Traumatismo Crânioencefálico Grave e HIC

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Traumatismo crânioencefálico Grave
Abordagem da hipertensão intracraniana
Colégio de Neurocirurgia
Enfermaria de Neurologia
Dra. Dércia Laice
2023
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introdução
Definição;
Características gerais;
Classificação;
Fisiologia e fisiopatologia;
Abordagem do paciente com hipertensão intracraniana.
DEFINIÇÃO
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Traumatismo crânioencefálico (definição)
 lesão física ao tecido cerebral, gerada por forças externas contra a cabeça atingindo couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo e/ou nervos cranianos.
Esta lesão Pode incapacitar a função cerebral de forma temporária ou permanente.
Fechado: ausência de ferimentos no crânio ou de fratura linear. 
Quando não há lesão estrutural macroscópica do encéfalo, o traumatismo craniano fechado é chamado de concussão.
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Características gerais
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Estatística dos Serviços de urgência: 
Hospital central de Maputo (2022)
Admitidos cerca de 110.200 utentes (25.160-Trauma);
Óbitos por trauma: 62 pacientes;
Principais mecanismos de trauma: 
Queda (8.048);
acidente de viação (4.937); e 
agressão físico; (3.140).
Estatística dos Serviços de Urgências do Hospital Central de Maputo (2021-2022)
Estatística dos Serviços de urgência: 
Hospital central de Maputo (2022)
Perfil do politraumatizado em Moçambique
Adulto jovem do sexo masculino e em idade produtiva (24h com Déficit neurológico e Amnésia > 7 dias.
Classificação: 
morfologia
Fraturas de crânio: Calota craniana ou Base do crânio; 
Lineares, Estreladas, Cominutas, deprimidas ou elevadas;
Abertas ou fechadas.
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Classificação:
morfologia
Lesões intracranianas: focais ou difusas;
Focais: hematoma epidural, subdural e intracraniano e contusões; 
Difusas: concussões, lesões axionais difusas até lesões isquémicas graves, hemorragia subaracnoide.
Concussão: alteração pós-traumática transitória e reversível no status mental (p. ex., perda de consciência ou memória, confusão mental) que dura de segundos a minutos e, por definição arbitrária, e desaceleração.
Fase Secundária: processos que contribuem para morte celular após o trauma.
hipotensão, hipoglicémia, hipercarbia, hipÓxia;
distúrbios: hidroeletrolíticos, metabólicos e infeciosos, sistémicos; 
neurotoxinas, hidrocefalia e alterações hemodinâmicas intracranianas;
Morte celular: neuronal, glial e endotelial (Distúrbios iónicos e bioquímicos).
Lesão cerebral no momento do trauma (primária) 
insulto imediato com impacto mecânico;
traumatismo vascular e hemorragia do parênquima cerebral e lesão neuronal;
efeito de massa e aumento da pressão intracraniana (PIC);
ativação glial e migração de citocinas pró-inflamatórias (interrupção da barreira hematoencefálica); 
desequilíbrio na homeostase dos neurotransmissores, degeneração axonal e morte celular.
A lesão neuronal: degeneração axonal, por interrupção do citoesqueleto, que produz dano axonal difuso, que leva a uma desconexão axonal, ativação das células gliais quiescentes e que gera neuroinflamação massiva tanto axonal quanto a parênquima cerebral. 
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Lesão cerebral após o trauma
(secundária) 
alteração da homeostase da autorregulação cerebral; 
redução energética com fosforilação oxidativa e a glicólise (déficit energético);
metabolismo anaeróbio;
stress metabólico e morte celular.
Alteração da permeabilidade e do potencial de membrana: influxo de iões, neurotransmissores e liberação massiva de glutamato ao nível pré-sináptico;  
Neurotoxicidade;
formação de edema cerebral com aumento do PIC e hipoperfusão cerebral .
homeostase sanguínea: hipoperfusão cerebral (edema celular e aumento do PIC), Hiperemia com Vasoespasmo e aumento da resistência vascular distal (isquemia). 
A lesão neuronal: degeneração axonal, por interrupção do citoesqueleto, que produz dano axonal difuso, que leva a uma desconexão axonal, ativação das células gliais quiescentes e que gera neuroinflamação massiva tanto axonal quanto a parênquima cerebral. 
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Fisiologia e fisiopatologia (HIC) 
O CÉREBRO É UM ESTOJO ÓSSEO E INEXTENSÍVEL;
A PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC) 5-15MMHG É MANTIDA POR INTERAÇÃO DO SANGUE (10%), TECIDO CEREBRAL (80%) E LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO-LCR (10%);
ELEVAÇÃO DA PIC (>20mmHg): DESEQUILÍBRIO DOS COMPONENTES E EDEMA (HIDROESTÁTICO/INTERSTICIAL/CITOTÓXICO/VASOGÊNICO); 
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC) 60mmHg= PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM)-PIC; 
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL=PPC/RESISTÊNCIA VASCULAR CEREBRAL (RVC): 60mmHg/100g/min
Hidroestático: aumento da PAM com extravasamento de sangue por lesão da musculatura lisa arterial para o espaco extracelular
Intersticial: obstrução do fluxo de LCR
Citotóxico: lesão na bomba de Na/K na M. celular com influxo de Na e agua para o espaco intercelular
Vasogênico: destruição da barreira hematoencefálica e aumento da permeabilidade com extravasamento de Na, agua e proteínas para o espaço extracelular
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Fisiologia e fisiopatologia 
(mecanismo de compensação da HIC)
1ª COMPENSAÇÃO: REDUÇÃO DO LCR E DO SANGUE VENOSO (DOUTRINA DE MONRO KELLIE) E A COMPLASCÊNCIA CEREBRAL ALTA;
2ª COMPENSAÇÃO: AUMENTO DA PAM (PPC= PAM-PIC);
3ª COMPENSAÇÃO: AUTOREGULAÇÃO CEREBRAL;
1ªFASE: AUMENTO FSC LEVA AO AUMENTO DO PPC.
2ª FASE: O AUMENTO DO PPC NÃO ACOMPANHA O FSC (OCORRE O AUMENTO DA RVC)-ESTACIONÁRIO.
3ª FASE: AUMENTO FSC LEVA AO AUMENTO DO PPC (EDEMA).
Complascência cerebral: grandes variações de volume levam a pequenas variações de Pª e depois pequenas variações de volume levam á grandes alterações da Pª.
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Abordagem do paciente com hipertensão intracraniana
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Traumatismo crânioencefálico grave (abordagem do paciente)
Pacientes com maior risco de mortalidade e de morbidade após o trauma;
DIMINUIÇÃO do nível de consciência entre 3 e 8 (Escala de coma de Glasgow);
Preparação: fase pré-hospitalar e Intra-Hospitalar e Triagem; 
Avaliação Primária com Reanimação Simultânea (ABCDE) e Medidas auxiliares; 
Traumatismo crânioencefálico grave (abordagem do paciente)
Simultâneo: História clinica, exame físico geral e avaliação neurológica e Considerar a transferência do Paciente; 
abordagem terapêutica imediata (cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório adequados; 
Avalição Secundária e Medidas auxiliares á Avalição Secundária; 
Reavaliação e Cuidados definitivos.
Traumatismo crânioencefálico grave 
(abordagem do paciente com HIC)
Monitorização da HIC (clínica): 
diminuição do nível de consciência;
Cefaleia, náusea e vómito; 
Paralisia do VI par craniano (sem abdução do olho);
Diminuição da acuidade visual (papiledema tardio).
Crise epilética;
Traumatismo crânioencefálico grave 
(abordagem do paciente com HIC)
medidas de neuroprotecção: 
Intubação orotraqueal;
Sedação e analgesia;
Controle: temperatura (100mmHg), PCo2 (35-45mmHg); SPO2 (≥94%);
Elevação da cabeceira;
Suporte nutricional e controle glicémico (140 e 180 mg/dl);
Tac-CE (hematoma epidural-tto cirúrgico).
Traumatismo crânioencefálico grave 
(abordagem do paciente com HIC)
Hiperventilação induzida: redução da PaCO2 (35-45mmHg) e vasoconstrição cerebral;
Terapia hiperosmolar: manitol (0,7-1,4 g/kg) ou solução salina á 3% (osmolalidade >320 mOsm/L) e balanço de água e sal; 
Barbitúricos: coma induzido diminui a PIC (redução do metabolismo cerebral e do FSC inibindo os radicais livres); 
Anticonvulsivantes: Fenitoína profilática endovenosa (15-20 mg/kg) DEPOIS DE 30 min; 100mg/kg, até 3X/dia (300 mg/dia);
Tratamento cirúrgico: remoção da lesão expansiva (drenagem externa dos ventrículos e craniotomia descompressiva).
Traumatismo crânioencefálico grave 
(abordagem do paciente com HIC)
Traumatismo crânioencefálico grave 
(abordagem do paciente com HIC)
Monitorização da PIC com cateter intraventricular
Tec+tAc-ce alterada;
 Tec+tAc-ce normal + 2;
Pas >90mmHg;
Postura anormal;
 >40 anos.
Descompensação da HIC
Tríade de Cushing (tardio-20%): ritmo respiratório irregular, bradicardia e hipertensão arterial; 
Síndrome de herniação cerebral: diminuição súbita do nível de consciência, anisocoria (midríase ipsilateral á lesão e á-reagente) e déficit motor; 
Conduta: 
Sem cateter: hiperventilação e redução da PAM e 
Com cateter: abertura do cateter e drenagem do LCR;
Otimizar a sedação:
Solução hipertónica (salina);
Coma barbitúrico;
Craniotomia descompressiva.
Herniação uncal: o uncus do lobo temporal é deslocado e comprime a região da tenda do cerebelo
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bibliografia
Fustinoni O: SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO, 15ª edição, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, editora El Ateneo, 2016;
Adams y Victor, Allan H. R, Martin A.S, Joshua P. K, Sashank. P: PRINCIPIOS DE NEUROLOGIA. 11ª edição, Editora Mc Graw Hill. 2020;
NETTER: Frank H. Netter Atlas De Anatomia Humana. 5 ed. Rio de Janeiro, Elsevier, 2011;
Gentile J, Himuro H, Rojas S , Veiga V, Amaya L, Carvalho J. Condutas no paciente com trauma crânioencefálico. Revista Brasileira de Clínica Médica. Editora: Sociedade Brasileira de Clínica Médica. São Paulo, 2011;
Rosa L , Brito J, Rosa R, Borges L, Sampaio B. ABORDAGEM INICIAL À VÍTIMA DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, Revista Científica Online. Centro Universitário Atenas, Universidade de Rio Verde e Hospital Imaculada Conceição. 2020;
https://www.sanarmed.com/lesoes-decorrentes-do-tce-posme 05 de outubro de 2023 (12:00);
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce 04 de outubro de 2023 (22:00);
https://neurocirurgia-sc.com.br/2020/09/15/hipertensao-intracraniana/ 04 de outubro de 2023 (22:00);
https://www.lecturio.com/pt/concepts/traumatismo-cranioencefalico/04 de outubro de 2023 (22:00).
obrigada
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Microsoft_Excel_Worksheet.xlsx
Sheet1
		Morbilidade		2021		2022		Evolução
		Doença		85877		85052		-825
		Trauma		23453		25160		1707
		Internados		16268		16557		289
		Altas Clínicas		93062		93655		-130
		Total admitidos 		109330		110212		882
Microsoft_Excel_Worksheet1.xlsx
Sheet1
		S.O Cirurgia		20212022		Evolução
		Doentes Admitidos		9861		11248		1387
		Doentes Internados		4394		4511		117
		Obitos		77		63		-14
		Alta		5467		6737		1270
		Traumatologia		1293		1440		147
		Int. HGPC		162		126		-36
Microsoft_Excel_Worksheet2.xlsx
Sheet1
		Mecanismos de Trauma		2021		2022		EVOLUÇÃO
		Queda		7713		8048		335
		Acidente de viação		4589		4937		348
		Agressão física		2804		3140		336
		Corpo estranho		1495		1257		-238
		Mordedura Animal		183		156		-27
		Mordedura Canina		413		452		39
		Mordedura Humana		51		64		13
		Tentativa de suicida		47		63		16
		Mordedura por Escorpião		39		15		-24
		Mordedura por Abelha		25		19		-6
		Intoxicação		147		48		-99
		Queimaduras		55		83		28
		Queimadura Liquida Quente		394		557		163
		Queimadura Electrica		232		22		-210
		Acidente trabalho		459		596		137
		Ferida Provocada por Arma de Fogo		100		90		-10
		Violencia Baseada no Genero		68		89		21
		Violência Sexual		30		5		-25
		Ferida Provocada por Arma Branca		110		168		58
		Acidente Ferroviario		13		8		-5
		Eletrecutado		22		21		-1
		Envenenamento		1		6		5
		Afogamento		3		0		-3
		Objectos Pirotécnico		25		0		-25
		Outros acidentes		4435		5316		881
Microsoft_Excel_Worksheet3.xlsx
Sheet1
		Column1		2021		2022		Evolução
		Total Óbitos		606		472		-134
		Óbitos por Doença		529		410		-119
		Óbitos por Trauma		77		62		-15
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