Relatório Específico Diabete Melito tipo 2

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RELATÓRIO MÉDICO ESPECÍFICO PARA DIABETE 
MELITO TIPO 2 (DM2) 
 
 
 
 
Referência: Portaria SAES/MS n° 07 de 28/02/2024 – PCDT de Diabete Melito tipo 2. 
Todos os campos são de preenchimento obrigatório e as informações aqui contidas são de responsabilidade do médico prescritor. 
Documento atualizado 03/2024. 
 
 
 
DAPAGLIFLOZINA 10 MG 
1. DADOS DO PACIENTE 
Nome: Data de nascimento: _____/___/_______ 
CNS: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino 
Idade: Peso: 
 
2. DIAGNÓSTICO 
CID-10: ( ) E11.2 ( ) E11.3 ( ) E11.4 ( ) E11.5 ( ) E11.6 ( ) E11.7 ( ) E11.8 ( ) E11.9 
( ) Declaro que o paciente tem diagnóstico de Diabete Melito Tipo 2, tendo sido afastada a possibilidade de Diabete 
Melito Tipo 1 ou de Pré-Diabete. 
 
 
3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 
Assinale em qual condição abaixo o paciente se enquadra. 
PACIENTE (> 18 ANOS) COM DOENÇA CARDIOVASCULAR 
ESTABELECIDA: 
Anexar exames ou laudos comprobatórios 
HOMENS (> 55 ANOS) ou MULHERES 
(> 60 ANOS) COM FATOR DE RISCO: 
( ) Infarto agudo do miocárdio prévio 
( ) Cirurgia de revascularização do miocárdio prévia ( ) Hipertensão arterial sistêmica 
( ) Angioplastia prévia das coronárias ( ) Dislipidemia 
( ) Angina estável ou instável ( ) Tabagismo 
( ) Acidente vascular cerebral isquêmico prévio 
( ) Ataque isquêmico transitório prévio 
( ) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%. 
PACIENTE FEZ USO PRÉVIO DE METFORMINA E SULFONILUREIA (GLIBENCLAMIDA OU GLICLAZIDA) 
SEM ALCANCE DA META TERAPÊUTICA (HbA1c >7,5%)? ( ) SIM ( ) NÃO 
PACIENTE ATUALMENTE EM USO DE DAPAGLIFLOZINA? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
4. EXAMES (anexar cópias dos laudos ao processo) 
Exame Data Resultado 
Glicemia de jejum 8h (mg/dL) ____ / ___ / ____ 
Hemoglobina Glicada (%) ____ / ___ / ____ 
Taxa de filtração glomerular estimada (calculada pela fórmula CKD-EPI 
(mL/min/1,73m2)). Disponível para cálculo: 
https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/ 
____ / ___ / ____ 
 
OBS: Recomenda-se adicionar o tratamento com a Dapagliflozina na dose de 10 mg uma vez ao dia. A 
Dapagliflozina é contraindicada para pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG)