ACT 2 e 3 - LCR

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ACT 2: AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO LÍQUIDO CÉFALO RAQUIDIANO 
 
 
1) Formação do líquido cefalorraquidiano (LCR): 
 
O LCR é formado principalmente pelos plexos 
coroides, estruturas altamente vascularizadas 
localizadas nos ventrículos cerebrais, 
especialmente nos ventrículos laterais. O 
processo de formação envolve tanto a filtração 
do plasma sanguíneo quanto a secreção ativa de 
íons e substâncias pelas células epiteliais 
ependimárias dos plexos coroides. 
 
Essas células possuem transportadores que 
bombeiam íons sódio (Na+), cloreto (Cl–) e 
bicarbonato (HCO3–) para o interior do espaço 
ventricular. A água acompanha esse movimento 
por osmose, formando o líquido. Além disso, 
pequenas quantidades de glicose, aminoácidos, 
vitaminas hidrossolúveis e ureia também são 
secretadas. 
 
O LCR circula pelos ventrículos, passa pelo 
forame de Monro, aqueduto de Sylvius e forames 
de Luschka e Magendie até chegar ao espaço 
subaracnóideo, onde envolve cérebro e medula. 
A absorção ocorre principalmente nas 
vilosidades aracnoides, que drenam o líquido 
para o sistema venoso. 
É importante lembrar que o LCR se renova várias 
vezes ao dia, sendo produzido em torno de 500 
mL/dia, embora o volume total seja de apenas 
120-150 mL. Essa alta taxa de renovação garante 
limpeza de metabólitos e proteção do sistema 
nervoso central. 
 
 
2) Principais parâmetros avaliados no LCR: 
glicose, proteína e lactato desidrogenase (LDH): 
 
Glicose do LCR: corresponde a cerca de 2/3 da 
glicemia sérica. O valor normal é de 
aproximadamente 45 a 80 mg/dL. A queda da 
glicose no LCR, chamada hipoglicorraquia, ocorre 
principalmente em meningites bacterianas e 
tuberculosas, pois os microrganismos e células 
inflamatórias consomem glicose. Em meningites 
virais, geralmente a glicose se mantém normal. 
A glicose entra no LCR através de um mecanismo 
de transporte facilitado. Esse mecanismo não é 
totalmente funcional até quatro a oito semanas 
após o nascimento, e por isso que, juntamente 
com a barreira hematoencefálica imatura 
nesse momento, a concentração de glicose no 
LCR é dependente da idade. 
 
Os níveis de glicose se normalizam antes dos 
níveis de proteínas e da contagem de células 
durante a recuperação da meningite, 
tornando-se um parâmetro útil na avaliação de 
resposta ao tratamento. 
 
Proteína do LCR: As proteínas do LCR são 
constituídas albumina (maior quantidade) e 
globulina (menor quantidade); Em condições 
normais, a concentração é baixa (até 45 mg/dL), 
porque a barreira hematoencefálica restringe a 
entrada de proteínas séricas. O aumento proteico 
(hiperproteinorraquia) ocorre em qualquer 
processo inflamatório ou infeccioso, já que a 
permeabilidade da barreira aumenta. Em 
meningite bacteriana, a elevação é marcante, 
podendo ultrapassar 100 mg/dL. Em meningites 
virais, a elevação é discreta, porém é um achado 
inespecífico e deve ser interpretado em 
correlação à apresentação clínica e outros 
achados laboratoriais. 
 
Em recém nascidos, o LCR geralmente é 
xantocrômico (amarelado) devido à elevação 
frequente dos níveis de bilirrubina e proteína 
nessa faixa etária, e em razão da imaturidade da 
barreira hematoencefálica nos RN’s. 
 
Lactato desidrogenase (LDH): é uma enzima que 
se eleva quando há necrose ou lise celular. Seus 
níveis aumentam significativamente nas 
meningites bacterianas devido à intensa 
destruição de células inflamatórias e bacterianas, 
além de maior metabolismo anaeróbio. Nas 
meningites virais, a elevação do LDH é menor. 
 
Em condições normais, a atividade da LDH no LCR 
é bem menor do que a encontrada no soro 
sanguíneo. Em RN, elevações da LDH são 
observadas em hemorragias intracranianas e 
estão de forma significativa associadas com 
distúrbios neurológicos, como convulsões e 
hidrocefalia. 
 
Esses três parâmetros em conjunto são 
fundamentais para diferenciar meningite 
bacteriana, viral, tuberculosa e fúngica. 
 
3) Celularidade do LCR e relação com a etiologia 
das meningites: A celularidade do líquido 
cefalorraquidiano (LCR), no contexto das 
meningites, refere-se ao tipo e à quantidade de 
células encontradas durante o processo 
inflamatório que acomete as meninges. As 
meninges são as membranas que envolvem o 
cérebro e a medula espinhal, e sua inflamação 
pode ser causada por diferentes agentes 
infecciosos, como bactérias, vírus, fungos ou 
parasitas. Cada agente gera alterações 
características no LCR, especialmente na 
composição celular, o que ajuda a diferenciar os 
tipos de meningite e, consequentemente, a 
orientar o diagnóstico e a escolha do tratamento 
adequado. 
Na meningite bacteriana, o LCR costuma 
apresentar um aumento expressivo de leucócitos 
(glóbulos brancos), com predomínio de 
neutrófilos, que são células de defesa de ação 
rápida contra infecções bacterianas. Os 
principais agentes são Neisseria meningitidis, 
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus 
influenzae. Nessa situação, além da leucocitose 
com predominância de neutrófilos (chamados 
polimorfonucleares), há também aumento da 
quantidade de proteínas no líquido e redução 
dos níveis de glicose. Esse conjunto de achados é 
típico de meningite bacteriana e tem grande 
valor diagnóstico, pois confirma o caráter 
infeccioso bacteriano. 
Na meningite viral, também chamada de 
asséptica, o número de leucócitos pode estar 
aumentado, mas de forma mais discreta, e aqui 
predomina a presença de linfócitos, que são 
células relacionadas à resposta imune contra 
vírus. Os agentes mais comuns incluem 
enterovírus, o vírus herpes simplex e o vírus da 
caxumba. Nesse caso, as proteínas no LCR 
podem estar normais ou apenas levemente 
elevadas, e a glicose costuma permanecer 
normal. Essas características – linfocitose, 
proteínas pouco alteradas e glicose normal – 
diferenciam a meningite viral da bacteriana, 
sendo que a viral geralmente é menos grave. 
Já a meningite fúngica apresenta um quadro 
mais insidioso, ou seja, de evolução lenta e 
progressiva. O LCR mostra aumento de leucócitos 
com predominância de linfócitos, mas o padrão é 
menos evidente que nas bacterianas. Os 
principais agentes incluem Cryptococcus 
neoformans e Histoplasma capsulatum. Aqui, 
observa-se leucocitose linfocitária, proteínas 
elevadas e glicose normal ou discretamente 
reduzida. Esse tipo de meningite pode ser mais 
difícil de identificar porque os achados no LCR 
são sutis, exigindo investigação cuidadosa. 
Na meningite tuberculosa, causada pelo 
Mycobacterium tuberculosis, também há 
aumento de leucócitos, geralmente com 
predomínio de linfócitos, mas com algumas 
diferenças importantes em relação às virais. As 
proteínas no LCR estão significativamente 
elevadas e a glicose costuma estar bem 
reduzida, o que ajuda a diferenciá-la. Esse 
diagnóstico, no entanto, frequentemente exige 
exames adicionais, como a cultura do LCR, já que 
os achados podem se confundir com outras 
formas. 
A meningite parasitária é rara, mas quando 
ocorre pode alterar bastante a celularidade do 
LCR. A característica marcante é a presença de 
eosinófilos, células que aparecem em resposta a 
certos parasitas. Exemplos de agentes que 
podem causar esse tipo de meningite são 
Toxoplasma gondii e Naegleria fowleri. Além da 
eosinofilia no LCR, os níveis de proteína e glicose 
podem variar, dependendo do parasita envolvido. 
A identificação da eosinofilia é um dado 
importante para levantar a suspeita de origem 
parasitária. 
Do ponto de vista clínico, a meningite apresenta 
sinais e sintomas característicos. Febre 
sustentada, cefaleia intensa, vômitos em jato e 
rigidez de nuca são muito comuns. Os sinais de 
irritação meníngea também ajudam no 
diagnóstico. 
 
O sinal de Kernig é considerado positivo quando, 
ao flexionar o quadril e tentar estender o joelho, o 
paciente sente dor e resistência, geralmente não 
conseguindo estender além de 135 graus. 
 
Já o sinal de Brudzinski é observado quando o 
examinador flexiona o pescoço do paciente e isso 
provoca, de forma involuntária, a flexão dos 
quadrise joelhos. 
A meningite pode ser classificada em bacteriana 
e viral, sendo a bacteriana geralmente mais 
grave. Na meningite bacteriana, além dos 
sintomas toxêmicos (febre), compressivos 
(cefaleia por aumento da pressão intracraniana) 
e meníngeos (rigidez de nuca), o LCR 
apresenta-se purulento, com glicose baixa, 
proteínas elevadas e predomínio de neutrófilos. 
Esse tipo é mais comum em outono e inverno, 
devido à maior transmissão em ambientes 
fechados. A inflamação pode gerar edema 
cerebral, que compromete a barreira 
hematoencefálica e aumenta a pressão 
intracraniana. Entre os principais agentes 
etiológicos estão Neisseria meningitidis 
(diplococo gram-negativo encapsulado), 
Haemophilus influenzae (bacilo gram-negativo 
encapsulado, com vacina disponível), 
Streptococcus pneumoniae (coco gram-positivo 
encapsulado, associado a maior letalidade), 
além do Mycobacterium tuberculosis. Entre os 
mais prevalentes em meningites infecciosas 
estão Influenza, meningococo e pneumococo. 
 
4) Aspecto do LCR e relação com medidas 
terapêuticas: 
 
Límpido: pode corresponder tanto ao LCR normal 
quanto a meningite viral, em que as alterações só 
são vistas em exames laboratoriais. Nesse caso, a 
conduta depende da análise citológica e 
bioquímica. o LCR límpido, de aspecto normal e 
incolor, apesar de aparentemente “normal”, 
nunca é encontrado em uma punção feita em 
pacientes saudáveis sem motivo clínico. Ele pode 
estar presente em meningites virais, doenças 
inflamatórias não infecciosas, tumores, traumas 
leves ou até hidrocefalia. 
 
Purulento: geralmente associado à meningite 
bacteriana. O LCR se apresenta turvo devido à 
alta concentração de neutrófilos, proteínas e 
restos celulares. Esse achado exige 
antibioticoterapia empírica imediata de amplo 
espectro (geralmente betalactâmicos), sem 
aguardar o resultado de cultura. 
 
Hemorrágico: pode ocorrer por punção 
traumática ou por hemorragia subaracnoidea. Se 
a punção for traumática, o líquido tende a clarear 
nos tubos sequenciais. Se for hemorrágico 
verdadeiro, o sangue se mantém em todos os 
tubos, e após algumas horas pode haver 
xantocromia (coloração amarelada pela 
degradação da hemoglobina). Nesse caso, a 
conduta é diferente, voltada para investigação 
vascular (aneurisma, malformação, trauma). 
Nesses casos de aspecto hemorrágico, 
costuma-se fazer coleta seriada em 3 tubos: 
Se o sangue diminui progressivamente → punção 
traumática. 
Se permanece igual → hemorragia verdadeira. 
Exames complementares como tomografia ou 
angiografia ajudam a esclarecer a causa. 
5) Mecanismo de ação dos antibióticos 
beta-lactâmicos: 
Os beta-lactâmicos são uma classe de 
antibióticos que têm como característica 
principal a presença de um 
anel beta-lactâmico em 
sua estrutura química. 
Esse anel é justamente o 
responsável pela atividade 
antimicrobiana dessas 
drogas. 
 
De forma geral, os beta-lactâmicos atuam 
inibindo a síntese da parede celular bacteriana, o 
que compromete a integridade estrutural da 
célula e acaba levando à sua destruição. São 
eficazes contra uma grande variedade de 
infecções e, por isso, representam um dos grupos 
de antibióticos mais utilizados na prática médica. 
Os principais subgrupos incluem as penicilinas, 
cefalosporinas, monobactâmicos e 
carbapenêmicos. Apesar da eficácia e do bom 
perfil de segurança, o uso indiscriminado desses 
medicamentos favorece o aparecimento da 
resistência bacteriana, um problema cada vez 
mais grave na medicina. 
O anel beta-lactâmico pode se ligar a diferentes 
outros anéis químicos, formando estruturas 
distintas que definem cada classe dentro do 
grupo. Essa variação estrutural é a base que 
diferencia as subclasses de beta-lactâmicos e 
explica algumas diferenças no seu espectro de 
ação contra bactérias. 
Mecanismo de ação: 
Todos os antibióticos beta-lactâmicos são 
considerados bactericidas, ou seja, destroem as 
bactérias em vez de apenas inibir seu 
crescimento. Eles atuam especificamente na fase 
final da síntese da parede celular bacteriana. 
A parede celular é fundamental para a 
sobrevivência da bactéria, porque impede que 
ela se rompa devido à diferença de 
osmolaridade entre o interior da célula (muito 
mais concentrado) e o meio externo. Sem a 
parede, a célula sofre lise osmótica. 
A composição da parede celular varia conforme 
o tipo de bactéria. Nas bactérias gram-positivas, 
a parede é mais espessa, pois contém uma 
camada de peptidoglicano bastante 
desenvolvida. Já nas bactérias gram-negativas, 
a parede é mais complexa: além do 
peptidoglicano, existe também uma membrana 
externa, que dificulta a penetração de algumas 
drogas. 
Na construção da parede, há um processo em 
que enzimas chamadas autolisinas quebram 
ligações já existentes no peptidoglicano para que 
novos blocos (“tijolos”) possam ser inseridos. 
Nesse momento, entram em ação as PBPs 
(penicillin binding proteins). Essas proteínas são 
responsáveis por formar as ligações cruzadas 
(cross-linking) entre as cadeias de 
peptidoglicano, o que garante firmeza e 
estabilidade à parede. 
Os antibióticos beta-lactâmicos se ligam 
irreversivelmente às PBPs, impedindo que essas 
ligações cruzadas sejam feitas. Isso acontece 
porque o anel beta-lactâmico se parece 
estruturalmente com a região dos tetrapeptídeos 
recém-formados, “enganando” a bactéria. Como 
resultado, a parede celular não consegue se 
consolidar, a célula perde sua integridade e 
acaba morrendo. 
Um detalhe importante é que os beta-lactâmicos 
só atuam de maneira eficaz quando a bactéria 
está em fase de multiplicação ativa, porque é 
justamente nesse período que a parede celular 
está sendo sintetizada. Se a bactéria está em 
fase estacionária (como em abscessos crônicos, 
em que há pouco crescimento ativo), esses 
antibióticos perdem sua eficácia. 
Resistência bacteriana e inibidores de 
beta-lactamase: 
Com o uso prolongado e indiscriminado desses 
fármacos, muitas bactérias desenvolveram 
mecanismos de defesa. O mais importante deles 
é a produção de enzimas chamadas 
beta-lactamases, capazes de hidrolisar o anel 
beta-lactâmico e inativar o antibiótico. Isso é o 
que explica, por exemplo, a resistência de grande 
parte das cepas de Staphylococcus aureus às 
penicilinas naturais e aminopenicilinas. 
Para contornar esse problema, foram 
desenvolvidos os inibidores de beta-lactamase, 
como o ácido clavulânico, o sulbactam e o 
tazobactam. Quando usados em associação 
com os beta-lactâmicos, eles bloqueiam a ação 
da enzima e restauram a eficácia do antibiótico. 
Um exemplo clássico é a associação da 
amoxicilina com ácido clavulânico, que amplia a 
atividade da amoxicilina contra cepas 
resistentes. 
Principais subgrupos de beta-lactâmicos: 
Penicilinas: foram os primeiros antibióticos 
beta-lactâmicos descobertos. Têm ação 
bactericida, inibindo a transpeptidação da 
parede celular. São eficazes contra bactérias 
gram-positivas e algumas gram-negativas. 
● Penicilinas naturais: Penicilina G e V 
● Penicilinas semi-sintéticas: Oxacilina 
● Aminopenicilinas: Ampicilina e Amoxicilina 
● Carboxipenicilinas: Carbenicilina e 
Ticarcilina 
● Ureidopenicilinas: Piperacilina 
Cefalosporinas: também bactericidas, atuam 
ligando-se e inativando as PBPs, o que leva à 
inibição da síntese da parede e lise osmótica. 
Existem várias gerações de cefalosporinas, cada 
uma com espectro antimicrobiano diferente, indo 
de maior ação contra gram-positivos (1ª 
geração) até maior eficácia contra 
gram-negativos (4ª e 5ª gerações). 
Monobactâmicos: têm atividade restrita 
principalmente contra bactérias gram-negativas. 
Não possuem ação relevante contra 
gram-positivos nem contra bactérias anaeróbias. 
O principal representante é o Aztreonam. 
Carbapenêmicos: são potentes antibióticos de 
amplo espectro, com atividade contra muitos 
gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. 
Ligam-se a PBPs essenciais e interrompem o 
crescimento da parede celular bacteriana. São 
geralmente usados em infecções graves ouresistentes. 
 
6) Patógenos bacterianos mais frequentemente 
associados às meningites: 
 
Neisseria meningitidis (meningococo): 
diplococo gram-negativo, de formato reniforme. 
Principal agente em adolescentes e adultos 
jovens. Por vezes, causa uma infecção rápida e 
grave chamada meningite meningocócica, 
resultando em coma e morte em algumas horas. 
Essa infecção ocorre comumente quando a 
bactéria de uma infecção do trato respiratório 
superior entra na corrente sanguínea. 
A meningite meningocócica é altamente 
contagiosa. Podem ocorrer pequenas epidemias 
de meningite meningocócica entre pessoas que 
vivem nas proximidades, como ocorre em 
quartéis militares e dormitórios estudantis. A 
Neisseria meningitidis se torna menos comum 
com a idade. 
 
Streptococcus pneumoniae (meningite 
pneumocócica): diplococo gram-positivo, em 
forma de lança, encapsulado. É a causa mais 
comum em adultos e idosos, frequentemente 
associada a infecção respiratória prévia. 
 
Haemophilus influenzae tipo B: cocobacilo 
gram-negativo. Era muito comum em crianças 
antes da vacinação, hoje menos frequente. 
Afetava, particularmente, crianças com idade de 
2 meses a 6 anos. 
 
Listeria monocytogenes: bacilo gram-positivo, 
importante em neonatos, idosos e 
imunossuprimidos. Frequentemente associada a 
alimentos contaminados. 
 
Streptococcus agalactiae (grupo B): coco 
gram-positivo. Principal causa de meningite em 
neonatos, geralmente transmitido durante o 
parto. 
OBS: Se a meningite se desenvolver nas primeiras 
48 horas após o nascimento, ela é geralmente 
adquirida pela mãe. Essa meningite pode ser 
transmitida da mãe para o recém-nascido ao 
passar pelo canal vaginal no nascimento. Nesses 
casos, a meningite é muitas vezes parte de uma 
infecção grave na corrente sanguínea (sepse). 
 
Escherichia coli (principalmente K1): bacilo 
gram-negativo, frequente em neonatos. 
 
Klebsiella pneumoniae: Bacilo gram-negativo; 
Menos comum, mas pode causar meningite, 
especialmente em indivíduos 
imunocomprometidos. 
OBS. 1: à medida que as pessoas envelhecem, o 
sistema imunológico enfraquece, aumentando o 
risco de meningite devido a outras bactérias, tais 
como Listeria monocytogenes, E. coli ou outras 
bactérias gram-negativas. 
OBS. 2: O reconhecimento desses patógenos e 
suas características é fundamental 
para o diagnóstico e tratamento adequado das 
meningites bacterianas. A cultura do 
líquido cefalorraquidiano (LCR) é uma ferramenta 
essencial para identificar o agente 
causador. 
 
O quadro é altamente sugestivo de meningite 
aguda, muito provavelmente meningite 
bacteriana, dada a associação de: 
● Febre alta 
● Cefaleia intensa e progressiva 
● Fotofobia 
● Rigidez de nuca (sinal meníngeo clássico) 
● Quadro agudo em jovem previamente 
saudável 
1. Com que doença você está preocupado? 
→ Meningite, com forte suspeita de meningite 
bacteriana aguda. 
2. Como confirmar o diagnóstico? 
 → O diagnóstico é confirmado com punção 
lombar e análise do líquido cefalorraquidiano 
(LCR), avaliando: 
● Celularidade (predomínio de neutrófilos 
em bacteriana) 
● Proteínas (aumentadas) 
● Glicose (reduzida, comparada à glicemia 
sérica) 
● Aspecto (tipicamente purulento) 
● Além disso, pode-se solicitar cultura do 
LCR, Gram e testes rápidos (como PCR 
para agentes específicos). 
Exames de imagem (TC de crânio) podem ser 
necessários antes da punção lombar em casos 
de suspeita de hipertensão intracraniana ou 
déficit focal, mas como o exame neurológico não 
mostra sinais focais aqui, a punção poderia ser 
feita de imediato. 
IMPORTANTE: A punção lombar é feita sempre em 
um nível da coluna onde não exista risco de 
lesionar a medula espinhal, porque ela termina 
aproximadamente ao nível de L1–L2 nos adultos 
(em crianças, pode se estender até L3). 
Por isso, o local de escolha é entre as vértebras 
lombares L3–L4 ou L4–L5. 
ara localizar, usa-se a linha que une as cristas 
ilíacas, chamada linha de Tuffier, que cruza 
exatamente o espaço entre L4–L5. 
Assim, a punção é feita nesse espaço (L4–L5) ou 
um nível acima (L3–L4). 
ACT 3: AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO LÍQUIDO 
CÉFALO RAQUIDIANO II 
 
1) AINEs: como funcionam e quais reações 
adversas importam 
Os anti-inflamatórios não esteroidais, conhecidos 
como AINEs, exercem sua ação bloqueando a 
atividade da enzima ciclooxigenase (COX), 
responsável pela conversão do ácido 
araquidônico em prostaglandinas. Esse 
mecanismo é central porque as prostaglandinas 
participam da mediação da dor, da febre e da 
inflamação. A aspirina é única dentro desse 
grupo por ser um inibidor irreversível da COX, 
enquanto os demais AINEs inibem a enzima de 
forma reversível. 
O ácido araquidônico é liberado a partir de 
fosfolipídios de membrana pela ação da 
fosfolipase A2, processo desencadeado por 
inflamação ou lesão tecidual. Uma vez disponível, 
pode seguir a via da COX e originar 
prostaglandinas, ou ser metabolizado pela 
lipoxigenase para formar leucotrienos. O tipo de 
prostaglandina produzido depende do tecido. 
Existem três isoformas de COX: COX-1, COX-2 e 
COX-3. 
A COX-1 é constitutiva, isto é, está sempre 
presente em tecidos normais, participando da 
produção de prostaglandinas com funções 
fisiológicas essenciais: manter a integridade da 
mucosa gástrica, preservar o fluxo renal e 
promover a agregação plaquetária. É justamente 
por isso que sua inibição está associada a efeitos 
indesejados como lesão de mucosa, disfunção 
renal e alterações hemodinâmicas. A COX-2, ao 
contrário, é em grande parte induzida em 
processos inflamatórios, embora também seja 
constitutiva em alguns órgãos como rim, útero e 
sistema nervoso central. Ela promove a síntese de 
prostaglandinas ligadas à dor, febre, 
vasodilatação e aumento da permeabilidade 
vascular. Já a COX-3 é encontrada no sistema 
nervoso central e acredita-se que seja o alvo do 
paracetamol, ainda que sua natureza exata não 
esteja totalmente esclarecida. 
Com a inibição dessas enzimas, os AINEs reduzem 
a síntese de prostaglandinas, promovendo 
analgesia, efeito antipirético e ação 
anti-inflamatória. Uma variedade de fármacos 
está disponível, cada qual com diferente 
seletividade por COX-1 e COX-2, o que explica 
perfis distintos de eficácia e efeitos adversos. 
Naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco e 
indometacina são exemplos de inibidores não 
seletivos amplamente utilizados. Ibuprofeno e 
naproxeno costumam ser melhor tolerados, 
enquanto diclofenaco é mais potente. 
A maioria dos AINEs é administrada por via oral, 
absorvidos principalmente no intestino delgado, 
apesar de o pH do estômago favorecer a forma 
não ionizada do fármaco. São moléculas com 
alta biodisponibilidade, intensamente ligadas a 
proteínas plasmáticas, o que aumenta o risco de 
interações medicamentosas por deslocamento 
de outras drogas, como a varfarina. Sofrem 
metabolização hepática e seus metabólitos são 
excretados pela urina. 
O ácido acetilsalicílico (AAS) tem 
particularidades. Apesar de ser considerado um 
AINE, seu efeito anti-inflamatório só se manifesta 
em doses muito altas, acima de 3 g ao dia, o que 
raramente é usado. Em doses menores, entre 100 
e 200 mg, sua principal ação é inibir de forma 
irreversível a COX-1 nas plaquetas, impedindo a 
síntese de tromboxano A2, que é responsável 
pela agregação plaquetária e vasoconstrição. 
Como as plaquetas não têm núcleo, não 
conseguem sintetizar nova COX, ficando inibidas 
durante todo seu ciclo de vida de 
aproximadamente 10 dias. É esse efeito que 
justifica o uso da aspirina em prevenção de 
eventos cardiovasculares. 
Os efeitos adversos dos AINEs são bem 
conhecidos e frequentemente cobrados em 
provas. Os mais clássicos são os relacionados ao 
trato gastrintestinal: de simples dispepsia até 
úlceras perfuradas e hemorragias graves, 
consequência da perda do efeito protetor das 
prostaciclinas sobre a mucosa gástrica. Mesmo 
os inibidores seletivos de COX-2, criados para 
reduzir esse risco, ainda mantêm algum grau de 
inibição da COX-1 e, portanto, nãoestão livres de 
causar sangramentos. 
Do ponto de vista renal, a inibição das 
prostaglandinas pode prejudicar a vasodilatação 
da arteríola aferente no glomérulo, reduzindo a 
taxa de filtração glomerular e favorecendo 
retenção de sódio, edema e até lesão renal 
aguda, principalmente em pacientes 
hipovolêmicos ou com insuficiência cardíaca. No 
sistema respiratório, até 10% dos asmáticos 
podem ter exacerbação induzida por AINEs, por 
desvio do metabolismo do ácido araquidônico 
para a via dos leucotrienos, potentes 
broncoconstritores. 
Na esfera cardiovascular, os inibidores seletivos 
de COX-2 (coxibes) foram inicialmente vistos 
como uma alternativa mais segura para o 
estômago, mas logo se verificou que 
aumentavam o risco de eventos trombóticos. 
Rofecoxibe e valdecoxibe, por exemplo, foram 
retirados do mercado. O risco é maior em 
pacientes com doença cardiovascular prévia, 
razão pela qual esses fármacos são 
contraindicados nesses casos. 
Os efeitos hematológicos decorrem do 
desequilíbrio entre a síntese de tromboxano 
plaquetário e prostaciclina endotelial. Isso leva a 
maior tempo de sangramento e menor função 
plaquetária, algo especialmente relevante no 
caso da aspirina, cuja inibição é irreversível. 
Outro ponto discutido é a cicatrização óssea. 
Como as prostaglandinas participam do 
processo de reparo pós-fratura, sua inibição 
teórica poderia atrasar a consolidação óssea. Há 
suspeita, sobretudo contra os inibidores de 
COX-2, mas as evidências ainda não são 
conclusivas. 
Em resumo, os AINEs são drogas extremamente 
úteis, mas seu uso exige atenção para o perfil de 
efeitos adversos, principalmente gastrintestinais, 
renais e cardiovasculares, além das interações 
medicamentosas. 
2-3) LCR em infecções virais: como “ler” os 
parâmetros e o que esperar no LCR: viral × 
trauma. 
Nas infecções virais do sistema nervoso central, 
como a meningite viral ou a encefalite viral, as 
alterações observadas no líquido 
cefalorraquidiano (LCR) tendem a ser mais 
brandas do que nas infecções bacterianas, mas 
possuem características próprias que ajudam a 
diferenciar um quadro do outro. O aspecto do 
líquor, por exemplo, geralmente permanece claro 
e límpido, sem a presença de pus, o que 
contrasta diretamente com o aspecto turvo e 
purulento típico das meningites bacterianas. 
Em relação à celularidade, o achado clássico é a 
presença de pleocitose com predomínio de 
linfócitos. O número de células pode variar 
bastante, geralmente entre 10 e 1000 células por 
milímetro cúbico, dependendo da gravidade da 
infecção. Um detalhe importante para não ser 
confundido em provas é que, nas primeiras horas 
de evolução, pode haver predomínio de 
neutrófilos, o que poderia sugerir uma infecção 
bacteriana, mas logo ocorre a substituição por 
linfócitos, tornando-se um quadro característico 
de infecção viral. 
As proteínas no líquor geralmente estão 
discretamente aumentadas, em torno de 50 a 100 
mg/dL, refletindo a resposta inflamatória local. 
Esse aumento, no entanto, nunca é tão 
acentuado quanto o que se observa em 
infecções bacterianas. A glicose costuma 
permanecer dentro da faixa normal, entre 50 e 80 
mg/dL, ou pode estar discretamente reduzida. 
Diferentemente das meningites bacterianas, nas 
quais a queda de glicose é um achado marcante, 
nas infecções virais essa redução, quando ocorre, 
é sempre leve. A pressão de abertura, medida no 
momento da punção lombar, geralmente é 
normal ou apenas discretamente aumentada, 
podendo se elevar de forma mais significativa 
nos casos graves de encefalite viral. Já o cloreto 
tende a permanecer dentro da normalidade, 
entre 115 e 130 mEq/L, embora em infecções virais 
mais graves possa ocorrer uma pequena 
diminuição. 
Nos casos de trauma cranioencefálico ou 
hemorragia subaracnóidea, o líquor apresenta 
um conjunto de alterações completamente 
distintas. O aspecto do líquido é marcadamente 
diferente: nos primeiros momentos ele se 
apresenta sanguinolento, devido à presença de 
sangue, e com o passar do tempo ocorre a 
xantocromia, que é uma coloração amarelada 
resultante da degradação da hemoglobina. Esse 
achado é muito valorizado em diagnósticos de 
hemorragia subaracnóidea porque aparece 
algumas horas após o início do sangramento e 
pode persistir por dias. 
A análise celular mostra a presença de hemácias, 
e a quantidade depende da extensão da 
hemorragia. Um ponto essencial é a comparação 
dos diferentes frascos coletados na punção 
lombar: em um sangramento provocado pela 
própria punção, o número de hemácias costuma 
diminuir progressivamente nos tubos 
subsequentes, enquanto em uma hemorragia 
verdadeira os valores permanecem estáveis. 
Além das hemácias, pode haver discreta 
resposta inflamatória secundária. 
As proteínas no LCR estão elevadas devido à 
presença de sangue e à lesão tecidual, podendo 
alcançar valores bem altos, que variam de 
algumas centenas até milhares de miligramas 
por decilitro, dependendo do volume de sangue 
extravasado. A glicose, na maior parte das vezes, 
se mantém normal, a menos que o trauma seja 
acompanhado por isquemia cerebral ou 
alterações metabólicas importantes, situações 
em que pode ocorrer queda dos níveis. A pressão 
de abertura quase sempre está aumentada 
quando há hemorragia intracraniana, o que 
traduz o aumento da pressão intracraniana. Já o 
cloreto em geral não sofre alterações relevantes, 
salvo em cenários extremos de trauma com 
edema cerebral grave. 
Em resumo, o líquor nas infecções virais tende a 
ser límpido, com pleocitose linfocitária, proteína 
discretamente aumentada, glicose normal e 
pressão levemente elevada, enquanto no trauma 
ou na hemorragia subaracnóidea o achado mais 
característico é a presença de sangue, a 
evolução para xantocromia, proteína elevada de 
forma significativa, pressão aumentada e glicose 
geralmente preservada. Esses detalhes são 
fundamentais para diferenciar os quadros em 
provas e na prática clínica. 
4) Principais fungos do SNC e pistas clínicas 
As infecções fúngicas do sistema nervoso central 
são menos comuns do que as bacterianas e 
virais, mas costumam ocorrer em pacientes 
imunossuprimidos, como pessoas vivendo com 
HIV/AIDS, transplantados ou aqueles em uso de 
terapias imunossupressoras. Esses fungos podem 
causar meningites de evolução subaguda ou 
crônica, abscessos cerebrais e encefalites. 
O agente mais frequentemente associado à 
meningite fúngica é o Cryptococcus 
neoformans, um fungo encapsulado presente no 
solo e em fezes de pombos. A infecção ocorre 
pela inalação de esporos que inicialmente 
afetam os pulmões e, em indivíduos 
imunossuprimidos, podem se disseminar para o 
sistema nervoso central. Os grupos de risco 
incluem pacientes com HIV/AIDS, pessoas em uso 
de corticoides ou transplantados. Clinicamente, a 
meningite criptocócica tem evolução lenta, 
apresentando cefaleia persistente, febre, 
alteração do estado mental, sonolência, rigidez 
de nuca e até paralisia de nervos cranianos, além 
de hipertensão intracraniana grave. No LCR 
observa-se pleocitose linfocitária, proteína 
aumentada e glicose baixa. O exame com tinta 
da Índia pode revelar o fungo encapsulado, mas 
o teste mais sensível e específico é a pesquisa de 
antígeno criptocócico no LCR ou no soro. O 
tratamento de escolha é a combinação de 
anfotericina B com flucitosina, seguida de 
fluconazol em longo prazo para prevenir 
recidivas. 
Outro fungo que pode atingir o SNC é a Candida 
spp., levedura que faz parte da flora normal da 
pele, boca, intestino e trato genital. A candidíase 
cerebral é rara, mas pode ocorrer por 
disseminação hematogênica em pacientes 
imunossuprimidos, especialmente neonatos em 
UTI ou pacientes com cateteres venosos de longa 
permanência. As manifestações clínicas incluem 
meningite, abscessos cerebrais, febre, cefaleia e 
déficits neurológicos focais. O diagnóstico é feito 
por cultura de LCR e exames de imagem como a 
ressonância magnética, que pode mostrar 
abscessos. O líquor geralmente apresentapleocitose, aumento de proteínas e glicose 
normal ou discretamente reduzida. O tratamento 
é baseado em anfotericina B, seguida de 
fluconazol ou outro antifúngico de manutenção. 
O Aspergillus spp. também pode causar doença 
cerebral, geralmente na forma de abscessos 
múltiplos e trombose de grandes vasos. Esse 
fungo, presente no solo e em material orgânico 
em decomposição, infecta por inalação e pode 
se disseminar após infecção pulmonar ou sinusal. 
O grupo de risco principal são pacientes em 
quimioterapia, com neutropenia prolongada ou 
em uso de corticoides. Clinicamente, além de 
cefaleia e febre, podem ocorrer convulsões, 
déficits neurológicos focais e sinais de infarto 
cerebral, já que o Aspergillus tem tropismo por 
vasos sanguíneos, causando invasão 
angioinvasiva com necrose e hemorragia. O 
diagnóstico é feito por imagem, geralmente 
ressonância, e confirmado por biópsia ou cultura. 
Testes como o galactomanano no soro ou no 
líquor também ajudam. O tratamento de primeira 
escolha é o voriconazol, podendo ser associado à 
anfotericina B nos casos mais graves. 
O Coccidioides immitis e o Coccidioides 
posadasii são fungos endêmicos em regiões 
áridas dos Estados Unidos e partes da América 
Latina. A meningite coccidióidica ocorre após 
uma infecção pulmonar primária e pode se 
disseminar para o SNC mesmo em indivíduos 
imunocompetentes. A doença se apresenta 
como meningite crônica, com cefaleia 
persistente, febre baixa, rigidez de nuca, 
hidrocefalia e comprometimento de nervos 
cranianos. O líquor mostra pleocitose linfocitária, 
proteínas elevadas e glicose baixa. A sorologia e 
a cultura ajudam no diagnóstico. O tratamento é 
feito com fluconazol ou itraconazol, sendo a 
anfotericina B reservada para casos graves. 
O Histoplasma capsulatum, encontrado em 
áreas endêmicas como o vale do rio Mississippi e 
Ohio, também pode causar meningite ou 
abscessos cerebrais, principalmente em 
imunossuprimidos. A infecção ocorre por 
inalação de esporos presentes em solo 
contaminado com fezes de aves ou morcegos. 
Clinicamente, provoca meningite crônica com 
cefaleia, febre e sinais neurológicos focais, muitas 
vezes acompanhados de hidrocefalia. O LCR 
apresenta linfocitose, proteína elevada e glicose 
baixa. O diagnóstico pode ser confirmado por 
cultura, teste de antígeno no líquor ou sorologia. 
O tratamento envolve anfotericina B, seguida de 
itraconazol para manutenção prolongada. 
Os fungos da ordem Mucorales, como Mucor, 
Rhizopus e Rhizomucor, são responsáveis pela 
mucormicose, uma forma agressiva de infecção 
que pode se estender ao cérebro. Esses fungos 
atingem principalmente diabéticos com 
cetoacidose, pacientes em quimioterapia ou 
transplantados. A doença geralmente começa 
nos seios paranasais, com necrose tecidual 
extensa, podendo progredir rapidamente para o 
encéfalo. Os sinais incluem cefaleia intensa, 
proptose ocular, oftalmoplegia e sinais de 
comprometimento cerebral. O diagnóstico é feito 
por imagem e confirmado por biópsia, onde se 
observam hifas largas e não septadas. O 
tratamento requer desbridamento cirúrgico 
agressivo associado à anfotericina B, com 
possibilidade de uso adicional de posaconazol. 
Em suma, as infecções fúngicas do SNC 
apresentam evolução geralmente subaguda ou 
crônica, com líquido cefalorraquidiano 
caracterizado por pleocitose linfocitária, 
proteínas aumentadas e glicose reduzida. O 
diagnóstico definitivo depende de métodos 
específicos como cultura, detecção de antígenos 
ou biópsia, e o tratamento envolve quase sempre 
a anfotericina B, em combinação com outros 
antifúngicos conforme o agente envolvido. Esses 
quadros aparecem com frequência em provas, 
especialmente a meningite criptocócica em 
pacientes com HIV, pela sua importância 
epidemiológica. 
4) Anfotericina B: por que é tão eficaz e tão 
“pesada”: 
A anfotericina B é um antifúngico de amplo 
espectro, considerado um dos medicamentos 
mais eficazes no tratamento de infecções 
fúngicas profundas, como as causadas por 
Cryptococcus neoformans, Candida spp. e 
Aspergillus spp.. É amplamente utilizada em 
casos graves de meningite criptocócica e em 
outras micoses invasivas, especialmente em 
pacientes imunossuprimidos. Apesar de sua alta 
eficácia, seu uso pode ser limitado pelos efeitos 
colaterais, sendo a nefrotoxicidade o mais 
importante e frequente. 
O mecanismo de ação da anfotericina B depende 
da sua capacidade de se ligar ao ergosterol, um 
esterol exclusivo das membranas celulares 
fúngicas e essencial para a integridade estrutural 
e funcional da célula. Depois de administrada, a 
anfotericina B se insere na membrana fúngica e 
se liga ao ergosterol. Esse processo leva à 
formação de agregados que criam poros 
transmembranares. Esses poros funcionam como 
canais que permitem a passagem livre de íons e 
moléculas pequenas, comprometendo a 
homeostase da célula. A perda de potássio, 
sódio, magnésio e outras moléculas essenciais 
leva a um desbalanço eletrolítico progressivo, 
resultando em colapso metabólico, lise osmótica 
e morte celular. 
A especificidade da droga se deve ao fato de que 
apenas os fungos possuem ergosterol em suas 
membranas, enquanto nas células humanas o 
esterol predominante é o colesterol. Entretanto, a 
anfotericina B não é totalmente seletiva e 
também apresenta afinidade residual pelo 
colesterol, o que explica sua toxicidade para as 
células humanas, sobretudo renais. 
Os efeitos adversos mais relevantes são a 
nefrotoxicidade, que pode causar lesão tubular 
renal, redução da taxa de filtração glomerular, 
hipocalemia, hipomagnesemia e acidose tubular 
renal. Além disso, durante a infusão intravenosa, 
é comum ocorrer reação aguda caracterizada 
por febre, calafrios, náuseas e vômitos, atribuída 
à liberação de citocinas. Outro efeito observado 
em tratamentos prolongados é a anemia, 
causada pela diminuição da produção de 
eritropoetina pelos rins. 
Para reduzir a toxicidade, principalmente a renal, 
foram desenvolvidas formulações lipossomais de 
anfotericina B. Nelas, a droga é encapsulada em 
lipossomas, o que permite uma liberação mais 
direcionada para os tecidos infectados e menor 
interação com as células normais, resultando em 
menor risco de efeitos adversos. A anfotericina B 
lipossomal, conhecida como AmBisome, é a mais 
utilizada nessas circunstâncias. 
A resistência à anfotericina B é rara, mas pode 
ocorrer. Em alguns casos, o fungo altera a 
quantidade ou a estrutura do ergosterol em sua 
membrana, reduzindo a afinidade da droga e 
diminuindo sua eficácia. Esse mecanismo é mais 
descrito em algumas espécies de Candida e 
Aspergillus, embora não seja um fenômeno 
comum. 
Em resumo, a anfotericina B permanece como 
um dos pilares no tratamento das micoses 
invasivas graves, sobretudo em pacientes 
imunossuprimidos. Seu grande diferencial é a 
potência e a eficácia fungicida, mas o risco de 
nefrotoxicidade exige monitoramento rigoroso e, 
sempre que possível, a utilização de formulações 
lipídicas mais seguras. 
 
 
 
 
 
 
O naproxeno (Flanax) é um AINE não seletivo que 
inibe tanto COX-1 quanto COX-2. Apesar de poder 
causar efeitos gástricos (por inibir COX-1), ele é 
considerado relativamente seguro quando usado 
em doses comuns para dor e febre, e por isso 
pode ser vendido como MIP (medicamento isento 
de prescrição) em apresentações específicas. 
O diclofenaco (Cataflam) também é um AINE 
não seletivo, mas é mais potente e tem maior 
risco de efeitos adversos — principalmente no 
trato gastrointestinal e no sistema 
cardiovascular. Por isso, ele exige prescrição 
médica, para que o médico avalie risco/benefício 
e dose. 
O celecoxibe (Celebra) é um inibidor seletivo de 
COX-2. Isso significa que ele foi desenvolvido 
para reduzir o risco de lesão gástrica (já que 
preserva COX-1), mas a inibição da COX-2 no 
endotélio vascular acaba aumentando o risco de 
eventos trombóticos (infarto, AVC). Por isso, seu 
uso é mais restrito: prescrição com retenção de 
receita, ou seja, maior controle.O rofecoxibe (Vioxx) foi outro inibidor seletivo de 
COX-2. Ele chegou a ser amplamente usado no 
mundo, mas acabou retirado do mercado porque 
se mostrou claramente associado a um risco 
aumentado de infarto e morte cardiovascular. A 
propaganda da época dizia que “aliviava a dor 
da artrite”, mas, ironicamente, poderia ser fatal — 
daí a crítica na imagem. 
Em resumo: 
COX-1 produz prostaglandinas que protegem o 
estômago, ajudam na função renal e na 
agregação plaquetária. Quando você bloqueia 
COX-1, aumenta risco de gastrite, úlceras e 
sangramentos. 
COX-2 é mais ligada ao processo inflamatório, 
mas também tem papel protetor nos vasos e nos 
rins. Quando você bloqueia COX-2 seletivamente, 
diminui a inflamação e protege o estômago, mas 
aumenta o risco cardiovascular. 
Por isso alguns AINEs, considerados mais seguros, 
podem ser vendidos sem receita (como o 
naproxeno em doses baixas), enquanto outros 
exigem prescrição simples (caso do diclofenaco), 
e os de maior risco cardiovascular, como o 
celecoxibe, ficam sob controle rigoroso com 
retenção de receita. Já o rofecoxibe nem está 
mais disponível, justamente porque o risco 
superava o benefício. 
 
 
 
 
	Mecanismo de ação: 
	Resistência bacteriana e inibidores de beta-lactamase: 
	Principais subgrupos de beta-lactâmicos: 
	1) AINEs: como funcionam e quais reações adversas importam 
	Os anti-inflamatórios não esteroidais, conhecidos como AINEs, exercem sua ação bloqueando a atividade da enzima ciclooxigenase (COX), responsável pela conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas. Esse mecanismo é central porque as prostaglandinas participam da mediação da dor, da febre e da inflamação. A aspirina é única dentro desse grupo por ser um inibidor irreversível da COX, enquanto os demais AINEs inibem a enzima de forma reversível. 
	O ácido araquidônico é liberado a partir de fosfolipídios de membrana pela ação da fosfolipase A2, processo desencadeado por inflamação ou lesão tecidual. Uma vez disponível, pode seguir a via da COX e originar prostaglandinas, ou ser metabolizado pela lipoxigenase para formar leucotrienos. O tipo de prostaglandina produzido depende do tecido. Existem três isoformas de COX: COX-1, COX-2 e COX-3. 
	A COX-1 é constitutiva, isto é, está sempre presente em tecidos normais, participando da produção de prostaglandinas com funções fisiológicas essenciais: manter a integridade da mucosa gástrica, preservar o fluxo renal e promover a agregação plaquetária. É justamente por isso que sua inibição está associada a efeitos indesejados como lesão de mucosa, disfunção renal e alterações hemodinâmicas. A COX-2, ao contrário, é em grande parte induzida em processos inflamatórios, embora também seja constitutiva em alguns órgãos como rim, útero e sistema nervoso central. Ela promove a síntese de prostaglandinas ligadas à dor, febre, vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Já a COX-3 é encontrada no sistema nervoso central e acredita-se que seja o alvo do paracetamol, ainda que sua natureza exata não esteja totalmente esclarecida. 
	Com a inibição dessas enzimas, os AINEs reduzem a síntese de prostaglandinas, promovendo analgesia, efeito antipirético e ação anti-inflamatória. Uma variedade de fármacos está disponível, cada qual com diferente seletividade por COX-1 e COX-2, o que explica perfis distintos de eficácia e efeitos adversos. Naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco e indometacina são exemplos de inibidores não seletivos amplamente utilizados. Ibuprofeno e naproxeno costumam ser melhor tolerados, enquanto diclofenaco é mais potente. 
	A maioria dos AINEs é administrada por via oral, absorvidos principalmente no intestino delgado, apesar de o pH do estômago favorecer a forma não ionizada do fármaco. São moléculas com alta biodisponibilidade, intensamente ligadas a proteínas plasmáticas, o que aumenta o risco de interações medicamentosas por deslocamento de outras drogas, como a varfarina. Sofrem metabolização hepática e seus metabólitos são excretados pela urina. 
	O ácido acetilsalicílico (AAS) tem particularidades. Apesar de ser considerado um AINE, seu efeito anti-inflamatório só se manifesta em doses muito altas, acima de 3 g ao dia, o que raramente é usado. Em doses menores, entre 100 e 200 mg, sua principal ação é inibir de forma irreversível a COX-1 nas plaquetas, impedindo a síntese de tromboxano A2, que é responsável pela agregação plaquetária e vasoconstrição. Como as plaquetas não têm núcleo, não conseguem sintetizar nova COX, ficando inibidas durante todo seu ciclo de vida de aproximadamente 10 dias. É esse efeito que justifica o uso da aspirina em prevenção de eventos cardiovasculares. 
	Os efeitos adversos dos AINEs são bem conhecidos e frequentemente cobrados em provas. Os mais clássicos são os relacionados ao trato gastrintestinal: de simples dispepsia até úlceras perfuradas e hemorragias graves, consequência da perda do efeito protetor das prostaciclinas sobre a mucosa gástrica. Mesmo os inibidores seletivos de COX-2, criados para reduzir esse risco, ainda mantêm algum grau de inibição da COX-1 e, portanto, não estão livres de causar sangramentos. 
	Do ponto de vista renal, a inibição das prostaglandinas pode prejudicar a vasodilatação da arteríola aferente no glomérulo, reduzindo a taxa de filtração glomerular e favorecendo retenção de sódio, edema e até lesão renal aguda, principalmente em pacientes hipovolêmicos ou com insuficiência cardíaca. No sistema respiratório, até 10% dos asmáticos podem ter exacerbação induzida por AINEs, por desvio do metabolismo do ácido araquidônico para a via dos leucotrienos, potentes broncoconstritores. 
	Na esfera cardiovascular, os inibidores seletivos de COX-2 (coxibes) foram inicialmente vistos como uma alternativa mais segura para o estômago, mas logo se verificou que aumentavam o risco de eventos trombóticos. Rofecoxibe e valdecoxibe, por exemplo, foram retirados do mercado. O risco é maior em pacientes com doença cardiovascular prévia, razão pela qual esses fármacos são contraindicados nesses casos. 
	Os efeitos hematológicos decorrem do desequilíbrio entre a síntese de tromboxano plaquetário e prostaciclina endotelial. Isso leva a maior tempo de sangramento e menor função plaquetária, algo especialmente relevante no caso da aspirina, cuja inibição é irreversível. 
	Outro ponto discutido é a cicatrização óssea. Como as prostaglandinas participam do processo de reparo pós-fratura, sua inibição teórica poderia atrasar a consolidação óssea. Há suspeita, sobretudo contra os inibidores de COX-2, mas as evidências ainda não são conclusivas. 
	Em resumo, os AINEs são drogas extremamente úteis, mas seu uso exige atenção para o perfil de efeitos adversos, principalmente gastrintestinais, renais e cardiovasculares, além das interações medicamentosas. 
	2-3) LCR em infecções virais: como “ler” os parâmetros e o que esperar no LCR: viral × trauma. 
	4) Principais fungos do SNC e pistas clínicas 
	As infecções fúngicas do sistema nervoso central são menos comuns do que as bacterianas e virais, mas costumam ocorrer em pacientes imunossuprimidos, como pessoas vivendo com HIV/AIDS, transplantados ou aqueles em uso de terapias imunossupressoras. Esses fungos podem causar meningites de evolução subaguda ou crônica, abscessos cerebrais e encefalites. 
	O agente mais frequentemente associado à meningite fúngica é o Cryptococcus neoformans, um fungo encapsulado presente no solo e em fezes de pombos. A infecção ocorre pela inalação de esporos que inicialmente afetam os pulmões e, em indivíduos imunossuprimidos, podem se disseminar para o sistema nervoso central. Os grupos de risco incluem pacientes com HIV/AIDS, pessoas em uso de corticoides ou transplantados. Clinicamente, a meningite criptocócica tem evolução lenta, apresentando cefaleia persistente, febre, alteração do estado mental, sonolência, rigidez de nuca e até paralisia de nervos cranianos, além de hipertensão intracraniana grave. No LCR observa-se pleocitose linfocitária, proteína aumentada e glicose baixa.O exame com tinta da Índia pode revelar o fungo encapsulado, mas o teste mais sensível e específico é a pesquisa de antígeno criptocócico no LCR ou no soro. O tratamento de escolha é a combinação de anfotericina B com flucitosina, seguida de fluconazol em longo prazo 
	Outro fungo que pode atingir o SNC é a Candida spp., levedura que faz parte da flora normal da pele, boca, intestino e trato genital. A candidíase cerebral é rara, mas pode ocorrer por disseminação hematogênica em pacientes imunossuprimidos, especialmente neonatos em UTI ou pacientes com cateteres venosos de longa permanência. As manifestações clínicas incluem meningite, abscessos cerebrais, febre, cefaleia e déficits neurológicos focais. O diagnóstico é feito por cultura de LCR e exames de imagem como a ressonância magnética, que pode mostrar abscessos. O líquor geralmente apresenta pleocitose, aumento de proteínas e glicose normal ou discretamente reduzida. O tratamento é baseado em anfotericina B, seguida de fluconazol ou outro antifúngico de manutenção. 
	O Aspergillus spp. também pode causar doença cerebral, geralmente na forma de abscessos múltiplos e trombose de grandes vasos. Esse fungo, presente no solo e em material orgânico em decomposição, infecta por inalação e pode se disseminar após infecção pulmonar ou sinusal. O grupo de risco principal são pacientes em quimioterapia, com neutropenia prolongada ou em uso de corticoides. Clinicamente, além de cefaleia e febre, podem ocorrer convulsões, déficits neurológicos focais e sinais de infarto cerebral, já que o Aspergillus tem tropismo por vasos sanguíneos, causando invasão angioinvasiva com necrose e hemorragia. O diagnóstico é feito por imagem, geralmente ressonância, e confirmado por biópsia ou cultura. Testes como o galactomanano no soro ou no líquor também ajudam. O tratamento de primeira escolha é o voriconazol, podendo ser associado à anfotericina B nos casos mais graves. 
	O Coccidioides immitis e o Coccidioides posadasii são fungos endêmicos em regiões áridas dos Estados Unidos e partes da América Latina. A meningite coccidióidica ocorre após uma infecção pulmonar primária e pode se disseminar para o SNC mesmo em indivíduos imunocompetentes. A doença se apresenta como meningite crônica, com cefaleia persistente, febre baixa, rigidez de nuca, hidrocefalia e comprometimento de nervos cranianos. O líquor mostra pleocitose linfocitária, proteínas elevadas e glicose baixa. A sorologia e a cultura ajudam no diagnóstico. O tratamento é feito com fluconazol ou itraconazol, sendo a anfotericina B reservada para casos graves. 
	O Histoplasma capsulatum, encontrado em áreas endêmicas como o vale do rio Mississippi e Ohio, também pode causar meningite ou abscessos cerebrais, principalmente em imunossuprimidos. A infecção ocorre por inalação de esporos presentes em solo contaminado com fezes de aves ou morcegos. Clinicamente, provoca meningite crônica com cefaleia, febre e sinais neurológicos focais, muitas vezes acompanhados de hidrocefalia. O LCR apresenta linfocitose, proteína elevada e glicose baixa. O diagnóstico pode ser confirmado por cultura, teste de antígeno no líquor ou sorologia. O tratamento envolve anfotericina B, seguida de itraconazol para manutenção prolongada. 
	Os fungos da ordem Mucorales, como Mucor, Rhizopus e Rhizomucor, são responsáveis pela mucormicose, uma forma agressiva de infecção que pode se estender ao cérebro. Esses fungos atingem principalmente diabéticos com cetoacidose, pacientes em quimioterapia ou transplantados. A doença geralmente começa nos seios paranasais, com necrose tecidual extensa, podendo progredir rapidamente para o encéfalo. Os sinais incluem cefaleia intensa, proptose ocular, oftalmoplegia e sinais de comprometimento cerebral. O diagnóstico é feito por imagem e confirmado por biópsia, onde se observam hifas largas e não septadas. O tratamento requer desbridamento cirúrgico agressivo associado à anfotericina B, com possibilidade de uso adicional de posaconazol. 
	Em suma, as infecções fúngicas do SNC apresentam evolução geralmente subaguda ou crônica, com líquido cefalorraquidiano caracterizado por pleocitose linfocitária, proteínas aumentadas e glicose reduzida. O diagnóstico definitivo depende de métodos específicos como cultura, detecção de antígenos ou biópsia, e o tratamento envolve quase sempre a anfotericina B, em combinação com outros antifúngicos conforme o agente envolvido. Esses quadros aparecem com frequência em provas, especialmente a meningite criptocócica em pacientes com HIV, pela sua importância epidemiológica. 
	4) Anfotericina B: por que é tão eficaz e tão “pesada”: