A7- AULA TRANSTORNOS DO SONO_2023

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Transtornos do sono: 
MANEJO DA INSÔNIA
PROFA. DRA DENISE RAZZOUK
1
Epidemiologia
Transtorno mais comum: Insônia
Muito prevalente na população geral:
◦ 35 % população geral - relatam insônia (pelo menos 1 sintoma)
◦ 10 a 15% apresentam prejuízos diurnos
◦ 6 a 10% - preenchem critérios para Insônia (15% no Brasil- DSM-IV)
◦ - apenas 3% tem insônia primária
Na atenção primária, 10 a 20% tem queixas significativas de insônia;
40 a 50% dos indivíduos com insônia apresentam transtorno mental 
comórbido.
2
Epidemiologia
Impacto dos T. Insônia
◦ Absenteísmo no emprego
◦ Diminuição da produtividade
◦ Piora da qualidade de vida
◦ Risco de acidentes e erros no trabalho
◦ Morte (Insônia Letal Familiar)
◦ Risco para adoecimento físico e mental
◦ Abuso de benzodiazepínicos e hipnóticos
◦ Alto custo
()
3
Epidemiologia
Fatores de risco para insônia:
◦ Sexo feminino
◦ Envelhecimento
◦ Presença de transtornos mentais
◦ Doenças clínicas
◦ Trabalho em turnos alternados
◦ Viuvez entre os idosos
◦ Uso de substâncias
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5
ATIVAÇÃO 
CORTICAL
MECANISMOS CEREBRAIS DO SONO
PONTE SONO REM
GÂNGLIO BASE E HIPOTÁLMO 
NREM
SONO REM E NREM
•O sono NREM é produzido por uma estimulação química e elétrica 
do hipotálamo e prosencéfalo (gânglios da base, tálamo). Esta 
região cerebral é específica em determinar o sono NREM e não 
está envolvida na gênese do sono REM. Os neurônios do núcleo 
do trato solitário também está envolvido neste processo
•A ponte constitui um centro importante na gênese do sono REM e 
área reticulares. O sono REM pode ser produzido através de 
injeção de acetilcolina na ponte.
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Estágios do sono
No próximo slide está o traçado do EEG em todos os estágios do sono. 
No estado de alerta temos ondas rápidas (16-25hz) de baixa voltagem que são 
chamadas de padrão dessincronizado ou ativado. O outro padrão é o sinusoidal 
de 8-12 hz e voltagem um pouco maior de 20-40microvolts que é a atividade alfa
quando o indivíduo está relaxado. 
O estágio 1 é composto de ondas teta de baixa voltagem, de frequência variada 
de 3-7hz. Pode ocorrer alguns movimentos oculares e sem REM. No estágio 2
ainda temos ondas de baixa voltagem de frequência variável e um conjunto de 
ondas “sleep spindles” de 12 a 14 hz. No estágio 3 as ondas tem grande 
amplitude (> 75mV) e são lentas (0.5-2 hz) e são chamadas de ondas delta. No 
estágio 4 aumenta a quantidade de ondas delta. No sono REM as ondas voltam a 
ter uma baixa voltagem, de frequência variável e parecida com o estágio 1. Os 
movimentos oculares rápidos aparecem .
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SONO REM E NREM
9
Estrutura do sono normal
Estrutura do sono normal
O sono passa por modificações ao longo da vida. O recém nascido dorme 16 a 18 
horas por dia e vai diminuindo progressivamente até o início da idade adulta.
No idoso, o sono noturno diminui e o indivíduo dorme de 6 a 7 horas e sono é 
fragmentado e mais suscetível ao barulho. 
A quantidade de sono REM no recém nascido pode ser de mais de 50%. Parece que 
está associado à maturação cerebral e do sistema oculomotor. A quantidade de 
sono REM vai diminuindo e há alternância de sono REM e NREM a cada 90 minutos 
nos adultos. 
No Alzheimer há diminuição do sono REM, provavelmente por destruição neuronal 
colinérgica. Os estágios 3 e 4 (ondas delta, ondas lentas, sincronizadas) do sono 
NREM também diminuem com a idade e é substituído pelos estágios 1 e 2. 
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11
 NORADRENALINA 
(FORMAÇÃO RETICULAR)
 NORADRENALINA 
(LOCUS CERULEOUS)
 DOPAMINA
(SUBSTÂNCIA NIGRA)
 ACETILCOLINA(REM) 
 HISTAMINA
 GLUTAMATO E ASPARTATO
 PEPTIDEOS
 GABA (NREM)
 Outros
ATIVAÇÃO CORTICAL
MECANISMOS NEUROQUÍMICOS DO SONO
Os neurotransmissores estão envolvidos na ativação cortical e no 
comportamento de alerta: a noradrenalina na formação reticular, no 
locus ceruleous; dopamina contida na substancia nigra tem projeções 
para o striatum córtex frontal e também está envolvida no 
comportamento de alerta, nos movimentos e na ativação cortical. A 
acetilcolina da formação reticular e do tronco cerebral tem projeções 
para o tálamo e córtex e atua na ativação cortical e no sono REM. A 
histamina do hipotálamo está conectada ao córtex. O glutamato e o 
aspartato também tem ação excitatória. O sono NREM é um estado em 
que ocorre uma inibição da ativação do sistema reticular. A serotonina 
parece ter um papel importante na gênese do sono NREM. O GABA, 
localizado no tronco cerebral, hipotálamo, tálamo e córtex inibem a 
ativação do sistema reticular e a ativação dos neuronios talamico-
corticais. Os mecanismos que geram o sono REM, ocorrem na ponte e a 
acetilcolina é o principal neurotransmissor, ou seja aumentando a 
acetilcolina aumenta o sono REM.
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MECANISMOS NEUROQUÍMICOS DO SONO
Classificação (DSM-IV)
Insônia Primária
◦ Insônia Psicofisiológica
◦ T. do Ajustamento do sono
Insônia Secundária
◦ Insônia causada por transtornos mentais
◦ Insônia causada por outras doenças médicas
◦ Insônia causada por uso de medicações
Por problemas respiratórios
Por problemas no Ritmo circadiano
Parassonias
Narcolepsia
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Transtornos do sono-vigília
Classificação (DSM-V)
1.Transtorno de Insônia
Especificar –
a.Com comorbidade mental por t. não relacionado com o sono (inclui uso de substâncias)
b.Com outra comorbidade médica
c. Com outro transtorno do sono
2. Transtorno de Hipersonolência
Especificar –
a.Com comorbidade mental por t. não relacionado com o sono (inclui uso de substâncias)
b.Com outra comorbidade médica
c. Com outro transtorno do sono
d.Narcolepsia
3. Transtorno do Sono relacionados `a respiração
a.Apneia e Hipopneia Obstrutiva 
4. T. S-V do Ritmo Circadiano
5. Parassonias
6. T. por uso de substâncias e medicamentos
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Classificação Internacional dos
Distúrbios do Sono (ISCD)
1. T. DE insônia
t. Insônia crônica
t. Insônia de curto prazo
Sintomas isolados e variantes da 
normalidade
Tempo excessivo na cama
Dormidor curto
Outro t. de insônia
3. T. DE hipersonolencia
Narcolepsia
4. T. do Ritmo Circadiano 
Vigilia sono
Atraso fase do sono
Avanço da fase do sono
Sono vigília irregular
Sono vigília não 24 horas
Transtorno trabalhadores 
em turnos
Jet-lag
5. T. do Movimento
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2. T. respiratórios relac. Ao 
sono
Apneia Obstrutiva
Apneia central
Hipoventilaçao
Hipoxemia
Outros (roncos, catatrenia)
6. Parassonias
1.Parassonias do sono NREM.
T.do despertar (a partir do sono NREM
Despertar confusional.
Sonambulismo.
Terror noturno.
T. alimentares relacionados ao sono.
2.Parassonias do sono REM.
T Comportamental do sono REM. 
Paralisia do sono isolada recorrente.
Pesadelos.
3.Outras parassonias.
Síndrome da cabeça explosiva.
Alucinações relacionadas ao sono.
Enurese noturna.
Parassonia 2a a condição médica.
Parassonia devido a uso de droga ou 
substância.
Parassonia, não especificada
4.Sintomas isolados e variantes da 
normalidade: Sonilóquio.
Insônia - definição
Pode-se definir como um relato de um sono não satisfatório pelo paciente seja na 
quantidade e na qualidade do sono
Porém deve vir acompanhada por
◦ Dificuldade para dormir, despertar precoce, sono interrompido, tempo total de sono 
inadequado, baixa qualidade do sono
◦ Impacto no desempenho funcional diurno: alteração no estado de alerta, humor, 
funções cognitivas e comportamento
◦ Fequência ≥ 3 x por semana e permanecem por 3 meses ou mais
"shorter sleepers" Tempo total de sono diminuído, porém, com boa qualidade de 
sono: 1% dormesono irregular
◦ Estado de hiperalerta
◦ Ambiente inadequado
◦ Fatores estressantes
◦ Cronotipo vespertino
◦ Medo adquirido de dormir
◦ Hábitos inadequados
◦ Uso de substâncias
◦ Envelhecimento
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Consequências
AGUDAS
Alteração de humor
◦ irritabilidade
Alterações cognitivas
◦ Diminuição da concentração
◦ Dificuldade de memória
Fadiga
Diminuição do desempenho
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CRONICAS
> risco para Demências 
(Alzheimer)
> risco de doenças 
cardiovasculares
> risco para desenvolvimento 
de Depressão e abuso de 
substâncias
Insônia
Inicial 
◦ Maior latência de tempo para dormir (normal ao redor de 30 minutos)
◦ Pensamentos intrusivos, preocupações excessivas são comuns principalmente em 
transtornos ansiosos e depressivos
Terminal
◦ Acorda de 1 a 6 horas antes do seu horário habitual.
◦ Comum nos transtornos de Depressão Maior e T. Bipolar
Intermediaria
◦ Dificuldade para manter o sono, fragmentação do sono (fica desperto por mais de 
30 minutos até conciliar o sono de novo Comum na menopausa.
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Comorbidade
O diagnóstico de T. da Insônia pode ocorrer concomitante a outros 
transtornos (comorbidade).
A insônia (Transtorno de Insônia secundária) ocorre .mais 
frequentemente, como um sintoma de outras doenças, principalmente, 
de transtornos mentais e de uso de substâncias.
Para se fazer o diferencial é importante verificar se o que predomina no 
quadro é a insônia ou o quadro de t. mental. Na depressão, por exemplo, 
a insônia é um sintoma comum, porém, se após a remissão do quadro a 
insônia persiste é importante investigar um Transtorno de Insônia 
comórbido.
Ver artigo Macedo e cols. 2015.
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Insônia critérios diagnósticos DSM V
1. Queixas de insatisfação com o sono com a quantidade e qualidade do sono 
associado a 1 ou mais sintomas:
Inicial 
Terminal
Intermediaria
2. Causa sofrimento clínico e prejuízo funcional
3. Ocorrem com a frequência ≥ 3 x por semana
4. Permanecem por 3 meses ou mais
5. Não é explicada por outro transtorno do sono, uso de substancias, t. mental
Especificar se com comorbidade mental , outra doença médica e outro t. do sono.
Episódico (duram de 1 a 3 meses), persistente (3 meses ou mais), recorrente ( dois ou mais 
episódios em 1 ano).
Atenção – outros critérios diagnósticos estão disponíveis do artigo de Macedo et 
al 2015.
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Diagnóstico
O diagnóstico é basicamente clínico e uma boa anamnese é fundamental.
O diário do sono ajuda a identificar o padrão do sono.
Como a insônia secundária a outras doenças é a mais comum, deve-se 
investigar a presença de doenças físicas e mentais bem como os fatores 
ambientais, rotina, hábitos e uso de substâncias. 
Investigar sobre o padrão de sono, o cronotipo biológico e impacto na vida 
do individuo. 
Escalas são auxiliares e opcionais (Indice de Gravidade da Insônia, por
exemplo, Epworth Scale para Apneia Obstrutiva do sono, e Pittsburg sleep
quality Index)
A polissonografia é solicitada quando há dúvida diagnóstica, por exemplo 
no caso da Apneia do sono
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Anamnese
1. Como o paciente vem dormindo ultimamente?
2. Quando o problema começou?
3. O paciente é portador de condição médica ou psiquiátrica que pode causar 
insônia ?
4. O ambiente é favorável ao sono?
5. O paciente relata sensações desconfortáveis nas pernas que são aliviadas 
quando em movimento?
6. O paciente ronca alto, comportamento ofegante ou sensação de sufocação ou 
chega a parar de respirar durante o sono?
7. O paciente trabalha em diferentes turnos (plantão)?
8. Como é o seu despertar e o dormir nos finais de semana?
9. Quais são as consequências no dia seguinte?
10. O paciente precisa tirar uma “soneca” ou tem dificuldade de ficar acordado 
durante o dia?
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25
2ª 3 ª 4ª 5ª 6ª sáb dom
HORÁRIO DE DORMIR 
HORÁRIO DE DESPERTAR
TEMPO QUE FICOU ACORDADO
Nº DE DESPERTAR EM HORAS
TEMPO REAL DE SONO
TEMPO DE SONO/DIA
USO DE ÁLCOOL
ESTRESSE
COMO SE SENTIU DURANTE
O DIA
MEDICAÇÕES
Diário do Sono (actigrafia)
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• POLISSONOGRAFIA :
• EEG, eletromiografia, movimentos oculares, 
saturação de oxigênio, movimentos respiratórios e 
torácicos.
• Feita durante o sono.
• Monitorização dos parâmetros do sono durante 1 
noite inteira
• Tempo total de sono- normal > 85%
• Latência inicio sono – até 30 min
• Despertares prolongados (> 16 seg)
• Tempo total acordado
Testes Complementares
Insônia e T. Psiquiátricos
1. Depressão
◦ 20 % das insônias
◦ 80% das depressões cursam com insônia
◦ Alteração no EEG do sono: aumenta a latência do sono e o 
número de despertar, diminui a eficiência do sono, diminui a 
latência do sono REM, aumenta a proporção de sono REM na 
primeira metade da noite e a sua profundidade.
◦ Despertar precoce (Insônia terminal)
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Insônia e T. Psiquiátricos
Ansiedade (TAG)
Mania (t. bipolar)
Psicoses
Alzheimer
Dependência de álcool e drogas
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Insonia e Demência
No envelhecimento normal espera-se uma diminuição no tempo total de sono e 
fragmentação 
Na Demência este processo é mais acentuado à medida que a doença progride
Idosos tendem a não fazer exercícios e a tirar cochilos longos à tarde o que 
prejudica o sono noturno
Higiene do sono é importante seja no controle regular de exposição à luz, 
substâncias (café, chás), horário das medicações que provocam insônia, boa 
hidratação
Os benzodiazepínicos devem ser evitados nos idosos porque pioram a memória, 
tontura levando a quedas são frequentes, intoxicação hepática (precisa diminuir 
a dose)
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Insônia e Demência
▪É importante investigar todas as possíveis comorbidades e tratá-las
▪Quadros confusionais noturnos precisam ser investigados, principalmente quadros 
vasculares.
▪Tratamentos com fototerapia tem sido tentados
▪Medicação – deve-se evitar o uso de hipnóticos e antipsicóticos
▪Alguns medicamentos tem sido usados –
▪ trazodone – bons resultados em dose baixa
▪Ramelteon * dados preliminares – indutor de sono melatonérgico, regula ciclo 
biológicos
▪melatonina (não é melhor do que placebo)- estudos conflitantes
▪Memantina e Agomelatina – relatos de melhora, faltam estudos
▪Inibidores da hipocretina (“oxerins” como o Suvorexant- não disponível no Brasil) 
Ler:
▪ Kinunen et al 2017. The management of sleep disorders in dementia: an update
▪Borges et al. 2019. Alzheimer´s disease and sleep disturbances. Arquiv. Neuropsiq
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Insônia e doenças médicas
RESPIRATÓRIAS
◦ Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) :
produção de muco, tosse, pioram deitado. Acordam à noite por 
hipercapnia. Uso de esteróides, teofilina e Beta agonistas.
◦ APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO : roncos, cefaléias matinais, 
boca seca, diminuição da função sexual, sonolência diurna. 
Associada com obesidade. Ver escala de Epworth.
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Apnéia Obstrutiva Crônica
Prevalência:
◦ > em homens (>40-50 anos)
◦ > em obesos
Sintomas clínicos
◦ Roncos
◦ Cefaléias matinais
◦ Sonolência diurna
◦ Diminuição da função sexual
◦ Boca seca
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TESTE DE MÚLTIPLA LATÊNCIA 
◦ durante o dia para verificar a sonolência. 4 - 5 
oportunidades para dormir 15-20 minutos
◦ separados por intervalos de 2 horas. 
◦ Quando há dúvida de apnéia, narcolepsia.
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Insônia e doenças médicas
•REFLUXO GASTROESOFAGEANO
•INCONTINÊNCIA URINÁRIA
•RINITE ALÉRGICA 
•CRISE CONVULSIVA
•ÚLCERA PÉPTICA
•INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
•DOR: ARTRITE, BURSITE, ETC
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Insônia e ciclos vitais
MENOPAUSA
◦ alteração ovariana ( estrógeno)
◦ estresse social
ENVELHECIMENTO
◦ mudança da arquitetura do sono: acordam mais cedo, menos 
sono profundo e mais sono diurno.
◦ Isolamento e aposentadoria
◦ Doenças: cardíacas, pulmonares, artrite, Alzheimer e 
depressão, Parkinson.
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Insônia e medicamentos
•CORTICÓIDES
•BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS
•METILDOPA 
•FENITOÍNA 
•QUIMIOTERÁPICOS
•HORMÔNIO TIROIDEANO
•ANFETAMINAS
•ANTIDEPRESSIVOS (BUPROPIONA)
•OUTROS: 
• NICOTINA
• ÁLCOOL
• CAFEÍNA
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Alcool e Insônia
55 % dos indivíduos com insônia usam o álcool para dormir
Em usuários sociais
◦ Diminui o tempo para iniciar o sono
◦ Seconsumido 6 horas antes de dormir altera a 2ª fase do sono
Em usuários frequentes (abuso/dependência)
◦ Problemas de sono podem facilitar a recaída (aumento do sono REM)
◦ Aumenta o tempo para iniciar o sono
◦ Vários despertares durante a noite
◦ Pior qualidade do sono
◦ Fadiga durante o dia seguinte
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Insônia e higiene do sono
•Irregularidade no horário de dormir e acordar
•Irregularidade na exposição à luz 
•Uso de celulares (luz azul) antes de dormir
•Temperatura ambiental (quarto)
•Estímulos sonoros (ruídos)
•Alimentação noturna (excesso/falta)
•Uso de estimulantes (café), álcool
•Atividades noturnas
•Estresse
•Dormir durante o dia (“sonecas”)
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Insônia e ritmo circadiano
1.Atraso da fase de sono (insônia inicial e dificuldade para 
despertar) temperatura corpórea mínima e pico da melatonina 
ocorrem atrasados
2. Antecipação da fase de sono (dorme antes do horário e acorda 
antes) temperatura corpórea mínima e pico da melatonina 
ocorrem antes
3.Ciclo vigília sono não 24 hs - ciclo irregular
4.Mudança de turno (trabalho)
5.Jet lag
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• DEFINIÇÃO
• SONOLÊNCIA DIURNA (Ataques De Sono)
• CATAPLEXIA (70%) (Atonia Muscular Abrupta Disparada Por Reações 
Emocionais)
• PARALISIA DO SONO (30-50%)(inabilidade temporária para falar ou se 
mover quando adormece ou quando desperta)
• MOVIMENTOS INTRUSIVOS OCULARES DE SONO REM
• ALUCINAÇÕES HIPNAGÓGICAS (20-40%) 
• ALTERAÇÃO NO SONO NOTURNO.
• Critério diagnóstico: pelo menos 3 meses.
• GATILHOS: leitura, TV, emoções
• DURAÇÃO: 10-20 minutos, 2 a 6 episódios/dia
• COMORBIDADE: 40 % transtorno mental 
• Depressão, Abuso de Substâncias, Ansiedade e Parassonias
T. HIPERSONOLÊNCIA -NARCOLEPSIA
NARCOLEPSIA
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ACHADOS LABORATORIAIS
•Teste de Múltipla Latência: latência do sono menor do que 5 minutos e 
aparecimento de sono REM durante 2 ou mais “sonecas” de uma série de 
5.
•Polissonografia: latência de sono menor do que 10 minutos no sono 
noturno, aumento do estágio 1, despertar frequente, aumento do sono 
REM, apnéia do sono.
•Antígeno HLA-DR2 em 90% dos indivíduos
•PREVALÊNCIA: 0,02 - 0,16 %
NARCOLEPSIA
•HOMEM & MULHER
•2 & 3 DECADAS
•SONOLÊNCIA DIURNA
•“SONECA BOA”
•CATAPLEXIA
•SEM RONCO
•HIPERTENSÃO
•SEM OBESIDADE
•NÃO É PROGRESSIVA
APNÉIA OBSTRUTIVA
•HOMENS
•5 & 6 DÉCADAS
•SONOLÊNCIA DIURNA
•“SONECA RUIM”
•SEM CATAPLEXIA
•RONCO
•C/ HIPERTENSÃO
•OBESIDADE MÓRBIDA
•PROGRESSIVA
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Narcolepsia x Apnéia Obstrutiva do sono
43
• PESADELOS:
• crianças de 3 a 6 anos (10 a 30%)
• desconforto importante
• acorda sem confusão
• TERROR NOTURNO
• crianças de 4 a 12 anos (1- 6 %) e adultos de 20-30anos 
(1%). Ocorre nos estágios 3 e 4.
• Intensa sensação de pânico com sinais autonômicos. 
Dificuldade para acordar. Confusão. Amnésia.
• SONAMBULISMO (1-7%): crianças até 12 anos
PARASSONIAS
Tratamento
Tratar a causa de base
Intervenções:
◦ Medicamentos
◦ Instruções de higiene do sono
◦ Fototerapia
◦ Terapia comportamental
◦ Terapias digitais TCCi – Sleepo (UK- NHS), Somryst (EUA)
◦ VER Morin et al. Endorsement of European guideline for the diagnosis of
insomnia by the World Sleep Society Sleep Medicine 2021 124-125.
44
Tratamento Insônia - Medicamentos
Hipnóticos ou benzodiazepínicos –
Indutores de sono não benzodiazepínico 
Melatonina 
Agonistas da melatonina (ramelteon)
Antagonistas da hipocretina
Antidepressivos -
Neurolépticos
Anti-histaminérgicos
Fitoterápicos
45
Benzodiazepínicos
Uso por tempo curto
Risco de dependência
◦ 10-30% dos usuários crônicos são dependentes de bzd
◦ 50% sofrem de sintomas de abstinência
Indicações: 
◦ Insônia inicial 
◦ Insônia transitória (12-40 hs
Clordiazepóxido Librium® >12-40hs
Diazepam Diazepam® 40-200 hs
Clonazepam Rivotril® 40-200 hs
Flurazepam Dalmadorm ® 40-250 hs
48
MEIA VIDA CURTA( 24 h
MEIA VIDA INTERMEDIÁRIA: 
6-24 h
INSÔNIA REBOTE
QUEDAS E SEDAÇÃO DIURNA
MELHOR PARA IDOSOS *
(evitar uso BZD em geral)
Efeitos colaterais: redução da coordenação motora, amnésia, 
sonolência, ataxia, astenia, apatia, desorientação, dificuldade de
concentração, depressão respiratória, náuseas, diminuição da libido,
taquicardia,alterações hematológicas
Benzodiazepínicos
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Indicação principal para insônia de curta duração:
1. Usar a dose menor possível para minimizar os efeitos colaterais 
e a insônia rebote
2. Uso a cada 3 ou 4 dias para impedir a tolerância
3. Uso de hipnóticos de meia vida curta por 2 a 4 semanas no 
máximo. 
4. Descontinuar a medicação gradualmente
5. Observar o paciente quanto a sintomas rebotes depois da 
retirada do benzodiazepínico
6. Para insônias crônicas: pesquisar a causa
Estratégias de uso de Benzodiazepínicos 
como hipnóticos
Dependência de BZD
Ler ARTIGO
SOYKA, Michael. Treatment of benzodiazepine dependence. N Engl J 
Med, 376:1147-57,2017.
Complementar 
Lee et al Deprescribing benzodiazepine receptor agonists taken for 
insomnia a review and key messages from practice guidelines. Polish
Archives of Internal Medicine 2019.
50
substância receptor ½ vida horas
Z-hipnóticos
2ª geração
zolpidem GABA-A agonista α 1 2,4 Cansaço, cefaléia, 
zopiclona GABA-A agonista α 1
GABA-A agonista α 1,2
5,3 Reduzir dose para 
idosos
Tontura, paladar 
metálico
Z-hipnóticos
3ª geração
Eszopiclona
(prysma )
GABA-A 5,8
Insonia
intermediaria
Cefaleia, tontura, 
paladar desagradável,
náusea
Hipocretinergico Suvorexant Receptor orexina
(hipocretinas)
Insônia 
intermediaria
Melatoninergico
s
Ramelteon Agonista M1,M2 1-2 Cefaleia tontura
Melatonina Agonista M1,M2 0,5-0,8 sonolência
Antidepressivos 
sedativos
Doxepina Antagonista H1 7-8 Cefaleia tontura
Agomelatina Agonista M1,M2, 
antagonista HT2c
2-3 Cefaleia tontura
Mirtazapina antagonista HT2c e H1 20-40 Hipotensao ortostática
51Extraido Sukis-Claudino -Revista Brasileira de Psiquiatria • vol 32 • nº 3 •set2010 
Indutores do sono – não-bzd
Ação antagonista Gaba (omega-1)
Não tem ação nas funções cognitivas (memória)
Pouca tolerância ou dependência em doses baixas
Abuso e dependência tem aumentado desde o seu lançamento no mercado
Não apresentam efeitos residuais
◦ Ciclopirrolonas: Zoplicone
◦ Imidazippridinas: Zolpidem, Alpidem
◦ Zaleplon
Zolpidem e Zaleplon alteram menos a estrutura do sono
Não há evidências sobre a diferença de eficácia entre eles e com os 
benzodiazepinícos
◦ Zolpidem 10 mg/noite (meia vida curta)- uso até 1 mês 
◦ Zaleplom 10 mg/noite (meia vida muito curta)- uso até 2 semanas
Efeitos pós retirada: sintomas dolorosos, piora da insônia
LER Mittal et al 2021. Zolpidem for insomnia: a Double-edged Sword. a Systematic 
literature Review on Zolpidem-induced Complex Sleep behaviors
52
Antidepressivos
Indicações:
◦ Depressões
◦ Ansiedade
◦ Insônia crônica
Efeito sedativo: doses baixas
Não provoca dependência
53
Antidepressivos
Sedação 
acentuada
Sedação 
leve
Sem sedaçao ou mínima
Amitriptilina Imipramina Bupropiona
Clomipramina Maproptilina Fluoxetina
Trazodone Nefazodona Desipramina
Mirtazapina Nortriptilina Sertralina
Paroxetina Citalopram
Venlafaxina Fluvoxamina
Poyares et al.,2002
54
Neurolépticos
Não são indicados para a Insônia primária
Indicados nos quadros psicóticos 
Mais sedativos:
◦ Clorpromazina 50- 100 mg/d
◦ Olanzapina 5 mg/d
◦ Quetiapina 25 mg/dia
55
Anti-histamínicos
Mecanismo de ação:
◦ Antagonistas de receptor H1- efeito sedativo
◦ Ação anticolinérgica
◦ Bloqueio de receptores adrenérgicos
◦Prometazina (> 25 mg/noite)
◦ Não são recomendados para a insônia . Ver guideline Morin 
et al 2021
56
Melatonina
Hormônio produzido na glândula pineal, têm ação regulatória do sono
Estimulo de luz na retina hipotálamo (ritmo circadiano) estimulação 
de receptores noradrenérgicos da pineal síntese de melatonina
Mecanismo de ação desconhecido
Indicações (controvérsias): 
◦ jet-lag, 
◦ alteração de ritmo circadiano (turno de trabalho), 
◦ Não há consenso de eficácia. 
Leitura complementar Giovanni Biggioet al 2021. Melatonin: From Neurobiology to Treatment.
(Poyares et al., 2005)
57
Inibidores de hipocretina
Não disponíveis no Brasil (em analise pela ANVISA)
As hipocretinas são neuropeptídeos que regulam as funções do sono, 
analgesia, cognição e memória. São produzidas pelo hipotálamo e 
atuam nos receptores das proteínas G(GCPR)
Antagonistas de hipocritina (DORA group) – Suvorexant, Ledmborexant)
- melhora a latência do sono e a manutenção do sono a insônia 
primaria.
Promissor na insônia do Alzheimer.
Ver artigo Subramanian et al Orexin receptors Target and applications. 
Fundam Clin Pharmacol 2021:1-9
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Tratamento Narcolepsia
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• TRATAMENTO
• ESTIMULANTES: 
• METANFETAMINA 5- 60 MG/DIA
• METILFENIDATO 10-60 MG/DIA
• DEXTROANFETAMINA 10-60 MG/DIA
• ANTIDEPRESSIVOS (CATAPLEXIA)
• OUTROS: 
• EFEDRINA
• MELATONINA
• L- TIROSINA.
Tratamento não medicamentoso da 
insônia
•Higiene do sono
•Fototerapia
•Terapia comportamental - TCC
•Terapias digitais
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1. VÁ PARA CAMA SEMPRE NO MESMO HORÁRIO
2. LEVANTE-SE SEMPRE NO MESMO HORÁRIO.
3. FAZER EXERCÍCIO REGULAR, DE PREFERENCIA PELA MANHÃ.
4. EXPOSIÇÃO REGULAR À LUZ E EVITAR luz de celular 30 min antes de dormir (luz azul 
, celular, outros aparelhos)
5. MANTER A TEMPERATURA DO QUARTO ADEQUADA.
6. DORMIR EM AMBIENTE SILENCIOSO E ESCURO.
7. USAR A CAMA APENAS PARA DORMIR (NÃO VER TV, COMER)
8. EXERCÍCIOS DE RELAXAMENTO ANTES DE IR DORMIR.
9. MANTER AS EXTREMIDADES AQUECIDAS
10. ALIMENTAÇÃO NOTURNA LEVE.
11. ALIMENTAÇÃO EM HORÁRIO REGULAR.
12. EVITAR “SONECAS” (maiores de 30 min) DURANTE O DIA.
13. NÃO USAR ÁLCOOL, NICOTINA E CAFEÍNA À NOITE (após 17 horas).
14. NÃO DORMIR COM FOME.
15. EVITAR MUITAS ATIVIDADES À NOITE.
HIGIENE DO SONO
Fototerapia
Indicações:
◦ Quadros de alteração ritmo circadiano: adiantado, atrasado, # 24 
hs etc.
◦ Quando o paciente quer fazer o tratamento
◦ Atrasado: fototerapia 6-9 horas da manhã (2000-2500 lux) -
mínimo 12 dias
◦ Adiantado: fototerapia 8-12 hs da noite (2500 lux por 4 horas)-
mínimo 25 dias
◦ T bipolar sazonal
◦ Turnos de trabalho
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Terapia cognitivo-comportamental
Terapia cognitiva
◦ Identificar o que impede o paciente de dormir e desviar sua 
atenção para outro estímulo. Correção de hábitos disfuncional
Relaxamento monitorizado
◦ Obtenção de relaxamento através de redução do tônus simpático
Pensamentos intrusivos (antes de dormir)
E o tratamento de 1ª linha para Insônia – ver guideline
Ler artigo Teixeira et al Terapia Cognitiva Comportamental para Insônia: Revisão 
Sistemática 2016.
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	Slide 1: Transtornos do sono: MANEJO DA INSÔNIA
	Slide 2: Epidemiologia
	Slide 3: Epidemiologia
	Slide 4: Epidemiologia
	Slide 5
	Slide 6: SONO REM E NREM
	Slide 7: Estágios do sono
	Slide 8
	Slide 9
	Slide 10: Estrutura do sono normal 
	Slide 11
	Slide 12
	Slide 13: Classificação (DSM-IV)
	Slide 14: Transtornos do sono-vigília Classificação (DSM-V)
	Slide 15: Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (ISCD)
	Slide 16: Insônia - definição
	Slide 17: Insônia - definição
	Slide 18: Insônia
	Slide 19: Consequências
	Slide 20: Insônia
	Slide 21: Comorbidade
	Slide 22: Insônia critérios diagnósticos DSM V
	Slide 23: Diagnóstico
	Slide 24: Anamnese
	Slide 25
	Slide 26
	Slide 27: Insônia e T. Psiquiátricos
	Slide 28: Insônia e T. Psiquiátricos
	Slide 29: Insonia e Demência
	Slide 30: Insônia e Demência
	Slide 31: Insônia e doenças médicas
	Slide 32: Apnéia Obstrutiva Crônica
	Slide 33
	Slide 34: Insônia e doenças médicas
	Slide 35: Insônia e ciclos vitais
	Slide 36: Insônia e medicamentos
	Slide 37: Alcool e Insônia
	Slide 38: Insônia e higiene do sono
	Slide 39: Insônia e ritmo circadiano
	Slide 40
	Slide 41: NARCOLEPSIA
	Slide 42
	Slide 43
	Slide 44: Tratamento
	Slide 45: Tratamento Insônia - Medicamentos 
	Slide 46: Benzodiazepínicos
	Slide 47: Benzodiazepínicos
	Slide 48
	Slide 49
	Slide 50: Dependência de BZD
	Slide 51
	Slide 52: Indutores do sono – não-bzd
	Slide 53: Antidepressivos
	Slide 54: Antidepressivos
	Slide 55: Neurolépticos
	Slide 56: Anti-histamínicos
	Slide 57: Melatonina
	Slide 58: Inibidores de hipocretina
	Slide 59: Tratamento Narcolepsia
	Slide 60: Tratamento não medicamentoso da insônia 
	Slide 61
	Slide 62: Fototerapia
	Slide 63: Terapia cognitivo-comportamental