tema_0545versao1_Urticária_e_Angioedema_aplicad

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Havia um dia em que uma sala de consultório se transformou, para mim, em arena de pequenos e grandes mistérios da pele. Uma paciente entrou descrevendo “manchas que surgem como nuvens que coçam e somem”, outro, um homem com lábios e pálpebras que pareciam mapas de um temporal — e assim a urticária e o angioedema foram, aos poucos, revelando não só sintomas, mas histórias biográficas, medos e trajetórias terapêuticas. Tratam-se, pensei, de afecções que exigem do clínico tanto olhar científico quanto empatia narrativa: escutar o tempo, o padrão, a resposta aos medicamentos, e traduzir o organismo para decisões práticas.
Urticária é, na sua essência, um fenômeno de pele: pápulas e placas pruriginosas, evanescentes, que desaparecem em menos de 24 horas mas podem reaparecer em outro local. Angioedema corresponde ao edema das camadas mais profundas — dermis reticular, tecido subcutâneo, mucosas — e pode ser doloroso ou frio, às vezes ameaçando vias aéreas. Na prática clínica importa distinguir se estamos diante de mediadores histamínicos, comuns e responsivos a antihistamínicos, ou de angioedema mediado por bradicinina, refratário a antialérgicos e potencialmente grave, como nas formas induzidas por inibidores da ECA ou na deficiência hereditária do C1-inibidor.
A história clínica é o mapa: duração das lesões, presença de prurido, fatores desencadeantes (alimentos, medicamentos, infecções, frio, pressão), trabalhos recentes com produtos químicos, e comorbidades como tireoidites autoimunes. Exame físico revela o caráter fugaz das lesões urticariformes; quando o paciente traz fotos, o diagnóstico ganha nitidez. Investigações laboratoriais geralmente são direcionadas: hemograma e função hepática se história sugerir; para urticária crônica investigar doenças associadas (TSH e autoanticorpos quando clínico indicar). No angioedema suspeito de etiologia bradicinina, a triagem inicial inclui dosagem de C4 e, se baixo, medir níveis e funcionalidade do C1-inibidor.
Na prática cotidiana, classificamos por tempo: aguda (até 6 semanas) e crônica (>6 semanas). Na urticária crônica espontânea o sofrimento é frequentemente desproporcional ao achado clínico, impactando sono, trabalho e relacionamentos. Por essa razão, a abordagem terapêutica é tanto sintomática quanto psicológica: instruir sobre fatores desencadeantes, uso de diário de sintomas e estratégias de enfrentamento.
Tratamento: para a maioria dos casos iniciais, os anti-histamínicos H1 de segunda geração são o primeiro passo, por sua eficácia e segurança. Em urticária crônica com sintomas persistentes, recomenda-se aumentar a dose até quatro vezes a dose usual antes de classificar como refratária. Quando essa medida falha, opções modernas como omalizumabe (anticorpo anti-IgE) trouxeram alívio para muitos pacientes com urticária crônica espontânea. Imunosupressores como ciclosporina podem ser considerados em centros especializados, com monitorização rigorosa.
O manejo do angioedema exige prontidão: distinguir histórico familiar, uso de inibidor de ECA, e sinais de comprometimento de vias aéreas. Em angioedema histamínico grave, epinefrina, corticosteroides e antihistamínicos são fundamentais. Para angioedema por bradicinina, estas medidas são ineficazes; os tratamentos específicos incluem concentrados de C1-INH, antagonistas de bradicinina como icatibant ou inibidores de calicreína, quando disponíveis. Além disso, qualquer sensação de obstrução respiratória impõe avaliação imediata por especialista e possível intubação.
Diferenciar urticária de urticarial vasculitis é crucial: lesões duram mais de 24 horas, podem ser dolorosas, deixar manchas residuais e associar-se a baixos níveis de complemento. A biópsia cutânea torna-se necessária nesses casos. Também se deve considerar causas sistêmicas e reações pseudoalérgicas.
Na clínica diária, algumas atitudes práticas ajudam: encorajar o paciente a fotografar episódios, manter um diário alimentar e de exposições; orientar sobre evitação de provocadores óbvios; revisar medicações — inclusive considerar troca de inibidores de ECA quando angioedema aparece; e alinhar expectativas sobre tempo de remissão. Avaliar qualidade de vida com instrumentos simples (UAS7 para atividade da urticária, questionários de impacto) auxilia no ajuste terapêutico.
Mais que receitas, o tratamento é uma aliança. Conto ao paciente que a urticária é uma linguagem do corpo, às vezes grito, às vezes sussurro; nossa tarefa clínica é ouvi-la sem pressa, interpretar sinais, proteger contra riscos imediatos e, quando necessário, abrir o caminho para terapias de segunda linha. Em muitos casos, com paciência e medidas adequadas, as nuvens se dissipam. Mas para um número significativo de pessoas, o desafio é crônico — aí cabe ao clínico combinar evidência, acesso a terapias modernas e cuidado contínuo, lembrando sempre do impacto social e emocional dessa doença aparentemente superficial, mas profundamente vivida.
PERGUNTAS E RESPOSTAS
1) Como diferenciar angioedema histamínico de bradicinínico?
Resposta: História, resposta a antihistamínicos/corticosteroides (histamínico responde); uso de IECA ou antecedentes familiares sugerem bradicinina.
2) Qual o primeiro passo no tratamento da urticária crônica?
Resposta: Antihistamínico H1 de segunda geração; se persistir, aumentar até 4x antes de avançar.
3) Quando solicitar dosagem de C4 e C1-INH?
Resposta: Em angioedema recorrente sem urticária, início na infância, história familiar ou suspeita de angioedema hereditário.
4) Omalizumabe é indicado quando?
Resposta: Indicado para urticária crônica espontânea refratária a antihistamínicos em doses otimizadas.
5) Quais sinais exigem conduta de emergência?
Resposta: Rouquidão, disfagia, dispneia, estridor ou comprometimento das vias aéreas; conduzir imediatamente para suporte respiratório e terapia adequada.