FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA CORONARIANA

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FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA CORONARIANA
A CIRCULAÇÃO CORONARIANA
menor diâmetro e menor fluxo
ramos da ACD: marginal direita (lateral VD) e IV posterior (posterior e inferior do 
coração; ramo SA e ramo AV); 
DA (IV anterior): irriga maior parte da parede anterior do VE, ramos diagonais;
Marginal esquerda: irriga lateral do VE
CX: irriga parede posterior
anastomoses entre artérias e seus ramos
rede de capilares: aumenta estimulada por exercícios e oxigênio escasso;
FLUXO CORONARIANO
descontínuo, muito baixo na sístole e elevado na diástole
sangue que flui pelas coronárias entrega 70% do seu oxigênio
metabolismo basicamente aeróbico e o metabolismo basal cardíaco consome 25% do 
oxigênio, em repouso, enquanto a contração muscular consome cerca de 75% da 
energia/oxigênio
na contração isovolumétrica é consumida 50% da energia, na dependência da 
pressão Intraventricular que decorre da pós carga cardíaca. Reduções da pós-carga 
podem produzir grande economia de consumo de oxigênio
REGULAÇÃO DA FUNÇÃO CARDÍACA
regulação intrínseca: força de contração está relacionada com o grau de estiramento 
das fibras musculares
pré-carga: extensão do estiramento das paredes ventriculares, que dependem do 
volume diastólico, portanto, do retorno venoso - diminui ele: trombose das veias do 
ml, hemorragia, desidratação, uso de medicamentos
pós-carga: é a pressão no VE que deve ser alcançada para vencer a pressão na aorta 
e promover o movimento do sangue
regulação extrínseca: depende do SNS/SNP, que afetam volume e frequência e 
regulam a PA, níveis de O2, CO2 e pH;
FLUXO CORONÁRIO
permeabilidade das artérias epicárdicas, musculares e dos capilares; autorregulação 
dos vasos de resistência
regulação metabólica mediante a hiperemia produzida pelo NO, prostaglandinas, 
adenosina e canais de potássio
Fatores endoteliais onde o NO é liberado por acetilcolina, trombina, agregação 
plaquetária, histamina, bradicinina e estresse de cisalhamento. O NO produz 
vasodilatação, redução da adesão plaquetária, da circulação de citocinas, do 
recrutamento de células inflamatórias, do fator tecidual e da formação de macrófagos;
Controle neural e ativação simpática diferenciada (receptores alfa e beta); ativação 
parassimpática diferenciada na presença da aterosclerose
Sedentário - menos capilares - mais sintomas da doença
PERSONAGENS DA HOMEOSTASE VASCULAR
túnica íntima: o endotélio e os mediadores endógenos
controle do tônus vascular: NO, que estimula o relaxamento das células musculares 
lisas, inibe a adesão plaquetária e a proliferação celular na íntima e a migração 
leucocitária; prostaciclina; fator ativador de plaquetas; endotelina
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Adesão e agregação plaquetária: trombina e antitrombina III, fator tecidual e inibidor, 
trombomodulina, ativador tecidual do plasminogênio
Interação com células inflamatórias: migração dos leucócitos e ativação subendotelial 
das plaquetas
Leucócitos migram para subendotélio, para camada média
CONSEQUÊNCIAS DA DISFUNÇÃO VASCULAR
arteriosclerose: hipertrofia da túnica íntima e da túnica média, substituição das células 
lisas por colágeno e depósito de cálcio na túnica média, gerando redução da 
elasticidade e aumento da resistência ao fluxo
aterosclerose: depósito de material nas paredes e formação de placas. As placas se 
formam a partir do acúmulo de gorduras, da proliferação de macrófagos na íntima e 
proliferação de células musculares na média. Na evolução surgem células de músculo 
liso, leucócitos, lipídeos e deposição de tecido conectivo fibroso e cálcio. As placas 
reduzem a elasticidade e provocam estreitamento luminal.
ATEROSCLEROSE: DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA
Doença inflamatória crônica com origem multifatorial, decorrente de uma agressão 
endotelial e acometendo principalmente a camada íntima das artérias de médio e 
grande calibre.
estrias gordurosas: lesões iniciais com acúmulo de colesterol em macrófagos 
(Células espumosas). Em organismo equilibrado são circundadas por tecido matricial. 
Na presença de subtipos de linfócitos mais inflamatórios produz-se uma inibição da 
síntese do colágeno pelas células musculares lisas, maior liberação de enzimas 
inflamatórias pelos macrófagos, gerando uma placa lipídica vulnerável.
A disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas 
plasmáticas. Retidas sob o endotélio as partículas de LDL sofrem oxidação. O LDL 
oxidado estimula a invasão por moléculas de adesão leucocitária
MAIS INGREDIENTES DA FISIOPATOLOGIA
Macrófagos secretam citocinas (amplificam a inflamação), e enzimas proteolíticas 
(degradam colágeno e componentes teciduais);
Linfócitos T interagem com os macrófagos e produzem citocinas.
Diminuição da resposta imune dos linfócitos - menor produção de anticorpos anti-LDL 
oxidada.
Alteração fenotípica do endotélio, produzindo substâncias quimiotáticas dos linfócitos, 
liberando EROS, promovendo vasoconstrição e trombose.
Stress de cisalhamento produzindo lesões em locais de desvio de fluxo e áreas de 
turbulência.
PERSONAGENS PREJUDICIAIS DA FUNÇÃO ENDOTELIAL
antagonistas da sintese endotelial do óxido nítrico (NOS), citocinas inflamatórias, E-
Selectina e P-Selectina, TNFalfa, interleucina, PAI1, aumentos da massa de tecido 
adiposo
MIGRAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS MUSCULARES
Migração de células musculares lisas para a íntima, com intensificação da 
produção de citocinas e fatores de crescimento e produção da matriz extracelular 
fibrosa da placa.
Placas estáveis: colágeno, capa fibrosa espessa, poucas células inflamatórias e 
menor núcleo lipídico e necrótico;
Placas instáveis: intensa atividade inflamatória e proteolítica, núcleo lipídico e 
necrótico grande e capa pouco espessa.
A ruptura da placa expõe o conteúdo lipídico altamente trombogênico, que vai 
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produzir as complicações da aterosclerose.
DISFUNÇÃO VASCULAR NAS DEMAIS CAMADAS
Túnica média: Células musculares lisas.
Contexto patológico: desequilíbrio entre replicação e morte das células musculares; 
fatores locais, como os fatores de crescimento, as citocinas, células inflamatórias e 
colesterol oxidado; fatores sistêmicos, como a pressão arterial;
Túnica adventícia. Fibroblastos.
Remodelamento vascular e formação de neoíntima; geração de angiotensina II e 
citocinas, com produção de radicais livres e ânion superóxido, resultando em 
disfunção endotelial.
FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE
hipercolesterolemia, diabete, HAS, fumo, obesidade, sedentarismo, fatores 
psicossociais, doenças autoimunes, dça renal crónica, influenza, periodontite
OBESIDADE
retenção de fluidos por alteração da função renal; resistência à insulina (retenção de 
sódio, hiperglicemia e HA)
alterações estruturais renais; ativação do SRAA
alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; produção de angiotensinogênio e ECA 
nos adipócitos
disfunção endotelial;
ADIPOCINAS
TNFalfa e IL6: expressão de moléculas de adesão leucocitária e intercelular, aumento 
de substâncias quimiotáticas (proteína quimiotática de monócitos [MCP]-1 e fator 
estimulador de colônia de macrófagos [M-CSF]
TNAalfa: diminui NO e vasodilatação; estimula expressão de ICAM-1, VCAM-1, 
MCP-1, selectinas nas células endoteliais e células musculares lisas, aumenta 
apoptose de células endoteliais
IL6: aumenta expresão de ICAM-1, VCAM-1, MCP-1, E-selectinas, proliferação e 
migração de células musculares lisas; 
angiotensinogênio: diminui proliferação e migração de células musculares lisas 
vasculares, diminui NO; inibe angiogênese; estimula expressão de ICAM-1, VCAM-1, 
MCP-1, M-CSF
PCR: diminui disponibilidade de NO; aumenta liberação de IL-6; estimula expressão 
de ICAM-1, VCAM-1, MCP-1, selectinasnas células endoteliais; inibe angiogênese; 
aumenta captação de LDL-C nas células endoteliais; estimula apoptose das células 
endoteliais; aumenta a proliferação e migração de células musculares lisas e 
reestenose; 
Adiponectina: Inibe a transformação de macrófagos em células espumosas; Inibe a 
expressão de ICAM-1, VCAM-1 e E-selectinas (moléculas de adesão); está 
diminuída na presença da obesidade;
Leptina: Aumenta a produção de óxido nítrico; aumenta proliferação e migração de 
células musculares lisas e células endoteliais; aumenta apoptose das células 
musculares lisas; aumenta angiogênese; aumenta a liberação de MCS-F; aumenta o 
acúmulo de colesterol em condições de hiperglicemia; 
PAI-1: Aumenta a trombogênese; aumenta a reestenose;
Resistina: aumenta a liberação de endotelina-1; aumenta a expressão de moléculas 
de adesão; induz a resistência insulínica;
FORMAÇÃO DA PLACA DE ATEROMA EM RESUMO
Estímulos de citocinas inflamatórias (endotoxinas bacterianas, PCR, interleucina, TNF 
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alfa) e/ou LDL-oxidado e forças hemodinâmicas;
Aumento da expressão e liberação de moléculas de adesão intercelular (ICAM 1), 
moléculas de adesão vascular (VCAM 1) e selectinas endotelial;
Migração trans-endotelial de leucócitos e Deposição de células espumosas 
subendoteliais;
Aumento da espessura arterial e Redução luminal;
COMPLICAÇÕES DO ATEROMA
estenose arterial; Remodelamento arterial e remodelamento centrífugo da placa;
Invasão tardia do lúmen; Crescimento de forma descontínua;
Isquemia (com estenose superior a 50% e demanda aumentada);
Angina do peito estável e instável; Oclusões avançadas, com e sem infarto agudo; 
Cardiomiopatia isquêmica; 
ISQUEMIA: DEMANDA E CONSUMO DE OXIGÊNIO
Isquemia miocárdica: desequilíbrio entre oferta e consumo de O2.
Redução do fluxo crônica que limita a oferta de oxigênio: doença coronariana 
crônica e estável, aos esforços.
Redução de fluxo aguda abrupta, com isquemia em baixa demanda: angina instável, 
angina vasoespástica e infarto do miocárdio.
Elevação do consumo de O2 pelo miocárdio: taquicardia (febre, ansiedade, IC), 
aumento da contratilidade (exercício, drogas), elevação da tensão miocárdica (HVE, 
SVE).
Redução do conteúdo arterial de O2: cor pulmonale, cardiopatia congênita cianótica, 
anemia grave, monóxido de carbono.
FISIOPATOLOGIA DA LESÃO POR ISQUEMIA
interrupção do suprimento de O2 mitocondrial -> cessa krebs e o fornecimento de 
energia por fosforilação oxidativa; 
Geração de ATP por glicólise;
Aumenta lactato citosólico - diminui pH intracelular, e essa acidose é compensada por 
acúmulo intracelular de água (edema); 
Ativação do trocador de Na+/H+, para regular o pH e o volume intracelular, sai H+ e 
entra Na+, e mais Na+ intra faz ativação reversa do trocador de Na+/Ca2+, com 
exclusão de Na+ e entrada de cálcio;
Inativação das bombas Na+/K+ ATPase e SERCA (impedindo tanto a exclusão do 
Na+ e a entrada do K+, como a recaptura do Ca2+ liberado no citosol de volta para o 
RS); 
A sobrecarga de Na+ e Ca2+ inviabiliza a repolarização e a contração;
Ativação de enzimas (fosfolipases, proteases, endonucleases e ATPases), associadas 
a peroxidação lipídica, produção de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs), disfunção 
de proteínas contráteis, perda da função celular e necrose. 
FISIOPATOLOGIA DA LESÃO POR INJÚRIA DE REPERFUSÃO
Danos da isquemia são exacerbados, pois a restauração do fluxo de oxigênio gera 
uma descarga de EROs na mitocôndria;
A produção de EROs e a sobrecarga de Ca2+ produzem abertura dos poros de 
transição de permeabilidade celular (MPTP) -> perda do potencial de ação da 
membrana da mitocôndria, desacoplamento da fosforilação oxidativa, depleção do 
ATP e morte celular. Também atrai neutrófilos, gerando disfunção do RS, mais 
sobrecarga de cálcio e mais enzimas ativadas pelo cálcio. 
A reperfusão pode produzir mais lesão que a isquemia. 
EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO
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Avaliação funcional: Teste ergométrico, Cintilografia do miocárdio, Ecocardiografia 
sob estresse, Graduação da estenose e da redução do fluxo, Tomografia 
computadorizada, Escore de cálcio, Ressonância magnética, Cinecoronariografia.
MECANISMOS DE CARDIOPROTEÇÃO POR EXERCÍCIO FÍSICO
Forte correlação entre indivíduos ativos e aqueles que sobrevivem ao IAM. 
Redução dos fatores de risco cardiovascular e capacidade de promover 
cardioproteção contra lesões por Isquemia e Reperfusão por meio de um efeito direto 
no miocárdio. 
Fenótipo cardíaco adquirido após o exercício ocorre devido a adaptações bioquímicas 
específicas do miocárdio, que são independentes de alterações musculares e no fluxo 
sanguíneo. 
EXERCÍCIO E CARDIOPROTEÇÃO CONTRA ISQUEMIA E INJÚRIA DE REPERFUSÃO
aumento na produção de HSP (proteinas de choque termico) cardiacas, envolvimento 
da via do óxido nítrico (NO);
Aumento na capacidade antioxidativa cardíaca, associado à redução na produção de 
EROs nas mitocôndrias do miocárdio; 
Incremento no canais de potássio dependentes de ATP (canais KATP) presentes no 
sarcolema e mitocôndria;
Ativação no sistema de opióides. 
MECANISMOS DE CARDIOPROTEÇÃO CONTRA ISQUEMIA E INJÚRIA DA 
REPERFUSÃO CORONARIANA
Aumento da capacidade antioxidante: a liberação transiente de EROs, no exercício, 
desencadeia uma adaptação específica capaz de elevar a capacidade antioxidante. O 
exercício é capaz de elevar os níveis de catalase, glutationa peroxidase e Superóxido 
Dismutase (SOD), especialmente a isoforma encontrada na mitocôndria, a MnSOD.
Canais de potássio dependentes de ATP (KATP): No sarcolema e na mitocôndria, 
atuam como sensores capazes de identificar o equilíbrio iônico e bioenergético 
celular, no intuito de preservarem a homeostase cardíaca durante situações de 
estresse metabólico. A diminuição de ATP, em decorrência de isquemia, estimula sua 
abertura. Com os canais KATP do sarcolema abertos, há efluxo de K+ do 
cardiomiócito, provocando a hiperpolarização da célula cardíaca e a redução no 
número de potenciais de ação. Isso limita a entrada de Ca2+ por meio dos canais tipo 
– L e evita o acúmulo intracelular de Ca2+, reduzindo a demanda metabólica 
cardíaca. Treinamento por semanas aumenta a expressão dos canais nos 
cardiomiócitos.
Sistema de opióides: Os níveis de peptídeos opióides endógenos aumentam durante 
situações de estresse, como durante a isquemia (beta-endorfina). E o pré-
condicionamento do miocárdio, a capacidade de reduzir a extensão do infarto, 
tem como um dos seus mediadores os receptores opióides. Exercício é capaz 
de aumentar o nível de agentes opióides (beta-endorfina e a encefalina). A 
morfina, além de tratar a dor associada ao IAM, também pode auxiliar na redução da 
área do IAM. A hibernação, que reduz o metabolismo dos animais, é mediada por 
opióide, que também é utilizado nos transplantes.
Depressão no segmento ST induzida pelo exercício foi significativamente atenuada 
em pacientes de alto risco durante sessões subsequentes de exercício.
SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS
angina isntavel, IAMSSST e IAMCSST
ATEROMA COMPLICADO
alteração súbita da morfologia da placa por
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ruptura da capafibrosa do ateroma: resistência/forças mecânicas; inibição da 
síntese e/ou exacerbação do catabolismo do colágeno produzido nas c. 
musculares lisas, intermediado por citocinas e proteases; acúmulo de 
macrófagos, fator tecidual pró-cagulante e dimensões do centro lipídico da palca
erosão e ulceração: degradação das macromoléculas da matriz e/ou apoptose 
endotelial; hemorragia intraplaca e outras causas
trombose arterial: micro tombos causados pela exposição ao colágeno 
subendotelial e conteúdo necrótico da palca
vasoespasmo pormediadores liberados pelas plaquetas
HEMOSTASIA, ADESÃO E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
Lesão vascular, dano endotelial e exposição do colágeno;
Adesão plaquetária ao colágeno (fator de von Willebrand);
Mudança de formato das plaquetas;
Degranulação plaquetária com liberação de ADP e tromboxano e consequente 
agregação plaquetária;
Vasoconstrição local (tromboxano, endotelina e outros);
Liberação de tromboplastina, ativação do fator VII, conversão dos fatores IX e X, 
conversão de protrombina em trombina, ativação das plaquetas, coágulo e trombo.
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Ruptura da placa, microtrombos, vasoespasmo, aumento do trombo e oclusão aguda
Interrupção do metabolismo aeróbico (segundos) - Perda da contratilidade (minutos) - 
Morte celular (20-30 mins) - Necrose completa (4-6hrs), exceto na presença de ampla 
circul colateral
Acúmulo de produtos de degradação
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DO MIOCÁRDIO
necrose das miofibrilas
desintegração do colágeno interfibrilar, gerando perda desse tecido de sustentação e 
tornando a região mais propensa à distensão e mais suscetível às deformações; 
Deslizamento de áreas musculares necróticas com realinhamento dos miócitos na 
parede infartada;
Fibrose; Remodelamento; Disfunção ventricular
DIAGNÓSTICO DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
anamnese, diagnóstico diferencial, ECG, marcadores de lesão miocárdica, 
cinecoronariografia, exames de imagem na presença de complicações ou para 
diagóstico diferencial
TRATAMENTO
analgesia (morfina), nitratos, betabloqueadores, antagonistas de canal de cálcio, 
IECA, redutores do colesterol, agentes antiplaquetários, anticoagulantes, reperfusão 
com fibrinolíticos, angioplastia transluminal, com e sem stent;
PREVENÇÃO DO REMODELAMENTO CARDÍACO
remodelamento: Variações moleculares, celulares e intersticiais do tecido cardíaco 
gerando alterações da geometria, volume, massa e constituição do coração em 
resposta a uma agressão;
Hipertrofia da musculatura não afetada; Redução do conteúdo proteico miocárdico; 
Depósito de colágeno; Fibrose.
Prevenção: Exercícios físicos, IECA, BB, antagonistas AT1 (BRA).
EVOLUÇÃO
óbito, insuficiência cardíaca, angina estável, morte súbita tardia, reinfarto agudo do 
miocárdio, retorno assintomático as atividades habituais;
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DEFINIÇÃO DO CHOQUE
O choque circulatório - estado de hipoperfusão tecidual, com fluxo sanguíneo 
insuficiente. Redução da pressão de enchimento capilar. Desequilíbrio entre a 
oferta e a demanda de oxigênio e nutrientes (hipóxia e desarranjo do processo 
bioquímico celular, que pode progredir para nível sistêmico), e acúmulo de produtos 
metabólicos de excreção celular pela insuficiência na sua remoção.
Parâmetros hemodinâmicos:
Hipotensão persistente: PAS inferior a 80 ou 90 mmHg; PAM inferior a 30 mmHg 
da basal;
Redução do índice cardíaco: inferior a 1,8 L/minutos/m2 ou 2,2 L/minutos/m2 
com suporte hemodinâmico;
Redução do débito urinário; inferior a 30 ml/hora.
FISIOPATOLOGIA
Alteração do funcionamento das bombas de íons na membrana, edema 
intracelular, alteração do conteúdo e regulação inadequada do pH intracelular. 
Alteração do pH sérico, disfunção endotelial, estimulação da cascata inflamatória.
Morte celular sequencial, danos em órgãos-alvo e falência múltipla.
Achados clínicos: Hipotensão arterial e pele fria e pegajosa; Oligúria; Alteração 
do estado mental: confusão, agitação, rebaixamento; Acidose metabólica; 
Taquicardia, dispneia e taquipnéia, plaquetopenia, alterações da coagulação.
CAUSAS: Aumento da pós-carga: estenose aórtica;
Sobrecarga volumétrica: insuficiência aórtica, insuficiência mitral;
Dificuldade de enchimento ventricular: estenose mitral;
Disfunção ventricular: infarto agudo do miocárdio, Insuficiência mitral aguda, CIV 
aguda;
Disritmias: TPSV, Flutter atrial, BA.