ANOTAA_A_O E EVOLUA_A_O

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ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO
ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR:
 05/11/2023 às 17:00 ENCAMINHADO EM CADEIRAS DE RODAS Á UNIDADE DE CLINICA MEDICA PARA TRATAMENTO DE PNEUMONIA COMUNITARIA, ORIENTADO, COMUNICANDO-SE COM COERENCIA, REFERINDO CANSAÇO. FACE DESCORADA, ESTÁ REFERINDO CANSAÇO, FR 26 IRPM, FC 89 BPM PA 110X60 MMHG T 38,6 C, COM ACESSO VENOSO COM CATETER SOBRE AGULHA 20G, NA FACE ANTERIAS DO ANTEBRAÇO E SEM SINAIS DE INFILTRAÇÃO RECEBENDO SF 0,9% A 14 GTS/MIN, TRANSPORTADO COM CATETER NASAL DE 02 A 3L/MIN, EM CILINDRO DE TRANSPORTE, FOI RECEBIDO PELA TEC JANAINA DE SOUZA, TRASNPORTADO PARA CAMA COM A AUXILIA, CABECEIRAS ELEVADAS A 45. REINSTALADO 02 NO LEITO Á 3L/MIN, ENTREGUE PORNTUARIO, ROUPAS E OBJETOS PESSOAS DE HIGIENE Á TEC JANAINA, INFORMADO QUE O FILHO DEVERA VIR ACOMPANHAR NO PERIODO NOTURNO.
ALTA:
05/11/2023 ÀS 13:10 SAIU DE ALTA HOSPITALAR EM CADEIRA DE RODAS, ACOMPNHADO PELA ESPOSA JAENTE E PELO FILHO ANTONIO. RETIRADO CATETER VENOSO PERIFERICO E VERIFICADO SINAIS VITAIS FC 78 BPM, PA 120X70 MMHG, T 36,8 C, FR 18 IRPM, SAT 02 98%, ESTA CONSCIENTE, ORIENTADA, COMUICANDO-SE VERBALMENTE, FORAM REFORÇADAS ORIENTAÇÕES SOBRE MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA USO EM CASA, DATA E HORARIO DE RETORMO AO AMBULATORIO, ENTREGUES CARTILHA COM ORIENTAÇÕES SOBRE PREVENÇÃO DE QUEDAS, RECEITA DE MEDICAMENTOS, ENCAMINHAMENTO PARA AMBULATORIO DE ESPECIALIDADES E SUMARIO DE ALTA.
OBITO:
 05/11/2023 ÀS 2:50 DECLARADO OBITO BEM DEFINIDO ÀS 2H36 PELA MEDICA JULIANA FERREIRA, APÓS CONSTATAÇÃO DE PCR, PACIENTE SEM INDICAÇÃO DE RCP, CONFROME RESGITRO EM PRONTUARIO, CONVOCADO A ESPOSA SR FABIANA ANDRADE, POR TELEFONE.
 3H10 FORAM RETIRADAS CATETERES VENOSOS CENTRAL E PERIFERICOS, REALIZADO TAMPONAMENTO COM ALGODÃO, GAZES E ESPARADRAPOS. ALINHADOS PÉS COM ATADURAS E IDENTIFICAÇÃO COM IMPRESSO PADRONIZADO, ENCAMINHADO DE MACA PARA O NECROTERIO, RECEBIDO PELA FUNCIONARIO EDSON MENDES, TRASNFERIDO PARA MACA NECROTERIO E FIXADO IMPRESSO DE IDENTIFICAÇÃO NA MACA
 4H COMUNICADO OBITO A SR FABIANA PELO MEDICO SILAS FERREIRA, ENTREGA ALIANÇA E ATESTADO DE OBITO, COMUNICADO OBITO AO SETOR DE REGUALÇÃO. 
HIGIENIZAÇÃO
ASPERSÃO:
 05/11/2023 ÀS 10:00 AUXILIADO EM BANHO DE ASPERSÃO EM CADEIRA DE BANHO, AUXILIADO NA HIGIENIZAÇÃO DO CORPO, REALIZOU A HIGIENE SOZINHO ORAL E INSTETINAL, SEM QUEIXAS DURANTE E APÓS O BANHO AUXILIADO NA HIDRATAÇÃO DA PELE DE MEMBROS INFERIORES. POSICIONO NA POLTRONA E REORIENTADO O PACIENTE E AO ACOMPNHAMENTE A CHAMAR A EQUIPE DE ENFFERMAGEM QUANDO DESEJAR IR PARA CAMA.
BANHO NO LEITO: 
05/11/2023 ÀS 10:OO REALIZADO BANHO NO LEITO COM HIGIEIZAÇÃO DO COURO CABELUDO, HIGIEME ORAL E HIDRATAÇÃO DA PELE, SEM AREAS DE HIPEREMIA NA PELE. PERMANECEU SEM QUEIXAS CLINCIAS DURANTE O PROCEDIMENTO, QUE DUROU 40 MINUTOS.
IMERSÃO 
05/11/2023 ÀS 8H REALIZADO HIGIENE DO COURO CABELUDO COM ÁGUA MORNA E SHAMPOO/ CONDICIONADOR. NÃO APRESENTA LESÕES NO COURO CABELUDO, QUEDA DE CABELO E/OU SUJIDADES, REALIZADA A SECAGEM DO CABELO.
COURO CABELUDO:
05/11/2023 ÀS 8H. REALIZADO HIGIENE DO CABELO E DO COURO CABELUDO COM ÁGUA MORNA E SHAMPOO/ CONDICIONADOR. NÃO APRESENTA LESÕES NO COURO CABELUDO, QUEDA DE CABELO E/OU SUJIDADES. REALIZADO SECAGEM DO CABELO.
HIGIENE INTIMA: 
05/11/2023 ÀS 8:00 POSICIONANDO COM AS MEMBROS INFERIORES FLETIDOS PARA A REALIZAÇÃO DA HIGIENE INTIMA. PRESENÇA DE FEZES EM GRANDE QUANTIDADE, QUE FORAM RETIRADAS COM COMPRESSAS NÃO ESTEREIS, REALIADA A HIGIENIZAÇÃO DA REGIÃO GENITAL COM ÁGUA MORNA E SABÃO E, APÓS A SECAGEM, UTILIZADA FRALDA GRANDE DESCARTAVEL. GENITAL COM DISCRETA HIPEREMIA, SENDO APLICADA POMADA COM OXIDO DE ZINCO, CONFROME PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM.
HIGIENIZAÇÃO ORAL:
05/11/2023 REALIZADO HIGINE ORAL COM ESCOVA E PASTA DENTAL DO PACIENTE, VERIFICADO-SE MUCOSA INTEGRA E DENTIÇÃO PRESERVADA. 
DIETA:
05/11/2023 ÀS 8H POSICIONADO PACIENTE SENTADO PARA DESJEJUM, ACEITOU 200 ML DE CAFÉ COM LEITE, PÃO COM MANETIGA E UMA FATIA DE MAMÃO, SEM NECESSIDADE DE AUXILIO, SEM ENGASGOS.
CATETE NASOENTERAL:
05/11/2023 ÀS 12H COM CATETER NASOENTREAL EM ANRINA ESQUERDA, FICADO ADEQUADAMENTE EM Nº 22, SEM PRESENÇA DE LESÃO EM NARINAS, NÃO APRESENTOU REFLUXO GASTRICO NO TESTE DE REFLUXO. POSICIONADO EM POSIÇÃO DE FOWLER ADMINISTRADO 200 ML DE DIETA E 50 ML DE ÁGUA, MANTENDO-SE SEM QUEIXAS DE NAUSEAS OU DISTENSÃO ABDMONIAL APÓS A INFUSÃO DA DIETA.
JEJUM E ESPECIFICAR O MOTIVO:
05/11/2023 ÀS 8H EM JEJUM DESDE ÀS 22 HORAS DO DIA ANTERIOR PARA REALIZAÇÃO DO ECOCARDIOGRAMA TRANSEOFAGICO. REORIENTADO EM RELAÇÃO A MANUTENÇÃO DO JEJUM.
NECESSIDADE DE AUXILIO OU NÃO:
05/11/202 ÀS 8H RECUSOU TODO O CAFÉ DA MANHA, POIS REFRE ESTAR COM COLICA DE INTENSIDADE 6, COMUNICADO O MEDICO DR CARLOS SANTOS, AGUARDA CONDUTA.
MUDANÇA DE DECUBITO:
 05/11/2023 ÀS 8H POSICIONADO EM DECUBITO DORSAL, COM PROTETORES EM PONTOS DE PRESSÃO: REGIÃO OCCIPITAL, ESCAPULAS, REGIÃO SACRAL E CALCANEOS.
ACESSO VENOSO PERIFERICO:
05/11/2023 ÀS 10H RELIADO PUNÇÃO VENOSA PERIFERICO EM VEIA BASILICA NO TERÇO MEDIO DA FACE ANTERIOR DO ANTEBRAÇO ESQUERDO, COM REDE VENOSA VISIVEL, RELIZADO PUNÇÃO UMIDA COM CATETER SOBRE AGULHA CALIBRE 20G, OCLUIDO COM PELICULA TRASNPARENTE E DATADO, SEGUE COM ACESSO PERMEABILIZADO. ORIENTADO PACIENTE/ CLIENTE QUANTO A MANUNTENÇÃO DO DISPOSITIVO, SEM QUEIXAS.
DOR: 
 05/11/2023 ÀS 10H REFERE DOR EM QUADRANTE SUPERIOR DIREITTO ABDOMINAL DE INTENSIDADE 7 EM REPOUSO. APRESENTOU ABDOME GLOBOSO E TENSO, ADMINISTRADO ITEM 7 DA PRESCRIÇÃO MEDICA.
 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
05/11/2023 ÀS 12H PACIENTE/ CLIENTE RECUSOU O MEDICAMENTO DIPIRONA POR REFERIR NÃO ESTAR SENTINDO DOR. COMUNICADO A ENFERMEIRA PRISCILLA.
 12:15 CONVERSO COM O PACIENTE SOBRE A INDICAÇÃO DA DIPIRONA EM HORARIOS REGULARES NO PÓS OPERATORIO IMEDICATO PARA QUE NÃO APRESENTE DOR INTENSA. O PACIENTE ACEITA RECEBER O MEDICAMENTO
 CATETER VENOSO CENTRAL:
10/11/2023 ÀS 12H ADMINISTRADO ITEM 5 DA PRESCRIÇÃO MEDICA NA VIA PROXIMAL DO CATETER DE DUPLO LUMEN
DUPLA CHECAGEM MEDICAMENTOS DE ALTO RISCO:
 10/11/2023 Á 12H ADMINISTRADO ITEM 7 DA PRESCRIÇÃO MEDICA, SENDO REALIZADO A DUPLA CHECAGEM COM A ENFERMEIRA PRESCILA SANTOS
MEDICAL VIA ORAL:
10/11/2023 ÀS 12H ADMINISTRADO ITEM 5 DA PRESCRIÇÃO MEDICA, SEM DIFICULDADES PARA DEGLUTIÇÃO
MEDICAÇÃO IM:
10/11/2023 ÀS 10 ADMINISTRADO ITEM 4 DA PRESCRIÇÃO MEDICA EM DORSO GLUTEO Á DIREITA.
 
MEDICAÇAO VIA RETAL:
10/11/2023 ÀS 10H ADMINISTRADO SUPOSITORIO REFRENTE AO ITEM 6 DA PRESCRIÇÃO MEDICA, ORIENTADO A NÃO EXPELIR O SUPOSITORIO.
INTERCORRENCIAS:
05/11/2023 ÀS 10 REFERE PALPITAÇÃO, APRESENTOU -SE PÁLID COM FREQUENCIA CARDICA AUEMTADA DE 159 BPM COMUNICADO AO MEDICO DR CARLOS SANTOS
10H05 RELIALIZADO ECG 
PÓS OPERATORIO:
 18/07/2023 às 10 CHEGOU Á UNIDADE DE MACA, ACOMPANHADO PELO AUXILIAR DE ENFERMAGEM RENATO SANTOS, CONSCIENTE, COMUNICANDO-SE VERBALMENTE, EM AR AMBIENTE, CORADO, APARENTEMENTE HIDRATADA ESTA COMSF 0,9% 500 ML INFUNDINDO EM PUNÇÃO VENSOSO NO DORSO DA MÃO ESQUERDA. TRANSFERIDO DA MCA PARA A CAMA COLOCADA EM POSIÇÃO DE FOWLER E ELEVADAS AS GRADES DO LEITO. CURATIVOS CIRURGICOS LIMPOS E SECOS, MANTEM CAPMPAINHA QUE SE ENCONTRA NA CAMA, CASO NECESSITE USAR BANHEIRA OU EM OUTRA NECESSIDADE. PA 110X70 MMHG, FC 68 BPM, FR 20 IRPM, T 36,2 C 
 11H15 ACEITOU TODO O ALMOCO 1 PRATO DE SOPA 1 BANANA MEDICA 
11:30 REALIZADO HIGIENE ORAL COM CREME DENTAL E ESCOVA DO PACIENTE
12:30 REFERE ALGIA NA REGIÃO CIRURGICA INFROMADO A ENFERMEIRA DRA EUGENIA ROCHA, QUE AVALIOU E SOLICITOU MEDICAR COM O ITEM 2 DA PRESCRIÇÃO MEDICA
12:35 OBSERVADA INFILTRAÇÃO AO REDOR DO ACESSO VENOSO, INTERROMPIDO A INFUSÃO E COMUNICADO A ENFERMEIRA KARINA APRILE
12:40 AVALIADO DORSO DA MÃO ESQUERDA, ONDE ESTAVA INSTALADO CATETER PERIFERICO, OBSERVA- SE SINAIS DE INFILTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM REGIÃO AO REDOR DO CATETER, QUE APRESENTA EDEMA MODERADA (++/4), E HIPEREMIA AO REDOR DO CATETER DE APROXIMADAMENTE 2CM DE DIAMETRO. RETIRO CATETER PRESCREVO PUNÇÃO DE OUTRO ACESSO VENOSO PERIFERICO COM CATETER 22 ITEM 8 E CUIDADO NO LOCAL DA INFILTRAÇÃO (ITENS,9,10,11).
12:45 REALIZADO PUNÇÃO VENOSA EM TERÇO SUPERIOR DA FACE POSTERIORDO ANTEBRAÇO DIREITO COM CATETER SOBRE AGULHA NO 22, CONFORME ITEM 8 DA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM E FIXO COM FILME TRANSPARENTE 
12:50 CUMPRIDAS OS ITENS 9,10 E 11 DA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM.
DRENO:
11/11/2023 ÀS 18:50 DRENO TUBULAR EM MEDIASTINO, OSTIO DE INSERÇÃO SEM SINAIS FLOGISTICOS OU SAGRAMENTO. REALIZADO CURATIVO COM SORO FISIOLOGICO O,9%, CLOREXIDINA ALCOOLICA 0,5%, GAZE E FITA MICROPOROSA. APRESENTA 150 ML DE SECREÇÃO SEROSANGUINOLENTA EM RESERVATORIO.
CURATIVO:
 12/12/2023 ÀS 10H REALIZADO CURATIVO EM FERIDA OPERATORIO DO QUADRANTE INFERIOR DIREITO ABDOMINAL COM SORO FISIOLOGICO 0,9% MANTIDO COBERTURA CONFORME PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM. COBERTURA PREVIA COM EXSUDATO SEROSO EM PEQUENA QUANTIDADE. BORDAS APROXIMADAS, EM PROCESSO DE EPITELIZAÇÃO, PONTAS INTEGRAS, SEM HIPEREMIA, REGIÃO PERILESÃO COM PELE INTEGRA SEM ENRIJECIMENTO, SEM DOR AO PROCEDIMENTO.
 DIURESE:
04/11/2023 ÀS 12:35 APRESENTOU MICÇÃO ESPONTANEA NA COMADRE, DUAS VEZES EM MEDIA QUANTIDADE, URINA AMARELO CLARA, ODOR CARACTERISTICO.
USO SVD:
05/11/2023 ÀS 12:35 DESPREZADAS 230 ML DE URINA AMARELO CLARA ODORFORTE, COM PEQUENA QUANTIDADE DE MUCO DO FRASCO COLETAR DE URINA DO CATETER URINARIO DE FOLEY N 12 QUE ESTÁ FIXADO NA FACE INTERNA DA COXA
EVACUAÇÃO:
10/11/2023 ÀS 15:00 APRESENTOU EVACUAÇÃO NO VASO SANITARIO, MEDIA QUANTIDADE DE FEZES PASTOSAS, COLORAÇÃO AMARELAD, ODOR CARACTERISTICO.
 15:OO APRESENTOU UM EPISODIO DE EVACUAÇÃO NA FRALDA FEZES LIQUIDAS ESVERDEADAS, COM PRESENÇA DE MUCO, ODOR FETIDO, EM MEDIA QUANTIDADE. COMUNICADO ENFERMEIRO SALETE SANTOS.
APOIANDO PACIENTE/ CLIENTE COM DIFICULDADE EM DEMABULAR PARA BANHO DE ASPERSÃO:
05/11/2023 ÀS 8:00 PACIENTE ACORDADO, SENTADO NA POLTRONA, CALMO E COM DESEJO DE TOMAR BANHO. FOI OFERECIDO O SEU ANDADOR E ENCAMINHADO AO BANHEIRO MANTENDO-SE SOB SUPERVISÃO CONSTANTE. FOI AUXILIADO QUANTO AO USO DE ESPONJA E SABÃO LIQUIDO, PERMANECEU EM PÉ DURANTE A HIGIENE CORPORAL E COM APOIO DAS MÃOS NAS BARRAS DE SEGURANÇA; NÃO APRESENTOU TONTURAS OU QUEIXAS.
CURATIVO REALIZADO EM LESÃO (POR PRESSÃO, OPERATORIA, TRAUMATICA) DE PACIENTE/ CLIENTE ACAMADO:
05/11/2023 ÀS 10:00 REALIZADO CURATIVO EM LESÃO POR PRESSÃO ESTAGIO 2 EM CALCANEO DIREITO, COM SORO FISIOLOGICO 0,9% EM JATO E APLICADO PLACA DE HIDROCOLOIDE, CONFORME PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM. LESÃO COM 3CM DE LARGURA E 4 CM DE COMPRIMENTO, LEITO RASO, SEM EXSUDATO. BORDAS SEM MACERAÇÃO. REFERIU DOR SUPORTAVEL EM ARDENCIA LOCAL DURANTE O PROCEDIMENTO 
HIGIENE ORAL EM PACIENTE/ CLIENTE ACAMADO E CONSCIENTE:
05/11/2023 ÀS 8:30 PACIENTE ACORDADA SOLICITOU AJUDA PARA REALIZAR A HIGIENE ORAL PORQUE PERMANECEU EM REPOUSO ABSOLUTO, OFERECIDAS ESCOVAS, CREME DENTAL E ÁGUA FILTRADA. FEZ A ESCOVAÇÃO SOZINHO E FOI NECESSARIO ESCOVAR A LINGUA DEVIDO A PRESENÇA DE CROSTAS ESBRANQUIÇADAS, OFERECIDA SOLUÇÃO BUCAL PARA REALIZAR BOCHECHOS, RELATOU ESTA MAIS CONFORTAVEL APÓS O TERMINO DA HIGIENE.
TRANSFERENCIA DE PACIENTE/ CLIENTE POLTRONA/LEITO
02/11/2023 ÁS 20:00 TRASNFERIDO PACIENTE DA POLTRONA PARA LEITO, COM AUXILIO DO MARIDO, SR CLAUDIA NÃO APRESENTOU QUEIXAS DE DOR OU DESCONFORTO ENQUANTO PERMANECEU POR DUAS HORAS SENTADO NA POLTRONA APÓS O JANTAR, FOI POSICIONADO EM DECUBITO LATERAL DIREITO COM CABECEIRA A 30º, COM APOIO DE TRAVESSEIROS ENTRE MEMBROS INFERIORES E PROTEÇÃO DOS CALCANEOS COM COXINS DE GEL, GRADES DA CAMA ELEVADAS E TRAVADAS, FOI AQUECIDO COM COBERTORES POIS REFERIU FRIO.
PACIENTE/CLIENTE EM PRONTO SOCORRO ENCAMINHADA PARA UNIDADE DE RADIOLOGIA:
09/09/2023 ÀS 20:00 PACIENTE ADMITIDONO PRONTO SOCORRO ÁS 17 HORAS APÓS QUEDA DA PROPRIA ALTURA NO DOMICILIO, ACOMPANHADA PELA FILHA, SR ISABEL, REFERE CEFALEIA DE INTENSIDADE 4 E TONTURAS.CONSCIENTE, CONVERSANDO, ORIENTADA, FOU ENCAMINHADO AO SETOR DE RX EM CADEIRA DE RODAS PARA REALIZAÇÃO DE IMAGEM RADIOLOGICA DO CRANIO.
20:40 APÓS REALIZAÇÃO DO EXAME, FOI ENCAMINHADO PARA A SALA DE OBSERVAÇÃO DO PS. POSICIONADO NO LEITO EM DECUBITO DORSAL HORIZONTAL PARA AGUARDAR DEFINIÇÃO DIAGNOSTICO. REFERE CEFALEIA DE INTENSIDADE 2 NO MOMENTO, MAS CONTINUA COM TONTURAS.
PACIENTE/ CLIENTE EM PRONTO SOCORRO QUE APRESENTA INTERCORRENCIAS:
05/11/2023 ÀS 16:OO PACIENTE DE 62 ANOS CHEGOU NO PRONTO SOCORRO ACOMPANHADO PELA FILHA, APRESENTANDO NAUSEAS E VOMITOS, PA 180X110 MMHG E REFERINDO DOR NA CABECA DESDE ÁS 12 DE INTENSIDADE 8 NO MOMENTO FOI AVALIADO PELA MEDICA JOSELI SANTANA PUNCIONADA A VEIA CEFALICA NA MÃO DIREITA COM CATETER AGULHADO CALIBRE 19G. ADMINISTRADO ITEM 3 E INSTALADO ITEM 2 PELO ACESSO VENOSA CONFROME PRESCRIÇÃO MEDICA. ADMINISTRADO INTEM 4 SUBLINGUAL, CONFORME PRESCRIÇÃO MEDICA, ADMINISTRADO VIA SUBLINGUAL MEDICAÇÃO ANTI HIPERTENSIVO, CONFORME PRESCRIÇÃO MEDICA, MANTIDO CABECEIRA ELEVADA A 30º E OFERECIDO COBERTAS
16:45 REFERE MELHORA DA CEFALEIA DE INTENSIDADE 1 NO MOMENTO E A PA 120X80 MMHG, MANTIDO EM OBSERVAÇÃO