Evolucoes_Enfermagem_Luiz_Completas

Prévia do material em texto

EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM – EXEMPLOS COMPLETOS
1. Clínica Médica – Paciente com úlcera por pressão em região sacral
Data: 19/04/2025 
Turno: Manhã 
Profissional: Luiz Paulo Monteiro Gomes – Enfermeiro
Evolução de Enfermagem: 
Paciente do sexo masculino, 74 anos, acamado, portador de AVC isquêmico em fase crônica, lúcido, porém desorientado no tempo e espaço. Apresenta dependência total para atividades de autocuidado. Em uso de dieta por via oral com consistência pastosa. Apresenta úlcera por pressão em região sacrococcígea. Lesão em estágio II, com bordas regulares, presença de tecido de granulação e sem exsudato purulento. Sinais flogísticos ausentes. Realizado curativo com técnica asséptica, utilizando SF 0,9% para limpeza, aplicação de hidrogel e cobertura com gaze estéril e filme transparente. Sinais vitais: PA 122/78 mmHg, FC 84 bpm, FR 18 irpm, Temp. 36,7°C, SpO₂ 96% em ar ambiente. Orientado familiar sobre mudança de decúbito a cada 2 horas e importância do uso contínuo de colchão pneumático. Evoluir resposta cicatricial da lesão.
2. Pronto Atendimento – Passagem de Sonda Vesical de Demora (SVD)
Data: 19/04/2025 
Turno: Tarde 
Profissional: Luiz Paulo Monteiro Gomes – Enfermeiro
Evolução de Enfermagem: 
Paciente do sexo masculino, 67 anos, hipertenso, diabético tipo 2, admitido com queixa de distensão abdominal e ausência de diurese há mais de 12 horas. Ao exame físico, abdome globoso e doloroso à palpação suprapúbica, sem sinais flogísticos. Sinais vitais: PA 140/90 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 irpm, Temp. 36,8°C, SpO₂ 94%. Realizado procedimento de sondagem vesical de demora com técnica asséptica, utilizando sonda Foley nº 18 com balonete testado e lubrificado com xilocaína gel a 2%. Realizada antissepsia local com PVPI, campo estéril e EPI completo. Instalado sistema fechado com coletor. Eliminação imediata de 550ml de urina amarelo-clara. Paciente orientado quanto aos cuidados com o sistema coletor e sinais de complicações urinárias. Manter balanço hídrico rigoroso.
3. Clínica Cirúrgica – Curativo em ferida pós-operatória infectada
Data: 19/04/2025 
Turno: Noite 
Profissional: Luiz Paulo Monteiro Gomes – Enfermeiro
Evolução de Enfermagem: 
Paciente do sexo feminino, 49 anos, em 5º dia de pós-operatório de laparotomia exploradora por abdome agudo. Apresenta queixa de dor leve na ferida operatória, referida como 3/10 na escala de dor. Ao exame, ferida com bordas hiperemiadas, presença de secreção purulenta de pequeno volume, odor fétido leve e ausência de deiscência. Realizado curativo com técnica estéril: limpeza com SF 0,9%, desbridamento mecânico superficial com gaze, aplicação de PVPI e cobertura com gaze seca e fita microporosa. Sinais vitais: PA 110/70 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 irpm, Temp. 37,3°C, SpO₂ 97%. Coletado material para cultura conforme prescrição médica. Iniciado antibiótico conforme protocolo. Monitorar evolução da lesão e sinais sistêmicos de infecção.
4. Unidade de Terapia Intensiva – Passagem de Sonda Nasogástrica (SNG)
Data: 19/04/2025 
Turno: Manhã 
Profissional: Luiz Paulo Monteiro Gomes – Enfermeiro
Evolução de Enfermagem: 
Paciente do sexo feminino, 60 anos, admitida na UTI por insuficiência respiratória aguda secundária à pneumonia. Em ventilação mecânica invasiva, sedada com midazolam e fentanil. Sinais vitais: PA 115/76 mmHg, FC 89 bpm, FR controlada por VM, Temp. 36,6°C, SpO₂ 98% com FiO₂ 40%. Realizada passagem de sonda nasogástrica nº 14 com técnica asséptica. Lubrificada com xilocaína gel, introduzida pela narina direita até medida preconizada. Confirmada a posição gástrica por ausculta epigástrica e aspiração de conteúdo gástrico. Sonda fixada com esparadrapo hipoalergênico e conectada ao sistema de nutrição enteral contínua. Avaliar tolerância à dieta conforme prescrição médica.
5. Saúde do Idoso – Curativo em lesão neuropática no pé diabético
Data: 19/04/2025 
Turno: Tarde 
Profissional: Luiz Paulo Monteiro Gomes – Enfermeiro
Evolução de Enfermagem: 
Paciente do sexo masculino, 78 anos, DM2 de longa data, neuropatia periférica, com lesão em 1º pododáctilo do pé direito. Em uso de insulina regular e NPH. Lesão apresenta bordas irregulares, presença de necrose seca, exsudato serossanguinolento moderado e odor fétido leve. Dor ausente. Sinais vitais: PA 128/84 mmHg, FC 90 bpm, FR 20 irpm, Temp. 36,9°C, SpO₂ 97%. Realizado curativo com técnica estéril: limpeza com SF 0,9%, desbridamento enzimático com papaína 10%, cobertura com gaze estéril e hidrocolóide. Encaminhado para avaliação com equipe de cirurgia vascular. Orientado quanto à higiene dos pés, controle glicêmico e uso de calçados adequados. Evoluir resposta da lesão.