APG PARTE 3

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SOI III
3° PERÍODO 
APRENDIZAGEM EM
PEQUENOS GRUPOS
S11P2: INVASÃO ALVEOLAR 
• O termo pneumonia significa inflamação das 
estruturas parenquimatosas do pulmão e das vias 
respiratórias inferiores, inclusive alvéolos e 
bronquíolos. 
• Qualquer agente infeccioso – bactérias, vírus, 
fungos, parasitos e outros microrganismos – pode 
causar pneumonia, embora a grande maioria seja 
causada por bactérias. 
• A inalação de fumaças irritantes ou a aspiração 
do conteúdo gástrico, embora sejam muito menos 
comuns que as causas infecciosas, podem causar 
pneumonia grave. 
• Nas pneumonias, bronquíolos respiratórios e 
alvéolos são preenchidos por exsudato 
inflamatório, comprometendo a função de troca 
gasosa. 
• Agentes infecciosos atingem os pulmões 
preferencialmente através do ar inalado, embora 
em algumas situações possam atingi-los pela 
corrente sanguínea. 
O desenvolvimento de quadro infeccioso no 
parênquima pulmonar envolve três 
componentes: 
1. Patogenicidade do agente; 
2. Mecanismos de defesa; 
3. Capacidade de resposta do hospedeiro. 
Observação: Fatores que afetam a resistência em 
geral incluem doenças crônicas, deficiência 
i mu n o l ó g i c a , t r a t a m e n t o c o m a g e n t e s 
imunossupressores e leucopenia. 
Os mecanismos de defesa locais do pulmão 
podem ser comprometidos por muitos 
fatores, incluindo: 
1. Perda ou supressão do reflexo de tosse, como 
resultado de coma, anestesia, distúrbios 
neuromusculares, medicamentos ou dor 
torácica (podem levar à aspiração do conteúdo 
gástrico). 
2. Lesão do aparelho mucociliar, tanto por 
prejuízo da função ciliar quanto por destruição 
do epitélio ciliado, em virtude de tabagismo, 
inalação de gases quentes ou corrosivos, 
doenças virais ou defeitos genéticos da função 
ciliar (p. ex., na síndrome dos cílios imóveis). 
3. Acúmulo de secreções em condições como 
fibrose cística e obstrução brônquica. 
4. Interferência com a ação fagocítica ou 
bactericida dos macrófagos alveolares por 
álcool, tabaco, anoxia ou intoxicação por 
oxigênio. 
5. Congestão e edema pulmonares. 
As pneumonias têm sido classificadas de 
acordo com o contexto em que ocorrem: 
1. Comunidade (adquiriras nas comunidades); 
2. Hospitais (adquiridas nos hospitais). 
- Observação: Para as duas condições a 
condição imune do hospedeiro é bastante 
relevante. 
Também podem ser classificadas de acordo 
com o tipo de agente que causa a infecção : 
1. Típico: Resultam da infecção por bactérias 
que se multiplicam fora das células alveolares e 
causam inflamação e exsudação de líquidos 
para os espaços aéreos dos alvéolos. 
2. Atípico: São causadas por vírus e micoplasmas 
que afetam o septo alveolar e o interstício 
pulmonar. Esses microrganismos causam sinais 
e sintomas físicos menos marcantes que as 
pneumonias bacterianas. Exemplo: Não há 
infiltração dos alvéolos e escarro purulento, 
leucoci tose e condensação lobar nas 
radiografias do tórax. 
Podem ser classificadas com base na 
distribuição anatômica da infecção: 
1. Pneumonia lobar: O 
termo pneumonia lobar 
refere-se à condensação 
de uma parte ou de um 
lobo pulmonar inteiro. O 
m i c ro rg a n i s m o m a i s 
associado à pneumonia 
lobar é o pneumococo 
( S t r e p t o c o c c u s 
p n e u m o n i a e ) , 
frequentemente associado 
a pneumonias adquiridas 
na comunidade 
2. Broncopneumonia : 
Significa uma área de 
condensação variegada 
envolvendo mais de um 
lobo do pulmão. É um 
processo caracterizado 
por focos múltiplos, às 
v e z e s b i l a t e r a i s , d e 
Maria Vitória de Sousa Santos 
inflamação purulenta no parênquima 
pulmonar; em alguns casos, os focos são 
confluentes e podem comprometer grande 
parte do pulmão. Microscopicamente, 
encontram-se hiperemia, edema e exsudato 
purulento na luz dos alvéolos e bronquíolos, 
com destruição da parede dessas estruturas. As 
mesmas fases da pneumonia lobar podem 
acontecer no desenvolvimento do processo, 
porém com distribuição focal. 
3. Pneumonia intersticial: O acometimento 
pode ser zonal ou difuso, às vezes bilateral. 
Macroscopicamente, o quadro é pouco 
caracter ís t ico, podendo haver apenas 
hiperemia. Ao microscópio, o achado 
dominante é inflamação n i t idamente 
intersticial, em que os septos alveolares tornam-
se alargados por edema e infiltrado de 
mononucleares. Os alvéolos contêm pequena 
quantidade de líquido e, nos casos graves, 
apresentam membranas hialinas, indicativas de 
dano alveolar. Dependendo do agente 
etiológico, podem ser encontrados elementos 
específicos. 
CONDIÇÕES PREDISPONENTES 
Condições predisponentes incluem: 
1. Extremos de idade; 
2. Doenças crônicas (insuficiência cardíaca 
congestiva, DPOC e diabetes); 
3. Deficiências imunológicas congênitas ou 
adquiridas; 
4. Função esplênica diminuída ou ausente 
( a n e m i a f a l c i f o r m e o u e s t a d o p ó s ‐ 
esplenectomia, que coloca o paciente em risco 
de infecções por bactérias encapsuladas, como 
pneumococos). 
FATORES DE RISCO 
1. Fumo: provoca reação inflamatória que facilita 
a penetração de agentes infecciosos; 
2. Álcool: interfere no sistema imunológico e na 
capacidade de defesa do aparelho respiratório; 
3. Ar-condicionado: deixa o ar muito seco, 
facilitando a infecção por vírus e bactérias; 
4. Resfriados mal cuidados; 
5. Mudanças bruscas de temperatura. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Pacientes com Pneumonia costumam apresentar 
quadro de: 
1. Tosse com ou sem expectoração; 
2. Dispneia; 
3. Febre e dor torácica 
4. Dor pleurítica 
5. Mialgias 
6. Anorexia e fadiga. 
Ao exame físico, pode ser visto: 
1. Taquicardia 
2. Taquipneia 
3. Hipotensão 
4. Crepitações 
5. Redução dos murmúrios vesiculares 
6. Aumento do frêmito toracovocal 
7. Sinais de consolidação. 
Observação: Em relação aos idosos, o limiar de 
suspeita para pneumonia deve ser mais baixo, pois 
os mesmos podem não manifestar febre, tosse ou 
dispneia, e geralmente apresentam-se confusos, 
com mudanças na capacidade funcional e ainda 
agravamento de uma doença de base preexistente. 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
• O termo pneumonia adquirida na comunidade é 
usado para descrever infecções causadas por 
microrganismos encontrados nas comunidades, 
em vez de nos hospitais ou nas instituições 
asilares. 
• Essa condição é definida por infecção que 
começa fora do hospital, ou é diagnosticada 
dentro de 48 h depois da internação hospitalar de 
um paciente que não residia em instituição de 
cuidados de longa permanência há 14 dias ou 
mais desde a data da internação. 
• As pneumonias adquiridas na comunidade 
também podem ser classificadas de acordo com o 
risco de morte e a necessidade de internação 
hospitalar com base na idade, na coexistência de 
outras doenças e na gravidade da infecção, tendo 
como base os resultados do exame físico e dos 
testes laboratoriais e radiológicos. 
Etiologia 
• A pneumonia adquirida na comunidade pode ser 
bacteriana ou viral. 
• A causa mais comum de infecção em todos os 
grupos é Streptococcus pneumoniae. 
• Outros patógenos comuns são H. influenzae, S. 
aureus e bastonetes gram-negativos. 
Maria Vitória de Sousa Santos 
• Patógenos menos frequentes, ainda que se tornem 
cada vez mais comuns, são Mycoplasma 
pneumoniae, Legionella, 19 espécies de 
Chlamydia e vírus – descritos algumas vezes 
como agentes infecciosos atípicos. 
• Entre os vírus que frequentemente ocasionam 
pneumonias adquiridas na comunidade estão 
influenza, VSR, adenovírus e para-influenza. 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL 
• A definição de pneumonia adquirida no hospital 
é infecção das vias respiratórias inferiores que não 
existia ou se encontrava no período de incubação 
por ocasião da admissão ao hospital. 
• Em geral, as infecções que ocorrem 48 h ou mais 
depois da internação são classificadas como 
pneumonias adquiridas no hospital. 
- Observação: Os pacientes que necessitam de 
intubação e respiração artificial formam o grupo 
de risco especialmente alto. Outros grupos de 
risco são pacientesimunossuprimidos e com 
doença pulmonar crônica ou instrumentação das 
vias respiratórias (p. ex., intubação endotraqueal 
ou traqueotomia). 
Etiologia 
• A maioria das infecções adquiridas no hospital é 
bacteriana. 
• Os microrganismos são os que estão presentes no 
ambiente hospitalar e incluem P. aeruginosa, S. 
aureus, espécies de Enterobacter e de Klebsiella, 
Escherichia coli e espécies de Serratia. 
- Observação: Os microrganismos que 
causam pneumonias adquiridas no hospital 
são diferentes dos envolvidos nas pneumonias 
adquiridas na comunidade, e alguns deles 
adquiriram resistência aos antibióticos e são 
mais difíceis de erradicar. 
PNEUMONIA DO PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO 
• Em geral, o termo hospedeiro imunossuprimido é 
aplicável aos pacientes com várias anormalidades 
coexistentes no sistema de defesa. 
• Isso inclui pacientes com imunodeficiências 
primária e secundária, receptores de transplantes 
de medula óssea, portadores de cânceres de 
órgãos sólidos ou hematológicos e pacientes em 
tratamento com corticoides e outros fármacos 
imunossupressores. 
• Embora quase todos os tipos de microrganismos 
possam causar infecção primária na população 
imunossuprimida, alguns tipos de anormalidade 
imune tendem a favorecer determinados tipos de 
infecção. 
• As anormalidades da imunidade humoral 
predispõem às infecções bacterianas, contra as 
quais os anticorpos desempenham um papel 
importante, enquanto os distúrbios da imunidade 
celular favorecem as infecções causadas por vírus, 
fungos, micobactérias e protozoários. 
• Neutropenia e distúrbios da função dos 
granulócitos (p. ex., pacientes com leucemia, em 
quimioterapia e depressão da medula óssea) 
predispõem às in fecções causadas por 
Staphylococcus aureus, Aspergillus, bactérias 
gramnegativas e Candida. 
- Observação: O tipo de evolução da infecção 
frequentemente fornece indícios quanto ao 
agente etiológico envolvido. Em geral, a 
pneumonia fulminante é causada por infecção 
bacteriana, enquanto um início insidioso 
geralmente indica infecção viral, fúngica, 
micobacteriana ou causada por protozoários. 
PNEUMONIAS BACTERIANAS AGUDAS OU 
TÍPICAS 
• Normalmente, as estruturas pulmonares situadas 
abaixo dos brônquios principais são estéreis, 
apesar da entrada frequente dos microrganismos 
nas vias respiratórias por inalação durante a 
ventilação ou a aspiração das secreções 
nasofaríngeas. 
• A m a i o r i a d o s i n d i v í d u o s a s p i r a 
imperceptivelmente pequenas quantidades de 
microrganismos, que colonizam suas vias 
respiratórias superiores, principalmente enquanto 
dormem. 
• Em condições normais, esses microrganismos não 
causam infecção em razão das quantidades 
pequenas aspiradas, porque os mecanismos de 
defesa das vias respiratórias do hospedeiro 
impedem que eles cheguem às vias respiratórias 
distais. 
• Supressão do reflexo da tosse, lesão do endotélio 
ciliado que reveste as vias respiratórias ou 
distúrbios das defesas imunes predispõem à 
colonização e à infecção do sistema respiratório 
inferior. 
• A aderência bacteriana também desempenha um 
papel importante na colonização das vias 
respiratórias inferiores. 
• As células epiteliais dos pacientes em estado 
crítico ou com doenças crônicas são mais 
receptivas à adesão dos microrganismos que 
causam pneumonias. 
• Outros fatores clínicos que favorecem a 
colonização da árvore traqueobrônquica são 
tratamento com antibióticos que alteram a flora 
bacteriana normal, diabetes, tabagismo, 
bronquite crônica e infecção viral. 
1- Pneumonia pneumocócica 
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo) ainda é 
o agente etiológico mais comum das pneumonias 
bacterianas. 
Maria Vitória de Sousa Santos 
• Causa a pneumonia lobar. 
• O S. pneumoniae é um diplococo gram-positivo 
que tem uma cápsula polissacarídica. 
• A virulência do pneumococo depende de sua 
cápsula, que impede ou dificulta a digestão pelos 
fagócitos. 
• O polissacarídio é um antígeno que ativa 
basicamente a reação das células B que 
desencadeiam a produção de anticorpos. 
• Quando esses anticorpos não estão presentes, a 
erradicação dos pneumococos no corpo depende 
do sistema reticuloendotelial, com os macrófagos 
do baço desempenhando um papel importante na 
sua eliminação. 
• Somado ao papel do baço na formação dos 
anticorpos, isso aumenta o risco de bacteriemia 
pneumocócica entre pacientes com asplenismo 
anatômico ou funcional (não existência de baço), 
inclusive crianças com doença falciforme. 
• As primeiras etapas da patogênese da infecção 
pneumocócica são fixação e colonização do 
microrganismo ao muco e às células da 
nasofaringe. 
• Colonização não significa que ocorram sinais de 
infecção. 
• Indivíduos absolutamente saudáveis podem ser 
colonizados e portar o microrganismo sem 
indícios de infecção. 
- Observação: Os indivíduos saudáveis 
colonizados são os principais responsáveis por 
d i s s e m i n a r d e t e r m i n a d a s c e p a s d e 
pneumococo, principalmente as que são 
resistentes aos antibióticos. 
O processo patogenético da pneumonia 
pneumocócica pode ser dividido em quatro 
estágios: 
1. Edema 
2. Hepatização vermelha 
3. Hepatização cinzenta 
4. Regressão/resolução. 
- Edema: Durante o primeiro estágio da 
pneumonia pneumocócica, os alvéolos são 
preenchidos por líquido de edema rico em 
proteínas (exsudato Fibrinoso) contendo grandes 
quantidades de microrganismos. 
- Hepatização vermelha: Em seguida, há 
congestão capilar acentuada, que resulta no 
extravasamento de grandes quantidades de 
leucócitos e hemácias. Como a consistência 
inicial do pulmão assemelha-se à do fígado, essa 
fase é conhecida como estágio de hepatização 
vermelha. 
- Hepatização cinzenta: O próximo estágio, 
que ocorre depois de 2 dias ou mais, 
dependendo do sucesso do tratamento, consiste 
na chegada de macrófagos, que fagocitam as 
células polimorfonucleares fragmentadas, as 
hemácias e outros restos celulares. Durante esse 
estágio, conhecido como estágio de hepatização 
cinzenta, a congestão diminui, mas o pulmão 
ainda se encontra enrijecido. 
- Regressão/resolução: Em seguida, o 
exsudato alveolar é removido e o pulmão volta 
gradativamente ao normal. Ocorre lise da 
fibrina e redução progressiva do exsudato, 
permitindo a penetração de ar nos alvéolos. 
1.1-Manifestações clínicas 
• O s s i n a i s e s i n t o m a s d a p n e u m o n i a 
pneumocócica variam amplamente, dependendo 
da idade e das condições de saúde do paciente. 
• Nos indivíduos previamente saudáveis, o início 
geralmente é súbito e evidenciado por mal estar, 
calafrios com tremores intensos e febre. 
• Durante o estágio congestivo ou inicial, a tosse 
elimina escarro aquoso e o murmúrio vesicular 
está reduzido com estertores finos. 
Maria Vitória de Sousa Santos 
• À medida que a doença avança, as características 
do escarro mudam, ou seja, pode adquirir 
coloração sanguinolenta, cor de ferrugem ou 
aspecto purulento. 
• Dor pleurítica – dor aguda e mais intensa com os 
movimentos respiratórios – é uma queixa 
comum. 
• Nos idosos os únicos sinais de pneumonia podem 
ser perda do apetite e deterioração do estado 
mental dos idosos. 
1.2-Vacinação 
• A pneumonia pneumocócica pode ser evitada por 
imunização. 
• Os polissacarídios capsulares induzem a 
formação de anticorpos, principalmente por 
mecanismos dependentes dos linfócitos T. 
A vacina é recomendada para os indivíduos: 
1. De 65 anos ou mais; 
2. Para pacientes de 2 a 65 anos com doenças 
crônicas, especialmente distúrbios pulmonares 
e cardiovasculares, diabetes melito e alcoolismo, 
que aumentam a morbidade associada às 
infecções respiratórias; 
3. A imunização também está recomendada para 
pacientes imunossuprimidos de 2 anos ou mais, 
inclusive portadores de doença falciforme ou 
pacientes que fizeram esplenectomia ou têm 
doença de Hodgkin, mieloma múltiplo, 
insuficiência renal, síndrome nefrótica, 
transplantes de órgãos e infecção pelo HIV; 
4. A vacinaçãotambém é recomendada para 
indivíduos que residem em ambientes especiais 
ou condições sociais nas quais o risco de 
desenvolver doença pneumocócica invasiva é 
maior e residentes de instituições asilares e 
serviços de cuidados médicos de longa duração. 
• Como seu sistema imune é imaturo, a resposta 
humoral à maioria dos polissacarídios capsulares 
pneumocócicos não é adequada ou é fraca nas 
crianças com menos de 2 anos de vida. 
2- Pneumonia por Legionella 
• Doença dos legionários é um t ipo de 
broncopneumonia causada por um bastonete 
gram negativo conhecido como Legionella 
pneumophila. 
• A transmissão interpessoal não foi confirmada e, 
normalmente, a infecção ocorre quando um 
indivíduo adquire o microrganismo do ambiente. 
• Nos casos típicos, a infecção se dá quando água 
contendo o patógeno é suspensa em aerossol com 
partículas de diâmetro apropriado e é aspirada 
por um hospedeiro suscetível. 
• Embora indivíduos saudáveis possam contrair a 
infecção, o risco é maior entre fumantes, 
portadores de doenças crônicas e pacientes com 
imunidade celular deprimida. 
2.1-Manifestações clínicas 
• Nos casos típicos, os sinais e sintomas da doença 
começam cerca de 2 a 10 dias depois da infecção. 
• Em geral, o início é súbito com mal-estar, 
fraqueza, letargia, febre e tosse seca. 
• Outras manifestações clínicas são distúrbios da 
função do sistema nervoso central, problemas 
referidos ao sistema digestório, artralgia e 
elevação da temperatura corporal. 
• Pneumonia com diarreia, hiponatremia e 
confusão mental é típica da infecção pulmonar 
por Legionella. 
• Essa doença causa condensação dos tecidos 
pulmonares e dificulta a troca de gases. 
3- Pneumonia por Klebsiella 
• Klebsiella pneumonie é a principal bactéria 
Gram-negativa causadora de pneumonia. 
• O microrganismo é causa comum de pneumonia 
em alcoólatras (40 a 60 anos), usualmente com 
higiene oral precária. 
• Neles, aspiração de secreções contendo 
microrganismos para os pulmões é potencializada 
pela inibição da fagocitose pulmonar causada 
pelo álcool. 
• Na forma aguda, a característica principal é a 
distribuição lobar das lesões, com envolvimento 
de mais de um lobo, resultando em pulmão 
consolidado e com aparência mucoide. 
• São comuns pleurite fibrinosa e necrose extensa 
(em contraste com a pneumonia pneumocócica), 
esta proporcional à duração da doença. 
• Nas áreas de necrose, formam-se abscessos, muito 
comuns nesse tipo de pneumonia. 
• A forma crônica caracteriza-se por fibrose 
extensa e múltiplos abscessos contendo bacilos 
viáveis, que muitas vezes evoluem para 
bronquiectasia. 
3- Pneumonia por Haemophylus 
• Haemophylus influenzae é importante agente 
etiológico de pneumonias em crianças, podendo 
causar também meningite. 
• Trata-se de bactéria Gram-negativa cuja 
p a t o g e n i c i d a d e é m e d i a d a p o r u m 
prolongamento na sua superfície que favorece a 
aderência ao epitélio respiratório e pela secreção 
de enzimas que afetam os batimentos ciliares e 
inativam a IgA secretória. 
• O agente compromete em geral indivíduos com 
bronquite crônica e/ou bronquiectasia e 
geralmente encontra-se associado a infecções 
virais que, por destruição do epitélio, favorecem a 
aderência de bactérias. 
Maria Vitória de Sousa Santos 
• Com isso, o microrganismo causa extensa 
p n e u m o n i a d e s t r u t i v a ( l o b a r o u 
broncopneumonia) que pode evoluir para 
bronquiolite obliterante. 
• Como complicação podem se formar abscessos, 
cu ja c icatr ização extensa pred i spõe a 
bronquiectasia. 
4-Pneumonia estafilocócica 
• A característica principal da pneumonia 
estafilocócica (Staphylococcus aureus) são focos 
de hemorragia parenquimatosa e abscessos. 
• Uma das complicações é a invasão da pleura, 
causando empiema. 
• Em geral, a pneumonia é precedida por quadro 
viral agudo ou subagudo tipo influenza ou por 
septicemia secundária a infecção extrapulmonar. 
• O quadro clínico pode ser frustro ou com início 
abrupto de tosse, dor pleural, hemoptise e febre. 
5-Pneumonia por pseudômonas 
• É mais frequente em pacientes com doenças 
pulmonares crônicas (forma bacteriêmica), com 
queimaduras, em imunossuprimidos ou com 
neoplasias malignas hematológicas (forma 
abacteriêmica). 
• O lobo inferior é o mais acometido. 
• Trata-se de broncopneumonia hemorrágica 
multifocal que poupa os ápices pulmonares e se 
associa a derrame pleural serossanguinolento, 
áreas de necrose e abscessos. 
• Histologicamente, encontra-se exsudato de 
polimorfonucleares associado a múltiplas áreas de 
hemorragia. 
• A necrose é mais facilmente identificada em 
colorações para fibras reticulares. 
• O quadro característico é inflamação aguda com 
necrose fibrinoide da parede de pequenas artérias 
e veias. 
PNEUMONIA ATÍPICA PRIMÁRIA 
• As pneumonias atípicas primárias são causadas 
por vários microrganismos, dentre os quais o mais 
comum é Mycoplasma pneumoniae. 
• As infecções por micoplasmas são especialmente 
comuns entre crianças pequenas e adultos jovens. 
• Outros agentes etiológicos são vírus (p. ex., 
influenza, VSR, adenovírus, rinovírus e vírus do 
sarampo e da varicela) e Chlamydia trachomatis. 
• As pneumonias atípicas caracterizam-se por 
acometimento difuso dos pulmões, confinado 
principalmente ao septo alveolar e ao interstício 
pulmonar. 
• O termo atípica refere-se à inexistência de 
condensação pulmonar, produção de quantidades 
moderadas de escarro, elevação moderada da 
contagem de leucócitos e inexistência de exsudato 
alveolar. 
• Os patógenos que provocam pneumonia atípica 
causam lesão do epitélio respiratório e deprimem 
as defesas das vias respiratórias, deste modo 
predispondo às infecções bacterianas secundárias. 
Manifestações clínicas 
• A evolução clínica dos pacientes com pneumonias 
causadas por vírus e micoplasmas varia 
amplamente de um quadro infeccioso brando (p. 
ex., influenza A e B, adenovírus) semelhante a um 
resfriado comum, até os casos mais graves 
possíveis de evoluir ao óbito. 
• Os sintomas são basicamente febre, cefaleia e dor 
e desconforto musculares. 
• Quando manifesta, a tosse geralmente é seca, 
irritativa e não produtiva. 
Infecções por Influenza 
• Se o hospedeiro não tiver anticorpos de proteção, 
os vírus infectam os pneumócitos e estimulam 
várias alterações citopáticas. 
• Logo depois de entrar nos pneumócitos, a 
infecção viral inibe os canais de sódio, 
produzindo desvios de água e eletrólitos que 
levam ao acúmulo de fluidos na luz alveolar. 
• Segue‐se a morte das células infectadas através de 
vários mecanismos, incluindo a inibição da 
tradução de mRNA nas células hospedeiras e 
ativação das caspases, levando à apoptose. 
• A morte das células epiteliais exacerba o acúmulo 
de fluidos e libera “sinais de perigo” que ativam 
os macrófagos residentes. 
• Além disso, antes de sua morte, as células 
epiteliais infectadas liberam vários mediadores 
inflamatórios, incluindo várias quimiocinas e 
citocinas, adicionando combustível ao “fogo 
inflamatório”. Somem‐se ainda os mediadores 
liberados de células epiteliais e macrófagos que 
ativam o endotélio pulmonar próximo, 
permitindo que os neutrófilos se liguem e 
extravasem para o interstício dentro de 1 ou 2 
dias de infecção. 
• Em alguns casos, a infecção viral pode causar 
dano pulmonar suficiente para causar a síndrome 
da angústia respiratória aguda, mas geralmente 
mais grave e fatal é a doença pulmonar que se 
origina de uma pneumonia bacteriana 
superposta. 
PNEUMONIAS POR HELMINTOS 
• Infecção pulmonar por helmintos é evento raro e 
invariavelmente associado a imunossupressão. 
• O exemplo mais característico deste grupo é a 
infecção causada pelo Strongyloides stercoralis, 
helminto responsável por complicação pulmonar 
grave que provoca inflamação aguda, lesão da 
microcirculação e hemorragia extensa. 
Maria Vitória de Sousa Santos 
• Clinicamente, as lesões pulmonares são, em geral, 
assintomáticas,podendo apresentar-se como 
nódulos isolados ou fazer parte de doença 
generalizada. 
• Enquanto a larva está viva nos tecidos, não há 
reação tecidual. Após a morte do organismo, 
substâncias são liberadas e induzem reação 
inflamatória. 
PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO (QUÍMICA) 
Pneumonia aspirativa é a lesão resultante da 
penetração de alimentos ou conteúdo gástrico nos 
pulmões. 
O processo ocorre nas seguintes situações: 
(1) broncoaspiração aguda. 
Pode resultar de: 
(a) vômitos em indivíduos com redução do nível de 
consciência (lesões encefálicas, estados de coma, 
anestesia etc.) ou com transtornos no reflexo de 
tosse. Nesses casos, há aspiração de grande 
quantidade de conteúdo gástrico; 
(b) doenças do esôfago em que há retenção do bolo 
alimentar no órgão ou fístulas traqueo/
broncoesofágicas, que favorecem a penetração 
do material deglutido nas vias aéreas; 
(2) broncoaspiração crônica, associada geralmente a 
refluxo gastroesofágico: Como o material é aspirado 
em pequena quantidade, a agressão não é suficiente 
para provocar comprometimento maciço dos 
pulmões, embora cause pneumonia recorrente e 
alterações das vias aéreas, como bronquiectasia. 
As lesões pulmonares por aspiração devem-
se a dois componentes: 
(1) agressão química produzida pela secreção ácida 
gástrica em contato com a mucosa; 
(2) infecção por microrganismos da microbiota 
buca l , e spec ia lmente microrganismos 
anaeróbios. 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA PAC 
A avaliação da gravidade do quadro do paciente é 
importante para determinar se há ou não 
necessidade de internamento. Alguns fatores 
observados são: doenças associadas, condição 
social, adesão terapêutica, idade avançada, 
comorbidades (insuficiência cardíaca, neoplasia, 
doença coronariana, alcoolismo), anormalidades ao 
exame físico e/ou radiológico. Levam em 
consideração um critério maior e três menores. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é baseado nos achados clínicos - 
febre, tosse, dispneia, dor torácica - juntamente 
com exame físico estertores crepitantes, sinais de 
consolidação, taquipneia e taquicardia - e 
alterações radiológicas. 
1. Radiografia do tórax: Os principais padrões 
de alterações vistas na radiografia de tórax são: 
consolidação lobar, focos de consolidação, 
opacidades intersticiais e cavitação. Vale 
ressaltar que a radiografia é importante 
também para avaliar gravidade e identificar 
possíveis condições coexistentes, acompanhar 
evolução e resposta ao tratamento. 
2. Hemograma: completa o diagnóstico clínico, 
podendo apresentar leucocitose (>12.000) ou 
leucopenia (<4000). Leucopenia em geral se 
c o r re l a c i o n a c o m p i o r p ro g n ó s t i c o , 
independentemente do agente etiológico. 
3. Gasometria arterial: pode identificar 
hipoxemia (PaO2 ‹ 60mmHg) ou hipercapnia 
(PaCO2 > 45mmHg) e indicar suplementação 
de oxigênio ou internação na UTI. 
4. Hemocultura: geralmente indicada aos 
pacientes com pneumonia considerada grave 
ou refratária ao tratamento. O pneumococo é o 
germe mais frequentemente isolado. Serve para 
identificar o patógeno. 
5. Cultura de escarro: difícil obtenção de 
amostras adequadas e com qualidade. Deve ser 
realizado apenas quando há condições 
adequadas - boa quantidade, presença de 
polimorfonucleares, baixo número de células 
escamosas, processamento para cultura em até 
2 horas, transporte rápido e análise de acordo 
com regras internacionais. 
COMPLICAÇÕES DA PNEUMONIA 
As complicações da pneumonia incluem: 
(1) destruição e necrose dos tecidos, levando à 
formação de abscesso; 
(2) disseminação da infecção para a cavidade 
pleural, causando a reação fibrinossupurativa 
intrapleural conhecida como empiema; 
(3) disseminação bacterêmica para valvas 
cardíacas, pericárdio, cérebro, rins, baço ou 
articulações, causando abscessos metastáticos, 
endocardite, meningite ou artrite supurativa. 
ABSCESSO PULMONAR 
• Abscesso pulmonar é uma coleção de pus na 
intimidade do órgão resultante de agressão e 
destruição tecidual com formação de cavidade 
onde se acumula secreção purulenta constituída 
por restos celulares, microrganismos e células 
inflamatórias. 
Maria Vitória de Sousa Santos 
• Os principais microrganismos envolvidos na 
gênese de abscessos pulmonares são os 
anaeróbios da microbiota bucal, embora agentes 
causadores de pneumonias possam estar também 
envolvidos. 
Abscessos pulmonares formam-se em 
diversas condições: 
(1) complicação de pneumonias bacterianas, 
especialmente naquelas com grande lesão 
tecidual, como acontece nas infecções por S. 
aureus e K. pneumoniae; 
(2) aspiração de material contaminado; 
(3) infecção secundária em lesões prévias (tumores, 
infartos etc.). Algumas vezes, um câncer 
pulmonar apresenta-se como abscesso; 
(4) embolia séptica; 
(5) lesões torácicas perfurantes. 
• Os abscessos podem variar desde pequenos 
(menores que 1 cm, microabscessos) até lesões 
cavitadas volumosas, com vários centímetros, 
podendo haver confluência de lesões adjacentes. 
• O interior do abscesso normalmente contém 
restos celulares resultantes de necrose tecidual, 
células inflamatórias e microrganismos. 
• O conjunto desses elementos forma um 
característico nível líquido na cavidade, o qual 
pode ser identificado em exames de imagem. 
TRATAMENTO PARA PAC 
• A recomendação atual é a de que se inicie o 
tratamento o mais rápido possível ainda no 
ambulatório ou no pronto-atendimento em que o 
paciente está sendo examinado. 
• Medidas gerais adicionais ao tratamento 
antimicrobiano são cessação do tabagismo, 
repouso, hidratação adequada e analgésicos/anti-
inflamatórios não esteroides para controle da dor 
pleurítica, caso ocorra. 
• A gravidade da doença e fatores do hospedeiro, 
incluindo idade, comorbidades e alergias a 
fármacos, ajudam a determinar a terapia 
antimicrobiana empírica para pacientes 
hospitalizados com PAC. 
Critérios para tratamento 
• O CURB-65 baseia-se em variáveis das quais 
deriva seu nome (em inglês): Confusão mental 
(escore ≤ 8, segundo o abbreviated mental test 
score)(48); Ureia > 50 mg/dl; frequência Respiratória 
> 30 ciclos/min; (Blood pressure): pressão arterial 
sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica 
< 60 mmHg; e Idade ≥ 65 anos. 
• A forma simplificada (CRB-65), sem a dosagem 
de ureia, é útil em ambientes nos quais exames 
laboratoriais não estão disponíveis, como na 
atenção primária. 
• 0= Baixo risco/ 1-2= Moderado/ 3-4= Alto risco 
Maria Vitória de Sousa Santos 
TRATAMENTO PARA PAH 
Os esquemas terapêuticos sugeridos pela Sociedade 
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) são: 
1-Pacientes de baixo risco para presença de 
bactérias potencialmente resistentes: 
Ger mes prováveis : S. pneumoniae, H. 
influenzae, S. aureus oxac i l ino-sens íve l , 
enterobactérias sensíveis: Es- cherichia coli, 
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Serratia 
marcescens 
Opções de tratamento, após considerar o 
padrão local de resistência: 
1. Associação de betalactâmico-inibidor de 
betalactamases não ativos contra Pseudomonas 
sp. 
2. Fluoroquinolonas 
3. Cefalosporinas de terceira geração não ativas 
contra Pseudomonas sp. 
2-Pacientes com fatores de risco para 
patógenos resistentes: 
Germes prováveis: P. aeruginosa, Acinetobacter 
sp., Stenotrophomonas maltophilia, enterobactérias 
resistentes, S. aureus oxacil ino-resistente 
Geralmente se emprega terapia combinada: 
1. Betalactâmicos-inibidores de betalactamases 
ativos contra Pseudomonas sp. 
2. Cefalosporinas de quarta geração 
3. Carbapenêmicos 
4. Quinolona com ação antipseudomonas 
5. Aminoglicosídeos 
6. Monobactâmicos 
7. Fármacos antiestafilocócicos: glicopeptídeos 
(vancomicina), oxazolidinonas (linezolida) ou 
estreptograminas (quinupristin/dalfopristin)
Referências:
-Porth- Fisiopatologia 
-Robbins- Patologia básica 
-Bogliolo- Patologia 
-Luiz Carlos Corrêa- Pneumologia 
Maria Vitória de Sousa Santos 
S12P1: SACO VAZIO NÃO PARA 
EM PÉ 
INTRODUÇÃO 
• O sangue é um tipo especializado detecido 
conjuntivo que consiste em células sanguíneas 
(hemácias ou eritrócitos, leucócitos e plaquetas) 
suspensas em um líquido extracelular, conhecido 
como plasma. 
• O sangue representa aproximadamente 7 a 8% 
do peso corporal total. 
• O volume total de sangue no adulto médio é de 5 
a 6 L e circula por todo o organismo confinado 
aos limites do sistema circulatório. 
• Como o sangue circula por todo o corpo, ele é o 
veículo ideal para o transporte de substâncias 
para dentro e fora das células. 
FUNÇÕES DO SANGUE 
O sangue apresenta três funções gerais: 
1. Transporte: O sangue transporta oxigênio 
dos pulmões para as células do corpo e dióxido 
de carbono das células corporais para os 
pulmões para que seja exalado. Além disso, leva 
os nutrientes do sistema digestório para as 
células corporais e hormônios das glândulas 
endócrinas para outras células do corpo. O 
sangue também transporta calor e produtos 
residuais para diversos órgãos para que sejam 
eliminados do corpo. 
2. Regulação: O sangue circulante ajuda a 
manter a homeostasia de todos os líquidos 
corporais. O sangue ajuda a regular o pH 
usando tampões. Além disso, auxilia no ajuste 
da temperatura corporal por meio da absorção 
de calor e propriedades refrigerantes da água 
no plasma sanguíneo e sua taxa variável de 
fluxo pela pele, onde o excesso de calor pode 
ser perdido do sangue para o ambiente. 
3. Proteção: O sangue é capaz de coagular (se 
tornar parecido com um gel), propriedade que 
o protege contra perdas excessivas do sistema 
circulatório depois de uma lesão. Além disso, 
seus leucócitos protegem contra doença, 
realizando fagocitose. Diversos tipos de 
proteínas sanguíneas, inclusive anticorpos, 
interferonas e complemento auxiliam na 
proteção contra doença de várias formas. 
COMPOSIÇÃO SANGUÍNEA 
O sangue total possui dois componentes: 
(1) Plasma sanguíneo: Matriz extracelular 
aquosa que contém substâncias dissolvidas. 
(2) Elementos figurados: Consistem nas células 
e nos fragmentos celulares. 
- Observação: Se uma amostra de sangue for 
centrifugada em um pequeno tubo de vidro, 
as células (que são mais densas) se depositam 
no fundo do tubo enquanto o plasma (que é 
menos denso) forma uma camada na parte 
superior. 
• Cerca de 45% do sangue é constituído pelos 
elementos figurados e 55% por plasma 
sanguíneo. Normalmente, mais de 99% dos 
elementos figurados são eritrócitos (hemácias). 
• Os leucócitos e as plaquetas correspondem a 
menos de 1% dos elementos figurados. 
• Por serem menos densos que as hemácias, porém 
mais densos que o plasma sanguíneo, eles 
formam uma fina camada de creme leucocitário 
entre as hemácias e o plasma no sangue 
centrifugado. 
Elementos figurados 
Os elementos figurados do sangue incluem três 
componentes principais: hemácias, leucócitos e 
plaquetas. 
1. Hemácias ou eritrócitos: Transportam 
oxigênio dos pulmões para as células corporais 
e dióxido de carbono das células do corpo para 
os pulmões. 
2. Leucócitos: Protegem o corpo de patógenos 
invasores e outras substâncias estranhas. 
Existem diversos tipos de leucócitos: neutrófilos, 
basófilos, eosinófilos, monócitos e linfócitos. Os 
linfócitos são ainda subdivididos em linfócitos B 
(células B), linfócitos T (células T) e células 
exterminadoras naturais (natural killers, NK). 
3. Plaquetas: São fragmentos celulares sem 
núcleo. Entre outras ações, elas liberam 
substâncias químicas que promovem a 
Maria Vitória de Sousa Santos 
coagulação do sangue nos casos de dano dos 
vasos sanguíneos. 
ESTRUTURA DAS HEMÁCIAS 
• As hemácias ou eritrócitos contêm a proteína 
carreadora de oxigênio hemoglobina, que 
consiste em um pigmento que confere ao sangue 
sua cor vermelha. 
• Cada hemácia contém cerca de 280 milhões de 
moléculas de hemoglobina. 
• Uma molécula de hemoglobina consiste em uma 
proteína chamada globina, composta por quatro 
cadeias polipeptídicas (duas cadeias alfa e duas 
beta), e um pigmento não proteico anular 
chamado heme, que está ligado a cada uma das 
quatro cadeias. 
• No centro de cada anel de heme, encontra-se um 
íon ferro (Fe2+) que pode se combinar 
reversivamente com uma molécula de oxigênio, 
possibilitando que cada molécula de hemoglobina 
se ligue a 4 moléculas de oxigênio. 
• Cada molécula de oxigênio captada dos pulmões 
ligase a um íon ferro. 
• À medida que o sangue flui pelos capilares 
teciduais, a reação ferro-oxigênio se inverte. 
• A hemoglobina libera oxigênio, que se difunde 
primeiro para o líquido intersticial e, depois, para 
as células. 
HEMATOPOIESE 
• Processo pelo qual os elementos figurados do 
sangue se desenvolvem. 
• Antes do nascimento, a hemopoese ocorre 
primeiramente no saco vitelino do embrião e, 
depois, no fígado, no baço, no timo e nos 
linfonodos do feto. 
• A medula óssea vermelha se torna o principal 
local de hemopoese nos últimos 3 meses da 
gravidez e continua sendo a fonte de células 
sanguíneas depois do nascimento e ao longo da 
vida. 
• É encontrada principalmente nos ossos do 
esqueleto axial, nos cíngulos dos membros 
superiores e inferiores e nas epífises proximais do 
úmero e fêmur. 
• De 0,05 a 0,1% das células da medula óssea 
vermelha são chamadas de células-tronco 
pluripotentes, essas células são capazes de se 
desenvolver em muitos tipos de células diferentes. 
• Nos recém-nascidos, toda a medula óssea é 
vermelha e, portanto, ativa na produção de 
células sanguíneas. 
• Com o envelhecimento do indivíduo, a 
velocidade de formação de células sanguíneas 
diminui; a medula óssea vermelha na cavidade 
medular dos ossos longos se torna inativa e é 
substituída por medula óssea amarela, formada 
principalmente por células gordurosas. 
• Em determinadas condições, como sangramentos 
graves, a medula óssea amarela pode voltar a ser 
medula óssea vermelha; isso ocorre porque 
célulastronco formadoras de sangue da medula 
óssea vermelha vão para medula óssea amarela, 
que é repovoada por células-tronco pluripotentes. 
• As células-tronco na medula óssea vermelha se 
reproduzem, proliferam e se diferenciam em 
células que dão origem a células sanguíneas, 
macrófagos, células reticulares, mastócitos e 
adipócitos. 
ANEMIAS CARENCIAIS 
• Anemia é definida pela Organização Mundial de 
Saúde (OMS) como a condição na qual o 
conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo 
do normal como resultado da carência de um ou 
mais nutrientes essenciais. 
• As anemias podem ser causadas por deficiência 
de vários nutrientes como ferro, zinco, vitamina 
B12 e proteínas. 
A N E M I A P O R D E F I C I Ê N C I A D E F E R R O 
(FERROPRIVA) 
• A deficiência de ferro é uma causa comum de 
anemia em todo o mundo, acometendo pessoas 
de todas as idades. 
• É associada à redução da capacidade de trabalho 
em adultos e ao retardo no desenvolvimento 
mental e motor da criança. 
liga-se
células-tronco 
Maria Vitória de Sousa Santos 
• É a principal causa de anemia microcítica e 
hipocrômica. 
A anemia ferropriva pode ser consequência 
de: 
1. Deficiência alimentar: Vegetarianos, 
crianças entre 6 meses e 2 anos, idosos. 
2. Perda de ferro mediante sangramento: 
Perdas menstruais excessivas, doenças do trato 
gastrointestinal (varizes, úlcera péptica, doenças 
inflamatórias intestinais, etc); doadores 
habituais de sangue, distúrbios da hemostasia, 
hematúria, uso de AINEs e anticoagulantes. 
3. Má absorção: Doença celíaca, gastrite 
atrófica, gastrectomia, cirurgias bariátricas. 
4. Aumento na demanda. 
• Como o ferro é um componente do heme, a 
deficiência leva a uma diminuição da síntese de 
hemoglobina e, consequentemente, à redução no 
aporte de oxigênio aos tecidos. 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE 
• O ferro no organismo é utilizado diariamente por 
vários mecanismos. 
• Quando as hemácias entram em processo de 
envelhecimento são degradadas, o ferro é 
liberado e reutilizado na produção de novas 
hemácias. 
• Não obstante, a eficiência desse processo, 
pequenas quantidades de ferrosão perdidas nas 
fezes e precisam ser repostas por meio da dieta. 
• O equilíbrio do ferro é mantido pela ingestão de 
1 a 2 mg/dia para substituir a perda de ferro nas 
fezes. 
• A maior parte do ferro é derivada da carne e, 
quando não existe disponibilidade desse alimento, 
como no caso de populações menos favorecidas, 
ou por não ser um componente alimentar, como 
para os vegetarianos, pode ocorrer uma 
deficiência de ferro. 
• A razão mais comum para deficiência de ferro 
em adultos no mundo ocidental é a perda crônica 
de sangue, porque o ferro não pode ser reciclado 
para retornar ao pool sanguíneo. 
• Em homens e mulheres na pós-menopausa, a 
perda de sangue pode ocorrer a partir de 
sangramento gastrintestinal resultante de úlcera 
péptica, lesões vasculares, pólipos intestinais, 
hemorroidas ou câncer. 
• Embora a interrupção da menstruação elimine 
uma grande fonte de perda de ferro na gestante, 
as necessidades de ferro aumentam durante a 
gestação e é comum a manifestação de 
deficiência. 
• As evidências demonstram que gestantes com 
anemia ferropriva submetidas à suplementação 
não sofrem maior perda fetal ou problemas fetais 
congênitos que mulheres com níveis adequados 
de ferro e sem suplementação durante a gestação. 
• No entanto, gestantes com anemia ferropriva sem 
s u p l e m e n t a ç ã o a p re s e n t a m u m a t a x a 
l ige i ramente maior de recém-nasc idos 
prematuros e taxas de natalidade mais baixas do 
que aquelas que recebem suplementação de ferro. 
• O processo de crescimento de uma criança impõe 
exigências adicionais sobre o organismo. 
• O volume de sangue aumenta, elevando as 
necessidades de ferro. 
• As necessidades de ferro são proporcionalmente 
mais altas na primeira infância (3 a 24 meses) do 
que em qualquer outra idade, embora também 
sejam maiores por toda a infância e adolescência. 
- Observação: Na infância, as duas principais 
causas de anemia ferropriva são baixos níveis 
de ferro ao nascimento devido a uma 
deficiência materna e uma dieta que consiste 
principalmente em leite de vaca, que é pobre 
em ferro absorvível. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As manifestações de anemia ferropriva estão 
relacionadas com prejuízo no transporte de 
oxigênio e falta de hemoglobina. 
Dependendo da gravidade do quadro, 
podem se manifestar: 
1. Fadiga; 
2. Palpitações; 
3. Dispneia; 
4. Angina; 
5. Taquicardia. 
6. Complicação neurocomportamental curiosa -> 
pica (compulsão patológica por comer coisas 
não alimentares, como sujeira ou terra). 
É comum o desenvolvimento de atrofia 
epitelial, que resulta em: 
1. Palidez cérea; 
2. Cabelos e unhas quebradiços, algumas vezes 
com um tipo de deformidade chamada 
coiloníquia, que confere às unhas um aspecto 
de colher; 
3. Língua lisa, com feridas nos cantos da boca e, 
4. Disfagia e diminuição da secreção ácida 
(raramente). 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
• São características da anemia ferropriva baixo 
nível de hemoglobina e hematócrito, diminuição 
das reservas de ferro e baixo teor de ferro sérico e 
ferritina (proteína que armazena ferro). 
• Existe uma quantidade menor de hemácias, e 
estas são microcíticas e hipocrômicas. 
Maria Vitória de Sousa Santos 
• Também ocorrem poiquilocitose (formato 
irregular) e anisocitose (tamanho irregular). 
1° estágio: depleção de reservas de ferro na 
medula/fígado: 
1. Redução de ferritina 
2. Redução da saturação de transferrina 
3. Aumento da capacidade total de ligação do 
Ferro 
4. Redução do ferro sérico 
2° estágio: alterações hemograma 
1. Hb/Ht diminuídos 
2. VCM/HCM diminuídos 
3. Redução do n° de reticulócitos 
4. Leucopenia discreta 
5. Trombocitose 
6. Aumento do RDW (anisocitose) 
Testes laboratoriais 
• Os testes laboratoriais indicam menores valores 
de CHCM - Concentração da Hemoglobina 
Corpuscular Média (serve para analisar a 
quantidade de hemoglobina presente nas 
hemácias) e VCM - Volume corpuscular médio - 
(indica o tamanho médio das hemácias). 
- Observação: Alterações na membrana 
podem predispor à hemólise, causando uma 
perda ainda maior de hemácias. 
Prevenção 
• A prevenção da deficiência de ferro é a principal 
preocupação em lactentes e crianças. 
• Recomenda-se evitar o uso de leite de vaca, a 
s u p l e m e n t a ç ã o d e f e r ro e m c r i a n ç a s 
amamentadas com leite materno com idades 
entre 4 e 6 meses e o uso de fórmulas e cereais 
enriquecidos com ferro para crianças com menos 
de 1 ano de vida. 
• Durante o segundo ano, uma dieta contendo 
alimentos ricos em ferro e o uso de vitaminas 
enriquecidas com ferro ajuda a evitar a 
deficiência desse nutriente. 
Tratamento 
• O tratamento da anemia ferropriva em crianças e 
adultos é direcionado ao controle de perda 
crônica de sangue, aumento na ingestão de ferro 
e administração de suplementos. 
• A suplementação com sulfato ferroso (120 a 180 
mg de ferro elementar/dia), que é a terapia de 
reposição oral rotineiramente empregada, repõe 
as reservas de ferro em um intervalo de meses. 
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 
• Anemias megaloblásticas são causadas pelo 
comprometimento na síntese de DNA, que 
resulta em hemácias aumentadas de tamanho 
(VCM > 100 fl), devido à maturação e divisão 
deficientes. 
• A deficiência de vitamina B12 e ácido fólico são 
as condições mais comumente associadas a casos 
de anemia megaloblástica. 
• Como a anemia megaloblástica se desenvolve 
lentamente, muitas vezes poucos sintomas se 
manifestam até que a condição já esteja muito 
avançada. 
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
(ANEMIA PERNICIOSA) 
• Esta vitamina, também conhecida como 
cobalamina, funciona como cofator para duas 
reações importantes no organismo de seres 
humanos. 
• É essencial para a síntese do DNA e para a 
maturação nuclear, que, por sua vez, conduz à 
maturação e divisão normal das hemácias. 
• A vitamina B12 também está envolvida com a 
reação que impede as moléculas anormais de 
ácidos graxos de serem incorporadas aos lipídios 
neuronais. 
• Essa anomalia pode predispor à decomposição da 
mielina e produzir algumas complicações 
neurológicas causadas por deficiência de vitamina 
B12. 
Observação: Nos dias de hoje, aproximadamente 
5 a 20% dos idosos apresentam deficiência de 
vitamina B12 por problemas de má absorção, que 
pode ser afetada por diferentes fatores, como uso a 
longo prazo de inibidores da bomba de prótons e 
metformina ou submissão a uma cirurgia de desvio 
gástrico (bypass). 
No entanto, outras pessoas além dos idosos podem 
adquirir anemia megaloblástica. Por exemplo, uma 
criança com histórico de gastrosquise que tenha 
desenvolvido deficiência de vitamina B12. 
PRINCIPAIS CAUSAS 
1. Deficiência nutricional : ocorre nos 
vegetarianos que não consomem produto de 
origem animal e populações com hábitos 
vegetarianos impostos pela pobreza. 
2. Má absorção da vitamina B12 dos 
alimentos: ocorre em pacientes com cirurgia 
gástrica, uso de medicamentos supressores da 
secreção gástrica (omeprazol). 
3. Ausência de secreção gástrica: deficiência 
da produção do fator intrínseco associada à 
produção deficiente de ácido clorídrico pode 
ser decorrente de gastrectomia, gastrite atrófica 
crônica secundária à destruição autoimune das 
células parietais da mucosa. 
4. Má absorção induzida por drogas: 
biguanidas, cloreto de potássio, colchicina, 
neomicina. 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE 
Maria Vitória de Sousa Santos 
• A vitamina B12 é encontrada em todos os 
alimentos de origem animal. 
• A deficiência alimentar é rara e geralmente é 
encontrada apenas em vegetarianos estritos, que 
evitam todos os produtos lácteos, bem como 
carne e peixe. 
• As reservas orgânicas usuais de 1.000 a 5.000 
microgramas (mg) supre as necessidades diárias 
de 1 mg por vários anos. 
• Portanto, a deficiência de vitamina B12 se 
desenvolve lentamente. 
• A vitamina B 12 é absorvida por um processo 
especial. Depois de liberada da proteína animal, 
ela se liga a um fator intrínseco, uma proteína 
secretada pelas células parietaisgástricas. 
• O complexo fator intrínseco–vitamina B12 
protege a molécula de vitamina contra a digestão 
por enzimas intestinais. 
• O complexo viaja até o íleo, onde se liga a 
receptores de membrana nas células epiteliais. 
• A vitamina B 12 então se separa do fator 
intrínseco e é transportada através da membrana 
para a circulação. 
• Na corrente sanguínea, ela se liga à proteína 
transportadora, a transcobalamina II, que 
transporta a vitamina B12 até os locais de 
armazenamento e os tecidos. 
• Qualquer defeito nessa via é capaz de causar uma 
deficiência. 
• Anemia perniciosa é uma forma específica de 
anemia megaloblástica causada por gastrite 
atrófica e incapacidade de produção de fator 
intrínseco, o que resulta na incapacidade de 
absorção de vitamina B12. 
• Acredita-se que a anemia perniciosa seja o 
resultado de uma destruição da mucosa gástrica 
mediada imunologicamente, possivelmente 
autoimune. 
O soro dos pacientes + afetados contém 
vários tipos de autoanticorpos que: 
1. Anticorpo tipo 1: Bloqueiam a ligação da 
vitamina B12 ao fator intrínseco 
2. Anticorpo tipo 2: Impedem a ligação do 
complexo fator intrínseco–vitamina B12 à 
cubilina (receptor íleal). 
• A gastrite atrófica crônica (causa mais comum) 
resultante se caracteriza por perda de células 
parietais e produção de anticorpos que interferem 
na ligação da vitamina B12 ao fator intrínseco. 
• Outras causas de anemia pela deficiência de 
vitamina B12 incluem gastrectomia, ressecção 
ileal, inflamação ou neoplasias no íleo terminal e 
síndromes de má absorção. 
• A principal característica da deficiência de 
vitamina B12 é a anemia megaloblástica. 
• Quando a quantidade de vitamina B12 não é 
suficiente, as hemácias produzidas são 
anormalmente grandes devido ao excesso de 
crescimento e citoplasmático e produção de 
proteínas estruturais. 
• As células têm núcleos imaturos e mostram sinais 
de destruição celular. 
• Elas apresentam membranas frágeis e formato 
oval, em vez de bicôncavo. Essas células de 
formato estranho têm um curto tempo de vida 
que pode ser medido em semanas, em vez de 
meses. 
• A deficiência de vitamina B12 está associada a 
outros distúrbios além da anemia perniciosa. 
• A maioria desses distúrbios prejudica a absorção 
da vitamina em uma das etapas anteriormente 
descritas. 
• Com a acloridria e a perda da secreção de 
pepsina (que ocorre em alguns indivíduos idosos), 
a vitamina B12 não é prontamente liberada das 
proteínas dos alimentos. 
• Com a gastrectomia, o fator intrínseco não está 
disponível para a captação no íleo. 
• Com a perda da função pancreática exócrina, a 
vitamina B12 não pode ser liberada dos 
complexos haptocorrina‐vitamina B12. 
• A ressecção ileal, ou doença ileal difusa, pode 
remover ou lesar o sítio de absorção do complexo 
fator intrínseco‐vitamina B12. 
Observação: É armazenada no fígado, que 
normalmente contém reservas suficientes p/ 
suportar as necessidades corporais de 5 a 20 anos. 
Devido a esses grandes estoques hepáticos, 
apresentações clínicas de deficiência de vitamina 
B12 normalmente ocorrem após anos de má 
absorção. 
Maria Vitória de Sousa Santos 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
1. A perda de hemácias resulta em um quadro 
entre moderado e grave de anemia e icterícia. 
2. O VCM é elevado, uma vez que as células são 
maiores do que o normal, e o valor de CHCM 
é normal. 
3. Palidez 
4. Cansaço 
5. Em casos graves, dispneia e até ICC. 
6. As alterações neurológicas que acompanham a 
doença são causadas por desarranjos na 
metilação da proteína mielina. 
7. A desmielinização das colunas dorsal e lateral 
da medula espinal causa parestesia simétrica 
dos pés e dedos, perda da sensação vibratória e 
de propriocepção, bem como eventual ataxia 
espástica. 
8. Em casos mais avançados, a função cerebral 
pode ser alterada. 
9. Em alguns casos, sintomas de confusão mental, 
demência e outras alterações neuropsiquiátricas 
podem preceder alterações hematológicas. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
• O diagnóstico de deficiência de vitamina B12 é 
estabelecido quando se verifica um nível sérico 
anormalmente baixo de vitamina B12. 
Os achados que suportam o diagnóstico de 
deficiência de vitamina B12 incluem: 
1. Baixos níveis séricos de vitamina B12 
2. Níveis séricos de folato normais ou elevados 
3. Anemia macrocítica moderada a grave 
4. Leucopenia c/ granulócitos hipersegmentados 
5. Acentuada resposta reticulocitária (dentro de 2 
a 3 dias) à administração parenteral de 
vitamina B12 
• No passado, utilizava-se o teste de Schilling, que 
mede o débito urinário de 24 h, com vitamina 
B12 radiomarcada administrada por via oral para 
documentar a redução na absorção de vitamina 
B12. 
• Atualmente, o diagnóstico da anemia perniciosa 
geralmente é estabelecido por meio da detecção 
de células parietais e anticorpos de fator 
intrínseco. 
• O tratamento é para toda a vida e consiste em 
injeções intramusculares ou doses orais elevadas 
de vitamina B12 para reverter o quadro anêmico 
e melhorar as alterações neurológicas. 
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
• O ácido fólico também é necessário para a síntese 
de DNA e a maturação das hemácias; sua 
deficiência produz o mesmo tipo de alterações 
megaloblásticas ocorridas na anemia por 
deficiência de vitamina B12 (p. ex., aumento de 
VCM e CHCM normal). 
- Observação: Os sintomas também são 
semelhantes, mas sem manifestações 
neurológicas. 
PRINCIPAIS CAUSAS 
1. Aumento das necessidades nutricionais: 
gravidez e lactação 
2. Doenças do intestino delgado: o espru 
tropical e doença celíaca podem ocorrer por 
deficiência de folatos decorrentes da má 
absorção causadas pelas anormalidades da 
mucosa intestinal 
3. Abuso de álcool 
4. Medicamentos: trimetoprina, pirimetamina, 
metotrexato, sulfassalazina, quimioterápicos, 
antirretrovirais. 
• O ácido fólico é facilmente absorvido pelo 
intestino. 
• Pode ser encontrado em vegetais (especialmente 
os tipos de folhas verdes), frutas, cereais e carnes. 
• Grande parte da vitamina, contudo, é perdida no 
cozimento. 
• As causas mais comuns de deficiência de ácido 
fólico são desnutrição ou falta de ácido fólico na 
dieta, especialmente em idosos ou em associação 
ao etilismo. 
• São necessários 50 mg diários na dieta. 
• A deficiência na dieta pode resultar em anemia 
em poucos meses. 
• É relevante saber que sua conversão dentro das 
células de di- hidrofolato p/ tetra-hidrofolato pela 
di-hidrofolato redutase é particularmente 
importante. 
• O tetra-hidrofolato age como receptor e doador 
de unidades de carbono em várias reações 
necessárias p/ a síntese de desoxitimidina 
monofosfato (dTMP). 
• Se o armazenamento intracelular de folato falhar, 
a dTMP é sintetizada em quantidade insuficiente 
e a replicação do DNA é bloqueada, levando à 
anemia megaloblástica. 
• Problemas relacionados com a má absorção de 
ácido fólico podem decorrer de síndromes como 
a doença celíaca ou outros distúrbios intestinais. 
• Certos medicamentos, particularmente o 
anticonvulsivante fenitoína e os contraceptivos 
orais, interferem na absorção. 
• Alguns medicamentos usados para tratar 
transtornos convulsivos (p. ex., primidona, 
fenitoína, fenobarbital) e triantereno, um 
diurético, interferem na absorção do ácido fólico. 
• É comum a observação de deficiência de ácido 
fólico em casos de doença neoplásica, nos quais 
células tumorais competem pelo folato. 
• O metotrexato, que é um análogo do ácido fólico 
utilizado no tratamento de câncer, também pode 
Maria Vitória de Sousa Santos 
prejudicar a ação de ácido fólico, bloqueando a 
conversão para a forma ativa. 
• Como a gestação aumenta a necessidade de ácido 
fólico em 5 a 10 vezes, comumente se manifesta 
uma deficiência. 
• Maus hábitos alimentares, anorexia e náuseas são 
outras razões para a deficiência de ácido fólico 
durante esse período. 
• É sabido que existe uma associação entre a 
deficiência de folato e defeitos do tubo neuralno 
feto em crescimento; por isso, todas as mulheres 
em idade fértil sexualmente ativas devem ser 
aconselhadas a avaliar se a ingestão de ácido 
fólico é alta o suficiente para evitar déficits do 
tubo neural em sua prole. 
Observação: Mesmo com uma ingestão normal 
de ácido fólico, é possível ocorrer deficiência 
relativa quando as necessidades aumentam. As 
condições em que se observa esse quadro incluem 
gravidez, lactentes, distúrbios hematológicos 
associados à hematopoiese hiperativa (anemias 
hemolíticas) e câncer disseminado. Em todas essas 
circunstâncias, as demandas por maior síntese de 
DNA tornam a ingestão normal inadequada. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os principais sintomas são: 
1. Falta de apetite 
2. Perda de peso 
3. Atrofia das papilas linguais (glossite) 
4. Aspecto envelhecido 
5. Esplenomegalia (casos graves) 
TRATAMENTO 
Folatos: reposição com ácido fólico, 1mg, via oral, 1 
x por dia.
Referências:
-Porth- Fisiopatologia 
-Robbins- Patologia básica
Maria Vitória de Sousa Santos 
S12P2: VIDA CURTA 
ANEMIA HEMOLÍTICA 
A anemia hemolítica se caracteriza por: 
1. Destruição prematura das hemácias. 
2. Retenção orgânica de ferro e outros produtos 
da degradação da hemoglobina. 
3. Aumento na eritropoese. 
• Devido à redução da vida útil da hemácia, a 
medula óssea geralmente se torna hiperativa, 
resultando no aumento do número de 
reticulócitos na circulação sanguínea. 
• Tal como acontece com outros tipos de anemias, 
a pessoa sente cansaço, dispneia e outros sinais e 
sintomas de comprometimento do transporte de 
oxigênio. 
• Nos casos de anemia hemolítica, a degradação 
das hemácias pode ocorrer dentro ou fora do 
compartimento vascular. 
- Observação: Anemia e redução da tensão 
de oxigênio tissular desencadeiam a produção 
de eritropoietina, que, por sua vez, estimula a 
di ferenciação er i troide e provoca o 
aparec imento de maior número de 
precursores eritroides (normoblastos) na 
medula óssea. Aumentos compensatórios na 
eritropoiese resultam em reticulocitose 
p ro em i n en t e n o s an gu e p e r i f é r i c o . 
Classificações 
1. Hemólise intravascular: A hemólise 
intravascular é menos comum e ocorre como 
resultado da fixação do complemento em 
reações transfusionais, dano mecânico ou 
fatores tóx icos. É caracter izada por 
hemoglobinemia, hemoglobinúria, icterícia e 
hemossiderinúria. 
2. Hemólise extravascular: Ocorre hemólise 
extravascular quando as hemácias perdem 
parte da capacidade de deformação, o que 
dificulta sua passagem através dos sinusoides do 
baço. As hemácias anormais são sequestradas e 
fagocitadas por macrófagos no baço. As 
manifestações de hemólise extravascular 
incluem anemia e icterícia. 
Outra classificação de anemia hemolítica se 
baseia na causa: 
1. Causas intrínsecas: Incluem defeitos da 
m e m b r a n a d a s h e m á c i a s , d i v e r s a s 
hemoglobinopatias e deficiência enzimática 
heredi tár ia . Dois t ipos pr incipais de 
hemoglobinopatias podem causar a lise das 
hemácias: a substituição anormal de um 
aminoácido na molécula de hemoglobina, 
como nos casos de anemia falciforme, e falhas 
na síntese de uma das cadeias polipeptídicas 
que formam a porção globina da molécula de 
hemoglobina, como no caso de talassemia. 
2. Causas extrínsecas ou adquiridas: São 
causadas por agentes externos às hemácias, 
como medicamentos, toxinas bacterianas e 
outras, anticorpos e traumatismo físico. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS 
Há também um grupo de anemias hemolíticas 
hereditárias, como anemia falciforme, talassemia e 
esferocitose hereditária. 
1- ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
Fisiopatologia 
• A esferocitose hereditária é transmitida 
principalmente de forma autossômica dominante 
e é a doença hereditária mais comum da 
membrana das hemácias. 
• A doença é causada por anormalidades nas 
proteínas de membrana espectrina, anquirina, 
proteína 4.2 ou banda 3, que conduzem a uma 
perda gradual da superfície da membrana. 
• A perda relativa de membrana em relação ao 
citoplasma faz a célula perder sua bicamada 
lipídica do citoesqueleto. 
• As hemácias assumem uma forma esférica e não 
conseguem atravessar facilmente o baço. 
• Gradualmente, a maioria dessas hemácias perde 
uma quantidade cada vez maior de membrana 
superficial e morre. 
• O ciclo de vida das hemácias afetadas diminui, 
em média, para 10 a 20 dias dos 120 dias 
normais. 
• Em virtude de sua forma esferoide e da menor 
deformabilidade, os desafortunados esferócitos 
são aprisionados nos cordões esplênicos, 
tornando‐se presas fáceis para os macrófagos. 
• De algum modo, o ambiente esplênico também 
exacerba a tendência das hemácias EH de 
perderem a membrana, juntamente com os íons 
K+ e H2O; sugeriu‐se que a exposição esplênica 
prolongada (eritroestase), a depleção da glicose 
eritrocitária e a diminuição do pH eritrocitário 
contribuem para essas anormalidades. 
Maria Vitória de Sousa Santos 
Manifestações clínicas 
Os sinais clínicos variam, mas geralmente incluem: 
1. Anemia hemolítica leve 
2. Icterícia 
3. Esplenomegalia 
4. Cálculos biliares de bilirrubina. 
5. Pode advir uma crise aplásica (células da 
medula óssea que se transformam em células 
maduras são danificadas, o que resulta em 
números reduzidos de glóbulos vermelhos, 
g l ó b u l o s b r a n c o s e / o u p l a q u e t a s . ) 
potencialmente fatal quando a interrupção 
s ú b i t a d a p r o d u ç ã o d e h e m á c i a s 
(frequentemente por parvovírus B19) provoca 
uma rápida queda nos índices de hematócrito e 
níveis de hemoglobina. 
Tratamento 
• O diagnóstico se baseia na história familiar, nos 
achados hematológicos e nas evidências 
laboratoriais. 
• As hemácias EH também exibem aumento da 
concentração de hemoglobina corpuscular média 
(HCM) devido à desidratação causada pela perda 
de K+ e H2O. 
• A doença é tratada, em geral, com esplenectomia 
para reduzir a destruição das hemácias. 
• Podem ser necessárias transfusões de sangue 
durante uma crise. 
2- ANEMIA FALCIFORME 
• A anemia falciforme é uma doença hereditária 
em que ocorre a produção de uma hemoglobina 
anormal (hemoglobina S [HbS]), que conduz a 
um estado crônico de anemia hemolítica, dor e 
falência de órgãos. 
• O gene HbS é transmitido por herança recessiva 
e pode se manifestar como traço de células 
falciformes (i. e., heterozigoto com um gene HbS) 
ou anemia falciforme (i. e., com dois genes 
homozigotos HbS). A anemia falciforme afeta 
aproximadamente 70.000 a 100.000 indivíduos 
nos EUA. 
• Em determinadas regiões da África, onde a 
malária é endêmica, pessoas com anemia 
falciforme experimentam um leve efeito protetor 
contra o Plasmodium falciparum causador da 
malária. 
 
Etiologia e patogênese 
• A estrutura anormal de HbS resulta de uma 
mutação pontual na cadeia beta da molécula de 
hemoglobina, com a substituição anormal de um 
único aminoácido, a valina, pelo ácido glutâmico. 
• Existem variações nas proporções, e a 
concentração de HbS está relacionada com o 
risco de afoiçamento das hemácias. 
• No indivíduo homozigoto com anemia 
falciforme, a HbS causa o afoiçamento quando 
desoxigenada ou em baixa tensão de oxigênio. 
• A hemoglobina desoxigenada forma agregados 
que sofrem polimerização no citoplasma e 
formam um gel semissólido, que altera a forma e 
a capacidade de deformação da célula. 
• A célula que sofreu afoiçamento pode retornar à 
sua forma normal pela oxigenação dos pulmões. 
• No entanto, depois de repetidos episódios de 
d e s ox i g e n a ç ã o , a s c é l u l a s t o r n a m - s e 
permanentemente falciformes. 
• A pessoa com traço falciforme, que tem menos 
HbS, apresenta pouca tendência de desenvolver 
c é l u l a s f a l c i f o r m e s e é p r a t i c a m e n t e 
assintomática. 
• HbFetal inibe a polimerização de HbS. 
• Portanto, a maioria das crianças com anemia 
falciforme não começa a sentir os efeitos do 
afoiçamento até depois de 8 a 10 semanas de 
vida, quando a HbF foi substituída por HbS. 
ácido glutâmicopela valina.
Maria Vitória de Sousa Santos 
H á d u a s g r a n d e s c o n s e q u ê n c i a s 
relacionadas com o afoiçamento das 
hemácias: 
1. Anemia hemolítica crônica 
2. Oclusão dos vasos sanguíneos. 
• A destruição prematura das células devido à 
membrana rígida e indeformável ocorre no baço, 
causando hemólise e anemia pela diminuição do 
número de hemácias. 
• A oclusão vascular é um processo complexo que 
envolve uma interação entre células falciformes, 
células endoteliais, leucócitos, plaquetas e outras 
proteínas do plasma. 
Os fatores associados ao processo de 
afoiçamento e oclusão vascular incluem: 
1. Frio 
2. Estresse 
3. Esforço físico 
4. Infecção 
5. C o n d i ç õ e s q u e p rovo q u e m h i p ox i a , 
desidratação ou acidose. 
- Observação: A taxa de polimerização de HbS 
é afetada pela concentração de hemoglobina na 
célula. 
- Observação: A desidratação aumenta a 
concentração de hemoglobina e contribui para a 
polimerização, resultando no afoiçamento. A 
acidose reduz a afinidade da hemoglobina pelo 
oxigênio, resultando em maior quantidade de 
hemoglobina desoxigenada e no aumento do 
afoiçamento. 
Manifestações clínicas 
Entre os sintomas típicos estão: 
1. Dor forte provocada pelo bloqueio do fluxo 
sanguíneo e pela falta de oxigenação nos 
tecidos; 
2. Dores articulares; 
3. Fadiga intensa; 
4. Palidez e icterícia; 
5. Atraso no crescimento; 
6. Feridas nas pernas; 
7. Tendência a infecções; 
8. Cálculos biliares; 
9. Problemas neurológicos, cardiovasculares, 
pulmonares e renais; 
10. Priapismo (ereção dolorosa sem estímulo 
sexual). 
• Indivíduos homozigotos para o 
gene HbS sofrem de anemia 
h e m o l í t i c a g r a v e , 
hiperbilirrubinemia crônica e 
crises vasoclusivas. 
• A dor e inchaço das mãos e pés, 
chamada síndrome mão-pé, 
pode ser o primeiro sinal clínico 
na criança que ainda não recebeu o diagnóstico. 
• A hiperbilirrubinemia proveniente da degradação 
dos produtos da hemoglobina muitas vezes leva a 
icterícia e à produção de cálculos de pigmentos 
na vesícula biliar. 
• A oclusão dos vasos sanguíneos é responsável pela 
maioria das complicações graves. 
• Um episódio de dor aguda resulta de uma 
oclusão vascular e da hipoxia e pode ocorrer 
subitamente em quase qualquer parte do 
organismo. 
• Comumente, a obstrução por células falciformes 
acontece no abdome, tórax, ossos e articulações. 
Muitas áreas podem ser simultaneamente 
afetadas. 
• Infartos causados pela lentidão do fluxo 
sanguíneo têm como consequência lesões 
crônicas do fígado, baço, coração, rins, retina e 
outros órgãos. 
• A síndrome torácica aguda é uma pneumonia 
atípica resultante de um infarto pulmonar. 
• É uma das principais causas de hospitalização em 
pessoas com doença falciforme e se caracteriza 
por infiltrado pulmonar, que causa dispneia, tosse 
e angústia respiratória. 
• A síndrome é capaz de causar insuficiência 
respiratória crônica e é uma das principais causas 
de morte em casos de anemia falciforme. 
• Cr ianças podem apresentar atraso no 
crescimento e suscetibilidade à osteomielite. 
• Crises ósseas dolorosas podem ser causadas pelo 
infarto da medula dos ossos das mãos e dos pés, 
resultando em edema dos membros. 
• Um ataque isquêmico transitório ou uma 
hemorragia cerebral podem preceder um 
acidente vascular encefálico. 
• O baço é especialmente suscetível a danos por 
HbS. 
• Devido à lentidão do fluxo sanguíneo e à baixa 
tensão de oxigênio no baço, a hemoglobina nas 
hemácias que atravessam o baço sofre 
desoxigenação, que provoca isquemia. 
• A lesão esplênica se inicia na infância, 
caracterizada por congestão intensa, e 
geralmente é assintomática. 
• A congestão causa asplenia funcional e predispõe 
ao desenvolvimento de infecções potencialmente 
fatais por organismos encapsulados, incluindo 
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus 
influenzae tipo b e Klebsiella spp. 
- Observação: Recém-nascidos e crianças 
pequenas ainda não tiveram tempo de 
p r o d u z i r a n t i c o r p o s c o n t r a e s s e s 
microrganismos e dependem da função do 
baço para a remoção. Não havendo um 
anticorpo específico para os antígenos 
Maria Vitória de Sousa Santos 
capsulares de pol i s sacar íd ios desses 
microrganismos, a atividade do baço é 
essencial para a remoção deles quando 
invadem a corrente sanguínea. 
Diagnóstico e triagem 
• O diagnóstico neonatal da anemia falciforme é 
feito com base nos achados clínicos e nos 
resultados de solubilidade da hemoglobina, que 
são confirmados por eletroforese (teste do 
pezinho). 
• Nos EUA, os programas de triagem têm sido 
implementados para detectar os recém-nascidos 
c o m a n e m i a f a l c i f o r m e e o u t r a s 
hemoglobinopatias. 
• São coletadas amostras de sangue do cordão 
umbilical ou do calcanhar, que são submetidas à 
eletroforese para separar a HbF da pequena 
quantidade de HbA e HbS. 
• Podem ser detectados e quantificados outros tipos 
de hemoglobina, para análise laboratorial 
posterior. 
Tratamento 
• Atualmente não existe cura conhecida para a 
anemia falciforme. 
• Portanto, as estratégias de tratamento devem se 
concentrar na prevenção de episódios de 
afoiçamento, manejo de sintomas e tratamento 
das complicações. 
• No período mais crítico, que vai dos 3 meses até 
os 5 anos de vida, a criança pode receber 
suplementação de ácido fólico e antibióticos, 
geralmente a penicilina, por via oral ou injetável 
para prevenção de infecções. 
• C r i a n ç a s c o m e s s a d o e n ç a d e v e m 
obrigatoriamente receber vacinas adicionais, 
além das já previstas no calendário oficial de 
imunização, como é o caso da antipneumocócica, 
que ajuda a prevenir a infecção pulmonar 
causada pelo pneumococo, uma bactéria bastante 
implicada em infecções graves nestes pacientes. 
• Em vista da anemia persistente, transfusões de 
sangue também são freqüentes nos portadores da 
doença, especialmente entre os adultos, que, por 
conta disso, precisam usar medicações ou outros 
recursos para retirar o excesso de ferro da 
circulação. 
• A pessoa é aconselhada a evitar situações que 
precipitam episódios de afoiçamento das 
hemácias, como infecções, exposição ao frio, 
esforço físico intenso, acidose e desidratação. 
• As infecções devem ser tratadas de maneira 
agressiva e podem ser necessárias transfusões de 
sangue em um episódio de crise ou cronicamente 
realizadas em casos graves da doença. 
• A maioria das crianças com anemia falciforme 
apresenta maior risco para o desenvolvimento de 
septicemia por infecção por microrganismos 
encapsulados durante os três primeiros anos de 
vida. 
• Recomenda-se manter em dia o calendário de 
vacinação, incluindo vacina contra H. influenzae 
e contra hepatite B. A hidroxiureia é um fármaco 
citotóxico utilizado para evitar complicações da 
anemia falciforme e é recomendado como 
tratamento padrão para todos os portadores dessa 
condição. 
• Essa substância viabiliza a síntese de uma 
quantidade maior de HbF e menor de HbS, 
reduzindo, desse modo, o processo de 
afoiçamento. 
• No entanto, são desconhecidos os efeitos a longo 
prazo do uso da substância em relação a danos 
em órgãos, crescimento, desenvolvimento e risco 
de doenças malignas. 
• O transplante de medula óssea ou de células-
tronco tem o potencial de cura em crianças 
sintomáticas, mas traz consigo vários riscos de 
complicações. 
• Atualmente muitas pessoas com anemia 
f a l c i f o r m e s ã o t r a t a d a s c o m t e r a p i a 
anticoagulante, como heparina e varfarina, para 
evitar o desenvolvimento de outros distúrbios 
trombóticos e vasoclusivos. 
• No entanto, ainda não existem dados que 
sustentem a eficácia desse tratamento em casos de 
anemia falciforme. 
3-TALASSEMIAS 
• São um grupo de distúrbios hereditários que 
envolvem a síntese de hemoglobina e conduzem a 
Maria Vitória de Sousa Santos 
uma redução na síntese das cadeias alfa ou beta 
globina da HbA. 
• As beta-talassemias são causadas por deficiênciana síntese da cadeia beta e as alfa-talassemias por 
síntese deficiente da cadeia alfa. 
• O defeito é herdado como um traço mendeliano 
e a pessoa pode ser heterozigota para o traço e 
apresentar uma forma leve da doença, ou ser 
homozigota e apresentar a forma mais grave. 
- Observação: Como nos casos de anemia 
falciforme, as talassemias ocorrem com muita 
frequência em determinadas populações. As 
beta-talassemias, algumas vezes conhecidas 
por anemia de Cooley ou anemia do 
Mediterrâneo, são mais comuns nas 
populações do Mediterrâneo no sul da Itália e 
na Grécia, e as alfa-talassemias são mais 
comuns entre os asiáticos. Tanto as alfa 
quanto as beta-talassemias são comuns em 
africanos e afroamericanos. 
Há dois fatores que contribuem para a 
anemia que se desenvolve nos casos de 
talassemia: 
1. Baixa hemoglobina intracelular (hipocromia) 
devido à diminuição na síntese da cadeia 
afetada. 
2. A produção e acumulação contínua da cadeia 
de globina não afetada. 
- Observação: A redução na síntese de 
hemoglobina resulta em uma anemia 
hipocrômica e microcítica, enquanto a 
acumulação da cadeia afetada interfere na 
maturação de hemácias normais e contribui 
com as alterações de membrana que 
conduzem a hemólise e anemia. 
βtalassemias 
• São o resultado de várias mutações pontuais no 
gene da beta-globina, causando um defeito na 
síntese da cadeia beta. 
• Nas beta-talassemias, o excesso de cadeias alfa 
sofre desnaturação, formando precipitados (i. e., 
corpúsculos de Heinz) nos precursores de 
hemácias na medula óssea. 
• Os corpúsculos de Heinz prejudicam a síntese de 
DNA e provocam danos à membrana das 
hemácias. 
• Quando os precursores de hemácias são 
gravemente afetados, eles são destruídos na 
medula óssea. 
• Aqueles que escapam da morte intramedular 
estão em maior risco de destruição no baço. 
• Além da anemia, pessoas com formas moderadas 
a graves da doença sofrem de coagulopatias. 
Manifestações clínicas 
• As manifestações clínicas das btalassemias são 
baseadas na gravidade da anemia. 
• Gene normal em indivíduos heterozigotos 
(talassemia menor) geralmente resulta na síntese 
de hemoglobina suficientemente normal para 
impedir o desenvolvimento de um quadro grave 
de anemia. 
• Indivíduos homozigotos para o traço (talassemia 
maior) têm anemia grave, dependente de 
transfusão de sangue, que se torna evidente entre 
6 e 9 meses de idade, quando a hemoglobina 
troca de HbF para HbA. 
• Se a terapia transfusional não é iniciada no 
começo da vida, isso ocasiona grave retardo de 
crescimento em crianças com o distúrbio. 
• Em casos graves de beta-talassemia, o quadro 
anêmico acentuado produzido por hematopoese 
ineficaz e hemólise conduz a um aumento na 
secreção de eritropoetina (estimulação da 
eritropoiese medular) e hiperplasia da medula 
óssea e de sítios extramedulares de hematopoese. 
• A massa crescente de medula eritropoética invade 
o córtex ósseo, prejudica o crescimento dos ossos 
e produz outras anormalidades ósseas. 
Maria Vitória de Sousa Santos 
• Ocorre o adelgaçamento do córtex ósseo, com 
formação de osso novo evidente no maxilar e nos 
ossos frontais da face (i. e., fáceis de esquilo). 
• Os ossos longos, costelas e vértebras podem se 
tornar vulneráveis a fraturas devido a osteoporose 
ou osteopenia, o que contribui para o aumento 
da morbidade em pessoas mais velhas. 
• O aumento do baço (esplenomegalia) e do fígado 
(hepatomegalia) provém de hematopoese 
extramedular e aumento da destruição de 
hemácias. 
• A sobrecarga de ferro é uma das principais 
complicações da beta-talassemia. 
• O excesso das reservas de ferro, que se acumulam 
pelo aumento da absorção dietética e por 
transfusões repetidas, se deposita no miocárdio, 
fígado e órgãos endócrinos e induz a lesões nesses 
órgãos. 
• Doenças cardíacas, hepáticas e endócrinas são 
causas comuns de morbidade e mortalidade por 
sobrecarga de ferro. 
Tratamento 
• Transfusões de sangue regulares, para manter os 
níveis de hemoglobina entre 9 e 10 g/dl, 
melhoram o crescimento e o desenvolvimento, 
além de evitar a maioria das complicações; a 
terapia quelante de ferro pode reduzir a 
sobrecarga de ferro e aumentar a expectativa de 
vida. 
• O transplante de células-tronco potencialmente 
representa a cura para indivíduos de baixo risco, 
em particular em pessoas mais jovens e sem 
complicações resultantes da doença ou do 
tratamento, e tem mostrado excelentes resultados. 
• No futuro, a reposição gênica de células-tronco 
pode proporcionar a cura para muitas pessoas 
com a doença. 
αtalassemias 
• São causadas por uma deleção do gene que 
resulta em defeitos na síntese da cadeia alfa. 
• A síntese das cadeias de alfa-globina da 
hemoglobina é controlada por dois pares ou 
quatro genes. 
A gravidade dos casos, que está relacionada 
com o número de deleções de genes: 
1. Deleção de um gene: Portadores silenciosos 
que têm deleção de um único gene de alfa-
globina são assintomáticos. 
2. Deleção de dois genes: Apresentam quadros 
leves de anemia hemolítica. 
3. Deleção de três ou quatro genes: A 
deleção de três dos quatro genes da cadeia alfa 
leva à formação de agregados instáveis de 
cadeia alfa, chamados hemoglobina H (HbH). 
Essa condição é a forma clínica mais 
importante e é comum entre a população 
asiática. 
• As cadeias beta são mais solúveis do que as 
cadeias alfa e sua acumulação é menos tóxica 
para as hemácias, de modo que são mais afetadas 
as células senescentes (envelhecidas) do que as 
células precursoras de hemácias. 
• A maioria das pessoas com HbH apresenta 
anemia hemolítica crônica moderada e pode 
necessitar de uma transfusão de sangue quando 
se encontram febris, enfermas ou fazem uso de 
determinados medicamentos. 
Manifestações clínicas 
• Apresentam sintomas moderados ou graves de 
anemia, incluindo fadiga, falta de ar, palidez e 
aumento do tamanho do baço. 
• A forma mais grave de alfa-talassemia se 
desenvolve em crianças nas quais os quatro genes 
de aglobina são suprimidos; a condição é 
conhecida como síndrome de hidropisia 
fetal. 
• Esse tipo de defeito resulta na síntese de uma 
molécula de hemoglobina (Hb Bart) que é 
formada exclusivamente a partir de cadeias de 
HbF. 
• As moléculas Hb Bart, que têm afinidade 
extremamente elevada com o oxigênio, não são 
capazes de liberar o gás nos tecidos. 
• A síndrome de hidropisia fetal geralmente resulta 
em morte no útero ou logo após o nascimento. 
4-DEFICIÊNCIAS ENZIMÁTICAS HEREDITÁRIAS 
• O defeito enzimático de herança mais comum 
que dá origem à anemia hemolítica é uma 
deficiência de glicose6fosfato desidrogenase 
(G6PD). 
• O gene que determina essa enzima se localiza no 
cromossomo X, de modo que o defeito se 
expressa apenas em indivíduos do sexo masculino 
e em mulheres genótipo homozigótico. 
• G6PD reduz a n i co t inamida aden ina 
dinucleotídeo fosfato (NADP) para NADPH, ao 
mesmo tempo que oxida a glicose‐6‐fosfato 
Maria Vitória de Sousa Santos 
NADPH, então, fornece os equivalentes redutores 
necessários à conversão da glutationa oxidada em 
glutationa reduzida, a qual protege contra a lesão 
oxidante pela participação como cofator em 
reações que neutralizam compostos como H2O2. 
• Há muitas variantes genéticas dessa doença 
encontrada em todas as populações, mas 
particularmente entre grupos do continente 
africano e da área do Mediterrâneo. 
• O distúrbio torna as hemácias mais vulneráveis 
aos oxidantes e provoca a oxidação direta da 
hemoglobina em meta-hemoglobina, que não é 
capaz de transportar oxigênio, e a desnaturação 
da molécula de hemoglobina para formar os 
corpúsculos de Heinz, que formam precipitados 
nas hemácias. 
• A hemólise geralmente ocorre à medida que 
hemácias danificadas se movem através dos vasos 
estreitos do baço, causando hemoglobinemia, 
hemoglobinúria e icterícia. 
• A hemólise é de curta duração, ocorrendo 2 a 3 
dias após o evento desencadeante. 
• Entre a população negra o defeito