Anaerobios 2013.1

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Anaeróbios 
Jane M. Costa 
Infectologia 
Medicina 
5° Semestre 
Clostridium difficile (bacilo Gram +, anaeróbio, formador de esporos) 
 Destruição da microbiota normal (uso de antimicrobianos de 
amplo espectro) 
 Multiplicação do C. difficile: 
Colite pseudomembranosa 
 
• Exotoxinas: enterotoxina (toxina A) e citotoxina (toxina B): 
diagnóstico pela pesquisa das toxinas 
 
• Pacientes hospitalizados 
 
• Infecção grave: metronidazol ou vancomicina oral 
Ingestão de esporos presentes no 
ambiente hospitalar 
 Infecção por C. difficile comumente 
associada com o uso de antibióticos. 
 Colite pseudomembranosa. 
 Diarréia, febre e leucocitose em pacientes 
usando antibióticos. 
 Diagnóstico por detecção de citotoxinas 
nas fezes ou colonoscopia. 
 Descontinuação do ATB. 
 Metronidazol enteral 
 Vancomicina enteral 
 Clostridium difficile 
Clostridium botulinum 
Bacilos, Gram-positivo, produtores de esporos, 
Encontrada no solo e se multiplica na ausência 
de oxigênio. 
Botulismo alimentar 
Três tipos de botulismo 
Botulismo de ferida 
Botulismo infantil 
•Doença neuroparalítica, 
•Paralisia simétrica descendente dos 
nervos motores e autônomos, 
•Normalmente começando com os nervos 
cranianos. 
•A doença pode evoluir e causar paralisia 
descendente da musculatura respiratória, 
braços e pernas. 
Botulismo 
Psiu!! Você 
vem comigo 
Aqueles que sofrem alguns tratamentos 
térmicos com vista à sua conservação 
Alimentos enlatados, em conserva ou 
defumados 
Alimentos envolvidos 
Botulismo infantil 
 NOTA TÉCNICA Nº 2 de 06/04/2011 
 
 
 ASSUNTO: ALERTA SURTO BOTULISMO EM SANTA 
CATARINA 
 Foi confirmado surto de botulismo ocorrido em Santa Catarina, na 
primeira quinzena de março de 2011, envolvendo sete pessoas, 
uma das quais faleceu. 
 
 MEDIDAS DE CONTROLE DESENCADEADAS 
 Ao serem notificadas da suspeita de casos, imediatamente, as 
equipes de vigilância epidemiológica e sanitária das Secretarias de 
Estado da Saúde de Santa Catarina e Rio Grande do Sul realizaram 
investigação e interditaram, cautelarmente, o alimento suspeito 
disponível no comércio (mortadela com toucinho da marca Pena 
Branca, fabricada em 17 de fevereiro de 2011, com validade até 18 
de abril de 2011). 
 AÇÕES RECOMENDADAS 
 
 Alerta às unidades de saúde (públicas e privadas) 
para: 
– Identificar a ocorrência de casos suspeitos de botulismo de acordo 
com a definição de caso a seguir e com histórico de ingestão de 
mortadela com toucinho da marca Pena Branca, fabricada 
em 17/02/11 e com validade até 18/04/11; 
 CASO SUSPEITO BOTULISMO: 
 Todo indivíduo que apresente paralisia flácida 
aguda, simétrica, descendente, com preservação 
do nível de consciência, caracterizado por um ou 
mais dos seguintes sintomas: visão turva, diplopia, 
ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou 
dispnéia 
 
 Notificar imediatamente, via telefone, à Secretaria 
Municipal de Saúde e/ou Secretária Estadual de Saúde 
pelo Disque-Vigilância 150 para investigação do caso; 
 
 
 Alerta à população: recomenda-se que as pessoas que 
ainda tenham a referida mortadela com toucinho da 
marca Pena Branca em estoque residencial ou 
comercial, fabricada em 17 de fevereiro de 2011, 
descartem o produto por ser impróprio para consumo 
humano; 
 Aos serviços de Vigilância Epidemiológica 
Regional/Municipal: realizar investigação 
epidemiológica dos casos suspeitos conforme 
orientações do Anexo 1. Recomenda-se realização de 
busca ativa retrospectiva de casos suspeitos de 
botulismo a partir do mês de março de 2011 em 
unidades de saúde e hospitais. 
Aplicação da toxina botulínica 
 Tratamento de espasmos musculares de 
vários tipos: estrabismos, dores 
musculares de faces e pescoço 
 
 limitação da terapia: injeção deve ser 
repetida 
Botox 
Botox 
 
Clostridium 
C. perfringens também conhecido por C. welchii, 
Microrganismo anaeróbio, amplamente distribuído na 
natureza (solo, água, intestino do homem e de animais) 
 
Doenças causadas por Clostridium 
perfringens 
 
Infecção em vários órgãos e tecidos: 
 
• Gangrena gasosa 
• Infecções intra-abdominais, cutâneas e do tecido 
subcutâneo 
• Intoxicação alimentar. 
 
 A intoxicação alimentar clássica é causada por uma 
enterotoxina produzida por Clostridium perfringens 
do tipo A. 
 
 
Enterotoxina 
proteína formada 
durante o processo 
de esporulação no 
interior do 
intestino 
interferência no transporte de 
água, sódio e cloretos através 
da mucosa intestinal 
Característica peculiar dos surtos de intoxicação 
alimentar por C. perfringens é que eles frequentemente 
envolvem um número grande de pessoas 
simultaneamente 
 Ingestão de carne ou frango pré-
cozidos que não sejam adequada e 
rapidamente refrigerados. 
 Capacidade de crescer a uma 
temperatura de 45ºC e a pH 7, com um 
tempo de geração muitíssimo pequeno, 
da ordem dos 10 minutos. 
 Isto significa que com esta capacidade 
de crescimento uma só célula pode 
originar uma população superior a 
250.000 células em 3 horas !... 
 
Alimentos envolvidos 
GANGRENA GASOSA 
1. Definição: 
 ou Miosite necrosante, é a doença causada pela 
infecção de tecidos moles incluindo músculos 
por anaeróbios do gênero Clostridium, que 
resulta em necrose dos tecidos, com edema, 
palidez local, secreção amarronzada 
intensamente fétida e formação de gás, com 
crepitação dos tecidos. Por ação das toxinas dos 
Clostridium spp ocorre doença sistêmica letal, 
com taquicardia, febre alta, hipotensão e icterícia 
resultante da hemólise. 
GANGRENA GASOSA 
2. Etiologia: 
 80% dos casos causada por Clostridium 
perfringens (septicum, novyi, sordelli, 
histolyticum, fallax e bifermentans). Produzem 
pelo menos 12 exotoxinas, das quais 7 são letais 
em animais (α toxina é letal , necrosante e 
hemolítica, β toxina é hemolítica. 
 
 3. Epidemiologia: 
 Acompanha ferimentos de guerra ou acidentais 
(traumas, esmagamentos, lesões por instrumentos 
agrícolas, fraturas abertas, ferimentos por arma 
branca ou de fogo), PO de cirurgias de cólon e de vias 
biliares. 
 É necessária a hipóxia tecidual com redução do 
potencial de oxirredução para que os bacilos lesem os 
tecidos e provoquem necrose, que ocorre 
frequentemente pela presença de corpos estranhos, 
insuficiência vascular e outras infecções conjuntas 
causadas por outros microorganismos. 
 
 3. Epidemiologia: 
 Outros casos complicam a gangrena vascular 
como úlceras de pé diabético, escaras de decúbito, 
queimaduras ou amputações, pós aborto séptico 
provocado. 
 O C. septicum é o agente mais frequente da GG 
espontânea sem ferimento como porta de entrada, 
com fonte no cólon com neoplasia, enterites 
neutropênicas, infiltração leucêmica. Os bacilos são 
encontrados universalmente em organismos animais e 
no solo, principalmente solos férteis, vivendo 
abundantemente nos intestinos do homem e animais. 
 4. Quadro Clínico: 
 
 Período de incubação de 1 - 4 dias, podendo ser 
de 6 - 8 hs. 
 Sintomatologia inicia com dor intensa e sem 
remissãono local da lesão, geralmente consequentes 
a trauma (MMII), abortamento séptico (provocado), 
isquemia vascular com dano tecidual estabelecido, Ca 
colo-retal subjacente ou neutropenia (pós-quimio) 
com lesão de continuidade da mucosa intestinal, PO 
cirurgia cólon ou via biliar. 
 
 4. Quadro Clínico: 
 
 Progride rapidamente, em minutos/horas - edema 
tenso, palidez e dor local, podendo aparecer gás, com 
crepitação de partes moles superficiais locais ou ao 
RX (ausência não exclui). 
 Da palidez - amarelo-amarronzada, com edema 
acentuado, bolhas hemorrágicas e enfisema 
subcutâneo, com secreção local sero-sanguínea, 
turva com odor fétido e adocicado (pútrida). 
 Febre, taquicardia, ansiedade, permanece 
consciente, com hemólise intravascular, 
hemoglobinúria, hipotensão, acidose metabólica, 
icterícia, insuficiência renal e finalmente coma. 
 Evolui a óbito em 1 a 2 dias. 
 5. Diagnóstico: 
 Ferimento circundado por pele amarronzada com 
bordos pálidos, secreção fétida, pútrida de aspecto 
sujo e com bolhas de gás com crepitação de partes 
moles nos quadros típicos. Segmento edemaciado, 
com protrusão da musculatura amarronzada pela 
ferida, sem resposta do músculo aos estímulos 
(mecânico ou elétrico). 
 Quando a necrose muscular é por estreptococos 
beta-hemolíticos, o músculo permanece róseo-
avermelhado, contrátil, com grande área de eritema. 
 
 5. Diagnóstico: 
 Ao Rx podemos encontrar gás nos tecidos. 
 Febre alta, hipotensão, hemólise, icterícia, 
toxemia e FMO. 
 Laboratorialmente - clostrídios (numerosos 
bacilos gram-positivos com extremidades 
arredondadas, PMN escassos lisados por toxinas) 
BGN e CGP - suspeita de gangrena polimicrobiana 
(sinergística). Cultura in vitro é de crescimento rápido 
(explosivo) em 8 - 16 hs. Presença do bacilo sem 
lesão tecidual é frequente. 
 Anemia, leucocitose com DE e eosinopenia. 
 6. Diagnóstico Diferencial: 
 - celulite anaeróbica por clostrídios: (quadro 
semelhante com algumas variações, somente 
diferenciado pelo achado de músculos normais à 
cirurgia); 
 - celulite anaeróbica não-clostrídica: (clínica 
semelhante, causada por cepas de E.coli, Klebsiella 
sp. e estreptococos anaeróbios facultativos além de 
anaeróbios (Peptococcus sp, Bacteroides sp e 
outros), associados a insuficiência vascular ou 
infecção periretal; 
 
 6. Diagnóstico Diferencial: 
 - fasceíte necrosante (Fournier): mais comum, de 
etiologia mista em aeróbios e anaeróbios, ocorre na 
região genital, inicia com celulite na porta de entrada 
e evolui para crepitação e necrose, eritema e edema. 
Atinge pele e subcutâneo até a fáscia albugínea, com 
gangrena do escroto, períneo e abdome, nádegas e 
coxas; 
 - miosite crepitante não clostrídica (mionecrose 
anaeróbica estreptocócica, mionecrose anaeróbica 
sinergística não-clostridiana, gangrena vascular 
infectada, mionecrose por Aeromonas hydrophila) 
7. Tratamento: 
7.1. Antimicrobianos: 
 Penicilina G- fundamental (20 milhões/dia); 
 Associação com Clindamicina 900 de 6/6 hs quando 
suspeitar de resistência à penicilina; 
 Outros agentes anti-anaeróbios como cloranfenicol e 
metronidazol foram utilizados e considerados 
eficientes por vários autores. 
7. Tratamento: 
7.2. Tratamento cirúrgico - Desbridamento: 
 É fundamental a remoção pronta dos tecidos 
desvitalizados: pele, TCSC, fáscias, aponeurose, 
músculos, podendo ser necessário grande número de 
intervenções diárias e eté mesmo duas vezes ao dia. 
7.3. Oxigenioterapia hiperbárica: 
 Para inibir o crescimento do C. perfringens, oxigenar 
os tecidos, reduzir a emissão e/ou a ação da alfa-
toxina do bacilo, pode delimitar melhor a área lesada, 
reduzindo a necessidade as mutilações e amputações 
consequentes aos desbridamentos. 
8. Prognóstico: 
 É doença letal, quando não tratada. 
 O prognóstico melhorou com a melhoria dos métodos 
de tratamento das feridas, instituição rápida de 
tratamento antimicrobiano intensivo e adequado, 
aliados a melhoria das medias de suporte vital, 
respiratório, circulatório e hidro-eletrolítico. 
 
 
 
9. Profilaxia: 
 Imunização ativa e passiva experimentais; 
 Limpeza das lesões traumáticas com a remoção de 
sujeira, corpos estranhos e tecidos desvitalizados; 
 Profilaxia medicamentosa com penicilina cristalina e 
clindamicina em dose habituais, profilaxia cirúrgica 
de cirurgias colo-retais e vias biliares que incluam 
ampi/clinda/metro. 
 
INFECÇÕES POR ANAERÓBIOS NÃO-
ESPORULADOS 
 3. Quadro Clínico: 
 - No SNC: 30 - 85% dos abscessos cerebrais, 
mais raramente no empiemas subdurais e 
tromboflebites das veias do córtex e seios venosos, 
provenientes de processos localizados na mastóide, 
ouvido médio e seios paranasais; meningite 
purulenta excepcionalmente é causada por 
anaeróbios (considerar lesão subjacente - 
abscesso cerebral, comunicante). 
 
INFECÇÕES POR ANAERÓBIOS NÃO-
ESPORULADOS 
 3. Quadro Clínico: 
 Nos abscessos cerebrais frequentemente há 
associação de anaeróbios (B. fragilis, Fusobacterium 
sp, Peptostreptococcus sp, C perfringens e 
estreptococos microaerófilos) com enterobactérias ou 
S. aureus. 
 Nos empiemas subdurais, o Peptostreptococcus sp 
e os estreptococos não do grupo A causam mais de 
50% dos casos e os S. aureus cerca de 25%, ao lado 
das enterobactérias. 
INFECÇÕES POR ANAERÓBIOS NÃO-
ESPORULADOS 
 - Aparelho Respiratório Superior: 
 Infecção periodôntica (Vincent) determinada 
pela flora das mucosas adjacentes com predomínio 
do B. melaninogenicus; 
 na angina de Vincent as amígdalas estão 
recobertas por exsudato cinza-escuro com cheiro 
fétido e caráter necrotizante; 
 
INFECÇÕES POR ANAERÓBIOS NÃO-
ESPORULADOS 
 - Aparelho Respiratório Superior: 
 na angina de Ludwig se observa celulite intensa 
e disseminada com possibilidade de obstrução da 
via aérea; 
 na actinomicose cérvico-facial ocorre o 
comprometimento do tecido conjuntivo com fístulas 
supurativas. 
 na sinusite crônica e otite média crônica se 
encontra flora mista constituída de anaeróbios 
(Bacteroides, Fusobacterium sp, Veillonella sp e P. 
acnes) com S. aureus, S. pneumoniae e H. 
influenzae. 
 - Aparelho Respiratório Inferior: 
 
 Aspiração espontânea de secreções da orofaringe, 
com flora das vias aéreas superiores; 
 no abscesso pulmonar isolado ou múltiplo 
(gangrena pulmonar ), observa-se febre alta e 
expectoração de odor fétido, predomina nos 
segmentos pulmonares favorecidos por fluxo 
gravitacional. Os sintomas persistem por semanas 
 e os anaeróbios são identificados em 35 a 90% dos 
casos; 
 
 - Aparelho Respiratório Inferior: 
 na pneumonia necrotizante, caracterizada por 
múltiplas cavidades pequenas dentro de um segmento 
ou lóbulo, o curso é fulminante e a letalidade elevada; 
 no empiema, ocorre o comprometimento do espaço 
pleural por fístulas broncopleurais ou propagação 
contígua. 
 Em todos verifica-se febre alta, calafrios, sudorese, 
anorexia, dor pleurítica, tosse constante e incomodativa, 
dispnéia, expectoração de odor pútrido com quadro 
toxêmico. 
 Os mais encontrados são B. melaninogenicus, F. 
nucleatum, Peptostreptococos, Veillonella e outros 
cocos anaeróbios. 
 - Aparelho Cardiocirculatório: 
 A endocardite subaguda é semelhante 
clínicamente à causada pelo S. viridans, sendo 
causada peloB. fragilis, F. necrophorum e 
nucleatum, C. perfringens e outras espécies de 
clostrídios. Também chamadas de endocardites 
com Hemocultura negativa. 
 As tromboflebites podem surgir como foco 
secundário de septicemias. 
 
 - Aparelho Cardiocirculatório: 
 A pericardite purulenta ou fibrinopurulenta é 
secundária às infecções pleuropulmonares, 
perfuração esofagiana ou bacteremia. 
 Abscesso miocárdico também descrito. 
 O P. acnes, habitante normal da pele tem sido 
o causador de endocardite e infecção de material 
protético de valvas aórticas. 
 - Aparelho Gênito-urinário: 
 As ITU raramente são causadas por anaeróbios, 
porém a contaminação ocorre por via ascendente ou 
hematogênica. 
 O abscesso periuretral, prostático, perinefrético, 
testicular, cistites enfisematosa e necrotizante, 
uretrite crônica, prostatite crônica, pielonefrite e 
infecções em rins transplantados. 
 No aparelho genital feminino os anaeróbios 
constituem agentes de infecções principalmente em 
PO e em infecções pós-abortamento séptico. 
 
 - Aparelho Gênito-urinário: 
 O abscesso pélvico é causado por anaeróbios em 
80 a 100% dos casos, com predomínio do B. fragilis, 
C. perfringens e outros clostrídios, além dos 
Peptostreptococus sp. 
 Os abscesso ovarianos e tubo-ovarianos, 
principalmente pós histerectomia vaginal pela invasão 
de germes da flora vaginal. 
 A sepse puerperal, e a pós-aborto cursam com 
quadro toxêmico grave. 
 Na DIP estão associados à Chlamydia e à 
Neisseria. 
 - Aparelho Digestivo: 
 As fezes constituem uma suspensão de 25% de 
bactérias anaeróbias viáveis. 
 As infecções intra-abdominais por conteúdo 
intestinal, especialmente colônico são denominadas 
conforme a localização e não conforme a flora 
bacteriana que frequentemente é um misto de 
aeróbios Gram-negativos (principalmente E. coli) e 
anaeróbios. 
 A colecistite gangrenosa ou enfisematosa (gás 
delineando a vesícula). 
 
 - Aparelho Digestivo: 
 50% dos abscessos hepáticos pelo menos são 
causados por anaeróbios, com febre, calafrios, fígado 
aumentado e doloroso, alteração das enzimas 
hepáticas e a presença de pus estéril. 
 Em PO principalmente de cirurgias do intestino 
grosso até 15%, geralmente por B. fragilis, de 5 a 10% 
do trato biliar, intestino delgado e aparelho gênito-
urinário e 2 a 5% após a manipulação de tecidos 
moles; em urgências cirúrgicas por abdome agudo a 
possibilidade de infecção chega a 40%. 
 - Septicemias: 
 
 Anaeróbios são isolados em hemoculturas em 8 
a 11% dos casos clinicamente significantes, 70 a 
90% devido ao B. fragilis, uma vez que a entrada 
mais frequente é o trato digestivo e o aparelho 
genital feminino, caracterizado por febre alta, 
calafrios, toxemia intensa e leucocitose com 
possibilidade de choque séptico em 20 a 35% dos 
casos, associadas a icterícia e tromboflebite séptica. 
 Apresentam letalidade elevada (25 a 35%). 
 O B. fragilis, outros Bacterioides e 
Fusobacterium sp são os responsáveis por 
septicemia com maior frequência, considerando-se 
o P. acnes como contaminante 
 - Actinomicose: 
 
 Classificados como fungos no passado, 
pertencentes ao gênero Actinomyces, 3 espécies 
importantes: A. israelii, propionica e naelundii, 
são parte da flora normal da boca e trato 
respiratório superior, determinando três 
apresentações clínicas: cérvico-facial, torácica e 
abdominal. 
 A forma cérvico-facial surge após extração 
dentária, cirurgia odontológica e traumatismo de 
boca; a torácica decorre da aspiração de 
secreções orofaríngeas e a abdominal decorre de 
apendicite. 
INFECÇÕES POR ANAERÓBIOS NÃO-
ESPORULADOS 
4. Diagnóstico: 
 - Clínico: Baseado em critérios clínicos e 
epidemiológicos de trauma, diabete, terapia 
imunossupressiva, antibioticoterapia prévia, 
alterações teciduais isquêmicas, queimaduras 
graves, etc. 
 Ao exame físico a presença de secreções 
com odor fétido, tecidos com aspecto 
gangrenado e necrótico, presença de gás em 
tecidos, icterícia, toxemia, com culturas 
negativas (pus estéril). 
 
INFECÇÕES POR ANAERÓBIOS NÃO-
ESPORULADOS 
4. Diagnóstico: 
 - Laboratorial: Hemograma com leucocitose 
e DE; 
 Confirmado pelo isolamento bacteriano ou 
fortemente suspeitada quando ao Gram 
polimicrobiano 
 e com crescimento único na cultura, ou cultura 
negativa, necessitando meio específico para o 
isolamento 
INFECÇÕES POR ANAERÓBIOS NÃO-
ESPORULADOS 
5. Prognóstico: 
 - Depende da idade (pior em idosos) 
 - tipo de germe 
 - fatores predisponentes (doenças de base) 
 - tempo de evolução da doença 
 - quadro clínico 
 
INFECÇÕES POR ANAERÓBIOS NÃO-
ESPORULADOS 
6. Tratamento: 
 - Desbridamento/drenagem 
abscessos/remoção de corpos estranhos; 
 - Limpeza cirúrgica dos tecidos infectados; 
 - Melhora da circulação e oxigenação dos 
locais afetados; 
 - Antitoxinas 
 - Antibioticoterapia (Clindamicina, 
Metronidazol, Cloranfenicol, Cefoxitina, 
Carbapenêmicos, Penicilina) 
 - Suporte da vida