Hematologia: Estudo do Sangue

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Hematologia
É o nome da ciência que estuda o tecido sangüíneo. O sangue periférico é um tecido de fácil obtenção e possibilita coletas repetitivas para a análise. A análise do tecido sangüíneo é chamada de exame hematológico ou hemograma. O exame hematológico permite a análise quantitativa e qualitativa das células e estruturas que compõe o tecido sangüíneo. Incluídos em sua abrangência estão as análises da concentração,estrutura e função das células,seus precursores na medula óssea,os constituintes químicos do plasma ou soro intimamente ligados com a estrutura e função das células sangüíneas; função das plaquetas e proteínas envolvidas no processo de coagulação sangüínea.
Composição Sangüínea
O sangue se divide em duas fases: Sólida e líquida. A fase sólida é constituída por células enquanto a fase é representada pelo plasma. O plasma possui dois elementos básicos : Soro e fibrinogênio. O fibrinogênio é responsável pela coagulação do sangue, transformando-se em fibrina quando ocorre o sangramento ,formando o coágulo. O plasma possui também substâncias orgânicas e inorgânicas. Os componentes orgânicos são : Proteínas (Albumina,globulina,fibrinogênio,fatores da coagulação,enzimas),nitrogenados não-proteícos (Uréia,Creatinina,Ácido Úrico,Amônia e Aminoácidos),Carboidratos (Glicose), e gorduras (Colesterol,Triglicerídeos,Fosfolipídeos e Ácidos graxos). Os componentes inorgânicos são os diversos íons de potássio,sódio,cloro,iodo,ferro,cálcio,etc. 
As células que pertencem à fase sólida do sangue são constituídas por três diferentes tipos celulares : 
Glóculos Vermelhos (Éritrócitos ou Hemácias)
Glóculos Brancos ou Leucócitos
Plaquetas ou Trombócitos
Os Leucócitos ainda se subdividem em cinco tipos diferentes : Neutrófilos, Basófilos e Eosinófilos ( que são os granulócitos pu polimorfonucleares ) e em Monócitos e Linfócitos ( que são mononucleares ).
Hematopoese
A hematopoese é o processo de formação das células sangüineas. Após a idade aldulta ocorre hematopoese,predominantemente,na medula do osso esterno,ossos da bacia,costelas e vértebras. Enquanto a medula óssea é extremamente celular,com alta taxa de produção sangüinea,ela é chamada de medula vermelha. 
O espaço medular dos ossos da criança que deixaram de produzir sangue passa a ser preenchido por células gordurosas (tecido adiposo),quando então passam a serem chamadas de medula amarela. Os elementos citológicos do sangue derivam de uma célula primitiva ou célula tronco (célula pluripotente),na qual através de estímulos dados pelos fatores estimuladores de colônia,originam-se as células progenitoras as quais darão origem às adultas que se encontram no sangue circulante.
As células progenitoras hematológicas podem pertencer a duas linhagens :
Linhagem Mielóide – que formarão as séries eritrócitas, granulócitas, monócitas e megacarióciticas.
Linhagem Linfóide – que formará a série linfocítica.
Cada série está comprometida a formar suas células precursoras específicas,até então formar as células maduras. As primeiras células precursoras formadas recebem a terminação Blasto e as perto de se tornarem células maduras a terminação Citos. 
CÉLULA TRONCO – LINHAGEM – SÉRIE – CÉLULAS PRECURSORAS – CÉLULA MADURA
Linhagem Mielóide
A linhagem mielóide é pricipalmente estimulada pela interleucina 3.
Série eritrócita ou eritropoese
Eritropoese é a origem dos eritrócitos (glóculos vermelhos ou hemácias). As células eritrocitárias são produzidas pela medula óssea vermelha, através de fatores estimulativos,fatores produtivos e de fatores maturativos.
Fatores Estimulativos : Eritropoetina (EPO), Andrógenos,Hormônios do crescimento.
Fatores Produtivos: Ácido Fólico, Vitamina B12.
Fatores Maturativos : Ferro, Vitamina B6.
Na eritropoese existem 5 células precursoras até o surgimento do eritrócito.
Proeritroblasto : Citoplasma intensamente basófilo,sem granulações. Núcleo com filamentos delicados, homogeneamente distribuído,apresentando de 1 a 2 nucléolos.
Eritroblasto Basófilo : Citoplasma com intensa basofilia,sem granulações. Núcleo apresenta cromatina um pouco mais densa,não apresentando nucléolos.
Eritroblasto Policromático : Citoplasma apresenta-se com coloração cinza azulado por afinidade com os corantes ácidos,devido a síntese de hemoglobina. Núcleo menor,mais condensado,formando grumos de cromatina com disposição radiada.
Eritroblasto Ortocromático : Citoplasma Acidófilo da cor da hemácia,núcleo condensado,evoluindo para picnose.
Reticulócitos : Apresenta estrutura reticular dentro das hemácias,que são vistas através do corante,permanece de 24 a 48 horas na medula e em seguida penetra na circulação. Após 24 horas no sangue,transforma-se em eritrócito. A maioria dos eritrócitos normais tem uma forma de disco bicôncavo. Nas distensões coradas apresentam um contorno aproximadamente circular, mostrando apenas pequenas variações quanto à forma e ao tamanho. A função do eritrócito é transportar e manter a integridade de um pigmento respiratório vermelho chamado hemoglobina,o qual é responsável pelo transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos e de gás carbônico dos tecidos para os pulmões.
Hemoglobina : Principal componente dos eritrócitos que serve de veículo para o transporte de O2 e CO2; Possui uma estrutura química globular,formada por quatro cadeias de globinas que constituem dois pares. Cada cadeia de globina tem uma bolsa onde se fixa heme que é uma molécula planar contendo em seu centro um átomo de Fe++.
Organização da hemoglobina :
Estrutura Primária – Seqüencia linear de aminoácidos na cadeia globina
Estrutura Secundária – Espiral de cadeia de globina (a-hélice)
Estrutura Terciária – Enovelamento da a-hélice formando uma estrutura globular
Estrutura Quaternária – Associação de um par de cadeias a-símiles e um par de cadeias b-símiles,formando um tretâmero.
Série Granulócita ou Granulopoese
Existem 4 células precursoras para a linhagem granulócita :
Mieloblasto : Célula precursora da série granulocítica encontrada normalmente na medula óssea vermelha,com o núcleo ocupando geramente de 70 a 90 % do espaço citoplasmático,apresentando uma cromatina fina reticular,com 2 a 6 nucléolos. O citoplasma apresenta uma escassa granulação primária.
Promielócito : Diferencia-se do mieloblasto pela acumulação de numerosas granulações idênticas,sintetizadas ativamente no aparelho do golgi. Uniformemente basófilo ou com clareamento da basofilia que amadurece para o róseo. Cromatina condensada,com nucléolos pouco evidentes.
Mielócito : Caracteriza-se pelo aparecimento de um segundo tipo de granulações,enquanto que as granulações azurófilas não são mais sintetizadas. Predomina mais as granulações específicas,núcleo arredondado ou oval,sem apresentar nucléolos. 
Metamielócito : Representa o estágio terminal de maturação do mielócito,incapaz de dividir-se por mitose e constituindo o precursor do granulócito maduro. Maior predominância de granulações específicas. Começa a capacidade fagocitária nesta fase,em seguida o bastonete e finalmente,com maior capacidade fagocitária nesta fase,o segmentado. Núcleo apresenta-se reniforme,com cromatina mais densa.
Os granulócitos se subdividem em três : Neutrófilo,Eosinófilo e basófilo, já a partir da fase promielócito. O nome refere-se a sua afinidade pelo PH do corante. Com a evolução do metamielócito,o núcleo deixa de ser reniforme, tomando a forma de um bastão,ou de forma de S ou de U,com maior quantidade de granulações no seu citoplasma vermelho-violeta,formando o neutrófilo-bastonete. Com a seqüencia maturativa, seu núcleo torna-se lobulado (segmentado),com dois a cinco lóbulos,sendo então chamado de neutrófilo segmentado. Quanto mais segmentado se apresentar,mais velha é a célula. Seu citoplasma,apresenta-se rosa pálido,com granulações vermelho –violeta. Nas mulheres normais,pode-se visualizar um “apêndice” em forma de baqueta de tambor,projetando-se do núcleo de uma pequena percentagem de células,essa projeção é chamada de bastonete de Auer. Os neutrófilos fagocitampredominantemente partículas antigênicas de pequenas proporções, especialmente bactérias. Após a fagocitose os neutrófilos morrem,pois são incapazes de sintetizar novamente o material energético e enzimas utilizadas no combate às bactérias. A principal substância nos seus grânulos é a mieloperoxidase que oxida as bactérias no fagossoma. O eosinófilo possui o núcleo vermelho-violácio,granulação vermelho tijolo com tom alaranjado,bilobulado ou em forma de alteres. Os eosinófilos são células que exercem uma função fagocitária mais seletiva e mais lenta que a exercida pelos neutrófilos. Fagocitam principalmente reaginas das reações alérgicas,complexo antígeno-anticorpo,sendo também capaz de neutralizar a histamina,através da histaminase que é liberada nos processos alérgicos. Produzem e transportam o plasminogênio ,substância que atua no sistema fibrinolítico,quando é ativada e transformada em plasmina. Sua principal atuação é contra os helmintos : após ser estimulado pela IgE libera seus grânulos derivados do aminoácido arginina. O basófilo possui núcleo vermelho-violáceo em forma de trevo,com granulações parda-escuras,quase negras. Os basófilos são células fagocitárias pouco ativas,contendo em sua granulação específica,histamina e heparina. Estão envolvidos nos processos alérgicos. Os leucócitos granulócitos são também chamados de leucócitos polimorfonucleares por causa da 
multi-segmentação nuclear. O que não ocorre com os monócitos e linfócitos que são chamados de leucócitos mononucleares. 
Série monócitos ou monocitopoese
Só existem duas células precursoras na série monocítica : 
Monoblasto : Célula precursora da série monocítica,presente em condições normais da medula óssea e ausente no sangue periférico. O núcleo é geralmente grande ou oval,apresentando uma cromatina muito fina ou delicada;possui normalmente de 1 a 2 nucléolos;o citoplasma é levemente basófilo,podendo apresentar escassas granulações primárias.
Pró-Monócito : Célula encontrada normalmente na medula óssea,estando ausente no sangue periférico. O núcleo apresenta-se ovalado,riniforme ou com outras formas; a cromatina é menos delicada;possui 1 nucléolo,nem sempre evidenciado ao microscópio óptico; o citoplasma é basófilo,apresentando grânulos lisossomais primários que se coram panoticamente em púrpura. O monócito, célula madura,possui o núcleo violeta,apresentando cromatina fina e frouxa com invaginação; citoplasma azul acinzentado,sendo geralmente a maior célula encontrada no sangue periférico. Os monócitos e seus precursores são produzidos pela medula óssea. Quando saem da medula para a circulação sangüínea ainda não estão completamente maduros. Os monócitos macrófagos são células fagocitárias secretoras com atuação no sistema imune. Fagocitam partículas antigênicas animadas e inanimadas, produzem e secretam enzimas,proteínas do sistema complemento, pirogênio, atuando na imunidade celular e hormonal a partir do processamento antigênico,passando a estimular e regular a função do linfócito T helper (CD4),destruindo células tumorais através da liberação de enzimas lisossômicas e produzindo prostaglandinas e o interferon.
Série Megacariocítica ou Plaquetária ou Plaquetopoese
As plaquetas são derivadas do citoplasma de megacariócitos – grande célula imatura da medula óssea. Existem apenas 3 células precursoras na série megacariocítica : 
Megacarioblasto : Célula precursora da série plaquetária, encontrada em condições normais na medula óssea vermelha. Apresenta 1 a 2 núcleos lobulados de cromatina púrpura escura, reticulada e fina; possui 2 a 5 nucléolos; o citoplasma é panoticamente basófilo,muito escasso,não apresentando grânulos,podendo apresentar vacúolos. 
Pro-Megacariócito : Apresenta 1 ou mais núcleos,com cromatina corada em púrpura,sendo mais condensada que megacarioblasto; possui de 1 a 2 nucléolos; o citoplasma é moderadamente basófilo,podendo apresentar próximo ao núcleo raros grânulos azurófilos finos.
Megacariócito : Esta é a maior célula do sistema hematopoético, encontrada na medula óssea vermelha. Apresenta geralmente de 2 a 8 nucléolos, com cromatina condensada distribuída em forma de grosseiros grumos; pode evidenciar de 2 a 4 nucléolos ou não serem evidenciadas em função do arranjo da cromatina; o citoplasma apresenta 3 estágios maturativos : 
a) Um mais imaturo cujo citoplasma é corado em azul de mediana intensidade não evidenciando grânulos (megacariócito basófilo).
b) Um estágio maturativo intermediário cujo citoplasma revela-se com um azul mais claro e apresenta-se com grânulos (megacariócito granuloso).
c) Um mais maduro cujo citoplasma apresenta-se com tonalidade acidófila e repleto de plaquetas formadas (megacariócito plaquetário ).
A plaqueta é a menor célula do sistema hematopoético,produzida no citoplasma do megacariócito na medula óssea e liberada para o sangue periférico após fragmentação megacariocítica que ocorre sob estímulo da Trombopoetina (TPO). Por ser produzida por outra célula,alguns autores a consideram um fragmento de célula,mas a trataremos como célula,como o faz a maioria dos autores. A plaqueta não tem núcleo, nem nucléolo,mas nem por isso deixa de ser biologicamente complexa. O citoplasma é corado de tonalidade púrpura azulada,constituído de uma parte mais extensa chamada de zona periférica,uma parte intermediária,que contém a tromboastenina,uma proteína contráctil,responsável pela modificação de forma da plaqueta,chamada zona sol-gel,e uma parte central mais intensamente corada que é a zona das organelas. As plaquetas possuem as seguintes funções :
Aglutinação : Quando um vaso sangüíneo é lesado,as plaquetas em circulação são estimuladas a aglutinarem-se na área lesada.
Adesão : Quando aglutinadas ao redor de uma área vascular lesada,as plaquetas em seguida,em função do rompimento do vaso e exposição de fibras de colágeno se aderem umas as outras e aos tecidos subendoteliais formando um tampão hemostático primário ou emergencial.
Agregação : Após se aderirem formando um tampão hemostático primário as plaquetas modificam sua forma de disco liso e esfera com espículas afim de se agregarem formando um tampão hemostático secundário ou irreversível.
Função relacionada com o mecanismo intrínseco da coagulação : Após agregação com a formação de um tampão hemostático irreversível,as plaquetas liberam para a sua superfície o fator plaquetário 3 que ativa o fator XII desencadeado como fator coadjuvante o mecanismo intrínseco da coagulação.
Proteção do endotélio vascular : Atribuem-se as plaquetas as funções de nutrição do endotélio vascular e da manutenção da integridade das paredes dos vasos sangüíneos.
Linhagem Linfóide 
A linhagem linfóide não se divide em séries,como ocorre com a linhagem mielóide. Existem apenas duas células precursoras : 
Linfoblasto : Célula precursora da linhagem linfóide apresentando-se redonda ou oval. Normalmente ausente no sangue periférico,é encontrada,em condições normais,nos órgãos linfóides e na medula óssea.
Pró-Linfócito : Esta célula,em condições normais,só é encontrada nos órgãos linfóides e na medula óssea,o núcleo é oval, ou levemente chanfrado,apresentando uma cromatina mais condensada que o linfoblasto; visualiza-se geralmente 1 nucléolo;o citoplasma é basófilo,de tonalidade azul menos intenso que o citoplasma do linfoblasto,podendo apresentar escassa granulação primária. 
O linfócito apresenta núcleo e nucléolo (este é visível apenas ao microscópio eletrônico) e citoplasma pouco abundante,contendo poucas organelas na sua
Superfície. Encontram-se presentes imunoglobulinas,principalmente IgM nas células B. esta célula é encontrada em condições normais nos órgãos linfóides, na medula óssea e no sangue periférico. Morfologicamente apresentam-se nas formas de pequeno e grande linfócito. Os linfócitos são os principais responsáveis pela imunidade orgânica,realizando-se através dos linfócitos T ou dos linfócitos B. os linfócitos B são assim denominados por crescerem na medula óssea (osso em inglês é bone). Quando estimulados,realizama imunidade humoral,sintetizam anticorpos (imunoglobulinas e citocinas). Os linfócitos T são assim denominados por sofrerem estímulo da interleucina 7 (IL-7) para crescerem em timo. Após estimulação são responsáveis pela imunidade celular,realizada através da rejeição a enxertos,pelo fenômeno da hipersensibilidade retardada,pela destruição do vírus,fungos,células tumorais e bactérias intracelulares exercida por subpopulações T. o plasmócito é uma célula que circula com pouca freqüência no sangue periférico.surge através de diferenciação do linfócito B. Apresenta núcleo excêntrico ,com cromatina radiada,halo perinuclear,citoplasma basófilo e geralmente apresenta vacualização citoplasmática.
Hemograma
O hemograma completo é o laudo da análise dos glóbulos do sangue periférico. Deve ser oferecido pelo laboratório de análises clínicas em uma forma padronizada devendo conter o:
Eritrograma;
Leucograma;
Contagem de Plaquetas
Alguns laboratórios de análises clínicas não consideram a contagem de plaquetas como parte do hemograma. Para esses laboratórios para que o médico obtenha o valor da contagem de plaquetas,o mesmo deve pedir hemograma e contagem de plaquetas,ou seja,especificando que deseja ter os dados de contagem de plaquetas.
Eritrograma
É uma fração do hemograma que estuda a fisiologia e estrutura do eritrócito,célula responsável pelo transporte e manutenção do estado funcional da hemoglobina. Avalia também o mecanismo de regulagem da eritropoese que pode ser alterado por diversas enfermidades. 
O eritrograma compreende :
A contagem de hemácias,dosagem de hemoglobina,determinação do hematócrito;
Cálculo dos índices hematimétricos
Avaliação da morfologia eritrocitária
Contagem global das hemácias 
Realiza-se a contagem global das hemácias por mm³ ou (nL) de sangue através de uma amostra de sangue diluída (1:200) em solução conservadora de células (líquido isotônico : solução citrato de sódio a 3,8% ou solução cloreto de sódio a 0,85%) de modo que evite lise dos eritrócitos. Nesta determinação podem ser utilizados os contadores automáticos ou no hemocitômetro (câmara de Neubauer) para a técnica manual de contagem. Após o preenchimento da câmara de contagem,deixar em repouso por alguns minutos para sedimentação dos glóbulos. Realizar a contagem das hemácias nos quadros do retículo central em objetiva de 40x . A contagem é feita em cada um dos 5 quadrantes central do hemacitômetro e o valor multiplicado por 10.000. Considerando a diluição e a quantidade de células contadas,obtém-se o número de elementos por mm³. O procedimento manual para a contagem global de eritrócitos é bastante impreciso e trabalhoso. Requer tempo,experiência e controle através de contagens repetidas para a mesma amostra, por isto,este método está em desuso. Indivíduos gravemente anêmicos requerem menor grau de diluição ou maior de retículo utilizada.
Valores normais : 
• Homens : 4.500.000 a 6.000.000 hemácias/mm³
• Mulheres : 4.000.000 a 5.500.000 hemácias/mm³
• Recém-nascidos : 5.500.000 a 7.000.000 hemácias/mm³
Interpretação : o número de hemácias por mm³ de sangue pode estar sujeito a uma variação fisiológica que corresponde a uma oscilação de mais ou menos 5% em torno dos valores normais. Entretanto,podem ocorrer alterações patológicas com valores acima do normal (poliglobulias ou policitemias) ou abaixo (anemias,hipoglobulias e oligocitemias). As alterações numéricas podem ser seguidas de variações de tamanho,forma e cor (relacionado ao conteúdo hemoglobínico).
Dosagem da hemoglobina
A hemoglobina é o pigmento respiratório do sangue,contido nas hemácias. É encarregado do transporte de oxigênio do pulmão para os tecidos e de dióxido de carbono em sentido inverso. Em condições normais,menos de 1% da hemoglobina existe em estado oxidado (hemoglobina férrica,oxidada ou meta-hemoglobina) graças à atividade de enzimas redutases, que mantém a hemoglobina o estado reduzido ativo. O método mais usado na dosagem de hemoglobina é o da Cianometemoglobina. Todas as técnicas têm como princípio a lise dos eritrócitos com líquidos hipotônicos (a solução diluidora padrão é o líquido de Drabkin). No método da cianometemoglobina o objetivo é a obtenção da mesma para ser dosada no espectrofotômetro (reação bioquímica coloremétrica) ou nos aparelhos automáticos elétricos (hemoglobinômetro). A diluição deve ser feita de 1:250. Tem por princípio básico a oxidação do íon ferroso (Fe++),da hemoglobina,oxiemoglobina e carboxiemoglobina, a ferro férrico (Fe+++),pelo ferricianeto de potássio [K3Fe(Cn)6],com formação de metemoglobina. Esta se combina com o cianeto de potássio (KCn) para produzir cianetometemoglobina. Tanto métodos manuais como automáticos seguem esse método princípio. Este método não é capaz de mensurar a sulfemoglobina.
Valores normais : 
 • Homens : 14,0 a 18,0g%
• Mulheres : 12,0 a 16,0g%
Interpretação : A concentração da hemoglobina oscila com a idade,sexo,altitude e hora do dia em que se faz a determinação. As mulheres apresentam taxa inferior à dos homens por possuírem um número menor de eritrócitos; nas grandes altitudes o teor aumenta;a variação diurna fisiológica é de cerca de 10%;durante a gestação o teor de hemoglobina cai um pouco. Patologicamente, a taxa de hemoglobina pode estar aumentada (hipercromemia) ou diminuída (hipocromemia). A hipercromemia ocorre nas condições que produzem policitemia (cardiopatias,intoxicação por CO2) e por hemoconcentração (choque,queimaduras,desidratação e vômitos). A hipocromemia é o caráter distinto principal das anemias. Ocorrem nas anemias por hemorragias crônicas,tumores malignos,anemia perniciosa,ancilostomíase,leucemias e pacientes aidéticos.
Determinação do hematócrito
O valor do hematócrito reflete a massa total de células sangüíneas na unidade de volume. Uma vez que o número de hemácias predomina largamente sobre os demais elementos figurados (há normalmente 500 hemácias para cada leucócito e 30 minúsculas plaquetas),o valor do hematócrito depende praticamente do volume ocupado pelos glóbulos vermelhos,sendo portanto,de fundamental importância no estudo das anemias e das policitemias. Dadas as grandes variações observadas nos diversos estudos existentes, é difícil estipular um valor ótimo do hematócrito nos diversos grupos etários. A determinação do hematócrito consiste na obtenção, em porcentagem,da concentração das hemácias em dado volume de sangue não coagulado, mediante centrifugação em tubo apropriado em condições padronizadas. O volume de glóbulos depositados depende da velocidade e do tempo de centrifugação, bem como do raio do centrifugado e da altura da coluna de sangue no tubo hematócrito. Determina-se,assim, a proporção entre a parte sólida (hemácias) e a parte liquida (plasma) do sangue circulante ,expressa em porcentagem. O valor do hematócrito ou volume globular depende do número de hemácias presentes,mas também de sua forma e tamanho,acompanhando,paralelamente à taxa de hemoglobina e a contagem global de hemácias.
Valores Normais : 
Homem : 40 a 54%
Mulher : 37 a 45%
Recém-Nascido : 50 a 62%
Interpretação : Normalmente o valor do hematócrito varia com o sexo e com a idade. Fisiologicamente encontra-se aumentado na gravidez e em altas altitudes. Patologicamente, encontra-se aumentado quando há uma hemoconcentração (choques cirúrgicos,traumatismos,queimaduras e desidratação) ou em caso de policitemias. Encontra-se diminuído em casos acompanhados de hidremia (proveniente de descompensação cardíaca ou hiper-hidratação),em casos de hemorragias agudas e nas anemias.
Determinação dos índices hematimétricos 
Conhecendo o número de eritrócitos, a quantidade de hemoglobina e o valor do hematócrito,podemos calcular os chamados índices hematimétricos. Esses índices são muito úteis para caracterizar o tipo de anemia,porém devem ser complementados com o estudo morfológico das hemácias para o diagnóstico definitivo.
Volume Corpuscular Médio (VCM)
É o volume de cada eritrócito expresso em mícrons cúbicos (µ3) ou fenolitro(fL= 10-15L),não devendo ser confundido com o volume globular. O VCM é calculado dividindo-se o valor do hematócrito pelo número de hemácias como mostra a seguinte fórmula : 
 Hct = Hematócrito
E = Número de hemácias em milhões (duas primeiras casas das hemácias)
Com a avaliação do tamanho das hemácias é uma chave para o diagnóstico de uma anemia,o VCM é o mais importante dos índices hematimétricos. Os atuais contadores automáticos calculam o RDW (red distribution width) que é o grau de anisocitose (variação do tamanho),obtido como desvio padrão do VCM.
Valores Normais : de 80 a 94 fL
Interpretação: o VCM acima de 94fL indica macrocitose,enquanto que o VCM abaixo de 80fL. Nas anemias normocíticas o VCM se encontra dentro da faixa normal. Sua alteração ocorre nas anemias hemolíticas medular. A macrocitose ou microcitose são fundamentais na caracterização das anemias,tanto é que algumas são caracterizadas por macro ou micro,outras por normocíticas. Mesmo quando o número de hemácias está normal,deve-se relatar o valor do VCM no resultado do hemograma,pois uma anormalidade do tamanho médio das hemácias precede o aparecimento de anemias.
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
A hemoglobina corpuscular média (HCM) é o peso de hemoglobina na hemácia, e é calculada pela divisão da hemoglobina pelo número de hemácias. O HCM é determinado pela seguinte fórmula : 
 
Hb = Hemoglobina
E = Número de hemácias em milhões (duas primeiras casas das hemácias)
O resultado é expresso em picogramas (pg = 10 -12g). aparentemente a concentração da hemoglobina não se altera,exceto em condições em que a síntese da hemoglobina está gravemente afetada.
Valores Normais : de 27 a 34pg (picogramas) 
Interpretação : O HCM aumenta nos casos de macrocitose,indicando uma hipercromia. As anemias hipercrômicas são sempre macrocíticas. O HCM diminuído indica hipocromia e pode ocorrer em normo,micro ou macrocitose.
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)
É a concentração de hemoglobina dos eritrócitos,expressa em porcentagem por unidade de volume. Portanto,exprime o grau de saturação de hemoglobina nas hemácias. Para encontrar esse índice,divide-se o valor da hemoglobina pelo hematócrito através da seguinte fórmula :
 
Hb = Hemoglobina
Hct = Hematócrito
Aparentemente uma hipocromia não se origina de uma concentração de hemoglobina reduzida nas hemácias,mas sim da presença de hemácias mais finas e menores que o normal
Valores Normais : de 33 a 38%
Interpretação : Um CHCM baixo (hiposaturação) é encontrado apenas em pacientes com síntese de hemoglobina muito prejudicada,como na anemia por deficiência de ferro muito severa ou na talassemia maior. Um CHCM alto (hipersaturação) não ocorre na prática porque normalmente os eritrócitos estão saturados de hemoglobina ao máximo. Encontra-se um CHCM alto devido a um erro na dosagem de hemoglobina ou do hematócrito,ou numa paraproteinemia,acarretando uma super dosagem de hemoglobina.
Avaliação Morfológica
A desigualdade de tamanho,de forma e de conteúdo hemoglobínico sugerem a presença de distúrbios na produção das hemácias ou hemólise. Quando presente,estas alterações combinadas às irregularidades das demais determinações,constituem a base para o diagnóstico hematológico. Os eritrócitos com alterações de forma são denominados de poiquilócitos (ou pecilócitos).