LESAO LIGAMENTOS JOELHO 2015 2 Pronto

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Lesões ligamentares 
do Joelho
Discentes: Joanna Bonnet, Jonas Pacheco, Jordana Barros, Klaister Carvalho, Luiza Silveira, Mayara Borges , Nathan Caldas, Paula Nideck, Pedro Archer, Ronald Espinoza e Thaiani Oliveira
Disciplina: Ortopedia
Turma: 4002
1
M1
Lesões ligamentares do Joelho
Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Ligamento Cruzado Posterior (LCP)
Ligamentos Colaterais
 - Medial (tibial)
 - Lateral (fibular)
Vista anterior – joelho direito
LCA- Origina- se na face medial condilo lateral do femur e insere-se na eminencia intercondilar da tibia
4
Vista posterior – joelho direito
Introdução
“As lesões traumáticas e suas consequências representam 80% das patologias de joelho.”
(Gilberto L. Camanho, 2009 – Ortopedia e
 Traumatologia princípios e práticas).
O sistema osteoligamentar muito complexo e pouco elástico, é bastante submetido a traumas diretos e indiretos hoje em dia. Os acidentes automotivos e esportivos são os principais responsáveis pelas variadas lesões que a articulação do joelho sofre.
Os ligamentos são vulneráveis a qualquer movimento que force o joelho a mover-se em planos anormais, e tais lesões são relativamente comuns em atletas
6
Definição
São lesões ocorridas no joelho que provocam instabilidade na articulação.
Estabilidade da articulação do joelho:
Ligamentos
Articulação Sinovial (gínglimo)
Músculos
7
Classificação das lesões ligamentares
Classificação das lesões ligamentares
Segundo Brown e Neumann (1996) os mecanismos podem ser classificados em:
Grau I
Grau II
Grau III
Classificação das lesões ligamentares
Grau I :
Ocorre ruptura microscópica da estrutura ligamentar, mas sem perda da integridade;
Edema +/++++;
Dor à palpação;
Estabilidade preservada.
10
Classificação das lesões ligamentares
Grau II :
Ocorre ruptura parcial das fibras ligamentares com as estruturas ainda intactas;
Edema ++ ou +++/++++
Derrame articular;
Presença de hemorragia.
Classificação das lesões ligamentares
Grau III : 
Ruptura completa da integridade ligamentar;
Edema intenso;
Dor intensa;
Perda da função.
Lesão do Ligamento cruzado anterior
Anatomia do LCA
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
VISTA ANTERIOR
VISTA POSTERIOR
LCA
O ligamento cruzado anterior é um tecido fibroso ( como uma corda ) presente no centro do joelho e que liga a tíbia ao femur e que tem como função básica ajudar na estabilidade desta articulação .
O LCA é constituído por fibras de colágeno que se juntam e formam 2 grandes feixes ( na visão macroscópica dificilmente individualizados ) que são : a banda póstero - lateral (maior) e a banda ântero-medial (menor)  . 
- inervação : derivada do nervo tibial , existem mecanoreceptores no LCA , que ajudam na propriocepção ( capacidade do cérebro entender em que posição está o joelho , se dobrado ou esticado , por exemplo )
- irrigação sanguínea : derivada da artéria genicular média . 
Os dois feixes do LCA se comportam diferentemente durante o movimento de flexo-extensão do joelho . A porção ântero-medial tem um comportamento mais isométrico , ou seja , independente da posição do joelho ela mantém um tensão mais uniforme . A banda póstero-lateral , no entanto , está mais tensa quando o joelho está esticado e fica mais relaxada quando o joelho está fletido ou dobrado . Esta banda tem também maior influência na estabilidade rotacional do joelho. 
http://www.ligamentocruzadoanterior.com/anatomia-do-lca
14
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
VISTA INFERIOR
VISTA SUPERIOR
Anatomia interna do LCA
Lesão do ligamento cruzado anterior
Essa lesão se torna cada vez mais frequente devido ao aumento de acidentes automobilísticos e de práticas desportivas.
“A perda desse ligamento leva a uma maior instabilidade do joelho, admitindo-se que ele seja responsável por 85% da estabilidade anterior dessa articulação”
 (camanho-1996, p.02).
16
Lesão do ligamento cruzado anterior
Geralmente ocorre com uma mudança súbita de direção, ou quando uma força de desaceleração atravessa a articulação, podendo gerar um leve entorse de joelho (sem ruptura das fibras) até uma rotura completa.
OCORREU UMA TORÇÃO COM O PÉ FIXO NO CHÃO
https://futeboldeclasse.wordpress.com/2011/06/15/medicina-e-futebol-lesao-do-ligamento-cruzado-anterior/
http://www.lancenet.com.br/santos/noticias/09-06-26/569852.stm?futebol-brasileiro-maikon-leite-fala-sobre-novo-drama-na-carreira
17
Quadro Clínico - LCA
Pode ocorrer hemartrose articular nas primeiras horas após o trauma em mais de 2/3 dos casos.
Edema;
Dor;
Incapacidade de deambular;
Frouxidão ligamentar generalizada
Testes - LCA
Para o diagnóstico clínico deve-se realizar a inspeção, palpação, perimetria, testar a amplitude do movimento, estabilidade ligamentar e rotatória através dos testes de Lachman, gaveta anterior e pivô shift respectivamente.
*Lachman: É o mais útil para excluir o diagnóstico. Paciente em decúbito dorsal com o joelho ligeiramente fletido (cerca de 30º); com uma das mãos segura-se a coxa e, com a outra, a região proximal da tíbia e provoca movimentos antagônicos com cada uma das mãos, 
 uma para frente e outra para trás, a fim de detectar o deslizamento de uma superfície articular sobre a outra. 
Jerk test: Paciente deitado, com o quadril fletido a 45º e o joelho fletido a 90º. O examinador, com uma das mãos, segura o pé ou a perna em rotação interna e, com a outra, pressiona o terço superior externo da perna para a frente, fazendo um discreto valgo de joelho. 
Nesta posição, estende-se o joelho lentamente até o momento em que se nota um repentino ressalto articular, que é a subluxação ântero-lateral do joelho, que se mantém subluxado até a extensão total.
Pivot Shift: Apresenta alta especificidade, variando de 97-99% e sensibilidade baixa, variando de 18-48%
É o teste mais util para confirmar diagnostico, quando positivo é quase que patognomico de lesão cruzado anterior
A partir da posição final do “Jerk test”, com o joelho estendido e a tíbia subluxada anteriormente, inicia-se lentamente a flexão do joelho ,quando em torno dos 30º a 50º, será percebida repentina redução da subluxação
 anterior.
19
Diagnóstico
 Anamnese
Exame físico 
inspeção, palpação, amplitude do movimento.
Testes do LCA (estabilidade ligamentar e rotatória)
Exames complementares:
- Radiografia de Joelho ( PA e Perfil)
 - RMN
 - Artroscopia (quando indicado)
É importante diagnosticar precocemente para que a lesão não tenda a evoluir com lesões meniscais e agravamento da instabilidade anterior.
20
Diagnóstico
Na radiografia em perfil com anteriorização da tíbia:
translação dos compartimentos medial e lateral 
(mas naqueles com lesões parciais perceber-se pequena translação quando comparado ao lado normal)
Radiografia simples de joelho em perfil
Radiografia simples: AP ortostático e perfil
https://www.antoniocgomes.com/cms/pdf/14092010113300.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rbort/v50n1/pt_0102-3616-rbort-50-01-00009.pdf
21
Diagnóstico
Ressonância nuclear magnética: 
Principal importância é quando existem mais de 03 lesões concomitantes
Cortes específicos são necessários para fazer a distinção entre lesão completa e lesão parcial
https://www.antoniocgomes.com/cms/pdf/14092010113300.pdf
22
Diagnóstico
Artroscopia:
Não há indicação para avaliação artroscópica sistemática para diagnóstico dessa lesão. 
Permite diagnosticar o tipo de lesão parcial e, junto com os exames clínico e de imagem, determinar o melhor tipo de reconstrução naqueles casos em que estiver indicado o tratamento cirúrgico.
http://www.scielo.br/pdf/rbort/v50n1/pt_0102-3616-rbort-50-01-00009.pdf
OBS: Visão artroscópica de lesões parciais do ligamento cruzado anterior do joelho. Primeira- lesão da banda AM e
preservação PL; Segunda lesão da banda PL e preservação AM.
23
Tratamento
Não cirúrgico
Fase inicial: diminuir a dor, o edema e reestabelecer o arco do movimento
do joelho
Fase tardia:
Fortalecimento muscular – reforça na instabilidade articular 
Mudança de esportes – esportes com menos movimentos rotacionais.
Uso de órteses – estudos contraindicam, pois não previnem lesão no LCA, tal como não corrigem uma instabilidade neste ligamento.
O tratamento não cirúrgico da lesão do LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR  pode ser dividido em duas fases :
Fase inicial : imediatamente após o entorse e os dias seguintes. A fase inicial tem como o objetivo principal a melhora da dor , a resolução do inchaço do joelho e o reestabelecimento do arco de movimento do joelho . Quando o joelho sofre um entorse e o LCA é rompido , normalmente a dor é intensa e o joelho pode inchar bastante. Tratamos estes achados iniciais através de medicamentos ANTIINFLAMATÓRIOS, BOLSAS DE GELO , REPOUSO ARTICULAR ATRAVÉS DO USO DE ÓRTESES E MULETAS . A fisioterapia também pode ser utilizada . Esta fase demora dias ou semanas , dependendo da gravidade do entorse
Fase tardia : após a fase aguda do entorse, depois de confirmado o diagnóstico e a decisão por não operar. 
Objetivos:
1) Fortalecimento muscular (quadríceps , isquiotibiais , adutores e abdutores ), da panturrilha e do quadril, a fim de ajudar a diminuir uma instabilidade articular.
2) Mudança de esporte: pacientes que não vão operar, precisam realizar atividades esportivas com menos movimentos rotacionais, como por exemplo, corrida , ciclismo , natação , golfe , o remo (" compatíveis " com um joelho sem lca). Já o basquete , o futebol , o tênis , devem ser evitados.
3) uso de órteses: os estudos científicos mais respeitados mostraram que o uso de órtese não previne uma lesão do lca , bem como o seu uso também não corrige uma instabilidade do lca .Assim, não costumo indicar nenhum tipo de joelheira para meus pacientes .  
http://www.ligamentocruzadoanterior.com/tratamento-nao-cirurgico-da-lesao-do-lca
24
Tratamento
Cirúrgico
Reconstrução do LCA – eletiva e com fisioterapia pré-operatória.
FITA ÚNICA
FITA DUPLA
Cirurgia do LCA
É uma reconstrução do LCA e não sua rafia, logo envolve retirada do que restou do lca e a colocação de um novo tecido no seu lugar. A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pode ser feita com diferentes tipos de enxerto. Estes incluem tendão patelar, tendões flexores do joelho ( semitendíneo e grácil )  e tendão de cadáver (aloenxerto).
Normalmente, é feita de forma eletiva e que trabalhos mais recentes mostraram que se o pós-operatório for conduzido corretamente , não há um risco aumentado de fibrose , mesmo se fizermos a cirurgia dentro dos primeiros dias após o entorse.
Fisioterapia pré-operatória é prescrita para que o joelho esteja " menos inflamado " e com um arco de movimento bom , o que facilitará a  recuperação posterior . 
Técnica:
A maioria das cirurgias de reconstrução do LCA é feita usando-se um único feixe de reconstrução .Assim, usamos um túnel no fêmur e um túnel na tíbia e inserimos o enxerto nestes túneis, fazendo uma corda única ligando o fêmur à tíbia. (imagem à Esquerda).
Na técnica da dupla banda , em vez de colocarmos apenas um enxerto maior, usamos dois enxertos menores. Seriam então duas reconstruções ligamentares, uma para cada feixe. (imagem à Direita).
Obs: Alguns estudos têm demonstrado algumas vantagens do duplo feixe de reconstrução do LCA .Esses estudos mostram uma função mais ‘normal’ do ligamento reconstruído após este duplo feixe .Mas como este é um procedimento novo,  os resultados a longo prazo ainda não estão totalmente disponíveis . É possível que este procedimento seja uma melhoria no padrão de reconstrução para LCA. 
http://www.ligamentocruzadoanterior.com/cirurgia-do-lca
25
Lesões do ligamento cruzado posterior
Lesão do ligamento cruzado Posterior 
“O LCP tem como função impedir a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, logo desempenha um importante papel na desaceleração do joelho.”
(Gilberto L. Camanho, 2009 – Ortopedia e Traumatologia princípios e prática).
È um dos ligamentos menos lesados do joelho. 
Esta função estática é sinérgica à função do quadríceps.” 
27
Lesão do ligamento cruzado Posterior
Mecanismo de trauma:
 - Hiperflexão com ou sem força anterior aplicada à tíbia
 - Hiperflexão com força de posteriorização aplicada à coxa
 - Hiperflexão associada a força de varo e valgo
 - Hiperextensão
Mecanismo de lesão
28
Lesão do ligamento cruzado Posterior
Modo mais comum de lesão: 
Trauma direto com joelho fletido.
 acidente automobilístico 
 LESÃO DO PAINEL
Como ocorre a lesão do LCP?
O modo mais comum de se lesar o LCP é um trauma direto enquanto o joelho está fletido (dobrado). Como o LCP controla o quanto a tíbia se 
desloca para trás em relação ao fêmur, se a tíbia se deslocar muito ocorre lesão do LCP.
Em alguns casos o LCP é lesado durante acidentes automobilísticos. Isso acontece, normalmente 
no banco do passageiro da frente, pois a pessoa durante o impacto atinge o painel com o joelho dobrado,bem abaixo da patela. Nessa situação,
a tíbia é forcada para trás sob o fêmur lesando o LCP. O mesmo acontece se uma pessoa cai sobre o joelho dobrado.Novamente a tíbia é forçada para trás, estressando e possivelmente rasgando o LCP.
Outras partes do joelho podem ser lesadas quando o joelho é violentamente hiperxtendido,mas os outros ligamentos geralmente são lesados antes do LCP. Esse tipo de lesão pode acontecer quando o joelho é forçado pela frente e o pé está firme no chão.
As lesoes isoladas, com frequencia, não causam limitação funcional imediata e, por várias vezes, cursam sem diagnóstico, até serem identificadas por outros problemas. Quando se tornam sintomáticas, assumem um quadro clínico semelhante à osteoartrite. Os pacientes com lesao aguda em geral apresentam derrame articular leve ou moderado, equimose e hipersensibilidade. Especial atenção deve ser dada aos traumas vasculares e neurológicos.
29
Quadro Clínico - LCP
Sintomas variam;
Não causa muito edema;
Dor;
Sensação importante de insegurança ao mudar de direção.
Sensação importante de “deslizar” do joelho
Os sintomas podem variar. O LCP não está confinado dentro do joelho 
como o LCA. Diferente de uma lesão de LCA, o qual leva ao inc
haço da 
articulação com sangue, a lesão de LCP não causa muito inchaço. A maior 
parte dos pacientes tem a sensação de dor e edema 
–
inchaço. Os pacientes 
também relatam sensação de falseio e insegurança especialmente quando 
tentam mudar de direção. O joelh
o pode dar a impressão de deslizar.
A dor e o inchaço moderado do trauma inicial geralmente desaparecem 
de 2 a 4 semanas., mas o joelho ainda permanece instável. Os sintomas de 
instabilidade e a incapacidade de confiar no joelho para apoio são 
importantes.
Importa
nte
também
é
a decisão sobre os tratamentos 
disponíveis e a percepção que a instabilidade crônica pode levar a artrite.
30
Testes - LCP
Teste da Gaveta Posterior
Decúbito dorsal e joelho fletido a 90°
Faz-se posteriorização da tíbia.
Teste de Lachman Posterior
Decúbito dorsal e joelho fletido a 30°
Faz-se movimento antagônico entre fêmur e tíbia
Diagnóstico - LCP
Anamnese
Exame físico 
Testes ligamentares
Exames complementares:
 - Radiografia de joelho
 - Ressonância nuclear magnética
 - Artroscopia*
Quando a tíbia se move para trás em relação ao fêmur
A história e o exame físico são provavelmente as ferramentas mais importantes no diagnóstico de uma lesão completa ou parcial de LCP. Durante o exame físico o médico irá verificar o quanto a tíbia se move para trás em relação ao fêmur. Outros exames podem ser realizados para verificar a existência de lesões de outros ligamentos concomitantes. O médico pode solicitar radiografias do joelho para verificar a possibilidade de fraturas associadas. Ligamentos e tendões não são visualizados nas radiografias.
Em alguns casos, a artroscopia pode ser usada para um diagnostico definitivo se houver
duvida sobre o que causa o problema do joelho. A artroscopia é uma operação que envolve a inserção de uma pequena câmera de fibra óptica dentro da articulação do joelho permitindo o cirurgião ortopedista visualizar as estruturas dentro do joelho. A maior parte das lesões de LCP são diagnosticadas sem o uso desse tipo de procedimento, sendo ele reservado para o tratamento da lesão.
32
Diagnóstico - LCP
Tratamento - LCP
Fortalecimento do quadríceps
Conservador: retorno das atividades profissionais em 4 semanas
Cirúrgico: A indicação de cirúrgia é mais frequente, mas existe muita controvérsia, principalmente quanto a técnica cirúrgica a ser utilizada em cada situação.
34
Lesão dos ligamentos colaterais
Lesão dos ligamentos Colaterais
Ligamento Colateral Medial:
 - é o estabilizador primário da face medial do joelho
- Proporciona estabilidade em valgo
- contribui para a estabilidade medial de 0 a 60° de flexão
Lesão dos ligamentos Colaterais
Ligamento Colateral Lateral:
Principal estabilizador estático contra o estresse em varo
Estabiliza a face lateral
Evita extremos de rotação
interna
Mecanismo de lesão
L. Colateral Medial
 Rotacional
 Trauma Direto
 Trauma em Valgo
L. Colateral Lateral
 Rotacional
 Trauma Direto
 Trauma em Varo
TEM ANIMAÇÃO EMBAIXO DA IMAGEM (COLOQUE MODO EXIBIÇÃO)
* L. colateral lateral: Mais frequente em acidentes automobilísticos e atividades esportivas
Lesão isolada do ligamento colateral lateral é rara. Geralmente acompanha outras lesões, como ruptura dos ligamentos cruzados e lesão do menisco lateral.
Trauma direto sobre a face medial do joelho em extensão 
Trauma indireto resultante de força em varo associado a movimento rotacional e a moderada flexão do joelho
Lesão isolada é rara
*L. Colateral Medial: Trauma direto, indireto ou combinado
estresse em valgo, com rotação interna do fêmur e da tíbia.
38
Quadro Clínico
L. Colateral Medial
Desconforto do joelho
Edema na face medial 
Dor à palpação
L. Colateral Lateral
Dor no trajeto do ligamento
Edema na face lateral
Dificuldade para deambular
Dor à palpação
Testes
Teste de abdução (estresse em valgo)
Com o joelho em extensão total analisa o Ligamento Colateral Medial e o canto póstero- medial , a 30˚ de flexão avalia somente o LC Medial.
Testes
Teste de adução (estresse em varo)
A 0˚ avalia o Ligamento Colateral Lateral e o canto póstero lateral, já a 30˚ avalia somente o Ligamento Colateral Lateral.
 
Diagnóstico
Anamnese
Exame físico
Testes ligamentares
Exames complementares:
 - Radiografia de joelho PA e perfil em 30° flexão
 - RNM ( é essencial)
Radiografia ântero posterior e perfil a 30˚ de flexão
RNM em T_
de Joelho 
A RMN é essencial para determinar o estado do LCT e LCF e avaliar os ligament cruzados
42
Tratamento – LCM 
Lesão grau I: É conservador.
Lesão grau II: o imobilizador cruromaleolar entre 30 a 45 graus de flexão é utilizado por duas semanas, sendo retirado para reabilitação terapêutica.
Lesão grau III: É controverso. Nas lesões isoladas, sem instabilidade rotatória e associadas, o tratamento conservador pode ser a primeira opção, empregando imobilizador cruromaleolar com 30 graus de flexão e descarga precoce de peso com auxílio de muletas.
Tratamento – LCL
Instabilidade uniplanar lateral com abertura inferior a 10mm no teste de estresse, em 30 graus de flexão do joelho é o conservador.
Cirurgico indicado quando os casos de instabilidade rotatória sintomática avulssões osseas, abertura lateral maior que 10mm no teste de estresse em varo a 30 graus de flexão, dificuldade na fase de apoio de marcha, deformidade em varo e instabilidade após o tratamento conservador.
Lesões agudas, o reparo cirúrgico deve ser feito com o joelho fletido, entre 60 e 90 graus de flexão, com intuito de evitar o tensionamento excessivo da sutura, diminuindo risco de contratilidade do joelho
OBRIGADO
Bibliografia
Ortopedia e Traumatologia – Princípios e pratica – 4ª edição- Hebert Sizínio
https://www.antoniocgomes.com/cms/pdf/14092010113300.pdf Acesso em 10/09/15. 20:00 h
http://www.scielo.br/pdf/rbort/v50n1/pt_0102-3616-rbort-50-01-00009.pdf Acesso em 10/09/15. 21:00 h
http://movite.com.br/uploads/artigos/6_25092013083402.pdf acesso em 11/09/15
https://www.youtube.com/watch?v=4YdsvncWIOM. Acessado em 12/09/2015. 18:00