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Fundamentos de Proctologia Prof. Maurício Lima da Fontoura Clínica Cirúrgica I Medicina - UNIPAMPA Caso 1 •Maria, 22 anos, apresentando episódios frequentes (3 a 4x por semana), de hematoquezia. Nega dor e/ou abaulamento anal; nega febre. •Constipada crônica, evacuando a cada 3 dias, com esforço evacuatório. Utiliza laxantes irritativos ocasionalmente. •Nega comorbidades e uso contínuo de medicações •Nega cirurgias prévias. •Nega tabagismo/alcoolismo •Nega HF de doença hemorroidária e CCR. • Sedentária. Caso 1 •Hematoquezia x enterorragia ? Exame físico Proctológico EF Proctológico - posições Genupeitoral EF Proctológico - posições Posição de Sims EF Proctológico – Inspeção ESTÁTICA DINÂMICA EF Proctológico – Palpação e TR • Palpação margem anal • Toque retal: AVISAR !!!!!! • Gel lubrificante/anestésico EF - Proctológico • Toque retal � massas/tumorações. � Canal anal/tônus � Até próstata EF Proctológico - Anuscopia EF Proctológico - Anuscopia Voltando ao caso: •Maria, 22 anos, apresentando episódios frequentes (3 a 4x por semana), de hematoquezia. Nega dor e/ou abaulamento anal; nega febre. •Constipada crônica, evacuando a cada 3 dias, com esforço evacuatório. Utiliza laxantes irritativos ocasionalmente. •Nega comorbidades e uso contínuo de medicações •Nega cirurgias prévias. •Nega tabagismo/alcoolismo •Nega HF de doença hemorroidária e CCR. • Sedentária. Exame físico • Inspeção anal estática/dinâmica: � mamilos hemorroidários externos pequenos/fisiológicos •Palpação: 🡪 Sem dor; sem abaulamentos. •Toque retal: 🡪 tônus normal, sem massas. Exame físico - Anuscopia Anatomia canal anal Diagnóstico – Hemorróidas internas •Tratamento constipação: � Líquidos, fibras, laxante osmótico, exercícios físicos. � Orientações de hábitos • Tratamento medicamentoso � Tonificantes venosos(?) � Pomadas (?) Hemorroidas Internas – Ligadura elástica Hemorróidas internas – Ligadura elástica Hemorróidas Internas •Hematoquezia INDOLOR •Pacientes jovens •Constipação Caso 2 •Mário, 42 anos, apresentou quadro de gastroenterite, com múltiplas evacuações diarreicas líquidas (aprox. 15 episódios/dia), com febrícula, mialgias. Notou abaulamento anal importante, doloroso. Procurou Farmácia próxima, tendo sido recomendado uso de pomada local. •Comorbidades: Hipertenso (HCTZ e Anlodipina) •Cirurgias: Apendicectomia aos 15 anos. •Nega tabagismo/alcoolismo. •HF de CCR: tia materna com diagnóstico aos 70 anos. Caso 2 – Exame físico Caso 2 – Exame físico Caso 2 – Exame físico Caso 2 – Exame físico Caso 2 – Exame físico Trombose hemorroidária - Tratamento •Tratar habito intestinal •Higiene •Banhos de assento •Pomadas (?) •Repouso Trombose hemorroidária - Tratamento •AINE •Tonificantes venosos (Diosmina + Hisperidina) •Opióides (tentar evitar) •Metronidazol (?) •Trombectomia / Cirurgia Trombose Hemorroidária •Dor e abaulamento anal •Afebril •Esforço evacuatório/físico Hemorróidas - diferencial Hemorróidas - diferencial Hemorróidas - diferencial Hemorróidas - diferencial Hemorróidas - Cirurgia Caso 3 •Maria, 27 anos, apresentando dor anal em ardência, principalmente após as evacuações, com hematoquezia leve, normalmente no papel higiênico. •Constipada crônica, evacuando a cada 5 dias, fezes em cibalos. •Comorbidades: Hipotireoidismo (Puran T4 75mcg/dia). •Cirurgias: 2 cesarianas. •Nega tabagismo/alcoolismo •Nega HF de CCR. Caso 3 Exame físico Caso 3 Exame físico Caso 3 – Exame físico Caso 3 – Exame físico Plicomas Caso 3 – Exame físico •Palpação ? •Toque retal ? •Anuscopia ? •Exame laboratorial ? Caso 3 – Fissura atípica Caso 3 – Tratamento • Orientações higieno-dietéticas • Banhos de assento • Pomadas anestésicas (?) • Toxina Botulínica • Esfincterotomia química: Diltiazen 2% / Isossorbida 1% • Esfincterotomia cirúrgica: refratários Caso 3 Cirurgia Caso 4 •Mário, 44 anos, há 4 dias com dor anal/perianal, com caráter progressivo, contínua, com sensação de abaulamento. Refere sensação febril, mas não aferiu. •Hábito intestinal regular, mas dificuldade evacuatório nos últimos 2 dias. •Comorbidades: Gota, em uso de Alopurinol contínuo. •Cirurgias: nega. •Tabagista ativo, 1 maço/dia desde os 20 anos. •Nega HF de CCR. Caso 4 Exame físico Caso 4 Exame físico Caso 4 Exame Físico Caso 4 Exame Físico Caso 4 Exame físico Abscessos Anais Caso 4 - Tratamento •DRENAGEM CIRÚRGICA !!!!!!!! •Antibioticoterapia �Gram negativos �Anaeróbios •Orientações Caso 4 - continuação •Mário, 44 anos. •3 meses após a realização da Drenagem de Abscesso Perianal, permanece com saída de secreção perianal, com episódios de dor e abaulamento perianal. Nega febre. •Comorbidades: Gota, em uso de Alopurinol contínuo. •Cirurgias: nega. •Ex-tabagista, tendo parado há 3 meses. •Nega HF de CCR. Caso 4 - continuação Caso 4 - continuação Caso 4 - continuação Caso 4 - continuação Caso 4 - continuação Fistulas anais Fístulas anais - Goodsall Fistulas anais - cirurgia • Fistulotomia/Fistulectomia • Sedenho frouxo X cortante • LIFT •Retalho Fistulotomia Sedenho LIFT Retalho mucoso Abscesso/fístula anal – Dx diferencial Cisto Pilonidal Cisto Pilonidal Cisto Pilonidal Cirurgia Cisto Pilonidal - cirurgia Cisto Pilonidal Cirurgia Cisto Pilonidal - cirurgia
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