PE DIABETICO 2

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PÉ DIABÉTICO 
 
 
Introdução 
 
● O pé diabético é uma complicação crônica do diabetes mellitus caracterizada 
por alterações neurológicas, vasculares e infecciosas que acometem os pés, 
levando a úlceras, infecções e, em casos graves, gangrena e amputação. 
 
● Toda pessoa com diabetes deve examinar os pés diariamente e realizar avaliação 
clínica anual para prevenção de neuropatia e lesões — a prevenção é a principal 
forma de evitar amputações. 
 
● A perda progressiva da sensibilidade protetora, associada à disfunção autonômica 
periférica e à insuficiência vascular, predispõe à formação de úlceras nos pés. 
 
● A perda axonal motora distal resulta em atrofia da musculatura intrínseca do pé e um 
desequilíbrio entre as forças extensoras e flexoras dos pododáctilos. 
 
● Esse desequilíbrio de tensões leva à flexão metatarsofalangeana crônica (dedos em 
garra), o que gera transferência de peso para a parte mais distal do metatarso 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
 
O pé diabético é uma das complicações crônicas mais graves do diabetes mellitus, 
caracterizado por alterações neurológicas, vasculares e infecciosas que comprometem a 
integridade dos pés, podendo evoluir para úlceras, infecções profundas e amputações. 
Sua fisiopatologia é multifatorial, resultando da interação entre neuropatia periférica, 
doença arterial periférica e susceptibilidade aumentada a infecções, todas associadas à 
hiperglicemia crônica. 
A hiperglicemia persistente é o fator central que desencadeia uma série de processos 
metabólicos deletérios. 
A glicose em excesso é desviada para vias metabólicas anormais, como a via dos polióis, 
levando ao acúmulo de sorbitol e à redução do mioinositol nas células nervosas. 
Esses desequilíbrios causam dano axonal, desmielinização e degeneração progressiva 
das fibras nervosas periféricas, originando a neuropatia diabética, um dos principais 
componentes fisiopatológicos do pé diabético. 
A neuropatia periférica se manifesta em três formas inter-relacionadas: neuropatia 
sensitiva, motora e autonômica. 
● A neuropatia sensitiva provoca perda da sensibilidade protetora, especialmente 
nos pés, impedindo o paciente de perceber traumas, queimaduras, calosidades ou 
pequenos ferimentos. Essa perda sensorial é o primeiro passo para o 
desenvolvimento das úlceras neuropáticas. 
 
● A neuropatia motora leva à atrofia e desequilíbrio dos músculos intrínsecos do 
pé, causando deformidades ósseas (como dedos em garra e proeminências 
ósseas) e alterações na distribuição da pressão plantar. Essas áreas de pressão 
aumentada favorecem o aparecimento de calosidades e ulcerações. 
 
● Já a neuropatia autonômica reduz a sudorese e a lubrificação cutânea, 
resultando em pele seca, fissurada e mais vulnerável à penetração de 
microrganismos, facilitando infecções. 
 
Além das alterações neurológicas, a angiopatia diabética exerce papel determinante na 
fisiopatologia do pé diabético. 
A microangiopatia é caracterizada pelo espessamento da membrana basal capilar e 
disfunção endotelial, o que reduz a perfusão tecidual e prejudica a oxigenação. 
Já a macroangiopatia, associada à aterosclerose acelerada, causa doença arterial 
periférica (DAP), com obstrução progressiva das artérias dos membros inferiores. 
 
Essa redução do fluxo sanguíneo provoca isquemia crônica, dificultando a cicatrização 
das feridas e aumentando o risco de necrose e gangrena. 
A infecção é outro componente fundamental da fisiopatologia. A hiperglicemia afeta o 
sistema imunológico ao reduzir a quimiotaxia, fagocitose e atividade bactericida dos 
neutrófilos, o que facilita a colonização bacteriana e agrava as lesões existentes. 
As úlceras diabéticas frequentemente tornam-se porta de entrada para infecções 
polimicrobianas, que podem evoluir para celulite, abscessos profundos, osteomielite e 
septicemia. 
O trauma repetitivo sobre áreas de pressão aumentada e sem sensibilidade, aliado à 
isquemia e à infecção, culmina na formação de úlceras crônicas — principal expressão 
clínica do pé diabético. 
Essas úlceras tendem a ter bordas espessadas, base necrótica e pouca dor, devido à 
neuropatia sensitiva. Quando associadas à DAP grave, podem evoluir para ulcerações 
isquêmicas dolorosas e necrose tecidual, com risco elevado de amputação. 
Em síntese, a fisiopatologia do pé diabético envolve um círculo vicioso entre neuropatia, 
isquemia e infecção, agravado pela hiperglicemia e pelo controle metabólico inadequado. 
A neuropatia leva à perda da sensibilidade e à deformidade estrutural do pé; a doença 
vascular reduz a perfusão e dificulta a cicatrização; e a infecção agrava o dano tecidual e 
acelera a destruição local. 
O controle rigoroso da glicemia, a avaliação periódica dos pés, o uso de calçados 
adequados, e o tratamento precoce de pequenas lesões são as medidas mais eficazes 
para prevenir a formação de úlceras e reduzir o risco de amputações, que representam uma 
das consequências mais devastadoras do diabetes mellitus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação do pé diabético 
 
A avaliação do pé diabético deve seguir três fases: 
 
Inspeção 
 
A inspeção deve pesquisar aspectos dermatológicos e musculoesqueléticos, tais como: 
 
● Cor e espessura da pele 
 
● Pele seca 
 
● Rachaduras 
 
● Sudorese diminuída ou ausente 
 
● Micose interdigital 
 
● Ulcerações 
 
● Calos e bolhas 
 
● Deformidades 
 
● Perda da musculatura interóssea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação neurológica 
 
● Visa analisar a preservação ou não da sensibilidade protetora. 
 
● Para analisar faz-se a realização do teste do monofilamento de 10 g associado a um 
dos seguintes testes: 
 
➔ Teste da percepção vibratória (realizado com diapasão de 128 Hz ou com 
bioestesiômetro); 
 
➔ Teste de sensibilidade dolorosa (Pinprick test ou teste do toque pontiagudo); 
 
➔ Reflexo do tendão aquileu. 
 
 
Teste do monofilamento de 10g: 
 
 
 
● O exame deve ser realizado em um ambiente calmo e silencioso. 
 
● Inicialmente, deve-se aplicar o monofilamento na mão, no cotovelo, ou na fronte do 
paciente, para que ele saiba qual é a sensação causada pelo toque do 
monofilamento. 
 
● Quando o teste começar efetivamente, o paciente não pode ver em que momento e 
em que ponto o examinador aproximará o monofilamento do seu pé. 
 
● O icônico artigo publicado por Andrew Boulton em 2008, na Revista Diabetes Care, 
sugere que a pesquisa seja realizada em quatro pontos (pontos marcados em 
vermelho): 
 
➔ Hálux (região plantar da falange distal). 
➔ Primeira, terceira e quinta cabeças de metatarsos. 
 
● O UpToDate também recomenda a pesquisa em calcâneo e quinto pododáctilo 
(região plantar da falange distal) e outras referências sugerem que a região dorsal, 
entre o hálux e o 2º artelho, também seja pesquisada. Esses pontos extras estão 
marcados em verde na IMAGEM 05. 
 
● Aplique o monofilamento de maneira perpendicular à superfície da pele, com uma 
força suficiente para encurvar a haste. 
 
● A duração total do procedimento (do contato da haste com a pele à sua retirada) não 
deve exceder dois segundos. 
 
● Se houver lesões (úlcera, calo, cicatriz ou necrose), pode-se aplicar o monofilamento 
ao redor, nunca sobre elas. 
 
● Evite deslizar o monofilamento sobre a pele e não faça toques repetitivos sobre a 
área de teste. 
 
● Ao pressionar o monofilamento sobre a pele, pergunte ao paciente SE ele sente a 
pressão aplicada (sim/não) e ONDE a pressão está sendo aplicada (pé direito/pé 
esquerdo). 
 
● Repita a aplicação duas vezes no mesmo local e alterne com, pelo menos, uma 
aplicação simulada, na qual o monofilamento não será aplicado. Ou seja, cada área 
será submetida a três aplicações (duas reais e uma simulada). 
 
● A sensação protetora está preservada se o paciente responder corretamente a, pelo 
menos, duas de três aplicações. 
 
● A sensação protetora é considerada ausente diante de duas de três respostas 
incorretas,o que coloca o paciente na categoria de elevado risco de ulceração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Teste do diapasão de 128 Hz: 
 
 
 
● Antes do teste em si, o diapasão deve ser aplicado, em vibração, sobre alguma 
proeminência óssea (por exemplo, cotovelo, clavícula, esterno ou mento) para que o 
paciente perceba qual é a sensação esperada durante o teste. 
 
● O paciente pode utilizar a palavra que preferir para referir a sensação de vibração. 
Essa palavra será utilizada como parâmetro ao longo de todo o teste. Por exemplo, 
a palavra escolhida pode ser: “sinto”, “sim”, “positivo”. 
 
● Aplica-se o diapasão com pressão constante na face dorsal da falange distal do 
hálux, ou de outro dedo, caso o paciente não possua o hálux. Sempre com o 
paciente de olhos fechados. 
 
● A aplicação deve ser repetida duas vezes, com, pelo menos, uma aplicação 
simulada (sem que o diapasão esteja em vibração). 
 
● O teste é considerado positivo (alterado) se o paciente responder incorretamente a 
duas de três aplicações. 
 
● O teste é considerado negativo (normal) se o paciente responder corretamente a 
duas de três aplicações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reflexo do tendão aquileu: 
 
● O paciente deve estar sentado, com o pé pendente, ou ajoelhado sobre uma 
cadeira. 
 
● O pé deve ser mantido relaxado e em discreta dorsoflexão. 
 
● Aplica-se um golpe suave com martelo de reflexos sobre o tendão aquileu. 
 
● A resposta esperada (normal) é a flexão plantar reflexa do pé. 
 
● O teste é considerado alterado quando o reflexo está ausente ou diminuído. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Teste de Pinprick teste 
 
 
● Uma agulha descartável deve ser aplicada próximo ao leito ungueal do hálux, com 
pressão suficiente para deformar a pele. 
 
● A incapacidade de perceber a picada por qualquer hálux é considerada como 
resultado anormal do teste. 
 
● A propriocepção pode ser pesquisada ao se realizar flexão e extensão do hálux, 
questionando se o sentido do movimento está sendo percebido de forma correta 
pelo paciente. Já a discriminação térmica, pode ser pesquisada com o proprio 
diapasão ou com outros objetos comtemperatura quente ou fria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Artropatia de chacort 
 
 
● A neuroartropatia de Charcot (NC) é uma síndrome caracterizada por processo 
inflamatório descontrolado e persistente que afeta ossos, articulações e partes 
moles do pé, predispondo a ocorrência de osteólise e colapso da articulação do 
médio pé, chamado de “pé em mata-borrão”. 
 
● Calor local 
 
➔ sintoma mais precoce 
 
● Raio X ou ressonância magnética 
 
➔ são os exames confirmatórios 
 
● O tratamento principal consiste em repouso, imobilização e retirada de carga. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação vascular 
 
 
Deve-se interrogar o paciente ativamente em relação às queixas de claudicação 
intermitente e dor isquêmica em repouso. 
 
No exame físico, devemos ter especial atenção aos seguintes aspectos: 
 
● Pulso da artéria dorsal do pé (pediosa); 
 
● Pulso da artéria tibial posterior; 
 
● Temperatura; 
 
● Presença de rubor postural e palidez à elevação do membro 
 
 
 
 
 
Se os pulsos dos pés estiverem ausentes, devemos avaliar os pulsos poplíteo e femoral. 
 
Caso o exame clínico apresente alguma alteração (na anamnese ou no exame físico), 
devemos realizar o cálculo do índice tornozelo-braquial (ITB). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações clínicas 
 
Os sinais e sintomas variam conforme o estágio da lesão: 
1. Neuropatia sensitiva: 
● Diminuição da sensibilidade à dor, calor e pressão; 
 
● Queimação, formigamento ou dormência; 
 
● Paciente pode não perceber ferimentos. 
 
2. Alterações tróficas: 
● Pele seca e rachada, calosidades; 
 
● Deformidades ósseas (dedos em garra, “pé de Charcot”); 
 
● Unhas espessadas. 
 
3. Úlceras e infecções: 
● Úlceras indolores em áreas de pressão (cabeça dos metatarsos, calcâneo); 
 
● Exsudato, mau cheiro, celulite; 
 
● Em casos graves: osteomielite e gangrena. 
 
4. Comprometimento vascular: 
● Pulsos diminuídos ou ausentes; 
 
● Extremidades frias e pálidas; 
 
● Claudicação intermitente (dor ao caminhar) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
O diagnóstico é clínico, baseado na avaliação dos pés e na presença de fatores de risco. 
1. Exame físico dos pés: 
● Inspeção da pele, unhas, deformidades e presença de feridas; 
 
● Teste de sensibilidade com monofilamento de 10 g e diapasão de 128 Hz; 
 
● Avaliação de pulsos periféricos (pedioso e tibial posterior). 
 
2. Exames complementares: 
● Índice tornozelo-braquial (ITB): avalia doença arterial periférica; 
 
● Ultrassonografia doppler para fluxo sanguíneo; 
 
● Radiografia ou ressonância se houver suspeita de osteomielite. 
 
OBS.: O diagnóstico de infecção é CLÍNICO e os principais sinais que indicam INFECÇÃO 
DE ÚLCERA DIABÉTICA são: 
● secreção purulenta. 
● celulite adjacente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
O tratamento depende da gravidade, mas sempre envolve abordagem multidisciplinar 
(endocrinologista, cirurgião vascular, infectologista e podólogo). 
1. Controle metabólico: 
● Manter glicemia, pressão e colesterol dentro das metas. 
 
2. Cuidados locais e prevenção: 
● Higiene diária dos pés e inspeção visual; 
 
● Hidratação da pele (evitar entre os dedos); 
 
● Corte correto das unhas; 
 
● Uso de calçados adequados (sem costuras internas, folgados); 
 
● Evitar andar descalço. 
 
3. Tratamento de úlceras: 
● Limpeza e curativos estéreis; 
 
● Retirada de tecidos necrosados (desbridamento); 
 
● Descarga de pressão (uso de palmilhas especiais ou imobilização). 
 
4. Tratamento de infecções: 
● Antibióticos conforme cultura e gravidade; 
 
● Internação hospitalar se infecção profunda ou com risco de sepse. 
 
5. Revascularização: 
● Indicado em casos com isquemia crítica (angioplastia ou cirurgia de bypass). 
 
6. Amputação: 
● Último recurso, quando há gangrena extensa ou infecção incontrolável. 
 
 
7. Alívio da carga e da pressão: 
● A principal causa de não fechamento das úlceras em pés diabéticos é a não 
remoção da carga; para isso, usamos gesso de contato total. 
● Esse tratamento é contraindicado na presença de infecção ou isquemia, e uma 
alternativa é o uso de botas imobilizadoras, como robofoot. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento da infecção 
 
● Em infecções leves, as bactérias 
 
➔ Gram-positivas (estreptococo e estafilococo) costumam ser os únicos 
agentes. 
 
● Casos graves estão associados à infecção por: 
 
➔ Gram-negativos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) e aos anaeróbios, sendo, 
portanto, POLIMICROBIANAS. 
 
● A base do tratamento é a antibioticoterapia de amplo espectro e o desbridamento 
cirúrgico. O ATB é iniciado de forma empírica. 
 
● A escolha do ATB e a forma de administração dependem da gravidade do quadro e 
da flora esperada. 
 
● Em quadros brandos, o antibiótico pode ser feito por via oral, enquanto nos graves 
deve ser feito, obrigatoriamente, por via endovenosa. 
 
● Os antibióticos tópicos não possuem comprovação de eficácia e são 
contraindicados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação 
 
Neuropáticas 
 
● Mais frequente – 60% dos casos; 
 
● São indolores e associadas a calosidades, pele seca com fissuras e rachaduras, 
veias dorsais dilatadas, hiperemia e deformidades locais. 
 
● A base da úlcera contém tecido granuloso, e clinicamente o paciente apresenta 
pulsos palpáveis, com ausência ou redução dos reflexos tendinosos profundos. 
 
● Quando associada à infecção, é chamada de gangrena úmida (Figura 8) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Isquêmicas 
 
● 10% dos casos; 
 
● Localizam-se geralmente nas extremidades dos dedos, costumam ser dolorosas e 
associadas à pele cianótica, unhas atrofiadase micóticas, pulsos diminuídos e 
palidez do membro. 
 
● As úlceras têm margens irregulares, não têm exsudato (por isso, quando infectadas, 
chamamos de gangrena seca) e podem apresentar tecido necrótico (Figura 9). 
 
● Em geral, calos e deformidades estão ausentes (diferentemente das neuropáticas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neuro Isquêmicas 
 
● 30% dos casos; 
 
● São úlceras com características mistas, neuropáticas e isquêmicas. 
 
● A clínica depende de qual é o mecanismo fisiopatológico predominante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação 
 
Para classificar a lesão, devemos levar em consideração profundidade, presença de 
isquemia ou de infecção, entre outros fatores associados à úlcera.