AULA Doenca Renal Cronica

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Doença Renal Crônica
Definição
Síndrome clínica secundária à alteração definitiva da função e/ou da estrutura do rim, e caracteriza-se por sua irreversibilidade com evolução lenta e progressiva.
Em termos práticos, a doença renal crônica (DRC) é constatada se:
· Taxa de filtração glomerularestágio 3) / 70 a 110 pg/mL (DRC estágio 4) / até 300 pg/mL (DRC estágio 5).
Terapia Renal Substitutiva
· Hemodiálise;
· Diálise peritoneal (CAPD ou APD);
· Transplante renal (doador vivo ou falecido).
Transplante é o tratamento de escolha, particularmente em indivíduos jovens e com expectativa de vida longa, por melhorar a qualidade de vida e reduzir a mortalidade na maioria dos casos, em comparação com os métodos dialíticos.
A escolha entre hemodiálise e diálise peritoneal depende de alguns fatores, como disponibilidade, conveniência, comorbidades associadas, situação socioeconômica, idade e gênero do paciente e tolerabilidade de perdas volêmicas. Outro fator fundamental é a vontade do paciente, que dentro das possibilidades técnicas, deve ser respeitada.
Indicações de Diálise de Urgência
· Pericardite ou pleurite (indicação de diálise de urgência);
· Encefalopatia ou neuropatia urêmica progressiva (indicação de diálise de urgência);
· Diátese hemorrágica clinicamente significativa atribuída à uremia (indicação de diálise de urgência);
· Sobrecarga volêmica refratária a diuréticos;
· HAS não responsiva a anti-hipertensivos;
· Distúrbios metabólicos refratários, incluindo hipercalemia, hiponatremia, acidose, hipercalcemia e hiperfosfatemia;
· Náuseas e vômitos persistentes;
· Desnutrição.
Diálise deve ser ponderada com base nos sintomas e na TFG do paciente. Manifestações clínicas de uremia indicam diálise, que também deve ser considerada em indivíduos assintomáticos com TFG extremamente baixa ( 60, nos seguintes casos:
· Hipertensos;
· Diabéticos;
· Pacientes com doenças cardiovasculares.
Acompanhamento na APS
Intervenções para estágios 1 a 3 (TFG a partir de 30 mL/minuto/1,73 m2):
· IECA e BRA reduzem incidência de doença renal terminal em pacientes diabéticos com albuminúria;
· IECA reduzem mortalidade em pacientes com albuminúria e doença cardiovascular ou DM de risco;
· Estatinas reduzem mortalidade e doenças cardiovasculares em pacientes com dislipidemia e TFG diminuída;
· Betabloqueadores (Carvedilol, Succinato de metoprolol, Bisoprolol e Nebivolol) reduzem mortalidade e doenças cardiovasculares em pacientes com TFG diminuída e insuficiência cardíaca congestiva;
· As gliflozinas (especialmente a Dapagliflozina) mostraram benefícios na redução da progressão da DRC com albuminúria (tanto em diabéticos quanto em não diabéticos). A introdução dessas medicações deve ser avaliada. O valor mínimo de ClCr para início de uso da medicação é de 25 mL/minuto.
Estatinas devem ser sempre prescritas para pacientes com DRC? Para mais informações, acesso o vídeo. 
Intervenções desejáveis:
· Evitar AINEs e antibióticos nefrotóxicos;
· Ajustar dose de medicamentos conforme TFG;
· Evitar desidratação ou hipotensão arterial;
· Realizar profilaxia para nefropatia em exames com contraste;
· Corrigir distúrbios metabólicos (acidose, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipovitaminose D).
Rotina de acompanhamento da DRC:
· Se risco moderado: Acompanhar anualmente PA, peso, relação albumina/creatinina urinária, TFG e ureia, creatinina e eletrólitos;
· Se risco alto: Acompanhar a cada 3 a 6 meses PA, peso, relação albumina/creatinina urinária, TFG e ureia, creatinina e eletrólitos;
· Se risco muito alto: Acompanhar a cada 1 a 3 meses PA, peso, edema, albumina/creatinina urinária, TFG, ureia, creatinina, eletrólitos e hemograma, cálcio e fósforo.
Encaminhamento ao Nefrologista
O paciente deve ser encaminhado ao nefrologista se:
· TFG 300 mg/g);
· Hematúria persistente inexplicável;
· Hiperparatireoidismo secundário, acidose metabólica ou anemia por deficiência de eritropoetina;
· Doença renal hereditária ou causa desconhecida de DRC;
· Nefrolitíase recorrente ou extensa;
· HAS resistente ao tratamento com quatro ou mais agentes anti-hipertensivos – suspeita de estenose de artéria renal;
· Hipercalemia refratária.
Encaminhar emergencialmente ao especialista se:
· Hiperpotassemia (> 6,5);
· Sinais de nefrite aguda (hematúria, oligúria, edema).
Prescrição Ambulatorial
Ambulatório
Orientações ao Prescritor
· O objetivo do tratamento da doença renal crônica (DRC) é preservar ao máximo a função renal do paciente acometido por essa condição;
· As condutas são adotadas para que a velocidade de queda do clearance de creatinina (ClCr) seja a menor possível;
· Recomenda-se acompanhamento com especialista quando ClCr for menor que 30 mL/min/1,73m2, se taxa de perda de ClCr for ≥ 5 mL/min/1,73 m2 por ano ou se a causa não for bem estabelecida;
· Quando o paciente estiver em estágio 4 da DRC, deve-se orientá-lo sobre as terapias renais substitutivas disponíveis (geralmente hemodiálise, diálise peritoneal, ou transplante renal) para poder fazer os preparativos necessários para a diálise, e esclarecer dúvidas sobre transplantes em tempo hábil.
Recomendações gerais:
· Controle dos fatores de risco: Hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM), obesidade, tabagismo;
· Evitar uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs);
· Evitar uso contínuo de inibidor de bomba de prótons;
· Evitar associação de bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou Alisquireno;
· Tratar complicações da disfunção renal. Ex.: distúrbios hidroeletrolíticos (sobrecarga de volume, hipercalemia, acidose metabólica e hiperfosfatemia), HAS, anemia, doença óssea, infecções.
Alvos do tratamento:
· Proteinúria:  100 nos pacientes que não estão em diálise e > 200 nos pacientes que estão em diálise;
· Índice de saturação da transferrina: > 20%.
A Clortalidona é eficaz em pacientes com DRC avançada? 
Dieta e Hidratação
1. Dieta:
· Restrição de sal:  500 mg/dia (ou 500 mg/g de creatinina no SPOT urinário) que estão em uso de IECA ou BRA, independentemente de DM:
· Dapagliflozina  5 a 10 mg/dia em dose única diária;
· Finerenona: Recomendada quando paciente com terapia para DM otimizada e uso de IECA ou BRA. Estudos iniciais sugerem que há benefício mesmo quando em associação a inibidores do cotransportador sódio-glicose (iSGLT2).Aguardam-se mais estudos para comprovar os resultados.
3. Tratamento da anemia – reposição de ferro:
· Sulfato ferroso  (300 mg/comprimido) 300 mg VO de 8/8 horas. No paciente com DRC avançada, a absorção de ferro pela via enteral é prejudicada pelo aumento dos níveis de hepcidina. Nesses casos, a suplementação de vitamina C  é sugerida por algumas bibliografias (acidifica a urina e favorece a absorção intestinal);
· Sacarato de hidróxido férrico  (100 mg/5 mL) 1 ampola 5 mL + SF 0,9% 100 mL EV em, no mínimo, 15 minutos. A dose total poderá ser consultada na tabela disponível na bula e dependerá da deficiência de ferro do paciente e de seu nível de hemoglobina. Esquema comum é o uso de uma ampola de 100 mg EV 1x/semana, durante 4-12 semanas, e reavaliação.
4. Tratamento da anemia – agentes estimuladores da eritropoese (início após a correção da deficiência de ferro):
· Eritropoetina recombinante  (4.000 unidades/frasco) 50-100 unidades/kg de peso, até 3x/semana, via SC (ou EV em 2-3 minutos);
· Se deficiência de folato: Ácido fólico  5 mg/dia.
5.Tratamento da acidose metabólica: Bicarbonato de sódio em pó 500 mg/cápsula  . Iniciar com dose de 2 cápsulas (1 g) 1x/dia. As doses habituais são de 1-3 g diários, dependendo do paciente. O objetivo é manter o HCO3 acima de 22 mEq/L.
6. Tratamento da hiperfosfatemia:
· Carbonato de cálcio (geralmente disponível no SUS)  (500-1.500 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1-3x/dia, junto às refeições;
· Sevelâmer  (800 mg/comprimido) 800-1.600 mg VO de 8/8 horas (se hipercalcemia associada e somente em pacientes que estão em diálise).
7. Tratamento do hiperparatireoidismo secundário:
· Calcitriol  dose inicial de 0,25 microgramas por dia em dose única. A dose pode ser aumentada conforme os níveis de paratormônio (PTH), cálcio e fósforo;
· Paricalcitol  5 microgramas/mL (cada ampola). Dose inicial de 1 ampola por sessão de diálise. A dose deve ser ajustada conforme os níveis de PTH, cálcio e fósforo;
· Cinacalcete  30 mg por dia. Dose inicial. A dose deve ser ajustada conforme os níveis de PTH, cálcio e fósforo.
8. Tratamento de hipervolemia: Furosemida (geralmente disponível no SUS)  40 mg/comprimido ou 20 mg/2 mL) 40-160 mg/dia VO.
9. Dislipidemia: com exceção dos pacientes em diálise, todo paciente com mais de 50 anos deve receber Estatina; para aqueles com idade inferior a 50 anos, apenas se houver um fator de risco cardiovascular adicional, como DM.
Referências Bibliográficas
Romagnani P, et al. Chronic kidney disease. Nat Rev Dis Primers 2017; 3:7088.
Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management: A Review. JAMA. 2019; 322(13):1294-1304.
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