Rupturas Ligamentares do Joelho

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Rupturas Ligamentares do Joelho 
JOELHO 
 A estabilidade do joelho é formada por 4 
ligamentos: ligamento cruzado anterior, 
posterior e colateral medial e lateral.
 Existem também vários estabilizadores 
acessórios ou secundários do joelho, 
incluindo os meniscos, o trato iliotibial 
e o músculo bíceps femoral. 
 Dor no joelho pode ser decorrente da própria 
articulação ou de tecidos periarticulares, 
como tendões e bursas, ou pode ser referidas 
de locais distantes como quadril e fêmur.
 Investigações padrão para: análise de líquido 
sinovial, radiografia convencional, RM, 
artroscopia. 
 O LCM é formada por 3 estabilizadores: 
LCM superficial, ligamento oblíquo 
posterior e ligamento capsular 
profundo. 
 O LCL é menor e mais arredondado na 
seção transversal, surge a partir do 
côndilo femoral lateral e se insere na 
cabeça da fíbula. Esses ligamentos 
colaterais fornecem estabilidade vara e 
valga à articulação do joelho. 
 O LCA é o estabilizador estático primário 
do joelho contra a translação anterior da 
tíbia em relação ao fêmur. 
 LCP é o estabilizador primário do joelho 
contra a translação posterior da tíbia em 
relação ao fêmur. 
 O LCA e o LCP situam-se no centro do 
joelho e formam um sistema articulado 
de quatro barras. Controlar o movimento 
anteroposterior e de rotação dentro do 
joelho. Ambos os ligamentos são intra-
articulares, mas extrasinoviais, e 
consistem em dois feixes. 
 Os meniscos medial e lateral se situam 
interpostos entre o fêmur e a tíbia. 
Ajudam a distribuir a carga no 
compartimento femorotibial e, assim, 
reduzir o estresse de contato, mas, 
além disso, ajudam a estabilizar a 
articulação. 
 O extensor primário do joelho é o 
quadríceps, que consiste em quatro 
músculos, ou seja, reto femoral, vasto 
medial, vasto lateral e vasto intermédio. 
 As fibras distais do vasto medial, 
inserem-se na margem medial da patela e 
são a principal restrição dinâmica para a 
subluxação patelar lateral excessiva. 
 Os músculos isquiotibiais são os 
principais flexores do joelho. 
 O mecanismo extensor consiste no 
tendão do quadríceps, no tendão 
patelar e na patela. 
 Um ângulo Q alto reflete um grande 
vetor de força desequilibrado que tende 
a tracionar a patela lateralmente. 
 
Introdução 
A lesão relacionada ao joelho mais comum diz 
respeito ao ligamento colateral medial e aos 
meniscos. Contudo, a lesão de maior gravidade 
do joelho está relacionada ao ligamento 
cruzado anterior. 
O mecanismo de lesão mais frequente é o trauma 
torcional. O quadro clínico na lesão aguda é 
caracterizado por dor e derrame articular. 
Ruptura do Cruzado Anterior 
 Maior frequência em crianças pela maior 
participação dela nos esportes de alto 
nível. 
 O mecanismo da lesão e as características 
clínicas são semelhantes aos dos adultos. 
 Em geral a técnica de reconstrução em 
adultos envolve a perfuração do túnel ósseo, 
algo que se fizesse em crianças violaria a 
placa fisária. 
 Crianças que não possuem exigência no 
esporte, e não são incapacitadas pela 
frouxidão do LCA são tratadas de modo 
conservador até a maturidade esquelética. 
Condromalácia Patelar 
 Síndrome femoropatelar. 
 Desarranjo da cartilagem articular na 
superfície inferior da patela. 
 Amolecimento patológico e fragmentação 
da cartilagem articular da patela por 
resultado de uma carga de impacto e 
tensão de cisalhamento excessivo. 
 Dor na região anterior do joelho. 
 Dor profunda, em queimação que piora 
com atividade ou posição sentada por 
períodos prolongados. 
 Sintomas melhoram com o repouso. 
 Não consegue descer ou subir escadas e 
ficar sentado por períodos prolongados. 
 Exame físico: crepitação femoropatelar 
e sensibilidade retropatelar. 
 Radiografias frequentemente normais, 
exceto na artrose em estágio terminal. 
 Em casos idiopáticos tratamento é a 
fisioterapia com exercícios isométricos 
de quadríceps (extensão) e alongamento 
dos músculos isquiotibiais (flexão). 
 Artroscopia para remover segmentos 
condrais instáveis. É o padrão para 
avaliação e tratamento inicial. 
 Estágio 1: Amolecimento e edema da 
cartilagem articular. 
 Estágio 2: Fissuras profundas 
estendendo-se até o osso subcondral. 
 Estágio 3: Fibrilação da superfície 
articular. 
 Estágio 4: Perda da cartilagem articular 
com osso subcondral exposto. 
 
Lesões dos ligamentos Cruzado Anterior 
 Comuns nos esportes que exigem 
empurrar, saltar, torcer. 
 Frouxidão anterior e hemartrose 
aguda. 
 Mecanismo: na maioria das vezes rotação 
do joelho com o pé fincado. 
 O principal achado clínico indicativo de 
lesão aguda ou crônica do LCA é uma 
história de lesão do joelho associada a 
tumefação e dor significativas. 
 Mais comum em mulheres pois são 8 
vezes mais propensas que atletas do sexo 
masculino. 
 Fatores de risco: maior ângulo Q, 
anteversão femoral, geno valgo, torção 
tibial externa, forma e tamanho da 
fossa intercondilar femoral, espessura 
do LCA, influências hormonais e 
técnicas de treinamento. 
 Com o retorno à competição, com 
demasiada freqüência o paciente 
observará instabilidade do joelho ou 
descreverá um “falseio” dessa 
articulação. 
 O teste de Lachman é a manobra mais 
útil para avaliar a frouxidão anterior do 
joelho. Realizado com o joelho em 20-30º 
em flexão enquanto uma força anterior é 
aplicada sobre a tíbia com uma das mãos 
e a outra mão estabiliza o fêmur distal. 
teste de Lachman 
 O teste da gaveta anterior é usada para 
avaliar a translação tibial anterior, sendo 
avaliado o joelho em 90º de flexão 
enquanto uma força anterior é aplicada 
na tíbia. 
 
 Teste de deslocamento do pivô é 
considerado o mais funcional para avaliar 
estabilidade do joelho após lesão do LCA. 
Um exame sob anestesia torna-o mais 
preciso. 
 
 Fratura de Segond (sinal capsular 
lateral) é uma avulsão na fixação do 
ligamento meniscal inferior e está 
associada a ruptura do ligamento 
cruzado anterior. 
 A lesão do LCA está associada 
freqüentemente com a um “estalido” 
ouvido pelo paciente por ocasião da lesão. 
 História clássica: desaceleração de não 
contato, salto ou ação de pivô. Trauma 
direto, como uma força valga em joelho 
em flexão ou hiperextensão de uma 
tíbia rotacionada internamente. 
 Os pacientes descrevem uma lesão de 
torção com uma queda para trás e um 
“estalo” palpável seguido de dor no 
joelho e inchaço. 
 Teste de Lachman é o teste mais sensível 
para o deslocamento tibial anterior, 
apresentando sensibilidade de 95%. 
 Estudos radiográficos frequentemente são 
normais – podem revelar fratura de 
eminência tibial - indicando avulsão da 
inserção tibial do LCA, ou uma fratura de 
Segond - uma fratura por avulsão da cápsula 
lateral que é patognomônica para ruptura de 
LCA. 
 RM é o método diagnóstico mais útil. 
 A incidência global de lacerações 
meniscais nas lesões do LCA é relatada 
como tão alta quanto 70%, com o menisco 
lateral mais comumente sendo rompido 
no incidente inicial. 
 Lesão do menisco aumenta, no contexto 
da instabilidade do joelho com LCA 
deficiente, aumenta significatimente. 
 O tratamento não operatório pode ser 
uma opção adequada para um paciente de 
baixa demanda ou para aquele que esteja 
disposto a fazer mudanças de estilo de 
vida e evitar atividades que causem 
instabilidade recorrente, devendo incluir 
um programa agressivo de reabilitação e 
aconselhamento sobre os níveis de 
atividade. 
 No entanto, em pacientes jovens, aqueles que 
desejam retornar ao esporte de alto nível, ou 
pacientes com instabilidade rotacional 
recorrente, recomenda-se a reconstrução do 
ligamento. 
 Cirurgia do joelho: fixação segura de enxerto 
dentro dos túneis ósseos no fêmur e na 
extremidade proximal da tíbia (enxerto 
sintético ou aloenxerto). 
 Complicações: uma das mais comuns é a perdada movimentação do joelho. 
Lesões do Cruzado Posterior 
 Menos frequente que a lesão do cruzado 
anterior, pois o LCP tem tamanho maior, 
o que o torna mais forte. Porém, está 
sendo reconhecido com frequência cada 
vez maior. 
 Causada por translação posterior 
forçada da tíbia. 
 Sinal da queda posterior à inspeção. 
 Lesão póstero-lateral está associada a 
60% de lesões de LCP. 
 Teste da gaveta posterior. 
 Após um golpe direto aplicado ao joelho 
ou por um impacto ao painel em um 
acidente automobilístico. 
 Associada a hemartrose volumosa e dor 
no joelho. 
 Em geral, a lesão ocorre como resultado 
de um impacto direto contra o aspecto 
anterior de um joelho flexionado ou uma 
lesão de hiperextensão, resultando em 
uma avulsão isolada ou uma lesão de 
ligamento combinada. 
 O exame físico pode revelar uma 
contusão sobre o aspecto anterior da 
tíbia, com queda tibial posterior e 
resultado positivo do teste de gaveta 
posterior (teste mais importante). 
 
 Algumas vezes, em uma radiografia 
lateral do joelho, é visível uma fratura 
por avulsão da inserção tibial do LCP, 
qembora os achados nas radiografias 
simples sejam muitas vezes normais e a 
modalidade de imagem de padrão de 
excelência seja a RM. 
Lesões do Colateral medial 
 É o principal estabilizador do lado medial 
da articulação do joelho. 
 O mais comum de ser lesionado. 
 A maioria resulta de uma força valga, 
apesar de uma força de rotação externa 
algumas vezes levar à ruptura do 
ligamento oblíquo posterior e das fibras 
posteriores do LCM. 
 Dor no joelho medial após uma lesão 
rotacional sem contato ou um golpe em 
valgo direito aplicado ao joelho lateral. 
 Tratamento clínico primário com 
mobilização protegida. 
 Achados no exame físico: edema, 
hematoma, sensibilidade ao longo do 
percurso do ligamento. 
 RM: primeira linha. 
 Nos graus I e II, as lesões evidenciam 
tipicamente um ponto terminal firme, 
enquanto no grau III a lesão tende a 
evidenciar um ponto terminal mole ao 
estresse em valgo. 
 Avaliar o joelho de 20-30º de flexão, a 
fim de isolar o LCM, e avaliar extensão 
completa para verificar a lesão de outras 
estruturas como LOP (ligamento oblíquo 
posterior), isso significa que a lesão é 
mais extensa. 
 Lacerações de baixo grau do LCM é 
tratada de forma conservadora como uso 
de joelheira articulada para permitir 
amplitude de movimento protegida, além 
de fisioterapia progressiva. 
 Tratamento cirúrgico muitas vezes 
reserva um prognóstico insatisfatório. 
Complicações: artrofibrose, infecção, 
dano do nervo ou veias safenos ou 
frouxidão do valgo recorrente. 
 A doença de Pellegrini-Stieda é uma 
sequela crônica não frequente de uma 
lesão de LCM em que um paciente tem dor 
persistente ao longo do LCM de origem 
femoral como resultado da calcificação 
local. 
 A área é sensível à palpação, e a dor é 
provocada estressando-se o ligamento. 
 Na radiografia: calcificação do ligamento 
 Tratamento: repouso e AINES, condição 
autolimitada. Injeção de 
costicosteroides ajudam a melhorar o 
quadro. 
 Complicações: Frouxidão em valgo 
residual ou dor na região medial do 
joelho, calcificação residual do LCM 
(Pelligrini – Stieda). 
 Foi demonstrado um retorno de 98% ao 
futebol americano profissional após o 
tratamento clínico (não-cirúrgico) das 
lesões isoladas do LCM. 
Calcificação da inserção do 
ligamento colateral medial. 
Lesões do Colateral Lateral 
 Ligamento do joelho menos comum de 
ser lesionado isoladamente. 
 Faz parte do ligamento 
posterolateral do joelho. 
 Estresse em varo e torção tibial 
externa. 
 Dor lateral com instabilidade em 
varo. 
 Reconstrução/reparação cirúrgica 
constitui o esteio do tratamento. 
 A integridade do LCL é determinada 
com um estresse em varo com o joelho 
em extensão plena e 30° de flexão. 
 A lesão das estruturas 
posterolaterais ocorre 
frequentemente em combinação com 
a lesão dos ligamentos cruzados. 
 Golpe direto no aspecto anteromedial 
do joelho em extensão. 
 Na lesão isolada do LCL, o ligamento 
costuma romper em sua inserção 
fibular ou pode avulsionar para fora 
do estiloide da fíbula. 
 Por causa de sua proximidade com o 
nervo fibular comum, com as lesões 
graves muitas vezes há algum 
distúrbio sensorial e motor distal. 
 Lesões de baixo grau são tratadas de 
forma conservadora, e as lesões de 
alto grau são tratadas 
cirurgicamente. 
 Prognóstico (voltar a jogar): se 
diagnosticadas e tratadas 
precocemente o prognóstico é bom, 
se conseguir uma reconstrução 
lateral isométrica também é bom.