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Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 1 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncológica" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Com certificado online 180 horas Atualização em Enfermagem Oncológica Naanda Kaanna Matos de Souza Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 1 Este material é parte integrante do curso online " Atualização em Enfermagem Oncológica" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Atualização em Enfermagem Oncológica Naanda Kaanna Matos de Souza 180 horas Com certificado online SUMÁRIO PRINCÍPIOS DA ONCOLOGIA ...................................................................................... 5 1.1 EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES ........................................................................ 6 1.2 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO CÂNCER .............................................. 6 1.3 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER ........................................................................ 7 1.3.1 Oncogenes ............................................................................................................ 7 1.3.2 Genes Supressores de Tumor ............................................................................... 8 1.3.3 Genes de Reparo Do DNA ................................................................................... 8 1.3.4 Carcinogênese ....................................................................................................... 9 1.4 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES .................................................................. 10 ÉTICA E BIOÉTICA EM ONCOLOGIA ...................................................................... 12 AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA NO CONTROLE DO CÂNCER ............................................................................................................................ 15 3.1 REDES DE ATENÇÃO ....................................................................................... 15 3.2 REDES DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA ................................................................. 16 3.3 RASTREAMENTO E AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA CONTROLE DO CÂNCER ......................................................................................................................... 19 3.3.1 Alimentação ........................................................................................................ 21 3.3.2 Tabaco ................................................................................................................ 23 3.3.3 Radiação Ultravioleta ......................................................................................... 24 3.3.4 Agentes Infecciosos ............................................................................................ 27 3.4 AÇÕES DE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E DETECÇÃO PRECOCE NO CONTROLE DO CÂNCER ............................................................................................ 30 3.5 DESAFIOS NO CONTROLE DO CÂNCER ........................................................... 31 SEGURANÇA DO PACIENTE EM ONCOLOGIA ..................................................... 35 4.1 PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE ....................... 36 4.1.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 37 4.1.2 Objetivos Específicos ......................................................................................... 37 TRATAMENTOS I ........................................................................................................... 41 5.1 CIRURGIAS ONCOLÓGICAS ........................................................................... 41 5.1.1 Cirurgia Diagnóstica ........................................................................................... 42 5.1.2 Cirurgia como Tratamento Primário .................................................................. 42 5.1.3 Cirurgia Profilática ............................................................................................. 42 5.1.4 Cirurgia Paliativa ................................................................................................ 42 5.1.5 Cirurgia Reconstrutora ....................................................................................... 42 5.2 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ............................................................ 43 5.2.1 Etapas ............................................................................................................ 45 TRATAMENTOS II .......................................................................................................... 48 6.1 QUIMIOTERAPIA ............................................................................................... 48 6.1.1 Classificação dos Fármacos Quimioterápicos .................................................... 49 6.1.2 Finalidades da Quimioterapia Antineoplásica e Vias de Administração ........... 50 6.1.3 Efeitos Adversos da Terapia Antineoplásica ...................................................... 52 6.1.3 Cateter Port-a-Cath ............................................................................................ 55 TRATAMENTOS III ........................................................................................................ 57 7.1 RADIOTERAPIA ................................................................................................. 57 7.2 BIOTERAPIA ....................................................................................................... 58 MEDIDAS DE SUPORTE ................................................................................................ 61 8.1 PSICO-ONCOLOGIA .......................................................................................... 61 8.1.1 Comunicação de Más Notícias ........................................................................... 61 8.2 ANSIEDADE, DEPRESSÃO E SUICÍDIO ......................................................... 62 8.2.1 Ansiedade ........................................................................................................... 62 8.2.2 Depressão ........................................................................................................... 62 8.2.3 Suicídio ............................................................................................................... 63 8.3 SUPORTE DA DOR ............................................................................................ 63 8.3.1 Acessar a Qualidade da Dor ............................................................................... 64 8.4 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA 66 8.4.1 Analgésicos não Opioides .................................................................................. 66 8.4.2 Opioides .............................................................................................................. 67 8.5. MEDICAMENTOS ADJUVANTES ................................................................... 70 SITUAÇÕESCRÍTICAS E EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS ............................... 71 9.1 SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR ........................................................ 71 9.2 COMPRESSÃO MEDULAR ............................................................................... 72 9.3 SÍNDROME DA LISE TUMORAL ..................................................................... 73 9.4 HEMORRAGIAS ................................................................................................. 73 CUIDADOS PALIATIVOS E ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM CÂNCER TERMINAL ....................................................................................................................... 74 10.1 ÚLTIMAS HORAS .............................................................................................. 78 AVALIAÇÃO .................................................................................................................... 80 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 84 Unidade 1 – Princípios da Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 5 01 PRINCÍPIOS DA ONCOLOGIA O câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças, tendo como característica em comum o crescimento desordenado de células e a facilidade de invasão para outros tecidos e órgãos (INCA, 2012). A palavra câncer vem do grego “carcinos” que significa caranguejo, denominado assim pelo seu caráter invasivo, assemelhando-se às patas de um caranguejo (FIGURA 1). Em 500 a.C, Hipócrates já escrevia registros relacionados ao câncer e definindo-o como uma doença de mau prognóstico (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). FIGURA 1 – Comparação entre um caranguejo e um tumor maligno (GOOGLE IMAGENS, 2017) Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 6 1.1 EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES O câncer é uma doença crônica, considerada um problema de saúde pública, segunda causa de morte entre adultos, ficando atrás somente das doenças cardiovasculares, e primeira causa de morte por doenças em crianças. Mais de 7 milhões de pessoas morrem de câncer anualmente no mundo. Os tipos de câncer mais incidentes no mundo foram pulmão (1,8 milhão), mama (1,7 milhão), intestino (1,4 milhão) e próstata (1,1 milhão). Nos homens, os mais frequentes foram pulmão (16,7%), próstata (15,0%), intestino (10,0%), estômago (8,5%) e fígado (7,5%). Em mulheres, as maiores frequências encontradas foram mama (25,2%), intestino (9,2%), pulmão (8,7%), colo do útero (7,9%) e estômago (4,8%) (INCA, 2010). A estimativa para o Brasil, biênio 2016-2017, aponta a ocorrência de cerca de 600 mil casos novos de câncer. Excetuando-se o câncer de pele não melanoma (aproximadamente 180 mil casos novos), ocorrerão cerca de 420 mil casos novos de câncer (INCA, 2010). 1.2 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO CÂNCER As neoplasias são multicausais, ou seja, dependem de vários fatores, podem ser relacionadas ao estilo de vida, à cultura e ao tipo de exposição aos fatores ambientais que contribuem para os danos aos genes específicos, a longo prazo, para a doença. A causa da maioria dos cânceres (cerca de 80%) está ligada ao estilo de vida e à exposição a fatores de risco. As causas das lesões genéticas e transformações neoplásicas são categorizadas em quatro grupos: Fatores virais, fatores químicos, fatores físicos e hereditariedade (Instituto Oncoguia, 2017; INCA, 2017). Fatores virais - O câncer pode ser originado a partir de uma infecção viral que causa danos ao RNA ou DNA. Dentre os vírus de RNA, os principais causadores de neoplasias são: o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o vírus da leucemia de células T humanas. Quanto aos vírus de DNA, os principais são: vírus Epstein-Barr, papilomavírus e o vírus da hepatite B (HBV). Fatores químicos – A origem química de neoplasias em humanos foi conhecida por meio de observação de cânceres não usuais em determinados grupos que exerciam ocupações em comum. Dentre fatores químicos associados às neoplasias, pode-se citar: o fumo, ocupações em indústrias de borracha, têxteis e de couro, degradação de produtos que geram gás radioativo, altos níveis de vapor de óleo de cozinha, interação de cloro com produtos químicos orgânicos encontrados em água contaminada. Fatores físicos – Existem três agentes físicos principais que causam câncer em humanos: radiação ionizante, radiação ultravioleta e exposição ao asbesto. Ao contrário Unidade 1 – Princípios da Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 7 da exposição à radiação ultravioleta, é possível gerar uma célula tumoral somente com uma única exposição à radiação ionizante, a depender da intensidade desta. Hereditariedade – Evidência científicas mostram que grande número de tumores malignos não ocorre somente por influências ambientais, mas também por predisposição hereditária. Por exemplo, o câncer de pulmão, na maioria das vezes, é relacionado ao uso de tabaco, porém a mortalidade por este câncer é quatro vezes maior em pessoas que não fumam e com histórico familiar de câncer de pulmão, do que em pessoas que não fumam e sem histórico deste câncer. 1.3 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER A formação de células neoplásicas (células novas diferentes das de seu tecido de origem) ocorre pela modificação genética através de um dano nas bases de Ácido desoxirribonucleico – DNA. Para que isto ocorra, é necessário o estímulo de algum/s fator/es, como por exemplo o fumo, raios ultravioletas (UVA, UVB, UVC), alguns alimentos, alguns vírus, ou até mesmo herança genética. O crescimento e a divisão celular são processos cuidadosamente controlados que dependem da interação precisa de múltiplos fatores reguladores. Entretanto, na neoplasia, a nova célula não obedece às leis do crescimento em virtude das perdas de restrições fisiológicas ao crescimento e à divisão celular, perdendo completamente sua função no organismo (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). Alguns genes estão envolvidos no desenvolvimento do câncer, sendo estes: oncogenes, genes supressores de tumor e genes de reparo do DNA (SPENCE; JOHNSON, 2001). 1.3.1 Oncogenes Antes de tudo, é importante compreender que o corpo humano possui os proto- oncogenes, que são genes responsáveis pelo comando do crescimento e divisão celular, sendo eles os fatores de crescimento, os receptores de fator de crescimento, os transdutores intracelulares e os fatores de transcrição da célula (CONTRAN et al, 2000). Os fatores de crescimento regulam a proliferação celular, dando estímulos negativos ou positivos para esse crescimento. Esses fatores são retransmitidos para o núcleo celular por meio de interação entre o fator de crescimento e o receptor de fator de crescimento que ativam vias de transdução intracelulares. Os transdutores intracelulares transmitem o sinal para o núcleo, onde é ativado o fator de transcrição da célula, e a célula entende assim que deve se dividir, ou, em caso de erro, entrar em apoptose (FIGURA 1.1) (CONTRAN et al, 2000). FIGURA 2 – Via de sinalização molecular Atualização em EnfermagemOncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 8 Oncogene é a denominação que designa aqueles genes que de alguma forma estão relacionados com o desenvolvimento de neoplasias malignas, são derivados da ativação dos proto-oncogenes que por algum estímulo, passam a transmitir a mensagem para o crescimento celular de forma exacerbada (CONTRAN et al, 2000). 1.3.2 Genes Supressores de Tumor Os genes supressores de tumor são genes normais que: Retardam a divisão celular; Reparam erros do DNA ou; Indicam quando as células devem morrer (apoptose) Se houver inativação por algum motivo dos genes supressores de tumor, as células podem se desenvolver fora de controle, o que pode levar ao câncer. O gene p53 é o gene supressor de tumor mais estudado, pois cerca de 50% dos tumores têm uma mutação deste gene (SPENCE; JOHNSON, 2001). 1.3.3 Genes de Reparo Do DNA As células normais possuem a habilidade de reparar danos no DNA e prevenir mutações de genes, os quais regulam o crescimento da célula e apoptose. Esses genes atuam reparando possíveis erros que possam acometer o DNA da célula. Nos casos em que o gene não consegue corrigir o DNA, a célula deve entrar em apoptose. Quando há alguma alteração nesses genes, não havendo a restauração do DNA da célula mutada, pode levar ao câncer (OTTO, 2002). Unidade 1 – Princípios da Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 9 Em síntese, o câncer ocorre quando mutações alteram o controle do crescimento em células normais, diretamente, provocando crescimento celular, ou, indiretamente, impedindo os mecanismos normais que restringem a divisão celular. 1.3.4 Carcinogênese A carcinogênese é o processo de formação do câncer que ocorre de forma lenta. Pode levar anos para que uma célula mutada dê origem a um tumor visível. Esse processo pode ser dividido didaticamente em três fases (SPENCE; JOHNSON, 2001): Iniciação Promoção Progressão Iniciação - É o primeiro passo para o desenvolvimento neoplásico. É neste estágio que o DNA da célula sofre a agressão pelos agentes carcinógenos iniciadores. Nesta fase as células estão geneticamente alteradas Promoção - Neste segundo estágio, as células iniciadas sofrem a ação agentes carcinógenos promotores. A célula é transformada em maligna de forma lenta e gradual, com exposição contínua a esses agentes. Progressão – Caracteriza-se pela multiplicação desordenada e irreversível das células alteradas. Nesta fase o câncer já está instalado, evoluindo até a manifestação das primeiras manifestações clínicas *** Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um agente carcinógeno completo, pois possui componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). As células neoplásicas assumem características que não obedecem às leis fisiológicas de crescimento e multiplicação. Modificam-se até perder a coesão e invadirem tecidos, agindo sobre as matrizes e rompendo as barreiras teciduais; além disso, são dotadas de movimentos e deslocam-se como amebas (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). Com todas essas características, essas células possuem a capacidade de invasão e de deslocarem-se para outros órgãos entrando na corrente sanguínea, o que chamamos de metástase (CONTRAN et al, 2000). Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 10 1.4 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES Tumor é o aumento do volume dos tecidos que pode, inclusive, não ser provocado por uma proliferação neoplásica verdadeira. A cla0ssificação para os tumores mais utilizada leva em consideração o comportamento biológico e a histogênese (QUADRO 1). QUADRO 1 – Diferenças entre tumores benignos e malignos Critérios Benignos Malignos Encapsulação Presença frequente Geralmente ausente Crescimento Lento, expansivo e bem delimitado Rápido, infiltrativo e com delimitação imprecisa Morfologia Reproduz o aspecto do tecido de origem Caracteres diferentes do tecido de origem Mitoses Raras e típicas Frequentes e atípicas Antigenicidade Ausente Presente, embora geralmente fraca Metástases Não ocorrem Frequentes Quanto à nomenclatura dos tumores, depende do tecido que lhes deu origem. Como ectoderma (tecidos de revestimento externo, glândulas e sistema nervoso), mesênquima (ósseo, muscular, vascular e seroso) ou endoderma (epitélio de revestimento interno – glândulas). Quando o tumor é benigno, via de regra a nomenclatura do tumor dar-se-á pelo nome do tecido que o compõe, acompanhado do sufixo OMA, ex.: condroma (tumor benigno do tecido cartilaginoso), lipoma (tumor benigno do tecido gorduroso). Se o tumor for maligno e originado da ectoderma e/ou endoderma, chama-se CARCINOMA e se o tumor for glandular. ADENOCARCINOMA, ex.: carcinoma basocelular da face, adenocarcinoma de ovário. Se o tumor for originado do tecido mesenquimal (conjuntivo), utiliza-se o NOME DO TECIDO acompanhado de SARCOMA, ex.: condrossarcoma, lipossarcoma. Existem ainda algumas exceções aos tumores malignos, como os tumores de células blásticas, que são chamados de BLASTOMAS, ex.: neuroblastoma, retinoblastoma e osteoblastomas. Ainda existem os epônimos, que são aqueles que recebem o nome do cientista que os descobriu, como Sarcoma de Kaposi, o Tumor de Wilms e o Linfoma de Hodgkin. Quanto à graduação histológica dos tumores, esta baseia-se na diferenciação citológica das células tumorais e no número de mitoses em bem diferenciado, Unidade 1 – Princípios da Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 11 moderadamente diferenciado e pouco diferenciado. Quanto melhor diferenciado, mais próximo ao tecido de origem são as células neoplásicas, ou seja, melhor o prognóstico. Em relação ao estadiamento, embora existam diversos sistemas para tal fim, o mais recomendado universalmente é o sistema TNM da União Internacional Contra o Câncer (UICC). Esse sistema classifica basicamente pela anatomia do tumor (INCA, 2017). Três aspectos são levados em consideração: extensão local do tumor; presença ou ausência de metástases em linfonodos regionais e; presença ou ausência de metástases a distância. T – Refere-se ao tumor primário, podendo ser TX (sem condições de avaliação), T0 (ausência de tumor) ou T1 a T4 (a depender do tamanho e extensão do tumor, sendo 1 a menor extensão possível e 4 a maior extensão possível) N – Refere-se aos linfonodos, seguem o mesmo raciocínio do T, podendo ser NX, N0 ou N1 a N4 (envolvimento progressivo dos linfonodos regionais). M – Refere-se a metástases, podendo ser MX (sem condições de avaliação), M0 (ausência de metástase) ou M1 (presença de metástase). Por exemplo, uma classificação T1NXM0, quer dizer que há um tumor primário de pequena extensão, com impossibilidade de avaliação do linfonodo (por algum motivo)e sem metástase. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 12 02 ÉTICA E BIOÉTICA EM ONCOLOGIA O termo ética tem origem grega, da palavra ethos, podendo indicar tanto costume, como também caráter, índole natural ou temperamento. Porém, a partir, principalmente, do século XX, a ética e a filosofia contemporâneas, ao contrário dos períodos anteriores, não mais utilizam a noção de critérios universais para definir significados práticos ou estabelecer limites e exigências éticas. Não há nessa posição um conceito universal de, por exemplo, verdade, bom e justo, ou mesmo de um referencial moral universal. A ética contemporânea procura por meio do diálogo e do debate racional dos problemas e situações, encontrar um ponto comum que atenda às diversas culturas e sociedades em igual nível de consideração (SCHRAMM et al, 2000; SCHRAMM, 2001). A abordagem ética contemporânea é fruto de uma sociedade democrática, a qual caracteriza-se por possuir uma ética que aceita e respeita a diversidade de perspectivas, posturas e valores, bem como não privilegia, a princípio, nenhum enfoque ou visão cultural. É uma abordagem que se afasta das conotações das morais religiosas, embora respeite e leve em consideração o estudo e a reflexão de inúmeros grupos envolvidos nesse campo (SCHRAMM et al, 2000; SCHRAMM, 2001). Com acontecimento dentro, principalmente, da ciência e pesquisas das ciências médicas com seres humanos, surge a bioética, uma ética aplicada aos problemas da vida e da saúde. No caso da assistência oncológica, apontam-se os desafios de considerar o câncer como problema de saúde pública e as demandas do cuidado paliativo (INCA, 2008). Os profissionais de saúde vivem num contexto histórico e gerencial, no qual não faltam problemas ligados ao mau planejamento de políticas, precariedade de verbas, recursos finitos e omissão da autoridade institucional e de alguns profissionais. Neste contexto, alguns dilemas bioéticos que devem ser discutidos são (INCA, 2008): Não existem condutas universais únicas que anulem a visão individual. Comunicação acerca do diagnóstico e prognóstico real do paciente. Unidade 2 – Ética e Bioética em Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 13 Fatores relacionados à organização das instituições, que muitas vezes o cumprimento de metas exigidas pelos serviços vai de encontro com o desejo de realização profissional. Escassez de recursos humanos na assistência à saúde, sendo que em oncologia, pela complexidade e especificidade, há uma necessidade de aprimoramento dos profissionais. Escassez de recursos materiais talvez seja uma das principais causas de geração de conflitos, caracterizando-se pelo comportamento de desrespeito ao paciente e aos profissionais de saúde. Muitas vezes os recursos sendo limitados, demandando o estabelecimento de prioridades com critérios explícitos, tais como: efetividade, eficiência, eficácia, equidade. Condução da dor com drogas opioides. Este é considerado um importante problema bioético dentro da oncologia, um dos motivos é o fato de os profissionais muitas vezes terem receio em prescrever estas medicações principalmente pelos efeitos que trazem. Eutanásia, distanásia e ortotanásia. No Brasil, a eutanásia é considerada um homicídio do ponto de vista jurídico-penal, portanto ilegal e antiético. A distanásia é definida como a extensão exagerada e sem sentido do processo de morte, como a utilização terapias fúteis para a fase a qual está o paciente. A ortotanásia é o ato de deixar que a pessoa morra naturalmente, sem intervenções fúteis, muito menos interrompendo o percurso natural da vida. A pesquisa em oncologia apresenta-se como um dilema bioético por vários conflitos que estão envolvidos, como: falta de recursos do governo em manter pesquisas, pressão mercadológica das empresas farmacológicas, pacientes com visão leiga e passional. Os profissionais que lidam com essas questões têm as decisões mais sofridas. Além disso a realização de pesquisas clínicas em pacientes sem possibilidade de cura tem sido a justificativa médica para referir tardiamente os pacientes para os cuidados paliativos. Gastos financeiros com pacientes fora de possibilidade de cura, que deveriam ser educados para renunciar procedimentos mais onerosos e que não irão salvar sua vida. É importante analisar as chances de sucesso no oferecimento de um tratamento, podendo este ser fútil e resultar em desperdício de recursos. Assim, deve-se reconhecer os direitos da pessoa com câncer, sendo estes (SCHRAMM, 2001): Direito à autonomia Direito de autodeterminação Direito de tomar decisões Direito a informação Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 14 Direito de negar consentimento a qualquer tratamento Direito de respeito à sua privacidade Direito de não interferência e de não intromissão Direito de não ser submetido a tratamento desumano e cruel Direito de opção pelo tratamento de saúde que lhe for reputado mais favorável Direito de respeito à sua dignidade Neste sentido, torna-se importante compreender que a condução de tais dilemas não depende de decisões necessariamente certas ou erradas, mas de prudência. É necessário esclarecer o paciente, para que este possa tomar suas decisões de optar ou não por se submeter ou não à terapêutica proposta. Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 15 03 AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA NO CONTROLE DO CÂNCER Como visto anteriormente, as neoplasias são relacionadas ao estilo de vida, à cultura e ao tipo de exposição aos fatores ambientais que contribuem para os danos aos genes específicos, a longo prazo, para a doença. O câncer apresenta uma grande importância epidemiológica, representando a segunda causa de morte no Brasil, com uma incidência média de 420 mil casos de câncer exceto câncer de pele não melanoma. Nesse sentido, é considerado um problema de saúde pública. O Plano de Ações e Estratégias para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022 traz como tópico estratégias de manejo para o câncer. A partir da criação desse plano, a Portaria GM/MS nº 874/2013 Política Nacional para o Controle do Câncer vem para reorientar o modelo de atenção às pessoas com câncer. 3.1 REDES DE ATENÇÃO As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº 4.279, de 30/12/2010). Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualizaçãoem Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 16 A implementação das RAS aponta para uma maior eficácia na produção de saúde, melhoria na eficiência da gestão do sistema de saúde no espaço regional, e contribui para o avanço do processo de efetivação do SUS. A transição entre o ideário de um sistema integrado de saúde conformado em redes e a sua concretização passam pela construção permanente nos territórios, que permita conhecer o real valor de uma proposta de inovação na organização e na gestão do sistema de saúde. A atual grande diretriz da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) para o período de 2011 a 2014 é a implantação das RAS, sendo sua gestora no âmbito federal. No dia 30 de dezembro de 2010, o Documento de Referência contendo as “Diretrizes para a organização das RAS no âmbito do SUS” foi oficializado por meio da Portaria GM/MS nº 4.279, publicada no Diário Oficial de 31/12/2010. Este documento havia sido aprovado pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no dia 16 de dezembro. Para assegurar resolutividade na rede de atenção, alguns fundamentos precisam ser considerados: economia de escala, qualidade, suficiência, acesso e disponibilidade de recursos. 3.2 REDES DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA A rede de atenção oncológica foi criada pelo Ministério da Saúde devendo ser instalada em todas as unidades federadas, tendo como objetivos a geração, disseminação, articulação e implantação de políticas e ações de atenção oncológica, devendo compreender projetos, instituições e pessoas interessadas na viabilização de estratégias de âmbito nacional, regional ou local que venham a contribuir para a consolidação de um sistema de saúde equitativo e eficaz. A Política Nacional de Atenção Oncológica garante o atendimento integral a qualquer doente com câncer, por meio das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e dos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), estes serviços oferecem assistência integral e especializada a seus pacientes, abrangendo sete modalidades integradas: diagnóstico, radioterapia, quimioterapia, cirurgia oncológica, reabilitação, medidas de suporte e cuidados paliativos. A partir da aprovação desta portaria pela CIT ficam revogadas as normativas anteriores, que regulamentavam a atenção oncológica, portaria nº. 3535/1998, nº. 1478/1999 e nº. 1289/2002. A portaria do Ministro da Saúde define que a Política Nacional de Atenção Oncológica deve ser constituída a partir dos seguintes componentes fundamentais: 1. Promoção e Vigilância em Saúde; Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 17 2. Atenção Básica; 3. Média complexidade; 4. Alta complexidade; 5. Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia; 6. Plano de Controle do tabagismo e outros Fatores de Risco, do Câncer do Colo do Útero e da Mama; 7. Regulamentação suplementar e complementar; 8. Regulação, fiscalização, controle e avaliação; 9. Sistema de Informação; 10. Diretrizes Nacionais para a Atenção Oncológica 11. Avaliação Tecnológica 12. Educação permanente e capacitação 13. Pesquisa sobre o câncer. A portaria da SAS/MS define que a rede de atenção oncológica será composta por: Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia. Entende-se por Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia o hospital que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil. Entende-se por Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) o hospital que possua as condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de todos os tipos de câncer. Entende-se por Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia um CACON que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao Gestor do SUS nas políticas de Atenção Oncológica e que possua os seguintes atributos: I. Ser Hospital de Ensino, certificado pelo Ministério da Saúde e Ministério da Educação, de acordo com a Portaria Interministerial MEC/MS nº. 1.000, de 15 de abril de 2004; II. Ter uma base territorial de atuação, conforme os seguintes parâmetros: 01 Centro de Referência para até 12.000 casos novos anuais Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 18 02 Centros de Referência para >12.000 - 24.000 casos novos anuais 03 Centros de Referência para >24.000 - 48.000 casos novos anuais 04 Centros de Referência para > 48.000 - 96.000 casos novos anuais 05 Centros de Referência para > 96.000 casos novos anuais. As Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia podem prestar atendimento nos serviços abaixo descritos: I. Serviço de Cirurgia Oncológica; II. Serviço de Oncologia Clínica; III. Serviço de Radioterapia; IV. Serviço de Hematologia; V. Serviço de Oncologia Pediátrica. Um hospital, para ser credenciado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia deverá obrigatoriamente contar com, no mínimo, Serviço de Cirurgia Oncológica e Serviço de Oncologia Clínica. Os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) devem prestar atendimento em todos os serviços abaixo descritos: I. Serviço de Cirurgia Oncológica; II. Serviço de Oncologia Clínica; III. Serviço de Radioterapia; e IV. Serviço de Hematologia. Um hospital, para ser credenciado como Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia deverá obrigatoriamente contar com atendimento em todos os serviços descritos acima e atender os respectivos requisitos especificados na Portaria. Além desses serviços, o hospital credenciado como Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia poderá, de acordo com a necessidade estabelecida pelo respectivo Gestor do SUS, contar com atendimento em Serviço de Oncologia Pediátrica. Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 19 3.3 RASTREAMENTO E AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA CONTROLE DO CÂNCER O rastreamento (screening) é o exame de pessoas assintomáticas utilizado para classifica- las como passíveis ou não passíveis de ter uma enfermidade objeto do rastreamento. Diz-se que há um programa de rastreamento populacional de câncer quando há iniciativa de busca ativa da população-alvo pelo programa, podendo ser definido como o exame de pessoas assintomáticas pertencentes a determinados grupos populacionais, através de ações organizadas, com a finalidade de identificar lesões precursoras ou cancerígenas emestado inicial. Os indivíduos identificados como positivos ao rastreamento são submetidos, então, à investigação diagnóstica para confirmar ou afastar a doença investigada. Para que o procedimento de rastreamento populacional seja aplicável, é necessário que: A enfermidade seja um problema de saúde pública prioritário, isto é, deve ter morbidade e mortalidade elevadas e ser passível de prevenção e controle. O processo saúde-doença seja bem conhecido. A doença tenha fase pré-clínica detectável e seja curável, quando tratada nesta fase. Exista um exame de execução simples, seguro, não-invasivo, barato, de sensibilidade e especificidade comprovadas e de fácil aceitação pela população e pela comunidade + científica. Tenha garantia de acesso ao tratamento adequado. No começo de um programa de rastreamento, são encontradas tanto lesões iniciais, como lesões avançadas da doença. Ao longo do tempo, o número dos casos detectados em fase inicial ou pré-clínica continuam sendo identificados, porém haverá uma redução dos casos em fase avançada. Quanto aos fatores de risco, estes são definidos como qualquer coisa que aumenta o risco de um indivíduo desenvolver uma determinada doença ou sofrer um determinado agravo. Exemplo: uso de tabaco. De maneira oposta, os fatores de proteção são aqueles que reduzem esse risco. Exemplo: ingestão diária de pelo menos cinco porções de frutas, legumes e verduras. FIGURA 3 – Fonte: Google imagens Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 20 O câncer é uma doença genética cujo processo tem início com um dano a um gen ou a um grupo de genes de uma célula e progride quando todos os mecanismos do complexo sistema imunológico de reparação ou destruição celular falham. A pesquisa relacionada aos fatores que podem contribuir para o desenvolvimento de um câncer permitiu identificar, até o momento, um conjunto de fatores de natureza intrínseca e extrínseca. Como exemplos de fatores de risco intrínsecos estão a idade, o gênero, a etnia ou raça, e a herança genética. Já no grupo de fatores de risco extrínsecos, diversos já foram identificados, como o uso de tabaco e álcool, hábitos alimentares inadequados, inatividade física, agentes infecciosos, radiação ultravioleta, exposições ocupacionais, poluição ambiental, radiação ionizante, alimentos contaminados, obesidade e situação socioeconômica. Há ainda na lista o uso de drogas hormonais, fatores reprodutivos e a imunossupressão. Essa exposição é cumulativa no tempo e, portanto, o risco de câncer aumenta com a idade. Mas é a interação entre os fatores intrínsecos e extrínsecos que vai determinar o risco individual de câncer. Baseados em estilos de vida e em fatores associados ao nível de desenvolvimento econômico, político e social de uma comunidade, os fatores de risco ambientais variam de forma significativa no mundo e incluem ainda como causas componentes as condições climáticas e outras características do ambiente. A boa notícia é que parte desses fatores ambientais depende do comportamento do indivíduo, que pode ser modificado, reduzindo o risco de desenvolver um câncer. Algumas dessas mudanças dependem tão somente do indivíduo, enquanto que outras requerem alterações em nível populacional e comunitário. Um exemplo de uma modificação em nível individual é a interrupção do uso do tabaco e, em nível comunitário, a introdução de uma vacina para o controle de um agente infeccioso associado com o desenvolvimento do câncer, como o vírus da hepatite B. Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 21 A partir da premissa de que é possível modificar o risco de desenvolvimento do câncer, estima-se hoje que cerca de 30% de todas as neoplasias podem ser prevenidas. Nos Estados Unidos, estimasse que pelo menos dois terços das mortes por câncer estão relacionadas com apenas quatro fatores: uso do tabaco, alimentação, obesidade e inatividade física. E todos eles podem ser modificados. As modificações dependem, portanto, de mudanças no estilo de vida individual, do desenvolvimento de ações e regulamentações governamentais, de mudanças culturais na sociedade e dos resultados de novas pesquisas. Sob essa perspectiva, os fatores de risco para o câncer são hoje classificados segundo a possibilidade de modificação. As evidências científicas que demonstram a relação dos fatores de risco mencionados com os cânceres e algumas outras doenças serão descritas a seguir. 3.3.1 Alimentação De acordo com especialistas, aproximadamente 25% de todas as mortes por câncer são causadas pela alimentação inadequada e obesidade. A alimentação influencia o risco de câncer de várias localidades, incluindo cólon, estômago, boca, esôfago e mama. A relação entre câncer e fatores alimentares é complexa. A alimentação é composta por diversos tipos de alimentos, nutrientes e substâncias químicas que interferem no risco de câncer. Outros fatores alimentares como o método de preparo e conservação do alimento, o tamanho das porções consumidas e o equilíbrio calórico também contribuem para o risco. A evidência científica tem demonstrado que frutas, legumes e verduras (FLV) conferem grande proteção contra o câncer, principalmente os de boca, faringe, laringe, esôfago, estômago, pulmão, pâncreas e próstata. O consumo destes alimentos pode contribuir para a redução de 5% a 12% dos casos de câncer. FLV são alimentos ricos em vitaminas e minerais e excelente fonte de fibras. Além das vitaminas e minerais que ajudam a manter o corpo saudável e a fortalecer o sistema imunológico, eles também são fontes de substâncias fitoquímicas, que são compostos biologicamente ativos, que ajudam a proteger o corpo dos danos que podem levar ao câncer. Mas é necessário que essas substâncias estejam em combinações equilibradas para reduzir o risco de câncer de forma eficaz. Existem fortes evidências de que os nutrientes das FLV não conferem o mesmo efeito protetor quando consumidos na forma de suplementos vitamínicos e minerais. Pelo contrário, altas doses desses suplementos podem ter um efeito prejudicial. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um consumo diário de pelo menos cinco porções de FLV – em torno de 400 g por dia. Esses alimentos contêm um baixo teor calórico e ajudam a manter um peso corporal saudável, reduzindo o risco de câncer e outras doenças crônicas associadas à obesidade. Frutas, legumes e verduras de Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 22 diferentes cores contêm diferentes nutrientes, que em seu conjunto, conferem maior proteção (WHO, 2014). FIGURA 4 – Relação entre atividade física e fatores dietéticos e câncer Outra substância alimentar que protege contra o câncer é a fibra. Alimentos ricos em fibras, como frutas, vegetais e cereais integrais podem reduzir o risco de câncer de intestino. Indivíduos que consomem mais fibras têm um risco até 40% menor quando comparados com pessoas que comem menos. Não se sabe exatamente como a fibra protege contra o câncer, masuma explicação é que elas aumentam o trânsito intestinal, reduzindo o tempo em que substâncias químicas presentes nas fezes ficam em contato com o intestino. Apesar de ser um componente necessário na nossa alimentação, a gordura contribui para a obesidade devido à sua alta densidade energética (quantidade de calorias por peso de alimento), aumentando, assim, o risco dos cânceres associados à obesidade. Mas não é só a gordura que contribui para o ganho de peso. Alimentos industrializados frequentemente contêm grandes quantidades de gordura e açúcares, e tendem a ter alta densidade energética. O consumo de carne vermelha ou processada (salsicha, presunto, salame etc.) em níveis elevados pode aumentar o risco de câncer de intestino e possivelmente de estômago e pâncreas. Com frequência, carnes vermelhas e processadas contêm nitritos e nitratos. No intestino, os nitritos são convertidos em nitrosaminas, que são compostos carcinogênicos. Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 23 O método de preparo dos alimentos também afeta o risco de câncer. Preparar carne com métodos que utilizam altas temperaturas, como fritar ou fazer churrascos, produz substâncias químicas chamadas aminas heterocíclicas. Essas aminas podem danificar o DNA e aumentar o risco de câncer. Outros fatores alimentares associados ao câncer incluem alimentos salgados (carne de sol, charque e peixes salgados), que aumentam os riscos de câncer de estômago e nasofaringe, e o consumo de alimentos contaminados por aflatoxinas (que podem estar presentes em grãos e cereais mofados), que por sua vez, estão associados com o câncer de fígado. O Fundo Mundial de Pesquisa sobre Câncer (World Câncer Research Fund - WCRF), em seu relatório Alimentos, Nutrição, Atividade Física e Prevenção do Câncer, publicado em novembro de 2007, apresentou uma lista de recomendações que envolvem escolhas alimentares e de estilo de vida que afetam o risco de câncer. 3.3.2 Tabaco O tabagismo é amplamente reconhecido hoje como doença crônica gerada pela dependência da nicotina, estando por isso inserido na Classificação Internacional de Doenças (CID10) da OMS: o usuário de produtos de tabaco é exposto continuamente a mais de 4 mil substâncias tóxicas, muitas delas cancerígenas. Esta exposição faz do tabagismo o mais importante fator de risco isolado de doenças graves e fatais. FIGURA 5 – Fatores de risco para o câncer Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 24 Os fumantes correm risco muito mais elevado de adoecer por câncer e outras doenças crônicas do que os não-fumantes. Principal causa isolada evitável de câncer, além de câncer de pulmão, o tabagismo é também fator de risco para câncer de laringe, pâncreas, fígado, bexiga, rim, leucemia mieloide e, associado ao consumo de álcool, de câncer de cavidade oral e esôfago. Entre todos os cânceres, o de pulmão está mais fortemente associado ao consumo de tabaco, e o risco de ocorrência e morte aumenta quanto maior a intensidade da exposição. A mortalidade por câncer de pulmão entre fumantes é cerca de 15 vezes maior do que entre pessoas que nunca fumaram na vida, enquanto entre ex.: fumantes é cerca de 4 vezes maior. Fumantes de 1 a 14 cigarros, 15 a 24 cigarros e mais de 25 cigarros têm, respectivamente, risco 8, 14 e 24 vezes maior de morte por este tipo de câncer do que pessoas que nunca fumaram. A cessação de fumar reduz consideravelmente o risco de morte por causas associadas ao tabaco, aumentando em 9 anos a sobrevida média de uma população. O tabagismo é também uma das principais causas de mortalidade precoce por doenças isquêmicas do coração, doença cérebro- vascular e doença pulmonar obstrutiva crônica. Com o câncer, as doenças isquêmicas e respiratórias são as principais causas de mortalidade no Brasil. O percentual de fumantes em nosso país diminuiu nos últimos 15 anos, provavelmente como reflexo das políticas públicas de controle do tabaco. No entanto, a par das heterogeneidades regionais, ainda temos cerca de 22 milhões de fumantes no país. Além dos riscos para os fumantes, as pesquisas rapidamente acumularam evidências, a partir da década de 80, de que o tabagismo passivo é causa de doenças, inclusive câncer de pulmão e infarto, em não fumantes; de que os filhos de pais fumantes, quando comparados aos filhos de não-fumantes, apresentam maior frequência de infecções e outros problemas respiratórios e taxas ligeiramente menores de aumento da função pulmonar à medida que o pulmão amadurece; e que a simples separação de fumantes e não-fumantes num mesmo espaço pode reduzir, mas não eliminar, a exposição de não-fumantes à poluição tabagística ambiental. Estudos recentes mostram que, entre não-fumantes cronicamente expostos à fumaça do tabaco nos ambientes, o risco de câncer de pulmão é 30% maior do que entre os não-fumantes não-expostos – e também apresentam risco 24% maior de desenvolverem doenças cardiovasculares. Mulheres e crianças são o grupo de maior risco na exposição passiva em ambiente doméstico. Também há risco na exposição em ambiente de trabalho, onde a maioria dos trabalhadores não é protegida da exposição involuntária da fumaça do tabaco pela regulamentação de segurança e saúde, o que levou a OMS a considerar a exposição à fumaça do tabaco fator de risco ocupacional. 3.3.3 Radiação Ultravioleta A exposição à radiação ultravioleta (UV) proveniente do Sol é considerada a principal causa de câncer de pele tipo melanoma e não-melanoma. Aproximadamente 5% de toda a radiação solar incidente na superfície da Terra provêm de raios ultravioletas. Os raios Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 25 UV são uma forma de energia invisível emitida pelo Sol e são classificados de acordo com o comprimento da onda em UVA (400 – 315 nm), UVB (315 – 280 nm) e UVC (280 – 100 nm). São os raios UVA e UVB que afetam a pele. Os raios UVC são absorvidos pelo oxigênio e o ozônio, e não penetram na nossa atmosfera (INSTITUTO ONCOGUIA, 2017). A maior parte da radiação UV que chega à superfície da Terra é do tipo UVA. Esses raios penetram profundamente na pele e estão relacionados principalmente ao envelhecimento celular, podendo contribuir também para o desenvolvimento do câncer de pele. Os raios UVB penetram na epiderme e são os principais responsáveis pelos danos diretos ao DNA. Se o DNA dos genes que controlam o crescimento celular é afetado, o resultado pode ser um câncer de pele. Eles também são os raios que provocam as queimaduras de Sol. São os raios mais fortes, que mais danificam e mais comuns entre 10 e 16 horas. FIGURA 6 – Percentual de indivíduos adultos que usam proteção à radiação solar A intensidade da radiação solar varia em função de fatores como a localização geográfica (latitude), hora do dia, estação do ano e condição climática, entre outros. O Índice Ultravioleta (IUV) é uma medida dessa intensidade e é apresentado para uma condição de céu claro na ausência denuvens, representando máxima intensidade de radiação. A Organização Mundial da Saúde classifica esse índice em cinco categorias, de acordo com a intensidade (FIGURA 7). FIGURA 7 – Índices de raios ultravioletas Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 26 Os fatores de risco para câncer de pele melanoma e não-melanoma envolvem tanto as características individuais quanto fatores ambientais, incluindo o tipo de pele e fenótipo, propensão a queimaduras e inabilidade para bronzear, história familiar de câncer de pele, nível de exposição intermitente e cumulativa ao longo da vida. Embora as pessoas de pele mais clara estejam mais propensas aos danos do Sol, por se queimarem mais facilmente, as pessoas de pele escura também podem ser afetadas, sendo que, nesse grupo, frequentemente o câncer de pele é detectado em estágios mais avançados. As queimaduras de Sol aumentam o risco de câncer de pele, principalmente melanoma. Mas a exposição aos raios UV pode elevar o risco de câncer de pele, mesmo sem causar queimaduras. A exposição cumulativa e excessiva nos primeiros 10 a 20 anos de vida aumenta muito o risco de desenvolvimento de câncer de pele, mostrando ser a infância uma fase particularmente vulnerável aos efeitos nocivos do Sol. A Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) estima que pelo menos 80% dos cânceres de pele sejam causados pela exposição ao Sol. O câncer de pele não- melanoma é o tipo de câncer mais frequente: cerca de 2 a 3 milhões são diagnosticados a cada ano em todo o mundo, mas raramente são fatais e podem ser removidos cirurgicamente. No Brasil, este também é o tipo de câncer mais frequente. De acordo com o Instituto Nacional de Câncer, para 2008, foram estimados 115.010 casos novos, sendo 55.890 entre homens e 59.120 entre mulheres. O Brasil é um país de dimensão continental, com área superior a 8,5 milhões de Km2, localizado entre os paralelos 5º N e 34º S, com índices de radiação UVA e UVB que variam muito de uma região para outra. A distribuição fenotípica brasileira apresenta uma grande heterogeneidade ao longo das latitudes do território brasileiro, chegando a 89% de população de raça branca nas áreas urbanas do Estado de Santa Catarina e Rio Grande do Sul, devido à forte presença de imigração europeia (alemães, poloneses, italianos), e caindo a 28% nas áreas urbanas do Estado do Amazonas e Pará. Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 27 Pele clara associada a uma ocupação que exponha o indivíduo à radiação solar por muitas horas pode aumentar em muito o risco de desenvolvimento do câncer de pele. É o caso dos trabalhadores agrícolas em colônias de origem europeia do sul do Brasil. 3.3.4 Agentes Infecciosos Atualmente, há evidências suficientes de que alguns tipos de vírus, bactérias e parasitas associados a infecções crônicas estão envolvidos no processo de desenvolvimento do câncer (MOHALEM, 2007). Embora de pouco conhecimento por parte da população, as infecções estão entre as principais causas de câncer, superadas apenas pelo tabagismo e alimentação inadequada. No mundo, estima-se que cerca de 18% dos casos de câncer estejam associados a agentes infecciosos. Em países desenvolvidos, este valor é de cerca de 7% e em países em desenvolvimento esta proporção chega a quase 25% (INCA, 2017). Certas infecções podem provocar alterações, que, de uma forma direta ou indireta, podem levar ao desenvolvimento do câncer. Isso pode acontecer devido a uma inflamação crônica causada por alguma infecção ou por um agente infeccioso (como um vírus), que pode alterar o comportamento das células infectadas. Infecções que comprometem o sistema imunológico (como o HIV) também aumentam risco de câncer, por diminuírem a capacidade de defesa do nosso organismo. Apesar de alguns dos agentes infecciosos associados ao desenvolvimento de câncer serem bastante comuns, apenas algumas pessoas desenvolvem a doença. Isto porque é necessário que esteja presente um conjunto de fatores, juntamente com a infecção, para transformar as células normais em cancerosas. Entre os fatores mais importantes neste processo estão a duração e a gravidade da infecção. Fatores como a má- alimentação ou outros, que comprometem a saúde, também desempenham papel importante no aumento do risco. Entre os principais agentes envolvidos, destaca-se o Papilomavírus humano (HPV), Helicobacter pylori, os vírus das hepatites B e C. O quadro a seguir apresenta os principais agentes, cuja evidência de potencial carcinogênico é considerada convincente pela International Agency for Research on Câncer (IARC). Outros agentes de menor importância são o Schistossoma haematobium, o vírus T-linfotrópico humano tipo I (HTLV I) e os parasitas hepáticos Clonirchis sinensis e Opisthornis viverrin. O primeiro é associado ao câncer de bexiga em 3% dos casos, enquanto O. viverrin é considerado responsável por 0,4% dos cânceres de fígado. Para o C. sinensis, as evidências não são consideradas suficientes. FIGURA8: Principais infecções associadas ao câncer Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 28 O Papilomavírus humano (HPV) é um vírus sexualmente transmissível que está associado a diversos tipos de câncer. Atualmente são aceitas pela IARC as evidências do potencial carcinogênico de alguns tipos de HPV – como os HPV 16, 18, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ou 66 – que podem causar câncer cervical. Os tipos de DNA virais mais prevalentes em mulheres com carcinoma no colo do útero são o 16 e o 18, associados a 70% destes cânceres. O HPV é considerado o agente infeccioso mais importante no desenvolvimento do câncer. A ele se atribuem 100% dos casos de câncer do colo do útero e 5,2% do total de casos de câncer no mundo para ambos os sexos. No Brasil, essa proporção é de 4,1%. Embora de ocorrência menos frequente, cânceres de outras localizações ano-genitais, como vagina, vulva, pênis e ânus, bem como de boca e de orofaringe, também são associados à infecção pelo HPV. Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 29 FIGURA 9 – Prevalência de HPV estimada em estudos brasileiros O Helicobacter pylori é uma bactéria que infecta o estômago. Isolada pela primeira vez em 1982, a partir de cultura de biópsia gástrica, a bactéria H. pylori produz uma resposta inflamatória na mucosa que está associada ao desenvolvimento de gastrite e úlcera péptica. Atualmente, o papel do H. pylori no desenvolvimento do câncer de estômago está bem estabelecido e desde 1994 a bactéria é classificada como carcinogênica, sendo associada ao desenvolvimento do carcinoma e do linfoma gástrico. Estima-se que a proporção de casos de cânceratribuíveis ao H. pylori na população dos países em desenvolvimento corresponda a 78% dos casos localizados em porções fora da cárdia. Estudos indicam que tanto o HBV quanto o HCV são responsáveis pela maioria dos carcinomas das células do fígado. Em países em desenvolvimento, o HBV é responsável por 58,8% destes cânceres, e o HCV, por 33,4%. Nos casos de infecção associada (HBV + HCV), ocorre um efeito aditivo e a resultante passa a ser a soma das frações atribuídas a cada vírus. As evidências do potencial carcinogênico do Vírus Epstein-Barr (EB) são consideradas conclusivas. Os tumores associados a estes vírus ocorrem predominantemente nos países em desenvolvimento, principalmente na África Subsaariana, onde 85% dos Linfomas de Burkitt são causados por ele. Em relação ao carcinoma de nasofaringe, embora fatores alimentares sejam considerados importantes fatores de risco, quase todos os tumores ocorrem em consequência da infecção pelo EB. Para os linfomas de Hodgkin, a associação a este vírus parece depender da idade: a proporção de casos positivos é maior em crianças e em idades mais avançadas do que em adultos jovens. Nos países em desenvolvimento, a proporção de casos atribuíveis ao Epstein-Barr representa quase 50% dos casos. Dois tipos de câncer são frequentemente associados à infecção pelo HIV: o Sarcoma de Kaposi e o linfoma não-Hodgkin. Todos os casos de Sarcoma de Kaposi são atribuíveis ao HHV8/HIV. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 30 Os cânceres associados a infecções não afetam os diversos grupos sociais de forma semelhante. As condições inadequadas de vida e saúde, presentes em boa parte dos países em desenvolvimento, aumentam a probabilidade de desenvolvimento deste tipo de câncer. Além das melhorias das condições de vida e saúde, e considerando a magnitude da ocorrência de cânceres associados a processos infecciosos, a implementação de ações que visam à adoção de medidas concretas como não compartilhar agulhas, praticar sexo seguro e realizar regularmente o exame preventivo (para as mulheres), reduziriam a ocorrência de algumas dessas infecções. Mais recentemente, o desenvolvimento de vacinas contra o vírus da hepatite B e do HPV tem demonstrado que estas podem ser um instrumento poderoso na prevenção desses cânceres, principalmente em países em desenvolvimento. 3.4 AÇÕES DE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E DETECÇÃO PRECOCE NO CONTROLE DO CÂNCER O diagnóstico precoce é o procedimento utilizado na tentativa de se descobrir o mais cedo possível uma doença, através dos sintomas e/ou sinais clínicos que o paciente apresente, principalmente quando associados à presença de fatores de risco (INCA, 2008). Nesse caso, o enfermeiro pode aplicar, em sua prática assistencial, seus conhecimentos sobre os fatores de risco para o câncer, bem como sobre medidas de prevenção. Deve ainda informar sobre os sinais e sintomas de alerta para o câncer que podem levantar, com isso, suspeita diagnóstica e orientar e encaminhar os pacientes aos serviços de saúde. As pessoas informadas passam então a procurar uma unidade de saúde para investigação e, caso haja confirmação diagnóstica, para tratamento. FIGURA 10 – Sinais de alarme para o câncer Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 31 3.5 DESAFIOS NO CONTROLE DO CÂNCER A tendência de crescimento de câncer no Brasil é inquestionável. A diferença no risco absoluto e na sobrevida por câncer existe entre as diversas regiões brasileiras e, se não houver uma intervenção maciça no controle, esta diferença será maior ainda em termos de acesso aos serviços adequados para tratamento dos pacientes com câncer (INCA, 2008). Um grande desafio diante do país é a minimização das disparidades na ocorrência de câncer em todas as localidades e em todos os estratos sociais. Em teoria, as soluções para enfrentar a disparidade podem ser objetivas a partir de melhora na educação e na comunicação, com mais investimento econômico para aumento do acesso ao cuidado em todos os níveis. No entanto, para que isto seja alcançado é necessário um esforço na organização do SUS, com participação efetiva da sociedade na construção de uma rede ampla e dinâmica que tenha como objetivo principal o controle do câncer (INCA, 2008; INCA, 2012). Em se tratando de países com recursos limitados, como o Brasil, em que indiretamente competem outros graves problemas de saúde pública, a definição de prioridades deveria ser o primeiro passo do plano de controle do câncer. Estas prioridades devem ser traçadas não apenas em função do peso que representam no perfil epidemiológico de uma população, mas, sobretudo, porque são medidas de intervenção com custo- efetividade já comprovado e que certamente terão impacto na mortalidade, incidência ou qualidade de vida. Nesta perspectiva é que tornaram prioridades de saúde pública, pelo governo brasileiro, o controle dos cânceres de colo do útero e da mama e o controle do tabagismo. Em toda a área de prevenção, deve ser estimulada a abordagem multissetorial para promoção de modos de vida e ambientes saudáveis. Sugere-se que a implementação efetiva da prevenção de câncer em diferentes níveis seja parte do controle de câncer e da prevenção de doenças crônicas e outros problemas relacionados, o que implica que o processo necessariamente considere as inter- relações entre fatores de risco e proteção para doenças crônicas. Os agentes e as condições de maior potencial de risco para câncer têm pesos diferentes de região para região, o que torna imprescindível, no planejamento das ações de prevenção, a caracterização da realidade local (INCA, 2012). As estratégias de comunicação devem assegurar que as medidas propostas sejam bem planejadas, com estímulo a formas socializantes na adoção de comportamentos saudáveis. A parceria com movimentos sociais organizados é crucial para a adesão e a reformulação contínua dos processos de comunicação, educação e defesa da causa – a chamada advocacy. A construção de uma rede de atenção ao câncer, que tem por finalidade gerar, disseminar, articular e executar políticas e ações de atenção oncológica, deve incluir não apenas gestores e profissionais das diversas áreas e setores envolvidos, Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 32 mas também universidades e centros de pesquisa, as sociedades científicas e toda a sociedade civil organizada (INSTITUTO ONCOGUIA, 2017). Com isto é possível a união de projetos, instituições e pessoas interessadas em estratégias de âmbito nacional, regional ou local que contribuam para a consolidação de um sistema de saúde equitativo e eficaz com forte participação social. A veiculação de informação em todos os campos, incluindo na saúde, é sem dúvida crescente, com a ampliação do acesso à internet. No entanto, nem sempre este veículo assegura qualidade de conteúdo: muitas vezes é de confiabilidade variável, cabendo a profissionais de saúde e educação estabelecerem formas precisas de informar a populaçãodos riscos para o câncer e demais doenças crônicas. É preciso entender que interações entre comunicação de risco, motivação e mudança de comportamento são complexas e ainda pouco entendidas. As condições que determinam o comportamento dos indivíduos são subjetivas, não-mensuráveis. Muitas vezes as intervenções preventivas podem dar certo em alguns lugares e não em outros. A interpretação da informação transmitida pode variar em função da escolaridade, de fatores culturais, emocionais e sociais. Justamente por isso, o trabalho integrado entre educação e saúde é o primeiro passo para a efetividade da política de prevenção. No Brasil, o critério de integralidade do SUS já vem permitindo que as ações sejam planejadas de forma transversal, o que implica multidisciplinaridade de ações, ao mesmo tempo em que se investe no trabalho intersetorial. Em relação à prevenção secundária, o rastreamento deve privilegiar os cânceres cuja ocorrência pode ser modificada a médio e longo prazo, como é o de colo do útero, mama e cólon e reto. Para os demais tipos, enquanto não houver testes de detecção precoce eficientes, deve-se priorizar o monitoramento de grupos populacionais de maior risco pela história familiar ou por condições especiais de saúde. A tomada de decisão em estratégias de rastreamento populacional deve levar em conta os recursos necessários, as condições dos serviços de saúde e as implicações das questões éticas – inclusive a decisão de não se rastrear (INCA, 2008). A decisão pelo rastreamento populacional pode representar a peça-chave mais desafiante para os serviços de saúde. Apenas a partir de um plano estruturado com ações qualificadas e sistema de referência e contra referência ampla podem ser alcançadas as metas propostas. O rastreamento só se torna eficiente quando, de fato, as pessoas rastreadas podem se beneficiar do diagnóstico precoce e com isso alterar sua possibilidade de cura. Nas estratégias de prevenção de câncer do colo do útero, a chegada ao mercado da vacina anti-HPV abre novas perspectivas de eliminação do risco de infecção por alguns subtipos deste vírus, responsáveis por 75% dos casos de carcinoma. A discussão de incorporação da vacina pelo SUS merece assim ser encarada como prioritária, e deve levar em conta que alguns passos precisam ser percorridos até que se definam as regras para que a vacina seja incluída no calendário nacional de imunizações. Estes passos exigem estudos sobre a distribuição da prevalência de infecção dos diferentes subtipos de HPV em diferentes regiões do país. É importante salientar que, Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 33 instituída a vacinação anti-HPV, o rastreamento convencional com base no exame Papanicolau deve ser mantido mesmo entre meninas vacinadas: o efeito em longo prazo da vacina ainda é desconhecido, não só em relação ao tempo de proteção conferido, mas também quanto ao comportamento dos subtipos do vírus não incluídos na vacina (INCA, 2017). Precisamos evoluir nos sistemas de informação, integrando os registros de câncer aos outros sistemas existentes no SUS, garantindo o monitoramento, a regulação e a avaliação das condições de saúde dos pacientes e os resultados alcançados. A vigilância do câncer deve ser consolidada e aprimorada pelo aumento da cobertura, da qualidade e da disseminação das informações para os profissionais e para a sociedade, permitindo o monitoramento das diversas condições de risco relacionadas à ocorrência do câncer. Além de permitir que se conheça a distribuição de risco no país, o acompanhamento contínuo das informações geradas neste sistema integrado tornará possível a avaliação direta, de grande interesse para gestores de saúde. No caso dos registros de base hospitalar pode ser avaliada a qualidade da assistência e, no caso dos de base populacional, de uma forma mais ampla, podem ser feitas comparações com outras regiões do mundo em relação à sobrevida dos pacientes. Os avanços no tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), com certeza, têm sido responsáveis em países desenvolvidos pela redução da mortalidade dos principais tipos de câncer. A prioridade do tratamento deve estar ligada à detecção precoce, com foco em cânceres de grande potencial de cura e o estabelecimento de padrões de cuidado segundo prioridades e diferentes fontes de recurso. Com certeza, o acúmulo exponencial de conhecimento produzido nos campos da biologia molecular e da genética, especialmente com o sequenciamento genômico, vai permitir, em futuro próximo, a determinação de variantes genéticas que se relacionam aos riscos de diversos tipos de câncer. Para que isto se torne uma ferramenta importante no controle do câncer é necessário o estímulo a estudos que confiram a consistência dos resultados encontrados com desenhos cuidadosos e melhores estimativas de associação. Assim, será possível compreender a patogênese e avançar no desenvolvimento de fármacos com intervenções mais individualizadas. Grandes benefícios serão possíveis para melhora do tratamento do câncer. A grande questão é que isso tudo aconteça sem que cresçam as diferenças que já marcam hoje o acesso a terapias mais eficazes. É necessário ainda o estabelecimento da lógica da rede de pesquisa oncológica em âmbito nacional, na busca de grupos emergentes em regiões cuja pesquisa em câncer seja incipiente, permitindo-se o envolvimento da massa crítica nacional de pesquisadores em saúde na problemática do câncer. Cobertura assistencial, avanços tecnológicos, qualidade da atenção ao câncer, ampliação das medidas de controle: todas e cada uma dessas iniciativas dependem de esforços redobrados na área de formação de recursos humanos e de educação permanente, orientados pela articulação sinérgica entre gestão do SUS e instituições formadoras. Por fim, o grande desafio está no campo da mobilização social. Como garantir a articulação de políticas de saúde com políticas de educação, rompendo preconceitos e quebrando o paradigma de que o câncer é sinônimo de morte? Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 34 A difusão de experiências bem-sucedidas, com engajamento de voluntariado e captação de recursos por ações integradas, é essencial para que alcancemos os objetivos propostos e para a sustentabilidade das estratégias de mobilização que visam a redução dos casos e óbitos por câncer e para a efetiva melhora da qualidade de vida dos pacientes. Unidade 4 – Segurança do Paciente em Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 35 04 SEGURANÇA DO PACIENTE EM ONCOLOGIA Para melhor compreensão acerca da segurança do paciente, faz-se importante conhecer alguns termos: Incidente: é um evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário para o doente. Evento adverso: é um incidente que resulta em dano para o doente. Erro: é a falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano. Dano: implica prejuízo na estrutura ou funções docorpo e/ou qualquer efeito pernicioso daí resultante, incluindo doença, lesão, sofrimento, incapacidade ou morte, e pode ser físico, social ou psicológico. Cultura de segurança: é um modelo integrado de comportamento individual e organizacional, baseado em convicções e valores partilhados que procura continuamente minimizar o dano ao doente que pode resultar dos processos de prestação de cuidados. Qualidade: o grau com que os Serviços de Saúde aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual. A inquietação a respeito da qualidade na prestação dos cuidados nas organizações em saúde é bastante antiga, apresenta-se como exemplo a desbravadora Florence Nightingale, enfermeira inglesa, que instituiu o primeiro modelo de melhoria contínua da qualidade em saúde durante a Guerra da Criméia, fundamentando-se em dados estatísticos e apresentação desses subsídios em gráficos. No ano de 1854, implementou rígidos padrões sanitários e de cuidados para a época, promoveu a redução das taxas de Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 36 mortalidade e, em 1863, apontou preocupações relacionada à segurança do paciente no livro intitulado “notes on hospitals”. A preocupação com qualidade do cuidado e com a segurança do paciente nas instituições de saúde tem surgido em âmbito global, inclusive, a Organização Mundial de Saúde (OMS) vem demonstrando inquietação com a segurança do paciente e, consequentemente, a qualidade dos serviços de saúde, tanto que, é considerada alta prioridade na agenda de políticas dos seus países membros desde o ano 2000. Nos documentos da OMS, intitulado patient safety: making health care safer, sugere-se, aos serviços de saúde, recomendações como a adesão às práticas baseadas em evidências científicas e a acreditação. O processo de acreditação consiste em uma metodologia de avaliação externa, de caráter voluntário em sua contratação, periódico e reservado (por uma autoridade acreditada) a fim de garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos e demonstração de competência para realizar as atividades com segurança. 4.1 PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE No Brasil, em 2013, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria número 529, com o objetivo geral de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Ressalta-se que no artigo quarto do PNSP, os serviços de saúde devem constituir o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e, a etapa da identificação dos riscos para a segurança do paciente, inclui a identificação das fontes (formais e informais) e a avaliação em processo de acreditação, em que resultados de pesquisa sobre qualidade e satisfação do usuário, entre outros, são primordiais. Todavia, atualmente, menos de 5% das instituições de saúde brasileiras tem a acreditação máxima pelas companhias certificadoras, sendo destas, três Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e apenas seis Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). A Agência Nacional de Saúde Suplementar, reguladora do mercado de planos privados de saúde brasileira, vinculada ao Ministério da Saúde, no ano de 2016, estabeleceu indicadores de qualidade para remuneração de profissionais e instituições de saúde e três linhas de cuidado prioritárias: oncologia, odontologia e assistência ao idoso. Para a oncologia, as determinações estão alicerçadas no diagnóstico precoce com estímulo a ações de promoção, prevenção e realização de busca ativa, continuidade entre o diagnóstico e o tratamento adequado em tempo cabível. Os resultados desejados são a melhoria na qualidade da atenção oncológica, baseados nas melhores práticas e em protocolos baseados em evidências científicas. No Brasil, de cada dez pacientes atendidos em um hospital, um (10%) sofre pelo menos um evento adverso como: Unidade 4 – Segurança do Paciente em Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 37 Atualmente no Brasil, a incidência de eventos adversos é de 7,6%, sendo que 66,7% desses eventos são evitáveis, ou seja, maior parte destas ocorrências poderia ser evitada com medidas para ampliar a segurança do paciente no hospital. Em atenção à magnitude dos problemas de segurança do paciente, os diversos atores envolvidos no cuidado à saúde precisaram incluir o tema em suas agendas e definir estratégias para a melhoria da qualidade e do desempenho das organizações de saúde. O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi criado para contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. A Segurança do Paciente é um dos seis atributos da qualidade do cuidado e tem adquirido, em todo o mundo, grande importância para os pacientes, famílias, gestores e profissionais de saúde com a finalidade de oferecer uma assistência segura (BRASIL, 2013). 4.1.1 Objetivo Geral Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. 4.1.2 Objetivos Específicos Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde Envolver os pacientes e familiares nas ações Ampliar o acesso da sociedade às informações QUEDA ADMINISTRAÇÃO INCORRETA DE MEDICAMENTOS FALHAS NA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ERROS DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INFECÇÕES MAU USO DE DISPOSITIVOS Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 38 Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde Metas definidas: A Portaria MS/GM nº 529/2013 estabelece que um conjunto de protocolos básicos, definidos pela OMS, deva ser elaborado e implantado: prática de higiene das mãos em estabelecimentos de Saúde; cirurgia segura; segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; identificação de pacientes; comunicação no ambiente dos estabelecimentos de Saúde; prevenção de quedas; úlceras por pressão; transferência de pacientes entre pontos de cuidado; e uso seguro de equipamentos e materiais. Esses protocolos são os recomendados pela OMS, quer nos desafios globais – prática de higiene das mãos em estabelecimentos de Saúde; cirurgia segura, quer nas chamadas soluções de segurança para o paciente – medicamentos com nomes e embalagens semelhantes; controle de soluções eletrolíticas concentradas; garantia da medicação correta em Unidade 4 – Segurança do Paciente em Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 39 transições dos cuidados (conciliação medicamentosa); identificaçãodo paciente; comunicação correta durante a transmissão do caso (BRASIL, 2013). Esses protocolos constituem instrumentos para construir uma prática assistencial segura e são componentes obrigatórios dos planos (locais) de segurança do paciente dos estabelecimentos de Saúde, a que se refere à RDC nº 36, de 25 de julho de 2013 da Anvisa. Atualmente, os desafios para a implementação de ações para melhoria da segurança do paciente e a qualidade em organizações oncológicas estão alicerçadas, principalmente, na necessidade de implementação de estratégias para evitar erros e eventos adversos na administração de antineoplásicos, a partir de protocolos institucionais para a padronização das condutas, criação de equipe multidisciplinar para a prevenção e avaliação de falhas no processo (OLIVEIRA, 2017). São considerados relevantes indicadores no processo de avaliação de serviços de oncologia (BRASIL, 2013): Incidência de queda de paciente; de não conformidade relacionada à administração de medicamentos como extravasamento de antineoplásicos; incidência de flebite; Incidência de derramamento de quimioterápico; Horas do enfermeiro/cuidado (mínimo, intermediário, semi-intensivo, intensivo); Taxa de acidente de trabalho de profissionais de enfermagem; Taxa de rotatividade dos profissionais de enfermagem (turnover). A prática da oncologia é interdisciplinar e os tratamentos geralmente possuem intervalos terapêuticos estreitos e complexos, propensos a comportamentos inesperados que podem resultar em danos substanciais ao paciente. Além disso, reconhecendo que não podemos eliminar todos os riscos, enfatiza-se a atenção à segurança entre os funcionários das instituições de saúde, a fim de promover ainda mais a segurança e qualidade ao serviço. As situações que predispõem a redução da qualidade e aumento do risco de eventos adversos incluem o avanço tecnológico com insuficiente educação em serviço, falha na aplicação do processo de enfermagem, desmotivação, delegação da assistência sem supervisão apropriada e sobrecarga de trabalho (OLIVEIRA, 2017). FIGURA 11 – Modelo do queijo suíço Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 40 Para a segurança do paciente oncológico é importante o segmento dos passos: 1. Identificação do paciente; 2. Cuidado limpo e seguro do paciente; cateteres e sondas; 3. Cirurgia segura; 4. Administração segura de sangue e hemocomponentes; 5. Envolvimento do paciente com a sua própria segurança; 6. Comunicação efetiva; 7. Prevenção de quedas; 8. Prevenção de úlcera por pressão; 9. Segurança no uso da tecnologia. Unidade 5 – Tratamentos I Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 41 05 TRATAMENTOS I O câncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e curado. As terapias que podem ser utilizadas para tratamento e cura do câncer são: cirurgia, quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea (TMO). A escolha do tratamento para o câncer deve ser baseada em metas realistas e atingíveis (cura, controle ou paliação). A cirurgia foi o primeiro tratamento que alterou significativamente o curso da doença neoplásica e, até hoje, é um dos principais métodos terapêuticos. Estima-se que cerca de 60% de todos os pacientes portadores de câncer necessitem de cirurgia para o seu tratamento. A quimioterapia antineoplásica consiste no emprego de substâncias químicas, isoladas ou em combinação. A aplicação dos agentes antineoplásicos no tratamento do câncer é baseada no conceito da cinética celular, o qual inclui o ciclo de vida celular, o tempo do ciclo celular, a fração de crescimento e do tamanho da massa tumoral (INCA, 2008). A radioterapia como tratamento tem o objetivo de alcançar um índice terapêutico favorável, levando as células malignas a perderem a sua capacidade de serem clonadas e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais. Já o TMO tem passado por mudanças e evoluiu muito nas últimas décadas, deixando de ser tratamento experimental para ser um importante método terapêutico nas doenças hematológicas, oncológicas, hereditárias e imunológicas (INCA, 2008). 5.1 CIRURGIAS ONCOLÓGICAS O procedimento cirúrgico consiste na retirada do tumor e de estruturas adjacentes. Ainda é considerada como tratamento ideal e seu tipo depende do tipo de tumor e do objetivo terapêutico (SMELTZER; BARE, 2012; INCA, 2008). Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 42 5.1.1 Cirurgia Diagnóstica É realizada para análise de células suspeitas de serem malignas e pode ser coletada do tumor real ou de linfonodos. Classificada em dois tipos: incisional, quando retirada de um tumor de difícil acesso; e excisional, quando retirar de um tumor de fácil acesso. 5.1.2 Cirurgia como Tratamento Primário A conduta primária é remover todo o tumor ou o máximo possível e qualquer tecido adjacente, podendo ser realizada, inclusive, por cirurgia endoscópica. 5.1.3 Cirurgia Profilática Remoção de tecidos ou órgãos não vitais no sentido de evitar o desenvolvimento do câncer, devendo avaliar principalmente história familiar, mapeamento genético e riscos/benefícios potenciais. 5.1.4 Cirurgia Paliativa São realizadas nos casos em que a cura não é mais possível e tem a finalidade de promover uma vida confortável e satisfatória enquanto for possível. Exemplos: bloqueio nervoso para alívio de dor crônica, colostomia, remoção de gônadas ou hipófise para manipulação hormonal. 5.1.5 Cirurgia Reconstrutora Tem o propósito de melhorar a função ou obter efeito cosmético mais desejável. É importante na manutenção da imagem corporal. Exemplos: reconstrução mamária pós mastectomia. Os enfermeiros são os profissionais que acompanham e estão mais presentes em todo o pré-operatório do paciente cirúrgico, neste sentido, faz-se importante compreender os tipos de procedimentos cirúrgicos, para assim intervir de forma eficaz durante o pré, trans e pós-operatório do paciente oncológico. Na assistência de Enfermagem em cirurgias oncológicas devem estar presentes os cuidados de enfermagem comuns a todo pré-operatório, sendo dever do enfermeiro identificar alterações e comorbidades preexistentes; participar do planejamento e aplicação da terapêutica definida; fornece apoio emocional e educação em saúde; avaliar as necessidades do paciente e da família; atentar para alterações e complicações; após a Unidade 5 – Tratamentos I Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 43 alta, acompanhar a evolução e avaliar as ações implementadas (SMELTZER; BARE, 2012). 5.2 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA O TMO baseia-se na administração de altas doses de quimioterapia, em seguida células- tronco hematopoiéticas do próprio paciente ou de um doador são injetadas recompondo a medula óssea que foi totalmente atacada pela quimioterapiaem altas doses pela multiplicação e diferenciação em células sanguíneas maduras (INCA, 2008). As células hematopoiéticas podem ser encontradas na medula óssea, em ossos longos, no sangue de cordão umbilical ou placenta e no sangue periférico de pacientes que se recuperam de aplasia após quimioterapia ou de doadores sadios estimulados com o uso de fatores de crescimento de colônias de granulócitos recombinantes (INCA, 2008, MOHALEM; RODRIGUES, 2007). O histórico do transplante de medula óssea tem vários aspectos peculiares, desde os estudos iniciais até o seu reconhecimento em 1990 com o Prêmio Nobel de medicina agraciado ao Dr. E. Donnall Thomas. A medula óssea foi inicialmente utilizada para tratar doenças em 1891 por Brown-Sequard numa preparação oral para tratamento de leucemia. Em 1899, tentou-se injetar intramedularmente a medula para tratamento da anemia a plástica. Entretanto, estes dados iniciais foram refutados por Billings (1894) e Hamilton (1895) que correlacionaram os resultados ao conteúdo de mineral e ferro do material. Em 1937 Schretzenmayr administrou injeções intramusculares de medula óssea alogênica e autóloga a pacientes portadores de infecções, com algum sucesso. A primeira utilização intravenosa de medula óssea foi realizada por Osgood em 1939, embora esta via tenha sido desconsiderada por muitos anos. Bernard, em 1944, injetou medula óssea alogênica dentro da cavidade medular e concluiu que os pobres resultados eram decorrentes do fato das células atingirem a grande circulação. Jacobson e Cols (1951), demonstraram que camundongos poderiam se recuperar da irradiação letal se áreas dos fêmures e baço fossem protegidas com chumbo. Posteriormente, Lorenz em 1952 mostrou recuperação hematopoética após infusão de medula em camundongos irradiados. Após a segunda guerra mundial estimularam-se os estudos com a medula óssea conferindo radioproteção em animais irradiados. Estes estudos foram desencadeados principalmente após a observação dos efeitos sobre a hematopoese com as bombas atômicas sobre Hiroshima e Nagasaki. A ideia do transplante de medula óssea foi rapidamente transportada para a clínica para a proteção contra os efeitos mieloablativos da químio e da radioterapia e correção de falências medulares. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 44 Os problemas iniciais foram grandes no início do transplante. No campo do transplante autólogo os desafios eram com a criopreservação da medula e no transplante alogênico, os problemas imunológicos com a rejeição. Em 1961, Friedman padronizou a cultura mista de linfócitos e somente com a caracterização dos antígenos leucocitários humanos (HLA), que o transplante alogênico ganhou maior impulso. George Mathé foi pioneiro no desenvolvimento do transplante de medula clínico. Em 1958, seis físicos foram expostos acidentalmente a doses de irradiação entre 600 e 1.000 rads. Eles foram tratados com infusão de células da medula óssea alogênica. A recuperação hematopoética foi temporária mas serviu para proteger os pacientes durante o período de aplasia. Mathé ainda foi o primeiro a descrever a doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD) humana. Esta doença acontece devido a diferenças no sistema HLA entre o doador e receptor. McFarland, em 1961, foi o primeiro a identificar que o condicionamento pré- transplante de medula óssea era importante para a recuperação na nova medula e nos casos de leucemia, para a erradicação do tumor. Estudos posteriores foram elaborados por E. Donnal Thomas com seu grupo em 1957. Ele estudou em cães os efeitos da radiação corporal total e o uso do Metrotrexate na prevenção da doença do enxerto-contra o hospedeiro. No Brasil, os estudos iniciais foram realizados por Dr. Ricardo Pasquini e seu grupo do Paraná. Este grupo foi o pioneiro no Brasil, e em 1979 realizou o primeiro transplante no Brasil junto com o Dr. Eurípedes Ferreira. Em 1987, Odone e Cols realizaram o primeiro transplante autólogo de medula óssea em criança portadora de tumor sólido no Hospital Sírio-Libanês. Neste mesmo ano o Dr. Dráuzio Varella também realizou um transplante de medula óssea em um total de cinco transplantes. Para a realização destes transplantes, utilizou-se um quarto especial com filtro absoluto HEPA e formou-se uma equipe de enfermagem específica para cuidar desses pacientes. Como o número de transplantes não correspondeu à expectativa, o grupo foi desativado. Em 1993, Dr. Fredericon Dulley e Dr. Celso Massumoto realizam o primeiro transplante alogênico de medula óssea no Hospital Sírio-Libanês. Para tal, utilizaram um quarto comum, sem filtro, devido à desativação do prédio para reformas. A enfermagem que cuidou desses pacientes foi a equipe da Unidade Semi-Intensiva com o apoio das enfermeiras da oncologia, já em treinamento para a formação de um novo grupo. Em 1994, foi inaugurada a Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Sírio Libanês, com cinco quartos, todos com filtro absoluto HEPA e com um grupo de enfermagem específico e já treinado. Em 1996, Dr. Dulley e Dr. Massumoto realizaram o primeiro transplante alogênico de medula óssea ambulatorial no Brasil, e segundo se relata, o primeiro da América Latina. O ambulatório que recebeu esses pacientes foi o de quimioterapia do Hospital Sírio-Libanês. Estudos recentes demonstram que os TMO vêm crescendo exponencialmente ao longo dos últimos 10 ou 15 anos. Em 1990, 5.529 transplantes alogênicos foram registrados pelo International Bone Marrow Transplantation registry (IBMTR). O número de transplantes autólogos realizados em serviços especializados em transplantes alogênicos foi de 5.154 no mesmo ano. Assim, mais de 10.600 pacientes Unidade 5 – Tratamentos I Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 45 experimentaram os benefícios dos transplantes de medula óssea em 1990, um número que aumenta em 2.000 pacientes em média a cada ano. Esses transplantes são realizados em cerca de 350 instituições e serviços especializados, dos quais apenas 16 são capazes de realizar mais de 50 transplantes - ano (1990). Entre os quais, o Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, a Fundação Pró-Sangue / Hemocentro, o Instituto Nacional do Câncer e o Instituto do Câncer Amaral de Carvalho em Jaú. É importante mencionar este fato dada a correlação observada entre o tamanho dos serviços em que o transplante é realizado e sua probabilidade de sucesso. Há três tipos de TMO (MOHALEM; RODRIGUES, 2007): Transplante autólogo Utiliza-se as células hematopoiéticas retiradas da medula do próprio paciente. Transplante singênico Ocorre quando se utilizam as células de um doador irmão gêmeo idêntico. Transplante alogênico Quando as células são retiradas de um doador vivo com compatibilidade sanguínea e de antígenos leucocitários humanos. 5.2.1 Etapas Seleção e preparo do doador É uma etapa realizada em ambulatório por toda a equipe multiprofissional, sendo a Enfermagem responsável pela continuidade das consultas. Seleção e preparo do receptor A avaliação do receptor é semelhante ao do doador, incluindo exames específicos à sua doença de base e alterações pregressas. Cabe a toda a equipe realizar a análise socioeconômica, psicoemocional, odontológica, nutricional, oftalmológica e fisioterápica.Especificamente, cabe ao enfermeiro assegurar que pacientes e familiares sejam adequadamente preparados, orientá-los sobre o tratamento, complicações, intercorrências e riscos com segurança e clareza Mobilização e coleta da medula Pode ser realizada por múltiplas punções na crista ilíaca, em ambiente cirúrgico, sob anestesia geral ou peridural, coletando 10 a 15 ml de medula/kg do doador e posteriormente filtrada para retirar grumos de gordura. Pode ser realizada a coleta de células progenitoras do sangue periférico por meio de aférese após o estímulo com fatores de crescimento. A coleta de células do cordão umbilical é realizada no centro obstétrico, Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 46 fazendo a ordenha do cordão retirando o máximo possível de células e também por múltiplas punções nas veias da placenta. Regime de condicionamento Denomina-se regime de condicionamento a quimioterapia em altas doses associada ou não à radioterapia, administrada previamente à infusão da medula óssea. Objetiva-se erradicar a medula doente e o sistema imune do receptor para que as células do doador sejam aceitas e para proporcionar espaço para a nova medula Pega e recuperação medular Contagem plaquetária maior que 20.000/mm³ e granulócitos maiores que 500/mm³ por três dias seguidos sem necessidade de transfusão. São muitas as possíveis complicações decorrentes desta terapêutica, podendo ocorrer desde a coleta da medula e infusão das células, até o período tardio. As complicações agudas são observadas nos primeiros dias após o transplante, pode ocorrer toxicidade cardíaca; toxicidade renal (cistite hemorrágica estéril, insuficiência renal); pneumonia infecciosa e pneumonia por citomegalovírus são as toxicidades pulmonares mais comuns; mucosite, xerostomia, dor e presença de ulcerações, sialorreia e odinofagia são os sintomas gastrointestinais mais frequentes, também são comuns náuseas, vômitos, diarreia (MOHALEM; RODRIGUES, 2007). A reação aguda do enxerto contra o hospedeiro acontece quando os linfócitos T do doador, presentes na medula óssea, proliferam e se diferenciam em resposta aos antígenos de histocompatibilidade, atacando as células do receptor e desenvolve um quadro clínico peculiar. Se for aguda, ocorre nos primeiros 100 dias após o transplante, e a crônica acontece após esse período, ambas são caracterizadas por erupções cutâneas, diarreia intratável, febre, anemia, perda de peso, função hepática anormal e esplenomegalia (MOHALEM; RODRIGUES, 2007). A doença venoclusiva está relacionada à toxicidade hepática, é caracterizada por: icterícia, hepatomegalia, retenção de líquidos com ganho de peso súbito, distensão abdominal, dor em hipocôndrio. A trombocitopenia coloca o paciente em alto risco de complicações hemorrágicas. Sangramentos requerem intervenção de enfermagem imediata, especialmente se localizados no sistema nervoso central e gastrointestinal. Mielossupressão e imunossupressão são comuns, pelo regime de condicionamento associado à terapia imunossupressora, consequentemente as infecções são praticamente inevitáveis (MOHALEM; RODRIGUES, 2007). Quanto ao prognóstico, o TMO no tratamento do câncer pode ter caráter curativo ou paliativo quando o objetivo é induzir a remissão completa da doença de base (INCA, 2008). Nesse sentido, a assistência de Enfermagem é baseada nos principais diagnósticos que o paciente pode vir a apresentar neste período: Risco para lesão relacionado à trombocitopenia Unidade 5 – Tratamentos I Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 47 Monitorar contagem de plaquetas Avaliar sinais e sintomas de sangramento, petéquias, equimoses, epistaxe, sangramento vaginal ou retal; Atentar para possíveis reações transfusionais; Orientar que o transplantado evite: barbear-se com instrumento cortante, usar fio dental, arranhar o nariz ou arrancar crostas, assoar-se com força. Alteração na membrana da mucosa oral relacionada à mucosite Promover a integridade da mucosa oral; Promover conforto e aliviar a dor relacionada à mucosite; Prevenir e controlar infecções relacionadas à mucosite; Realizar controle de sangramento secundário à mucosite; Umidificar a mucosa oral. Alteração da eliminação intestinal relacionada à mucosite e/ou diarreia Orientar que o paciente notifique os funcionários constipação e/ou episódios de diarreia; Pesar regularmente; Observar turgor cutâneo e umidade de mucosas; Monitorar a pele na área perianal; Mensurar número de episódios e volume das evacuações; Observar ingestão alimentar e líquidos; Avaliar ruídos hidroaéreos. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 48 06 TRATAMENTOS II 6.1 QUIMIOTERAPIA Quimioterapia é a utilização de drogas, isoladamente ou associadas, com a finalidade de destruir as células neoplásicas. Em geral não têm ação específica somente em células neoplásicas, agem no ciclo celular, em todas as células que estão em divisão ativa, mas felizmente os tecidos normais recuperam-se mais rapidamente que os tumorais (MOHALEM; RODRIGUES, 2007). As drogas quimioterápicas são mais eficazes quando utilizadas precocemente, além disso, tumores de rápido desenvolvimento são mais sensíveis a destruição pelo fato de mais células estarem em processo de divisão (MOHALEM; RODRIGUES, 2007). Antes de tudo, devemos relembrar as fases do ciclo celular para compreender a ação dos quimioterápicos (CHU et al, 2001): G0 – Fase de repouso. A células está se preparando para entrar no ciclo celular. G1 – Início do processo de divisão. Nesta fase ocorre a síntese do RNA e das proteínas necessárias para a formação do DNA. S – Síntese do DNA. É nesta fase que o genoma é duplicado. G2 – Período pré-mitótico. Nesta fase ocorre a síntese de RNA e de proteínas necessárias para a divisão celular. M – Fase mitótica. O RNA deixa de ser produzido, ocorre a separação dos cromossomos e a divisão em duas células filhas, podendo estas entrar novamente no ciclo celular (G1) ou permanecer em repouso (G0). FIGURA 12: Fases do ciclo celular Unidade 6 – Tratamentos II Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 49 6.1.1 Classificação dos Fármacos Quimioterápicos As drogas quimioterápicas podem ser classificadas pela fase do ciclo celular em que atuam (mecanismo de ação) ou pela sua origem bioquímica. Do ponto de vista da fase celular em que atuam, podem ser divididas em (BONASSA, 2000): Drogas ciclo-específicas São ativas contra células que se encontram no processo de divisão celular. Algumas atuam em determinadas fases do ciclo celular e têm seu efeito em função do tempo e concentração da droga no organismo, ouse seja, se administradas de forma contínua, mais células entrarão em divisão e serão passíveis de destruição. Drogas inespecíficas Agem em qualquerfase do ciclo celular, incluindo células em repouso (G0) e são mais eficazes se administradas em bolus, pois o número de células atingidas é proporcional à quantidade de droga administrada. Considerando a estrutura bioquímica e origem biológica, os fármacos quimioterápicos são divididos em (BONASSA, 2000): Agentes alquilantes Causam alterações nas cadeias de DNA, impedindo a sua replicação. São do tipo ciclo-inespecíficos e agem em todas as fases do ciclo celular. Exemplos: mostardas Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 50 nitrogenadas (Isosfamida), Mecloretamina, Nitrosureia, Dacarbazina, Carboplatina, Cisplatina, Bulssufan, Ciclofosfamida. Antimetabólitos Interferem na formação do fuso mitótico. São ciclo-específicas e agem na fase da mitose. Exemplos de antimetabólitos: Alcaloides da vinca (vincristina, vimblastina, vinorelbina, vindesina), taxanos. Topoisomerase-interativos Interagem com a enzima topoisomerase I e II interferindo na síntese do DNA. São do tipo ciclo-específicas e agem na fase S (síntese). São exemplos de topoisomerase- interativos: Derivados da camptotecina (irinotecano e topotecano) e derivados da epipodofilotoxina (etoposido e teniposido). Antibióticos antitumorais Atuam interferindo com a síntese de ácidos nucleicos, impedindo a duplicação e separação das cadeias de DNA e RNA. Exemplos: Antraciclinas, antracenedionas (mitomicina), aminoantracenodionas (mitoxatrona). Miscelânea Agrupa os antineplásicos de mecanismos de ação variados e pouco conhecidos. Exemplos: procarbazina, asparaginase, BCG vivo, hidroxiureia. A escolha dos fármacos para o tratamento envolve determinantes básicos: o diagnóstico histológico e a localização da neoplasia; o estadiamento da doença, incluindo padrões prováveis de disseminação para localizações regionais ou a distância; toxicidade potencial; duração da toxicidade presumida; e condições clínicas do paciente (MOHALEM; RODRIGUES, 2007). 6.1.2 Finalidades da Quimioterapia Antineoplásica e Vias de Administração A finalidade da quimioterapia depende do tipo de tumor, da extensão da doença e do estado geral do paciente. De acordo com sua finalidade a quimioterapia pode ser (INCA, 2008): Quimioterapia neoadjuvante – É quando a quimioterapia é realizada antes do tratamento principal com a finalidade de atacar precocemente a doença e reduzir substancialmente o tumor primário, facilitando seu controle. Quimioterapia curativa – Definida como resposta completa que, para adultos, deve perdurar por pelo menos cinco anos. Unidade 6 – Tratamentos II Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 51 Adjuvante – É quando é administrada após o tratamento principal (seja cirurgia ou radioterapia), com o objetivo de promover o reforço do tratamento primário e a eliminação de células metastáticas em potencial. Paliativa – Visa controlar e aliviar os sintomas, reduzir a massa tumoral e melhorar a qualidade de vida do paciente, embora não tenha influência na sobrevida. A administração dos quimioterápicos pode ser pelas vias: oral; intramuscular ou subcutânea; e regional, podendo ser intra-arterial, intratecal, intraperitoneal, intrapleural, intravesical, local (diretamente no sítio do tumor) e endovenosa. Os cuidados devem estar em consonância às etapas do Processo de Enfermagem: Avaliação de Enfermagem Verificar e monitorar exames laboratoriais e de imagem; Verificar protocolo de quimioterapia – tipo de droga, dose, via, plano terapêutico, toxicidades, tipo de acesso venoso e risco para flebites e extravasamento; Estabelecer plano educacional. Recebimento das drogas na central de preparo Conferir o rótulo com o nome e prontuário do paciente; Conferir a data e o horário de manipulação e validade da solução; Conferir nome da droga, dose, via e tempo de administração com a prescrição; Antes da manipulação das drogas Conferir dados e parâmetros laboratoriais; Verificar prescrição quanto à droga, dosagem, via e tempo de administração; Conferir dosagem – peso e altura; Identificar os principais efeitos colaterais imediatos e tardios; Verificar medicações prévias à quimioterapia; Encaminhar prescrição para a farmácia após primeira checagem; Documentar o procedimento conforme normas institucionais. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 52 Conferir medicações prévias à quimioterapia com a prescrição médica; Registrar procedimento. Administração das drogas Identificar-se; Conferir identificação do paciente com a prescrição; Realizar avaliação de enfermagem; Explicar procedimento a ser realizado e possíveis efeitos colaterais; Avaliar acesso venoso; Orientar o paciente a comunicar imediatamente qualquer reação durante a infusão da droga; Se AVP – conferir permeabilidade, fluxo e refluxo; Se AVC (semi ou totalmente implantado) – avaliar condições do sítio de inserção; Administração das drogas Não dobrar equipo; Infundir as drogas em velocidade apropriada; Realizar flush com solução salina antes e após a infusão de cada droga; Se infusão prolongada, monitorar permeabilidade, fluxo e refluxo e velocidade em intervalos periódicos; Valorizar queixas (dor, queimação, formigamento, náuseas, tosse e urticárias) e ́ monitorar possíveis reações adversas; Quando reações adversas, instituir medidas apropriadas com habilidade e rapidez; Registrar procedimento. 6.1.3 Efeitos Adversos da Terapia Antineoplásica Unidade 6 – Tratamentos II Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 53 Pelo de os fármacos quimioterápicos não destruírem apenas as células mutadas, mas também células saudáveis em divisão celular, algumas complicações são esperadas durante o tratamento (MOHALEM; RODRIGUES, 2007): Toxicidade hematológica (mielossupressão) Anemia, com sinais e sintomas de fadiga, palidez, dispneia e taquicardia Neutropenia e consequentemente febre Trombocitopenia, podendo aparecer petéquias, hematomas e equimoses Toxicidades cardíacas, podendo aparecer alterações no eletrocardiograma Toxicidade e fibrose pulmonar, relativamente incomum, porém é fatal Toxicidade neurológica, podendo apresentar alterações mentais, convulsões e neuropatias periféricas Toxicidade vesical e renal Toxicidade gastrointestinais, podendo apresentar náuseas e vômitos, mucosite, diarreia, constipação, anorexia e fadiga Toxicidade dermatológica, podendo aparecer alopecia, eritema, urticária, hiperpigmentação, fotossensibilidade e alterações nas unhas Toxicidade hepática Disfunção reprodutiva e disfunção metabólica Ainda podem ocorrer complicações da administração das drogas quimioterápicas, como: Flebite Anafilaxia Término da administração da droga Realizar flush com solução salina; Verificar parâmetros vitais; Orientar paciente quanto cuidados necessários;Descartar material; Registrar procedimento. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 54 Extravasamento de droga, podendo causar necrose dos tecidos adjacentes. Precoces* (de 0 a 3 dias) Imediatos (de 7 a 21 dias) Tardios (meses) Ultra-Tardios (meses ou anos) Náuseas; Vômitos; Mal-estar Artralgias; Agitação; Exantemas; Flebites. Mielossupressão, granulocitopenia, plaquetopenia anemia; Mucosites; Cistite hemorrágica; Imunossupressão. Miocardiopatia; Hiperpigmentação; Alopecia; Pneumonite; Imunossupressão; Neurotoxidade; Nefrotoxidade. Infertilidade; Carcinogênese; Mutagênese; Distúrbio do crescimento em crianças; Sequelas no sistema nervoso central; Fibrose/cirrose, hepática devida ao metotrexato. As ações de Enfermagem devem ser baseadas em: Promover a integridade da mucosa e prevenir infecções; Promover conforto e aliviar dor relacionada a mucosite; Controlar sangramentos – monitorar contagem de plaquetas, SSVV; Hidratar mucosa oral; Controlar SSVV de 4/4h se neutropenia grave; Monitorar hemograma antes e após ciclos de quimioterapia; Avaliar potencial emetogênico de uma droga isolada e protocolos quimioterápicos; Avaliar padrão de eliminação normal do paciente; Prevenir extravasamento de drogas; Se extravasamento: interromper infusão, manter acesso, aspirar o que for possível da droga, aplicar antídoto, remover agulha e elevar o membro, aplicar compressa gelada (exceto em vincristina e vimblastina), registrar e notificar. Unidade 6 – Tratamentos II Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 55 6.1.3 Cateter Port-a-Cath O avanço ininterrupto das pesquisas em tratamento do câncer contribuiu também para a adequação de um melhor dispositivo para receber os medicamentos. Embora haja outras opções de vias de administração, como por comprimidos, a via intravenosa ainda é a principal utilizada. A escolha de um acesso vascular adequado é um componente fundamental no tratamento de pacientes com câncer, permitindo aos profissionais da oncologia oferecer um acesso seguro e eficaz. O port-a-cath é um dispositivo que fica acoplado abaixo da pele e consiste em um reservatório com membrana perfurável e um cateter de silicone. FIGURA 13 – Representação do Port-a-cath Esse tipo de cateter surgiu no início da década 80. O port, como ficou conhecido, revolucionou a oncologia no aspecto vascular, melhorando a qualidade de vida do paciente com câncer por apresentar maior conforto na administração dos medicamentos, menor necessidade de manipulações e menor índice de infecções. Ele pode ser utilizado para infusão de sangue (transfusões), coleta de sangue, antibióticos, analgésicos, nutrição parenteral e principalmente para infusão de quimioterapia. A colocação do port compete ao médico especialista e deve ser realizada no centro cirúrgico, através de um procedimento simples, instalado após anestesia local e um sedativo ou anestesia geral. O tempo do procedimento varia de 30 minutos a 1 hora. O paciente pode ter alta no mesmo dia e até receber a infusão do medicamento logo após. É implantado no tecido subcutâneo e introduzido numa veia calibrosa, em geral na veia cava superior, próximo à entrada do coração. A cicatrização da inserção do cateter varia de 7 a 10 dias e após isso, não há necessidade de curativo (CFM, 2010). O acesso ao dispositivo é feito por meio de punção na pele sobre o port com agulha específica que penetra o septo sem cortá-lo, esse procedimento deve ser realizado por um enfermeiro treinado e capacitado, com domínio da técnica e obedecendo aos rigores Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 56 absolutos de assepsia, avaliação do sítio de punção, bem como as condições clínicas do paciente. É importante saber que algumas atividades que cause muito impacto devem ser evitadas (futebol, tênis, boxe, etc). Ele apresenta algumas vantagens em relação aos outros tipos de cateter como diminuição de risco de infecções, minimização do risco de trombose, fácil punção, permite tratamento ambulatorial, não interfere nas atividades diárias do paciente, tem melhor aspecto estético e preserva a rede venosa periférica. Apesar de seguro, em raros casos podem acontecer algumas complicações, como vermelhidão local, sangramento, presença de secreção no local de inserção do cateter e ou febre. Caso isto ocorra é recomendado entrar em contato com seu médico ou enfermeiro imediatamente para a resolução do problema. Um cirurgião experiente, com uma boa técnica de implantação, uma assepsia rigorosa associada ao acompanhamento dos pacientes por equipe treinada, reduz as complicações precoces e previne as tardias. Os cateteres totalmente implantáveis para quimioterapia são meios seguros e confortáveis para a administração de medicamentos e coleta de exames, sendo um importante aliado no tratamento do câncer. Unidade 7 – Tratamentos III Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 57 07 TRATAMENTOS III 7.1 RADIOTERAPIA A radioterapia constitui um tratamento localizado que, em oncologia, pode ser utilizado com a finalidade de cura, controle do crescimento do tumor ou para reduzir e aliviar sintomas. Utiliza-se de radiação ionizante no tratamento de pacientes com neoplasia maligna e algumas doenças benignas. A radiação ionizante pode ionizar os constituintes dos líquidos corporais, especialmente a água, levando a formação de radicais livres e quebrando os filamentos da hélice de DNA, levando à morte celular (MOHALEM; RODRIGUES, 2007). A radiação pode ser aplicada de duas formas, por teleterapia ou por braquiterapia, conforme descrito a seguir (OTTO, 2002; MOHALEM; RODRIGUES, 2007): Teleterapia – É a aplicação da radiação por feixe externo. Em geral é empregado um equipamento semelhante a um aparelho de raio X, denominado acelerador linear, podem gerar elétrons ou raios X de alta energia. Os elétrons são usados no tratamento de lesões superficiais como cânceres de pele, e os raios X de alta energia são utilizados no tratamento de tumores mais profundos. Braquiterapia – É o implante de uma fonte radioativa selada no interior ou próximo à área do tumor. O material radioativo fica contido em sementes, cápsulas, agulhas ou fitas. Também podem ser ingeridos por via oral ou por via intravenosa. Quando são administrados por via intravenosa ou oral, o paciente e suas secreções corporais podem ficar radioativos. Os efeitos tóxicos da radioterapia vão depender da localização do tumor, da energia utilizadas, do volume irradiado, da dose total e do estado geral do paciente. Se realizada concomitante com a quimioterapia, podem apresentar-se de forma aumentada. São eles: alopecia, eritema e esfoliação da pele local; estomatite, perda e alterações no paladar, salivação diminuída, irritaçãoesofágica, disfagia quando em região de cabeça e pescoço; anorexia, náuseas, vômitos e diarreia, em estômago e cólon; anemia, leucopenia e trombocitopenia, fadiga, indisposição e cefaleia. Alguns efeitos podem ser tardios, Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 58 como alterações fibróticas secundárias ao aporte vascular diminuído – pulmão, coração, sistema nervoso central, bexiga (MOHALEM; RODRIGUES, 2007). A proteção radiológica é de fundamental importância e exige que haja conscientização dos profissionais que trabalham nessa área. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar a contaminação do ambiente e da equipe de saúde, como (MOHALEM; RODRIGUES, 2007; INCA, 2008): Minimizar o tempo despendido nas proximidades do paciente usando o tempo com eficiência e organizando as atividades e o material antes de entrar no quarto. Manter certa distância do paciente, posicionando-se atrás dos biombos de proteção de chumbo, exceto nos momentos de cuidado direto. No caso de realização de procedimentos, utilizar luvas de procedimento. Utilizar equipamentos de proteção individual contra radiação antes de entrar no quarto do paciente: protetor de chumbo para tireoide, avental de chumbo e óculos de proteção, além do dosímetro, que deve ser individual. Monitorar diariamente as medidas realizadas pelo físico para avaliar o decaimento da radioatividade do isótopo administrado. 7.2 BIOTERAPIA Bioterapia é a utilização de agentes derivados de fontes biológicas. Também chamada de imunoterapia, estimula o sistema imunológico com seu mecanismo de ação. O sistema imune responde de duas formas às agressões estranhas: Resposta Inata Envolve barreiras físicas, mecânicas, químicas, resposta inflamatória Resposta Específica Imunidade humoral por meio da produção de imunoglobulinas, imunidade mediada por células T e citoquinas e citotoxicidade mediada por anticorpos (céls NK) A imunoterapia utiliza de agentes denominados “modificadores da resposta biológica” (MRB) que são capazes de: produzir ação antitumoral direta; restaurar, aumentar ou modular o sistema imune do hospedeiro e; interferir com a diferenciação, transformação celular tumoral ou metástase. INTERFERONS: São glicoproteínas produzidas por células imunes (Leucócitos e fibroblastos) que se ligam com receptores de superfície de membrana e induzem um estado de resistência em células teciduais não infectadas. Alguns efeitos colaterais podem estar presentes: síndrome Unidade 7 – Tratamentos III Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 59 infusional (febre, tremores, calafrios, mialgia e cefaleia); fadiga, fadiga crônica, efeitos neurológicos (confusão, depressão e dificuldade de concentração), eritema no local da infusão, prurido, alopecia, anorexia, perda de peso, náusea, vômitos, diarreia, leucopenia e trombocitopenia (MOHALEM, 2007). INTERLEUCINAS: São proteínas existentes naturalmente no organismo, muitas capazes de induzir o crescimento de outros leucócitos (produzidas a partir de linfócitos T, macrófagos e eosinófilos). Atuam amplificando a resposta imunológica, estimulando a proliferação dos linfócitos T, melhorando a atividade dos linfócitos Natural Killer, aumentando a produção de anticorpos e auxiliando na síntese de citocinas. Pode ser indicada para carcinoma metastático de células renais e melanoma metastático. Suas vias de administração podem ser subcutâneas, endovenosa contínua ou em bolus. Como efeitos colaterais podem aparecer: febre, tremores, calafrios, cefaleia, taquicardia, hipotensão, arritmia, dispneia, descamação, náuseas, vômitos, confusão e depressão (MOHALEM, 2007). FATORES ESTIMULANTES DE COLÔNIA: Melhoram o manejo dos efeitos adversos da terapêutica quimioterápica, pois estimulam a produção de células pela medula. São fatores estimulantes de colônia: 1) Eritropoetina alfa, que regula a proliferação, maturação e diferenciação das células-tronco em glóbulos vermelhos; 2) Darbepoetin alfa, aprovada para anemia induzida pela quimioterapia; 3) Fator estimulador de colônia de granulócitos, estimula o crescimento e diferenciação, e melhora da qualidade funcional dos neutrófilo. 4) Fator estimulador de colônia de granulócitos-macrófagos, utilizado para recuperação da neutropenia induzida pela quimioterapia e mobilização das células progenitoras. 5) Fator estimulador de crescimento de plaquetas – IL11, induz a maturação do megacariócito, resultando no aumento da produção de plaquetas (previne a trombocitopenia). Os efeitos colaterais podem ser: Hipertensão, fadiga, cefaleia, febre, edema, diarreia, náuseas, vômitos, artralgia e astenia, dor óssea, mialgia, rubor facial, dispneia, taquicardia, arritmias, insônia (MOHALEM, 2007). ANTICORPOS MONOCLONAIS (MABs): proteínas ou glicoproteínas formadas a partir da fusão de duas células com características distintas. São advindos de um único linfócito B, ligam-se ao um único epítopo de uma única forma e reconhecem antígenos de maneira específica com maior grau de afinidade, portanto atuam de maneira específica aumentando a eficácia de outros tratamentos (MOHALEM, 2007). São anticorpos monoclonais: Trastuzumab – (HER 2) indicado para câncer de mama metastático. Administrado isoladamente ou combinado com a quimioterapia. Rituximab – Indicado para linfoma de baixo grau, folicular e linfoma não- Hodgkim. Isolado ou combinado com a quimioterapia Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 60 Almtuzumab – Leucemia linfocítica crônica, leucemia prolinfocítica de células T. Cetuximab – Câncer metastático de cólon ou reto. Podem haver efeitos colaterais como: riscos de disfunção cardíaca, febre e tremores, síndrome insuficional, náuseas, vômitos, broncoespasmos, prurido, fadiga, cefaleia, hipertensão ou hipotensão, taquicardia, anorexia e dispneia. FIGURA 14 – Representação da síntese de anticorpos monoclonais Unidade 8 – Medidas de Suporte Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 61 08 MEDIDAS DE SUPORTE O diagnóstico de câncer traz consigo o estigma social negativo, preconceitos, peso social, alterações na autoestima e o medo da morte. Neste sentido, a assistência a partir de uma cultura biologicista não atende às necessidades biopsicossociais de um paciente com câncer, sendo necessária a atenção integral. 8.1 PSICO-ONCOLOGIA A psico-oncologia é uma área da oncologia que valoriza o cuidado integral ao ser humano, cuidando de todos os envolvidos no processo de adoecimento, paciente e família, para que a pessoa possa passar pela experiência de adoecimento da maneira mais saudável possível. O enfermeiro é peça fundamental dentro da psico-oncologia, como profissional aliado no diagnóstico precoce e tratamento dos transtornos mentais, reconhecendo problemas de comunicação entre profissionais edoentes. 8.1.1 Comunicação de Más Notícias Uma má notícia pode ser compreendida como aquela que altera drástica e negativamente a perspectiva do paciente em relação ao seu futuro (VANDEKIEF, 2001; MULLER, 2002; LIMA, 2003). Uma outra definição é de que toda comunicação relacionada com o processo de atenção médica, que traz uma ameaça ao estado mental ou físico do paciente e um risco de este ver superado seu estilo de vida já estabelecido, pode ser considerada uma má notícia (PTACEK E EBERHARDT, 1996; ALMANZA-MUÑOS E HOLLAND, 1999). Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 62 A notícia de um diagnóstico deve ser informada por um médico, porém o acompanhamento após a notícia é realizado pela enfermagem, sendo o enfermeiro o profissional que está mais próximo ao paciente e muitas vezes aquele que o paciente mais confia. Embora falar sobre más notícias seja uma das tarefas mais penosas do profissional de saúde, é importante ressaltar que é inadmissível que se jogue a responsabilidade da comunicação para os familiares. Alguns fatores podem existir como barreiras da comunicação de más notícias, como: Formação profissional voltada para o ensino biomédico Medo, ansiedade, sentimento de inutilidade, desconforto e desorientação por parte do profissional, o que leva, consequentemente, ao mecanismo de fuga “Cúpula do silêncio” Estudos trazem que mais de 90% dos pacientes querem saber de seu diagnóstico e/ou prognóstico, porém, se o paciente optar por não receber informações acerca de seu estado de saúde, ele tem o mesmo direito. 8.2 ANSIEDADE, DEPRESSÃO E SUICÍDIO Em momentos dolorosos da vida, como o diagnóstico do câncer juntamente com a possibilidade da morte, a tristeza e a angústia são esperadas, porém deve-se diagnosticar o momento em que o transtorno depressivo ou ansiedade se instalam, para certificar-se da necessidade de tratamento (FIGUEIREDO, 2009). 8.2.1 Ansiedade A ansiedade é uma reação normal aos eventos estressantes e traumáticos, no entanto, quando traz limitações ao doente, faz-se necessário tratar. As condições clínicas associadas são: dor mal controlada, alterações respiratórias, quadros infecciosos, alguns tipos de tumores (como tumores secretores de hormônio, de pâncreas, pulmão e Sistema Nervoso Central) e algumas substâncias. O tratamento psicológico é baseado na educação em saúde, terapia comportamental individual e de grupo. O tratamento farmacológico deve ser a base de lorazepam, alprazolam e clonazepam (FIGUEIREDO, 2009). 8.2.2 Depressão Unidade 8 – Medidas de Suporte Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 63 Algumas condições clínicas podem estar associadas ao desenvolvimento de condições clínicas como dor não controlada, alterações metabólicas e alguns medicamentos. De difícil diagnóstico, porém sinais como sentimentos de menos valia, fracasso, culpa, perda de interesse pela vida, ideação suicida e irritabilidade podem indicar a presença de depressão. O tratamento é centrado em promover orientação à família e suporte social, além de antidepressivos (FIGUEIREDO, 2009). 8.2.3 Suicídio A presença da ideia suicida deve ser reconhecida como uma emergência psiquiátrica. Os fatores de risco associados podem ser: depressão e desesperança, alucinações, perda de controle e impulsividade, pensamento irracional, dor mal controlada, doença avançada, mal prognóstico, exaustão, tentativas anteriores de suicídio, psicopatologias, abuso de substâncias, suporte social insuficiente e história familiar de suicídio. 8.3 SUPORTE DA DOR A dor é uma “experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão de real ou potencial ao tecido, ou descrita em termos de tal lesão” (International Society for the Study os Pain – IASP, 1979). A dor ocorre em mais de 90% dos pacientes oncológicos, sendo considerada o problema ético número um dentro da oncologia. A falta de tratamento para a dor representa um grave problema terapêutico, pois a dor não tratada é uma das maiores causas de sofrimento levando a efeitos sobre a qualidade de vida. A enfermagem é responsável por reconhecer a dor, proporcionar uma abordagem abrangente e participar do plano terapêutico, além de orientar família e pacientes. A dor é o que quer que a pessoa diz estar experimentando, que existe sempre que ela diz senti-la. A dor é aquilo que a pessoa que a experimenta diz ser e que existe sempre que ela diz existir. A dor por ser classificada em dor aguda e dor crônica: Dor Aguda Aviso, função de sinalizar o organismo contra o perigo de uma lesão. Sessa com a resolução do processo que a gerou. Dor Crônica Quando a dor deixa de representar sua função biológica de aviso e proteção, e passa a não ter nenhuma função a não ser causar sofrimento. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 64 A dor crônica deve ser tratada como patologia distinta e não mais como um sintoma, pois é considerada muitas vezes mais terrível que a própria doença. O tratamento para dor oncológica é complexo, com interação interdisciplinar, devendo considerar o tipo de dor em questão, qualidade, intensidade e estado clínico do doente. A abordagem adequada da dor tem início com uma aproximação sistemática global que envolve a pessoa e a família. É papel do enfermeiro perguntar regularmente e com frequência a respeito da dor, acreditar no paciente e na família quanto a seus relatos sobre a dor e o que a alivia, escolher opções adequadas de controle da dor para o paciente, família e os circunstantes, proporcionar intervenções de forma lógica, temporal e coordenada, apoiar os pacientes e suas famílias e capacita-los para o controle da dor pelo maior período possível. Para avaliação da dor é importante o uso consciente de uma ferramenta conveniente de abordagem que inclua as características da dor, como localização, intensidade, qualidade da dor e fatores temporais que influenciam. Quanto à localização, cada lugar deve ser avaliado em separado, pois cada dor pode requerer um tratamento específico. FIGURA 15 - Escala visual numérica FIGURA 16 - Escala visual analógica 8.3.1 Acessar a Qualidade da Dor A dor pode ser classificada em dor somática, dor visceral e dor neuropática: Unidade 8 – Medidas de Suporte Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 65 Dor somática Dor nos tecidos corporais que não vísceras ou nos tecidos neurais, bem definida quanto a localização, descrita como constante, perturbadora ou persistente. Ex.: metástases ósseas e inflamação nos tecidos moles. Dor visceral Resulta de patologia nos órgãos torácicos ou abdominais, não é bem localizada e pode ser mencionada como estando em outro local. Descrita como em ondas, como cãibras. Ex.: tumores pulmonares e tumores hepáticos. Dor neuropática Provém dos sistemas nervosos centrale periférico. Descrita como adormecimento, queimação ou com um choque. Diferentes tipos de dor respondem a diferentes tipos de tratamento. A dor pode apresentar-se de forma: Incidente Ocorre com movimento ou atividade. Geralmente previsível e pode ser evitada com doses de analgésicos ministrados em intervalos antes que a atividade dolorosa tenha início Em ruptura Exacerbação imprevisível da dor que ocorre contra um pano de fundo de dor constante, que de uma outra forma é controlável Dor de final de dose Ocorre imediatamente antes da próxima dose analgésica. Isto indica a necessidade de aumentar a dose ou diminuir o intervalo de administração A abordagem comportamental inclui avaliar não somente os fatores biológicos, mas incluir fatores psicológicos, emocionais, sociais e espirituais que afetem a dor, ou seja, a dor em seu aspecto total. É importante esclarecer se a dor está interferindo na função social da pessoa, como a pessoa está lidando com o dia-a-dia para adequar o padrão de medicação. A abordagem psicossocial inclui o efeito que a dor tem com o humor, sono, finanças, metas. A abordagem espiritual inclui o efeito do sofrimento nos significados e propósitos da vida. Princípios para um tratamento efetivo da dor: confiança entre o médico e o paciente; avaliação multifatorial e interdisciplinar completa em relação a causa da dor, tratamento precoce da dor em todas as fases da doença, avaliação e reavaliação do doente e a princípio, sempre acreditar que o paciente que reclama de dor realmente sinta dor. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 66 A OMS propôs uma estrutura de como lidar com a dor oncológica, chamada de Escada de dor oncológica: FIGURA 17 – Escada de dor da OMS 8.4 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA 8.4.1 Analgésicos não Opioides Acetaminofeno – é a opção para a dor leve e deve ser levada em conta como tratamento inicial ou como adjuvante para vários tipos de dor musculoesquelética leve. Tem efeitos na diminuição da dor e da febre. Os efeitos colaterais em grandes doses (mais de 4g em 24h) podem danificar o fígado ou rins. Usados por pessoas que consomem 3 ou mais doses de álcool por dia pode causar danos ao fígado (MOHALEM, 2007). Antiinflamatórios não esteroidais (AINES) – Ex.: ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, diclofenaco, piroxicam. São eficazes no alívio da dor e diminuição da inflamação e da febre. Quanto aos efeitos, podem irritar o estômago, causar sangramento gástrico especialmente se combinado com álcool ou se você fuma, problemas renais. Deve-se evitar essas drogas, se você estiver em tratamento quimioterápico que possa provocar sangramento, ou se estiver a tomar anticoagulantes, esteroides, anti- hipertensivos ou lítio. Podem aumentar o risco de trombos (MOHALEM, 2007). Unidade 8 – Medidas de Suporte Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 67 8.4.2 Opioides Para a escolha do opioide, deve-se considerar a eficácia do agente, a meia-vida da droga, duração da ação, opções de dosagem, forma de administrar, a idade do paciente, fatores de comorbidade e uso anterior de opioides. É importante que se continue a ministrar os opioides analgésicos durante todo o processo de morte, mesmo quando o paciente estiver sedado. Tramadol - É estruturalmente relacionado à codeína e à morfina, possuindo dois enantiômeros que contribuem para o seu efeito analgésico. Aumenta a liberação de serotonina e inibe a recaptação de noradrenalina. Não classificado como opioide por alguns por causa de suas características e mecanismos de ação. Causa menos constipação intestinal, depressão respiratória e dependência do que outros opioides em doses analgésicas equipotentes. A absorção do tramadol é rápida e completa após administração oral, com biodisponibilidade de 90%. Possui meia-vida plasmática de 6-7 horas. Excreção é quase totalmente feita pelos rins (90%). Não provoca imunossupressão e o risco de dependência é baixo. Sua potência analgésica é 1/6 a 1/10 da morfina. O tramadol é indicado para dor pós-operatória, traumática, cólica biliar ou renal, trabalho de parto e dor crônica oncológica ou não oncológica, particularmente a dor do tipo neuropática. A dose usual é de 50 a 100mg, de 4/4 ou 6/6 horas ou de 100 a 200mg a cada 12 horas para o tramadol de liberação prolongada. A dose diária máxima recomendada é até 400mg (ANCP, 2012). Metadona - É opioide agonista sintético, potente, agonista opioide mu, antagonista dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). É uma alternativa à morfina, sendo cada vez mais utilizado na “rotação” dos opioides, no tratamento de retirada da dependência dos opioides e em pacientes que necessitam de tratamento prolongado. Causa menos dependência, menos euforia e sedação do que a maioria dos outros opioides. É bem absorvido por via oral, com biodisponibilidade de 80% a 90%. Apresenta redistribuição extensa para músculo e gordura. Sua prescrição deve ser cautelosa, devido à sua longa e imprevisível meia vida de eliminação e seus efeitos cumulativos, necessitando-se de avaliações frequentes para se conhecer a dose eficaz. A duração prolongada é decorrente da ligação proteica com liberação lenta e da pequena capacidade do fígado em metabolizá-la. Não produz metabólitos ativos, podendo ocorrer acúmulo, já que o tempo para se atingir a concentração plasmática eficaz é longo (dias para a metadona e horas para a morfina). Com o início do tratamento ou o aumento da dose, os sintomas de superdosagem podem demorar vários dias para surgir, exigindo observação e monitorização pelo prescritor. Como não apresenta metabólito ativo conhecido, é o mais indicado em pacientes com insuficiência renal que apresentam sonolência ou delírio com a morfina, devido à ação da morfina-6-glucuronídea. Sua excreção é essencialmente fecal, sendo eliminada em pequena quantidade pela urina. É opioide de baixo custo, mas deve ser adequadamente titulado. Existe variação na dose necessária para o alívio da dor. Para dor oncológica, deve-se usar de 5 a 10mg, a cada 12 horas por 3 a 5 dias, até se atingir o efeito desejado, devendo-se adequar a dose e os intervalos para sua administração. Dose de resgate com morfina de liberação rápida deve ser utilizada com intervalos não menores de 3 horas. Seu baixo custo e a menor frequência de tomadas diárias fazem com que a metadona seja indicada quando altas doses de morfina estão sendo utilizadas, especialmente nos pacientes que apresentam um componente de dor neuropática, devido à sua ação anti-NMDA. Existem complicações relacionadas a sobredoses não Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 68 intencionais de metadona, interações medicamentosas e toxicidade cardíaca (como o prolongamento de QT ao ECG e Torsade de Pointes) (ANCP, 2012). Morfina - É o fármaco de escolha para dor intensa. A dose analgésica varia de 5mg até mais de 200mg, a cada 4 horas. Na maioria dos casos, a dor é controlada com doses de 10 a 30mg, de 4/4 horas. A dose adequada é a dose que alivia a dor com mínimos efeitos adversos. O usoda morfina deve ser decidido com base na avaliação da dor do paciente. É errado aguardar os últimos dias de vida do paciente para administrá-la apenas pelo risco de dependência psíquica, ocorrência rara em doentes com dor. Deve ser usada de 4/4 horas. O paciente deve ser orientado para usar doses de resgate, caso haja dor nos intervalos da medicação. Atualmente é disponível a morfina de eliminação prolongada, que pode ser utilizada, após sua titulação com a morfina simples, num intervalo de 12/12 horas. Após administração oral, o pico de concentração plasmática é atingido em aproximadamente 60 minutos. A alimentação não altera a biodisponibilidade da morfina. Os comprimidos de liberação prolongada não devem ser fracionados (quebrados, macerados ou cortados) ou mastigados, pelo risco de liberação imediata de dose excessiva. A morfina é metabolizada formando: morfina-3-glicuronídeo e morfina-6- glicuronídeo, tendo a última ação analgésica significativa. O primeiro é inativo, mas liga- se aos receptores, impedindo a ligação da morfina. Os metabólitos se acumulam em pacientes com insuficiência renal. É bem tolerada em pacientes com hepatopatias, sendo que, nestes pacientes, a sua meia-vida pode aumentar e a dose deve ser espaçada para três a quatro vezes ao dia. Na maioria dos casos, a dor é controlada com doses de 10mg a 30mg, de 4/4 horas, devendo ser aumentada gradativamente, sendo que a dose noturna pode ser dobrada a fim de evitar dor ao despertar. Cuidados especiais devem ser adotados em pacientes com comprometimento pulmonar, asma, aumento da pressão intracraniana, insuficiência renal e hepática (ANCP, 2012). Codeina – É o opioide de escolha em dor leve a moderada, não controlada com antiinflamatórios. Possui baixa afinidade com os receptores opioides. É utilizada sob a forma pura em doses de 30 a 60mg, de 4/4 horas ou em associações em intervalos mais prolongados, com dose máxima diária de até 360mg. Acima desta dose, deve-se avaliar a indicação da morfina, para evitar efeitos adversos com doses mais altas de codeína. Sua biodisponibilidade é de 40% a 60%. É metabolizada no fígado e pela desmetilação forma norcodeína e morfina. Aproximadamente, 10% da codeína é transformada em morfina, que é responsável pela sua ação analgésica. Sua potência analgésica é 1/10 em relação à morfina. Porque cerca de 10% da população não possui a isoforma da enzima hepática citocromo P-450 necessária para o seu metabolismo, muitos pacientes não têm ou têm uma analgesia fraca com a codeína. O efeito analgésico ocorre em 20 minutos após administração oral, com efeito máximo em 1-2 horas. Tem bom efeito antitussígeno, semelhante à morfina. Não é recomendada por via venosa, pelo efeito de apneia e hipotensão arterial intensa pela liberação de histamina. Constipação, náuseas e vômitos, tontura e sonolência são seus principais efeitos colaterais. A constipação é mais prevalente com codeína do que com outros opioides (ANCP, 2012). Fentanil transdérmico - É um potente agonista com meia-vida longa, que não deve ser usado para titulação rápida. O fentanil transdérmico deve ser considerado quando o paciente já está em terapia com opioide, com dor constante, mas com pouca dor episódica. É indicado em pacientes impossibilitados de usar a via oral (odinofagia e/ou disfagia), em casos de náuseas e vômitos persistentes, em situações que podem levar à broncoaspiração (delírio), em casos de intolerância à morfina e aos outros opioides e por Unidade 8 – Medidas de Suporte Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 69 sua facilidade de uso. Pode ser usado em pacientes com insuficiência renal e nos pacientes em diálise, com cuidado quanto à titulação de sua dose. É o opioide que menos provoca constipação intestinal. Como ocorre com todos os outros opioides de ação longa, a dose- resgate deve ser feita com opioide de ação curta (preferencialmente morfina oral de ação rápida), pois ainda não existe disponível no mercado brasileiro fentanil oral de ação rápida. Pode levar até 24 horas, após a colocação do adesivo para proporcionar uma analgesia eficaz; logo, deve-se fazer analgesia com morfina de ação rápida até que seu efeito comece. Cada adesivo tem ação por 72 horas, ação que se mantém até 18 horas após sua retirada. Os adesivos estão disponíveis no mercado nas doses de 12, 25, 50 e 100μg. As orientações para aplicação do fentanil transdérmico são as seguintes: A pele deve estar limpa, seca, sem lesões e sem pelos (não os raspar, apenas) cortá-los O local deve ser limpo preferencialmente apenas com água, evitando-se o uso de sabões, degermantes, loções ou óleos cortá-los O local a ser escolhido deve ser o mais plano e onde não haja muito atrito (parte superior do tronco anterior ou posterior). Os locais de aplicação devem ser alternados A exposição ao calor aumenta a absorção do adesivo (exemplos: febre, sol etc.). Restrição dos opioides - De todos os opioides, o que não deve ser utilizado, especialmente em dor crônica, é a meperidina, pelos riscos acima mencionados. Opioides agonista-antagonistas, como a nalbufina, e os parcialmente agonistas, como a buprenorfina, devem ser evitados – em especial nas situações de dor de grande intensidade. Eles não apresentam qualquer vantagem sobre os opioides agonistas puros e apresentam efeito-teto, o que torna o seu uso limitado para dores intensas. Apresentam, ainda, a desvantagem de, quando associados a um opioide agonista puro, pode resultar em dor aguda ou, ainda mais grave, em síndrome de abstinência quando o paciente é usuário crônico (MOHALEM, 2007). Efeitos adversos dos opioides - Os efeitos adversos comuns dos opioides incluem sedação, náuseas, vômitos, constipação, tontura, depressão respiratória, dependência física e tolerância. A constipação e a náusea, os dois efeitos mais comuns do uso dos opioides, podem ser difíceis de tratar e podem ser importantes o suficiente para levar à descontinuidade do tratamento com determinado opioide e contribuir com analgesia inadequada por redução da dose da medicação. Os efeitos menos comuns são hiperalgesia, lentificação do esvaziamento gástrico, disfunção imunológica e hormonal, rigidez muscular e mioclonia. A troca do opioide e/ou de sua via de administração pode beneficiar doentes que apresentem efeitos adversos. Para maximizar a efetividade do tratamento analgésico e reduzir esses efeitos, é importante selecionar os doentes, orientá-los e tratar antecipadamente os possíveis efeitos adversos (MOHALEM, 2007). Constipação – PREVENÇÃO: Aconselhar o paciente a tomar estimulantes intestinais como profilaxia. Questionar diariamente sobre a função intestinal. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 70 Náusea e vômito – Utilização de antieméticos. Levar em consideração a substituição do opioide. Sedação, delírio, confusão, agitação, inquietação - Constatar durante a introdução do opioide aspectos da segurança da cama, considerar outras causas que não opioides, considerar a troca do opioide. Prurido – a morfina é mais comumente ligada ao prurido. Pode-se fazer a a administração de anti-histamínicos para combater. Pode ser necessária uma rotatividade de opioides. Mioclonus – Considerar realizar rotatividade de opioides. Depressão respiratória - Verificar respirações por minuto. Identificar se realmente é devido ao opioide.Prioridade: manter paciente confortável. 8.5. MEDICAMENTOS ADJUVANTES Os analgésicos coadjuvantes pertencem às seguintes classes: antidepressivos, anticonvulsivantes, anestésicos locais, neurolépticos, bloqueadores de receptores NMDA (N-Metil-D- Aspartato), Alfa 2 adrenérgicos agonistas, corticoides, relaxantes musculares, ansiolíticos (benzodiazepínicos), bisfosfonatos e radiofármacos (ANCP, 2012). O uso de analgésicos coadjuvantes pode ser indicado com o objetivo de aumentar o controle da dor, tratar dor refratária a outros medicamentos, reduzir a dose de analgésicos e de efeitos adversos dos fármacos associados (ANCP, 2012). A escolha do coadjuvante requer conhecimento prévio sobre o paciente e sua dor, como características, funções hepática e renal, susceptibilidades individuais, patologias concomitantes, predominância da dor e seu impacto na qualidade de vida (ANCP, 2012). Ao utilizarmos estes fármacos, é necessário maior contato com o paciente a fim de observar e manejar o aparecimento de possíveis efeitos adversos. Estes pacientes comumente utilizam mais de um medicamento e por isso tem maior possibilidade de experimentar efeitos indesejáveis devido a possíveis interações medicamentosas (ANCP, 2012). A dose inicial deve ser sempre baixa com possíveis aumentos escalonados de acordo com a evolução do paciente. Podem ser iniciados a qualquer momento, ou seja em qualquer degrau da escada analgésica sugerida pela Organização Mundial de Saúde (ANCP, 2012). Unidade 9 – Situações Críticas e Emergências Oncológicas Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 71 09 SITUAÇÕES CRÍTICAS E EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS Pacientes oncológicos podem apresentar, durante a evolução do câncer, pela própria doença de base, ou relacionadas ao tratamento, situações de caráter crítico, rapidamente progressivo, mórbido ou fatal, essas situações são denominadas de “emergências oncológicas”. São diversas as possíveis complicações emergenciais, como derrame pericárdico, hemorragias, obstrução das grandes vias aéreas, obstrução da uretra, obstrução gastrointestinal, fraturas ósseas, coagulação intravascular disseminada, sepse, neuropenia febril e extravasamento da quimioterapia. A seguir, serão abordadas as principais emergências oncológicas. 9.1 SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR A síndrome da veia cava superior é causada por massas mediastinais, que podem ser primárias ou metastáticas, ou por massas pulmonares que invadem o mediastino, obstruindo a drenagem venosa da cabeça, do pescoço e da porção superior do tórax (MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012). As manifestações clínicas podem ser: edema facial, veias dilatadas na face, no pescoço e na parte anterior do tórax, dispneia cefaleia, alteração na consciência, tonturas, congestão nasal, rouquidão e tosse. Os sintomas ficam mais acentuados pela manhã, por conta do decúbito dorsal que aumenta ainda mais a pressão na veia cava superior (MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012). Para determinar a anatomia da massa mediastinal, são indicadas a tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética. Outros exames podem ser realizados, como raio X do tórax, broncoscopia e biopsia ou aspiração com agulha fina. Quanto ao Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 72 prognóstico é dado de acordo com doença subjacente, caso não ocorra comprometimento neurológico e os sintomas sejam resolvidos (MOHALEM; RODRIGUES, 2007). A terapêutica para pacientes levemente afetados é basicamente o tratamento definitivo da doença de base, além de repouso no leito, oxigenoterapia, esteroides em altas doses, medidas para evitar a desidratação e cuidados que podem aliviar os sintomas apresentados pelo paciente. Se o tratamento da doença de base falhar, pode-se optar pela reconstrução cirúrgica da veia cava com stent (MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012). É importante que o enfermeiro esteja atento a sintomas relacionados com o débito cardíaco diminuído, perfusão tissular cerebral ineficaz e troca de gases prejudicada, para monitorar e intervir diretamente nestas necessidades. 9.2 COMPRESSÃO MEDULAR Considerada a segunda complicação neurológica mais frequente em pacientes com câncer, ficando atrás somente da metástase cerebral. Ocorre quando um tumor faz pressão na medula e causa disfunção neurológica. Os sintomas são resultado do envolvimento dos tecidos durais pelo tumor ou do envolvimento metastático dos corpos vertebrais e acredita-se que a lesão esteja relacionada à ruptura da microvascularização da medula (MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012). O início é gradual, apresentando dor em cerca de 80% dos pacientes, podendo ser torácica ou lombar e devendo ser investigada criteriosamente em todos os pacientes oncológicos. Outros sintomas incluem a diminuição da força e sensibilidade em membros inferiores e a disfunção esfinctoriana. Os sinais neurológicos encontrados ao diagnóstico são, geralmente, irreversíveis. Portanto, são imprescindíveis o diagnóstico precoce e a intervenção imediata da terapia. A ressonância magnética é a modalidade de escolha para o diagnóstico, podendo também optar por tomografia computadorizada (MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012). O tratamento inclui corticoterapia e radioterapia, com a finalidade de diminuir a compressão das estruturas neurais através da redução das células tumorais, prevenção e progressão neurológica, alívio da dor e prevenção da recorrência local. Há outros tratamentos de escolha, como cirurgia para casos em que a pressão medular recorreu após uma dose radical de radioterapia ou foi demonstrada instabilidade óssea ou compressão da medula por osso. A quimioterapia também é indicada para aliviar sintomas em casos de tumores como linfoma e câncer de pulmão de pequenas células ((MOHALEM; RODRIGUES, 2007). O resultado do tratamento depende do grau da lesão diagnosticado. Pacientes que podem deambular possuem um prognóstico mais favorável que aqueles incapazes de caminhar, que dificilmente recuperarão sua mobilidade. Unidade 9 – Situações Críticas e Emergências Oncológicas Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 73 9.3 SÍNDROME DA LISE TUMORAL O fenômeno que causa a análise tumoral ocorre por conta que tumores quimiossensíveis possuem tempos curtos de duplicação e estão associados a grandes mortes celulares após o tratamento, ocasionando a súbita liberação de grandes quantidades de conteúdo intracelular para a corrente sanguínea, podendo ultrapassar a capacidade do rim de excretá-las ((MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012). Dentre as manifestações clínicas, as mais precoces referentes a insuficiência renal aguda são: náuseas e vômitos, confusão, oligúria ou anúria e os sintomas de desequilíbrio eletrolítico, como alterações cardíacas, fraqueza muscular, tetania e parestesias. Outros sintomas que podem ser observados são: aumento de ácido úrico e hipercalcemia ou hipocalcemia, hiperfosfatemia ((MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012). O paciente de risco pode ser identificado pelo histórico e exame físico, além de resultados séricos de eletrólitos,perfil renal e pH plasmático. Quanto ao prognóstico, se não houver comprometimento renal, este é avaliado pelo tumor subjacente. O tratamento tem como finalidade basicamente a correção dos distúrbios eletrolíticos (MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012). 9.4 HEMORRAGIAS Os sangramentos ocorrem por invasão tumoral de vasos, destruição tecidual e inflamação causada pelo câncer, principalmente em lesões de cabeça e pescoço, bexiga, vagina e pulmão. A apresentação clínica pode variar desde uma ferida tumoral ulcerada com pequena e contínua perda sanguínea, a volumosas hematêmeses, hemoptises, hematúrias, epistaxe e melenas que podem levar ao óbito em minutos. É necessária uma avaliação rigorosa e contínua do paciente (ANCP, 2012). Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 74 10 CUIDADOS PALIATIVOS E ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM CÂNCER TERMINAL Com o envelhecimento da população, as doenças crônicas têm cada dia mais papel de destaque entre as causas de morte da população, dentre essas doenças pode-se citar o câncer como um problema de saúde pública, por ser a segunda causa de morte em adultos, ficando atrás somente das doenças cardiovasculares, e a primeira causa de morte por doenças em crianças (INCA, 2010). Estima-se para o ano de 2030 uma incidência de 27 milhões de casos em todo o mundo e 17 milhões de mortes por este agravo (OMS, 2012). Questões como falha nas ações de promoção da saúde em relação ao câncer, despreparo dos profissionais para conduzir esses casos, falta de organização das redes de atenção e falta de verba para tecnologias utilizadas no diagnóstico contribuem para um diagnóstico tardio e consequentemente para um mau prognóstico no período de descoberta da doença (INCA, 2010). Nesta perspectiva, surgem os cuidados paliativos que têm como finalidade o cuidado interdisciplinar a pacientes e familiares, diante de uma doença que ameace a vida, proporcionando qualidade de vida por meio da prevenção e alívio do sofrimento, identificação precoce, avaliação criteriosa e tratamento de sintomas físicos, sociais, espirituais e psicológicos prevalentes nesta fase (OMS, 2002). A terapêutica paliativista deve ser iniciada desde o diagnóstico da doença ameaç\adora de vida até a reabilitação do paciente, ou em caso de morte, até o período do luto vivenciado pelos familiares. A paliação inicia-se como complementar à terapêutica curativista, e quando esta não apresenta mais resultados positivos ou quando a doença está em fase terminal (últimos seis meses de vida) a terapêutica paliativista torna-se o cuidado principal a este paciente (ANCP, 2012). Segundo o Atlas Global de Cuidados Paliativos publicado pela OMS em 2014, cerca de 20 milhões de pessoas no mundo necessitam de cuidados paliativos por ano, e no Brasil este número é de 521 mil a 536 mil. Ainda segundo este documento, somente Unidade 10 – Cuidados Paliativos e Assistência ao Paciente com Câncer Terminal Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 75 uma a cada dez pessoas com doença em estágio terminal recebe cuidados paliativos adequados. Alguns fatores podem aparecer como obstáculos para implantação de unidades de cuidados paliativos em países em desenvolvimento, como: Falta de uma política nacional em alívio de dor e outros sintomas típicos em pacientes de fim de vida; Deficiência na educação dos profissionais de saúde; Ausência de uma política governamental; Preocupação quando ao uso de opioides; Limitação para o fornecimento de drogas para alívio de sintomas e; Carência de recursos financeiros. Além disso, apesar da necessidade de expansão, os cuidados paliativos recebem apenas algumas poucas fontes de recursos disponíveis, sendo que a maioria desses recursos são voltados a tratamentos curativos. Os cuidados paliativos não se trata de protocolos, mas de uma filosofia e princípios, são estes: promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis; afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida; não acelerar nem adiar a morte; integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente; oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte; oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e a enfrentar o luto; abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto e; melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença (ANCP, 2012). Neste sentido, a avaliação do paciente deve ser de forma integral, pautada nas dimensões biológica, psicológica, social e espiritual. Algumas características prevalentes nesta fase, que devem ser monitorados são: dor, dispneia, cefaleia, náuseas e vômitos, diarreia, constipação, fadiga, anorexia e tontura, tristeza, confusão mental, depressão, irritabilidade, negação, medo ansiedade, descrença, dúvida acerca de sua fé, barganha, busca pelo significado da vida e morte, mudança nos relacionamentos e prejuízo na capacidade de trabalho (ANCP, 2012). O enfermeiro pode lançar mão de escalas para a avaliação destes pacientes, como a Edmonton Symptom Assessment System – ESAS (Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton) (FIGURA 18), que avalia a presença e intensidade de sintomas, e a Performance Palliative Status – PPS (Escala de performance paliativa) (FIGURA 19), que pode avaliar como o indivíduo desenvolve atividades de vida diária e seu grau de dependência. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 76 É importante que a ESAS seja realizada diariamente, para que se faça o acompanhamento e intervenções necessárias sempre que preciso de acordo com a necessidade de cada paciente. A PPS pode ser preenchida semanalmente, para acompanhar o grau de debilidade do paciente. FIGURA 18 – Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton Unidade 10 – Cuidados Paliativos e Assistência ao Paciente com Câncer Terminal Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 77 FIGURA 19 – Escala de Performance Paliativa Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 78 É essencial que o enfermeiro, além de reconhecer a dor e demais sintomas, assim como administrar a terapêutica medicamentosa, que este possa conduzir uma terapia não farmacológica com intervenções como: Prevenir interrupções desnecessárias e permitir períodos de descanso Ajustar temperatura do quarto, evitando correntes de ar, calor excessivo ou friodesnecessários Controlar ou prevenir ruído indesejável ou excessivo, quando possível Facilitar medidas de higiene para manter o indivíduo confortável Posicionar o paciente para facilitar o conforto Encorajar os indivíduos a escolher técnicas não-farmacológicas desejadas (música, massagem, terapia com jogos, aplicação de calor/frio) Sugerir técnicas coerentes com o nível de energia e habilidade Cabe ao enfermeiro, portanto, saber reconhecer esses sintomas e as condições de cada paciente, para intervir diretamente no conforto destes pacientes, assim como compartilhar com demais membros da equipe interdisciplinar acerca da condução do plano de cuidados de cada pessoa a depender de suas demandas. O enfermeiro também deve estar preparado na condução de más notícias; no cuidado com lesões tumorais, lesões por pressão, traqueostomias, colostomias, gastrostomias. Além disso, o cuidado deve ser estendido aos familiares, estando presente no enfrentamento da morte ou luto. Faz-se importante deixar que a pessoa expresse seus sentimentos, saber escutar, compreender os silêncios, mostrar disponibilidade, partilhar os sentimentos e falar da perda sempre que demonstrarem vontade de o fazer (MOHALEM; RODRIGUES, 2007). 10.1 ÚLTIMAS HORAS Nos últimos dias/horas da vida a atenção fica cada vez mais limitada e o doente dorme a maior parte do tempo, em especial quando os sintomas estão bem controlados e quando a família e o ambiente se mantêm serenos (ANCP, 2012). Nesse momento, podem ocorrer quadros de delirium. A imobilidade é crescente e a dor é presente. O doente depende integralmente de cuidados, não se vira no leito, praticamente não consegue ingerir alimentos ou fluidos e a medicação por via oral se torna inviável (ANCP, 2012). Surgem os problemas relacionados ao acúmulo de saliva e secreções brônquicas (ronco da morte), o ritmo respiratório pode ser irregular, com longos períodos de apneia e respiração superficial. São frequentes sinais de desconforto como inquietude, gemência, Unidade 10 – Cuidados Paliativos e Assistência ao Paciente com Câncer Terminal Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 79 fácies de dor e mioclonia. Podem surgir também: eventos tromboembólicos causando dispneia súbita, edema agudo pulmonar, hemorragias, estridor laríngeo, dor aguda, delirium agitado, vômitos por estase ou de conteúdo fecal, etc. Na fase final da vida os Cuidados Paliativos devem ser fornecidos de forma exclusiva e/ou preferencial. O plano de cuidados deve ser readequado, sendo indicada a suspensão de medidas fúteis e geradoras de desconforto como: coletas de exames cujo resultado não irá interferir no plano terapêutico, controle de glicemias, monitoração de sinais vitais, medicações que não contribuem com conforto (INSTITUTO ONCOGUIA 2017). Os controles de enfermagem e o tratamento multidisciplinar (fisioterapia, psicologia, assistente social) devem intervir com ações que visem o conforto do paciente e de seus familiares. Devem ser suspensas as medicações que não estejam controlando os sintomas, ou que tenham um objetivo de prevenção/controle de doenças à longo prazo como: anti- hipertensivos, vitaminas, antidepressivos, anticoagulantes, albumina, antibióticos por longa permanência, etc. São medicamentos essenciais àqueles que promovem o conforto do paciente como analgésicos, anti-eméticos, sedativos, ansiolíticos (MOHALEM, 2007). Quando conveniente, é aconselhável a implantação de metas terapêuticas. Por exemplo, a prescrição de antimicrobianos por 72 horas, seguida da reavaliação e suspensão caso haja falha terapêutica. É sugerida a adaptação das vias de administração de medicamentos. Preferir a via oral e, quando esta não é possível, a via subcutânea (ANCP, 2012). É imprescindível que seja disponibilizado suporte emocional ao paciente e seus familiares; que seja otimizada a informação e que seja checada a compreensão da informação prestada Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 80 AVALIAÇÃO Responda a avaliação abaixo em sua conta, no site www.enfergamenadistanciacom.br. Você precisa atingir um aproveitamento igual ou superior a 60% para poder emitir o seu certificado. 1. Sobre a fisiologia do câncer, assinale a alternativa correta: a. O câncer é de origem principalmente hereditária b. Alguns genes estão envolvidos na formação da célula cancerígena, são eles: protoncogenes, genes supressores de tumor e genes de reparo do DNA. c. O processo de carcinogênese ocorre pela mutação instantânea de uma única célula, que ocorre pela exposição imediata a um agente cancerígeno d. O processo de carcinogênese pode ser divido em 3 fases: iniciação, promoção e progressão celular. 2. Assinale a alternativa verdadeira: a. Os tumores benignos são denominados com o sufixo de OMA, sendo eles: adenoma, papiloma, linfoma. b. Os blastomas são tumores originados de células primitivas totipotentes embrionárias. c. Quanto menos diferenciado, mais aparentes com células normais são as células tumorais. d. A diferenciação citológica das células tumorais são baseadas nos números de mitoses em bem diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferenciado. 3. Dentre fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento de um câncer, é possível perceber que existem os que podem ser modificados, se o indivíduo optar por mudanças no seu estilo de vida, e há outros em que essa possibilidade não existe. Identifique abaixo o fator de risco NÃO modificável: a. Uso de tabaco Avaliação Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 81 b. Obesidade c. Envelhecimento d. Agentes infecciosos 4. Assinale a alternativa correta: a. A ética é definida como ações que são tomadas de forma correta com base em princípios universais. b. Gastos financeiros com pacientes fora de possibilidade de cura, que deveriam ser educados para renunciar procedimentos mais onerosos e que não irão salvar sua vida. c. A ortotanásia é vista como ilegal, por ser a interrupção da vida. d. O paciente, apesar de ter direito de tomar decisões, não pode negar nenhum tipo de tratamento se este tiver possibilidade de curá-lo. 5. Tratamento com quimioterapia: a. As drogas quimioterápicas não são eficazes quando utilizadas precocemente. b. Por se um tratamento que age no ciclo celular, os tecidos normais não se recuperam rapidamente. c. Quimioterapia é a utilização de drogas, isoladamente ou associadas, com a finalidade de destruir as células neoplásicas. d. É um tratamento onde as há efeitos colaterais. 6. Sobre os tratamentos oncológicos, assinale a alternativa incorreta: a. A cirurgia é considerada o tratamento ideal, pois consiste na retirada do tumor e de estruturas adjacentes a ele. b. A radioterapia constitui um tratamento localizado que pode ser utilizado com a finalidade de cura, controle do crescimento do tumor ou para reduzir e aliviar sintomas. c. Quimioterapia é a utilização de drogas, isoladamente ou associadas, com a finalidade de destruir as células neoplásicas. d. O Transplante de Medula Óssea baseia-se na administração de altas dosesde quimioterapia, em seguida células hematopoiéticas são injetadas, recompondo a medula óssea. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 82 7. Assinale a sentença verdadeira a. Os agentes quimioterápicos têm uma ação específica em células cancerígenas em um determinado momento do ciclo celular. b. As drogas quimioterápicas podem ser classificadas de acordo com a fase do ciclo celular em que atuam, em drogas ciclo-específicas ou ciclo inespecíficas. c. A quimioterapia adjuvante é aquela realizada antes do tratamento principal. d. O transplante de medula óssea pode ser autólogo, singênico e alogênico, sendo o singênico aquele que se utiliza um doador vivo com compatibilidade sanguínea. 8. Marque a alternativa falsa a. A síndrome da veia cava superior é causada por massas mediastinais, que podem ser primárias ou metastáticas. b. A compressão medular ocorre quando o tumor comprime a coluna vertebral e consequentemente a medula, causando principalmente lesão vertebral e alterações na estrutura corporal. c. A síndrome da análise tumoral ocorre por conta que tumores quimiossensíveis possuem tempos curtos de duplicação e estão associados a grandes mortes celulares após o tratamento, ocasionando a súbita liberação de grandes quantidades de conteúdo intracelular para a corrente sanguínea, podendo ultrapassar a capacidade do rim de excretá-las. d. As hemorragias são sangramentos ocorrem por invasão tumoral de vasos, destruição tecidual e inflamação causada pelo câncer, principalmente em lesões de cabeça e pescoço, bexiga, vagina e pulmão. 9. Acerca dos cuidados paliativos, assinale a alternativa incorreta: a. Cuidado paliativo é a assistência prestada ao paciente com câncer e fora de possibilidade terapêutica em fim de vida. b. A escala de performance paliativa – PPS pode ser preenchida semanalmente, para acompanhar o grau de debilidade do paciente. c. A dor do paciente oncológico pode ser manejada a partir do protocolo de escada de dor da OMS, que a classifica em dor leve, moderada, intensa ou refratária a farmacoterapia. Avaliação Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 83 d. Quanto à condução da dor, existem outras terapias não medicamentosas que o enfermeiro pode lançar mão, Prevenir interrupções desnecessárias e permitir períodos de descanso, Prevenir interrupções desnecessárias e permitir períodos de descanso. 10. Sobre o reconhecimento da terminalidade do paciente, é correto afirmar: a. É possível definir precisamente o tempo de sobrevida do paciente. b. Os controles de enfermagem e o tratamento multidisciplinar (fisioterapia, psicologia, assistente social) devem intervir com ações que visem o conforto do paciente e de seus familiares c. Normalmente, nesta fase, torna-se impossível intervir nos sintomas apresentados, visto que a intensidade normalmente é mais acentuada. d. Normalmente, nesta fase, torna-se impossível intervir nos sintomas apresentados, visto que a intensidade normalmente é mais acentuada. Atualização em Enfermagem Oncologia Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 84 REFERÊNCIAS Aproveite para estudar também as referências bibliográficas e ampliar ainda mais o seu conhecimento. ANCP. Manual de cuidados paliativos - ANCP. 2 eds. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2012. 590p. BONASSA EMA. Enfermagem em terapêutica oncológica. São Paulo, Atheneu, 2000. BRASIL. Portaria n. 529, de 1º de abril de 2013: Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) [online]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013. CHU E et al. Manual de drogas antineoplásicas em uso nos EUA. São Paulo. Organização Andrei, 2001. COTRAN, RS et al. Robbins: patologia estrutural e funcional. 6. Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM. Resolução CFM Nº 1.805/2006. Código de ética médica. Seção I, p: 169. Brasil, 2006. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/novoportal/index5.asp> Acesso em 01 de junho de 2010. FORTES, OC. Emergências oncológicas. Dissertação de Mestrado. Universidade do Porto. 39f. Porto. Junho/2011. FIGUEIREDO, N. M. A. Enfermagem oncológica: conceitos e práticas.1ª ed. São Caetano do Sul – SP: Yendis Editora, 2009. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER - INCA. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. / Instituto Nacional de Câncer. – 3. ed. rev atual. ampl. – Rio de Janeiro: INCA, 2008. 159f. ______ Cuidados Paliativos. 2010. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=474> Acesso em 10 outubro 2017. ______. Estadiamento. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=54>. Acesso em 07 de outubro de 2017. ______ Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação Geral de Ações Estratégicas, Coordenação de Prevenção e Vigilância. – Rio de Janeiro: Inca. p. 118. 2011. Disponível em: <http://portal.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/homepage/estimativas-de- Referência Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 85 incidenciade-cancer-2012/estimativas_incidencia_cancer_2012.pdf> Acesso em 5 de maio de 2016 INSTITUTO ONCOGUIA. Fatores conhecidos que aumentam o risco de câncer. Disponível em: < http://www.oncoguia.org.br/conteudo/fatores-conhecidos-que-aumentam- o-risco-de-cancer/6852/844/>. Acesso em 07 de outubro de 2017. MOHALEM AGC; RODRIGUES AB. Enfermagem oncológica. 1 ed. Barueri, SP. Manole, 2007. 411f. OLIVEIRA PP. Desafios da Segurança do Paciente e a Qualidade em Serviços de Oncologia. Revista de Enfermagem do Centro-Oeste Mineiro. 2017. OTTO, SE. Oncologia. Rio de Janeiro, Reichamann & Affonso Editors, 2002. PAIVA, CE; CATÂNEO, AJM; GABARRA, RC; MICHELIN, OC. O que o emergencista precisa saber sobre as síndromes da veia cava superior, compressão medular e hipertensão intracraniana. Revista Brasileira de Cancerologia.v54, n3, 2008. RIBEIRO, T.S; SANTOS, V.O. Segurança do Paciente na Administração de Quimioterapia Antineoplásica: uma Revisão Integrativa. Revista Brasileira de Cancerologia. V.61, n. 2. 2015. SCHRAMM, FR et al. Jornada de bioética em assistência oncológica. Revista Brasileira de Cancerologia. v.46, n.4. p359-366. 2000. SCHRAMM, FR. Bioética e comunicação em oncologia. Revista Brasileira de Cancerologia. v. 47, n. 1. p. 25-32. 2001. SMELTZER; S.C; BARE, B.G. 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É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 86 Quer nos contar o que achou do curso ou tirar alguma dúvida sobre o material? Envie um e- mail para contato@enfermagemadistancia.com.br para que possamos melhorar nossos cursos cada vez mais. Aguardamos seu contato. . contato@enfermagemadistancia.com.br Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Oncologia" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 87 GOSTOU DESTE CURSO? 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