Problemas Respiratórios no Adulto

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Caso
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Dispneia e tosse noturna
Agudização da asma
Publicado em 25 de Janeiro de 2017
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Autores: Sidnéia Tessmer Casarin Editores: Anaclaudia Fassa
e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares,
Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett,
Rogério da Silva Linhares, Samanta Bastos Maagh
RECOMEÇAR
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Anamnese
Histórico
 Y.M.S.
37 anos
Dona de casa.
Queixa principal
Dificuldade respiratória e tosse.
Histórico do problema atual
Há dois dias apresenta espirros, rinorreia aquosa e prurido nasal. Há 24 horas vem apresentando tosse seca,
respiração ruidosa e falta de ar com aperto no peito, predominante à noite.
História social
Mudou-se para o bairro há dois meses. Mora em rua
sem pavimentação, com muita poeira devido ao
movimento de carros que é intenso. Cuida do pai que é
fumante, a maior parte do dia, o qual está com piora
importante do estado de saúde e isso lhe causa muita
preocupação. Filho mais velho com asma.
Antecedentes pessoais
História de rinite associada às mudanças climáticas e as
estações do ano. Sintomas semelhantes ano passado,
antes de se mudar para o bairro, quando passou um
mês cuidando do pai. Há um mês apresentou sintomas
semelhantes com menor intensidade e com melhora
após uso de salbutamol inalatório.
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Exame Físico
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas:
Medicações em uso
Etinilestradiol 0,03mg + levonorgestrel 0,15 mg- 1 cp dia
Inspeção tórax: diâmetro ântero-posterior com leve aumento; apresenta leve retração
intercostalExtremidades e mucosas: sem cianose
Estado mental: sem alterações. Fala com frases incompletas devido à dispneia (dificuldade para
manter a comunicação em decúbito dorsal).
AR: respiração ruidosa; sibilância difusa e redução difusa do murmúrio vesicular; saturação de O2
em 92%.
AC: ritmo cardíaco regular
FR: 30 mpm
FC: 110 bpm
T: 36,1°C
PA= 140 x 75 mmHg (hipertensão sistólica)
Peso: 81.200g
Altura: 1,65cm
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Escolha simplesQuestão 1
A partir da anamnese e do exame físico, Y.M.S. apresenta sinais e
sintomas sugestivos de qual doença respiratória?
 Acertou
A asma é uma condição crônica que pode ter muitos fatores envolvidos sejam eles genéticos ou ambientais
(BRASIL, 2010, p. 24). A crise asmática, ou exacerbação da asma, corresponde à agudização da asma, ou
seja, do quadro de obstrução e hiperresponsividade das vias aéreas. Durante a exacerbação, ocorre edema e
infiltrado inflamatório da parede brônquica e aumento da produção de muco. Isso causa o estreitamento da luz
das vias aéreas, que, por sua vez, reduz o fluxo de ar dos pulmões. Os sintomas são caracterizados como:
DPOC
gripe
resfriado
exacerbação da asma.
pneumonia
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Escolha simples
sensação de aperto no peito e tosse seca. No exame físico pode ser verificado que a respiração é rude com
presença de sibilos (principalmente à expiração); pulmões hiperinsuflados e aumento no diâmetro
anteroposterior do tórax; taquipneia (FR > 24 mpm), taquicardia e hipertensão sistólica leve. A tiragem
intercostal (uso da musculatura respiratória acessória), cornagem (respiração ruidosa e audível a certa
distância), cianose, redução ou desaparecimento difuso do murmúrio vesicular à asculta podem estar presentes
nos casos mais graves (BRASIL, 2010, p. 34).
Saiba mais
Questão 2
A limitação variável ao fluxo aéreo (reversível espontaneamente ou com tratamento) e a hiperresponsividade das
vias aéreas inferiores e é característico da asma (BRASIL, 2010, p. 24). A hiperresponsividade causa a obstrução do
fluxo aéreo intrapulmonar, e se manifesta por episódios recorrentes de: sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse,
particularmente à noite ou no início da manhã. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA,
2012, p .s1)
Sintomas que não sugerem asma: tosse crônica na ausência de sibilância ou dispneia; desnutrição; exame físico
normal em sintomáticos; disfonia; espirometria ou pico de fluxo expiratório (PFE) normais quando sintomáticos e
ausência de resposta a broncodilatodores. O diagnóstico diferencial deve ser feito com cardiopatia, DPOC, doença
do refluxo gastroesofágico e bronquiolite. (BRASIL, 2010, p. 25)
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Quais os fatores responsáveis pelo desencadeamento da crise asmática,
que podem ser identificados na história clínica e anamnese de Y.M.S.?
 Acertou
Os fatores responsáveis pelo desencadeamento de uma crise asmática são conhecidos como “gatilhos”
(triggers). Entre os principais, destacam-se: Infecção viral; Alérgenos (poeira, ácaros, pólen, pelo de animais,
entre outros); Fumaça de cigarro; Irritantes químicos e poluição ambiental; Mudanças climáticas; Exercícios
físicos vigorosos; Medicamentos (anti-inflamatórios não esteroides e betabloqueadores); Estresse emocional.
Cerca de 80% das exacerbações são concomitantes a quadros de infecções virais das vias aéreas, cujos
principais agentes são rinovírus, influenza, vírus sincicial respiratório, entre outros. (BRASIL, 2010, p. 34-35)
obesidade, rinite e fumaça de cigarro.
rinite alérgica, fumaça de cigarro e uso de anticoncepcional oral.
poeira, estresse emocional, fumaça de cigarro.
poeira, poluição ambiental e obesidade.
poluição ambiental, infecção viral e mudanças climáticas.
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Escolha simples
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Questão 3
Os sibilos são um dos sinais encontrados na ausculta pulmonar que
caracterizam a asma e a crise asmática. Dentre suas características,
estão:
A rinite alérgica é considerada como fator de risco e marcador de gravidade da asma. Ela piora a asma, além de
aumentar o risco de hospitalizações e exacerbar as crises. Portanto, portadores de rinite persistente devem ser
investigados para asma e vice-versa. A fim de se obterem bons resultados no controle de cada doença, é importante
o tratamento e controle das duas doenças (BRASIL, 2010, p. 17).
Na coexistência de asma e rinite alérgica, impõe-se tratamento com corticoide inalatório pela via oral e corticoide
intranasal, respectivamente. Alternativamente, na indisponibilidade de corticoides tópicos nasais, pode-se modificar a
técnica usual e administrar o corticoide inalatório por meio da inalação nasal exclusiva (com boca fechada) por meio
máscara facial acoplada a espaçador valvulado de grande volume (BRASIL, 2010, p. 22).
Em relação à presença de obesidade, não há diferença no manejo da asma. Contudo há evidências de que existe
uma maior dificuldade de controlar a asma em pessoas obesas, devido a presença de comorbidades associadas
como o refluxo gastroesofágico e a apneia do sono, a fatores mecânicos ou a um diferente fenótipo inflamatório não
eosinofílico, por isso recomenda-se que haja uma redução do peso corporal, uma vez que melhora a função
pulmonar, a morbidade e a qualidade de vida. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2012,
p. s18)
Som rude auscultado na inspiração e na expiração.
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 Acertou
Os sibilos, na asma e na crise asmática são encontrados durante a expiração, o que indica obstrução das vias
aéreas inferiores (intratorácicas). Também podem estar presentes na bronquiolite. Quando os sibilos são
audíveis durante a inspiração, deve haver suspeita de obstrução das vias aéreas superiores (DOWNES;
FULGENCIO; RAPHAELY, 1972 apud MATSUNO, 2012). Os sibilos são ruídos adventícios, contínuos e
musicais. São secundários a processos obstrutivos brônquicos que podem ser intrínsecos (carcinoma
brônquico, corpos estranhos, enfermidades que levam à instalação de secreção-inflamação-edema, como é o
caso da asma), ou compressivos extrínsecos (adenomegalias, tumores etc.) (BRASIL, 2010, p. 13).
Saiba mais
Assobio agudo ouvido mais frequentemente durante a expiração.
Som áspero, alto durante a inspiração.
Estalidos agudos, úmidos ou secos, ouvidos na inspiração.
Som curto e grave durante a expiração
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Escolha simplesQuestão 4
Levando em consideração o quadro apresentado por Y.M.S., sua história
clínica e pessoal, quais as medidas de tratamento mais indicadas?
 Acertou
Como a asma é, por definição, uma doença que cursa com reversibilidade brônquica, é mandatório auscultar o
paciente imediatamente antes e cerca de 20 minutos após a administração de broncodilatadores inalatórios. O
diagnóstico fica praticamente confirmado se houver melhora da sibilância (e redução da taquidispneia) nesse curto
intervalo de tempo. A falta de resposta sugere diagnóstico diferencial, como é o caso de infecções respiratórias, da
DPOC, aspiração de corpos estranhos, tumores, malformações cardiovasculares ou digestivas, refluxo
gastroesofágico, entre outros (BRASIL, 2010, p. 13).
medidas de higiene ambiental, apenas.
inalação com soro fisiológico.
internação para tratamento com medicação endovenosa.
medidas farmacológicas com antibioticoterapia endovenosa.
medidas farmacológicas com inaladores e corticoides, além das medidas de higiene ambiental
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Escolha simples
“São medidas iniciais no tratamento da exacerbação da asma: doses repetidas de ß2 de ação rápida, por via
inalatória, na primeira hora, seguidas de administração precoce de corticoide sistêmico” (BRASIL, 2010, p. 36).
Saiba mais
Questão 5
“O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clínico e, quando possível, na avaliação com medidas
objetivas, como: a verificação do pico do fluxo expiratório (PFE) e da oximetria de pulso. A grande maioria das
exacerbações de asma se dá em intensidade leve a moderada e pode ser tratada nas unidades de saúde (US). O
tratamento inicial com beta-agonista inalatório (e eventualmente via oral) pode até mesmo ser iniciado no domicílio,
para posterior reavaliação na US, quando necessário.” (BRASIL, 2010, p. 36)
Havendo hipoxemia é necessária a suplementação com oxigênio. Se não houver disponibilidade desses recursos na
US, o paciente deve receber o primeiro atendimento, com a devida estabilização dos dados vitais, e imediatamente
ser encaminhado ao pronto-socorro em unidade móvel de urgência (BRASIL, 2010, p. 36).
As drogas utilizadas no tratamento da crise de asma incluem a β2 agonistas de curta duração (fenoterol, salbutamol
e terbutalina); β2 agonistas de longa duração (formoterol e o salmeterol); anticolinérgico de curta ação (brometo de
ipratrópio); corticoides inalatórios (beclometasona, budesonida, fluticasona) e os corticoides sistêmicos
(hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona e prednisona) (BRASIL, 2010, p. 39).
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Em relação ao quadro clínico apresentado por Y.M.S., a intensidade da
exacerbação dos sintomas de asma pode ser classificada como:
 Acertou
Como na asma persistente, a exacerbação também deve ser classificada quanto à gravidade em leve,
moderada, grave e muito grave, a qual irá determinar a conduta específica. No caso de YMS, a classificação é
moderada devido a: dispneia pela dificuldade de fala e de ficar em decúbito dorsal; frequência respiratória
aumentada; frequência cardíaca maior que 110 bpm; presença de leve retração intercostal; na ausculta
respiratória tem murmúrio vesicular presente, mas reduzido com sibilância difusa e saturação de O2 entre 91 e
95% (BRASIL, 2010, p. 34-35).
Leve
Grave
Muito grave
Intermitente.
Moderada
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Saiba mais
Quadro – Classificação da intensidade da exacerbação da asma.
Achado Leve Moderada Grave Muito grave
Dispneia
Caminhando/pode
deitar
Conversando/prefere
sentar
Em repouso crianças param
amamentação
Fala Sentenças Frases Palavras
Estado
mental
Normal Agitado Agitado Confuso
Frequência
respiratória
Normal Aumentada Aumentada >30
Musculatura
acessória
Geralmente não
Retração intercostal leve
ou ausente
Retrações subcostais e/ou
esternocleidomastoidea
acentuadas
Retrações
acentuadas ou
em declínio
(exaustão)
Sibilos
Moderados
geralmente fim da
expiração
Altos, localizados ou
difusos. Murmúrio
vesicular presente
Geralmente alta,
localizados ou difusos
Ausência de
murmúrio
vesicular ou de
sibilos.
Frequência
cardíaca
120 >120
PFE após β >80% 60-80& 95% 91-95% 60 mmHg (http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.p
hp?conteudo=publicacoes/cab25#). Cópia local (/static/bib/biblioteca.php) Acesso em nov. 2016.
2. DOWNES, J. J.; FULGENCIO, T.; RAPHAELY, R. C. Acute respiratory failure in infants and
children. Pediatric Clinics of North America, v. 19, n. 2, p. 423-445, 1972. Disponível em: (http://www.sciencedirect.com/sci
ence/article/pii/S0031395516327092#). Cópia local (/static/bib/S0031395516327092) Acesso em
nov. 2016.
3. MATSUNO, A. K. Reconhecimento das situações de emergência: avaliação pediátrica. Medicina
Ribeirão Preto, v. 45, n. 2, p. 158-167, 2012. Disponível em: (http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/47593#). Cópia local
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 35.
Revisar anamnese, exame físico, sinais e sintomas, diagnóstico diferencial, tratamento e exacerbação.
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http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031395516327092#http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031395516327092#
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031395516327092#
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031395516327092#
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http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/47593#
http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/47593#
http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/47593#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/Simp1_ReconhecimentodasSituacoesdeEmergencia_AvaliacaoPediatrica.pdf
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(/static/bib/Simp1_ReconhecimentodasSituacoesdeEmergencia_AvaliacaoPediatrica.pdf) Acesso
em nov. 2016.
4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
v. 38, supl. 1, p. S1-S46, 2012. Disponível em: (http://www.jornaldepneumologia.com.br/pdf/suple_200_70_38_co
mpleto_versao_corrigida_04-09-12.pdf#). Cópia local
(/static/bib/suple_200_70_38_completo_versao_corrigida_04-09-12.pdf) Acesso em nov. 2016.
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