à APS, que deve garantir o acompanha- mento adequado das condições de saúde. Taxa de exames preventivos e de rastreamento Avalia a proporção de pacientes que realizaram exames preventivos, como mamografias, exames de Papanicolau, exames de detecção de câncer de próstata, entre outros. aspectos relacionados a uma determinada realidade, avaliam o desdobra- mento nos usuários e indicam a eficiência e eficácia dos processos, bem como os resultados organizacionais. Na Atenção Primária à Saúde (APS), lidamos com diversos indicadores. Um exemplo é o de Cobertura de exame citopatológico do colo de útero nas mulheres de 25 a 64 anos de idade, que mostra a capacidade de a equipe realizar vigilância ativa dessa população e de facilitar o acesso ofertando o serviço às mulheres na idade preconizada. O indicador versa sobre a quali- dade da atenção prestada, uma vez que o exame citopatológico é funda- mental para a prevenção do câncer de colo do útero. Outro exemplo é o indicador Percentual de diabéticos com solicitação de hemoglobina glicada, que demonstra o acompanhamento, pela equipe de saúde, das pessoas com diabetes mellitus. A hemoglobina glicada também é um exame impor- tante, pois permite a avaliação e a prevenção de complicações crônicas e a redução da mortalidade por diabetes. Existem alguns indicadores importantes relacionados à APS. Vamos ver os exemplos no Quadro 1. Módulo III | Unidade I 12 Satisfação do usuário Mede a percepção dos usuários quanto à qualidade e ao atendimento rece- bido na APS, geralmente por meio de pesquisas de satisfação. Controle de do- enças crônicas Indica a proporção de pacientes com doenças crônicas, como diabetes e hi- pertensão, que estão com a doença sob controle por meio de tratamento e acompanhamento adequado. Atendimento pré-natal Mede a proporção de mulheres grávidas que receberam atendimento pré- -natal adequado e oportuno na APS. Vacinação Avalia a cobertura de vacinação em grupos específicos da população, refle- tindo o desempenho da APS na promoção da imunização. Saúde Bucal Monitora e avalia a qualidade dos serviços de saúde bucal ofertados à po- pulação. Isso pode incluir acesso aos serviços, qualidade do cuidado, pre- venção e tratamento de doenças bucais. Fonte: elaboração da autora (2023). Os indicadores citados no Quadro 1 podem ser aplicados em qualquer contexto, ou seja, são indicadores que podem ser utilizados em qualquer território abrangido pela APS. Também é possível criar indicadores de acordo com a demanda local. Por exemplo: se você tem observado que em seu território estão aparecendo muitos casos de dengue, você pode acompa- nhar a Taxa de incidência de dengue. Esse indicador mede o número de casos novos da doença registrados em uma determinada região durante um período específico. O que queremos mostrar aqui é que as necessi- dades específicas de cada região podem demandar indicadores próprios. Módulo III | Unidade I 13 1. Represente aspectos importantes da saúde pública ou do desempenho do sistema de saúde; 2. Seja mensurável, ou seja, válido e confiável na população geral e em diversas populações; 3. Seja compreensível para as pessoas que necessitam agir; 4. Estimule a ação de indivíduos, grupos organizados e organizações pú- blicas e privadas em esferas nacional, estadual ou local; 5. Seja relevante para a política e para a prática dos serviços, avaliando ações que podem levar à melhoria da situação de saúde; 6. Reflita resultados de ações quando medidos no tempo; 7. Seja coletado e analisado de forma oportuna e exequível quanto ao custo-benefício; 8. Seja coerente com processos nacionais de definição de dados. Esse movimento de realizar estudos, entender a realidade local e criar formas de monitorar algumas condições faz parte da avaliação dos serviços e programas de saúde, é necessário e deve estar presente no seu dia a dia na gestão, permitindo a identificação de falhas e a visualização de oportu- nidades de melhorias. O planejamento das ações de saúde da sua equipe e até mesmo o direcionamento de recursos devem, preferencialmente, ter como base as evidências encontradas em estudos de avaliação (Januário et al., 2015). Para ajudar nesse caminho, temos os indicadores. Segundo Hartz e Silva (2005), alguns atributos são necessários aos indica- dores para que a avaliação de serviços, programas ou sistemas de saúde seja efetiva. É essencial assegurar que esses indicadores reflitam medidas que levem em conta a natureza multidimensional do fenômeno saúde- -doença e das intervenções em saúde, reconhecendo-os como processos complexos, variáveis e multifacetados. Nesse sentido, os autores dizem que é importante que o indicador de avaliação de serviços e assistência à saúde: Módulo III | Unidade I 14 as medidas de adequação, de infraestrutura dos serviços e de efetivi- dade dos processos (Hartz; Silva, 2005). Quer conhecer um indicador que faz uma conversa entre a infraestrutura do serviço e a efetividade do cuidado? O Percentual de consultórios com impressora funcionando. Você pode não perceber de imediato, mas ele tem relação com a segu- rança do paciente. Quando um profissional faz uma receita à mão, a letra pode ficar ilegível e causar confusão, por exemplo, entre os medi- camentos cefalotina e cefalexina. Portanto, imprimir documentos pode minimizar riscos desse tipo. Sobre a qualidade de um indicador, pode-se dizer que ela depende das propriedades dos componentes utilizados na formulação do indicador (frequência de casos, tamanho da população em risco, entre outros) e da precisão dos sistemas de informação empregados nessa formulação (registro, coleta, transmissão dos dados, entre outros). O grau de excelência de um indicador deve ser definido por sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em condições similares). Em geral, a validade de um indicador é determinada por sua sensibilidade (capa- cidade de detectar o fenômeno analisado) e especificidade (capacidade de detectar somente o fenômeno analisado). Talvez você considere uma atividade difícil, mas a construção de um indi- cador pode variar em dificuldade: da simples contagem direta de casos de determinada doença até o cálculo de proporções, razões, taxas ou índices mais sofisticados, como a esperança de vida ao nascer (RIPSA, 2008). Alguns indicadores são universais, como os relacionados às Doenças Crônicasseguir rotinas deverão continuar dessa forma. No entanto, quais problemas priori- tários, assim que solucionados, provocariam impacto e mudança na realidade? Os problemas considerados estratégicos. Por exemplo, como se daria o processo do planejamento na UBS? Se ficarmos só resolvendo as urgências que aparecem, nós nos sentiremos cada vez mais atolados em demandas que consomem todo o nosso tempo. Contudo, se dedicarmos uma parte do tempo para atender à demanda espontânea, que continuará existindo, e outra parte, estra- tegicamente, para acompanhar a população de risco, como gestantes • A realidade que é pertinente para a nossa ação. A explicação situacional é seletiva: recorte estratégico para o ator que explica (diferente da noção clássica de diagnóstico, que era objetivo e exaustivo). • A realidade tal como é para nós: a explicação situacional é autorre- ferencial, mas considera o olhar dos outros (é policêntrica). Não há uma explicação única. • Explicar a situação presente é reconsiderar a validade do conjunto de problemas relevantes com base nos quais temos orientado nossa ação ou os problemas selecionados anteriormente. Eles ainda são válidos? Existem novos problemas? • É compreender a interrelação entre os problemas, buscando uma • visão de síntese. • Para governar/conduzir/gerir, é necessário concentrar o foco de aten- ção nos problemas estratégicos e avaliar antecipadamente o impacto da seleção de problemas sobre o balanço político de gestão ao fim do governo (a qualidade de um governo ou da gestão depende da qualidade da seleção de problemas). • Seleção de Problemas = tarefa descentralizada (deve ser feita em cada nível de governo/hierárquico considerando o valor dos problemas e a ca- pacidade de enfrentá-los). • Necessidade de equilíbrio, no plano, entre problemas de diversos tipos, conforme os vários critérios de seleção. Módulo III | Unidade III 102 orçamento do SUS deve ser ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, e compatibilizar as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios, dos estados, do Distrito Federal e da União. Como você, gerente, considerando sua realidade local, vai identificar seus principais problemas e com quem você pode contar na elaboração e realização de seu plano? Lembre-se de que ninguém planeja nem pode enfrentar problemas sozinho. O PES pode ajudar nesse caminho. (separando as de risco), hipertensos, obesos, diabéticos e assim por diante, a demanda espontânea pode até diminuir e ocasionar uma melhoria no cuidado desses usuários. É provável que você e sua equipe já estejam atuando dessa forma. Então, que tal rever se o acompanhamento está mesmo acontecendo como deveria, se os usuários adscritos estão sendo acompanhados e como está o processo de atualização desses cadastros? Passamos por uma pandemia que obrigou todos a reorganizar ações, a priorizá-las e a deixar outros agravos de lado. Agora, um reexame das prioridades é necessário. Concorda? O sistema de planejamento no Brasil já prevê a articulação das três esferas de gestão, com definição de objetivos que conferem direciona- lidade ao SUS. Além disso, o processo de planejamento deve ser desen- volvido em cada esfera e contemplar as particularidades, as necessi- dades e as realidades locais e regionais. Em seu local, na sua realidade, quais são suas prioridades? Você se lembra da Lei nº 8.080 (Brasil, 1990)? Ela atribui à direção nacional do SUS a responsabilidade de elaborar o planejamento estra- tégico nacional em cooperação com os estados e municípios e o Distrito Federal. Em seu art. 36, define que o processo de planejamento e Módulo III | Unidade III 103 3.2 Planejamento Estratégico Situacional – sozinho não posso mudar a realidade problemática: o que fazer em situações de poder compartilhado Módulo III | Unidade III 104 e seu contexto, colocando-se na situação de usuários, já que todas as ações são pensadas levando-se em consideração o atendimento às suas demandas e necessidades. Você tem considerado o planejamento partici- pativo? E o envolvimento efetivo de sua equipe no processo? E, ainda, ao aplicar o PES, necessariamente temos que considerar os outros atores que detêm recursos necessários para a ação. O PES é um enfoque de planejamento baseado em problemas e trata, principalmente, dos problemas mal estruturados e complexos, para os quais não existe solução normativa ou previamente conhecida. É impor- tante destacar que, embora se possa partir de um campo ou setor espe- cífico, os problemas são sempre abordados em suas múltiplas dimen- sões – política, econômica, social, cultural etc. – e em sua multissetoria- lidade, uma vez que suas causas não se limitam ao interior de um setor ou área específicos e sua solução depende, muitas vezes, de recursos extrassetoriais e da interação entre diversos atores envolvidos na situ- ação (Artmann, 2000). Por ser baseado em problemas, podemos considerar que o PES também foca nos objetivos, pois, quando selecionamos os problemas, já estamos pensando nos objetivos, ou seja, numa nova situação-objetivo a ser atingida. O PES é um enfoque de planejamento desenhado para a administração pública e adaptado para a saúde por diversos autores (Rivera; Artmann, 2020; Cecílio, 1997). Uma questão fundamental para a área da saúde é a importância do saber dos diferentes profissionais que a constituem. Nesse saber, destacamos as evidências científicas e a epidemiologia, mas também tem importância o conhecimento organizativo, tecnológico etc. Os profis- sionais de saúde são atores fundamentais no processo de planejamento e devem participar e ser ouvidos. No planejamento estratégico do setor saúde, para que realmente haja mudança, é necessária a adesão desses profissionais. Por isso, uma primeira discussão necessária para a adaptação desse enfoque é o conceito de ator definido por Matus (1991, 1993, 1996). Nas organizações de saúde, os atores de dentro da instituição são represen- tados pelas diferentes categorias profissionais, cada um com as suas atua- ções individuais. O poder em saúde é um poder compartilhado (Artmann; Azevedo; Sá, 1997; Artmann, 2000; Rivera; Artmann, 2020). Você, gerente, deve lidar com isso e valorizar essa questão. Portanto, desde a seleção dos principais problemas até sua explicação e enfrentamento, a tarefa deve ser descentralizada, junto com a equipe. Isso fortalece o compromisso de todos com o plano de ação. Os usuários também podem participar da análise de duas formas: diretamente, por meio de representantes, ou indiretamente, por meio das reflexões do gerente e sua equipe sobre a situação-problema Módulo III | Unidade III 105 E mais, não fica no desenho das propostas, no plano-livro. Isso significa que as ações são pensadas e desenhadas antes de acontecerem, mas continuam a ser repensadas e atualizadas durante a execução, o acompanhamento e, se necessário, a negociação do plano. Portanto, não apenas coloco as ideias e propostas no papel, mas vou adiante, o que representa um avanço em relação ao planejamento tradicional que fica no cálculo, no desenho das ações. Aqui, incorporo aspectos de gerência, aspectos organizacionais e a ênfase no planejamento da conjuntura e na avaliação e atualização cons- tante do plano (representado pelo Momento Tático-Operacional). O plane- jamento está vinculado à ação e aos resultados/impactos e não somente ao cálculo que antecede a ação. Planejamos, executamos e acompanhamos ao mesmo tempo para alcançar os resultados esperados. E você, gerente, é o ator responsável por esse cálculo, por construir propostas de ação, por tirá-las do papel e por esses resultados, junto com sua equipe, por isso deve também considerar outros atores relevantes, seja do seu território, seja de outros níveis de governo, que podem colaborar com as propostas (ou atrapalhar, pois para esses é preciso pensar estratégias também paraque não atrapalhem as ações). Não existe um plano sem o ator principal, que considera outros atores e a identificação dos problemas. Módulo III | Unidade III 106 Outros dois conceitos fundamentais, portanto, são o de ator e o de problema, que devem ser tratados como um par inseparável justamente porque está envolvido pelo conceito de situação (Artmann, 2000). Antes de tudo, vamos diferenciar queixa de problema. Queixa é uma reclamação, enxergar uma situação ruim sem a intenção de assumir a responsabilidade por ela e tentar transformá-la. Já problema, para o PES, significa identificar uma situação-problema com a intenção de interferir nela. Aliás, essa é a função de um gestor/gerente: assumir a responsabi- lidade. O ator é quem identifica o problema, desde que tenha controle sobre os recursos críticos para a situação-problemática. 3.3 Ator e Problema: quem define, seleciona e age sobre a situação Módulo III | Unidade III 107 O que é um problema? Quais são suas características? Com que tipos de problema lidamos? • Uma realidade insatisfatória para um ator; • Discrepância entre o ser e o deve ser; • Relativo à posição de um ator; • Atual ou potencial; • Terminal ou intermediário; • Bem estruturado ou mal estruturado; • Uma declaração (definido e descrito precisamente por um ator). 3.3.1 Tipos de problema: os normativos respondem a rotinas e os estratégicos exigem criatividade Considera-se problema como uma situação que se apresenta longe daquilo que julgamos ser ideal, desejado ou possível. Pode ser entendido como algo negativo e que deve ser superado ou como uma oportunidade a ser explorada. Os problemas podem ser do tipo bem estruturado ou do tipo mal estruturado, que você pode encontrar também com a terminologia semiestruturados, não estruturados ou quase-estruturados. Os problemas São três as características do ator: 1) deve ter um projeto ou, dito de outro modo, a intenção de agir para mudar a situação; 2) ter repre- sentatividade (não falar só por ele); e 3) controlar recursos críticos, ter alguma governabilidade, ou seja, algum controle sobre o problema. Você, gerente, pode ser considerado o ator principal de uma explicação situ- acional, visto que detém os recursos para intervenção, como a capacidade de liderança para motivar a equipe, os recursos organizativos (mudanças no processo de trabalho), o conhecimento técnico sobre o território e a situ- ação em saúde. Além disso, por vezes, o gerente pode avaliar a possibili- dade de solicitação dos recursos econômicos. No entanto, conforme dito anteriormente, principalmente em saúde, o poder (capacidade de ação) é compartilhado. Quais outros atores você identifica em sua realidade? São atores locais, da própria equipe? São outros atores, como a sua coordenação, o secre- tário de saúde e o prefeito? Observe que, se alguém não tem nenhuma governabilidade, ou seja, não controla nenhum recurso importante em determinada situação, só vai poder se queixar e dar palpite, mas não interferir. Módulo III | Unidade III 108 estudado e conhecido, assim como seu modo de transmissão e compor- tamento, as ações estratégicas foram sendo desenhadas, planejadas e executadas pelos vários atores envolvidos, desde ações locais, como isola- mento, uso de máscaras, distribuição de álcool gel, até as mais estrutu- rantes e que dependiam da atuação de diferentes atores, como fecha- mento de cinemas e outros estabelecimentos, estruturação de atendi- mento on-line, telemedicina onde foi possível, construção de hospitais e disponibilização de leitos de UTI, incluindo compra (embora tardia) de vacinas e processos de transferência de tecnologia para produção de vacinas no país. Algumas dessas estratégias já estão incorporadas às rotinas pós-pandemia, como disponibilizar álcool gel em restaurantes e lugares públicos ou carregar frascos na bolsa. Uma rotina bem encami- nhada e dentro do esperado permite que as equipes atuem de forma mais precisa na avaliação dos problemas que exigem criatividade. O conceito de estratégico, para o PES, é sinônimo de importante. Os problemas chamados estratégicos ou não estruturados são alvos do PES. São complexos e suas causas não são totalmente conhecidas. Geralmente são interdisciplinares, podem ser vistos com diferentes olhares e, portanto, precisam ser enfrentados estrategicamente, com uma abordagem nova e criativa e, muitas vezes, de forma intersetorial. Não há um consenso prévio sobre como enfrentá-los e, portanto, não há protocolos nem estruturados são mais simples, obedecem a uma rotina, um protocolo, e podem ser tratados de forma normativa (Rivera; Artmann, 2020; Artmann, 2000). Por exemplo, um problema relacionado ao estoque de medica- mentos obedece a uma rotina: entram X medicamentos, saem Y e precisam ser repostos periodicamente. Em geral, os farmacêuticos das UBS acom- panham a rotina do abastecimento das farmácias, evitando a falta desses insumos. No entanto, é importante lembrar que mesmo problemas estru- turados associados a uma rotina previamente organizada, em algum momento, podem se tornar um problema mal estruturado. Um surto ou uma piora dos indicadores de um determinado agravo, por exemplo o aumento dos casos de arboviroses ou de pacientes sintomáticos respira- tórios, vão exigir a solicitação emergencial de alguns medicamentos e a reposição fora do período planejado. Entretanto, assim que esse período seja ultrapassado, as ações voltam a ser mais rotineiras. Já a pandemia de Covid-19, doença desconhecida no início, é um típico problema mal estruturado, porque era pouco conhecido e não havia respostas prévias, por isso essas respostas foram sendo construídas à medida que se ia conhecendo o problema. Exigiu, portanto, respostas estratégicas, criativas e inovadoras (fora da rotina) e, inclusive, muitos estudos e envolvimento de vários atores, incluindo pesquisadores, além dos atores de nível local. Como vimos, à medida que o vírus foi sendo Módulo III | Unidade III 109 Características dos problemas semi ou mal estruturados: • Caracterizam-se como problemas que mobilizam vários atores para a devida intervenção, que podem ser às vezes divergentes ou simplesmente diferentes, configurando uma área não necessaria- mente consensual a priori; • Ainda que tenham uma dimensão técnica, destaca-se o seu aspecto sociopolítico, não sendo possível fazer uma abordagem objetiva desses problemas, o que, entretanto, não significa que seja possível abandonar o rigor explicativo; • Não são facilmente isoláveis, porque estão intimamente relacio- nados, tanto na sua gênese como no seu enfrentamento, a outros problemas com os quais se entrelaçam: as fronteiras entre eles são, muitas vezes, difusas, e a solução de um pode criar dificuldades à solução dos outros; • Dependem do contexto maior em que se inserem, ou seja, do cenário constituído por uma série de circunstâncias não contro- ladas que neles interferem, além de terem sempre algum grau de incerteza; • Exigem um enfoque de enfrentamento baseado no julgamento estratégico e reflexivo. formas conhecidas de enfrentamento, por isso é necessário criar as ações para isso. Algumas vezes, temos um conhecimento prévio sobre parte que envolve um problema, sendo, portanto, também conhecidos como problemas semiestruturados. O planejamento visa estruturar parte dessa problemática, inicialmente sem resposta. Um exemplo prático seria o aumento dos casos de sarampo. Como era uma doença previamente considerada como erradicada, poderia ser considerado um problema já mais bem-estruturado, que respondia bem à rotina do calendário de vacinas, embora, em algumas regiões, antes de existir a vacina, sempre foi um problema complexo ligado a outros, como desnutrição. Contudo, hoje, com o aumento de casos, vê-se que está claramente articulado com vários outros problemas, como desnutrição, ações negacionistas para o desencorajamento da vacinação, a dificuldade de acesso da população a determinados serviçosde saúde, entre outros. Para seu enfrentamento, não basta solicitar o número adequado de vacinas, como afirmamos no início do texto, embora isso seja fundamental também. É preciso pensar criativamente em muitos outros pontos de enfrentamento, ou nós críticos, como transporte seguro das vacinas, busca ativa dessa população e atuação nos diferentes problemas que podem estar associados ao aumento dos casos de sarampo naquele território. Módulo III | Unidade III 110 No entanto, para o enfrentamento desses problemas finalísticos, outros, considerados intermediários, como infraestrutura inadequada, limpeza insuficiente do ambiente de trabalho, número insuficiente de profissionais, questões como transporte etc., precisam ser processados também. Você, gerente, consegue identificar quais problemas finais estão relacionados diretamente à missão de sua UBS? Para análise da situação em saúde e seleção dos problemas prioritários em seu território, você pode e deve se ancorar nos indicadores de saúde que mostram e medem as condições de saúde, e pode fazer isso por meio de consulta às bases de dados e aos sistemas de informação como DATASUS, SIM, dados do censo etc. Como estão os indicadores da sua região compa- rados aos do país, aos de outras regiões ou a taxas/valores consensual- mente aceitas como próximas do ideal? Quem em sua equipe consegue levantar essas informações para servirem de base à discussão e seleção dos problemas? De que tipo são os problemas no seu território? Você já se deparou com uma situação em que, tentando resolver um problema, acabou criando outros? Ou com uma situação em que teve que abordar outros problemas que se articulavam com esse inicial? Se sim, você já lidou com problemas do tipo mal estruturados ou complexos. Saber diferenciar esses dos bem estruturados é fundamental para ganhar tempo e colocar o foco naqueles que exigem maior reflexão e para os quais é necessário inventar soluções. Os problemas podem ser ainda classificados em finais ou intermediários e em atuais ou potenciais. Os problemas finais referem-se a atividades-fim, à missão da UBS, àqueles vividos pelos usuários, portanto pela população. Já os intermediários são os problemas-meio que não se relacionam diretamente à atividade finalística, mas que precisam ser enfrentados, sob pena de não se conseguir viabilizar o atendimento de saúde com qualidade (a missão institu- cional). Um gerente de UBS deve lidar com o controle de determinadas doenças ou agravos, como tuberculose, sarampo, hipertensão arterial em gestantes e na população como um todo, mortalidade materno-infantil, entre outros. Ações em saúde como os atendimentos, consultas em saúde, aplicação de vacinas ou encaminhamento dos usuários a outros níveis de atenção na Rede de Atenção à Saúde (RAS) referem-se ao enfrentamento de problemas finais. Módulo III | Unidade III 111 consultas de saúde bucal, visitas domiciliares por Agentes Comunitários de Saúde (ACS), Agentes de Vigilância em Saúde (AVS) e profissionais de nível superior? Reduzir as internações por condições sensíveis à APS? Melhorar os indicadores como cobertura de colpocitológico, cobertura vacinal e alta por cura de tuberculose? Reduzir a mortalidade materna, infantil e fetal? O PES, de forma diferente da metodologia de planejamento tradicional, trouxe para dentro de seu método de planejamento uma forma não linear de desenhar o plano e de agir sobre ele que não é estruturada por etapas. Assim como na prática, agimos intuitiva e articuladamente. Já os problemas atuais são aqueles que se manifestam hoje, no presente, e os potenciais referem-se a tendências futuras, para os quais é neces- sária uma atuação preventiva. Muitas vezes, a identificação e o enfrenta- mento de problemas potenciais são estratégicos no sentido de evitar situ- ações mais graves e de economizar custos, sejam econômicos, sejam polí- ticos. Por exemplo, novas epidemias estão previstas, algumas relacionadas a problemas ambientais, e, se nada fizermos, no futuro podem ser de difícil enfrentamento, além de gerar outros problemas. Para resolver um problema, aproveitar uma oportunidade ou transformar uma realidade, é muito importante que haja clareza quanto a algumas respostas: • Qual é o problema? • O que é preciso fazer para intervir? • Para quem fazer? • Como e com quem fazer? • Onde fazer? • De quais recursos preciso para intervir? • Quando intervir? (em que tempo devo intervir?) Observe, nos destaques, que, quando pensamos em problemas, já consi- deramos o que fazer, para quem fazer, com quais recursos, quais os obje- tivos no enfrentamento desses problemas. Nesse sentido, alguns questio- namentos são válidos para apoiar na compreensão dos problemas e no seu enfrentamento: Qual é a população ou o grupo de usuários envolvidos? Quem pode me ajudar na busca de soluções? Quais são os atores envol- vidos? Quais são os recursos necessários para as soluções? Os problemas selecionados estão relacionados à APS? Qual é a missão de uma de UBS? Melhorar os indicadores de saúde? Para isso, o que precisaria ser reali- zado? Aumentar o número de consultas médicas, consultas de enfermagem, Módulo III | Unidade III 112 Nesta seção será abordado o conceito de Momento, suas características e a interrelação entre os diferentes momentos. 3.4.1 Momentos inter-relacionados ao invés de etapas separadas De acordo com Matus (1993), conduzir o problema implica articular simul- taneamente três variáveis que representam as pontas de um triângulo: as propostas do plano ou da política (P), que consiste nas intenções e projetos a serem realizados; a capacidade de governo ou conjunto de habilidades, métodos e técnicas de planejamento e gestão, incluindo as capacidades da liderança (C); e a governabilidade do sistema (G), que corresponde à relação entre variáveis controladas e não controladas pelo ator do plano. É importante lembrar a interação dinâmica entre as três variáveis ou pontas do triângulo: quanto maior a governabilidade, mais podemos ousar no projeto. Um projeto mais ousado, que busque maior mudança, também precisa de capacidades de governo e de outros níveis de gestão para a atuação. 3.4 Os quatro momentos do Planejamento Estratégico Situacional Módulo III | Unidade III 113 Caro gerente, qual é o seu projeto? Que capacidade de planejamento e gestão ele exige? A governabili- dade atual permite avanços no projeto que possibi- litem enfrentar os principais problemas de saúde em seu território? É necessário atualizar o projeto com a equipe? O triângulo de governo (figura) do planejamento estraté- gico lembra-nos novamente da importância de termos um projeto (P) que dê direcionalidade às nossas ações para não sermos levados ao sabor da correnteza (para onde queremos ir?) e alerta-nos sobre a necessidade de consi- derar que não controlamos todos os recursos. Além disso, informa-nos sobre a necessidade de processar problemas e soluções considerando a análise da situação, da escolha estratégica dos problemas, suas causas e seus nós críticos. Para enfrentá-los, precisamos de recursos e de ação intera- tiva com outros atores e, portanto, de um método consis- tente de planejamento. Dessa forma, precisamos de ferra- mentas de planejamento e gestão incorporadas ao método. Esse método pressupõe quatro momentos distintos, mas articulados entre si: explicativo (análise situacional baseada Módulo III | Unidade III 114 Figura 1. Os quatro momentos do PES Fonte: Rieg (1999, p. 18) apud Rieg et al. (2014). na seleção de problemas prioritários), normativo (desenho das propostas de ação considerando cenários), estratégico (análise de viabilidade e cons- trução de alternativas de ação) e tático-operacional (acompanhamento e monitoramento das ações para correção de rumo e atualizações). Esses quatro momentos são articulados entre si; não acontecem em etapas separadas. A explicação do problema carrega a análise estratégica, por exemplo, e, naconstrução de estratégias de viabilização das ações, também voltamos a explicar melhor a situação inicial e assim por diante. O momento estratégico trata da análise de viabilidade de cada uma das operações propostas e do desenho de estratégias ou de formas de viabilização de operações, quando necessário. Por fim, o momento tático-operacional corresponde à gestão do plano, ou seja, à execução das ações e ao moni- toramento e avaliação das operações que compõem o plano. Esse último momento articula em si os outros três, pois atualizamos a expli- cação do problema, conferimos se as propostas estão levando aos resul- tados esperados, revendo estratégias se necessário, e acompanhamos a evolução dos indicadores de acompanhamento do plano. Módulo III | Unidade III 115 etapas de forma linear. Elas se encontram articuladas entre si. Você vai entender melhor essa articulação conhecendo e exercitando cada um dos momentos. Confira a seguir. 3.4.2 O Momento Explicativo: quais problemas vão para o plano e quais causas (nós críticos) devo enfrentar? O momento explicativo refere-se à análise da situação inicial pelo ator- -eixo, ou ator principal, que declara o problema. Inclui a identificação/ seleção, descrição e análise dos problemas, bem como as oportunidades de ação do ator situado. Aqui, vale a pena comentar que, assim como o ator deve saber para onde vai (lembram do que o gato diz para a Alice?), também é fundamental identificar onde estamos, de que lugar falamos e como agimos. Em nosso caso, estamos situados numa rede de serviços de saúde e nesse lugar complexo e cheio de demandas que é a APS. Na APS, podemos controlar algumas variáveis específicas, mas, em determinadas situações, dependemos de atores de outros níveis de atenção à saúde, com os quais podemos fazer articulações ou demandar alguns recursos ou até mesmo posturas. É importante delimitarmos esse espaço de governabi- lidade do qual explicamos o problema. Está aqui inserido o conceito de O conceito de momento, formulado para superar a ideia de etapas, muito rígida, refere-se a uma visão dinâmica do processo de planejamento, que significa, na prática, a articulação entre os quatro momentos. Quando selecionamos os problemas, já temos uma ideia de para onde queremos que a situação inicial evolua, portanto entramos, em parte, no momento normativo (desenho do plano). Quando estamos formulando as ações de enfrentamento dos problemas e de suas causas ou nós críticos, muitas vezes voltamos ao explicativo, a reexplicar, porque nos damos conta de que falta uma causa importante. O momento normativo se articula também ao estratégico, quando formulamos as ações em diferentes cenários. O momento explicativo, ao relacionar os outros atores com governabili- dade, entra no estratégico com uma pré-análise de viabilidade. Quando, no momento estratégico, aprofundamos a análise de viabilidade refi- nando a posição dos diferentes atores envolvidos, sua motivação para a ação e seu controle de recursos, aprofundamos também a explicação dos problemas pelos diferentes atores. O momento tático-operacional reúne a atualização de todos os momentos na gestão do plano de ações, pois cada mudança de cenário ou situação deve levar a uma atualização do plano, a qual deve ser constante. O desenho estratégico do plano vai e volta por meio dos diferentes recursos de cálculo e ferramentas de cada momento. Ressalta-se, ainda, que, no PES, não se trata de passar por Módulo III | Unidade III 116 quais estariam sob controle de outros atores que poderiam ser contac- tados? Vamos lembrar que a explicação, no PES, é totalizadora, portanto inclui todas as dimensões da realidade, não só a técnico-sanitária, mas também a dimensão política, cultural, assim como a motivação de outros atores etc. Dessa forma, não se restringe aos elementos do setor da saúde. No exemplo sobre o problema da baixa cobertura vacinal, podemos pensar em elementos relacionados ao setor saúde, como falta de vacinas, ausência/ insuficiência da busca ativa da população, distribuição ou agenda inade- quada de vacinação, mas também em outras questões, como a desvalo- rização das vacinas promovida por um grupo que espalha notícias falsas sobre vacinas (hesitação vacinal) ou a dificuldade de deslocamento da popu- lação até os postos de vacinação, exigindo outras medidas. Observe, no Protocolo de Seleção de Problemas, que a baixa cobertura vacinal é exigente em recursos políticos (de decisão) e organizativos, pois, além da disponibilização das doses de vacina, é preciso fazê-las chegar à população. E, ainda, veja que os problemas que foram selecionados na última coluna (S=Sim) se referem a problemas finais de saúde e um deles é relacionado ao ambiente e está sob a governabilidade de outros atores. Vamos pensar: deve ser selecionado? Como está a situação de cobertura vacinal, o risco cardiovascular, o saneamento e a violência em seu território? situação: de outro espaço, o mesmo problema seria visto e processado de forma diferente, concorda? Para você pensar, gerente: no país todo, estamos enfrentando uma situação problemática com relação à cobertura vacinal. Como pode-se encontrar a cobertura vacinal do seu território? Tendo como referência os sistemas de informação em saúde que fornecem os indicadores de saúde e os registros próprios de seu território, você identifica sua situação inicial e o lugar onde se encontra. Para onde quer ir? Quais resultados busca? E quais são os atores locais ou outros que devem ser envolvidos no processo de planejamento? Vamos pensar nos agravos como sarampo e poliomielite, que podem trazer riscos graves à saúde da população. O Ministro da Saúde, na esfera federal, na perspectiva de combater esses agravos, fortalece o Programa Nacional de Imunização pelo país. Cada estado, por sua vez, deve analisar os indica- dores de cobertura vacinal para demandar e redistribuir os recursos neces- sários. Já no seu caso, como gerente de uma UBS, deve avaliar a cober- tura vacinal da sua população adscrita. Na sua prática, como encontra-se a situação de sua UBS? Quais atores, além dos profissionais de saúde das equipes, devem ser envolvidos no enfrentamento desta situação? Que tal fazer um exercício avaliando esse problema com base nos indi- cadores de saúde e identificar quais variáveis estariam sob seu controle e Módulo III | Unidade III 117 Protocolo de seleção dos problemas Problemas Valor Recursos Críticos Governabilidade Posição atores c/ Governabili- dade Impacto sobre a qualidade do atendimento Custo de pos- tergação ou adiamento Seleção S= sim N= não Ator Outros Pop P, E, O, C A, M, B +, -, 0 A, M, B A, M, B ▲ P1 Risco-Cardio A M A P++; E+; O++; ++ A A A A S ▼ P2 Cobertura vacinal A A A P++; O++; E+; C+ A A A A S P3 Lixo acumulado A M A P+; O++; E+; M A A A S? N? P4 Violência A A A At: ator do plano Ou: outros atores Pop: população A, M, B: alto, médio, baixo Recursos: político (P), econômico (E), organizativo (O), cognitivo (C) +,-,0: posição favorável, desfavorável, indiferença Fonte: adaptado de Artmann (2000). Módulo III | Unidade III 118 Selecionados os problemas, passa-se à descrição deles com base em indicadores ou descritores que os definam com clareza. Aqui podem ser utilizados indicadores mais clássicos e conhecidos sobre a situação de saúde da população, ou, sempre que necessário, devem ser criados indi- cadores específicos para a situação selecionada. Os descritores podem ser quantitativos ou qualitativos e devem ser necessários e suficientes para expressar o problema sem confundi-lo com outros ou com suas próprias causas e consequências. É importante indicar a fonte de verificação do descritor, ou seja, a procedência da informação. A descrição (VDP – Vetor de Descrição do Problema), quando bem realizada, resultará nos indica- dores que serão utilizados para avaliar os impactos do plano. Veja, por exemplo, uma primeira descrição de um problema: risco cardio-vascular aumentado. Esse é o momento da seleção e análise dos problemas considerados rele- vantes para o ator social, para seus aliados e para a população e sobre os quais se pretende intervir. A seleção pode ser feita por um grupo de pessoas. O uso de técnicas como brainstorming pode ser útil para a cons- trução de uma primeira listagem de problemas, que, depois de agrupados por afinidade, poderão passar por um protocolo simples de seleção que servirá como base para se pensar sobre a importância desses problemas, sua prio- ridade na lista, antes da seleção definitiva. O protocolo inclui alguns critérios, como: valor do problema para o ator principal, para outros atores e para a população (revela quanto se está disposto a investir recursos para intervir no problema); custo econômico das soluções; custo político do enfrentamento ou adiamento/postergação do problema; eficácia da intervenção; impacto na qualidade de saúde da comunidade ou população ou impacto na quali- dade da assistência final à saúde. Cada critério deve ser avaliado por você, gerente, e pelo seu grupo e pode receber um grau de importância, como Alto, Médio ou Baixo. Os critérios podem ser o valor dos problemas, o custo de adiamento e o impacto sobre a qualidade. Outros critérios, como a posição dos atores com governabilidade sobre a situação, podem estar represen- tados por sinais de: favorável ao plano (+); desfavorável ou contrário (-); ou indiferente (0). A seleção nunca é automática, mas deve ser o resultado (sim ou não) de uma reflexão que englobe todos os critérios. Módulo III | Unidade III 119 Você pode tentar buscar o valor desses indicadores em seu território. O que acha? Que tal fazer esse exercício? Para se chegar a esses descritores do problema, a pergunta norteadora é: Quais são os sintomas do problema? Como se expressa o problema? Se o número de hipertensos cadastrados no exemplo acima for alto, mas o número de hipertensos acompanhados for baixo, qual resultado esperamos com o plano? Com certeza um aumento do número de usuários hipertensos acom- panhados. Para isso, é preciso explicar por que não estão sendo acompa- nhados e desenhar ações para que essa meta (que vai depender de cada situ- ação), planejada num horizonte de tempo concreto, seja atingida. Observe que ainda estamos explicando o problema (momento explicativo), mas, ao mesmo tempo, já estamos pensando nas metas ou resultados. Concorda que não é possível pensar em etapas separadas? Trata-se de momentos articu- lados. Os descritores (VDP) devem se transformar em indicadores de resul- tados, lá no momento normativo, o momento do desenho da situação-ob- jetivo a ser atingida, do plano de metas e resultados (VDR). A seguir, constrói-se uma lista de causas do problema para responder à pergunta: Por que ele acontece ou evolui dessa maneira? Caso você gerente esteja com pouco tempo para responder a uma demanda urgente, orienta-se a realização de uma reunião mais rápida para listar as causas e selecionar VDP: risco cardiovascular aumentado Fonte de verificação • D1 alto nº de hipertensos esperados no território • D2 baixo nº de hipertensos cadastrados • D3 baixo nº de hipertensos acompanhados • D4 insuficiente nº de hipertensos controlados • D5 alto nº de hipertensos diabéticos • D6 alto nº de hipertensos com sobrepeso • D7 nº decrescente de hipertensos tabagistas • D8 nº acima da média de hipertensos sedentários • D9 nº de internações por causas cardiovasculares • D10 nº de óbitos por causas cardiovasculares • Estudos epidemiológicos • Cadastro da UBS • Prontuário; registros UBS • Prontuário; registros UBS Prontuário; registros UBS • Prontuário; registros UBS • Estudos epidemiológicos • Estudos epidemiológicos Fonte: elaboração da autora (2023). Módulo III | Unidade III 120 A seguir, veja uma explicação situacional possível sobre o problema risco cardiovascular aumentado, o primeiro apontado na matriz de Seleção de Problemas e que foi selecionado como um dos problemas estratégicos. Considerando seus descritores (D1 alto nº de hipertensos esperados no terri- tório; D2 baixo nº de hipertensos cadastrados; D3 baixo nº de hipertensos acompanhados; D4 insuficiente nº de hipertensos controlados; D5 alto nº de hipertensos diabéticos; D6 alto nº de hipertensos com sobrepeso etc.), quais seriam as possíveis causas do aumento do sobrepeso e obesidade e do quantitativo de hipertensos no território? Cada causa é um nó explica- tivo para os descritores referentes ao risco cardiovascular aumentado. Observe a cadeia explicativa desenhada a seguir (fluxograma situacional). Você pode modificá-la ou completá-la com as causas identificadas no seu território. entre elas as principais. Muitas vezes, precisamos tomar decisões rápidas, e uma reunião com outros atores relevantes ou com parceiros no trabalho poderá ajudar na seleção de problemas e no desenho de ações, o que depois poderá ser aprofundado. Entretanto, se você estiver construindo seu plano de ação para um período de médio e longo prazos, é fundamental a construção de um fluxograma simplificado apontando causas que ajudarão na escolha das ações necessárias para o enfrentamento da situação. A descrição do problema (VDP) pode ajudar a chegar nas causas ao pergun- tar-se quais são as causas de cada descritor. Essas causas irão compor uma lista, que poderá assumir a forma de uma árvore de problemas, com as causas sendo representadas pelas raízes e as consequências, pelos galhos. Para maior aprofundamento, é aconselhável construir um fluxograma simpli- ficado (rede de causalidade: o que causa o quê). Os problemas devem ser analisados por meio da construção de uma rede simplificada de causali- dades, as quais podem ser hierarquizadas segundo causas mais imediatas, causas intermediárias e causas de fundo. As imediatas representam fatos diretamente ligados à produção dos indicadores, as intermediárias são acumulações ou sistemas que geram os fatos e as de fundo se referem a normas ou regras que regulamentam ou determinam de forma mais inci- siva/determinante as outras causas. Módulo III | Unidade III 121 A identificação de causas que são comuns a vários problemas, inclusive de diferentes setores, pode acontecer porque os problemas estratégicos (do tipo mal estruturados) muitas vezes são entrelaçados. Assim, você poderá verificar que uma Operação/ação desenhada para enfrentar um problema poderá causar impacto em mais de um dos problemas selecionados. As estratégias de educação em saúde, por exemplo, podem contribuir para a redução da cobertura vacinal. Entre as várias causas do problema estão as que serão escolhidas como pontos de enfrentamento, os nós críticos, para as quais serão elaboradas as propostas de ação. Na seleção dos nós críticos, observam-se três crité- rios, representados pelas seguintes perguntas a cada causa do problema: • A intervenção nesta causa promoverá um impacto representa- tivo sobre os descritores do problema, no sentido de modificá-los positivamente? • É um centro prático de ação, ou seja, há possibilidade de inter- venção direta e eficaz neste nó causal (mesmo que não seja pelo ator que explica)? • É oportuno politicamente intervir? Dito de outro modo: ao sele- cionar este nó, mantenho coerência com o plano? A situação polí- tica me permite esta intervenção hoje? Fonte: elaboração da autora (2023). Módulo III | Unidade III 122 exemplo antigo, mas que mostra uma evolução consistente do percentual de lixo coletado, acompanhada de coerente diminuição do lixo queimado na propriedade ou jogado (Tabela 1). Indicadores desse tipo podem ajudá-lo a selecionar ou não este problema em seu território, o qual, se for impor- tante, fará parte de um Plano de Demandas à prefeitura, por exemplo. Tabela 1. Proporção de moradores por tipo de destino de lixo, no município de Campo Verde, Mato Grosso e Brasil, 1991 e 2000 Coleta de lixo Campo Verde Mato Grosso Brasil 1991 2000 1991 2000 1991 2000 Coletado 43,47 73,7348,46 71,50 48,46 71,50 Queimado (na propriedade) 27,52 11,87 30,98 20,90 30,98 20,90 Enterrado (na propriedade) 10,86 7,77 2,19 2,54 2,19 2,54 Jogado 17,71 6,47 15,35 4,29 15,35 4,29 Fonte: IBGE/Censos Demográficos de 1991 e de 2000. O nó deve ser selecionado como crítico (ponto de enfrentamento) quando todas as três questões são respondidas afirmativamente. Quando o nó crítico selecionado está dentro do espaço de governabilidade do ator, é mais fácil enfrentá-lo, pois o ator controla os principais recursos dos quais dependem sua solução. As ações para seu enfrentamento farão parte do próprio Plano do Ator-eixo. Contudo, pode ocorrer de uma causa ser um nó crítico e, portanto, a modificação dos descritores do problema depende de seu enfrentamento, embora a intervenção direta não esteja no alcance direto do ator-eixo. São necessárias, então, a busca e a cons- trução de soluções criativas que envolvem a negociação com outros atores que controlam variáveis importantes da situação problemática, o que pode exigir a elaboração de um plano de demandas. Assim, por exemplo, se você selecionou um problema relacionado à coleta de lixo, que é um problema que impacta a saúde do território como um todo, talvez tenha que elaborar um Plano de Demandas para negociar solu- ções com os demais níveis de gestão (ator com governabilidade sobre esse problema). Quando um problema ou nó crítico não faz parte do Plano do ator-eixo ou Principal e é necessário enfrentá-lo, é importante elaborar um Plano de Demandas. Veja uma série histórica do problema do lixo em Campo Verde, MT, um Módulo III | Unidade III 123 para a prática de atividades físicas, mesmo que a resposta seja de médio ou longo prazos. Podemos considerar, ainda, outros atores estratégicos, como o Conselho Municipal de Saúde, que pode ser um apoio na solici- tação à Secretaria Municipal de Saúde desse investimento. No Plano de Demandas, também pode constar, por exemplo, a solicitação de apoio da sua coordenação local para a contratação de um profissional de educação física para compor a equipe eMulti da UBS. As intervenções que estão sob a governabilidade do ator principal fazem parte do plano de intervenção direta, o plano de ação. As operações sobre problemas que fogem ao controle do ator principal e estão fora de seu espaço de governabilidade devem constituir um plano de demandas (Rivera; Artmann, 2020, p. 116). Assim, o problema sairá do nível de queixas e será processado, ainda que o ator principal tenha baixa governabilidade sobre ele. É importante que se diga que o PES situa a negociação como uma possibilidade de meio estra- tégico (forma de criação de viabilidade para um plano de ação), ao lado de outros meios. Um Plano de Demandas e a busca de parcerias estraté- gicas na solução de problemas representam criatividade e negociação, ao contrário da paralisação e abandono de problemas e ações. Este é um ponto bastante importante no planejamento local de saúde: se a causa tem um alto impacto sobre o problema, se existe oportunidade política de atuação e é possível intervir nela, mesmo que a governabilidade seja baixa e o enfrentamento direto esteja fora do controle do ator, vale a pena selecioná-la. A intervenção nesse nó poderá realizar-se por meio de um plano de demandas e dependerá da capacidade de negociação e da criatividade do ator interessado ou dos atores interessados. Assim, habili- dades como um bom processamento do problema considerando o conheci- mento do método e o conhecimento suficiente do próprio problema podem contribuir para a negociação/articulação com o ator que tem governabili- dade ou para quem se deve direcionar a demanda. É importante chamar a atenção para a necessidade de processar o problema de forma completa prevendo recursos etc. O plano de demandas não significa levar uma queixa ou um pedido, mas um plano elaborado que vai ajudar na negociação para alcance da resposta ou enfrentamento do problema em questão. O nível local depende da articulação com outros atores, uma vez que as respon- sabilidades por determinados problemas de saúde são compartilhadas. Por exemplo, na rede explicativa sobre o aumento do risco cardiovascular, você pode escolher um nó crítico que exija uma ação mais multisseto- rial e elaborar um Plano de Demandas para negociar com o Secretário de Saúde e o Secretário de Obras a construção de praças com equipamentos Módulo III | Unidade III 124 Em resumo, você poderá seguir este roteiro: • Listar os problemas que se apresentam com mais intensidade em seu con- texto e se colocar como o ator que declara o problema; • Selecionar os problemas estratégicos com base no protocolo de seleção de problemas do PES; • Descrever o problema a ser processado através de indicadores quali ou quanti; • Listar as causas de cada problema selecionado (pode ser inicialmente atra- vés de uma ‘tempestade de ideias’, depois agregar os problemas seme- lhantes que irão compor uma árvore ou uma rede de causalidade/fluxo- grama situacional); • Selecionar os nós críticos que serão os subproblemas a serem enfrentados. A escolha segue os três critérios acima apontados (ter alto impacto sobre o problema, constituir-se centro prático de ação e oportunidade política de intervenção). Ao final da análise, serão selecionados como nós críticos aquelas causas que cumprirem simultaneamente os três critérios. Ao mesmo tempo, não se pode deixar de intervir em outros nós críticos, como Insuficiente número de profissionais de saúde na Unidade AP e Inadequada qualificação de profissionais de saúde, que exigem operações como contra- tação ou solicitação de profissionais via outras formas, como disponibili- zação de profissionais vindos de outras unidades etc., além de operações ou ações de qualificação e educação permanente da equipe para o acom- panhamento dos pacientes com risco cardiovascular aumentado, como hipertensos e obesos. Esses são nós críticos que estão sob a governabili- dade e responsabilidade do gerente da UBS. Pode ser parcialmente viável na situação inicial, mas é preciso construir formas de aumentar essa viabi- lidade, se quisermos ter impacto sobre os indicadores do problema. Módulo III | Unidade III 125 risco cardiovascular aumentado. No plano, deve-se pensar esses resul- tados em horizontes de tempos reais. Problema: risco cardiovascular aumentado VDP: Descritores VDR: Resultados • D1 alto nº de hipertensos esperados no território • D2 baixo nº de hipertensos cadas- trados • D3 baixo nº de hipertensos acompa- nhados • D4 insuficiente nº de hipertensos controlados • D5 alto nº de hipertensos diabéticos • D6 alto nº de hipertensos com so- brepeso • D7 nº decrescente de hipertensos ta- bagistas • D8 nº acima da média de hiperten- sos sedentários • D9 nº de internações por causas car- diovasculares • D10 nº de óbitos por causas cardio- vasculares • R1 Diminuição em x% de hiperten- sos no território • R1.1 Aumento do nº de hipertensos controlados • R2 Aumentar nº de hipertensos ca- dastrados 3.4.3 O Momento Normativo: propostas de ação para diferentes cenários Com base nos problemas e nós críticos selecionados, agora é o momento de definir a situação-objetivo ou a situação futura desejada e as interven- ções concretas que visam transformar os descritores em resultados. A nova situação a ser atingida (com os problemas modificados positiva- mente) pelas ações ou Plano por Operações pode ser desenhada trans- formando-se os descritores do problema em indicadores de resultados ou, ainda, por meio de uma narrativa. O resultado esperado em forma de VDR (Vetor de Descrição de Resultados) deve ser pensado no formato de resultados ou impactos finais a serem atingidos pelo plano como um todo considerando o horizonte maior do plano (tempo da gestão, x anos etc.). Os resultados intermediários compõem as situações-objetivo intermediá- rias no horizonte temporal do plano e serão alcançados à medida que as ações do plano vão sendo realizadas.É interessante e útil pensar alguns indicadores intermediários também que ajudarão a avaliar se estamos caminhando em direção à situação-objetivo desejada (olha aí o momento tático-operacional presente já!). É também útil pensar em ações de curto, médio e longo prazo e traduzir esse horizonte de tempo para diferentes cenários. Veja e complete alguns resultados do problema relacionado ao Módulo III | Unidade III 126 mas o resultado de uma ação anterior, como realizar campanha educativa. Cada operação será então desagregada em ações e depois em subações/ativi- dades com maior precisão do seu conteúdo. Para elaborar as ações, o grupo deverá tomar como referência os descritores do problema ou do nó crítico. Cada operação desagregada em ações deve ter seus produtos, resul- tados, recursos principais e responsáveis pelas ações claramente deter- minados. Com relação ao nó crítico hábitos alimentares inadequados e sedentarismo, podemos propor ações como: Op1: Realizar campanhas educativas para promover alimentação e hábitos saudáveis; Op2: Organizar feiras comunitárias para disponibilizar alimentos saudáveis; Op3: Contratar nutricionista para orientar os usuários na UBS; Op4 (demanda): construir ou disponibilizar espaços comunitários para exercícios ao ar livre. É fundamental indicar de quem é a responsabilidade pelas Operações e pelas ações, com nome e sobrenome, para que se possa cobrar contas do devido responsável e tirar o plano do papel. Quando indicamos apenas uma responsabilidade institucional, fica difícil depois cobrar a prestação As operações constituem meios de intervenção ou conjuntos de ações que empregam vários tipos de recurso: organizativos, políticos, econô- micos, tecnológicos e cognitivos que geram produtos e resultados. Os produtos podem referir-se a bens e serviços produzidos, a fatos polí- ticos, a conhecimentos gerados ou transferidos, a normas, leis ou regu- lações criadas, a contratações ou transferências de recursos humanos, sistemas, obras realizadas, entre outros. Os resultados correspondem ao impacto produzido sobre os descritores do problema. Por exemplo, o produto de um processo de trabalho de intensificação da vacinação contra o sarampo deve ser x crianças vacinadas; ou, considerando um indicador que represente o percentual da população vacinada, mede-se o aumento dos índices de vacinação alcançados em diferentes lugares. Como resultado, podemos esperar aumento da imunidade, medido por meio da diminuição do número de casos da doença. É importante buscar indicadores (quantitativos e/ou qualitativos) para medir os resultados, para que não se fique em hipóteses ou divagações. As operações cons- tituem-se em compromissos de ação. Para cada nó crítico deverão ser elaboradas uma ou mais operações, as quais correspondem às propostas de intervenção. As operações deverão ser enunciadas de forma sintetizada utilizando-se verbos que expressem ações concretas. Por exemplo, sensibilizar não indica uma ação concreta, Módulo III | Unidade III 127 É importante, ainda, definir os prazos para a realização de cada ação (quantos meses, bimestres ou semestres para cada ação?). O plano não depende apenas das ações dos atores que o propõem, mas depende de outras circunstâncias e de inúmeras condições que podem ser conside- radas por meio de uma análise de tendências (cenários) e de ações de outros atores, que podem agir contra ou a favor das propostas. Por isso, mesmo no nível local, a análise de cenários é necessária, ainda que de maneira simplificada. Os cenários correspondem às possibilidades futuras do contexto que envolve o plano. Há alguma mudança prevista que possa impactar o Plano de Operações? Exemplos: Haverá eleições municipais, estaduais ou federais? Na gestão atual, haverá mudança de Secretário de Saúde? Pode haver contenção de recursos orçamentários ou, ao contrário, liberação prevista de recursos? Considerando variáveis ambientais, haverá uma grande seca ou enchentes? Surtos ou epidemias de dengue, chikun- gunya etc.? Lembre-se de que as variáveis do cenário estão fora do alcance do ator, que deve se perguntar: diante do pior cenário, qual é meu melhor plano? Tomando como referência o cenário mais provável, é necessário definir os recursos, produtos e resultados esperados para as ações elabo- radas anteriormente e não se esquecer de identificar os responsáveis pelas operações/ações e o tempo necessário à sua realização. Os recursos deverão ser definidos de forma bem específica, por exemplo: de contas pela realização das operações/ações. Essas ainda podem ser desagregadas, e a delegação de responsabilidade pelas subações e ativi- dades também deve ser feita. A matriz a seguir ajuda a sistematizar o plano, vinculando as operações/ações aos recursos, produtos e resultados e apontando os responsáveis. Matriz no 1 – Operações, Recursos, Produtos e Resultados Operações Recursos Produtos Resultados Responsável OP1a1 OP1a2 OP1a3 OP1a4 OP1a5 Fonte: Artmann (2000). Módulo III | Unidade III 128 Você pode analisar as possibilidades de realização do cenário mais provável das operações/ações e redefinir a situação-objetivo (somente o Vetor de Descrição Resultados) para os demais cenários. A contínua revisão dessas variáveis do cenário para confrontar o comporta- mento previsto com o real é necessária para que se possa, quando houver desajustes, atualizar o plano. O momento tático-operacional, que acom- panha a implementação do plano, prevê esse constante monitoramento. E as surpresas? São aqueles eventos que têm baixa probabilidade de acontecer, mas que causam forte impacto no plano caso aconteçam. Com relação às surpresas de alta probabilidade (numa escala deslocada, já que não é esperada) e alto impacto, deve-se analisar a possibilidade de construir planos de contingência para o caso de elas acontecerem, levando-se em consideração custos e oportunidades. Apesar de cien- tistas do mundo todo terem alertado sobre a alta probabilidade de ocor- rência de uma pandemia, a Covid-19 se revelou uma surpresa para a qual não estávamos preparados e que mobilizou atores e recursos do mundo todo para que pudesse ser enfrentada. Essa pandemia deixou consequ- ências negativas com as quais temos que lidar hoje e gerou aprendizado do ponto de vista estratégico. • Recursos políticos: decisão sobre realização de convênio de cooperação técnica; • Recursos econômicos: valor monetário estimado; • Recursos cognitivos: conhecimento sobre alimentação saudável, sobre doenças contagiosas etc. No caso de necessidade de conhecimento, pode-se contratar um especia- lista, professor ou consultor, e isso pode se expressar em valores monetá- rios. Os recursos podem ser intercambiáveis entre si. Os produtos se referem aos efeitos imediatos esperados de cada operação e ação, como bens e serviços produzidos, e devem ser bem precisos e de preferência quantificados. Os resultados correspondem aos efeitos finalísticos das ações (impacto) na situação analisada esperados como consequência dos produtos alcan- çados. No problema de baixa cobertura vacinal, por exemplo, o número de crianças vacinadas será o produto, e os resultados estão relacionados à diminuição de casos e ao aumento da qualidade de saúde. Observe que um cenário favorável ou desfavorável, por exemplo, para diminuição dos casos de dengue pode estar em variáveis totalmente fora do controle dos atores, como o aumento de chuvas e temporais como no início do ano de 2024. Módulo III | Unidade III 129 Vamos retomar o exemplo prático da baixa cobertura vacinal. Se, há algumas décadas, o plano de ação tinha o objetivo de aumentar a compra e a redis- tribuição de vacinas, assim como contratar recursos humanos e fazer campa- nhas diferenciadas para lugares de difícil acesso, hoje temos que consi- derar também um cenário de conflito representado pela hesitação vacinal em virtude de fake news. Podemos identificar atores que espalham fake news sobre a vacina pelasredes, levando a população a ter medo de vacinas ou a não acreditar e não dar importância à vacinação, seja de crianças, seja de adultos. Devemos responder com informações. Uma das estratégias para isso é a promoção de campanhas de mídia criativas e utilização das redes sociais, o que tem sido feito com o auxílio do famoso Zé Gotinha, por exemplo. Todavia, é preciso considerar também que há outros fatores que interferem nos baixos níveis de vacinação, como a dificuldade de locomoção de pessoas que moram em áreas isoladas até os postos de saúde, exigindo das equipes a elaboração de estratégias para oportunizar ações de vacinação extramuro a essas pessoas. Dentro dessa proposta, é preciso pensar como levar as doses até a popu- lação sem negligenciar os critérios de boas práticas de imunização, como chegar até o maior número possível de pessoas que precisam ser vacinadas, como motivar os profissionais de saúde a se engajarem nessa ação, entre outras questões. 3.4.4 O plano como aposta Matus, idealizador do PES, usa a metáfora do jogo para explicar como dife- rentes atores (ou jogadores) buscam chegar a seus objetivos. SAIBA MAIS Se quiser conhecer o texto de Matus (1991), poderá baixar o PDF por este link da Fundação SEADE. Link 🔗 É importante identificar quem são os atores parceiros, que podem aderir ao nosso projeto, aos nossos objetivos e jogar do nosso lado, e quem são os oponentes, para os quais temos que dirigir estratégias diferentes. Também é importante identificar atores neutros ou indiferentes, que, embora não conheçam a situação, detêm recursos importantes para contribuir para a solução dos problemas. Essa análise dos atores e de seu poder de ação é necessária para fortalecer o plano. O reconhecimento do conflito, ou seja, de que nem todos pensam como nós, é necessário para não construirmos planos de ação de forma ingênua, sem considerar os que vão se opor. http://produtos.seade.gov.br/produtos/spp/index.php?men=rev&cod=2038 Módulo III | Unidade III 130 de superbactérias e à resistência delas aos antibióticos. Se aposto que vacinas previnem doenças, é porque estou ancorado em literatura cientí- fica e em experiências que me mostram que a aposta nessa relação causal vacina-prevenção é bem fundamentada. Se aposto que uma alimentação mais saudável e caminhadas, no caso de hipertensos e obesos, contribuem para diminuir o risco cardiovascular, é porque tomo como base estudos e conhecimentos que comprovam essa relação causal. Em conjunto com as consultas para controle, dispensação de remédios quando necessário e adequado acompanhamento, essas ações trarão impacto positivo nos descritores do problema. Essa é a aposta. 3.4.5 O Momento Estratégico: como viabilizar as propostas do plano Feita a aposta nas operações/ações que devem ser realizadas – aposta funda- mentada em evidências científicas e experiências –, chega o momento de aprofundar a análise de viabilidade do plano, considerando as suas várias dimensões: política, econômica, cognitiva, organizativa. Este é o momento estratégico! Vamos lembrar o que faz um gerente dos serviços de APS? Vale lembrar, ainda, que há necessidade de analisar o grau de confia- bilidade ou de vulnerabilidade das apostas causais e das apostas prag- máticas (definição de meios e fins). Aqui podemos formular algumas perguntas críticas sobre se os meios e as estratégias que foram dese- nhadas são suficientes e confiáveis para nos aproximar dos objetivos que queremos alcançar. Para Matus (1993), o plano é uma aposta argumentativa e as propostas de intervenção são compromissos de ação. Aposta-se que determinadas ações trarão as mudanças desejadas à realidade analisada. Contudo, essa aposta precisa ser fundamentada, e cada argumento que a justifica deve passar por exame apurado das condições de vulnerabilidade para se chegar então à análise de coerência e confiabilidade do plano. É preciso verificar a validade dos argumentos implícitos na definição do modelo de explicação causal do plano, do plano normativo de operações e do modelo de análise estratégica do momento normativo. Isso significa que, se aposto que realizar determinadas ações me levariam a um resultado positivo, estou considerando evidências e argumentos bem fundamentados, do tipo: uso de antibióticos para combater infec- ções bacterianas, não virais, pois o uso exagerado e sem critério de anti- bióticos, sem a necessidade comprovada, pode levar ao desenvolvimento Módulo III | Unidade III 131 A análise estratégica não baseia seu cálculo na existência de leis, rejeita o determinismo e o objetivismo na explicação da realidade, desconfia da predição e valoriza o conceito de aposta. Hoje, é reconhecida sua aplicação na política, nas relações internacionais, na economia, na competição entre empresas e nos processos de reforma social e organizacional. A arte da política consiste em tornar possível amanhã o que até hoje parece impossível. A estratégia não se refere ao cálculo do possível, mas à construção de viabilidade (Matus, 1996). No momento estratégico do planejamento, duas perguntas são centrais: a. Que operações do plano são viáveis hoje? b. Como posso construir viabilidade para as operações não viáveis durante meu período de governo? A estratégia consiste em buscar uma maneira de construir viabilidade para o plano. Já a tática relaciona-se com o uso de recursos escassos na produção de uma mudança situacional imediata. A estratégia se refere a como viabilizar o plano, especificamente das operações de viabilidade parcial ou negativa. As operações estratégicas do exemplo são voltadas para convencer o ator que aparece com posição contrária. Vejamos alguns dos possíveis meios estratégicos que compõem a estratégia. O que faz um gestor (gerente dos serviços de APS)? • Formula, projeta, programa; • Coordena, gerencia; • Articula, integra; • Mede, identifica, aloca; • Acompanha, avalia, participa; • Fiscaliza, compra, contrata; • Apresenta, propõe, reconhece; • Decide; • Constrói viabilidade às propostas; • Planeja de forma estratégica. O conceito de estratégia foi sistematizado teoricamente, em sua origem, no campo militar e está relacionado ao conflito como tema central e à coope- ração em segundo plano. Segundo Matus (1996), a estratégia refere-se ao modo de lidar com o outro. Portanto, a estratégia refere-se ao modo de solucionar um problema de inte- ração cooperativa ou conflitiva entre dois ou mais indivíduos/atores, cujos extremos são a cooperação e o confronto, sem desconsiderar a dimensão ética. Módulo III | Unidade III 132 2. As operações de consenso são utilizadas como “coringas”, de forma in- teligente, em qualquer momento da trajetória do plano, buscando a acu- mulação de forças; 3. Proposição de operações tático-processuais (K) que não fazem parte do Plano Operacional originalmente proposto, mas cumprem o objetivo de construir a viabilidade das operações principais. Podem ser de vários tipos, dependendo do efeito que produzem, como surpresa, distração, esclare- cimento, intimidação e mobilização; 4. Operações construídas em módulos que se adaptem às mudanças do plano e do cenário, modificando-se determinados aspectos para atingir os objetivos previstos; 5. Construção da trajetória de forma estratégica, organizando as operações temporalmente de maneira a produzir adesões, compromissos e viabili- dade. A melhor trajetória é a que respeita a precedência de determinadas operações e permite uma acumulação progressiva de forças e recursos que ajude na viabilização do plano. As estratégias devem ser voltadas para os atores contrários à ação ou para aqueles indiferentes, visando à busca de apoio. Podem ser utilizados vários tipos de estratégia, como a de autoridade conjugada com uma estratégia de persuasão. Sempre que possível, segundo Matus (1993), é melhor evitar a confrontação direta e o conflito aberto devido ao alto desgaste que isso pode provocar. Investir em estratégias de negociação ecooperação na busca de maior apoio e legitimação dos projetos seria uma opção mais promissora. O PES nos aponta cinco possibilidades: 1. A utilização de estratégias específicas, que podem ser classificadas, segun- do Matus (1993), também em 5 tipologias básicas: • Imposição → corresponde ao uso da autoridade em relação ao outro ator; pode ser utilizada quando o ator-eixo ou principal, aquele que declara o plano, encontra-se em situação hierárquica superior ao ator contrário; • Persuasão → refere-se a uma ação de convencimento, de sedução em re- lação ao outro ator na busca de seu apoio e adesão, sem que para isso o ator-eixo precise fazer qualquer concessão em relação a seu projeto; • Negociação cooperativa → quando existem interesses distintos e ambos os lados deverão estar dispostos a fazer concessões, uma vez que o resul- tado deverá trazer ganhos positivos para os participantes; • Negociação conflitiva → quando existem interesses opostos e na qual o resultado sempre trará perda para um ator e ganho para outro; • Confrontação → corresponde à medição de força entre os atores envolvi- dos (votação, por exemplo). Módulo III | Unidade III 133 Em síntese, para fazer uma análise de viabilidade das operações e desenhar estratégias de viabilização, quando necessário, podemos usar a matriz de análise de viabilidade, que se segue. Nesta matriz, deve-se especificar os recursos necessários às operações e ações: número e especialização dos profissionais; salas de enfermaria; equipamentos; aprovação e realização de contratações; indicar os atores que controlam esses recursos; indicar a posição dos atores nas operações/ações, que pode ser neutra, favorável, desfavorável à realização das propostas; destacar o nível de viabilidade (total, parcial, alto ou baixo) e, se necessário, quais operações estratégicas seriam necessárias para viabilizar as operações do plano. Vale a pena também consultar o capítulo sobre Comunicação e Negociação Gerencial em Rivera (2006), que traz a proposta de Matus e de vários outros modelos de negociação que podem ser muito úteis para construção de viabilidade do plano. Um encadeamento lógico e estratégico das ações se relaciona à construção da trajetória estratégica, o que permite ao ator-eixo acumular poder ou evitar o desgaste político, facilitando a viabilidade de cada ação do plano. De forma prática, a trajetória procura a melhor combi- nação possível, num dado horizonte temporal, das operações consensuais e operações conflitivas, de modo que as primeiras possam abrir caminho para as outras. É necessário definir os tempos para a realização das diferentes operações e ações para a concretização do plano. Tanto a trajetória como as estratégias utilizadas com relação aos diferentes atores podem mudar ao longo do tempo, o que deve ser observado atualizando-se a informação. Módulo III | Unidade III 134 Matriz de análise de viabilidade Operações/Ações Recursos Críticos Atores que Controlam Motivação Viabilidade Operações Estratégicas Contratar profissionais da saúde: médicos, nutricio- nistas e fisioterapeutas Recurso de poder: criar cargos Recursos orçamentários Câmara Municipal Prefeito Secretário de Saúde Contrária Favorável Favorável Média (parcial) Debate na comissão de saúde Mobilização do Conselho Municipal de Saúde (CMS) Mobilização da Câmara de vereadores Artigos na imprensa Atualizar o cadastro de usuários hipertensos do território de abrangência Recursos organizativos (mudanças no processo de trabalho) Intensificação da visita dos ACS Gerente da UBS ACS Favorável Favorável Alta (total) Não se aplica Esse é apenas um exemplo. Procure pensar nos problemas concretos de seu território e fazer esse exercício de análise e construção de viabilidade. Como está a cobertura vacinal, por exemplo, e, se estiver aquém do esperado, o que é preciso fazer para melhorar os indicadores? Módulo III | Unidade III 135 Escolher a melhor trajetória estratégica é uma estratégia que pode aumentar a viabilidade do plano, iniciando-se com as operações consensuais defi- nidas pelos atores na elaboração do plano. Entende-se por trajetória estra- tégica a sequência de realização das operações/ações no tempo: em meses, semestres etc., ou de curto, médio e longo prazos. Em síntese, momento estratégico trata de: • Análise de viabilidade política: motivação dos atores e capacidades de poder; • Desenho de estratégias de viabilização: meios estratégicos ou estraté- gias de interação com o outro; • Operações táticas; • Uso das operações de consenso (coringas) segundo a oportunidade; • Construção da trajetória estratégica. Para completar a análise de viabilidade, é necessário caracterizar o contexto do plano considerado mais provável para situar a proposta em processa- mento. Para isso, é necessário definir as principais variantes do contexto (não contempladas na análise anterior desse ponto ou variáveis de natureza mais macro, como mudanças na legislação federal, mudanças climáticas, se for o caso, mudanças no Ministério da Saúde etc.) e simular o comporta- mento das variáveis combinadas no cenário. Procure relacionar essas variantes com os componentes do plano, considerando as condições de viabilidade, e torne mais precisa ou complemente a análise do grau de realização possível do plano normativo por operações (nenhum, parcial ou total) e em que tempo. Há variáveis de cenário que impactam essa ação? Quais? Assinale e dê atenção às principais variáveis de cenário fora de seu controle e não contro- ladas por atores parceiros e que têm um peso decisivo para que se alcancem os resultados das operações. Quais ações alternativas poderiam ser feitas para compensar o efeito da ocorrência dos condicionantes? Você consegue imaginar outras ações estratégicas no exemplo apresen- tado, gestor? Como um convênio com uma universidade local que possa disponibilizar profissionais ou estagiários para colaborar no enfrentamento do problema enquanto não é possível contratar? Módulo III | Unidade III 136 Um princípio muito importante que deve necessariamente ser observado é o da redução da variedade de informações. É necessário trabalhar de modo seletivo e inteligente com as informações para não se perder em milhares de dados e gastar um tempo precioso. As variáveis a serem monitoradas, segundo o PES, são: • Os descritores do problema; • O desenvolvimento das operações/ações (recursos, produtos e tempo); • Os processos relacionados à aprovação e implementação das operações, como aprovação de ações ou projetos, alocações de recursos, designação de responsabilidades, entre outros; • O comportamento das variantes (cenários) e a possibilidade de surpresas; • A evolução estratégica do plano, verificando-se os resultados das estraté- gias implementadas e a necessidade de modificações e atualização diante de mudanças. Sugerimos a você, gerente, que utilize a matriz a seguir, já apresentada na referência Artmann (2000). No entanto, recomendamos que, quando necessário, você e sua equipe adaptem essa matriz ou desenhem formatos específicos dela para o acompanhamento de variáveis estratégicas, assim como para a prestação de contas de seu plano de ação. 3.4.6 O Momento Tático-Operacional: o plano não termina, vamos acompanhar e atualizar! Elaborado o plano estratégico e realizada a análise de viabilidade, chega o momento da ação, da implementação e da gestão do plano. Vale lembrar que, nesse enfoque, planejamento e gestão são inseparáveis. O plano não é o desenho no papel, mas um compromisso de ação que visa resul- tados, impactos na realidade problemática, que se traduzem em novas situações, mais favoráveis do que a situação inicial. Para acompanhar a realização do plano de maneira que ele produza impactos reais, são necessárias formas adequadas de gestão e monitoramento. Como você, gerente, deve ter observado, a informação, apoiada nos diversos sistemas de informações disponíveis, não é importante apenas no momentotático-operacional, mas em todo o processo de planeja- mento. A partir do momento explicativo, a informação fundamenta a seleção dos problemas estratégicos; no momento normativo, fornece os parâmetros/normas para questões de saúde; e no estratégico, informa sobre a viabilidade econômica, organizativa, cognitiva etc. Ela deve ser utilizada estrategicamente como um recurso de conhecimento e acom- panhamento do plano. Módulo III | Unidade III 137 Matriz indicadores de acompanhamento do plano Nome do Indicador Cálculo Valor Encontrado Meta Data/ Período de Avalia- ção Fonte de Verificação % de hipertensos acom- panhados nº de hipertensos acom- panhados nº total de ca- dastrados Prontuário e Cadastro da UBS Tempo entre o diagnósti- co e a notificação tempo real versus tempo ideal Relatório de acompanha- mento da supervisão da equipe de Vigilância em Saúde % de profissionais capaci- tados nº de profissionais capaci- tados Relatório com o total de profissionais capacitados, conforme lista de presença nos trei- namentos nº de capacitações plane- jado Fonte: adaptado de Artmann (2000), com exemplos da APS. Módulo III | Unidade III 138 Por causa do alto custo da produção, distribuição e utilização de informa- ções, muitas localidades do país ainda estão muito longe de ter acesso aos sistemas informatizados e à internet veloz, mas é sempre necessário traba- lhar com informações. Assim, a melhoria da qualidade dessas informações deve ser vista de forma prioritária em qualquer realidade. Utilizar os sistemas de informação que já existem e estão à disposição para atualizar a seleção e busca de solu- ções para os problemas (mortalidade, nascidos vivos, DATASUS, cadastros e registros na própria unidade atualizados etc.) é importante, assim como construir indicadores específicos para a sua realidade e manter os registros atualizados para monitoramento do plano. Vamos lembrar que o plano deve ser sistematicamente atualizado, assim como a agenda de prioridades. Sempre que um ou alguns dos problemas estiverem solucionados e forem substituídos por outros, a agenda se trans- forma e é atualizada. Como diz Matus (1993), não chegamos a soluções defi- nitivas. Quando enfrentamos um problema, surgem outros, pois a história não acaba. O importante é que as ações propostas provoquem mudanças positivas e que se consiga trocar um problema por outros que expressem avanços em direção à sua situação-objetivo: um intercâmbio de problemas positivo, como diria Matus. Quando houver mudança de cenário, da situação Uma observação importante para você, gerente de UBS: os indicadores só podem ser utilizados para avaliar o plano quando forem considerados num contexto concreto e dentro de um horizonte temporal definido. A matriz série comparada deve ser acompanhada de prestação de contas sistemática, em vários tempos do plano, que permita a construção de uma série comparada, considerando as especificidades dos descritores e indi- cadores do seu plano. Tal lógica deve ser aplicada à análise do desenvol- vimento das operações. Fonte de informação Data prestação Indicador (situa- ção do descritor) Tendência ↓ ↑ = Série comparada Obs.: ↓ → Piora; = → Igual; ↑ → Melhora Fonte: Artmann (2000). Módulo III | Unidade III 139 problemática, isso deve se refletir na sua agenda estratégica, gerente, ou seja, nas suas prioridades. • Quando se analisa e conhece uma situação-problema, identificam-se e enfrentam-se aqueles problemas que são considerados prioritários, e, nesse processo, novos problemas se apresentam – espera-se que sejam menos graves – para substituir os primeiros; • No entendimento de Carlos Matus, isso se chama intercâmbio favorável de problemas (1991). E considerar as incertezas inerentes à realidade e a capacidade de aprender com o erro é fundamental para o sucesso do plano. Aliás, aprender com o erro é um dos recursos de cálculo que o PES propõe. Aprende-se não apenas ao se identificar o erro, mas ao corrigi-lo, o que só é possível se forem feitos o acompanhamento e a atualização das propostas do plano. Módulo III | Unidade III 140 Encerramento da unidade Chegamos ao final desta Unidade e desejamos que o estudo sobre PES seja capaz de auxiliar você na construção de planos para o devido plane- jamento das ações em saúde do seu território. Desejamos também que os novos problemas prioritários da sua unidade de saúde expressem uma mudança positiva, um intercâmbio favorável. A capacidade de liderança, de comunicação com a equipe e de articu- lação com outros atores e coordenadores de atividades é fundamental para o sucesso do plano. Lembre-se: você não tem o controle de todos os recursos para a ação, mas você não está sozinho no plano. Busque parcerias que apoiem seu plano. Bons planos! Módulo III | Unidade III 141 RIEG, D. L. Aplicação de procedimentos do planejamento estratégico situacional (PES) para estrutu- ração de problemas no âmbito empresarial: estudos de casos múltiplos. Gestão & Produção, v. 21, n. 2, p. 417-431, 2014. RIVERA, F. J. U.; ARTMANN, E. Planejamento e gestão em saúde: conceitos, história e propostas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2020. RIVERA, F. J. U. Comunicação e Negociação Gerencial. Análise Estratégica em Saúde e Gestão pela Escuta. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. Referências ARTMANN, E. Interdisciplinaridade no enfoque intersubjetivo habermasiano: reflexões sobre plane- jamento e AIDS. Ciência & Saúde Coletiva, v. 6, n. 1, p. 183-195, 2001. Disponível em: https://www. scielo.br/j/csc/a/Vx8H5JQbWpCLQDTmSy8msDn/?lang=pt#. Acesso em: 28 fev. 2024. ARTMANN, E. O Planejamento Estratégico Situacional no Nível Local: um instrumento a favor da visão multissetorial. Cadernos da Oficina Social, n. 3, p. 98-119, 2000. ARTMANN, E.; AZEVEDO, C. S.; SÁ, M. C. Possibilidades de aplicação do enfoque estratégico de planejamento no nível local de saúde: análise comparada de duas experiências. Cadernos de Saúde Pública, v. 13, n. 4, p. 723-740, 1997. BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 set. 1990. Disponível em: https:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso em: 7 fev. 2024. Carroll, L. Aventuras de Alice no País das Maravilhas. Tradução de Sebastião Uchoa Leite. Ilustrações de John Tenniel. São Paulo: Editora 34, 2016. CECÍLIO, L. C. O. Uma sistematização e discussão de tecnologia leve de Planejamento Estratégico aplicada ao setor governamental. In: MERHY, E. E.; Onocko, R. (org.). Agir em Saúde. Um Desafio para o Público. São Paulo: Hucitec, 1997. MATUS, C. Adeus, senhor presidente: governantes governados. São Paulo: Editora FUNDAP, 1996. MATUS, C. Política, planejamento e governo. Brasília: Editora IPEA, 1993. MATUS, C. O Plano como Aposta. Revista São Paulo em Perspectiva, v. 5, n. 4, p. 28-42, 1991. Módulo III | Unidade III 142 Leitura complementar PAIM, J. S. O que é o SUS? Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009. 148 p. • U N I D A D E I V ― MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EM SAÚDE: O GERENTE COMO INDUTOR DA GESTÃO DO CUIDADO EM SAÚDE ANA MARIA MALIK Currículo Lattes CINTHIA COSTA Currículo Lattes Autoras http://lattes.cnpq.br/9829102938377756 http://lattes.cnpq.br/8449958947876213 Autoras da Unidade IV ANA MARIA MALICK Currículo Lattes CINTHIA FERREIRA COSTA Currículo Lattes http://lattes.cnpq.br/9829102938377756 http://lattes.cnpq.br/8449958947876213 Unidade IV SUMÁRIO 147 4.1 A importância do monitoramento e avaliação em saúde 151 4.1.1 Case Monitoramento 153 4.2 Avaliação da Atenção Primária à Saúde e o PCATool-Brasil 158 4.3 Ferramentas e Metodologias para Monitoramento e Avaliação 159 4.3.1 Matriz de intervenção como ferramenta de gestão 162 4.3.2 Modelo de matriz de intervenção – AMAQ 163 4.3.3 Modelo de plano de ação 164 4.3.3.1 Modelo 5W2HNão Transmissíveis (DCNT), que são responsáveis por alta taxa de morbimortalidade e efeitos econômicos adversos na sociedade em geral. Outros indicadores, como alguns de qualidade, são comuns apenas em certas localidades. É o caso dos indicadores que fazem referência às doenças infecciosas. Esse fato, segundo Ferreira (2014), está diretamente relacionado às características socioeconômicas de cada região. Vemos que os indicadores são usados como um instrumento de avaliação de dados que buscam medir o estado de saúde da população. Além disso, os indicadores proporcionam a elaboração de políticas públicas que melhor atendam às necessidades da população com o objetivo de ponderar sobre a situação da assistência prestada na APS e qualificar o serviço de saúde (Ferreira, 2014). Falando ainda sobre o contexto de avaliação de programas e serviços de saúde, além de representarem medidas do impacto dos serviços sobre a saúde de populações, os indicadores de saúde precisam considerar Módulo III | Unidade I 15 indicadores deve depender apenas de instrumentos e métodos simples, para facilitar a extração regular deles dos sistemas de informação. Para assegurar a confiança dos usuários na informação produzida, é preciso monitorar a qualidade dos indicadores, revisar periodicamente a consistência da série histórica de dados e disseminar a informação com oportunidade e regularidade (RIPSA, 2008). Este é um ponto que pode ser um desafio no dia a dia do gerente de APS: disseminar a informação com regularidade. No entanto, isso é de extrema importância para que a equipe esteja alinhada com a situação do território em que atua e possa direcionar suas ações. Há também outros atributos de um indicador, como: mensurabilidade (base- ar-se em dados disponíveis ou fáceis de conseguir), relevância (responder a prioridades de saúde) e custo-efetividade (os resultados justificam o investimento de tempo e recursos). Tudo isso pode parecer complexo, mas esses são pontos importantes a observar na proposição e construção de um indicador para que ele faça sentido em sua existência e aplicabilidade. Sabemos como a vida de um gerente, como você, é corrida. Espera-se que os indicadores possam ser analisados e interpretados com facilidade e que sejam compreensíveis aos usuários da informação, especialmente aos que atuam no sistema de saúde e têm como uma de suas funções a tomada de decisão. Quando falamos em um conjunto de indicadores, são atributos de quali- dade importantes a integridade ou completude (dados completos) e a consistência interna (valores coerentes e não contraditórios). A quali- dade e a comparabilidade dos indicadores de saúde dependem da apli- cação sistemática de definições operacionais e de procedimentos padroni- zados de medição e cálculo. A seleção do conjunto básico de indicadores – e de seus níveis de desagregação – deve ajustar-se à disponibilidade de sistemas de informação, fontes de dados, recursos, prioridades e neces- sidades específicas em cada região. A manutenção desse conjunto de Módulo III | Unidade I 16 Fez mais de sentido? A disponibilidade de informação baseada em dados válidos e confiáveis é condição essencial para a análise objetiva da situação sanitária, assim como para a tomada de decisões baseadas em evidências e para a progra- mação de ações de saúde (RIPSA, 2008). Ao falarmos em dados, fazemos referência a informações coletadas e registradas sobre a saúde de indiví- duos, populações, serviços de saúde, entre outras condições. Esses dados podem ser obtidos de diversas fontes, como registros em prontuário eletrô- nico (por exemplo, o Prontuário Eletrônico do Cidadão da Estratégia e-SUS Atenção Primária, o PEC e-SUS APS), nos sistemas de notificação (Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN), em pesquisas ou estudos epidemiológicos, entre outros. O dado é a unidade primária (input), que, ao ser trabalhada, gera um indi- cador, o qual, por sua vez, ao ser analisado, produz informação que, ao ser interpretada, gera conhecimento. Esse conhecimento precisa ser divulgado por processos de comunicação adequados e eficientes para influenciar a tomada de decisão em saúde e produzir uma ação, que, por fim, pode gerar novos dados, reiniciando o ciclo. 1.1.2 Análise de indicadores: trazendo sentido e reflexão Você já deve ter ampliado um pouco o seu olhar para os indicadores. O direcionamento que queremos dar é que não basta ver os indicadores e seus resultados friamente, sem uma análise e reflexão sobre eles. Você consegue tirar alguma conclusão da informação de que a taxa de abandono da vacina HPV feminina foi de 17,7% no Distrito Federal em 2021? E se, além desse número, você soubesse que o Programa Nacional de Imunizações (PNI) estabeleceu os parâmetros para a análise da taxa de abandono conforme Quadro 2? Quadro 2. Parâmetros para a taxa de abandono da vacina HPV feminina Baixa taxa de abandono 10% Fonte: Distrito Federal (2022). Módulo III | Unidade I 17 Lapidando mais um pouco, fica evidente que dado e informação não são sinônimos. O dado é todo elemento numérico que contribui para a elabo- ração do indicador. Por exemplo, a Taxa de incidência de sífilis congênita em uma população em um ano considerado é um indicador. Os dados são o número de casos de sífilis congênita diagnosticados em menores de 1 ano de idade (numerador) e o total de nascidos vivos nessa população no ano considerado (denominador). Fica da seguinte forma: Nº de casos de sífilis congênita diagnosti- cados em menores de 1 ano de idade x 1000 nascidos vivos Total de nascidos vivos nessa população no ano considerado Veja que Cada novo caso de sífilis congênita por si só é um indicador, pois indica a transmissão vertical da doença, reflete a qualidade da atenção pré-natal e mostra um evento que pode ser evitado com a ação dos serviços de saúde (OPAS, 2018), como a detecção da sífilis na gestante durante o pré-natal e o tratamento adequado antes do parto. Em um processo de reconhecimento de uma realidade por meio da análise de indicadores, a qualidade, a validade e a confiabilidade dos dados registrados Figura 1. Ciclo da transformação do dado Fonte: OPAS (2018). Módulo III | Unidade I 18 tem utilizado para qualificar as informações em saúde da sua unidade? Quais são as estratégias estabelecidas para a discussão de indicadores? Tenha sempre em mente que indicadores isolados não são capazes de prover um quadro conclusivo acerca do desempenho de serviços de saúde, sendo necessário definir conjuntos de indicadores relevantes para que seja possível fazer uma determinada avaliação. Além disso, a avaliação de indi- cadores quantitativos não deve ser conduzida de forma solitária nem deve terminar em si mesma, mas ser uma ferramenta que permita a formação de opinião e a tomada de decisões (Hartz; Silva, 2005). Por isso, compre- ender os indicadores de saúde da sua unidade é fundamental para conhecer a realidade local. É importante identificar quais indicadores precisam de atenção especial, pensar estratégias de intervenção para melhorar os resul- tados e avaliar quais mudanças no processo de trabalho serão necessárias para que essas estratégias possam ser implementadas. Você já ouviu a expressão “quem vê foto, não vê filme”? Ou “quem vê close, não vê corre”? É como se a foto e o close fossem indicadores isolados, que retratam um momento particular, sem contextualização. O gerente de serviços de saúde é o profissional que sabe traduzir esse filme ou esse corre, pois conhece a realidade de seu território e sabe o que aconteceu em determinado período de avaliação, se havia equipe reduzida, por exemplo, são muito importantes. Afinal, esses pontos servirão como base para o planejamento em saúde. O uso de indicadores em Saúde Pública tem como objetivo embasar a tomada de decisão, auxiliando em processos como: avaliação, monitoramento, prestação165 4.3.3.2 Matriz SWOT 167 4.3.3.3 Plan-Do-Check-Act/Planejar-Desenvolver-Checar-Agir 169 4.3.3.4 Smart 171 4.4 Relatórios do SISAB, Painel de Indicadores do e-Gestor e Indicadores de Pagamento por Desempenho como instrumentos de monitoramento e avaliação em saúde 176 4.5 Planejamento e o uso de indicadores para monitoramento e avaliação em saúde 146 Módulo III | Unidade IV APRESENTAÇÃO DA UNIDADE Prezado gerente, bem-vindo à Unidade IV do Módulo III! Esta é a última Unidade do Módulo III. Nas unidades anteriores, você teve acesso a conteúdos sobre indicadores, sistemas de informação e planejamento estraté- gico situacional aplicado à gestão de serviços da Atenção Primária à Saúde (APS). Os constantes desafios na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) demandam da gerência a utilização de processos, ferramentas e tecnologias que embasem suas decisões. Nesse sentido, monitorar e avaliar é fundamental para auxiliar a gerência na tomada de decisão. Trazendo para a prática, a análise de situação de saúde parte do monitoramento das informações de saúde sobre uma população. Essa análise traz substratos para que você planeje ações ou reorganize processos no serviço que você gerencia. Esse é um dos muitos exemplos que tornam o monitoramento e a avaliação essen- ciais para a gestão do SUS. Nesta Unidade, discutiremos o monitoramento e a avaliação como ferramentas de gestão e abordaremos conceitos e metodologias. Durante toda a Unidade, exercitaremos a prática do monitoramento e avaliação. OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Compreender a importância do monitoramento e avaliação em saúde como ferramenta de gestão no âmbito da APS; 2. Identificar as ferramentas e metodologias apresentadas para a melhoria contínua dos serviços de saúde; 3. Compreender a relação entre o planejamento e o uso de indicadores para monitoramento e avaliação em saúde. CARGA HORÁRIA DE ESTUDO 15 horas. Módulo III | Unidade IV 147 A APS está inserida num cenário de diferentes realidades, em um país diverso e desigual. Cada uma dessas realidades demanda ofertas de serviços e composição de equipes que atendam a essas singularidades. Nesse contexto desafiador, a Gerência de Serviços de APS é muitas vezes absorvida por diferentes e importantes demandas, e o gerente precisa, para lidar com essa situação, de ferramentas que o auxiliem no geren- ciamento dos serviços de saúde sob sua responsabilidade, entre elas o planejamento, o monitoramento e a avaliação. Os diferentes conceitos de monitoramento e de avaliação aplicados à saúde apontam para uma mesma direção, a importância de sua utili- zação para a melhora da qualidade da atenção à saúde, tendo o gestor como o indutor desse processo. Muito do que está escrito a seguir você já conhece, MAS, às vezes, ler sobre o que fazemos nos ajuda a refletir e a deixar de repetir mecanicamente as ações e pensá-las com mais criatividade. 4.1 A importância do monitoramento e avaliação em saúde Módulo III | Unidade IV 148 de saúde fortalece o desenvolvimento de capacidade técnica, além de ser um poderoso instrumento de suporte à formulação de polí- ticas e ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos (gerência, usuários do sistema de saúde e profissionais). A avaliação em saúde investiga e analisa os achados do monitoramento, compara informações reais com as ideais/possíveis e identifica a necessidade de melhoria, de forma a qualificar a tomada de decisão da gestão. O monitoramento e a avaliação são frequentemente confundidos, mas existe uma grande diferença entre eles: a avaliação pressupõe uma decisão/ ação posterior, no sentido de corrigir, aprimorar ou manter o que vinha sendo feito, enquanto o monitoramento basicamente acompanha o que ocorre. Um não é mais importante do que o outro; pelo contrário, eles se complementam. Você tem monitorado e avaliado as ações e serviços ofertados em sua unidade? Esse processo tem te auxiliado na tomada de decisões? O que falta? Como institucionalizar o monitoramento e a avaliação no seu serviço? Reflita sobre isso. Você não terá uma resposta definitiva, mas sempre será um jeito diferente de pensar. O monitoramento é fundamental para o acompanhamento sistemá- tico e rotineiro de ações e informações, tanto para o processo de implementação de um programa, isto é, para o acompanhamento de seu desempenho operacional, como para seu desempenho finalístico (resultado). É importante dizer que o monitoramento não se restringe à utilização de indicadores quantitativos (quantidade de classificação de riscos mensal), mas pode também ser utilizado para o acompanha- mento de indicadores qualitativos (satisfação do usuário com o tempo médio de permanência na espera após classificação de risco). O monitoramento de indicadores e o uso de informações orientam a gestão e subsidiam a definição de prioridades e o planejamento de ações para melhoria da qualidade da APS, além de promoverem a identificação e o reconhecimento dos resultados alcançados para que seja possível verificar a efetividade ou a necessidade de aperfeiçoamento das estratégias de intervenção. Saber o que foi feito (identificar) faz parte do cotidiano, mas reconhecer o sucesso é um importante diferencial que engaja, motiva e fortalece os relacionamentos interpessoais. Para Felisberto (2006), a avaliação em saúde é essencial para a orien- tação dos processos de implantação, consolidação e reformulação das práticas de saúde. A incorporação da avaliação à rotina dos serviços Módulo III | Unidade IV 149 Por outro lado, no mundo real, o que vem primeiro? O que parece ser mais necessário e possível para você. Pode ser mais fácil aferir o ocor- rido e depois instituir o monitoramento, ou, dependendo de onde e como estamos, primeiro acompanhar e depois entender aonde chegamos. Os sistemas de informação do Ministério da Saúde (MS) e os painéis de apoio à gestão do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) são exemplos de ferramentas que possibilitam à gerência monitorar e avaliar os serviços sob sua responsabilidade, assim como comparar os resultados alcançados com os resultados dos demais serviços da região de saúde e/ou de outras unidades com as mesmas características assistenciais. Afinal, nenhum serviço, num sistema de saúde como o SUS, é uma ilha. Seu desempenho faz parte do desempenho do todo, sendo essa uma óptica que visa a reduzir a conhecida e criticada fragmentação do sistema. Conversas constantes sobre dados referentes ao desempenho dos serviços e não apenas sobre as impressões das pessoas fazem parte da construção de uma cultura de gestão profissional. Historicamente, o MS vem incentivando a prática de monitoramento e avaliação na APS. Fez isso inicialmente por meio de programas como o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ- AB) e o AMAQ (Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade Nesse sentido, o monitoramento e a avaliação não podem ser vistos como ameaças ou como simples obrigações burocráticas, mas como poderosos instrumentos de mudança (Pisco, 2006) e de gestão, como vimos no parágrafo anterior. A mudança envolve técnica, mas também requer o estabelecimento de uma cultura na rotina de trabalho do gerente e de sua equipe: a cultura de questionar sempre. A premissa é de que tudo sempre pode ser melhorado, devendo a busca pelo aprimoramento contínuo ser uma preocupação constante, opondo-se à acomodação, tão frequente em situações cotidianas. Segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) (Lassance, 2023), o correto é falar em monitoramento e avaliação, nessa sequência, nunca o contrário, pois o que se avalia é aquilo que se monitorou ao longo do tempo. As duas dimensões e momentos estão diretamente conectados. Não há avaliação que possa ser feita a contento se o monitoramento não gerar as informações necessárias para se chegar a conclusões mais precisas. O monitoramento antecede a avaliaçãoe fornece a maté- ria-prima para o trabalho avaliativo. Seja como for, o importante é realizar, de forma contínua, ambas as atividades durante toda a ativi- dade gerencial. Módulo III | Unidade IV 150 ou da gerência e o caminho a trilhar até se chegar aonde se deseja. Fica evidente que o fundamental é saber o ponto que se busca atingir, para que seja possível traçar a rota. Assim, embora os instrumentos sejam impor- tantes, o objetivo é imprescindível, e não basta você, gerente, saber qual ele é. Como aparece nos aplicativos de trajeto, as rotas devem ser compar- tilhadas para que todos saibam se ou que o objetivo foi alcançado. Até aqui falamos sobre os principais conceitos de monitoramento e avaliação, a importância do tema para a gestão e a aplicabilidade desses conceitos na realidade em que você trabalha. Mais adiante, discutiremos sistemas de informação como ferramentas de monitoramento e apresentaremos os programas do MS que podem ajudar você a institucionalizar a prática do monitoramento e avaliação no seu local de trabalho. Veja a seguir a experiência prática de um município paraibano de pequeno porte (24 mil habitantes) no monitoramento do cuidado odontológico em gestantes. Escolhemos esse caso não por ser o assunto mais comumente discutido, mas porque pode estar ocorrendo situação semelhante no seu local de atuação (ou isso ou algo parecido). da Atenção Básica) e depois por meio do PCATool-Brasil (Primary Care Assessment Tool ou Instrumento de Avaliação da APS), que substituiu os primeiros e será apresentado mais adiante. Você tem alguma experiência na utilização desses programas? Eles te auxiliaram no monitoramento e na avaliação do seu serviço? Como eles contribuíram para melhorar o serviço? De que forma? O que apresen- tamos aqui mudou o seu entendimento quanto a essas metodologias? Nesse sentido, podemos afirmar que o principal objetivo de moni- torar e avaliar é ofertar suporte aos processos decisórios subsidiando a identificação de problemas, a reorientação dos serviços desenvol- vidos, bem como a incorporação de novas práticas à rotina dos profis- sionais para mensurar não só o impacto das ações implementadas pelos serviços e programas sobre o estado de saúde dos indivíduos e da popu- lação da qual eles fazem parte como o desenvolvimento do sistema como um todo. Assim, o interesse da gerência deve ser o próprio serviço, a saúde da população e o SUS. Fazendo uma analogia, o monitoramento e a avaliação são como uma bússola (ou, mais contemporaneamente, um sistema de navegação ou GPS) para o gerente. Ele mostra a localização do serviço, da atividade Módulo III | Unidade IV 151 Estratégias para adesão da mulher gestante ao pré-natal odontológico Na caderneta da gestante, estão previstos atendimentos odontológicos durante o pré-natal. A sugestão é que ocorra no mínimo uma consulta durante a gestação para que seja feito o exame clínico, a mulher receba orientações sobre a saúde bucal e, se necessário, seja encaminhada para o tratamento adequado. O monitoramento das gestantes em atendimento numa Unidade Básica de Saúde (UBS) de um município no interior da Paraíba identificou a baixa adesão das gestantes ao pré-natal odontológico ofertado pelo SUS. O gerente da UBS orientou a equipe de Saúde da Família (eSF) que fizesse busca ativa das gestantes para compreender os motivos que as levavam a não aderir à oferta de consultas de saúde bucal. Os motivos apresen- tados foram: a) as consultas com as equipes de Saúde Bucal (eSB) eram agendadas para dias ou turnos diferentes das consultas de pré-natal com a eSF, obrigando-as a se ausentarem mais de uma vez do trabalho ou a se deslocarem com maior frequência; b) a eSF e a eSB não orientavam as mulheres de forma adequada sobre a importância do pré-natal odonto- lógico para a qualidade do acompanhamento durante o período gesta- cional; c) medo da realização de procedimentos odontológicos durante o período gestacional. 4.1.1 Case Monitoramento Módulo III | Unidade IV 152 um dos condicionantes para isso é a realização de um pré-natal adequado, MAS, se não for possível saber se as gestantes estão seguindo os proto- colos implantados e, caso não estejam, por que, só se conseguirá descobrir os problemas após o parto, portanto tarde demais para que sejam feitas intervenções. A realização de planejamento, monitoramento e avaliação de novas ações, como aconteceu nesse caso, só é possível caso o programa seja avaliado e haja uma intenção e uma meta. Esse relato nos permite perceber a importância que um monitoramento pode ter para o diagnóstico da eficácia dos processos de trabalho e para a revisão deles quando necessário, o que pode levar à reestruturação dos protocolos de atendimento e à melhora dos indicadores de uma unidade de saúde. Da mesma forma, o acompanhamento aumenta a probabilidade de uma gestação chegar a bom termo. Faz sentido para você? O monitoramento de indicadores tem promovido mudanças nos processos de trabalho (assistenciais ou administrativos) da sua unidade de saúde? Houve melhoria nesses indicadores após essas mudanças? Se não houve melhoria nem mudanças nos serviços, quais são os fatores que estão impedindo? Por onde começar? Diante das informações obtidas, o gerente se reuniu com a equipe (Agentes Comunitários de Saúde – ACS, enfermeiros, médicos e dentistas) para analisar os dados e rever os processos de trabalho. Em consenso, foram adotadas medidas corretivas, implantadas no protocolo de atendimento à gestante em pré-natal: 1 – Acesso avançado e agendamento oportuno do pré-natal odon- tológico; 2 – Agendamento das consultas de gestantes para o mesmo dia da consulta de pré-natal; 3 – Participação da eSB nos grupos de gestante para reforçar a importância do pré-natal odontológico; 4 – Acompanhamento, pela eSF, por meio do prontuário eletrônico e-SUS e da caderneta de gestante, da realização da consulta odontológica no pré-natal, com reforço de sua impor- tância pelo médico e enfermeiro da equipe; 5 – Agendamento de consulta pela própria eSF ou ACS diretamente na agenda da eSB, caso a gestante não aceite ser atendida no mesmo dia da consulta do pré-natal, com busca ativa em caso de faltas; 6 – Educação permanente com ACS sobre a importância da orientação do pré-natal odontológico. O novo processo de trabalho foi devidamente implantado com o principal objetivo de melhorar o indicador de pré-natal odontológico na referida UBS. O envolvimento de toda a equipe foi fundamental para a melhoria da adesão, que teve uma evolução significativa de 50% para 95%. Recapitulando, o importante é que a mulher tenha um parto adequado, e Módulo III | Unidade IV 153 Considerando a necessidade de institucionalizar métodos avaliativos no âmbito da APS para mensurar a qualidade dos serviços oferecidos e a efetividade das políticas públicas de saúde e, principalmente, para guiar o planejamento do cuidado, a coordenação das ações e a tomada de decisão, desde os anos de 1990, o Governo Federal desenvolve diferentes meios técnicos, políticos e institucionais para potencializar a eficiência e a qualidade desse nível de atenção à saúde (Sá, 2019). Em 2011, o MS instituiu o PMAQ-AB para induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da Atenção Básica por meio da proposta de avaliação de desempenho com a aplicação de um incentivo financeiro variável. Ao longo do tempo, o instrumento passou a ser questionado devido à ausência de validação científica e de rigor metodológico em identificar e diferenciar os distintos modelos de atenção ambulatorial e à dificuldade de análise intrínseca do instrumento, que considera, entre seus objetos de avaliação, cerca de mil variáveis (Brasil, 2020). Com o objetivo de tentar suprir as deficiências do PMAQ-AB apontadas, o MS instituiu o PCATool-Brasil, que se refere à avaliação propriamente dita da APS. 4.2 Avaliação da Atenção Primária à Saúde e o PCATool- Brasil Módulo III | Unidade IV 154 e enfermeirosem versão extensa validado no Brasil e os formulários para avaliação de serviços de saúde bucal, tanto sob a perspectiva de usuários adultos quanto de profissionais cirurgiões-dentistas, também validados esta- tisticamente no país. Essa forma de avaliação que considera as experiên- cias dos usuários segue a tendência de centros avançados dos chamados PREMs (Patient-Reported Experience Measures ou Medidas Reportadas em função da Experiência dos Pacientes). SAIBA MAIS Para conhecer melhor esse instrumento de avaliação, leia o manual do PCATool-Brasil, elaborado pelo MS (Brasil, 2020). Link🔗 O PCATool é um Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde utilizado em muitos países e foi adaptado à realidade brasileira (PCATool- Brasil), validado de maneira a satisfazer os requisitos científicos. Trata-se de um formulário de pesquisa estruturado que tem como objetivo principal coletar a opinião dos usuários (crianças/adultos) e profissionais de saúde sobre as experiências por eles vivenciadas. Ele pode ser realizado por meio de entrevistas em domicílio e/ou em serviços de saúde aplicadas por entre- vistadores treinados. O manual do PCATool-Brasil foi publicado em 2010 e republicado em 2020 com versões atualizadas dos instrumentos para adultos responsáveis por crianças usuárias do SUS e para usuários adultos do SUS, assim como com instrumentos em versão reduzida para ambos os casos. Também estão no manual o instrumento para profissionais médicos SAIBA MAIS Caso você se interesse por essas medidas que vão além do PCATool, elas estão no site do ICHOM: Link 🔗 Um vídeo no YouTube mostra como acessá- las em português. Link 🔗 http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_Pcatool.pdf https://www.ichom.org/ https://www.youtube.com/watch?v=FfRfOC13fO0 Módulo III | Unidade IV 155 cuidado, além de monitorar as atividades e fortalecer o controle social e a participação/inclusão dos usuários nos processos de planejamento (Brandão; Giovanella; Campos, 2013). Starfield (2001), em uma importante publicação, que todos os envolvidos com o trabalho na APS deveriam conhecer, afirma que, para a avaliação da APS, é necessário identificar se os serviços estão orientados pelos atri- butos definidos, assumindo que a presença deles favorece melhores indi- cadores de saúde, maior satisfação do usuário, custos mais adequados e maior equidade. Consequentemente, eles deveriam ter impacto positivo no estado de saúde de populações e dos indivíduos que as compõem, assim como no sistema como um todo. O PCATool-Brasil foi elaborado segundo os atributos considerados essen- ciais e derivados da APS, conforme Figura 1. A utilidade de usar instrumentos de avaliação nacionalmente validados e padronizados é a comparabilidade, seja dentro do mesmo serviço de saúde, seja com os demais serviços de saúde. Isso só pode ser feito se o instrumento for o mesmo e usado por todos da mesma maneira. Isso permite dividir os serviços em grupos homogêneos, por exemplo, e ver se houve evolução. Como instrumento de avaliação, o PCATool-Brasil permite identificar aspectos estruturais e de processo dos serviços de saúde, auxiliando a gerência na compreensão do desempenho do serviço de saúde sob sua responsabili- dade por meio da visão do usuário ou do profissional e na percepção das necessidades de adequações em processos ou na estrutura da unidade. Isso pode orientar a execução das ações de APS, para que elas sejam dire- tamente voltadas às características de cada território, o que pode melhorar a qualidade do serviço prestado. Potencialmente, a avaliação do ponto de vista dos usuários pode permitir a construção de uma nova perspectiva do Módulo III | Unidade IV 156 Os resultados derivados de um processo de avaliação, como o PCATool- Brasil, contribuem para o reconhecimento das necessidades da APS e, conse- quentemente, para o aprimoramento do seu funcionamento, em busca da melhoria da qualidade das ações e dos serviços prestados à população. No Brasil, dezenas de estudos foram desenvolvidos utilizando-se o PCATool- Brasil. Encorajamos você a conhecer essas experiências e, quem sabe, dessa forma motivar você a analisar as informações coletadas na pesquisa reali- zada no seu serviço e tornar pública sua experiência. É interessante ver as diferentes estratégias utilizadas para a aplicação do instrumento, os resul- tados obtidos em várias realidades e o que foi feito com essas informações. Tornamos disponíveis no Quadro 1 algumas das experiências divulgadas em publicações científicas. Na seleção das experiências que apresentamos, usamos critérios de localização geográfica, de forma de aplicação do instru- mento e de objetos mais gerais ou mais específicos (como a avaliação nutri- cional). Seria muito interessante se você também se dispusesse a tornar públicas as suas experiências em relatórios, no site da unidade ou da secre- taria ou até em congressos, para mais gerentes poderem aproveitá-las. Figura 1. Atributos da Atenção Primária à Saúde * O atributo competência cultural, que consta do instrumento original, não obteve, na validação, as propriedades métricas minimamente desejáveis para a sua inclusão no PCATool-Brasil. Fonte: Brasil (2020). Módulo III | Unidade IV 157 Quadro 1. Cases: PCATool-Brasil Título Link Avaliação da atenção primária: o ponto de vista de usuários Link 🔗 Avaliação do desempenho da Atenção Primária à Saúde em Florianópolis, Santa Catarina, 2012: estudo transversal de base populacional Link 🔗 A Avaliação da Atenção Primária: um olhar preliminar através do PCATool em Manaus (AMAZONAS) Link 🔗 Avaliação da Atenção Primária à Saúde em uma estratégia saú- de da família no interior do Pará: utilização do PCATool-versão Brasil Link 🔗 Adaptação da ferramenta PCATool-Brasil versão usuários para a avaliação da atenção nutricional Link 🔗 Avaliação da Atenção Primária à Saúde na ótica dos usuários: reflexões sobre o uso do Primary Care Assessment Tool-Brasil versão reduzida nos inquéritos telefônicos Link 🔗 Fonte: elaboração das autoras (2023). https://www.scielo.br/j/sdeb/a/sDq9jQLDc6Ngdh6Vy4WrHFj/ https://www.scielo.br/j/ress/a/sqHpZsFfkzXLYrL9rQWpWfq/abstract/?lang=pt https://apsemrevista.org/aps/article/view/27/25 https://apsemrevista.org/aps/article/view/24/23 https://repositorio.ufcspa.edu.br/items/53bf3688-69f2-4672-9a7c-71a66788f9db https://www.scielosp.org/article/rbepid/2020.v23suppl1/e200013.SUPL.1/ Módulo III | Unidade IV 158 Nesta seção, apresentaremos diferentes ferramentas e meto- dologias que auxiliam o gestor no monitoramento e avaliação de processos ou do serviço de saúde. 4.3 Ferramentas e Metodologias para Monitoramento e Avaliação Módulo III | Unidade IV 159 É um processo bem parecido ao que é feito no desenvolvimento de um diagnóstico situacional utilizado num processo de planejamento. Só relem- brando: na realização do diagnóstico, são identificados problemas, que são consolidados em macroproblemas e priorizados de acordo com o seu grau de importância, ou seja, em primeiro lugar devem ser atacados os que necessitam de resolução com mais urgência. Elaborado o diagnóstico situacional, o próximo passo é identificar e definir as diretrizes e as priori- dades que aparecerão no planejamento. Se elas não aparecerem, o diag- nóstico situacional deverá ser revisto. Nem todos os problemas identifi- cados são considerados igualmente importantes. O nó crítico é aquele que, quando desatado, abre caminho para uma série de novas ações e de novos resultados. O fundamental é lembrar que o planejamento não é imutável. Ele pode e deve ser adaptado a cada nova situação (por isso o termo situacional). Para identificar os problemas e as necessidades de saúde dos usuários que procuram o seu serviço de saúde e deveriam ser assistidos, é importante que você conheça essa população. Para além de conhecer a dinâmica social e cultural da região, é necessário conhecer os aspectos demográficos e epidemiológicos,além dos serviços de saúde disponíveis no território e as demandas da população. Por isso, a construção da análise de situação e a identificação de problemas e sua priorização devem ser feitas com o auxílio 4.3.1 Matriz de intervenção como ferramenta de gestão A chamada matriz de intervenção é um importante instrumento de gestão instituído na Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AMAQ) voltada à organização e à programação de inter- venções, ou seja, de ações que possam resolver os problemas levantados pela autoavaliação dos profissionais da ESF quanto aos nós críticos que inter- ferem na sua prática e impedem a prestação de uma melhor assistência ao usuário. Na matriz de intervenção, são organizados e registrados os padrões considerados como prioritários e passíveis de resolução, os objetivos e as metas almejadas para a resolução dos problemas selecionados, bem como o conjunto de estratégias para atingir os resultados buscados e as ações a serem realizadas, sendo necessária a definição de um responsável por cada estra- tégia e os respectivos prazos, além da programação do acompanhamento/ monitoramento do desenvolvimento dessas ações e potencial alcance dos objetivos (Brasil, 2012). Resumindo, a matriz de intervenção serve de apoio ao planejamento de ações voltadas para a resolução dos problemas identi- ficados pelas equipes, a exemplo de um plano de ação. Parece complicado, mas trata-se de identificar o que está impedindo você de fazer o que você considera necessário para a população sob sua responsabilidade. Módulo III | Unidade IV 160 Figura 2. Elementos para elaboração da Matriz de Intervenção Fonte: elaboração das autoras (2023). das eSF e dos representantes da comunidade e utilizando-se os indicadores disponíveis (base secundária) e os que forem sendo construídos à medida que forem sendo necessários (base primária). Isso facilitará a comunicação entre a equipe, a gerência e a comunidade, o que fortalece a correspon- sabilização de todos os envolvidos. Importante!!! A matriz de intervenção só será efetiva se for monitorada continuamente. Para o monitoramento ter resultado, os resultados espe- rados precisam estar bem claros, assim como os mecanismos de coleta/ registro. Uma coisa é identificar casos novos de diabetes e hipertensão; outra é detectar precocemente (no primeiro trimestre, por exemplo) uma gestação para acompanhá-la de maneira continuada. Os elementos indicados pelo AMAQ para o desenho da matriz de inter- venção estão na Figura 2. Módulo III | Unidade IV 161 mais com a grande disponibilidade de informações (corretas ou não). Se as ações e a comunicação fluírem de maneira oportuna, além de a credi- bilidade da gerência aumentar, será possível ainda obter apoio para ativi- dades corretivas; 4. A seleção ou a construção de indicadores é um processo técnico, mas tem um componente político inegável. Envolve escolhas, pactuação e análise situ- acional. A técnica deve andar de mãos dadas com a política para proteger a gestão dos compromissos equivocados ou mal encaminhados. Dessa forma, podemos extrair os dados em saúde e transformá-los em indica- dores. Por exemplo, além do tempo de espera para o atendimento na UBS, é possível também verificar o total de usuários que desistem do atendi- mento devido à demora. Tudo depende da situação. Nem todas as metas possuem o mesmo grau de importância ou mantém sua importância com o passar do tempo. Por exemplo, muito foi noticiado sobre uma grande capital do país, na qual a falta de equipamentos para exames mais sofisticados teve maior visibilidade na mídia do que a própria assistência mater- no-infantil. Decidir o que será priorizado e quando é importante, mas dois pontos pelo menos devem ser considerados: a prioridade e/ou o programa precisam ser mantidos por tempo suficiente para serem percebidos e terem resultado, e só a opinião pública não pode ser justificativa para mudar, isto é, não se pode confundir o urgente com o necessário ou com o importante. O Ipea, em sua publicação de 2023, faz algumas observações sobre monitora- mento, indicadores e metas que compartilhamos a seguir para reflexão antes da construção da matriz de intervenção (Lassance, 2023): 1. Uma das funções do monitoramento é ajudar a, de novo, revisar e fixar metas da maneira mais realista possível. Pode haver diversos problemas ou padrões a corrigir, mas não é possível atacar todos ao mesmo tempo. A priorização pode ser realizada em função das demandas da população, dos resultados alcançados (ou não) e até, pragmaticamente, dos recursos disponíveis; 2. Metas não são imutáveis. Se elas foram definidas com base em pressupostos que se alteraram em razão de disponibilidade ou ausência de recursos financeiros, equipes, determinações legais, parcerias, entre outras condi- ções, elas podem e devem ser atualizadas sempre que necessário, embora seja imprescindível justificar as mudanças; 3. O acompanhamento das metas deve ser contínuo para que seja possível perceber quanto se está longe ou perto de alcançá-las. Se o atingimento das metas parecer distante, não espere esse mau resultado se instalar para informar as partes interessadas. A frustração de prometer e não entregar afeta não apenas a imagem da gerência, mas a reputação do órgão público prestador de serviços. Quanto maior e mais durável for a expectativa de sucesso, pior será a frustração se ele não ocorrer. Por isso, transparência na gestão tem sido um dos assuntos mais discutidos neste século XXI, ainda Módulo III | Unidade IV 162 Quadro 2. Matriz de Intervenção Descrição do Padrão: Oferta de consultas de pré-natal odontológico para as gestantes atendidas na APS Descrição da situação problema para o alcance do padrão: Não adesão das gestantes ao pré-natal odontológico, impactando nos indicadores de desempenho do Previne Brasil Objetivo/meta: Melhora na adesão das gestantes ao pré-natal odontológico Estratégias para alcançar os ob- jetivos/metas Atividades a serem desenvolvidas Recursos neces- sários ao de- senvolvimento das atividades Resultados es- perados Responsável Prazo Mecanismos e indicadores para avaliar o alcance dos re- sultados Realizar busca ati- va das gestantes para compreender os motivos que as levaram a não aderir às consultas odontológicas. 1 – Acesso avançado e agendamento oportuno para o pré-natal odontológico; 2 – Agendamento das gestan- tes no mesmo dia da consulta de pré- natal; 3 – Partici- pação da equipe de saúde bucal nos grupos de gestante para reforçar a importância do pré-natal odontológico; 4 – Acompanhamento pela eSF por meio do prontuá- rio eletrônico e-SUS e caderneta de gestante da realiza- ção da consulta odontológica no pré-natal, com refor- ço pelo médico e enfermeiro da equipe sobre a sua im- portância; 5 – Agendamento pela própria eSF ou ACS na agenda da equipe de saúde bucal, caso a gestante não aceite ser atendida no mesmo dia da consulta do pré- -natal, com busca ativa em caso de faltas; 6 – Educação permanente com ACS sobre a importância da orienta- ção do pré-natal odontológico. 1 – Caderneta da gestante; 2 – Sala de atendimento para a enferma- gem; 3 – Disponi- bilização de con- sultas em horários convenientes. Atendimento a 100% das novas gestantes. eSF Indicar uma data para alcance dos objetivos/metas. Proporção de ges- tantes com no mí- nimo um atendi- mento odonto re- alizado durante a gestação. Fonte: adaptado de Brasil (2016). 4.3.2 Modelo de matriz de intervenção – AMAQ O AMAQ propõe um modelo de matriz de intervenção que pode ser adap- tado à realidade local. O modelo a seguir (Quadro 2) foi preenchido com as informações do case apresentado no início desta unidade – Estratégias para Adesão da Mulher Gestante ao Pré-Natal Odontológico. Módulo III | Unidade IV 163 • Objetivo geral a ser alcançando; • Lista de ações e atividades a serem executadas; • Data de início e de fim previsto para cada ação ou atividade; • Orçamentoprevisto para cada ação ou atividade; • Responsável pela execução de cada ação; • Objetivos de cada ação ou atividade a ser executada (o que desejo alcançar); • Riscos previstos na execução e os respectivos planos de contingência para solucionar os problemas que porventura sejam desencadeados deles. Existem diferentes metodologias utilizadas no meio empresarial para a gestão de negócios que foram absorvidas na saúde para a gestão da qualidade, gestão de riscos, melhoria contínua e segurança do paciente. Muitas delas estão presentes em cadernos da Anvisa referentes ao Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e ao Núcleo de Segurança do Paciente (NSP). As metodologias mais conhecidas são: 5W2H, Matriz SWOT, PDCA e Smart. 4.3.3 Modelo de plano de ação O plano de ação é uma ferramenta utilizada no planejamento do trabalho de uma equipe, de um departamento ou de um serviço de saúde que busca solucionar problemas e melhorar processos de trabalho e/ou a qualidade dos serviços prestados. Ele pode ser construído com base nos resultados do monitoramento e avaliação. Esse instrumento auxilia na definição das ações necessárias para alcançar um objetivo, organizar atividades e definir os responsáveis e os prazos a serem cumpridos. Na prática da APS, o plano de ação pode ser construído tendo como objetivo aumentar a cobertura vacinal, problema muito frequente em 2022 e 2023. Quais indicadores demonstram a atual cobertura vacinal da unidade? Que atividades podem ser realizadas no âmbito do meu serviço para aumentar a cobertura? Quem são os responsáveis por elas? Diferentes áreas e/ou grupos de pessoas às vezes podem trabalhar juntos com o mesmo objetivo de aumentar a cobertura vacinal. Não existe um modelo único ou específico para um plano de ação. Ele pode ser adaptado à necessidade do gerente. Em geral, um plano de ação contempla os seguintes itens, que não são obrigatórios: Módulo III | Unidade IV 164 Figura 3. Representação do 5W2H Fonte: Paula (2015). 5 W – what? (o quê?)/ who? (quem?)/ where? (onde?)/ why? (por quê?)/ when? (quando?); 2 H – how? (como?)/ how much? (quanto?) Vamos fazer um exercício? 4.3.3.1 Modelo 5W2H O plano de ação 5W2H (Figura 3) é uma ferramenta simples, intuitiva e prática que pode ser útil no planejamento e acompanhamento de atividades. A sigla é formada pelas letras W e H, iniciais, em inglês, de frases inter- rogativas. A ideia é que o gerente ou responsável se reúna com a equipe quando o problema é identificado, faça perguntas e registre as respostas para construir assim o plano de ação. Não é preciso utilizar softwares. É possível fazer os registros em uma simples planilha, em um quadro branco ou em um instrumento/local de sua preferência. Módulo III | Unidade IV 165 4.3.3.2 Matriz SWOT A Matriz SWOT, também conhecida como Matriz FOFA, é uma ferramenta de gestão estratégica muito utilizada para análise de mercado. Ela considera os ambientes interno e externo de uma organização, sendo ela da saúde ou não, para encontrar oportunidades de melhorias, ou seja, o aprimoramento de um serviço ou processo. Vamos deixar claro que não estamos falando em mercado financeiro nem em mercado de bens. Estamos tentando falar do ambiente em que uma organização se encontra e do ambiente que ela cria no seu interior. Essa ferramenta pode ser utilizada quando o gerente se depara com uma situ- ação em que uma decisão importante precisa ser tomada, já que por meio dessa ferramenta a gestão pode investigar a fundo os pontos fracos e fortes do seu serviço de saúde, bem como as principais ameaças e oportunidades presentes nos ambientes interno e externo. Na prática, a Matriz SWOT analisa os ambientes interno e externo para identificar oportunidades e ameaças, que são elementos que devem ser considerados na elaboração do plano de ação. Quadro 3. Plano de Ação 5W2H PLANO DE AÇÃO (5W2H) O quê? Treinamento da equipe no protocolo de segurança do paciente. Por quê? Para garantir uma assistência mais segura ao paciente. Onde? APS Unidade Paraíso. Quando? Agosto de 2023. Quem? Equipes assistenciais (médicos, enfermagem e farmacêuticos). Como? 4 dias de treinamento, 2h por dia de treinamento de parte da Equipe; - Aulas expositivas e discussão de casos práticos; - Disponibilização de material de apoio. Quanto? Custo das horas dos instrutores; Custo das horas dos funcionários dispensados para fazer o curso; Custo do material de apoio. Fonte: elaboração das autoras (2023). Módulo III | Unidade IV 166 Quadro 4. Matriz SWOT Fonte: elaboração das autoras (2023). Assim como o 5W2H, não é necessário usar software para construir uma Matriz SWOT. O nome SWOT também é composto das iniciais de palavras em inglês: • Strengths: forças • Weaknesses: fraquezas • Opportunities: oportunidades • Threats: ameaças A Matriz SWOT (Quadro 4) também é conhecida como Matriz FOFA porque, em português, as iniciais das palavras formam essa sigla: Forças, Oportunidades, Fraquezas e Ameaças. Como posso aproveitar as oportunidades e realizar uma ação de saúde específica? Ou o que fazer diante de uma ameaça, como um surto de dengue? Vamos pensar juntos? Módulo III | Unidade IV 167 • P (PLAN) – planeje o trabalho a ser realizado elaborando um Plano de Ação, após a identificação das principais necessidades ou problemas; • D (DO) – realize o trabalho planejado de acordo com o plano de ação; • C (CHECK) – monitore e avalie o que foi feito, se o plano de ação tem sido seguido e quais foram os resultados alcançados; • A (ACT) – atue para corrigir desvios caso tenha identificado alguma divergência entre o executado e o planejado, evitando possíveis perdas. Há quem use PDSA em vez de PDCA, substituindo o C de check pelo S de study, portanto estudar, analisar o que aconteceu, o que confere um novo significado à avaliação: o entendimento das causas e o desenvolvimento de alternativas de ação. Por exemplo, para corrigir um problema no estoque de medicamentos, deve-se fazer um plano de ação para atacar diretamente o problema. Posteriormente, é importante que esse plano seja posto em prática. Essas correspondem, exata- mente, às fases 1 e 2 do método: “plan” e “do”. Começa então o processo de monitoramento. Regularmente, após um intervalo previamente definido no plano de ação, são feitas novas avaliações para verificar se as soluções foram capazes de resolver o problema ou atingir o objetivo, ou para entender (no caso de study) o que não deu certo. Feito isso, é hora de agir e fazer corre- ções no plano inicial ou manter o monitoramento e a avaliação, caso não seja encontrado nenhum problema. Isso ocorre em ciclos. 4.3.3.3 Plan-Do-Check-Act/Planejar- Desenvolver-Checar-Agir O PDCA é uma metodologia de gestão realizada em quatro passos e utili- zada em ciclos de melhoria contínua. Essa ferramenta incentiva o plane- jamento, a construção, a implantação, o monitoramento e a avaliação de um plano de ação. Para isso, são criados projetos institucionais, que visam solucionar problemas encontrados na operação dos serviços. Figura 4. PDCA Fonte: elaboração das autoras (2023). Módulo III | Unidade IV 168 Estratégias e ações: • Alimentar o sistema de informações a cada aplicação de imunobioló- gico para permitir o acompanhamento das crianças vacinadas e o moni- toramento das imunizadas; • Realizar a educação permanente dos ACS para que eles estejam prepa- rados para orientar corretamente a população-alvo e realizar a busca ativa dos usuários que não procuraram a unidade para receber a vacina; • Estruturar um processo para a busca ativa mensal (escolas, creches, domicílios, entre outros) e sensibilização dos envolvidos; • Garantir a vacinação das populações de difícil acesso disponibilizando transporte, equipe e os materiais necessários. Traçados os objetivos, defina quais métodos serão utilizados para atingi-los. Exemplos: • Divulgação das campanhas por meio da distribuição de flyers à comu- nidade e fixação de banners nas unidadese, se for o caso, nas escolas; • Parcerias com escolas e Organizações Não Governamentais (ONGs); • Realização de pesquisa para descobrir o motivo pelo qual os pais ou responsáveis não estão levando as crianças para receber as vacinas. Quais são os benefícios do PDCA para a gestão em saúde? • Reduz falhas ou chances de erros em processos; • Melhora o planejamento dos processos; • Agiliza a identificação e a resolução dos problemas; • Atualiza os processos. Em hospitais, o PDCA é bastante eficaz e utilizado na gestão de riscos. Na APS, ele pode ser utilizado para verificar a eficácia de uma atividade. PDCA – baixa cobertura vacinal infantil Fase 1 – Plan = Planejar: nesta fase, a gestão, junto com a equipe, define um conjunto de ações que possam contribuir para o aumento da cobertura vacinal infantil, objetivos mensuráveis e estratégias e ações que possam ser monitoradas. Exemplo: Objetivo: • Garantir a vacinação de todas as crianças (os ACS têm esse número) em risco OU garantir o aumento do número de crianças vacinadas mensalmente. Módulo III | Unidade IV 169 4.3.3.4 Smart A metodologia Smart, também conhecida como Metas Smart, é uma ferra- menta utilizada para definição de objetivos de maneira mais clara, mensurável, alcançável, relevante e com prazos estabelecidos, subsidiando a construção de um plano de ação em que é desenhado o conjunto de atividades para o alcance de determinada meta/objetivo. Cada letra da sigla SMART descreve as características essenciais que um objetivo bem formulado deve ter: • Específica (Specific): a meta precisa ser objetiva, não genérica e ampla, e detalhar aonde se deseja chegar; • Mensurável: o ideal é que a meta seja representada por um número a ser atingido e que esse número possa ser medido sem dificuldade nem demora; • Atingível: é fundamental definir metas ambiciosas, mas nunca impos- síveis de atingir; • Relevante: a meta, ao ser alcançada, deve trazer algum benefício impor- tante, seja para o usuário, seja para o sistema de saúde; • Temporal: é fundamental definir o tempo em que se espera atingir a meta. Como se fala jocosamente em gestão e planejamento, muitos não é um número e logo não é um prazo. Fase 2 – DO = Executar: agora é mãos à obra! Antes de mais nada, reúna-se com a sua equipe, apresente a proposta, peça sugestões à equipe e verifique a capacitação dos profissionais que estiverem envolvidos. Só depois disso inicie a implementação do que foi planejado – Plan. Fase 3 – CHECK = Verificar: é hora de verificar se o que foi planejado está sendo executado. Compare os dados/resultados obtidos com o que foi planejado para verificar se os objetivos estão sendo atingidos conforme planejado. O número de registros no sistema aumentou? Quantas vacinas estavam em atraso e foram regularizadas? A busca ativa foi eficiente? Se não, por quais motivos? Foi possível chegar às populações mais distantes? Se não, qual foi a dificuldade? Será necessário acionar a Secretaria Municipal de Saúde ou estabelecer novas parcerias? Fase 4 – ACT = Agir: este é o momento em que você, gerente, vai fazer as correções necessárias para evitar que os problemas encontrados se repitam. Você pode fazer ações corretivas ou de melhoria para resolver problemas que tenham sido constatados ao longo do processo. Neste momento, você pode incorporar novas práticas à rotina de trabalho da sua unidade e/ou eliminar ou alterar práticas inadequadas. Módulo III | Unidade IV 170 Intenção Metas/Objetivos Específica Mensurável Atingível Relevante Oportuna O que pretendemos alcançar? Quem? O quê? Por quê? Onde? Como? Quanto custa? Qual é a periodicidade? Quando medir? Podemos alcançar? É importante para o que desejamos alcançar? Quando? Aumento da cobertura vacinal infantil Crianças de até 1 ano de ida- de. Realizar a vacinação da pri- meira infância conforme calen- dário do Programa Nacional de Imunização para evitar do- enças imunopreviníveis, retor- no de doenças já erradicadas, sequelas e óbito. O monitora- mento será realizado de forma periódico na Unidade Básica de Saúde a partir do acompa- nhamento das cadernetas de vacinação das crianças do ter- ritório adscrito. O custo da ação será de R$ XX pelo período de XX tempo. A medição será realizada a cada 30 dias. Sim, é possível. A cobertura vacinal é funda- mental para evitar doenças imunopreviníveis da primeira infância. A partir de dezembro de 2024. Fonte: elaboração das autoras (2023). O exemplo a seguir (Quadro 5) demonstra como construir metas/objetivos com o auxílio da metodologia Smart: Quadro 5. Metas/Objetivos Smart Módulo III | Unidade IV 171 4.4 Relatórios do SISAB, Painel de Indicadores do e-Gestor e Indicadores de Pagamento por Desempenho como instrumentos de monitoramento e avaliação em saúde Módulo III | Unidade IV 172 Saúde da Família (DESF/SAPS/MS) denominada e-SUS Atenção Primária (e-SUS APS), que propõe o incremento da gestão da informação, a auto- mação dos processos, a melhoria das condições de infraestrutura e a melhoria dos processos de trabalho (Link 🔗), mas sempre visando à melhoria dos resultados de saúde e não apenas à realização da avaliação pela avaliação. Para além de ser um sistema de monitoramento e avaliação, o e-Gestor é um painel de gerenciamento de dados da APS. Ele permite o acesso a informações que podem auxiliar na organização e no planejamento dos serviços de saúde. SAIBA MAIS No canal do Conasems no YouTube, você pode acessar uma série de vídeos explicativos sobre o e-Gestor e o SISAB. Não é necessário assistir todos de uma vez. Faz mais sentido assistir de acordo com sua disponibilidade de tempo e conforme você perceber que isso pode ajudar na sua atividade. Link 🔗 Rememorando o que vimos até aqui, Monitoramento consiste no acompanhamento contínuo, cotidiano, por parte de gestores e gerentes, do desenvolvimento dos programas e políticas em relação a seus objetivos e metas. É uma função inerente à gestão dos programas, devendo ser capaz de prover informações sobre o programa para seus gestores, permitindo a adoção de medidas corretivas para melhorar sua operacionalização. É realizado por meio de indicadores, produzidos regularmente com base em diferentes fontes de dados, que dão aos gestores informações sobre o desempenho de programas, permitindo medir se objetivos e metas estão sendo alcançados (Vaitsman; Rodrigues; Paes-Sousa, 2006, p. 21). Outro aspecto que vimos mencionando é a oportunidade, ou seja, não adianta descobrir que os exames da gestante estavam alterados depois que o parto já ocorreu. Na APS, existem diferentes sistemas de informação baseados em grandes bases de dados que auxiliam o gestor no monitoramento e na avaliação do desempenho dos serviços de saúde sob sua responsabilidade. Entre eles estão o SISAB (https://sisab.saude.gov.br/) e o e-Gestor (https://egestorab. saude.gov.br/index.xhtml), que integram a estratégia do Departamento de https://sisaps.saude.gov.br/esus/ https://www.youtube.com/watch?v=PH1PX5E0j4I https://sisab.saude.gov.br/ https://egestorab.saude.gov.br/index.xhtml https://egestorab.saude.gov.br/index.xhtml Módulo III | Unidade IV 173 O SISAB fornece informações sobre a situação sanitária e de saúde de deter- minada população ou município com base em dados de saúde disponíveis e em relatórios de indicadores de saúde (mortalidade, morbidade, nutrição, serviços de saúde etc.), que podem ser visualizados por estado, município, região e até equipes de saúde (Brasil, 2023). Se você não gostar do que vir, pode pensar em algumas possibilidades: entender o que está errado, descobrir se as informações fornecidas estão corretas ou ainda descobrir por que isso o deixou descontente. Em 2019, o MS instituiu um modelo de financiamento da APS, alterando a forma de repasse aos municípios. Os Indicadores para Pagamento por Desempenho foram: 1. Proporção de gestantes com, pelo menos, seis consultas de pré-natal realizadas, sendo a 1ª atéa 20ª semana de gestação; 2. Proporção de gestantes com realização de exames de sífilis e HIV; 3. Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado; 4. Cobertura de exame citopatológico; 5. Cobertura de vacina contra poliomielite inativada e de pentavalente; 6. Percentual de pessoas hipertensas com pressão arterial aferida em cada semestre; 7. Percentual de diabéticos com solicitação de hemoglobina glicada. No e-Gestor é possível ter acesso ao Painel de Indicadores da APS, que fornece os indicadores relativos ao seu município em comparação com a média nacional. Lá é possível filtrar/selecionar as informações por estado, macrorregião de saúde, região de saúde e assim por diante. As informações também são apresentadas em mapas, gráficos e tabelas com a possibili- dade de fazer download desses materiais. Essas alternativas lhe permitem encontrar a maneira mais adequada para enxergar o que levou você a procurar os dados: • Saúde da Família: cobertura de AB e ESF; • Saúde Bucal: população coberta; • Agentes Comunitários de Saúde: cobertura e quantidade em números absolutos; • Cobertura da APS; • Programa Saúde na Hora: número de unidades e municípios participantes; • Produção de serviços: por tipo de assistência prestada e produção por tema; • Indicadores de desempenho geral: Previne Brasil, por quadrimestre; • Sintético Final: engloba diferentes indicadores de forma sintética e não detalhada, como os citados. Módulo III | Unidade IV 174 Quadro 6. Temas dos indicadores para pagamento do componente qualidade por equipe – Portaria GM/MS nº 3.493/2024 ÁREA TEMÁTICA EQUIPE AVALIADA Acesso e Integralidade equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado da Saúde da Mulher equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado da Gestante e Puérpera equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado no Desenvolvimento Infantil equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado da Pessoa com Diabetes equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado da Pessoa com Hipertensão equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado da Pessoa Idosa equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Primeira consulta programada equipe de Saúde Bucal A Portaria GM/MS nº 3.493/2024, do Ministério da Saúde, trouxe uma nova abordagem para o financiamento da APS no SUS, com foco em ampliar o acesso e melhorar a qualidade dos serviços oferecidos a partir de uma nova forma de cofinanciamento federal. O foco principal dessa mudança é dar mais apoio e valorizar a Estratégia Saúde da Família (ESF), reforçando a importância desse modelo para a saúde pública e garantindo recursos que ajudem as equipes a atenderem melhor a população. Esta nova metodologia de financiamento organiza os indicadores de desem- penho em temas para avaliar o trabalho das equipes da Atenção Primária à Saúde (APS) tem como objetivo incentivar as equipes a atingir os indica- dores acordados entre os gestores de saúde. A ideia é melhorar o acesso e a qualidade dos serviços oferecidos na APS, promovendo boas práticas e melhorando os resultados na saúde da população. Cada tema reflete áreas essenciais para o cuidado da população e para a melhoria dos serviços prestados por diferentes tipos de equipes: as Equipes de Saúde da Família (eSF), Equipes de Atenção Primária (eAP), Equipes de Saúde Bucal (eSB) e Equipes Multiprofissionais (eMulti). Módulo III | Unidade IV 175 O monitoramento desses indicadores pelo gerente permite a avaliação do acesso e da qualidade dos serviços prestados à população e permite que sejam implementadas ações de tomada de decisão pelas equipes de saúde da família e gestão local, com vistas a melhoria dos serviços de saúde no âmbito da APS e estratégias locais. Além dos sistemas de informação até aqui apresentados, o Painel de Apoio à Gestão (Link 🔗) é um instrumento que fortalece a gestão municipal por meio de um processo permanente de auxílio à gestão na tomada de decisão. Com os indicadores disponíveis no e-Gestor, no SISAB e no Painel de Apoio à Gestão, é possível planejar, monitorar e avaliar qualquer serviço de saúde, inclusive aquele em que você trabalha. Com base nos resultados encontrados, você pode produzir, com sua equipe, novas matrizes de inter- venção para implantar processos de mudança e aprimoramento. Tratamentos concluídos equipe de Saúde Bucal Taxa de exodontia equipe de Saúde Bucal Escovação supervisionada equipe de Saúde Bucal Proporção de procedimentos preventivos equipe de Saúde Bucal Tratamento restaurador atraumático equipe de Saúde Bucal Cuidado compartilhado da Pessoa acompanhada equipe Multiprofissional Ações interprofissionais realizadas equipe Multiprofissional Comunicação entre eMulti e outras equipes equipe Multiprofissional Resolutividade do cuidado da eMulti equipe Multiprofissional Fonte: Brasil (2024). https://portal.conasems.org.br/paineis-de-apoio Módulo III | Unidade IV 176 Seja em que contexto for, desde as atividades domésticas do dia a dia até a vida profissional de cada um, passando pela gestão profissional, planejamento e avaliação sempre são necessários. As técnicas de planejamento são diversas e cada um usa a que lhe parecer mais útil e possível. Quando se fala em APS, cabe, por exemplo, mencionar uma experiência de São Paulo, a do projeto Qualis, que aconteceu em um momento em que o município estava fora do SUS por causa da opção do então Prefeito, que, portanto, não aderiu ao Programa Saúde da Família (PSF), uma iniciativa federal. O objetivo do programa era monitorar a saúde de popu- lações carentes em sua própria casa em parceria com organiza- ções sociais de saúde. Mais adiante, no fim de 1999, todo o estado de São Paulo aderiu ao PSF. 4.5 Planejamento e o uso de indicadores para monitoramento e avaliação em saúde Módulo III | Unidade IV 177 Ao mesmo tempo, dados sempre existem. Trata-se de identificar onde estão, quais podemos usar e o que podemos fazer com eles. SAIBA MAIS Recomendamos o podcast: 30 anos de atenção primária na rede, no público e no privado: o que mudou? Trata-se de uma entrevista sobre a implantação do PSF em São Paulo com uma das pioneiras do tema saúde da família no Brasil, a Dra. Rosa Barros, realizada em 30 de março de 2023. Link🔗 SAIBA MAIS Para conhecer melhor a importância dos dados e refletir sobre o fato de só fazerem sentido se transformados em informação, leia o artigo Dados existem para serem usados, da professora Ana Maria Malik (2023), que se encontra na publicação do Observatório ANAHP, escrito no âmbito da assistência hospitalar, mas os exemplos ali utilizados podem ser adaptados para a sua realidade. Link🔗 Para que, então, buscar dados e onde fazê-lo? Você pode começar a pensar no que gostaria de fazer com eles e quais devem ser esses dados. Por exemplo, se os dados existem, onde eles podem ser encontrados? Se eles não existem, qual trabalho adicional será necessário para torná-los disponíveis? Afinal, é sempre importante pensar o que é mais importante e quão mais importante isso é. Às vezes, um novo dado à disposição pode desviar um trabalhador de uma atividade importante e isso não proporcionar resultados relevantes. https://podcasters.spotify.com/pod/show/prximos-passos/episodes/Temporada-2--Episdio-4-Prximos-Passos---o-Podcast-do-FGV-Sade--entrevista-Rosa-Maria-Barros-dos-Santos--Mdica-Sanitarista--pioneira-na-ateno-primria-do-pas-e-na-implantao-do- PSF-em-SP-e21cnfl. https://www.anahp.com.br/wp-content/uploads/2023/03/Observatorio-Anahp-2023.pdf Módulo III | Unidade IV 178 Como retratado nesta Unidade, planejar, monitorar e avaliar são atividades inerentes à função do gerente. Na APS não é diferente. E não estamos nos referindo ao planejamento anual, que também é muito importante, mas ao planejamento cotidiano. O planejamento é vivo e deve acompa- nhar as necessidades latentes do momento. Um exemplo da importânciade o planejamento ser dinâmico é a pandemia de Covid-19. Certamente, nenhum planejamento previa o que ocorreu e rapidamente todos tivemos de trocar as rodas do veículo com ele em movimento. Diferentes painéis de monitoramento foram divulgados para Encerramento da unidade Módulo III | Unidade IV 179 Esperamos que esta Unidade tenha contribuído para melhorar a prática do seu serviço, bem como estimulado a institucionalizar o monitoramento e a avaliação. Como disse o romancista Lewis Carroll no livro Alice no País das Maravilhas, “Se você não sabe aonde quer ir, qualquer caminho serve”. Desejamos a você sucesso em sua jornada! auxiliar os municípios no monitoramento dos casos da Covid-19, e, com base nos boletins epidemiológicos, ocorreram importantes intervenções em todo o país. Alguns estados institucionalizaram painéis já conhecidos, como Minas Gerais, para o monitoramento de dengue, chikungunya e zika (https://www.saude.mg.gov.br/aedes/painel). Diversos estados e municí- pios fizeram escolha semelhante. Outro importante aprendizado para tirar e conservar desta Unidade é que o monitoramento e a avaliação auxiliam o gerente a olhar não só para dentro do serviço de saúde sob sua responsabilidade, como também para fora: monitoro e avalio os meus resultados, mas também a saúde da população adscrita do meu território para nortear as ações do serviço, qualificando a atenção à saúde para a melhoria do SUS. Os painéis do SISAB e do e-Gestor são importantes painéis de bordo para a APS e podem auxiliar o gerente no planejamento, monitoramento e avaliação. No entanto, deve ficar claro que nada do que foi apresentado é único ou definitivo. Sua experiência e sua prática são uma oportunidade de transformar a teoria em algo vivo. https://www.saude.mg.gov.br/aedes/painel Módulo III | Unidade IV 180 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Apoio à descentralização. O SUS no seu município: garantindo saúde para todos. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. FELISBERTO, E. Da teoria à formulação de uma Política Nacional de Avaliação em Saúde: reabrindo o debate. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n. 3, p. 553-563, 2006. LASSANCE, A. Sistemas e ciclos de monitoramento e avaliação: recomendações da análise ex ante de políticas públicas e de programas governamentais. Rio de Janeiro: Ipea, 2023. Disponível em: https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/11816/1/TD_2858_Web.pdf. Acesso em: 9 fev. 2024. MALIK, A. A. Dados existem para serem usados. Observatório, ed. 15, p. 26-30, 2023. PAULA, G. B. O que é 5W2H: reduza incertezas, ganhe produtividade e aprenda como fazer um plano de ação. Treasy, 8 nov. 2015. Disponível em: https://www.treasy.com.br/blog/5w2h/. Acesso em: 15 jan. 2024. PISCO, L. A. A avaliação como instrumento de mudança. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n. 3, p. 566-568, 2006. SÁ, L. Y. B. A. V. Avaliação em saúde na atenção primária: uma análise a partir dos instrumentos, ICSAP, PCATool e PMAQ no município de Manaus no período de 2010 a 2019. 2019. Tese (Doutorado em Administração) – Centro de Pós-graduação e Pesquisa em Administração, Faculdade de Ciências Econômicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, 2019. Disponível em: https:// repositorio.ufmg.br/handle/1843/31938. Acesso em: 9 fev. 2024. STARFIELD, B.; XU, J.; SHI, L. Validating the Adult Primary Care Assessment Tool. The Journal of Family Practice, v. 50, n. 2, p. 161-175, 2001. VAITSMAN, J.; RODRIGUES, R. W. S.; PAES-SOUSA, R. O Sistema de avaliação e monitoramento das políticas e programas sociais: a experiência do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome do Brasil. Brasília: MDS: UNESCO, 2006. Policy Papers n. 17. Referências BRANDÃO, A. L. R. B. S.; GIOVANELLA, L.; CAMPOS, C. E. A. Avaliação da atenção básica pela pers- pectiva dos usuários: adaptação do instrumento EUROPEP para grandes centros urbanos brasileiros. Ciência & Saúde Coletiva, v. 18, n. 1, p. 103-114, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Atenção Primária à Saúde. SISAB: Sistema de informação em Saúde para a Atenção Básica. 2023. Disponível em: https://sisab.saude.gov.br/. Acesso em: 7 jan. 2024. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família. Manual instrutivo do financiamento da Atenção Primária à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2021. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família. PCATool Brasil/2020: Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. BRASIL. Senado Federal. Projeto de Lei nº 1.746, de 2019. Dispõe sobre a responsabilidade sanitária dos entes federados no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Senado Federal, 2019. Disponível em: https:// www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/135962?_gl=1*1wfsjdm*_ga*NjQ3MjI4ND- MuMTcwNDY3NjIwOQ..*_ga_CW3ZH25XMK*MTcwNDY3NjIwOC4xLjEuMTcwNDY3NjMwNi4wLjAuMA... Acesso em: 9 fev. 2024. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica: AMAQ. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. _Hlk138860036 _Hlk138885090 _Hlk138969305 _Hlk138871575 1.1 Indicadores de saúde na Atenção Primária à Saúde: conceito, análise e estratégias de monitoramento 1.1.1 Entendendo o que são indicadores de saúde 1.1.2 Análise de indicadores: trazendo sentido e reflexão 1.1.3 Estratégias para monitoramento de indicadores 1.2 Análise situacional e perfil epidemiológico como ferramentas para os indicadores sanitários territoriais e pactuados pelo município 1.2.1 Análise situacional: ouvindo o que o território fala 1.2.2 Reconhecendo o perfil do território 1.3 Tipos de Indicador 1.4 Indicadores 1.4.1 Indicadores de desempenho 1.4.2 Indicadores de ações estratégicas 1.5 Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária à Saúde 2.2 Sistemas de Informação em Saúde 2.2.1 O que é um Sistema de Informação em Saúde? 2.2.1.1 Natureza dos dados dos Sistemas de Informação em Saúde 2.2.1.2 Fluxo dos Sistemas de Informação em Saúde 2.2.2 Os diferentes usos dos Sistemas de Informação 2.2.2.1 Planejamento, monitoramento, acompanhamento e avaliação de políticas, programas e iniciativas 2.2.2.2 Vigilância em saúde 2.2.2.3 Continuidade informacional para a coordenação do cuidado 2.2.2.4 Pesquisa, produção de conhecimento científico e comunicação em saúde 2.2.3 Principais Sistemas de Informação em Saúde da Atenção Primária à Saúde 2.2.3.1 Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) 2.2.3.2 Cadastro do Sistema Único de Saúde (CadSUS)/Cartão Nacional de Saúde 2.2.3.3 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2.2.3.4 Sistemas de Informação para Vigilância em Saúde: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) e Sistema de Informação do Câncer (SISCAN) 2.2.3.5 Sistema Nacional de Regulação (SISREG) na Atenção Primária 2.2.3.6 Meu SUS Digital 2.2.4 Prontuário Eletrônico na Atenção Primária à Saúde 2.2.4.1 Vantagens do uso do Prontuário Eletrônico na Atenção Primária à Saúde 2.2.4.2 A Estratégia e-SUS APS – Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) 2.2.5 O papel do gerente no uso qualificado dos Sistemas de Informação na Atenção Primária à Saúde _Hlk153827676 _Hlk159422594 3.1 Planejar a partir de dentro da situação-problema incluindo vários olhares 3.2 Planejamento Estratégico Situacional – sozinho não posso mudar a realidade problemática: o que fazer em situações de poder compartilhado 3.3 Ator e Problema: quem define, seleciona e age sobre a situação 3.3.1 Tipos de problema:os normativos respondem a rotinas e os estratégicos exigem criatividade 3.4 Os quatro momentos do Planejamento Estratégico Situacional 3.4.1 Momentos inter-relacionados ao invés de etapas separadas 3.4.2 O Momento Explicativo: quais problemas vão para o plano e quais causas (nós críticos) devo enfrentar? 3.4.3 O Momento Normativo: propostas de ação para diferentes cenários 3.4.4 O plano como aposta 3.4.5 O Momento Estratégico: como viabilizar as propostas do plano 3.4.6 O Momento Tático-Operacional: o plano não termina, vamos acompanhar e atualizar! 4.1 A importância do monitoramento e avaliação em saúde 4.1.1 Case Monitoramento 4.2 Avaliação da Atenção Primária à Saúde e o PCATool-brasil 4.3 Ferramentas e Metodologias para Monitoramento e Avaliação 4.3.1 Matriz de intervenção como ferramenta de gestão 4.3.2 Modelo de matriz de intervenção – AMAQ 4.3.3 Modelo de plano de ação 4.3.3.1 Modelo 5W2H 4.3.3.2 Matriz SWOT 4.3.3.3 Plan-Do-Check-Act/Planejar-Desenvolver-Checar-Agir 4.3.3.4 Smart 4.4 Relatórios do SISAB, Painel de Indicadores do e-Gestor e Indicadores de Pagamento por Desempenho como instrumentos de monitoramento e avaliação em saúde 4.5 Planejamento e o uso de indicadores para monitoramento e avaliação em saúdede contas, mensuração de dispari- dades, gestão de sistemas e melhoria da qualidade assistencial (OPAS, 2018). Na fase de elaboração dos indicadores, uma das etapas de grande impor- tância é estabelecer a relação direta dos indicadores em desenvolvimento com os objetivos pretendidos. Para isso, no momento da formulação de ações, devem ser previstos a organização de procedimentos de coleta e o tratamento de informações específicas e confiáveis em todas as fases do processo, permitindo a construção de indicadores de monitoramento e avaliação (Sellera et al., 2020). As equipes de saúde e os gestores devem estar atentos à análise dos indica- dores de saúde, porque, quando avaliados adequadamente, têm um poten- cial bastante grande para qualificar as ações de saúde (Pereira; Tomasi, 2016). Agora pense no seu território de atuação e no que você tem disponível em termos de prontuário e outros documentos. Você considera que os dados registrados por você e sua equipe constituem uma base fidedigna e qualificada para espelhar a realidade de vocês? Quais estratégias você Módulo III | Unidade I 19 da gestão dos serviços de saúde, pois fornecem elementos de conhecimento que embasam a tomada de decisão e propiciam maior eficiência, eficácia e efetividade às atividades desenvolvidas (Grimm; Tanaka, 2016). Cabe aqui uma distinção entre monitoramento e avaliação pontual. O moni- toramento corresponde ao acompanhamento sistemático de algumas características dos serviços, enquanto a avaliação pontual refere-se ao julgamento dos serviços em um determinado ponto do tempo (Hartz; Silva, 2005). O monitoramento e a avaliação apresentam fortes elementos de comple- mentariedade, na medida em que as atividades relacionadas ao processo de monitoramento podem contribuir, sobremaneira, para a produção de infor- mações que ancorem a realização de processos avaliativos (Sousa, 2018). 1.1.3 Estratégias para monitoramento de indicadores Além de prover matéria-prima essencial para a análise, a disponibilidade de um conjunto básico de indicadores tende a facilitar o monitoramento de objetivos e metas em saúde, fortalecer a capacidade analítica das equipes e promover o desenvolvimento de sistemas de informação intercomunicados (RIPSA, 2008). ou se houve alguma situação fora do comum. Você é um profissional que tem papel fundamental na análise dos indicadores de sua unidade. O gestor em saúde, quando fundamenta sua atuação em avalia- ções baseadas em indicadores, motiva e orienta os profissionais na busca por melhoria dos serviços. Além disso, essa abordagem possibilita uma compreensão mais abrangente da qualidade assis- tencial (Báo et al., 2021). Há pouco você refletiu sobre as estratégias que utiliza para discutir os indi- cadores. Existem espaços e atividades que podem ser utilizados para essa troca com os profissionais da unidade em que você atua, como reunião de equipe, reunião de equipe técnica e reunião geral. A educação permanente, o acompanhamento das notificações SINAN, os registros no prontuário eletrônico e a auditoria de prontuário são outros exemplos. Imaginamos que nenhum seja novidade para você, mas achamos importante chamar a atenção para a valorização desses momentos. É na “simplicidade” deles que você consegue grandes resultados. Muitas das informações obtidas regularmente na nossa prática, se analisadas, podem se constituir em matéria-prima para um processo de avaliação conti- nuada do serviço, também chamada de monitoramento (Silva; Formigli, 1994). O monitoramento e a avaliação vêm se tornando componentes importantes Módulo III | Unidade I 20 Ampliando a nossa lupa, vemos que, no Brasil, são várias as iniciativas de implantação de políticas ou estratégias de monitoramento e avaliação da APS pelo Ministério da Saúde (MS), com focos e objetivos distintos e vari- áveis de acordo com as mudanças dos gestores nacionais (Bezerra et al., 2020). Desde a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), há um cres- cente interesse na utilização dessas iniciativas. Para incorporar o monito- ramento e a avaliação de indicadores ao cotidiano dos serviços, é preciso considerar a rapidez necessária ao exercício dessas práticas para que os resultados alcançados contribuam, de fato, com o processo decisório (Grimm; Tanaka, 2016). SAIBA MAIS Sugerimos a leitura do artigo de Senna e Andrade (2015) intitulado Indicadores e informação no planejamento local em saúde: visão dos enfermeiros da estratégia saúde da família. Trata- se de um artigo que analisa a utilização dos indicadores de saúde do Sistema de Informação da Atenção Básica pelos enfermeiros da ESF no planejamento das ações locais em saúde. Link 🔗 Os Sistemas de Informação em Saúde (SIS) funcionam como uma estrutura capaz de garantir a obtenção de dados e a transformação deles em informação. No contexto da APS, as equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), por exemplo, são essenciais na aplicação dos indicadores de saúde. Quando a equipe está envolvida no monitoramento, no acompanhamento e na análise dos indicadores, além de conhecer os resultados, essa análise fica descentralizada, dando mais autonomia à equipe e aos líderes no processo de trabalho (Báo et al., 2021). As equipes devem familiarizar-se com suas fontes de dados e com as ferramentas à sua disposição, adquirindo domínio sobre elas e compreendendo suas aplicações, a fim de superar os desafios enfrentados pela Saúde Pública no Brasil. Portanto, é importante desen- volver mecanismos de qualificação desses profissionais (Ferreira, 2014). Isso que abordamos aqui é a Educação Permanente em Saúde (EPS). Monitorar e analisar um indicador deve gerar ações, e a EPS se mostra fundamental na comunicação com a equipe. Entendeu melhor agora por que dissemos que é importante valorizar os momentos de troca com sua equipe? https://www.scielo.br/j/tce/a/5SbwCdBBRHCDgkK7Vp5N5Sr/?format=html&lang=pt Módulo III | Unidade I 21 gestão baseado em indicadores é uma estratégia ágil para acompanhar a tendência de determinadas ações e direcionar processos de avaliação, oferecendo apoio oportuno à tomada de decisão (Grimm; Tanaka, 2016). Para que isso seja um processo natural na gerência, é fundamental que você entenda a essência e a importância do monitoramento e o adote como um dos ingredientes especiais da sua gestão. Não há nada mais gratificante do que resultados em saúde satisfatórios e perceber que o serviço de saúde lide- rado por você oferta um cuidado diferenciado. Mais adiante aqui no curso, quando você se aprofundar no monitoramento e na avaliação em saúde, entenderá melhor como o gerente tem papel de protagonista nesse filme. Também é importante entender a necessidade de construir e utilizar indi- cadores de monitoramento e avaliação para realizar ações de saúde mais efetivas no atendimento aos usuários. Para que os gestores possam cumprir com sua responsabilidade na gestão do SUS, precisam ter à sua disposição de forma permanente informações consistentes que os auxiliem na concepção e operacionalização das atividades de planejamento e na busca de soluções para as questões levantadas pela sociedade (Pereira; Tomasi, 2016). O monitoramento é considerado uma atividade que auxilia mais as equipes e os gestores próximos à tomada de decisão. De caráter interno e geren- cial, o monitoramento deve acontecer durante a execução de uma ação, sem o compromisso de emitir um juízo de valor imediato, mas de sinalizar possíveis avanços ou falhas. As informações oriundas de um monitoramento organizado, sistematizado e com metodologia adequada de análise sina- lizam o comportamento de uma determinada ação (Grimm; Tanaka, 2016). Os indicadores se constituem em um suporte importante e rele- vante dentro dos serviços de saúde para a maioria dos processos que envolvem a assistência aos pacientes, com amplitude operacional e de gestão (Báo et al., 2021). O sucesso das ações de monitoramento está associado a um bom plane- jamento e a umagestão adequada da informação. O monitoramento da Módulo III | Unidade I 22 A análise situacional e o perfil epidemiológico desempenham um papel crucial na definição e monitoramento de indicadores sanitários. A compre- ensão da situação de saúde local proporcionada por essas ferramentas permite uma abordagem estratégica na gestão de políticas públicas, dire- cionando recursos de maneira mais eficaz. Ao avaliar a distribuição geográ- fica de doenças e fatores de risco, bem como as características demo- gráficas da população, os gestores de saúde podem identificar áreas de maior vulnerabilidade e demanda, orientando intervenções específicas. 1.2 Análise situacional e perfil epidemiológico como ferramentas para os indicadores sanitários territoriais e pactuados pelo município Módulo III | Unidade I 23 serem importantes, aqui no curso vamos focar na análise situacional, não no diagnóstico. A análise é um processo dinâmico, não apenas uma iden- tificação feita em um dado momento. A prática constante de análises situacionais na APS permite estarmos sempre atentos ao que o território nos fala, e é o ponto de partida para processos de planejamento. Voltemos a falar sobre a foto e o filme. Se para fazer um filme é neces- sária uma etapa de briefing – que seria uma síntese inicial para entender o objetivo, para quem é e que resultado deve alcançar –, bem como visitas técnicas, podemos considerar que a análise situacional em muito se parece com isso, pois trata justamente do entendimento da cena, do reconheci- mento do território. É como se fosse a etapa anterior ao roteiro do filme. No entanto, lembre-se de que esse briefing, que traduzido do inglês significa “resumo”, deve ser tão natural e habitual como o sentido de breathing, que significa “respirando”: a análise deve ser constante e sempre renovada. Enquanto personagem importante da equipe de APS, o gerente tem o papel e a possibilidade de um olhar ampliado para as condições que afetam ou podem afetar os resultados de saúde do território em que atua. Praticar o cuidado em saúde exige considerações que invadem as dimensões social, cultural e político-econômica. Isso deve ser desenvolvido de maneira Dessa forma, a análise situacional e o perfil epidemiológico fornecem subsí- dios valiosos para a formulação de políticas de saúde adaptadas à reali- dade local, promovendo a efetividade e equidade nos serviços de saúde. 1.2.1 Análise situacional: ouvindo o que o território fala No âmbito da APS, a análise da situação de saúde e a definição do diag- nóstico local constituem etapas do planejamento estratégico, que deve ser realizado pela equipe que atua no território, com vistas a orientar a defi- nição de problemas e prioridades e a implementação de ações estratégicas que permitam melhorar as condições de vida e de saúde da população, conforme estabelecido pela PNAB - Política Nacional de Atenção Básica (Ferreira et al., 2020). Silva, Koopmans e Daher (2016) entendem diagnóstico situacional ou orga- nizacional como o resultado de um processo de levantamento, tratamento e análise dos dados colhidos no local onde se deseja realizar o diagnós- tico. Ele pode ser considerado uma das mais importantes ferramentas de gestão, uma vez que envolve a pesquisa das condições de saúde e dos riscos de uma determinada população, sendo, portanto, fundamental para o planejamento e programação das ações de saúde. Apesar de ambos Módulo III | Unidade I 24 A análise da situação de saúde constitui um processo direcionado à iden- tificação das principais necessidades, problemas e recursos de saúde em uma população. Seu propósito é fornecer subsídios para o desenvolvimento de diretrizes, estratégias e ações voltadas para a abordagem efetiva dessas questões. As etapas envolvidas nesse processo são a coleta, o processa- mento, a interpretação e a disseminação de informações sobre os deter- minantes sociais, econômicos, ambientais e políticos da saúde, bem como sobre os indicadores de morbidade, mortalidade, acesso e qualidade dos serviços de saúde. Os SIS, que serão estudados na próxima Unidade, são muito importantes nesse processo. Existem muitos dados secundários que podem ser utilizados na elaboração de uma análise robusta. A análise situacional em saúde é importante para fundamentar o planejamento, a gestão, a avaliação e o controle das políticas e programas de saúde, bem como para promover a participação social e o controle social no setor. Na prática, você e sua equipe podem seguir os seguintes passos para realizar uma análise situacional: integrada às experiências, práticas e conhecimentos originados da saúde pública, mas respeitando os valores e preferências da comunidade. Uma análise situacional que considere todos esses fatores é rica e necessária! A análise situacional permite identificar as prioridades, as potencialidades e as vulnerabilidades de cada contexto, bem como as oportunidades e os desafios para melhorar as condições de saúde da população. Por exemplo, uma análise situacional em saúde pode revelar que uma determinada região tem altas taxas de tuberculose, baixa cobertura vacinal em crianças, escassez de profissionais e equipamentos de saúde e até mesmo pouca participação da comunidade nas decisões de saúde. Com base nesses dados, é possível elaborar um plano de intervenção que contemple ações integradas de promoção, prevenção e assistência à saúde com foco nas necessidades específicas da população-alvo. Segundo Duarte (2003), a observação criteriosa e sistemática da distribuição dos eventos de saúde em determinado local constitui-se em elemento funda- mental para a compreensão dos riscos de adoecimento de populações humanas e dos fatores, situações, condições ou intervenções modificadoras destes riscos. A análise da situação de saúde é fundamental para informar a tomada de decisão dos gestores, nas diversas esferas de governo, na medida em que oferece evidências relevantes para a elucidação de pontos essenciais à ação. Módulo III | Unidade I 25 os indicadores de saúde selecionados. Além disso, são elaboradas estra- tégias de intervenção para enfrentar os problemas identificados; 5. Mobilização de Recursos: com as metas e estratégias definidas, é necessário mobilizar os recursos necessários para implementar as ações propostas. Esses recursos podem incluir recursos humanos, financeiros, materiais e parcerias com outras instituições e setores da sociedade; 6. Implementação das Ações: com os recursos mobilizados, gerente e equipe trabalham na implementação das ações planejadas. Os obje- tivos podem ser melhorar serviços de saúde existentes, criar programas e campanhas de saúde, entre outros; 7. Monitoramento e Avaliação: durante todo o processo, é funda- mental monitorar a implementação das ações e avaliar os resultados. Isso permite verificar se as metas estão sendo alcançadas e se as estraté- gias estão sendo efetivas. Caso não estejam, ajustes precisam ser feitos para melhorar o desempenho. Veja alguns exemplos de como a análise situacional pode ajudá-lo no dia a dia: • Maior enfoque em resultados: as ações são planejadas com base em dados concretos, o que aumenta as chances de sucesso das intervenções; • Tomada de decisão informada: gerente e equipe devem priorizar a 1. Coleta de Dados: o primeiro passo é coletar dados relevantes sobre a saúde da população. Isso pode incluir a escolha de indicadores perti- nentes, como os de incidência e prevalência de doenças, mortalidade, taxa de natalidade, entre outros dados epidemiológicos. Além disso, informações sobre os determinantes sociais da saúde, como condi- ções socioeconômicas, acesso a serviços de saúde, saneamento básico e educação, também devem ser consideradas. São dados de extrema importância, porque serão o ponto de partida da sua análise. Lembre-se de que eles fazem referência a determinado período, ou seja, podem (e vão) mudar quando coletados em outro momento; 2. Análise dos Dados: comos dados coletados, a equipe analisa a situ- ação atual de saúde da população para identificar tendências, padrões e disparidades. A análise busca entender as principais causas dos problemas de saúde e sua distribuição geográfica e demográfica; 3. Identificação de Prioridades: com base nos resultados da análise, a equipe de saúde, em conjunto com o gerente, identifica as prioridades de saúde da comunidade ou região. Essas prioridades podem ser o tratamento de doenças específicas, o atendimento de grupos vulnerá- veis, a solução de problemas de acesso a serviços, entre outras; 4. Definição de Metas e Estratégias: uma vez estabelecidas as priori- dades, a equipe define metas específicas e mensuráveis para melhorar Módulo III | Unidade I 26 Você como gerente tem a prática de fazer a análise situacional de seu território? Tem sido uma rotina? Tem ajudado? Quais são as principais dificuldades que você encontra nesse processo? 1.2.2 Reconhecendo o perfil do território Um dos primeiros passos que devemos dar quando vamos realizar uma análise situacional do território em que nossa equipe atua é identificar o perfil epidemiológico. O perfil epidemiológico é o conjunto de características que descrevem a situação de saúde de uma população, como a distribuição de doenças, os fatores de risco, os determinantes sociais, os recursos disponíveis e as inter- venções realizadas. Com esse (re)conhecimento, é possível identificar as necessidades de saúde e as prioridades, as lacunas de cuidado e as opor- tunidades para melhorar a qualidade de vida e reduzir as desigualdades em saúde do território. Além disso, o perfil epidemiológico subsidia a elabo- ração de políticas, programas e projetos de saúde, bem como o monito- ramento e a avaliação dos seus resultados e impactos. Existem algumas pesquisas populacionais, chamadas de inquéritos, que são uma fonte importante de informação sobre a situação sanitária e os utilização de recursos e esforços nas áreas que realmente necessitam de intervenção; • Abordagem integrada: a análise situacional leva em consideração os determinantes sociais da saúde, o que pode ampliar a abordagem da equipe. Além do tratamento de doenças, podem ser planejadas ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, visando lidar com as causas subjacentes dos problemas; • Melhoria na comunicação com a comunidade: ao conhecer melhor a situação de saúde local, o gerente e a equipe podem se comunicar de forma mais efetiva com a comunidade. Isso permite que as ações sejam mais bem compreendidas e aceitas pela população; • Adaptação a mudanças: a análise situacional é uma ferramenta dinâ- mica, e os dados podem mudar ao longo do tempo. Portanto, o trabalho do gerente e da equipe também deve ser adaptável para responder a novas informações e necessidades emergentes da população. Em resumo, a análise situacional de saúde é uma ferramenta essencial para orientar o trabalho do gerente e das equipes de saúde, garantindo que os esforços sejam direcionados às áreas mais críticas e que as ações sejam planejadas com base em informações concretas. Dessa forma, é possível fazer uma abordagem mais efetiva e abrangente para melhorar a saúde da população atendida. Módulo III | Unidade I 27 4. Orientam os profissionais de saúde sobre as melhores práticas de prescrição; 5. Apoiam também no planejamento de recursos, garantindo que haja disponibilidade suficiente para atender às necessidades da população. Os inquéritos permitem medir a frequência de agravos à saúde que nem sempre são graves o suficiente para levar a pessoa a buscar serviços ou ao óbito, quando seriam detectados pelos sistemas rotineiros de informação. Usando a conhecida analogia do iceberg, os inquéritos permitem entender o que está abaixo do nível do mar, enquanto os sistemas de informação relatam o que está visível fora da água. Dados (primários) de inquéritos e dados (secundários) de rotina se complementam e permitem um maior entendimento da situação de saúde de um país (Victora, 2022). Mudanças nos padrões populacionais e epidemiológicos são desafios para a vigilância em saúde. Por isso, as ferramentas de análise situacional e de perfil epidemiológico são importantes para o planejamento e avaliação das ações de saúde pública e devem ser utilizadas rotineiramente. Fazem parte do planejamento em saúde. Hartz e Silva (2005) dizem que a oferta de serviços deve se adequar ao perfil epidemiológico da população e estar organizada em uma rede hierarquizada, que nada mais é do que definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção. determinantes sociais (da saúde). Elas fornecem dados com muitas finali- dades, incluindo aspectos relacionados a fatores de risco, acessibilidade e utilização dos serviços de saúde, disponibilidade e uso de medicamentos, morbidade, saúde mental, incidência de violência e lesões, incapacidade, consumo de substâncias, saúde reprodutiva, condições laborais, bem como estilos de vida e saúde, entre outras dimensões relevantes (OPAS, 2018). Na APS, por exemplo, você pode levantar quantas pessoas do seu território fazem uso de benzodiazepínicos. Esses dados são fundamentais para seu planejamento de ações em saúde, uma vez que: 1. Apoiam no entendimento da necessidade de suporte e serviços espe- cíficos para esses pacientes; 2. Possibilitam o monitoramento do uso desses medicamentos e isso é importante porque o uso excessivo ou inadequado de benzodiazepí- nicos pode estar associado a riscos à saúde, como dependência, efeitos colaterais e interações medicamentosas; 3. Direcionam a implementação de intervenções voltadas à conscienti- zação sobre os riscos e ao uso adequado de medicamentos, proporcio- nando informações seguras aos pacientes. Além disso, essas informa- ções servem como guia para a orientação sobre alternativas não farma- cológicas para condições como ansiedade ou insônia; Módulo III | Unidade I 28 Diante desses dados, como você começaria a sua caminhada? Qual indicador você poderia desenvolver? Acha que isso é importante para tomar quais tipos de decisão? Faça a análise dessa situação. SAIBA MAIS Para apoiar a análise dessa situação de saúde, conheça mais sobre a doença fazendo a leitura a seguir no site do MS: Link 🔗 A análise situacional e o perfil epidemiológico são ferramentas importantes para a definição e monitoramento dos indicadores sanitários territoriais e pactuados pelo município. As ações de vigilância epidemiológica e sani- tária devem ser integradas. Essas ferramentas revelam as características demográficas, socioeconô- micas, ambientais e de saúde da população, bem como permitem identi- ficar os principais problemas e necessidades de saúde, as potencialidades e as vulnerabilidades do território. Com base nessas informações, é possível planejar, implementar e avaliar as ações e os serviços de saúde de forma integrada, participativa e resolutiva, buscando garantir o acesso, a quali- dade e a equidade da atenção à saúde. Além disso, a análise situacional e o perfil epidemiológico contribuem para a construção de uma rede de cuidados que articule os diferentes níveis de complexidade, os diversos atores sociais e os instrumentos de gestão do SUS. Pense na seguinte situação: o ano é 2023 e você está começando como gerente em uma unidade de APS na comunidade da Liberdade, que tem cerca de 19.000 pessoas cadastradas e 5 equipes de Saúde da Família (eSF). Com base nos registros nos SIS, esse território apresentou, no ano de 2022, uma alta incidência de sarampo, além de uma taxa significa- tiva de hospitalização e complicações relacionadas a essa doença. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/sarampo#:~:text=Sarampo%20%C3%A9%20uma%20doen%C3%A7a%20infecciosa,%C3%A9%20por%20meio%20da%20vacina%C3%A7%C3%A3o Módulo III | Unidade I 29 Bem, até aqui abordamos o conceito e a essência do indicador de saúde. Vamos agora ver os tipos de indicador?1.3 Tipos de Indicador MóduloIII | Unidade I 30 de prevalência de hipertensão arterial sistêmica seja alta, é necessário que pensem estratégias de acesso para esta prioridade (consultas individuais, consultas coletivas ou em grupo, visitas domiciliares, entre outras), ativi- dades de promoção de saúde etc. Já os indicadores de mortalidade refletem a ocorrência e a gravidade de uma doença. Diferentemente da morbidade, a morte é um evento único e facilmente identificável. Os dados de mortalidade representam uma fonte fundamental de informação demográfica, geográfica e de causa de morte. Esses dados são usados para quantificar os problemas de saúde e determinar ou monitorar prioridades ou metas em saúde. São exemplos desses indicadores: Taxa de mortalidade materna, Taxa de mortalidade infantil e Taxa de mortalidade por Tuberculose. Consegue enxergar que as causas dessas mortes poderiam ter sido, de certa forma, evitadas? As causas evitáveis são condições de saúde que, com proce- dimentos justificados e oportunos, podem ser prevenidas, tratadas ou controladas, antes de atingirem o pior desfecho, que é o óbito. Esses indicadores devem ser tratados com muita seriedade pelo gerente e pela equipe. É de extrema importância identificar os pontos de falha no processo do cuidado ao usuário para que essas lacunas sejam revistas e as práticas sejam corrigidas. Quando você lê sobre Proporção de Internações Hospitalares por Causas Externas, sobre Mortalidade Infantil, sobre Taxa de Prevalência de Adultos Fumantes Atuais ou sobre Proporção de Partos Cesáreos, saiba que todos são indicadores de saúde, entretanto cada um desses se encaixa em um tipo diferente. Podemos separar esses indicadores em quatro domínios: Situação de Saú- de - Morbidade Situação de Saú- de - Mortalidade Fatores de risco comportamentais Serviços de saú- de Os indicadores de morbidade buscam quantificar a incidência ou preva- lência de doenças, lesões e agravos na população, proporcionando uma visão concisa da frequência e distribuição desses eventos de saúde. Podemos citar alguns indicadores de morbidade: Taxa de diagnósticos de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e Taxa de prevalência de hipertensão arterial. O monitoramento da prevalência de doenças crônicas, por exemplo, permite que os profissionais de saúde identifiquem o número de pacientes com essas condições e direcionem esforços para o manejo adequado, prevenção de complicações e promoção de estilos de vida saudáveis. Esses indicadores podem (e devem) variar de acordo com o perfil epidemioló- gico do território e, dessa forma, irão orientar a organização dos serviços de saúde. De que forma? Por exemplo, na área de uma eSF em que a taxa Módulo III | Unidade I 31 (Donabedian, 1988). Segundo ele, uma boa estrutura de saúde aumenta a chance de bons processos e que ambos aumentam a probabilidade de obter bons resultados em saúde. Veja o que a OPAS (2018) fala sobre cada tipo de indicador: • Os indicadores de estrutura revelam as características fixas do sistema, compreendendo a qualidade dos recursos materiais (edificações, equi- pamentos e recursos financeiros), os recursos humanos (número e quali- ficação) e a estrutura organizacional (organização da equipe médica, métodos de controle de qualidade e métodos de reembolso). Um exemplo na APS desse indicador é: Consultas de profissionais de nível superior por habitante, por ano • Os indicadores de processo descrevem processos importantes que contribuem para o alcance de resultados, inclusive o processo de pres- tação de atenção à saúde, abrangendo a formulação de diagnóstico, a recomendação de tratamento e a prestação de cuidados. Um exemplo de indicador desse tipo é: Percentual de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera Ao se falar em indicadores de fatores de risco comportamentais, deve-se pensar em um conjunto de fatores relacionados com o modo de viver passí- veis de modificação por meio de ações de promoção da saúde, vigilância e atenção primária à saúde. A Taxa de tabagismo e a Taxa de consumo de álcool em excesso são importantes para que a equipe consiga entender sua população e direcionar a ela as ações de forma adequada. Por fim, quando pensamos em indicadores relacionados aos serviços de saúde, há diversos métodos para mensurá-los e formulá-los. Temos os indi- cadores de desempenho e da qualidade dos serviços de saúde, que servem para várias finalidades, sendo fundamentais para o monitoramento institu- cional e social. Vamos falar um pouco mais sobre eles ainda nesta unidade. Até aqui falamos em qualidade diversas vezes, não foi? Achamos que agora cabe consolidarmos o entendimento sobre o que significa qualidade. Ao pesquisar no dicionário, um dos significados é “traço positivo inerente que faz alguém ou algo se sobressair em relação aos demais; excelência, talento, virtude” ou ainda o “grau de perfeição, de precisão ou de conformidade a certo padrão” (Qualidade, 2024). Quando aplicamos esse conceito na avaliação de serviços de saúde, não podemos deixar de pensar em Avedis Donabedian. Esse estudioso trouxe um enfoque importante e tem amplo reconhecimento no uso das categorias “estrutura”, “processo” e “resultado” Módulo III | Unidade I 32 que seja possível obter determinados resultados, baseando-se em um refe- rente teórico adequado, com uma base de conhecimento válida e razoável (Donabedian, 1988). Antes de formular e monitorar indicadores relacionados à qualidade dos serviços de saúde, é importante entender as relações esperadas e possíveis entre os indicadores de estrutura e processos e os indi- cadores de resultados. Um exemplo pode ser a relação do indicador Unidades de Atenção Primária com salas de vacinas (estrutura) com o indicador Cobertura vacinal na população-alvo (resultado). Vamos agora fazer uma costura com o que apresentamos alguns pará- grafos antes: temos os indicadores de resultado, que conseguimos medir em curto prazo, e temos os indicadores de impacto, que requerem mais tempo para serem medidos. Um exemplo de medida a curto prazo é a redução das taxas de prevalência do tabagismo após intervenções de promoção da saúde para prevenção e cessação do fumo. Trata-se de um indicador de resultado. Já o impacto seria a redução dos índices de mortalidade por câncer de pulmão (OPAS, 2018). Outro exemplo, agora relacionado à efetividade e impacto de vacinas: uma vacina que obtém elevada eficácia em ensaios experimentais pode ter baixa efetividade ao ser administrada em usuários de uma Unidade Básica de • Os indicadores de resultado da atenção à saúde refletem o estado de saúde dos pacientes e da população. Oferecem um conhecimento mais detalhado tanto da pessoa, incluindo as mudanças comportamentais de autocuidado, como da satisfação do paciente com a atenção rece- bida. O exemplo de indicador pode ser: Taxas de prevalência do tabagismo Tendo em vista o indicador Consultas de profissionais de nível superior por habitante, por ano, quais reflexões podemos fazer sobre a importância dele na avaliação da capacidade do sistema de saúde? Quer uma dica? Aliás, cinco? Desenvolva seu pensamento com base nos seguintes pontos: acesso aos serviços de saúde; qualidade do cuidado; prevenção de doenças e promoção da saúde; gestão de doenças crônicas; e planejamento e distribuição de recursos. Assim, segundo Donabedian (1988), qualidade da atenção é um conceito que engloba três dimensões (estrutura, processo e resultado), que fornecem uma estrutura conceitual para avaliar e melhorar a qualidade dos serviços de saúde. Além disso, esse conceito serve de referência para a definição de critérios e padrões para os indicadores de estrutura e processos para Módulo III | Unidade I 33 SAIBA MAIS Para conhecer melhor a importância do monitoramento e de conhecer a prevalência de agravos de saúde, assista à reportagem sobre o aumento de casos de microcefalia em Pernambuco e reflita sobre a importância do monitoramentoda prevalência de agravos de saúde. Link 🔗 Saúde (UBS) devido a problemas na rede de frio. Já no que se refere ao controle de viroses para as quais exista uma vacina eficaz, é necessário que os serviços atinjam elevadas coberturas vacinais em todo o país, ou seja, sejam efetivos, para só então ser possível falar em impacto da medida. Vamos ver a estrutura de um indicador? • O numerador é o número absoluto de vezes em que ocorre o evento de interesse em um período especificado; • O denominador é a população de referência (ou população em estudo), no mesmo tempo especificado. Exemplo: taxa de cobertura vacinal. Nesse cálculo, o numerador é o total de últimas doses do esquema da vacina de interesse e o denominador é a estimativa da população-alvo; por fim, multiplica-se o resultado dessa divisão por 100. Veja: a taxa de cober- tura vacinal de Pentavalente na região Central do Distrito Federal, em 2018, era de 72,6% (Distrito Federal, 2018). Como se chegou a esse resultado? https://g1.globo.com/pernambuco/noticia/2015/11/pernambuco-registra-141-casos-de-microcefalia-e-surto-e-investigado.html Módulo III | Unidade I 34 1.4 Indicadores Módulo III | Unidade I 35 objetivo é avaliar o desempenho de um sistema de saúde como o SUS, e não somente de organizações individualmente, a complexidade da avaliação aumenta, uma vez que sistemas complexos como o SUS abrangem reali- dades desiguais, com demandas diferentes, e, principalmente, envolvem estruturas de governos das esferas municipal, estadual e federal (Ferreira; Salgado Junior; Costa, 2019). A discussão sobre desempenho no âmbito dos serviços de saúde vem sendo tradicionalmente orientada pela preocupação com a eficiência e a efetividade (Long; Harrison, 1985). Entretanto, ao longo do tempo, houve mudanças de foco. Atualmente, observa-se uma priorização do enfoque sobre os resultados dos cuidados em saúde, que incluem a satisfação dos usuários. Nesse contexto, a análise comparativa de indicadores cons- titui um importante instrumento para a avaliação e o monitoramento do desempenho. Você entende a diferença entre eficiência, eficácia e efetividade? Eficiência, eficácia e efetividade (os “3 Es”) podem ser consideradas pilares da avaliação de desempenho na gestão pública. Simplificando, significam: 1.4.1 Indicadores de desempenho Quando pensamos em desempenho, pensamos no grau de evolução de um processo, no cumprimento de metas e objetivos e que é necessária uma comparação. Podemos medir o desempenho de uma organização empre- sarial, por exemplo, comparando-a com outra organização ou avaliando-a com critérios específicos. Indicadores de desempenho podem ser entendidos como medidas que indicam o “grau de cumprimento” de cada dimensão a ser avaliada. Eles são aplicados como instrumentos de monitoramento para evidenciar os processos, serviços ou profissionais que podem apresentar dificuldades e necessitam de uma avaliação mais focal. São informações expressas, por exemplo, por meio de uma taxa ou uma razão. Esse tipo de informação tem permitido análises compa- rativas externas (entre serviços ou áreas distintas) e internas (desem- penho atual com o passado). Avaliar desempenho não é simples porque vários fatores precisam ser consi- derados. Há muitos modelos de avaliação de desempenho descritos na lite- ratura. Eles englobam diversas dimensões, determinantes do desempenho, indicadores que devem ser utilizados e critérios de julgamento. Quando o Módulo III | Unidade I 36 Eficácia pode ser entendida como o grau de alcance das metas programadas em um determinado período, independentemente dos custos implicados. O conceito de eficácia diz respeito à capacidade da gestão de cumprir objetivos imediatos, traduzidos em metas de produção ou de atendimento, ou seja, a capacidade de prover bens ou serviços de acordo com o esta- belecido no planejamento das ações (Silva; Formigli, 1994). Como exemplo podemos citar o indicador Taxa de controle do diabetes, que avalia a proporção de usuários com diabetes que atingem níveis adequados de glicemia em determinado período, indicando a eficácia das intervenções e do manejo da doença. Eficiência pode ser entendida como a relação entre os produtos gerados por uma atividade e os custos dos insumos empregados para produzi-los. Ela pode ser examinada de duas perspectivas: minimização do custo total ou dos meios necessários para obter a mesma quantidade e qualidade de produto; ou otimi- zação da combinação de insumos para maximizar o produto quando o gasto total está previamente fixado. Portanto, podemos considerar que o conceito de efici- ência está relacionado ao de economicidade (Silva; Formigli, 1994). Um exemplo de indicador que mede a eficiência na APS é o Tempo médio de espera. Ele avalia o tempo que os usuários aguardam para receber atendimento no serviço de saúde, refletindo a eficiência do fluxo de pacientes e o acesso oportuno aos serviços. Efetividade diz respeito ao alcance dos resultados pretendidos a médio e longo prazo. Faz referência à relação entre os resultados obtidos de uma inter- venção ou programa, em termos de efeitos sobre a população-alvo – impactos observados e impactos esperados, traduzidos pelos objetivos da intervenção. Trata-se de verificar a ocorrência de mudanças na população-alvo que se poderia razoavelmente atribuir às ações do programa avaliado (Silva; Formigli, 1994). Podemos exemplificar com o indicador Taxa de inter- nações por causas evitáveis, que avalia a proporção de internações hospitalares que são evitáveis por meio de cuidados de saúde adequados na APS, indicando a capacidade de os serviços oferecerem interven- ções efetivas, como o manejo adequado de doenças crônicas, a prevenção de complicações e a promoção da saúde. Módulo III | Unidade I 37 O desempenho de um processo está relacionado com o seu rendimento, que envolve tempo, custo, capacidade e qualidade. Gerenciar o desem- penho dos processos tem um papel-chave na oferta eficiente e eficaz de serviços e produtos, uma vez que permite compreender o desempenho e contribuir para a sua transformação (Ferreira; Salgado Junior; Costa, 2019). Agora que vimos um pouquinho desses conceitos, podemos assimilar melhor o que Ferreira, Salgado Junior e Costa (2019) falam sobre a função da gestão de serviços de saúde, que é otimizar o funcionamento das orga- nizações e redes de saúde buscando a máxima eficiência, eficácia e efeti- vidade. Avaliar os serviços de saúde torna-se uma ferramenta de apoio à gestão na medida em que permite maior qualidade à tomada de decisão. O indicador de Proporção de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), que vamos aprofundar na próxima seção desta Unidade, é um exemplo de indicador de desempenho da APS e se insere na dimensão da efetividade. Frequentemente, os padrões de desempenho podem ser quantificados. Para algumas ações e serviços, existem parâmetros técnico-científicos que podem ser utilizados como padrões. Um exemplo clássico é a cobertura vacinal, cujo padrão deve corresponder à cobertura que deve ser atingida para interrupção da cadeia de transmissão da doença. Em situações para as quais não existem parâmetros técnico-científicos, o estabelecimento de padrões pode ser feito com base na análise da série histórica dos indica- dores, adotando-se o valor dos indicadores para outras populações, para o estado ou para país ou por meio de mecanismos de consenso que definam os patamares a serem alcançados (Hartz; Silva, 2005). Módulo III | Unidade I 38 O Programa Previne Brasil, instituído em 2019 pelo Ministério da Saúde, vigorou até 2024 e representou uma reformulação no financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS). Seu modelo de financiamento base- ava-se em três eixos principais: captação ponderada, pagamento por desempenho e incentivos para ações estratégicas. A Portaria GM/MS nº 3.493, de 10 de abril de 2024, trouxe mudanças significativas no modelo definanciamento da Atenção Primária à Saúde (APS), substituindo o Programa Previne Brasil. Tal Portaria introduz um modelo de financiamento que combina a alocação de recursos baseada na estrutura e capacidade instalada das equipes, além de incorporar mecanismos de incentivo à resolutividade, ao acesso e à qualidade dos serviços. A mudança visa aumentar a eficiência e garantir que os recursos cheguem de forma mais justa às áreas que mais necessitam, promovendo um atendimento mais equitativo e focado nas necessidades locais. SAIBA MAIS Leia a Portaria nº 3.493, de 10 de abril de 2024, que altera a Portaria nº 6 de 28 de setembro de 2017, para instituir nova metodologia de cofinanciamento federal do Piso de Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Link 🔗 1.4.2 Indicadores de ações estratégicas https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2024/prt3493_11_04_2024.html Módulo III | Unidade I 39 A Portaria GM/MS nº 3.493/2024 define os indicadores utilizados para o pagamento do componente de qualidade na Atenção Primária à Saúde, contemplando diferentes equipes: eSF, eAP, eSB e eMulti. Esses indicadores estão organizados em áreas temáticas que visam medir o desempenho e a qualidade do cuidado ofertado, abrangendo áreas prioritárias como a saúde materno-infantil, o controle de condições crônicas, a promoção da saúde, o atendimento odontológico e a saúde mental. O quadro a seguir apresenta os principais temas dos indicadores para cada equipe, detalhando as áreas de atuação que serão monitoradas para o cálculo dos incentivos financeiros baseados na qualidade dos serviços prestados. Módulo III | Unidade I 40 ÁREA TEMÁTICA EQUIPE AVALIADA Acesso e Integralidade equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado da Saúde da Mulher equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado da Gestante e Puérpera equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado no Desenvolvimento Infantil equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado da Pessoa com Diabetes equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado da Pessoa com Hipertensão equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Cuidado da Pessoa Idosa equipe de Saúde da Família e equipe de Atenção Primária Primeira consulta programada equipe de Saúde Bucal Tratamentos concluídos equipe de Saúde Bucal Taxa de exodontia equipe de Saúde Bucal Escovação supervisionada equipe de Saúde Bucal Proporção de procedimentos preventivos equipe de Saúde Bucal Tratamento restaurador atraumático equipe de Saúde Bucal Cuidado compartilhado da Pessoa acompanhada equipe Multiprofissional Ações interprofissionais realizadas equipe Multiprofissional Comunicação entre eMulti e outras equipes equipe Multiprofissional Resolutividade do cuidado da eMulti equipe Multiprofissional Quadro 3. Temas dos indicadores para pagamento do componente qualidade por equipe - Portaria GM/MS nº 3.493/2024 Fonte: Brasil (2024). Módulo III | Unidade I 41 ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PERGUNTAS DISPARADORAS PARA AVALIAÇÃO DOS INDICADORES EM SAÚDE Acesso Quantas gestantes conseguem iniciar o pré-natal no primeiro trimestre? Estamos facilitando o acesso inicial ao pré-natal? Longitudinalidade Estamos acompanhando as gestantes ao longo de toda a gravidez? Quantas gestantes completam o número recomen- dado de consultas? Integralidade Estamos conseguindo atender todas as necessida- des de saúde das gestantes, incluindo orientações de saúde bucal, por exemplo? Coordenação do cuidado Como estamos garantindo que as informações e o acompanhamento das gestantes sejam coordena- dos, inclusive quando há necessidade de exames e consultas externas? Orientação Familiar e Comunitária Estamos incluindo o contexto familiar e as condi- ções sociais na análise das necessidades das ges- tantes e puérperas? Reflexão Imagine que você é um gestor trabalhando na formulação de indi- cadores para a área temática de Cuidado da Gestante e Puérpera e precisa utilizar os atributos da Atenção Primária à Saúde (APS) como guia. Já pensou como algumas perguntas estratégicas podem ajudar a definir indicadores para medir a qualidade do serviço? Vamos ver alguns exemplos abaixo. Módulo III | Unidade I 42 A partir dessas reflexões podemos extrair algumas possibilidades de indi- cadores que vão ter como objetivo medir a qualidade de serviço oferecido às gestantes e puérperas? As perguntas disparadoras trazem à tona algum processo de monitoramento que você já realiza na sua unidade? Algumas dessas perguntas te fez recordar algum indicador que você já trabalha na sua unidade ou município? Assim como já estudamos que monitorar e avaliar é função do gerente, realizar essas atividades relacionadas ao desempenho da PNAB e das ações desenvolvidas pelas equipes que atuam na APS é uma das funções essen- ciais do Estado. O monitoramento e a avaliação tornam transparentes à população os investimentos feitos na área da saúde. Eles também auxiliam a analisar o acesso e a qualidade dos serviços prestados pelos municípios, oferecendo os elementos necessários para a elaboração e implementação de medidas de correção e/ou aprimoramento das ações e serviços ofer- tados na APS. Módulo III | Unidade I 43 1.5 Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária à Saúde Módulo III | Unidade I 44 No Brasil, após a criação da lista nacional de internações por condições sensíveis à atenção primária, que aconteceu em 2008, esse indicador tem sido usado para avaliar o comportamento das internações hospitalares e sua associação com a ESF (Castro et al., 2020). As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) são aquelas que poderiam ser evitadas ou reduzidas por meio de uma APS efetiva e oportuna. Essas internações representam um indicador de quali- dade e resolutividade da atenção primária, pois refletem a capacidade do sistema de saúde de prevenir, diagnosticar e tratar adequadamente as doenças crônicas e agudas mais prevalentes na população. Veja no Quadro 4 a Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária. Vamos aqui falar um pouco mais detalhadamente sobre o indicador Internações por Condições Sensíveis à APS. Há um conjunto de indicadores conhecidos internacionalmente por investi- garem e medirem a efetividade da APS. Um deles, denominado Ambulatory care sensitive conditions, foi desenvolvido na década de 1990 associado ao conceito de mortes evitáveis. Uma tradução livre para o português é Condições sensíveis à atenção primária. Essas condições abrangem um conjunto de problemas de saúde para os quais a efetiva ação da APS dimi- nuiria o risco de internações (Alfradique et al., 2009). São morbidades que podem ser atendidas na APS, evitando agravamento da condição clínica e hospitalizações desnecessárias. Módulo III | Unidade I 45 Grupo Diagnósticos CID 10 1 Tuberculose Pulmonar A15.0 a A15.3, A16.0 a A16.2, A15.4 a A15.9, A16.3 a A16.9, A17.1 a A17.9 Outras Tuberculoses A18 Febre reumática I00 a I02 Sífilis A51 a A53 Malária B50 a B54 Ascaridíase B77 2 Gastroenterites Infecciosas e complicações Desidratação E86 Gastroenterites A00 a A09 3 Anemia Anemia por deficiência de ferro D50 Quadro 4. Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária Grupo Diagnósticos CID 10 1 Doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis Coqueluche A37 Difteria A36 Tétano A33 a A35 Parotidite B26 Rubéola B06 Sarampo B05 Febre Amarela A95 Hepatite B B16 Meningite por Haemophilus G00.0 Meningite Tuberculosa A17.0 Tuberculose miliar A19 Módulo III | Unidade I 46 Grupo Diagnósticos CID 10 6 Pneumonias bacterianas Pneumonia Pneumocócica J13 Pneumonia por Haemophilus influenzae J14 Pneumonia por Streptococcus J15.3, J15.4 Pneumonia bacteriana NE J15.8, J15.9 Pneumonia lobar NE J18.1 7 Asma Asma J45, J46 Grupo Diagnósticos CID 10 4 Deficiências Nutricionais Kwashiokor e outras formas de desnutrição
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