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Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 2 Regras de utilização dos resumos Este material foi elaborado com base nas aulas e materiais disponibilizados pelas professoras que ministraram a disciplina ENC 250 – Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso em Cuidados Críticos, no período de maio à junho de 2019, nos artigos e sites citados ao fim de cada aula com as devidas referências, com consulta ao livro Brunner & Suddarth, Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica, 12 edição (I e II),, com auxílio dos materiais e videoaulas elaborados pela Equipe Professor Rômulo Passos e vídeos no Youtube (links adicionados ao fim das aulas). O material foi elaborado por uma aluna de enfermagem (Giovanna Garcia), e estão sujeitos a erros, visto que não passaram por nenhuma correção de profissionais. Vale ressaltar que os conteúdos são frequentemente lidos e atualizados, conforme vou avançando nos conhecimentos e à medida que são divulgadas atualizações e evidências científicas acerca dos temas. Além disso, peço encarecidamente que, caso encontre erros ou alguma referência bibliográfica desatualizada, entre em contato imediatamente. O conteúdo deste material destina-se exclusivamente a exibição privada. Esse material é de uso exclusivo seu. Material elaborado para estudo, com o objetivo de contribuir com o seu aprendizado, motivação e inspiração do seu próprio material de estudo. Caso você poste foto dos resumos nas suas redes sociais marque o perfil @enf.em.resumos para que eu possa repostar e marcar você. Dúvidas e sugestões entrar em contato pelo e-mail: enf.em.resumos@gmail.com ou pelo instagram: @enf.em.resumos Bons estudos! Material elaborado por Giovanna Garcia Carvalho (@enf.em.resumos) Envio Pessoal. PROIBIDO REPASSAR Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com mailto:enf.em.resumos@gmail.com 3 1. Recursos Humanos em CC 2. Planejamento do CC 3. Assistência de Enfermagem Perioperatória 4. Assistência de Enfermagem Pré-operatória 5. Assistência de Enfermagem Transoperatória 6. Paramentação, Degermação e Antissepsia Cirúrgica 7. Instrumentação Cirúrgica 8. Prevenção de lesão por BE 9. Riscos relacionados ao posicionamento cirúrgico 10. Assistência de Enfermagem no Paciente Anestesiado 11. Assistência de Enfermagem no Pós-Operatório + Recuperação Pós-Anestésica 12. Cirurgia Minimamente Invasiva 13. Risco de Sangramento Intraoperatório Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 4 parte 1 Ato anestésico cirúrgico – Promoção de um ambiente: SEGURO, CONFORTÁVEL, ASSÉPTICO = menor risco de eventos adversos. A equipe profissional deve manter o ambiente harmônico, boas relações profissionais (trabalho em equipe para atingir o objetivo principal do CC: segurança do paciente). A atualização do conhecimento por parte da equipe, deve ser meta permanente para garantir a SEGURANÇA do paciente e da própria equipe. Equipe Cirúrgica Elementos da equipe de enfermagem e médica envolvidos na realização do ato anestésico cirúrgico; Atividades das equipes: • Competência profissional • Código de lei do exercício profissional Equipe Multiprofissional: Compõe-se de um grupo de profissionais que tem como finalidade assistir ao paciente em todas as suas necessidades durante os períodos TRANSOPERATÓRIO e PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (SRPA/ RA); • Enfermeiro: Coordenador/Supervisor/Diretor; • Enfermeiro Assistencial • Técnico de Enfermagem/Auxiliar (Circulante de Sala) • Cirurgião: Chefe, Assistente, Residente, Estudante • Anestesiologista: Chefe, Residente, Estudante • Instrumentador • Estudantes Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 5 Enfermeira ou enfermeiro Enfermeiro coordenador E/OU enfermeiro assistencial • Deve ser especialista em enfermagem em CC, • Atividades desenvolvidas - planejamento da assistência • Área de abrangência: Administrativa; assistencial; educação em serviço; e pesquisa Enfermeiro Coordenador - Funções • Elaborar normas, rotinas e procedimentos • Participar das reuniões de gerenciamento • Avaliar o desempenho da equipe • Exigir das equipes o cumprimento das normas e regulamentos • Colaborar com o setor de controle de infecção hospitalar • Implementar programas de qualidade de serviço • Participar do processo admissional e de treinamento dos funcionários • Realizar pesquisa e implantar resultados • Incentivar participação em eventos científicos • Conhecer regulamentação da vigilância sanitária • Realizar relatórios mensais com dados estatísticos • Zelar pelas condições ambientais de segurança • Manter o controle administrativo, técnico-operacional e ético • Notificar ocorrências adversas ao paciente • Notificar intercorrências administrativas Enfermeiro assistencial - Funções • Supervisionar e implantar o plano de cuidado de enfermagem • Participar da marcação de cirurgia • Realizar e checar previamente a programação cirúrgica • Supervisionar as ações da equipe de enfermagem • Orientar a montagem e desmontagem das salas de operações • Checar materiais e equipamentos necessários ao ato cirúrgico • Priorizar atendimento aos pacientes segundo o grau de complexidade Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 6 • Recepcionar o paciente no CC e checar o seu prontuário • Auxiliar transferência do paciente da maca para mesa cirúrgica • Auxiliar no posicionamento do paciente na mesa cirúrgica • Realizar procedimentos específicos (sonda vesical, higiene, tricotomia, entre outros) • Auxiliar no ato anestésico • Prestar assistência ao término do procedimento anestésico-cirúrgico • Auxiliar na transferência do paciente da mesa cirúrgica para a maca e fazer inspeção física • Registrar anotações e evolução de enfermagem • Auxiliar no encaminhamento do paciente para SRPA ou UTI (unidade de tratamento intensivo) com as informações necessárias. Circulante da Sala de Operação (SO): deve ser, no mínimo, auxiliar de enfermagem (COREN, decreto n.94406 de 08/06/1987 - lei n 7498/86 - Funções • Assumir o plantão conforme a regra institucional • Estar ciente das cirurgias marcadas sob sua responsabilidade • Manter a ordem e limpeza no ambiente da SO (sala de operação) • Prever e prover a SO de materiais e equipamentos • Zelar pelo correto manuseio dos equipamentos • Zelar pela segurança ambiental, do paciente e da equipe • Verificar funcionamento dos gases, equipamentos e iluminação da SO. • Solicitar temperatura adequada da SO (18 a 22 / 17 a 21); • Auxiliar na transferência da maca para a mesa cirúrgica e vice-versa • Auxiliar o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica • Colocar a placa do eletrocautério • Auxiliar no procedimento anestésico na ausência da enfermeira • Notificar ocorrências na SO ao enfermeiro responsável • Auxiliar na paramentação cirúrgica • Abrir os materiais estéreis com técnica correta • Encaminhar “peças anatômicas” e materiais do transcorrer da cirurgia • Controlar materiais, compressas e gazes Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 7 • Auxiliar no encaminhamento do paciente para a SRA ou UTI • Registrar gastos de materiais e equipamentos da SO • Preencher os impressos pertinentes do prontuário • Providenciar a limpeza da sala ao término da cirurgia Equipe de cirurgia Cirurgião titular8. Acessórios Diérese • Função: cortar ou separar tecidos; • Bisturis, tesouras e tentacânula; • Tesouras: Rombudas ou agudas. Curvas ou retas. Vários formatos e tamanhos. Tesouras de Metzenbaum reta e curva; e de Mayo, reta e curva: Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 66 Fonte: Barros; Bartmann; Hargreaves, 1996 Tesouras • Mayo é a mais grossa; • Metssenban é a mais leve; • As mais grossas são utilizadas em tecidos mais rígidos; • Para cortar gaze, geralmente é usada a tesoura Mayo; Fonte: Arquivos Adastra, 2011 • Existem diversas lâminas de bisturi (no entanto, a maior parte usada atualmente são os bisturis descartáveis), as lâminas variam em forma e tamanho. • Tentacânula = vem na caixa de venodissecção (dissecção de veia para passar o tecido). Não corta, “esgarça” o tecido; Hemostáticos • Fechamento de extremidades cortadas de um vaso com mínima lesão tecidual. Para estancar o sangue = hemostasia = instrumentos hemostáticos (Kelly) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 67 • Muitas delas vão causar lesão na pele, por isso, são classificados em instrumentos hemostáticos traumáticos e não traumáticos. Garras: ranhuras transversas profundas • Pinça curva permite um melhor movimento para o procedimento (visto que nosso corpo não é reto). As curvas são utilizadas primeiro do que as retas. Traumáticas o PINÇAS TRAUMÁTICAS CURTAS - Pinça de Kelly curva e reta: ranhuras da parte preensora, ocupam apenas 2/3 da sua extensão. A ranhura da pinça Kelly promove uma prensa, estancando e esmagando o tecido (lesionando). Fonte: Almeida; Almeida o PINÇAS HEMOSTÁTICAS TRAUMÁTICAS: Halster ou mosquitinho (tem ranhura em toda a extremidade da garra). Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 68 • PINÇAS HEMOSTÁTICAS ATRAUMÁTICAS: - Realizam hemostasia temporárias (como cirurgias cardiovasculares), apenas para ocluir algum tecido, estancando os vasos sem lesionar! Exemplo: pinça de Satinsky (diminui o fluxo sanguíneo). Preensão Desenhadas para segurar os tecidos e outros materiais Afastadores Afastamento dos tecidos para melhorar a visualização e facilitar o acesso. Temos os Farabeuf (presente em todas as cirurgias), espátulas - solas- como a Reverdin, Haberer), autostáticos (afastadores que possuem uma trava e ficam separando sem precisar de alguém para segurar - como o Farabeuf); Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 69 Especiais • Pinça de curativo, pinça de biopsia, pinça de assepsia, curetas (raspagem da cavidade, do tecido), pinça para disco vertebral, pinças de videolaparoscopia, pinça transportadora de gaze, Pinça clamp intestinal; Pinças de campo: para segurar no lugar materiais cirúrgicos (como para o tecido do campo estéril) (Doyen, Backhaus - que hoje em dia tem uma ponta circular para evitar furar o tecido e consequentemente, prejudicar a esterilidade do campo) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 70 Síntese União de tecidos, fechamento de cavidades, restituindo a normalidade Os porta-agulhas têm a função de prender as agulhas, para aplicação da sutura; os mais utilizados são os de Mayo-Hegar e de Mathieu. • Mayo-Hegar: apresenta parte preensora curta, mais larga, com ranhuras que formam um reticulado com uma fenda central, características essas para aumentar a sua eficiência na imobilização da agulha durante a sutura. • Mathieu: distingue-se por sua forma (hastes), abertura limitada (mola em forma de lâmina unindo as hastes). As agulhas são utilizadas com a finalidade de transfixar os tecidos, servindo de guia aos fios de sutura. As agulhas são: retas, curvas e de cabo (Goffi et al., 1980). Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 71 Fonte: Barros; Bartmann; Hargreaves, 1996. A- Forma das agulhas; B- Agulha de fundo fixo; C- Agulha de fundo falso; D- Agulha de ponta romba ou cilíndrica; E- Agulha de porta. Acessórios / instrumentos auxiliares • Cânulas de aspiração • Cubas • Manoplas Contagem de material (agulhas, compressas e instrumentos) Montagem da mesa • É ato de dispor os instrumentos cirúrgicos em ordem lógica sobre as mesas auxiliares de forma a racionalizar e tornar mais eficiente o trabalho da equipe. • Ordem: mais próximo da mesa operatória os instrumentos que serão utilizados com mais frequência no decorrer da cirurgia. • A instrumentadora obrigatoriamente deve prestar atenção ao campo operatório para antecipar as necessidades da cirurgia. Mesa do instrumental: • Montada em local de menor circulação na SO • Após a antissepsia da área operatória e colocação dos campos estéreis, a mesa do instrumental é posicionada de acordo com o tipo de cirurgia. Observações: • Na mesa do assistente, os cabos estão virados para si. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 72 • Permanecer com a mão sobre o abdômen • Limpar o instrumento com gaze e jogá-la no cesto • Gazes e compressas sobre as pernas do paciente e não sobre a mesa do instrumental • Nos tempos contaminados, separar os materiais numa mesa auxiliar ou num canto da mesa • É importante conhecer a sequência tática do cirurgião 1. bisturi - com lâmina para baixo e corte para a esquerda. 2. Tesoura curva, delicada e forte, pontas viradas para baixo, contra a instrumentadora e curvatura para baixo, contra a mesa. 3. Pinças hemostáticas tipo Halsted curvas e retas, Kelly curvas e retas 4. Aréa de uso versátil: Mixter, Moynihan e outros hemostáticos. 5. Kocker 6. Pinças com e sem dente (anatômicas ou dente de rato) 7. Porta-agulhas (com anéis para baixo). Ponta da agulha para cima para não furar o pano e não contaminar. 8. Pinças de preensão ou outros complementares: Allis, Babcock, Duval e Collin 9. Pinças de campo: Backaus 10. Pinças, tesouras e porta-agulhas longos 11. Compressa dobrada que segura os fios pré-cortados e sobre ela outros tipos de fios e agulhas. 12. Uso versátil, no caso apresentando agrafes; - Acessórios e instrumentos auxiliares: cânulas de aspiração, cubas, manoplas; Montagem da mesa: O circulante de sala (da equipe de enf) auxilia o instrumentador a pegar os materiais estéreis (apenas o instrumentador que está estéril) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 73 1) Montar o campo (pano azul estéril); 2) A mesa e o instrumentador ficam no local oposto ao cirurgião. 3) Colocar os instrumentos sob a mesa (organizado em tipos/ funções e ordem de uso - diérese, homeostasia, pressão, afastadores e síntese/ e aquilo que eu mais uso perto da mesa cirúrgica). • As pinças permanecem fechadas para entregar ao cirurgião, na primeira cremalheira. • As mesmas pinças podem ser colocadas juntas com a compressa estéril, ou apenas perto umas das outras. • Sempre passar os instrumentos fora do campo (do local sendo operado); • Dar o bisturi na posição correta para cortar - lâmina para cima (bisturi fica com a ponta para cima, ao contrário dos demais instrumentos)! - lâmina para dentro da mesa. • Fazer um peso na mão do cirurgião para ele sentir (está de luva, e perde a sensibilidade) e saber que ele está com o instrumento na mão (nem sempre ele está olhando para o instrumento). • Quando o cirurgião devolve o instrumento, você limpa o excesso na gaze com SF, e volta na posição da mesa correta. • A agulha para sutura deve ser colocada do lado que é dominante do cirurgião (destro - ladodireito/ canhoto - lado esquerdo); o Contagem de materiais: agulhas, compressas e instrumentos (para evitar que qualquer material fique no paciente - pois não dá para distinguir, por exemplo compressa com sangue e tecido); Os materiais, como as compressas, têm uma fita azul radiopaca para ser identificada em raio-x (caso tenha ficado no paciente). Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 74 Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 75 parte 9 Bisturi elétrico: é um aparelho que transforma a corrente elétrica alternada de baixa frequência em corrente elétrica de alta frequência; Finalidades • Dissecção/ Corte: Secção dos tecidos pela dissolução da estrutura molecular com desidratação e fusão das células próximas do eletrodo positivo. • Coagulação: Oclusão dos vasos sanguíneos pela solidificação das substãncias protéicas e retração dos tecidos. • Fulguração / cauterização: Coagulação superficial usada para eliminar pequenas proliferações celulares cutâneas e remover manchas. Tipos de Bisturi Elétrico • Monopolar: Transforma a corrente elétrica de baixa frequência (60 Hz) em corrente de alta frequência. Necessário placa dispersiva. Realiza as 3 funções • Bipolar: unidade eletrocirúrgica bipolar, usada apenas para coagulação. Não necessita de placa dispersiva. • Ultrassônico: Funções de corte e coagulação simultânea. Vantagem: mínima lesão, reduzida fumaça na SO, menor risco ao paciente. • Laser: concentra em uma pequena área, grande quantidade de energia que vaporiza os tecidos, provocando cauterização instantânea dos vasos sanguíneos e linfáticos. Usado com maior frequência na estética e odontologia • Argônio: Usa feixe de gás argônio que conduz a corrente. Utilizado para fulguração. - Monopolar e Bipolar são os mais utilizados Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 76 Bisturi elétrico ou eletrônico: • É um equipamento portátil que tem como função a geração de uma corrente elétrica alternada de baixa frequência transformando-a em alta frequência e alta potência • Esta tem o objetivo de cortar e coagular os tecidos biológicos durante os procedimentos cirúrgicos. • O bisturi elétrico é um equipamento que transforma a corrente elétrica comum de baixa frequência em alta frequência, de modo a obter os efeitos desejáveis sem os danos que a corrente elétrica comum normalmente causa ao paciente. • A corrente elétrica passa pelos tecidos causando efeitos de dissecção, corte e coagulação. O BE é composto dos seguintes componentes: eletrodo ativo (caneta), eletrodo dispersivo (eletrodo passivo ou placa neutra), fonte geradora de energia, cabos e pedais. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMENTO: São dois os modos de bisturi elétrico ou bisturi eletrônico, quanto a potência desenvolvida pela corrente eletrocirúrgica: Modo Monopolar e Modo Bipolar BISTURI MONOPOLAR: a corrente passa pela pinça e retorna pela placa de bisturi; • O bisturi elétrico monopolar é uma unidade eletrocirúrgica que, ao mesmo tempo em que corta os tecidos, promove a coagulação dos vasos sangrantes, abreviando o tempo cirúrgico. Este, utiliza em seu funcionamento, altos valores de corrente elétrica em alta frequência e trabalha com alta tensão, faiscamentos e geração de interferência eletromagnética. Esses fatores são intrínsecos a qualquer tipo de bisturi elétrico, gerando riscos para ambos, paciente e operador. BISTURI BIPOLAR: a corrente elétrica passa pela pinça e retorna ao aparelho • No modo bipolar, o uso da placa neutra é dispensado, tendo em vista que, a corrente eletrocirurgica completa seu circuito através dos tecidos que fica entre os dois eletrodos ativos ou pinças, cortando e coagulando. Essa técnica se aplica a procedimentos minimamente invasivos onde o tecido trabalhado é localizado. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 77 • Os eletrodos bipolares consistem em dois eletrodos, separados, entre si, pela pequena distância de 1 a 3 mm. Esta disposição elimina o longo caminho da corrente elétrica de alta frequência do eletrodo ativo ao distante eletrodo dispersivo, que ocorre no sistema monopolar. Os dois eletrodos intimamente próximos limitam o fluxo da corrente elétrica a uma pequena quantidade de tecido humano. • O sistema bipolar elimina o distante eletrodo dispersivo, eliminando, portanto, as potenciais complicações relacionadas a seu uso, como queimaduras cutâneas e perda de eficácia do sistema. A ligação direta da corrente de alta frequência a instrumentos metálicos, os defeitos de isolamento no eletrodo ativo e os desvios de corrente elétrica provocados pelo fenômeno de ligação por capacitância, que constituem potenciais problemas relacionados a utilização do sistema monopolar, estão eliminados com o sistema bipolar. Não há possibilidade de faiscamento, que constitui um problema em potencial na utilização do sistema monopolar BISTURI DE ARGÔNIO (“coagulador”) • Argônio é um gás inerte e inodoro que tem como uma de suas características conduzir eletricidade melhor que o ar. Quando se cria um jato de gás argônio entre dois eletrodos ligados à uma fonte de energia elétrica, este jato de gás se transforma em um arco como um minirraio elétrico que se pode controlar a intensidade e duração, este é o chamado bisturi de plasma de argônio. • Na medicina o bisturi de argônio tem múltiplos usos principalmente em cirurgias, ele permite cauterizar sangramentos difusos em tecidos delicados como fígado e baço. • Utilizado em Transplantes, cirurgia hepáticas, rins e pulmões. • E os benefícios estão relacionados: - Rapidez e eficiência na coagulação - Redução do tempo cirúrgico - Redução da perda de sangue em até 50% - Diminuição de danos ao tecido - Redução da fumaça e odor BISTURI ULTRASSÔNICO: • O bisturi harmônico ou ultrassônico é um instrumento cirúrgico que utiliza uma onda de alta frequência que é convertida em energia mecânica e promove Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 78 simultaneamente o selamento e a secção de vasos sanguíneos, assim como de estruturas do tecido fibroadiposo e musculares, proporcionando uma hemostasia adequada em temperaturas menores que as dos bisturis mono e bipolares. Assim, com um aumento da sua aplicação em vários campos da cirurgia e, em especial, na área de cabeça e pescoço, iniciando na tireoidectomia endoscópica e expandindo para a aberta, hoje vem sendo utilizado nos esvaziamentos cervicais, glossectomias, parotidectomias e no levantamento dos retalhos para a reconstrução nessa área. • Seu uso em tireoidectomias convencionais reduz o tempo operatório e apresenta custo menor que a tireoidectomia aberta clássica. Seu emprego reduz a perda sanguínea e o tempo operatório em tireoidectomias, com incisões cirúrgicas menores. Em parotidectomias, promove um menor tempo cirúrgico e menor perda sanguínea BISTURI A LASER: • Concentra em uma pequena área, grande quantidade de energia que vaporiza os tecidos, provocando cauterização instantânea dos vasos sanguíneos e linfáticos. • Laser para estética gengival ACIDENTES/ RISCOS/ EVENTOS ADVERSOS COM BISTURI ELÉTRICO PARA PROFISSIONAIS E PACIENTES • Os riscos a que estão sujeitos os profissionais são: choque elétrico, incêndio e explosões. O paciente, por sua vez, além destes, está sujeito a queimaduras e paradas cardíacas (quando portador de marcapasso cardíaco). O risco dessa queimadura também está associado à colocação da placa neutra, bem como as instalações elétricas deficientes. • O desenvolvimento de um programa de treinamento exaustivo a respeito do uso de equipamentos médicos hospitalares é uma das principais intençõesde um programa de segurança em hospitais. • A monitorização do paciente submetido à anestesia está estabelecida pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) desde 1993, visando o principal aspecto do ato anestésico: a segurança do paciente. Porém, eventos adversos têm ocorrido, podendo ser corriqueiros, graves ou até fatais. Não são raros os relatos de queimaduras com o uso simultâneo de bisturi elétrico quando o paciente está Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 79 monitorizado e em uso de oxímetro de pulso e/ou de eletrocardiógrafo pré- operatórios. Intervenções/Cuidados de Enfermagem com o uso do Bisturi Elétrico – RELACIONADOS COM O PROPRIO EQUIPAMENTO: • Realizar manutenção preventiva do equipamento. • Treinamento de Pessoal • Antes do uso, verificar tomada elétrica, fio, conexões e pedal, quanto a integridade e bom contato. • Potência de coagulação ou corte. • Estar atento ao funcionamento e sinais de alarme. Intervenções/ Cuidados de Enfermagem com o uso do Bisturi Elétrico – RELACIONADOS COM A CANETA OU ELETRODO ATIVO: • Geralmente para materiais elétricos é recomendado a esterilização por óxido de etileno. • Dependendo do fabricante é possível esterilizar o eletrodo ativo em calor úmido (autoclave) • Durante o uso, a caneta deve estar livre de resíduos, para garantir bom contato elétrico. Intervenções/ Cuidados de Enfermagem com o uso do Bisturi Elétrico – RELACIONADOS COM A UTILIZAÇÃO DA PLACA NEUTRA: • Estudos descrevem que o paciente nunca deve entrar em contato com partes metálicas da mesa cirúrgica, e que os adornos merecem atenção especial. • A placa deve ser colocada na pele limpa, seca e desengordurada, sem pelos e sobre grande massa muscular, não existindo um local específico. • Devem ser evitadas as proeminências ósseas, superfícies com úlceras ou lesões, tecidos adiposos e regiões que possam acumular líquidos, evitando-se fuga ou divisão de corrente. • Recomenda-se que esta placa seja colocada após o posicionamento cirúrgico para menor risco de deslocamento e sua localização deve ser observada no transcorrer da cirurgia. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 80 • Ao término do procedimento, a remoção da placa dispersiva deve ser realizada com cuidado e observação de possíveis lesões, atentando-se aos registros de enfermagem relacionados com o uso deste equipamento. SEGURANÇA DOS PACIENTES E PROFISSIONAIS É A TÔNICA DA QUALIDADE E EXCELÊNCIA DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 81 parte 10 ANESTESIA: Estado farmacologicamente induzido que resulta em perda total ou parcial da sensibilidade (ausência de dor e outras sensações) e reflexos musculares, com ou sem perda da consciência. • Finalidade – realização de: – Procedimento cirúrgico – Exames diagnósticos – Curativos/tratamentos locais HISTÓRICO Inalação de éter (sem domínio do manejo, quantidade...) = risco 1846: Hospital Geral de Massachusets, Boston, EUA Avaliação Pré-anestésica • Visita pré-anestésica (24h que antecedem o procedimento) • Histórico paciente: - Alergias - Uso de medicamentos - Procedimentos anestésicos prévios e intercorrências (inclusive familiares) • Exame físico e exames laboratoriais (ASA) • Identificação de vias aéreas difíceis • Planejar a técnica anestésica Previsão da anestesia Maior segurança no procedimento Tem cardiopatias? -> Tem avaliação do cardiologista? -> tem complicações? -> precisa de reserva de UTI? Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 82 CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO ASA = importante para a avaliação anestésica American Society of Anesthesiologists, 2018 O paciente pode ser classificado com relação ao estado geral de saúde (doenças de base) Via Aérea difícil DEFINIÇÃO: “Situação clínica na qual um médico treinado tenha dificuldade em intubar um paciente, manter ventilação sob máscara facial ou ambos.” Mais de 3 tentativas de intubação ou procedimento que ultrapasse dez minutos sem que haja sucesso. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 83 Preditores de Intubação difícil Langeron O et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229- 36. Profa. Dra C. Peniche Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 84 Disponível em: http://www.viaaereadificil.com.br/avaliacao_vad/avaliacao_via_aerea.htm Fármacos/Medicamentos Pré anestésicos (MPA) Benzodiazepínicos • Diazepam (Valium®), Lorazepam: • Midazolam (Dormonid®) - Reduzir ansiedade e promover amnesia anterógrada - adm de 15 a 60 min antes da indução anestésica - Adm VO, IM ou IV - Efeitos podem ser revertidos pelo antagonista flumazenila PODE CAUSAR DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA Redutores de secreção gástrica - Ranitidina, Omeoprazol: Profilaxia para evitar aspiração durante a indução anestésica Pode levar a pneumonia aspirativa// importância do Jejum. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 85 TIPOS DE ANESTESIA Profa. Dra. Ruth N. T. Turrini Anestesia Geral • Paciente inconsciente, com musculatura a relaxada e ausência de dor • Indicada para qualquer tipo de procedimento • Cirurgias: cabeça e pescoço, MMSS, abdominais, tempo cirúrgicos longos • Posicionamentos cirúrgicos desconfortáveis • Paciente não colaborativo • Crianças ANESTESIA GERAL INALATÓRIA ENDOVENOSA BALANCEADA (inal + endovenosa) REGIONAL PERIDURAL RAQUIDIANA BLOQUEIO DE PLEXOS NERVOSOS COMBINADA GERAL + REGIONAL LOCAL Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 86 Aparelho de anestesia • Finalidades: - Permitir a administração controlada de gases (O2, N2O, ar e/ou vapores anestésicos), por meio de respiração espontânea ou controlada, manual ou mecânica. - Mensurar o CO2 alveolar (capnografia). • Cuidados: - Limpeza - Desinfecção - Esterilização - Troca da cal sodada - Antes do paciente chegar à SO, checar e preparar o aparelho de anestesia Anestesia Geral: INDUÇÃO Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 87 • Monitorização: (oximetria de pulso, capnógrafo, eletrocardiógrafo, PA, T, débito urinário) • Venóclise (AV calibroso e de fácil acesso) • Pré-oxigenação • Administração de fármacos: Hipnóticos, Antibióticos, Analgésicos, Relaxantes musculares - Hipnóticos - Antibióticos – redução de risco de infecção no sítio cirúrgico - Analgésicos - Relaxantes musculares • Intubação endotraqueal Anestesia Geral: MANUTENÇÃO/REVERSÃO MANUTENÇÃO • Do início ao término da cirurgia • Inalação e/ou infusão de fármacos para inibição intraoperatória da consciência, manutenção da analgesia e do relaxamento muscular REVERSÃO • Supressão de gases e/ou fármacos • Administração de antagonistas específicos para o despertar seguro do paciente e subsequente extubação • Administração de anticolinesterásicos: neostigmina, edrofônio ou piridos tigmina (reversão de bloqueadores neuromusculares não despolarizantes) Assistência de enfermagem na Anestesia Geral • Preparo e checagem dos materiais • Vácuo e sistema de aspiração • Orientação e conforto ao paciente • Monitorização Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 88 • Venóclise • Auxílio à VAD• Manobras • Ventilação • Proteção ocular • Administração de medicamentos • Atendimento à Emergência Manobra de Sellik – RISCO DE ASPIRAÇÃO Compressão sobre a cartilagem cricóide, causando oclusão esofagiana proximal, prevenido a regurgitação de um paciente anestesiado e consequente aspiração do conteúdo gástrico Disponível em: http://anaesthesiatoday.blogspot.com/2013/03/10-common-procedural-basics_29.html Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com http://anaesthesiatoday.blogspot.com/2013/03/10-common-procedural-basics_29.html 89 Anestesia Geral: fármacos Anestesia Geral: Hipnóticos Gasosos (N2O) Óxido nitroso ou protoxido (gás) • Indutor de ação rápida • Baixa potência anestésica (é usado em associação) • Administrar junto com O2 para evitar hipóxia • Evitar uso em pacientes com história de náuseas/ vômitos • Ausência de nefrotoxicidade e hepatotoxicidade (excreção pulmonar) • Pode ser utilizado em pacientes suscetíveis a hipertermia Maligna • Risco: em caso de suspeita de gravidez não entrar em contato com esses gases – podem ser teratogênicos Anestesia Geral: Halogenados (Halotano, Isofluorano, Sevofluorano) • Bloqueiam a transmissão sináptica no SNC • Temperatura ambiente: estado líquido (necessita de vaporizador) • Apresentam certo efeito miorrelaxante • Não podem ser utilizados em paciente suscetíveis a hipertermia maligna Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 90 Anestesia Geral: Hipnóticos Barbitúricos (Tiopental) • Sedação • Rápida indução e tempo de ação de 5 minutos • Efeitos colaterais: - Depressão do miocárdio - Depressão respiratória - Reduz PIC, fluxo sanguíneo EC, consumo O2 (protetor) - Hipotensão - Liberação de histamina (hipotensão, broncoespasmo, prurido) Pouca perfusão, pouco consumo de O2 – favorece cirurgias neuro Anestesia Geral: Hipnóticos não barbitúricos Propofol • Sedação • Rápido início de ação e metabolismo (procedimentos ambulatoriais endoscopias) • Pode ser utilizado tanto para a indução quanto para manutenção da anestesia • Efeitos colaterais: - Feblite (dor durante a administração) - Bradicardia, Arritmias - Hipotensão - Broncodilatação (DPOC) - Náuseas, vômitos - Depressão respiratória central - Lipossolúvel - Alergia a ovo Muito usado! – exceto nos casos de alergia e em casos que se prefere alterar a manutenção da anestesia, como cirurgia de neuro; Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 91 Etomidato • Sedação • Pouca alteração na dinâmica cardiovascular • Depressão respiratória mínima • Não induz a liberação de histaminas • Efeitos colaterais: - Mioclonia - Soluços - Náuseas e vômitos - Hipotensão - Inibição adrenocorticóide (hipogliecemia, hipotensão) Anestesia Geral: Hipnóticos Dissociativos Quetamina (Cetamina) • Interrompe as vias cerebrais associativas ao bloquear as vias sensoriais (atua em receptores GABAa) • Induz a um estado de sedação, imobilidade, amnésia e analgesia (estimula receptores opioides - único) – Os indivíduos podem sentir-se fortemente dissociados do ambiente • Efeitos colaterais: - Forte sedação - Aumento secreção (salivar e respiratória) - Aumento FC, PA (intraocular, PIC) - Alucinógeno - Nistagmo horizontal e vertical Anestesia Geral: Relaxantes Musculares Bloqueadores neuromusculares Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 92 HIPERTERMIA MALIGNA Doença hereditária do gene dominante no cromossomo 19 - alteração em um gene para cel muscular (autossômica dominante) • Síndrome hipermetabólica desencadeada pelo uso de halogenados/ succinilcolina • importante saber se algum familiar teve doença TRATAMENTO Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 93 Anestesia Geral: Venosa Administração de fármacos hipnóticos e analgésicos por via intravenosa (sobretudo opioides) em bolus ou de modo contínuo, por meio de bombas de infusão. Opióides • Induzir e manter a anestesia • Reduz os estímulos a partir das terminações nervosas sensoriais • Fornecer analgesia durante a cirurgia – Petidina (sonolência, euforia, amnésia, vomito) – Morfina (apneia, prurido, hipotensão) – Fentanil (bradicardia, apneia) – Sufentanil – Alfentanil – Remifentanil: ação mais rápida (mais novo) Anestesia Geral: Inalatória • Agentes inalatórios: administrados com auxílio do aparelho de anestesia (controle do fluxo), por meio de cânula endotraqueal ou máscara laríngea • Efeitos colaterais – Irritação do trato respiratório: tosse, laringoespasmo, broncoespasmo, aumento de secreção e depressão respiratória – Hipotensão Concentração alveolar mínima (CAM): quantidade de anestésico presente no alvéolo pulmonar suficiente para inibir a resposta motora. Influenciada pela idade, uso de álcool e outras drogas, hipertermia. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 94 Anestesia geral: Balanceada • É aquela que combina fármacos inalatórios com intravenosos para alcançar o estado anestésico • Vantagens: permite que haja melhor controle da anestesia ao se utilizar diferentes fármacos para se obter o efeito desejado. Ex: maio relaxamento muscular sem que haja necessidade de aumentar a profundidade da anestesia com risco de depressão cardiopulmonar Sedação Venosa Administração de hipnóticos para diminuir a ansiedade e desconforto, com redução mínima do nível de consciência, não afetando sua capacidade de respirar de forma automática e independente e de responder à estimulação física e ao comando verbal. – Midazolam / Petidina (Dolantina) / Óxido nitroso / Propofol • Leve: responde à comandos verbais • Moderada: não responde à comandos verbais, somente à táteis • Profunda: não responde à estímulos verbais ou táteis. Medidas para ventilação Profa. Dra. Ruth N. T. Turrini ANESTESIA GERAL INALATÓRIA ENDOVENOSA BALANCEADA (inal + endovenosa) REGIONAL PERIDURAL RAQUIDIANA BLOQUEIO DE PLEXOS NERVOSOS COMBINADA GERAL + REGIONAL LOCAL Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 95 Anestesia Regional • Perda reversível de sensibilidade decorrente da administração de fármacos (anestésicos locais) que bloqueiam ou anestesiam a condução nervosa de uma extremidade ou região do corpo. (Prof. Poveda e Peniche) • Pode ser realizada com ou sem a administração de fármacos sedativos. O paciente encontra-se acordado ou adormecido, podendo ser despertado ao ser chamado. Fármacos utilizados: • Lidocaína • Marcaína • Bupivacaína • Procaína • Ropivacaína Esses fármacos, podem ser em relação ao líquor: • Hiperbáricos (+ Glicose – bloqueio mais baixo – “desce”. Ex: marcaína pesada) baixos • Hipobáricos (+ H2O destilada – bloqueio mais alto – “sobe”) • Isobáricos (maior tempo de duração do bloqueio) Anestesia regional: PERIDURAL ou EPIDURAL • O anestésico é injetado no espaço epidural (entre a dura-máter atingindo as raízes nervosas e a medula espinal, difunde-se pelos forames intervertebrais) • Ação: agente liga-se às raízes nervosas que entram e saem da medula • Punção lombar ou torácica • Analgesia intra e pós-operatória • Indicação: Cirurgias torácicas, abdominais e de MMII • Complicações: – Hipotensão arterial: bloqueio simpático com alteração de retorno venoso e débito cardíaco Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 96 – Depressão respiratória sebloqueio for alto • Influenciado por: – Local de injeção: bloqueio segmentar com difusão caudal e cranial – Dose, volume e concentração do anestésico – Idade Cassiane Lemos Anestesia Regional: RAQUIDIANA, SUBARACNÓIDEA OU ESPINAL • Punção ultrapassa a dura-máter e o anestésico é injetado no espaço subaracnóideo (diretamente no liquor) • Ação: bloqueio autonômico, sensorial e motor • Cirurgias de MMII, abdome e períneo Anestesia Regional: Peridural x Raquidiana • O início da anestesia RAQUIDIANA é mais RÁPIDO que da peridural • Efeitos colaterais: - Hipotensão (vasodilatação) – Bradicardia – Náuseas e vômitos – Dor nas costas – Lesão nervosa isolada – Meningite – Cefaleia (pela punção pós-dural) Cefaleia Pós-Raquianestesia • Dor variável: moderada à incapacitante • Agravada pela posição ortostática (aumento da pressão liquórica) • Extravasamento de líquor para o espaço epidural • Agulha ponta de lápis: menor incidência • Tratamento: repouso, hidratação vigorosa, corticoides, antinflamatórios, blood patch Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 97 Anestesia Regional: Bloqueio de Plexos Nervosos • Uso de anestésico local para se obter o bloqueio da condução do estímulo em uma rede de nervos periféricos • Vantagens: alternativa a anestesia geral, analgesia e minimizar complicações pós- operatórias Pode ser guiada por ultrassom ou por estimulador de nervos Profa. Dra. Ruth N. T. Turrini Anestesia: Combinada • Técnica que associa a anestesia geral com a anestesia geral regional • Objetivo: reversão (despertar) mais rápida e melhor analgesia no pós-operatório • Tipos: – Geral + Peridural – Geral + Raquianestesia ANESTESIA GERAL INALATÓRIA ENDOVENOSA BALANCEADA (inal + endovenosa) REGIONAL PERIDURAL RAQUIDIANA BLOQUEIO DE PLEXOS NERVOSOS COMBINADA GERAL + REGIONAL LOCAL Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 98 Profa. Dra. Ruth N. T. Turrini Anestesia Local • Tópica: aplicação de anestésico em mucosas • Infiltrativa: extra ou intravascular Utiliza-se anestésicos locais, combinados ou não a vasos constritores, que ocasionam o bloqueio reversível da condução nervosa em uma área circunscrita Exemplo de Fármacos*: lidocaína, bupivacaína *Esses fármacos podem conter também adrenalina, com a finalidade de prolongar a duração dos bloqueios Fatores que determinam a escolha do Tipo de Anestesia • Idade • Condições clínicas do Paciente (ASA) • Tipo e duração do procedimento (tempo cirúrgico) • Posicionamento cirúrgico • Recuperação pós-operatória • Analgesia pós-operatória • Anestésicos disponíveis • Preferência do paciente Assistência de enfermagem: Término da anestesia ANESTESIA GERAL INALATÓRIA ENDOVENOSA BALANCEADA (inal + endovenosa) REGIONAL PERIDURAL RAQUIDIANA BLOQUEIO DE PLEXOS NERVOSOS COMBINADA GERAL + REGIONAL LOCAL Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 99 • Monitorar sinais vitais • Retirar proteção ocular (anestesia geral) • Auxiliar na aspiração orotraqueal • Oferecer suporte de O2 • Evitar movimentos bruscos e preservar posição anatômica das articulações • Aquecer o paciente • Cuidados com drenos e cateteres • Prevenir eventos adversos • Encaminhar o paciente a Recuperação Anestésica ou UTI REFERÊNCIAS • Aula da Professora Juliana • Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92:1229-36. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 100 • Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC). Práticas Recomendadas SOBECC. 7. ed. São Paulo: Manole, 2017 Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 101 parte 11 RECURSOS FÍSICOS E HUMANOS PARA RECEBER PACIENTES A Sala de Recuperação Anestésica (SRA) !. Recursos Físicos • Área física: mín 6 m2 (RDC 50, 2002) • N° de Leitos disponíveis = N° de SO + 1 • Sala de equipamentos/matérias • Expurgo Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 102 • Pisos e paredes: resistentes, laváveis e livres de frestas = Cantoneiras arredondadas, pisos sem emendas (pois favorecem presença de sujidades e proliferação de microrganismos) • Temperatura: conforto térmico (20 a 24°C, umidade 50 a 60%) - Obs: Na SO a temperatura é mais baixa; - Importante ter visão de todos os pacientes e visualizar todos os monitores na SRA. 2. Recursos Humanos: ao menos 1 enfermeiro e um técnico de enfermagem, a depender do número de pacientes e da classificação dos cuidados (COFEN, 2017) + um anestesiologista (CFM, 2006) • 1 enfermeiro a cada 5 leitos • 1 técnico de enfermagem a cada 3 leitos Alta proporção de Enfermeiros = baixa taxa de mortalidade e complicações HU: 1 anestesista coordenador do dia (ex: 10 anestesistas naquele dia, os 10 são escalados pelo coordenador e este, como coordenador é responsável do dia, fica responsável por avaliar os PO. HC: 1 anestesista coordenador e 1 anestesista responsável pelo SO. SRA: Definição “Local onde o paciente permanece após o ato anestésico cirúrgico até que haja retorno da consciência, normalização dos reflexos e dos sinais vitais sob observação e cuidados constantes da equipe de enfermagem com a finalidade de prevenir as intercorrências do período pós-anestésico”. Ferraz, 1980 “Local de cuidados intensivos de pacientes em POI de intervenções cirúrgicas, para recuperação completa da consciência, estabilidade hemodinâmica e acompanhamento de complicações" Cassiane Lemos Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 103 Assistência de enfermagem na SRA “Atuação de enfermagem especializada, capaz de detectar rapidamente alterações na evolução clínica do paciente e tomar as providencias” Profa. C. Peniche • Equipe multiprofissional treinada • Cuidados individualizados e de alta complexidade - Saber manejar cada diferente tipo de PO de acordo com as especificidades; • Prevenção de complicações - Agir rapidamente Objetivos da Assistência na SRA • Reestabelecer do equilíbrio psicofisiológico do paciente • Proporcionar o alívio da dor S/N • Prevenir e detectar complicações pós-anestésicas e pós-operatórias Histórico • 1863 (Inglaterra) – Florence Nightingale: primeiros relatos sobre local de observação ao lado das salas de cirurgias • 1992 (EUA) – ASA: protocolo para cuidados pós-operatórios (todos os pacientes submetidos à anestesia deveriam receber cuidados intensivos na SRA) • 1993 (Brasil) – CFM: Resolução 1363/93, todo paciente deve ser encaminhado à SRA no POI • 1994 (Brasil) – MS: obrigatoriedade de SRA para atender no mínimo dois pacientes simultaneamente SRA – Preparo do leito • Equipamentos básicos (que a SRA tem que ter para receber os pacientes) - Termômetro - Manta térmica (priorizar a região toráxica) / soro aquecido (ATENÇÃO À HIPOTERMIA) - Bomba de infusão (eletrólitos, drogas vasoativas) - Desfibrilador e material para via aérea Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 104 - Ventilador mecânico - 2 saídas de oxigênio com fluxômetro - Saída de ar comprimido - Saída de vácuo e aspiração MONTADA - Oxímetro de pulso, cardioscópio, esfigmomanômetro Admissão do paciente na SRA • Transporte seguro até a SRA - Manter oferta de oxigênio sob nebulização ou cateter.- Oximetria de pulso - Cabeceira e dorso elevados (se não contraindicado), cabeça lateralizada - Grades elevadas e aquecimento do paciente Passagem de plantão: Procedimento realizado, tipo de anestesia, anestésicos e medicamentos administrados, cateteres e drenos = planejamento da assistência de enfermagem O que avaliar na admissão do paciente na SRA? PERÍODO CRÍTICO QUE EXIGE CUIDADOS INTENSIVOS – verificação dos SSVV A - airway (vias aéreas) – ESTÁ VENTILANDO? (expansão torácica) • Colocar nebulização ou cateter B - breathing (respiração) - (saturação = mais de 92%) • Verificar FR C- circulation (circulação) - Cardioscópio • Aferidor de PA Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 105 O "ABC” determina a sequência de avaliação/monitorização do paciente na SRA • Sinais vitais (FR, saturação de oxigênio, FC, pressão arterial e temperatura) 1° hora A cada 15 min 2° hora A cada 30 min 3° hora A cada 1h 4° hora A cada 1 ou 2h (a critério do enf) * A critério do enf = depende da estabilidade do paciente; • Presença de dor e reações adversas • Débito de sondas e drenos • Tipo e aspecto do curativo • Histórico (comorbidades) e alergias • Tipo de procedimento, tipo de anestesia e tempo anestésico cirúrgico • Aplicação da escala de recuperação anestésica (EX: Aldrete e Kroulik) Escala de Aldrete e Kroulik (1970) • Objetivo: avaliar as condições de admissão e evolução do paciente na SRA; estabelecer critérios de alta Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 106 • Diferença muito grande entre o nível da PA atual e o nível da PA pré-anestésica = nota 0; - Considerar PA de base do paciente • Completamente acordado = comunicativo ou não. Outras escalas – Escala de Steward: Avaliação Pediátrica – aplicável para crianças de 0 a 12 anos (máxima pontuação: 6) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 107 Paciente ainda sonolento na SRA? Paralisia residual pós-anestésica: fraqueza muscular pós-operatória associada ao uso de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Utilizar reversor (sugamadex para rocurônio e neostigmina para os demais) Aytac et al., 2016 • Pode aumentar as complicações pulmonares, a morbidade e a mortalidade no POI • Prevenção: reversores, monitorização neuromuscular Avaliar: - Tosse (é eficiente?) - Reflexo laríngeo (deglutição - broncoaspiração) - Dificuldade ventilatória (hipoxemia) - Uso do TOF (Relação entre 4 estímulos >0,9) Manejo da sede no POI: Picolés de gelo mentolados (adição de mentol): ativam receptor de temperatura na cavidade bucal que enviam impulso nervoso à região cerebral. Transmite sensação de saciedade à sede do paciente; SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) • Resolução COFEN n°358/2009: Método que orienta o trabalho profissional composto por cinco etapas inter-relacionadas: coleta de dados (histórico), diagnóstico de enfermagem, planejamento (prescrição), implementação e avaliação (evolução) de enfermagem. • Permite uma assistência individualizada e que o profissional tenha maior visibilidade de suas ações Sistema de Enfermagem Perioperatório (SAEP) • Proposta por Jouclas e Castellanos (1985) • Assistência integral, individualizada, continuada, participativa e documentada O que é e o que deve conter no SAEP? Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 108 • Instrumento de coleta de informações do paciente • Informações individuais do paciente (identificação, anamnese, exame físico) • Necessidades de cuidados de Enfermagem (diagnósticos de Enfermagem) • Intervenções; • Avaliação dos cuidados (resultados decorrentes da assistência prestada); • Documentação da assistência de enfermagem no período perioperatório; O que deve conter no SAEP da SRA? • Identificação do paciente • Tipo de anestesia e de procedimento • Espaço para SSVV conforme preconizado • Espaço para atribuição do Índice de Aldrete e Kroulik • Balanço hídrico • Dispositivos (cânulas, sondas, drenos e cateteres) = ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Admissão do Paciente na SRA - Passagem / recebimento do plantão • Nome e idade • Tipo de Cirurgia • Técnica anestésica • Histórico • Alergias • Anestésicos e medicamentos administrados • Balanço hídrico (volume e perdas) • Dispositivos • Intercorrências/complicações SISTEMA NEUROLÓGICO Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 109 Ao ser chamado: • O paciente reagiu? • Acordou da anestesia? • Obedece a comandos? • Está orientado? • Consegue mover todas as extremidades e obedecer a comandos? • Há alterações na função neurológica em relação ao pré-operatório? Profa. C. Peniche SISTEMA CARDIOVASCULAR Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 110 SISTEMA RESPIRATÓRIO • Manter oximetria de pulso • FR: ritmo, amplitude e expansibilidade • Atenção aos antecedentes e comorbidades • Rouquidão, dor, disfagia, laringo/broncoespasmo, edema subglótico SISTEMA RENAL • Observar quantidade, consistência e coloração dos fluidos eliminados Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 111 SISTEMA DIGESTÓRIO • Náuseas e vômitos • RISCO DE ASPIRAÇÃO - INTERVENÇÕES (NIC) ✓ Manter cabeça lateralizada ✓ Manter dorso elevado ✓ Administrar antieméticos conforme PM FERIDA OPERATÓRIA • Observar: - Presença de exsudato no curativo e o aspecto - Área ao redor do curativo e drenos - Distensão abdominal Técnica asséptica na troca de curativos CÂNULAS, CATETERES, SONDAS E DRENOS MONITOR ----------------- 82 (FC) ----------------- 97 (SatO2) PA (PAM – tem que estar acima de 75) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 112 https://enfermagemilustrada.com/entendendo-a-monitorizacao-multiparametros/ Anotação de Enfermagem • Data e Horário Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com https://enfermagemilustrada.com/entendendo-a-monitorizacao-multiparametros/ 113 • Concisa, clara e objetiva • Conter informações sobre a admissão do paciente que, preferencialmente, não estão contempladas no SAEP Diagnósticos, Evolução e Prescrição • Os diagnósticos são enumerados de 1 a 16; Principais complicações pós anestésicas • Complicações cirúrgicas (alterações nos SSVV) - Dor - Hemorragias • Complicações respiratórias relacionadas à anestesia: - Hipóxia por: obstrução de VA, hipoventilação (depressão respiratória) - Broncoaspiração • Complicações anestésico-cirúrgicas: - Hipotermia - Náuseas e vômitos • Complicações cardiovasculares: - HAS, hipotensão, arritmias, choque • Complicações renais: - Retenção urinária, oligúria Segurança do paciente: “Evitar a ocorrência de eventos adversos, torná-los visíveis se ocorrerem, e minimizar seus efeitos com intervenções eficazes”. (OMS, 2008) Detecção precoce de sinais e sintomas + Medidas para pós-operatório seguro COMO EVITAR? Monitorização & Prevenção de complicações Segurança do paciente = Medidas para um pós-operatório seguro 1) Pulseira de identificação (nome, idade e outras infos importantes) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 114 2) Pulseira de alerta (Vermelha = geralmente alergia; amarela = risco de queda;) 3) Fixação adequada dos dispositivos(sondas e cateteres, por exemplo) 4) Descrição cirúrgica 5) Ficha de anestesia 6) Prescrição médica para POI 7) Identificação de acessos venosos, dispositivos e soros com data e hora https://portal.coren-sp.gov.br/noticias/14-medidas-para-um-pos-operatorio-seguro/ Aspectos psicoemocionais do paciente cirúrgico: MEDO, DOR, DESCONFORTOS E BUSCA DE AMPARO • Avaliar presença de dor, urgência miccional, distensão abdominal, hemorragias • Orientar o paciente e a família quanto ao estado de saúde e à cirurgia; • Ouvir o paciente atentamente e oferecer suporte emocional; Humanização • Boletim informativo (horário para passar infos do paciente para a família) • Visita/ presença de acompanhante na SRA - Presença garantida por lei para menores de idade, idosos, gestantes e puérperas (a critério da enfermagem); Critérios de alta da SRA • Índice de Aldrete e Kroulik entre 8-10 • SSVV estáveis • Orientação no tempo e espaço (se não estiver em VM) • Ausência de hemorragia e de retenção urinária • Ausência de náuseas e vômitos • Dor em níveis toleráveis • Reflexo de tosse presente • Ventilação espontânea adequada Visita pós-operatória Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com https://portal.coren-sp.gov.br/noticias/14-medidas-para-um-pos-operatorio-seguro/ 115 24-48h após o procedimento Objetivo: avaliar a assistência prestada no perioperatório bem como verificar o grau de satisfação do paciente e familiares • Habilidade da equipe multiprofissional em detectar e prevenir complicações • Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAEP) • A qualidade da assistência ao paciente cirúrgico está relacionada à complexidade que envolve seu cuidado bem como à implementação de um plano assistencial adequado • Segurança do paciente RELEMBRANDO... REFERÊNCIAS Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 116 • Aula da Professora Juliana • Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução n.543, de 01 de novembro de 2017. Dispõe sobre a prática do ato anestésico [Internet]. Brasília, DF; 2006 Disponível em http://www.cofen.gov.br/resolucaocofen-5432017_51440.html • Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução n.1802, de 01 de novembro de 2006. Dispõe sobre a prática do ato anestésico [Internet]. Brasília, DF; 2006 [Acesso 2019 mar. 03]. Disponível em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cFm/2006/1802_2006.htm • Aiken LH, Clarke SP, Cheung RB, Sloane DM, Silber JH. Educational levels of Hospital Nursing and surgical patient mortality. JAMA. 2003;290(12):1617-23. • OMS. World alliance for patient safety. Implementation manual surgical safety Checklist (first edition). Safe Surgery saves lives. 2008. [cited 2019 Mar 05]. Available from: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/S SSL_Manual_finalJun08.pdf. • Carta dos direitos dos usuários de saúde http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/carta5.pdf • Paschoal MLH, Rogenski NM. Sistema de assistência de enfermagem perioperatória. In: Cianciarullo TI, Gualda DMR, Melleiro MM, Anabuki MH, organizadores. Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo (SP): Ícone; 2012. 5ed. p. 201-219. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 117 parte 12 Endoscopias Evolução histórica da cirurgia • Ao final do segundo milênio, o cirurgião rendeu-se à importância da fisiopatologia do trauma cirúrgico, tentando melhores resultados terapêuticos através de acessos mínimos com o objetivo de reduzir o traumatismo. • Trauma cirúrgico mínimo significa retorno breve das funções orgânicas, menor repercussão dolorosa, melhor função respiratória, melhor resultado na resposta humoral e menor tempo de internação. Estes são os principais argumentos que regem e justificam o emprego de incisões mínimas, mesmo sob a lógica de que operar em reduzidos campos pode tornar a técnica mais complexa. Técnica mais complexa = Exige destreza do cirurgião. Endoscopia, significa olhar dentro. Trata-se de uma especialidade médica que se ocupa de obter imagens diagnósticas utilizando-se de um endoscópio. O endoscópio é um aparelho que consta basicamente de uma fonte de luz e alguma forma de visualização da imagem. Vídeocirurgias: Método operatório minimamente invasivo que monitora o ato operatório em tela de vídeo e realiza operações complexas por meio de abordagem cirúrgica a partir do lúmen de vísceras ocas ou mediante minúsculas incisões de acesso a cavidades e espaços corpóreos. • Nasceu uma doutrina cirúrgica, e não apenas uma nova via de acesso • O princípio da invasão mínima na integridade corporal, o menor traumatismo tissular possível e as alterações mínimas da homeostase fisiológica se estendem Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 118 muito além da abordagem anatômica e incluem fatores de segurança para o paciente. TIPOS LOCALIZAÇÃO EXEMPLOS Endoscopia • EDA • Colonoscopia • Coledocoscopia lúmen do esôfago, estomago, duodeno. lúmen do colo lúmen do colédoco Diverticulectomia Polipectomia Coledocolitotomia Laparoscopia Cavidade peritoneal Colecistectomia Toracoscopia Cavidade pleural Exerese de tumor de pulmão Retroperitoneoscopia Espaço Retroperitoneal Nefrectomia Cervicostomia Espaço Pré- traqueal Tireoidectomia Artroscopia Articulações joelho Reconstrução de ligamentos Corte = LAPAROTOMIA (técnica aberta, exploratória) Buraquinhos (acessos) = LAPAROSCOPIA Como funciona a cirurgia por laparoscopia (cavidade peritoneal) Dependendo do objetivo das cirurgias, o médico irá realizar 3 a 6 acessos na região, por onde entrará uma microcâmera com uma fonte de luz para observar o interior do Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 119 organismo e os instrumentos necessários para cortar e remover o órgão ou alguma parte afetada, deixando cicatrizes muito pequenas com cerca de 1,5 cm. Características das videolaparoscopias/ Vídeocirurgias • Imagens do campo cirúrgico projetadas em vídeos de alta resolução • Alta luminosidade do campo operatório; • Acompanhamento visual do campo operatório por toda equipe; • Manobras cirúrgicas mais precisas • Estruturas anatômicas ampliadas e melhor identificadas • Secções, ligaduras e oclusões das estruturas mais exatas; • Meticulosa e seletiva eletrocauterização monopolar e bipolar dos tecidos; • Uso de ultra-sonografia para dissecção. Vantagens • Maior satisfação dos pacientes; • Menor traumatismo operatório; • Restabelecimento mais rápido pós-operatório; • Menor trauma peritoneal; • Menor risco de formação de aderências entre órgãos intra-abdominais; • Menor índice de infecção, diminuindo a necessidade de utilização de antibióticos; • Cicatriz operatória menos evidente. • Preservação da dinâmica da parede abdominal; • Menor custo operacional global e menor tempo de internação; • Menor índice de complicações cardio-vasculares e pulmonares em pacientes de alto risco (idosos, cardiopatas...); • Menor imunodepressão; • Menor dor no pós operatório imediato e tardio. Equipamentos para vídeocirurgia • Ótica • Fonte de luz fria com cabo de fibra óptica Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 120 • Monitor de vídeo/TV • Microcâmera • Estabilizador de Voltagem • Insuflador de CO2 • Processadora de imagem ÓTICA É formada por um sistema de lentes que conduz a imagem do local a ser operado para o monitor de vídeo, podendo variar seu diâmetro e angulação, dependendo doacesso à cavidade. Fonte de luz fria • Deve possuir brilho ajustável e oferece maior iluminação • Adaptação ajustável do cabo de fibra ótica. • Cuidado no manuseio → delicadeza das fibras Microcâmera • É o componente mais importante do sistema de vídeo. O seu cabo transfere a frequência de sinal para um controlador de câmera que modifica o sinal e transmite a imagem a um monitor de vídeo/TV. Monitor - Deve ser compatível com o sistema de câmera e com boa resolução de imagem Insuflador Insuflador+ torpedo de CO2 + mangueira de aço Inox+ Mangueira estéril + agulha de Verres. • Função: encher a cavidade peritoneal de CO2 • Visualizar as estruturas abdominais • Criar pneumoperitônio Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 121 Pneumoperitônia Para que seja possível visualizarmos os órgãos da cavidade abdominal é necessário provocar sua distensão com o uso do dióxido de carbono (CO2), o que chamamos de pneumoperitônio. Pinheiro, 1997 Pneumoperitônio é a presença de ar na cavidade abdominal. Pode ser uma condição patológica, devida à perfuração de vísceras ocas, mas pode também ser uma técnica cirúrgica. Pneumoperitônio natural = Muitas vezes, a perfuração de seções do trato gastrintestinal dá origem a pneumoperitonio, no entanto, outras causas de pneumoperitônio têm sido descritas, destacando-se a peritonite espontânea por bactérias produtoras de gás, o pós- operatório de cirurgias abdominais e doenças diversas O pneumoperitônio como técnica cirúrgica: Para a realização da videolaparoscopia é criado um espaço na cavidade abdominal e pélvica, para que permita a inserção, dos instrumentos e a manipulação sobre os órgãos internos abdominais e pélvicos. O pneumoperitônio é realizado com uma agulha denominada veress. É uma agulha longa de 12cm a 18cm de comprimento e de calibre que oscila de 2mm a 3mm. A agulha é ligada a uma mangueira de CO2 e o abdome é insuflado com intracavitárias. A região da cicatriz umbilical é a mais indicada para fazer a introdução da agulha, pois tem menos tecido subcutâneo, está mais aderida ao peritônio e é menos vascularizada. Há novas técnicas, desenvolvidas recentemente, para tentar minimizar os riscos da introdução às cegas da agulha de Veress, que pode lesar estruturas nobres no interior da cavidade abdominal. Pneumoperitônio: Dentre os vários tipos de gases testados para insuflar a cavidade abdominal, o escolhido foi o dióxido de carbono (CO2) por ter as seguintes características: • Não é combustível, portanto não apresenta risco de explosão • Possui alta solubilidade, sendo rapidamente absorvido pelo peritônio eliminado pelos pulmões. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 122 Enfermagem na sala operatória - Antes do procedimento: • Separar os materiais conforme o procedimento (descartáveis, instrumentais) • Verificar dispositivos para posicionamento cirúrgico • Checar o sistema de vídeo (ligar, verificar conexões e testar funcionamento da câmera) • Verificar o nível do gás do cilindro de CO2, manter torpedo reserva - Durante o procedimento, observar: • Monitorização de CO2 respiratório • Pressurização excessiva (força o CO2 a se difundir para dentro da corrente sanguínea, resultando hipercabia) • Drenagem conteúdo gástrico - Pressão excessiva aumenta a pressão diafragmática que pode resultar em regurgitação gástrica e broncoaspiração • Temperatura corporal do paciente - O gás é frio e pode causar redução da temperatura corporal do paciente, principalmente em tempo prolongado de procedimento cirúrgico • Realizar as conexões ao sistema de vídeo • Atende solicitações da equipe cirúrgica • Realizar a gravação do procedimento no sistema de vídeo - Ao final do procedimento • Cirurgião ou Assistente deve fazer pressão sobre o abdome para retirar a maior quantidade de gás residual possível antes da remoção do último trocarte. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 123 • A sutura da pele pode ser feita com cola cirúrgica ou curativo oclusivo • O gás CO2 irrita o nervo frênico que inerva o diafragma, provocando dor pós- operatória no ombro e cervical. • OBS: O gás frio também contribui para embaçamento da ótica. O embaçamento acontece sempre que um instrumento frio entra no ambiente úmido e aquecido do corpo. - Após o procedimento: • Desconectar os cabos do sistema de vídeo • Finalizar a gravação no sistema de vídeo • Providenciar aquecimento do paciente • Auxiliar o anestesista no despertar da anestesia e encaminhar o paciente para a recuperação anestésica Riscos relacionados aos pacientes submetidos à vídeo cirurgia Perfurações relacionadas à inserção da agulha e do trocater: • Perfuração das estruturas abdominais, como estômago, bexiga, útero e vasos (mais frequentes na colocação do primeiro trocater) • Enfisema do tecido celular subcutâneo: pode ser explicado pela ponta da agulha de verres estar fora da cavidade abdominal. • Pneumotórax: pode ocorrer pela passagem do gás carbônico peritonial ao tórax e tecido celular subcutâneo ou em razão de má formação da região ou traumatismo cirúrgico, associado ou não ao aumento exagerado da pressão intraabdominal. Complicações relacionadas ao pneumoperitônio: • Alterações respiratórias: muito frequentes e estão relacionadas a complacência pulmonar total e a capacidade residual reduzidas após a retirada do gás carbônico. • Embolia gasosa: pelo gás carbônico insuflado no peritônio ou alteração do ritmo cardíaco com redução da frequência cardíaca. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 124 • Assistolia: atribuída a profunda estimulação vagal como reflexo da distensão brusca do peritônio. • Hipotermia (menos frequente), porém o uso da manta térmica é indicado quando a temperatura for menor que 35ºC. Complicações relacionadas aos instrumentos de vídeocirurgia • Lesões de órgãos e estruturas intra-abdominais como perfurações, lesões térmicas e obstrução de estruturas importantes por clipagem incorreta Referências • Aula da professora Rita Burgos Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 125 parte 13 Hemostasia cirúrgica Conceito: detenção do fluxo sanguíneo que extravasa de um ou mais vasos lesados acidental ou propositalmente. Processo de cicatrização • Extravascular: ação fisiológica dos tecidos subcutâneos, músculos e pele; • Vascular: - Características funcionais dos vasos: tipo, calibre, tônus e localização. - Aspectos individuais: alteração na constituição e funcionalidade (idade, afecções, estado nutricional etc.) • Intravascular: coagulação sanguínea Fibrina = malha de células que vai tampar o orifício em sangramento. Tipo de hemostasia • Espontânea: Oclusão de vasos por contração ou por ação dos coágulos que obstrui a luz dos mesmos Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 126 • Provocada: secção de grandes vasos – procedimentos técnicos Na artéria o sangue corre com mais velocidade e pressão = maior perda sanguínea em comparação a outros vasos. Objetivos da hemostasia cirúrgica • Mínima perda de sangue • Mínima destruição de tecidos • Facilitar procedimentos de cicatrização • Prevenir deiscência e infecção Tipos: • Temporária • Definitiva Corte = se as bordas não forem aproximadas, a cicatrização vai ocorrer naturalmente de dentro para fora, com o processo de granulação (granulomas); Hemostasia temporária • Diminuir ou conter temporariamente o sangramento em um ou maisvasos • Pode ser incruenta ou cruenta - Meios físicos o Pinçamento o Compressão o Garroteamento ▪ Manguito de pressão ▪ Torniquete pneumático ▪ Garrote ▪ Faixa de Esmarch - Meios químicos: aplicação tópica ou sistêmica de produtos farmacológicos Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 127 o Hipotensão controlada o Antifibrinolíticos o Coagulantes o Vasoconstritores - Outros meios: o Parada circulatória com hipotermia o Oclusão endovascular Hemostasia definitiva - Meios físicos: o Ligadura o Tamponamento o Cauterização - Meios biológicos: o Cera de osso o Esponjas de gelatina - Outros: colágeno de fibrina FLOSEAL: grânulos de gelatina e trombina humana Gelfoam • gelatina absorvível de pele animal • indicado em procedimentos cirúrgicos, como auxiliar na obtenção de hemostasia. Surgiflo • controla o sangramento (• Observar qualificação do cirurgião assistente • Responsabilidade integral pelo ato cirúrgico • Responsabilidade de planejamento, execução e comando da cirurgia • Conduzir a cirurgia e fazer as manobras principais • Manter a ordem, disciplina e harmonia do ato operatório Cirurgião-assistente • Prestar auxílio ao cirurgião durante o procedimento • Certificar-se de que o prontuário e os exames pré-operatórios estejam presentes • Realizar os procedimentos no pré-operatório imediato • Colaborar com o instrumentador na montagem da mesa e no pedido de materiais ao circulante • Fazer a antissepsia do paciente • Realizar as atividades delegadas pelo cirurgião principal • Substituir o cirurgião responsável, se necessário. • Realizar as técnicas intraoperatórias da melhor forma possível • Permanecer ao lado do paciente até que seja encaminhado à SRPA (Sala de Recuperação Pós Anestésica); Anestesiologista • Realizar a avaliação pré-operatória • Manter a vigilância permanente do paciente anestesiado • Ministrar drogas para que o ato cirúrgico seja realizado de maneira segura e sem dor Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 8 • Manusear equipamentos de anestesia • Monitorar o estado geral do paciente • Cuidar do nível de consciência • Manter as funções vitais • Identificar e tratar qualquer alteração que possa ocorrer • Responsabilizar-se por todas as consequências decorrentes do ato anestésico; Auxiliar de anestesia • Promover um atendimento de qualidade à equipe de anestesia • Cumprimento das rotinas estabelecidas • Preparar aparelho de anestesia • Verificar os itens obrigatórios na gaveta de medicações • Conferir todas as conexões entre aparelhos • Auxiliar o anestesista nos diversos procedimentos anestésicos • Encaminhar ao CME (Central de Material Esterilizado) os materiais para reprocessamento • Realizar desinfecção dos equipamentos; Instrumentador cirúrgico - (mínimo auxiliar de enfermagem) - Resolução n.214/1998 do COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) (instrumentação cirúrgica é uma atividade da enfermagem) - Funções • preparar a mesa cirúrgica • controlar o material utilizado durante o ato cirúrgico • auxiliar na colocação dos campos cirúrgicos • transferir o instrumental da mesa para as mãos do cirurgião • controlar o instrumental, compressas e gazes no intraoperatório e no momento de fechamento da cavidade Pertence ao quadro de funcionários do hospital ou da equipe Auxiliar Administrativo - Funções • preparar a mesa cirúrgica Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 9 • controlar o material utilizado durante o ato cirúrgico • auxiliar na colocação dos campos cirúrgicos • transferir o instrumental da mesa para as mãos do cirurgião • controlar o instrumental, compressas e gazes no intraoperatório e no momento de fechamento da cavidade; Considerações finais • Reconhecer que as pessoas são fatores-chave para atingir as metas do Centro Cirúrgico. • Elas devem ser valorizadas e reconhecidas por sua importância no que se relaciona ao êxito do ato anestésico-cirúrgico. REFERÊNCIAS • Aula da Professora Rita Burgos • Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n. 94406, de 8 de junho de 1987. Dispões sobre o exercício profissional de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. In: Conselho Regional de Enfermagem. Documentos Básicos de Enfermagem. São Paulo, 1997. • Possari JF. Centro cirúrgico: planejamento, organização e gestão. São Paulo: Iátria; 2004. • Recursos Humanos em Centro Cirúrgico. Costa, ALS; Coutinho, RMC; Carvalho, R. Cap.4, pag. 53-69 In: Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação.2 ed. 2016 Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 10 Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 11 parte 2 Informações necessárias: - Localização do hospital • porte hospitalar • filosofia do hospital • especialidades - Tipo de cirurgias - N° de cirurgias Organização do centro cirúrgico Unidade de centro cirúrgico: é o conjunto de elementos destinados as atividades cirúrgicas, bem como à recuperação anestésica e pós-operatória. (MS 1987) Planejamento: RDC 50 / 2002 Área crítica de zoneamento, ambiente onde: • Existe risco aumentado de transmissão de infecção. • Se realizam procedimentos de risco • Pode haver pacientes com sistema imunológico comprometido Classificação das áreas (AORN) • Áreas irrestritas ou não restritas: aquelas nas quais a equipe pode usar roupas de rua e circular sem restrições Tipo de instrumental Quantidade de instrumental N° salas operatórias N° recursos humanos N° recursos materiais Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 12 • Áreas semi-críticas: áreas de processamento e estocagem de equipamentos e suprimentos, bem como os corredores que levam às áreas restritas da SO. O pessoal deve usar vestimenta privativa e o paciente gorro. • Áreas restritas: incluem a sala de operação, o centro limpo e a área da pia de escovação. O uso da máscara é obrigatório. CLASSIFICAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO • Momento Operatório (evolução do quadro clínico) o Emergência (imediata) o Urgência o Eletiva (agendada previamente) • Finalidade do procedimento o Paliativa o Radical o Plástica o Diagnóstica • Risco cardiológico (perda de fluido e sangue) o Pequeno porte o Médio porte o Grande porte Duração (Tempo Cirúrgico) • Porte I (até 2h) • Porte II (2 a 4 hs) • Porte III (4 a 6 hs) • Porte IV (+ de 6 hs) Potencial de contaminação Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 13 • Limpa (realizadas em tecidos estéreis, na ausência de processo inflamatório ou infeccioso local, cirurgias eletivas atraumáticas, e em cirurgias que não ocorre penetração nos tratos digestório, respiratório e urinário) • Potencialmente contaminada (realizadas em tecidos colonizados por flora residente pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação ou ainda quando ocorre penetração nos tratos digestório, respiratório, e urinário, sem contaminação significativa. • Contaminada (realizadas em tecidos traumatizados recentemente e abertos ou em tecidos colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação é difícil ou impossível. Também por falhas técnicas. • Infectada (quando realizada em qualquer tecido infectado com supuração local, tecido necrótica ou corpos estranhos); UNIDADES DE SUPORTE DO CENTRO CIRÚRGICO • Almoxarifado, CME, Lavanderia, Banco de sangue, Laboratório e Unidade de Diagnóstico por Imagem AMBIENTE DO CENTRO CIRÚRGICO • Área de recepção do paciente • Sala de guarda e preparo de anestésicos • Área de indução anestésica • Área de escovação (degermação cirúrgica dos braços) • Sala de pequena cirurgia (oftalmologia, endoscopia, otorrino etc.) • Sala média de cirurgia (geral) • Sala grande de cirurgia (ortopedia, neurologia, cardiologia etc.) • Sala de apoio às cirurgias especializadas • Área para prescrição médica • Posto de enfermagem e serviços • Área de recuperação anestésica • Guarda de material esterilizado Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 14 AMBIENTE DE APOIO DO CENTRO CIRÚRGICO • Sala de guarda de material e medicamentos • Sala de depósito de cilindros de gases • Sala de guarda de equipamentos • Laboratório de anatomia patológica • Laboratório para revelação de radiografias • Rouparia • Expurgo • Sala de material de limpeza • Sala de estar para osfuncionários • Copa • Sala de espera com banheiros • Vestiários com banheiro PLANEJAMENTO DA ESTRUTURA: • Localização: área independente da circulação geral o acesso livre e fácil de pacientes o área de pouca circulação o área próxima à CME o área próxima à SRPA • Salas operatórias: corresponde ao movimento cirúrgico o considerar: especialidades, convênios, duração média das cirurgias, n° de casos de emergência, equipamentos a serem utilizados, número de pessoas no intra-operatório. Área mínima: 20 m2 RDC 50/2002 Planejamento da estrutura/arquitetura: • Pisos • Paredes • Portas • Janelas Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 15 • Ventilação • Iluminação • Instalação elétrica • Instalação fluido-mecânica • Sistema de segurança • Equipamentos fixos: adaptados à estrutura da sala • Equipamentos móveis: podem ser deslocados de uma sala a outra Instrumentos • Impresso para Sistematização da Assistência de Enfermagem Peri operatória (SAEP) • Aviso de SO • Lista de cirurgias • Pedido de anatomopatológico • Pedido de sangue • Impresso para descrição da cirurgia • Impresso para prescrição médica Manual • Organograma da unidade • Competência da unidade • Atribuições dos funcionários • Normas • Rotinas • Procedimentos de enfermagem • Descrição dos impressos específicos • Relação dos materiais a serem utilizados em cada cirurgia • Instruções para uso e manuseio de aparelhos • Planta física Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 16 REFERÊNCIAS • Aula da Professora Rita Burgos Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 17 parte 3 SISTEMATIZAÇÃO DO PROCESSO DE CUIDAR DE PACIENTES EM CENTRO CIRÚRGICO QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA BUSCA O APRIMORAMENTO TÉCNICO CIENTÍFICO ATENÇÃO PARA UMA ASSISTÊNCIA INDIVIDUALIZADA/ HUMANIZADA ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA • É UM PROCESSO SISTEMÁTICO E PLANEJADO COM UMA SÉRIE DE PASSOS INTERLIGADOS. • A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA ENGLOBA AS TRES ETAPAS DA EXPERIÊNCIA CIRÚRGICA: PRÉ-OPERATÓRIA (*) TRANS-OPERATÓRIA(*) PÓS-OPERATÓRIA(*) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 18 Definição de termos • Período pré-operatório imediato: tem início na véspera da cirurgia até o encaminhamento ao centro-cirúrgico • Período transoperatório: desde a entrada do paciente no CC até o seu encaminhamento para a recuperação anestésica • Período intraoperatório: desde o início até o final da anestesia • Período pós-operatório imediato: desde a admissão do paciente na sala de recuperação anestésica até as primeiras 24 ou 48 horas pós-operatórias SISTEMA REFERENCIAL DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA • continuada • participativa • individualizada • avaliada • holística • documentada Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 19 FLUXO OPERACIONAL DO SAEP (Comunicação dos dados) AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – PERÍODO PRÉ OPERATÓRIO PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Deve refletir a prática de enfermagem • Deve proporcionar a continuidade da assistência • Especificar intervenções de enfermagem para obter resultados desejados • Ser comunicado a todos os profissionais envolvidos na assistência Condições necessárias: recursos materiais e humanos necessários; documentação do plano, intervenção e evolução ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PERÍODO TRANSOPERATÓRIO IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Contempla as intervenções, registros, evolução e prescrição no período transoperatório e recuperação anestésica • RECEPÇÃO DO PACIENTE NO CENTRO-CIRÚRGICO • PESQUISAS • RECEPÇÃO DO PACIENTE DO C.C DEVE SER FEITA PELO ENFERMEIRO (A) DO C.C. AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA • Avaliação pós-operatória com foco na prevenção de complicações • Comunicação com o paciente e família • Intervenção de enfermagem, anotações, evolução e prescrição de enfermagem Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 20 COMUNICAÇÃO DOS DADOS: • Equipe de enfermagem de CC • Enfermeiros da UTI ou Unidade de internação • Enfermeiros da recuperação anestésica • Família Conclusão SAEP 1º. Impõe-se a necessidade de planejar e acompanhar a assistência de enfermagem nas diversas fases do processo cirúrgico 2 º. Exige do enfermeiro uma visão integral e continuada das necessidades básicas afetadas do paciente e sua família 3 º. O enfermeiro deve ter (implantar) um processo de trabalho planejado, sistemático e contínuo onde possa ser assegurada a avaliação e a monitorização da assistência de enfermagem 4 º. Criar um instrumento eficaz 5 º. A escolha do modelo operacional de sistematização da assistência deverá refletir a filosofia da instituição e da equipe de enfermagem como um todo REFERÊNCIAS • Aula da Professora Rita Burgos Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 21 parte 4 Avaliação pré-operatória Risco Cirúrgico: É toda possibilidade de perigo ou dano que ocorre com um paciente, candidato à cirurgia, decorrente de suas condições físicas, clínicas e psíquicas, de falhas das equipes de cirurgia e de enfermagem ou de fatores imprevistos que surjam durante os períodos pré, intra e pós-operatório. • Histórico de enfermagem – entrevista com o paciente e família (FONTES DE COLETA DE DADOS: Entrevista, prontuário, telefone e e-mail) • Registro • Comunicação dos dados IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS Aspectos a serem levantados na visita pré-operatória • Conhecimento e percepção do paciente • Estado emocional • Estado nutricional e hidratação • Resultados de exames recentes • Uso de próteses, órteses, drenos, sondas e infusões • Hábitos e uso de drogas: fumo, drogas anti-hipertensivas, hipoglicemiantes • Avaliar necessidade de uso de transfusão e vaga (garantida, se for o caso) em UTI • Alergias • Idade • Patologias pré-existentes Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 22 • Limitação física • Avaliação dos sistemas ATENÇÃO – EXAME FÍSICO 1. Fatores Sistêmicos: hipovolemia, desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico, déficit nutricional, idade extrema, peso e infecções; 2. Doenças pulmonares: bronquite, enfisemas, asmas, pneumonias, gripes; 3. Doenças renais: nefrites e insuficiência renal aguda e crônica; 4. Doenças cardiovasculares: insuficiência cardíaca congestiva, arritmias, hipertensão; 5. Doenças endócrinas e hepáticas: diabetes, tireoidianas; Sistema Renal Rim: excreção das drogas anestésicas e seus metabólitos. Cirurgia está contraindicada na presença de problemas renais agudos, a menos que a cirurgia seja uma medida para salvar a vida, ou para melhorar a função urinária. Sistema Neurológico A avaliação do nível de consciência, orientação e respostas à comandos são partes importantes do ensino pré-operatório e proporciona parâmetros para o cuidado no pós- operatório. Se existe déficit nesse sistema, o tipo de cuidado é afetado, cuidados especiais são necessários durante a experiência peri-operatória; Sistema musculoesquelético Deformidades do sistema músculo-esquelético, tais como osteoporose, podemcausar interferência nas posições intraoperatória e pós-operatório. Avaliação psicossocial Ansiedade e medo causados pela iminência da cirurgia podem interferir na quantidade de anestésicos necessários. A cirurgia é estressante para o paciente porque envolve o sentimento de medo da morte, invalidez e mutilações. O paciente mal informado que não aceitou a realização da cirurgia, torna-se agressivo e dificulta os cuidados cirúrgicos interferindo no pré-operatório e na sua cooperação e recuperação no pós- operatório; Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 23 Procedimentos pré-operatórios • Jejum (conforme rotina institucional) • Retirada de próteses dentárias e lentes de contato • Retirada de adornos e esmaltes • Higiene corporal (cabelo seco) com antisséptico (clorexidina)e oral prévia - Avaliação dentária • Esvaziamento vesical e intestinal • Tricotomia (conforme rotina institucional ou de equipe) • Sinais Vitais • Marcação cirúrgica • Medicação pré-anestésica Instrumento de classificação do estado físico do paciente A classificação de estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA PS), introduzida na prática clínica em 1941, obteve ampla aceitação, sendo hoje empregada em todo o mundo na caracterização dos pacientes submetidos à anestesia e/ou cirurgia (Saklad, 1941). A classificação ASA PS relaciona critérios objetivos (ausência ou presença de moléstias associadas ao problema cirúrgico em pauta) com a subjetividade inerente à impressão que tem o médico classificador do impacto da doença sobre a homeostasia e expectativa de desfecho Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 24 ASA (American Society of Anesthesiologists) SISTEMAS AVALIADOS NO PERÍODO PRÉ OPERATÓRIO Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 25 FLUXO OPERACIONAL DO SAEP - PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Prescrição de enfermagem • É o conjunto de condutas decididas pela enfermeira que direcionam e coordenam a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua • A prescrição de enfermagem é complementada quando houver alteração nas condições do paciente, precedida por uma evolução pertinente à alteração • Realizada a partir da análise de dados objetivos • Por prioridade ou itens • Específica para cada paciente • Validar a prescrição com o paciente e família Orientações pré-operatórios • Desconfortos esperados (posicionamento, drenos etc.) • Orientar sobre procedimento anestésico cirúrgico • Outras orientações pertinentes ao tipo de procedimento (deambulação precoce, ensino do uso de dispositivos etc.) • Estimular o autocuidado Importante - CHECAR: - verificar se todos os termos estão assinados e no prontuário - Termo de consentimento - ANOTAR - Registrar de maneira completa todas as observações pertinentes Muitas intercorrências (diria a maioria) podem ser evitadas quando a equipe de cirurgia, o anestesista e a equipe de enfermagem estão conscientes de suas atribuições e dos riscos a que o paciente está exposto e assumem com responsabilidade o que lhes competem. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 26 REFERÊNCIAS • Aula da Professora Rita Burgos • SOBECC. Diretrizes de Práticas em Enfermagem Cirúrgica e processamento de produtos para a saúde. São Paulo: Atheneu, 2017. • MEEKER,M.H.; ROTHEOCK,J.C. Alexander: cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico. 10ª.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1997. • PHIPPS,W.J.;SANDS,J.K.;MAREK,J.F. Medical Surgical Nursing, Concepts & Clinical Pratice. Mosby, St Louis. 6o ed., 1999. • SMELTZER,S.C.; BARE,B.G. Brunner/ Suddarth. Tratado de enfermagem médico- cirúrgica. 10ª.ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2005. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 27 parte 5 Assistência de enfermagem no Intraoperatório • Diminuição do risco cirúrgico • Manutenção do ambiente seguro para o paciente • Promoção da recuperação no período pós-operatório ORGANIZAÇÃO!!! • Escovas nos lavabos • Impressos em SO • Testar o funcionamento dos equipamentos (aspirador, bisturi, tomadas, mesas etc.) e presença de todo mobiliário de sala • Verificar a necessidade de equipamento especial, necessidades de posicionamento ou implantes Recepção paciente no CC • Nível de consciência • Estado emocional • Sinais vitais • Condições da pele • Presença de punção venosa • Permeabilidade da punção, infusões instaladas • Acesso venoso possível para punção periférica • Presença de sondas, drenos e outros equipamentos • Condições crônicas Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 28 • Alergias Checar mais uma vez o preparo pré-operatório imediato • Tempo de jejum • Cumprimento da prescrição médica e de enfermagem • Consentimento informado para a cirurgia • Coleta de exames para tipo sanguíneo e tipo Rh • Perguntar ao paciente sobre a necessidade urinar caso não esteja sondado • Checar os papéis, exames, prontuário e papeleta • Checar a identificação do paciente • Verificar o procedimento a ser realizado (incluindo sítio operatório, lado e via de acesso cirúrgico): anestesista, cirurgião e enfermeiro – procedimento institucional para marcar a pele no ou próximo ao sítio de incisão PREPARAR O AMBIENTE- AUXILIAR A EQUIPE: • Auxiliar a paramentação cirúrgica • Auxiliar no preparo das mesas de instrumentos • Auxiliar no preparo do campo operatório a fim de proporcionar um início de cirurgia funcional e tranquilo. PACIENTE EM SALA OPERATÓRIA: • Transferência do paciente da maca para a mesa cirúrgica • Posicionamento do paciente/ garantir uma posição anatômica adequada para o procedimento. • Proteger o paciente dos riscos relacionados aos equipamentos elétricos • Proporcionar suporte emocional durante a indução anestésica e cirurgia CUIDADOS ESPECIFICOS NO INTRAOPERATORIO • Eletrocirúrgia • Posicionamento • Prevenção de infecção do sítio cirúrgico Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 29 • Prevenção de hipotermia • Prevenção de retenção de itens cirúrgicos • Prevenção de TVP A HIPOTERMIA E O PACIENTE CIRÚRGICO • Hipotermia no perioperatório -> 50 a 90% dos pacientes - Borms et al. (1994) • Obs: Normotermia 36ºC-38ºC / Hipotermia menor 36ºC - MANNING; STOLLERMAN, 1993 EFEITOS DELETÉRIOS DA HIPOTERMIA • Pulmonar / Cardiovascular / Neurológico / Metabólico / Gastrointestinal / Geral MENSURAÇÃO DA TEMPERATURA • Temperatura corporal ou periférica: pele • Temperatura central: Hipotálamo Stevens, Johnson, Langdon (2000) MENSURAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL EM TODO PERIOPERATÓRIO • PERIFÉRICA - Oral - Axila - Reto o Membrana timpânica (infravermelho) • CENTRAL - Nasofaringe - Esôfago - Artéria pulmonar o Bexiga o Membrana timpânica (via thermistor) AORN, 2017 Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 30 PRÉ-OPERATÓRIO Avaliação dos fatores de risco para hipotermia: • Extremos de idade (crianças e idosos) • Peso corporal • Condições pré-existentes (trauma, queimadura, problemas endócrinos etc.) • Tipo e duração da anestesia/cirurgia • Exposição de cavidades • Infusão de líquidos frios/ antissepsia feita com agentes químicos frios/ paciente descoberto/ inalação de gases frios • Temperatura da salade operação SOBECC (2017); Leslie; Sessler (2003); Lenhardt (2003); AORN (2017); Thiele; Huffmyer; Nemergut (2008) MONITORIZAÇÃO DA TEMPERATURA • Preferencialmente o mesmo método durante todo perioperatório • Escolha baseada no posicionamento cirúrgico, grau de invasão, tipo de anestesia etc. • Método escolhido adequadamente calibrado • Registro das informações AORN, 2017 PRÉ-OPERATÓRIO Pré-aquecimento: antes da indução anestésica • Previne a redistribuição interna de calor no organismo, aumenta o conteúdo de calor do compartimento periférico, acarretando redução de perda de temperatura entre os compartimentos central e periférico • Período ideal: 30 a 60 minutos de aquecimento pré-operatório + métodos de aquecimento no intraoperatório; • Minimizar a exposição do paciente • Manutenção da temperatura SO (24°C ou mais, se paciente hipotérmico) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 31 SOBECC (2017); AORN (2017); Poveda; Clark; Galvão (2012) Aquecimento de fluidos (infusão e irrigação) DISPOSITIVOS • Se o paciente estiver hipotérmico na admissão da RPA: o Avaliação da temperatura corporal, coloração da pele e perfusão periférica/ SSVV o Manutenção da temperatura SO (24°C ou mais). o Líquidos aquecidos o Manutenção de um método ativo de aquecimento cutâneo • REGISTRO DAS INFORMAÇÕES AORN (2017); SOBECC (2017) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 32 PREVENÇÃO DE TVP Fatores de risco: • Estase venosa (+ 40 anos, câncer em tto, doença cardíaca, obesidade, gravidez ou pós-parto, prolongada imobilização, cirurgias com duração superior a 30 minutos, varizes) • Dano ao vaso (câncer em tto, CVC, queimaduras, cirurgia, trauma) • Hipercoagubilidade (câncer em tto, alteração coagulação, CO ou terapia hormonal, gravidez ou pós-parto, trauma) • Outros (fumo, doenças agudas e inflamatórias) COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE DE MMII (CPI) *Uso de meias de compressão Contra indicações CPI Comprometimento de MMII • Feridas • Dermatite • Doenças vasculares • ICC • Sensibilidade ao látex Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 33 COMPLICAÇÕES • Síndrome compartimental • Lesões de pele • Alergia • Compressão nervosa PREVENÇÃO DE RETENÇÃO DE ITENS CIRÚRGICOS Contagem de compressas, cortantes e instrumentos • Contagem antes de iniciar o procedimento e ao final do mesmo • Realizada pelo circulante de sala e instrumentador • Documentar todo o processo de contagem (quem, como, informado ao cirurgião etc.) • Protocolo institucional em caso de discrepância de contagem: - Suspensão do fechamento da incisão - Exame da ferida - Inspeção visual da sala - Acionar RX Assistência de enfermagem no Intraoperatório • Auxiliar no balaço de fluídos • Proteger a dignidade e os interesses do paciente enquanto estiver sob o efeito de drogas anestésicas Anotações de enfermagem • Horário de entrada na SO • Início de anestesia e anestésicos utilizados • Tipo de anestesia • Início de cirurgia • Cirurgião e assistente Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 34 • Cirurgia proposta • Local da placa de bisturi • Posição cirúrgica • Medicamentos utilizados • Ocorrências no transoperatório • Sondas e drenos presentes • Condições de encaminhamento para SRPA Anotações SO • Sangue, se foi infundido; • Se apresentou eliminação como: vômito, diurese, fezes; • O envio do espécime, para anatomopatológico; • Outras ocorrências durante o ato operatório; • Anotar operação realizada, horário e finalizar os gastos de cirurgia. OBS.: Preencher o gasto da cirurgia conforme itens do impresso próprio. Ao final do procedimento cirúrgico: • Observar o horário do término da cirurgia para solicitar na Sala de Preparo o "próximo", quando houver cirurgia a seguir; • Apagar o foco e desligar outros aparelhos; • Auxiliar no curativo cirúrgico; • Retirar cuidadosamente o paciente da posição cirúrgica e massagear ou fazer exercícios passivos nos locais que se mantiveram sob pressão; • Oferecer cuba com água ao anestesista se for necessário aspirar o paciente; • Afastar as mesas (auxiliar e instrumental). • Colocar o paciente no leito de transporte e encaminhá-lo até o Centro de Recuperação Anestésica, tendo o cuidado de conduzir a maca pela cabeceira, para facilitar a observação; Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 35 • Notificar verbalmente (além da escrita) à enfermagem do Centro de Recuperação Anestésica, sobre ocorrência da cirurgia, estado do paciente, condições do curativo cirúrgico, sondas e drenos presentes, posição do paciente no leito; • Voltar à sala de operação e iniciar a ordem e limpeza concorrente (conforme rotina); • Deixar a sala equipada para uma próxima cirurgia Limpeza de SO • Limpeza preparatória • Limpeza operatória • Limpeza concorrente • Limpeza terminal - Diária - Periódica Limpeza preparatória • 1h antes da primeira cirurgia do dia • Plantão noturno: remover partículas de poeira depositadas no mobiliário, focos e equipamentos • Pano úmido, branco, solução detergente ou desinfetante • Indicado álcool 70% Limpeza operatória • Durante o procedimento cirúrgico, restrita ao redor do campo operatório • Remoção mecânica da sujidade • Compressa ou pano comum embebido em solução desinfetante, posteriormente desprezado e encaminho a lavanderia Limpeza concorrente • Ao término da cirurgia • Retirar todos os artigos “sujos”, limpeza de superfícies • Hamper fechado e encaminhado a lavanderia Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 36 • Instrumentador: organização instrumental cirúrgico – CME • Desprezar conteúdos de drenos/ frascos aspiração • Tempo para limpeza: aproximadamente 1 hora (20-40`) Limpeza terminal • Limpeza terminal diária (SO, portas, lavabos...) • Limpeza terminal periódica (janelas, teto, grades de entrada e saída do ar- condicionado) • Limpeza semanal do ar-condicionado; paredes do corredor Cirurgia ambulatorial ou cirurgia com internação de curta permanência • Conceito: é o procedimento cirúrgico de menor complexidade, que não necessita internação hospitalar ou que o tempo máximo de permanência não ultrapasse 24h (eventualmente pernoite). • Local: deve ser realizado com condições de antissepsia similares a procedimentos de maior porte. • Anestesia: mediante técnicas anestésicas local, loco-regional, com ou sem sedação e anestesia geral com drogas anestésicas de eliminação rápida. Resolução CFM 1886/2008 Vantagens da cirurgia ambulatorial • Diminuição da ocupação de leitos • Diminuição do risco de infecção hospitalar • Retorno rápido ao domicílio • Menor tempo de privação do convívio familiar • Melhor aceitação do procedimento • Diminuição do tempo de recuperação • Redução da ansiedade, • Economia para o hospital, instituições de seguro e governamentais. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 37 Fatores limitantes • Tamanho da cirurgia • Doente em más condições clínicas • Cirurgias que exigem cuidados especiais (sondas, drenos) • Cirurgia com potencial para complicações hemorrágicas. • Cirurgias com uso de drogas especiais (heparina) Classificação dos estabelecimentos • Unidade tipo I - Consultório médico que mediante adaptação possibilita a realização de procedimentos médico-cirúrgicosde pequeno porte, sob anestesia local. • Unidade tipo II - Estabelecimento de saúde, independente de um hospital, que realiza procedimentos clínicos-cirúrgicos de pequeno e médio porte, com condições para internação de curta permanência. - Além das salas com as devidas especificações, a Unidade deve contar com sala de recuperação ou de observação do paciente. • Unidade tipo III - O estabelecimento de saúde independente de um hospital, onde realiza-se procedimentos com internação de curta permanência. Deve contar com equipamentos de apoio e infraestrutura, para internação de no máximo 24 horas, em períodos maiores deve ter hospital de apoio como referência. • Unidade tipo IV - Anexa a hospital geral ou especializado, que realiza procedimentos com internação de curta permanência, em sala cirúrgica ambulatorial ou do CC do hospital, e que utiliza a estrutura de apoio do hospital (SND, CME etc.) e equipamentos de infraestrutura (Gases, Sistema de coleta de RSS) Resolução CFM 1886/2008 Critérios para seleção • Paciente sem doenças sistêmicas ou com doenças sistêmicas leves/moderadas (doença compensada) – ASA 1 ou 2 • Cirurgias que não necessitam de cuidados especiais PO • Exigência de acompanhante adulto, lúcido e previamente identificado. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 38 Critérios para alta • Orientação no tempo e no espaço; • Estabilidade dos sinais vitais há pelo menos 60 minutos; • Ausência de náusea e vômitos; • Ausência de dificuldade respiratória; • Capacidade de ingerir líquidos; • Capacidade de locomoção, se não houver contraindicação; • Sangramento mínimo ou ausente; • Ausência de dor de grande intensidade; • Ausência de retenção urinária; • Conhecimento por parte do paciente e do acompanhante, verbalmente e por escrito, da relação dos cuidados pós-anestésicos e pós-operatórios, bem como a determinação da Unidade para atendimento de eventuais intercorrências. Resolução CFM 1886/2008; Santos et al., 2008 Cirurgia ambulatorial • Oftalmologia - Catarata - Pterígio - Ptose palpebral • Dermatologia - Tumores cutâneos - Nódulos • Plástica - Hiperplasia mamária - Quelóides ou cicatrizes Pinto, Araujo, Gallani, 2005 Estrutura física • Área de recepção e secretaria • Sala de atendimento de enfermagem • Vestiários com sanitários pacientes (M e F) • Vestiários com sanitários equipe (M e F) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 39 • Sala de atendimento médico • Lavabo • SO • SRPA • Sala de reserva materiais, equipamentos e medicamentos • Expurgo Dimensionamento da Equipe de enfermagem Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 40 REFERÊNCIAS • Aula da Professora Vanessa • SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2005. • ROTHROCK, J.C. Alexander Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. 1247p. • SOBECC. Diretrizes de Práticas em Enfermagem Cirúrgica e processamento de produtos para a saúde. São Paulo: Atheneu, 2017. • Association of Operating Room Nurses (AORN). Guidelines for perioperative practice. Denver, 2016. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 41 parte 6 Microbiota humana = A microbiota normal é adaptada ao seu ambiente local, inofensiva quando permanece nele, porém, torna-se potencialmente patogênica quando invade os tecidos FERNANDES et al., 2000 MICROBIOTA DA PELE Microbiota residente ou permanente • Multiplicam-se na pele ficando estáveis e viáveis por longos períodos • Baixa virulência • Não são facilmente removidos por escovação; inativados por antissépticos • Comumente Gram-positivas Microbiota transitória ou colonizadora • Não se multiplicam na pele e são viáveis por curto período; • Alta virulência • São facilmente removidas pela limpeza com água e sabão; são destruídas pela aplicação de antisséptico • Composta por Gram- e Staphylococcus/estafilococos (comumente responsáveis pela IH) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 42 MICROBIOTA HOSPITALAR Principais causadores de infecção hospitalar (EUA): • E. coli • S. aureus • S. epidermidis Fernandes et al. (2000) FERIDAS AGUDAS • Queimaduras • Cirurgias • Trauma Introdução ANTISSÉPTICOS • Destroem ou inibem o crescimento e desenvolvimento de MO no tecido vivo • Tem amplo espectro de ação • PVPI, clorexidina, álcool etc. Antisséptico ideal • Balanço custo-benefício (muitas vezes um produto pode ter um preço alto sem custar mais, quando comparado aos seus benefícios); • Eficácia e a segurança do produto, com aplicação de testes na instituição, quando devem ser seguidas as instruções do fabricante - Observar aspectos como odor, facilidade de uso e praticidade da embalagem • Apresentação clara das características desejadas em relação ao espectro de atividade procurado: - Rapidez de ação na diminuição da microbiota; - Ausência de absorção através da pele e das mucosas, - Efeito prolongado estável, - Ausência de ação corrosiva, - Odor agradável e baixo custo Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 43 ANVISA MINISTÉRIO DA SAÚDE Gabinete do Ministro Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998 Programa de Controle de Infecção Hospitalar ANEXO V RECOMENDAÇÕES GERAIS 1. A utilização dos antissépticos, desinfetantes e esterilizantes seguirá as determinações da Portaria nº 15, de 23 de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) do Ministério da Saúde e o Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde/MS, 2ª edição, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. 1.1. Não são recomendadas, para a finalidade de antissepsia, as formulações contendo mercuriais orgânicos, acetona, quaternário de amônio, líquido de Dakin, éter e clorofórmio. Princípios ativos não autorizados • Mercuriais orgânicos → tóxico/cor • Acetona → esfoliante • Quaternário de Amônio → contaminação • Líquido de Dakin → contaminação • Éter → esfoliante • Cloroformo → tóxico • Hexaclorofeno → tóxico • Timerosol → alergênico Princípios ativos autorizados • Solução alcoólica (etílico e isopropílico) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 44 • Soluções iodadas (iodo em álcool) • Iodóforos (polivinilpirrolidona-PVPI) • Clorohexedine (1,6 di-4-clorofenil-diguanido-hexano) • Sol aquosa de permanganato de potássio • Solução aquosa à base de sais de prata • Outros (BRASIL, 1998) HISTÓRICO • 1867 Lister – ácido carbólico • I Guerra mundial • II Guerra mundial = antissépticos+ atb Apresentações dos antissépticos de uso hospitalar Formulações: • Detergente → DEGERMANTE • Aquoso → TÓPICO • Alcóolico → TINTURA ANTISSÉPTICO: INDICAÇÕES DE USO • Higiene antisséptica das mãos de profissionais da saúde (situações especiais) • Preparo pré-operatório das mãos da equipe cirúrgica • Preparo pré-operatório da pele ÁLCOOL • Desnaturação das proteínas • Bactericida, micobactericida, fungicida e virucida • Reduz rapidamente a contagem microbiana na pele • Não possui efeito químico residual e evapora rapidamente • Efeito de dano microbiano permanece por várias horas Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 45 • Isopropílico e etílico• Concentração: hidratação reduz a tensão superficial da célula bacteriana – 70% peso/volume • Desvantagem: ressecamento da pele PVPI • Matam rapidamente S. aureus and M. chelonae • Bactericida, micobactericida e virucida (alguns), em maiores períodos de exposição matam alguns fungos e esporos (controverso). • Penetra na parede celular rapidamente, produzindo efeitos letais pela destruição de proteínas e da estrutura do ácido nucleico. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008 IODÓFOROS • Facilidade em penetrar na parede celular dos microrganismos, inibindo sua síntese vital, oxidando e substituindo o conteúdo microbiano por iodo livre • Bactericida, micobactericida, fungicida e virucida • Iodóforos são mais potentes, mais solúveis e menos irritantes - Combinações de iodo com um agente solubilizante e transportador: polivinilpirrolidona (PVP) - As moléculas de iodo são liberadas gradualmente em baixas concentrações, mantendo a ação germicida do iodo, reduzindo sua toxicidade. • Efeito residual de 2 a 4 horas • Possível absorção percutânea e mucosas - Queimadura química se permanecer em contato prolongado com a pele (campos molhados) CLOREXIDINA • Destruição da membrana celular e precipitação dos componentes internos da célula microbiana Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 46 • Excelente ação contra bactérias Gram positivas, boa atividade contra Gram negativas, fungos e vírus • Baixa toxicidade e irritabilidade - Ototoxicidade e lesão de córnea - Uso externo – evitar contato com cérebro, meninges ou irrigação de cavidades corpóreas • Alternativa para pacientes alérgicos ao iodo • Efeito residual de 6 a 8 horas e efeito cumulativo • Reação com produtos clorados MECANISMO DE AÇÃO ESPECTRO DE ATIVIDADE ATIVIDADE RESIDUAL CONSIDERAÇÕES Álcool Desnatura proteínas G+, G-, Vírus, Fungos Ação fugaz Causa surdez e dano na córnea Clorexidina (4%) Lise memb. Citoplasma G+, G-, Vírus, Fungos Ação residual Causa surdez e dano na córnea. Na boca: concent. 0,12% Iodo (10%) Oxid. e liberação de Iodo livre G+(MRSA), G-, Vírus, Fungos Inativado p/ sangue ou PTN sérica Uso no ouvido e boca. Para olhos solução de 5% ANTISSÉPTICO: INDICAÇÕES DE USO • Prevenção de Infecção relacionada a cateteres IV • periféricos venosos ou arteriais • centrais venosos ou arteriais • centrais inseridos perifericamente • Padronizar técnicas: - Inserção - Manutenção - Curativos Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 47 ANTISSÉPTICOS: INDICAÇÕES DE USO NÃO COMPROVADAS • Curativos • Irrigação local para prevenção ou tratamento de infecção - Irrigação de osteomielites ou mediastinites - Irrigação vesical Antissepsia da pele do paciente • Banho com sabão ou antisséptico na noite anterior ou no dia da cirurgia (cirurgias de cabeça e pescoço-orientar o paciente a lavar o cabelo antes da cirurgia) - CHG4% • O paciente deve ser orientado após o banho preparatório a não usar loções, produtos à base de álcool ou cosméticos • ATENÇÃO: - O cabelo deve estar seco na hora da cirurgia e no caso dos pacientes com muito cabelo NÃO devem usar antissépticos a base de álcool AORN, 2015; SOBECC, 2017 ATENÇÃO: • Frascos de antisséptico de uso único • Preferência AS com corante x sem corante • Iodismo: avaliar pacientes mais susceptíveis, queimados, desordens de tireoide, neonatos, grávidas e puérperas • Na visita pré-operatória: avaliar a integridade da pele do paciente • Preparo da pele com AS degermante (sabão) e AS tópico AORN, 2015 CC E UTI Unhas • Curtas (até 0,25 cm), esmalte íntegro Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 48 • Não usar unhas artificiais, colas, gel, ou demais artifícios; não usar joias mãos e punhos (todas as joias devem estar contidas dentro da paramentação) AORN, 2015; SOBECC 2017 NR32 • São exemplos de adornos: alianças e anéis, pulseiras, relógios de uso pessoal, colares, brincos, broches, piercings expostos. Esta proibição estende-se a crachás pendurados com cordão e gravatas. • Entende-se por calçado aberto aquele que proporciona exposição da região do calcâneo (calcanhar), do dorso (peito) ou das laterais do pé. PARAMENTAÇÃO Touca/gorro: • Cobrir totalmente o couro cabeludo, cabelo, costeletas e orelhas • Previne queda de partículas e/ou cabelos no sítio cirúrgico • Toucas reutilizáveis devem ser lavadas em lavanderia hospitalar Roupa privativa • Ideal mangas longas: dispersão de MO e células descamativas da pele • Uso em áreas restritas e semi-restritas • ATENÇÃO: não usar sobre sua roupa pessoal • ATENÇÃO: Adereços, joias etc. que não estejam cobertos pela roupa privativa devem ser retirados. SOBECC, 2017; AORN, 2016 Máscara • Proteger paciente de microrganismos do nariz e boca do profissional • Não devem estar penduradas no pescoço ou no bolso • Uma máscara para cada procedimento cirúrgico ou quando suja ou úmida Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 49 Sapato privativo de salto baixo e fechado Propé • Proteção da equipe • Abolido? - Substituto de sapato???? • Uso em cirurgias muito contaminadas e deve ser descartado logo após o uso (lavagem de mãos) AORN, 2015 Avental • Reduz dispersão de células epiteliais (bactérias) em 30% • Substituir quando visivelmente sujo com sangue ou fluidos potencialmente infectantes • As áreas do pescoço, ombros e axilas do avental devem ser consideradas contaminadas Cattaneo et al., 2004; AORN, 2013 Luvas • Proteção • Troca de luvas se suspeita de contaminação ou a cada 90 a 150 minutos • Duplo enluvamento para cirurgias com mais de 1 hora? Antissepsia cirúrgica ou Preparo pré- operatório das mãos Eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional. – ANVISA Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 50 Orientações • As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos e antebraços devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas ou não com antisséptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal. • Duração do Procedimento: - de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e - de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes (sempre seguir o tempo de duração recomendado pelo fabricante). Remoção das luvas Escovação ou fricção? • Menor lesão de pele • Tão efetivo quanto a escovação, quando utilizado solução alcoólica Liu, Mehigan, 2016; Shen et al., 2015 Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 51 Paramentação Atenção: • Pastas, celulares, tablets, notebook etc., devem sofrer desinfecção de baixo nível antes de entrarem na SO e depois (nunca posicionar esses aparelhos no chão) Preparo do sítio cirúrgico • Antissepsia da pele do sítio cirúrgico: clorexidina alcóolica • Realizada por membro externo ao campo, e, não deve ser realizada por cirurgião ou instrumentador • Aplicar a solução do sítio cirúrgico para as periferias, ou do mais limpo para o mais contaminado em áreas como anus, por exemplo. • Degermação do sítio cirúrgico e adjacências no caso de ausência de banho com AS • Preparo de áreas de maior contaminação (umbigo, unha, estoma intestinal ou urinário) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 52REFERÊNCIAS • Aula da Professora Vanessa • KENNEDY, L. Implementing AORN Recommended Practices for Sterile Technique. AORN J, v.18, n.1, p. 521-533, jul. 2013. • PATRICK, M.; VAN WICKLIN, S.A. Implementing AORN Recommended Practices for Hand Hygiene. AORN J, v.95, n.4, p. 492-507, Apr 2012. • MANGRAM, A.J.; HORAN, T.C.; PEARSON, M.L.; SILVER, L.C.; JARVIS, W.R. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. AJIC 1999 Apr; 27 (2): 97-132. • ROTHROCK, J.C. Alexander Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. 1247p. • SOBECC. Práticas recomendadas SOBECC. 6 ed. São Paulo: SOBECC, 2013. 367 p. • TANNER, J. Surgical hand antisepsis: the evidence. Journal of Perioperative Practice, v.18, n.8, aug. 2008. • AORN. Guidelines for perioperative practice. 2015. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 53 parte 7 Posicionamento do paciente para o ato anestésico cirúrgico – ocorre com o paciente em maca, anestesiado, no período transoperatório; Principais atividades relacionadas a assistência de enfermagem na sala de operação • Recepção do paciente • Transporte do paciente • Cuidados de enfermagem na sala de operação: - Antes da cirurgia - Durante o ato anestésico cirúrgico - No final da cirurgia - Na alta do paciente POSICIONAR O PACIENTE. • Comunicação = essencial em qualquer procedimento (mesmo que o paciente esteja sonolento/entrando em anestesia; • Cuidado com constrangimentos, leitura do prontuário, saber quem é o paciente (se tem dificuldades físicas ou motoras) AS ORIENTAÇÕES SOBRE POSIÇÃO CIRÚRGICA SÃO RECOMENDADAS PELA AORN • AORN (ASSOCIATION OF PERIOPERATIVE REGISTERED NURSES) • COMISSÃO DE ENFERMEIROS DE C.C • REÚNEM DE 2 EM 2 ANOS • REVISAM OS PADRÕES Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 54 • DETERMINAM O QUE DEVE SER SEGUIDO Conceito de Posição Cirúrgica • É o modo como está acomodado o paciente durante todo o processo anestésico- cirúrgico. • O posicionamento é a arte de mover e segurar o corpo humano, em uma posição tal que permita a melhor exposição da área cirúrgica, com o mínimo de comprometimento da função fisiológica do paciente (Mc Ewen, 1996). EM RELAÇÃO À POSIÇÃO CIRÚRGICA, A AORN RECOMENDA: • Que a assistência de enfermagem perioperatória, quanto ao posicionamento cirúrgico, deve ser iniciada antes da transferência do paciente da maca para a mesa de cirurgia; • O posicionamento cirúrgico requer segurança, limpeza e organização da equipe no momento da realização do procedimento; • Durante o posicionamento a equipe de enfermagem deve monitorar o paciente e manter a integridade dos tecidos; • Depois de posicionar o paciente, a equipe deve alinhar o corpo do paciente e avaliar a integridade dos tecidos • O posicionamento deve ser feito de maneira segura, levando em consideração a anatomia e fisiologia do paciente, a técnica das intervenções realizadas, a manutenção do posicionamento sem sequelas e o registro de todos os procedimentos e proteções utilizadas, como documento para o paciente e para a equipe presente. • Ao posicionar o paciente a equipe cirúrgica deve considerar - Local do procedimento cirúrgico - Acesso facilitado para o cirurgião - Acesso e necessidades do anestesiologista - Privacidade do paciente - Efeitos fisiológicos durante o posicionamento do paciente antes e depois de anestesiado - Conhecimento das estruturas anatômicas Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 55 RESPONSABILIDADE DE CADA MEMBRO DA EQUIPE • Cirurgião: determina a posição em que deve ser colocado o paciente, levando em consideração a exposição da área a ser operada, o campo de visão e a posição que pode ser bem tolerada pelo paciente. • Anestesiologista: monitora e mantem a condição fisiológica do paciente cirúrgico e as necessidades deste para o ato cirúrgico. Coordena e executa as solicitações do cirurgião com relação a mudanças de posicionamento no intraoperatório e autoriza a equipe a iniciar o posicionamento do paciente • Equipe de enfermagem: usa os princípios da física, conhecimentos de anatomia e fisiologia para a movimentação das várias partes do corpo do paciente. Organiza, providencia e utiliza os equipamentos de proteção das estruturas anatômicas do paciente, comunica e a equipe com relação a segurança do paciente nas posições determinadas e na movimentação do paciente. Equipamentos e recursos de proteção MESA CIRÚRGICA • É um dos principais equipamentos com recursos tanto de proteção como para o auxílio do próprio posicionamento, indispensáveis na sala de operação • os controles e acessórios usados para manter o paciente em posição pode ser acionado manual ou elétrica/ eletronicamente. → Mesa radiotransparente; → Cabeça removível; → Pilé (coxim renal); → Saída de corte perineal; → Coluna eletro hidráulica; → Hastes laterais; → Colchão da mesa. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 56 RECURSOS DE PROTEÇÃO • Colchonete da mesa cirúrgica, travesseiros, lençóis, colchão caixa de ovo, colchão de ar, colchão de ar micropulsante, cobertura de polímero de visco elástico seco, matelassê de membros inferiores e membros superiores, espumas protetoras, almofadas, coxim de mão, rodília, manta e colchão térmico. • Perneira, braçadeira, coxins e suporte de cabeça e de Wilson (utilizado nas cirurgias de correção da escoliose que permite a realização de manobras para a correção da deformidade). - Faixas de velcro e cintas fixadoras, esparadrapo e até atadura crepe. IMPORTANTE: • Todos os recursos de proteção devem desempenhar estas funções primordiais: 1. Absorver as forças compressivas Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 57 2. Redistribuir a pressão 3. Prevenir o estiramento excessivo 4. Controle da temperatura corporal 5. Quedas 6. Deslocamento do paciente Pontos a serem observados ao retirar o paciente da posição cirúrgica • Manipular lentamente, mas com movimentos firmes o paciente anestesiado, pois a mudança repentina de posição pode levar a queda da pressão arterial • Ter o cuidado de descer simultaneamente as pernas da perneira ou uma perna de cada vez com movimentos lentos, ao se retirar o paciente da posição litotômica, a fim de prevenir o afluxo rápido do sangue da porção superior do corpo para os MMII, o que causa queda da pressão arterial • Manter a cabeça voltada para o lado, quando o paciente permanecer em decúbito dorsal, a fim de prevenir aspiração de secreções. Os procedimentos operatórios são realizados com o paciente repousando o dorso, o abdome ou o lado -> decúbito dorsal ou posição supina, decúbito ventral ou posição prona e decúbito lateral POSIÇÕES CIRÚRGICAS • DECÚBITO DORSAL • POSIÇÃO DE TRENDELENBURG • POSIÇÃO DE TRENDELENBURG REVERSA/PROCLIVE • POSIÇÃO DE LITOTOMIA/ GINECOLÓGICA • POSIÇÃO DE FOWLER MODIFICADA • DECÚBITO VENTRAL • POSIÇÃO DE CANIVETE (KRASKE) • POSIÇÃO LATERAL (REGIÃO DO TÓRAX) • POSIÇÃO LATERAL (REGIÃO DOS RINS) DECÚBITO DORSAL Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 58 • É a posição mais comum • Cirurgias abdominais supra e infra umbilical: hérnias, laparotomia exploradora. Outras: cesárea, lipoaspiração abdominal, artroscopia de joelho. • Áreas de pressão: occipito, escápula, olecrano, sacro, cóccix, calcâneos POSIÇÃO DE LITOTOMIA/ GINECOLÓGICA • Variação mais extrema da dorsal, as pernas são elevadas e abduzidas para expor região perineal • Cirurgias ginecológicas (perineoplastia, histerecotmiapor via vaginal), rtu de próstata, parto normal hemorroidectomia, ureterolitotripsia. POSIÇÃO DE TRENDELENBURG • Variação do decúbito dorsal; • Cirurgias: histerectomia por via abdominal; cirurgia de varizes; Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 59 POSIÇÃO DE TRENDELENBURG REVERSA/PROCLIVE • Cabeceira elevada e pés abaixados; • Usada para cirurgias de cavidade superior (gastroplastia) e para cabeça e pescoço (cirurgia de corda vocal, tireoidectomia), colecistectomia e hérnia de hiato por videolaparoscopia. DECÚBITO VENTRAL • Deitado com o abdome em contato com a superfície do colchão da mesa de operação; • Cirurgias da região dorsal, lombar, sacrococígea e occipital (exerese de tumor da região occipital), hérnia de disco, nucleoplastia. • Áreas de pressão: ombro, orelha, face, patela e dedos POSIÇÃO LATERAL • É utilizada para região dos rins (nefrectomia) • Ou tórax (toracotomia) • Artroplastia ou prótese de quadril** • Preparo, posicionamento e abordagem cirúrgica-incisão (artroplastia de quadril) Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 60 A anestesia pode ser geral, através de bloqueio neural (injeção) na coluna lombar ou uma combinação de ambas. Após a anestesia e a administração de antibióticos para a prevenção de infecção, o paciente é posicionado na mesa cirúrgica com o auxílio de posicionadores especiais. Em seguida, a pele do quadril a ser operado é lavada com solução degermante. Seguindo a ação do degermante, uma segunda solução antisséptica é aplicada, a qual pode ser a base de clorexidina, álcool iodado ou PVPI (polivinil pirrolidona). A colocação dos campos cirúrgicos completa a preparação e precede a incisão da pele. Associado a checagem pré-operatória do lado a ser operado, antes da incisão realiza-se uma parada (“time-out”) com confirmação do lado a ser operado, tipo de cirurgia e identificação do paciente.Três abordagens cirúrgicas sāo mais frequentemente utilizadas nas artroplastias do quadril: posterior e anterior. Abordagem Posterior: O paciente é posicionado decúbito lateral (deitado sobre o lado oposto ao operado). A incisāo na pele começa lateralmente na coxa e termina posteriormente na regiāo glútea. Esta abordagem tem como vantagem a preservação da musculatura abdutora e menor taxa de claudicação pós-operatória. A desvantagem é que apresenta maiores taxas de luxaçāo (deslocamento) da prótese. Modificações na técnica original e nos materiais usados tem permitido a redução do risco de luxação da prótese. Abordagem Anterior: O paciente é posicionado em decúbito dorsal. As taxas de deslocamento são as menores nesta abordagem, com preservação da musculatura abdutora. Esta abordagem é mais complexa tecnicamente que a posterior ou lateral. POSIÇÃO DE FOWLER MODIFICADA • O repouso do dorso é elevado, os joelhos são flexionados, e o suporte do pé é mantido no lugar • Cirurgias neurológicas (craniotomia); artroscopia de ombro ou reparo do manguito rotator. • Proteger ombros e dorso, escápula, isquio, calcâneos Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 61 POSIÇÃO DE CANIVETE • É uma modificação do decúbito ventral • Utilizadas para abordagens proctológicas, nucleoplastia ou cirurgia de cisto dermóide região sacral ou nucleoplastia. • A cabeça, o tórax, e os pés do paciente precisam de suportes adicionais. POSIÇÃO DA MESA DE ORTOPEDIA • Adaptação da mesa cirúrgica com equipamento específico; • Realiza tração e aumenta a versatilidade do procedimento; • Cirurgias de fratura do colo do fêmur. PONTOS IMPORTANTES • Paciente geriátrico Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 62 • Estado nutricional • Pacientes magros • Pacientes obesos REFERÊNCIAS • Aula da Professora Rita • ASSOCIATION periOPERATIVE REGISTERED NURSES (AORN). Standards Recommended Practices and Guidelines. Denver, AORN,2017. • PALAZZO,S. Análise dos procedimentos e recursos de proteção utilizados nas posições cirúrgicas. DISSERTAÇÃO [MESTRADO] ; Universidade de São Paulo, 104p., 2000. • Silveira CT. A assistência da equipe de enfermagem no posicionamento cirúrgico do paciente durante o período intra-operatório. Dissertação [Mestrado]; Universidade de São Paulo, 117p., 2008 Burgos, R.C;Silveira, C.L: Guido, L.A Procedimento do Paciente para o ato Anestésico Cirúrgico. IN: Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação. Bianchi, E; Cavalho, R. Organizadoras. Cap 1 pag 190-217.2010 Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 63 parte 8 Atividade desenvolvida no intraoperatório relacionada com o material que compõe a mesa cirúrgica e é utilizado durante o ato operatório; INSTRUMENTADOR CIRÚRGICO - Profissional da enfermagem responsável por: • Cuidar do instrumental, • Solicitar materiais específicos à enfermagem, • Distribuir o material na mesa cirúrgica, • Oferecer o instrumental ao cirurgião, • Fazer a limpeza do instrumental durante a cirurgia, • Fazer o controle do instrumental ao término da cirurgia. FUNÇÕES DO INSTRUMENTADOR • Conhecer os tempos operatórios da cirurgia • Atender ao cirurgião em primeiro lugar • Controlar a contaminação do campo operatório • Conhecer os nomes oficiais de cada instrumental, e os nomes eventualmente mais utilizados • Chegar antes da equipe médica para providenciar todo o material a ser usado. • Paramentar-se cerca de 15 min antes do início da cirurgia • Auxiliar cirurgião e assistentes na paramentação • Montar as mesas de instrumental. • Auxiliar na assepsia do paciente na sala cirúrgica • Providenciar campos estéreis ao cirurgião • Passar o instrumental solicitado com rapidez e firmeza • Cuidar da organização do instrumental sobre a mesa cirúrgica Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 64 • Controlar o uso de compressas e gazes • Controlar o material das caixas cirúrgicas ao término da cirurgia • Separar o instrumental com problemas funcionais detectados no ato operatório; LEGISLAÇÃO: a Resolução nº214/1998 /COFEN: a instrumentação cirúrgica é uma atividade de enfermagem, não sendo, entretanto, ato privativo da mesma” e “o profissional de enfermagem, atuando como instrumentador cirúrgico, por força de Lei, subordina-se exclusivamente ao responsável técnico pela unidade” Instrumentos • Básicos • Especiais Partes que compõem o instrumento • Material de aço inox (propriedade antioxidante) e carbono (que fornece a firmeza do material). • Ponta: com ou sem dente, • Garra (tipo de ranhuras), - Dependendo do tipo de garra, as pinças podem receber diferentes nomes e podem servir para outras funções; • Caixilho (articulação): asséptico (móvel) ou fixo, - A articulação pode ser desmontável (o que garante uma melhor limpeza); • Hastes: curtas ou longas; - Podem existir pinças “iguais” com comprimentos diferentes (por exemplo, as hastes se diferem): há diferentes comprimentos devidos as diferentes profundidades, diferente para adultos e crianças e de acordo com o peso. Licenciado para - Hemenice Caroline Dias da Costa Barbosa - 84775823272 - Protegido por Eduzz.com 65 • Cremalheira Fases ou tempos cirúrgicos: • DIÉRESE (bisturi, tesouras) • HEMOSTASIA (pinças hemostáticas) • EXÉRESE (pinças de preensão, especiais e afastadores, pinças de diérese) • SÍNTESE (porta-agulha, pinça anatômica) Classificação quanto a função: 1. Diérese 2. Hemostasia 3. Preensão 4. Afastadores 5. Pinças especiais 6. Exérese 7. Síntese
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