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Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III SÍNDROME DE OSGOOD - SCHLATER Alteração na inserção do tendão patelar em crianças (epífises de crescimento) Encurtamento do posterior → sobrecarga sobre o quadríceps → sobrecarrega a tuberosidade da tíbia (instável, epífises, criança) → micro avulsão → inflamação DEFINIÇÃO: o aumento de volume da tuberosidade anterior da tíbia acompanhado de dor e edema Incidência: meninos entre os 10 e 15 anos Etiologia: tração excessiva do tendão patelar sobre o seu ponto de inserção na tíbia pelo encurtamento de ísquios- tibiais QUADRO CLÍNICO: afeta somente uma tíbia Sintomas: edema, sensibilidade à palpação na tuberosidade da tíbia; raios-x do joelho revelam fragmentação dessa área da tíbia; COMPLICAÇÕES: a mais comum é a não união do tubérculo na tíbia (fragmentos ósseos); osteófito doloroso no tendão MEDCURSO: DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATER → Como toda osteocondrose ou epifisite, a doença de Osgood-Schlatter é uma patologia autolimitada que evolui em fases. Na primeira fase, o paciente se manifesta com intensa dor no joelho, apontando para a tuberosidade tibial, que se apresenta com tumoração. A dor limita as atividades físicas e traz grande preocupação ao paciente ou a seus familiares. Esta fase pode durar semanas ou até seis meses. A segunda fase é marcada por episódios intermitentes de dor e redução do edema, mas não da tumoração. Pode durar até dezoito meses, quando então chega a terceira fase, quando o processo álgico resolve e a tumoração involui lentamente, embora possa não desaparecer por completo. O diagnóstico é suspeitado clinicamente, pois a história e o exame físico são clássicos. Uma radiografia em incidência lateral (perfil) do joelho deve ser solicitada para confirmar o diagnóstico e afastar outras patologias. Há uma fragmentação da tuberosidade tibial, sendo “puxada” pelo tendão patelar. O tratamento é sempre conservador! Indica-se o repouso relativo, na dependência dos sintomas, reduzindo-se ao máximo atividades que exigem extensão do joelho. Para dor, deve-se tentar analgésicos, AINE (de benefício controverso), crioterapia e outros métodos fisioterápicos. Na fase de dor mais intensa, pode ser necessário um imobilizador de joelho, tipo joelheira. Após a melhora dos sintomas, o paciente vai assumindo as atividades paulatinamente, monitorado pela fisioterapia. O prognóstico é excelente. EPIFISITE Mesma sintomatologia da anterior... porém ocorre em adultos → inflamação DISFUNÇÕES FÊMURO-PATELARES (condromalácia, patela luxável, luxação de patela) CONDROMALÁCIA DEFINIÇÃO: dor devido à lesão ou amolecimento da cartilagem na face posterior da patela (entre a patela e o fêmur) Incidência: maior em mulheres (questão hormonal) Etiologia: natureza idiopática; mas pode ocorrer por Sd da compressão patelar lateral, traumatismo direto, cirurgia prévia no ligamento cruzado anterior, imobilização prolongada para tratamento de fratura, excesso de peso, mudança de calçados (salto alto protusa os côndilos sobre a patela), contusão, afecções sinoviais que afetam a superfície da cartilagem articular Classificação: GRAU I: amolecimento e inchaço GRAU II: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou menor GRAU III: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou maior GTRAU IV: erosão da cartilagem até chegar ao osso Diagnóstico clínico: exames complementares: RXs, RNM e testes especiais sinal da tecla ou teste de flutuação: na posição supina, pegar a coxa na bolsa supratelar com uma mão e pegar a perna imediatamente abaixo da patela com a mão oposta. Alternadamente colocar pressão para baixo com cada mão. Se estiver presente líquido sinovial, você o sentirá flutuar ORTOPEDIA e traumatologia DO JOELHO Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III alternadamente sob sua mão. Essa flutuação indica derrame articular importante teste de Waldron: instruir o paciente para efetuar vários agachamentos lentamente enquanto você palpa a patela. Com o agachamento, a patela desliza sobre os côndilos femorais enquanto fica assentada sobre eles. Se dor e crepitação ocorrerem simultaneamente, então haverá suspeita de condromalacia da patela teste de raspagem da patela: com o paciente na posição supina, mover a patela medial e lateralmente enquanto exerce pressão para baixo. Dor embaixo da patela é indicadora de condromalacia da patela, artrite retropatelar ou uma fratura condral. Dor sobre a patela pode indicar bursite pré-patelar QUADRO CLÍNICO: dor retropatelar, rigidez após longo tempo na posição sentado, crepitações, predominância da artrose patelofemoral da linha articular lateral RAIO X AXIAL: estreitamento da linha articular, com osteófitos na borda patelar lateral e tróclea; esclerose subcondral da faceta lateral, e possível formação de cisto; desvio lateral TRATAMENTO: Conservador → fisioterapia e anti-inflamatórios Cirúrgico → raspagem da cartilagem patelar por procedimento aberto ou artroscopia (83% de satisfação); perfusão do osso subcondral com abrasão cortical (60% de satisfação); patelectomia (70% de satisfação) PATELA LUXÁVEL DEFINIÇÃO: é quando, devido a um fator predisponente, há um deslocamento lateral da patela, saindo do alinhamento anatômico Incidência: mulheres adolescentes, sendo a proporção de 3:1 em relação aos homens adolescentes Etiologia – fatores predisponentes Joelho valgo, frouxidão generalizada dos ligamentos, vasto medial deficiente, torção tibial externa, deformação da patela, côndilo femoral lateral raso Diagnóstico clínico: Exames complementares: RXs, RM Testes especiais: Teste de Smille: posição supina, desviar manualmente a patela no sentido lateral, dor e apreensão na face do paciente e uma contração do músculo quadríceps indicam sinal positivo QUADRO CLÍNICO: tendência do joelho em dobrar-se fazendo com que o paciente caia ou perca o equilíbrio; dor e hipersensibilidade na região anterior do joelho; dificuldade em estender o joelho, mas quando a extensão é realizada a patela volta a posição normal Complicações: condromalácia Tratamento: conservador e cirúrgico (plastia de VMO) LUXAÇÃO DE PATELA DEFINIÇÃO: geralmente, devido a uma lesão muito grave da articulação femoropatelar, a patela desloca do seu sulco, preferencialmente, para a região lateral, mas podendo deslocar, em alguns casos, medialmente ou superiormente. Etiologia: esforços violentos, queda grave, lesões externas (acidentes automobilísticos), traumas desportivos Incidência: adultos jovens Patologia: geralmente, o mecanismo da luxação está associado com o esforço rotatório violento imposto ao joelho do membro que está suportando o peso No RN pode haver luxação congênita Quadro clínico: paciente apresenta hemartrose, edema e dor; impotência funcional e ADM restrita Tratamento clínico: imobilização em extensão do joelho durante 4 semanas; exercícios de fortalecimento do quadríceps (VMO); luxações agudas associadas a uma fratura osteocondral há necessidade de reparo cirúrgico do Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III retináculo medial, com realinhamento proximal do músculo do quadríceps Complicações: luxação crônica da patela, condromalácia TENDINITE E BURSITE DE JOELHO O joelho é um local de muitas inserções tendíneas e de bolsas sinoviais Definição de tendinite: denominamos como tendinite o processo inflamatório dos tendões Definição de bursite: denominamos como bursite o processo inflamatório das bursas ao redor do joelho Etiologia comum: carga excessiva de repetições, por excesso de treino ou rápida progressão; erro de técnica com alterações mecânicas do movimento; encurtamento da musculatura da coxa e pernas BURSITEPRÉ-PATELAR QUADRO CLÍNICO: o processo inflamatório é progressivo, e inicia-se com dor apenas após atividade; sem dor antes ou durante a atividade; posteriormente, passa a ocorrer dor progressiva durante a atividade, influenciando na performance; com o tempo, há dor até mesmo para realização de atividades de vida diária Diagnóstico: RNM do joelho demonstra área de espessamento nodulariforme no polo superior da patela com alto sinal nas sequências ponderadas em T2 JOELHO DE SALTADOR – JUMPER’S KNEE Teste para joelho de saltador: impõem-se resistência contra o movimento de extensão do joelho, detecta tendinite patelar (infra, supra) ou do quadríceps (acima de 3 dedos) MEDCURSO: BURSITE PRÉ PATELAR (“JOELHO DA EMPREGADA DOMÉSTICA”) → A bursa prepatelar localiza- se anteriormente à patela e é suscetível ao trauma pelo hábito de se ajoelhar repetidamente (ex.: para limpar o chão). O paciente apresenta-se com dor e abaulamento localizados na região patelar. O tratamento é conservador: evitar ajoelhar-se, AINE, crioterapia, aspiração da bursa TENDINITE DA BANDA ILIOTIBIAL Teste de Ober: teste para contratura do trato iliotibial BURSITE DA PATA DE GANSO Dor na região medial do joelho ao caminhar ou correr; dor à palpação local; dor na região medial do joelho ao se levantar, após longo período sentado; edema local, com região podendo ficar quente e avermelhada; dor na região medial do joelho ao subir e ao descer rampas e escadas MEDCURSO: BURSITE ANSERINA → A bursa anserina localiza-se na porção medial da tíbia, sob a inserção dos tendões dos músculos do jarrete. Esta bursite é mais comum vir associada à osteoartrite de joelho e pode contribuir para a dor nesses pacientes. Atividades do tipo correr e subir escadas podem predispor a este tipo de lesão. LESÃO DE MENISCO TRAUMA: lesões agudas podem ser causadas por torção do joelho, podendo estar acompanhadas de outras lesões traumáticas, como lesão ligamentar (como do ligamento cruzado anterior – LCA) e fraturas. Vários padrões de lesão são possíveis: longitudinais, radiais ou oblíquas. LESÕES POR FADIGA: são lesões causadas por forças repetitivas que agem ao longo do tempo no menisco. A lesão em si pode ocorrer agudamente, mas é o fruto de um processo crônico de fadiga do tecido meniscal. Normalmente, são lesões radiais completas ou incompletas LESÕES POR DESGASTE: Lesões degenerativas ocorrem por desgaste progressivo do menisco, normalmente em conjunto com alterações de desgaste do restante do joelho. São comumente lesões horizontais ou complexas Etiologia: Predisposição a lesões meniscais: lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), osteoartrite ou artrose, deformidade do joelho (varo ou valgo), obesidade, atividades esportivas de alta intensidade, alterações do formato do menisco (menisco discoide) Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III Diagnóstico: Teste de Apley Teste de Steinman Teste de MacMurray Para testar o menisco medial, o examinador palpa a face póstero-medial do joelho enquanto estende o joelho e giram externamente a tíbia. Um estresse em valgo também é aplicado. Para testar o menisco lateral, o examinador palpa a linha articular póstero-lateral, estendendo o joelho e girando internamente a tíbia. Um estresse em varo também é aplicado Classificação: total ou parcial, estável ou instável Tipos: Tratamento clínico: Pode ser conservador, por meio de fisioterapia e AINES, ou cirúrgico ENTORSE PROVA!!!!!!!!!!! GRAU I → leve estiramento nas fibras dos ligamentos GRAU II → ruptura parcial GRAU III → ruptura total MEDCURSO: LESÕES LIGAMENTARES E FIBROCARTILAGINOSAS DO JOELHO → O joelho é uma articulação de flexoextensão que possui quatro ligamentos estabilizadores e dois meniscos. Veremos a função de cada uma destas estruturas à medida que formos descrevendo suas lesões... As lesões ligamentares são classificadas em: grau I (estiramento sem rotura ou instabilidade), grau II (rotura parcial, com instabilidade parcial) e grau III (rotura completa com instabilidade total). As lesões grau I (entorses do joelho) são tratadas sempre conservadoramente e o prognóstico é excelente, enquanto as lesões grau II ou III podem trazer instabilidade ao joelho e devem ser abordadas de forma individualizada. LESÃO DO LCA Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III O LCA (ligamento cruzado anterior) é o principal estabilizador contra a translação anterior da tíbia sob o fêmur e é responsável por 87% da resistência a este tipo de estresse Etiologia: projeção anterior da tíbia em relação ao fêmur Incidência: adultos jovens Diagnóstico: TESTE DE LACHMANN: com o paciente em decúbito dorsal, o examinador segura a tíbia e o fêmur próximo ao joelho e com este 30º de flexão, é tentada uma anteriorização forcada da tíbia. A positividade do teste (anteriorização) indica ruptura GAVETA ANTERIOR (MAIS CRUCIAL): paciente em decúbito dorsal, joelho fletido à 90º, o examinador se senta sobre o pé do paciente, segura a tíbia proximal com as duas mãos e tenta fazer a anteriorização da tíbia. Deve ser feito de forma comparativa com outras articulações (excluir frouxidão ligamentar), a anteriorização indica positividade do teste TESTE PIVOT SHIFT: uma tração distal com força em valgo e rotação interna da perna é aplicada ao estender o joelho. Mantendo as forças, solicita-se ao paciente para flexionar a 30º o joelho, manifestando assim um ressalto da tíbia, ou seja, uma subluxação anterior Complicações: rotura do enxerto após reconstrução do LCA TRATAMENTO → PROTOCOLO PRICE: Proteção, Repouso, Ice (gelo), Compressão, Elevação → lesão aguda (24 horas até 72 horas após a lesão) Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III 3 tipos de enxerto: AUTOENXERTO Osso tendão rotuliano osso (BPTB) Isquiotibiais (HS) Tendão do quadríceps (QT) ALOENXERTO Tendão tibial posterior Tendão de Aquiles Tendão tibial anterior BPTB Tendão do fibular longo ENXERTO SINTÉTICO Poliésteres Compostos carbonados TRATAMENTO CLÍNICO – ENXERTO (técnica de Dejour) MEDCURSO: LESÃO DO LCM → O Ligamento Colateral Medial (LCM) e o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são os responsáveis pela maior parte das lesões ligamentares do joelho, podendo inclusive serem lesados ao mesmo tempo... o LCA é o principal estabilizador do joelho contra a translação anterior da tíbia sob o fêmur e contra a rotação externa do fêmur sobre a tíbia, tendo também importante contribuição (juntamente com o LCM) na estabilização contra o estresse em valgo (angulação do joelho com o tornozelo voltado para fora). Os indivíduos predispostos à lesão e à rotura do LCA são os participantes de esportes de impacto com o pé no solo, que exigem rotações e súbitas mudanças de direção no movimento. Os principais são: futebol, basquetebol, handebol, voleibol, ginástica olímpica, esqui, lutas e o tênis. As mulheres, devido a pequenas alterações anatômicas em relação aos homens, possuem um risco 8-10 vezes maior de lesão do LCA. O mecanismo mais comum de lesão é um movimento súbito de rotação externa do fêmur com o pé fixado no chão. Outros mecanismos possíveis são: trauma de hiperextensão ou de estresse valgo do joelho (lesão combinada com o LCM). Logo após o trauma, o paciente se apresenta com edema articular e dor, agravada pela deambulação. É frequente o relato de um estalo durante o movimento que causou a lesão. Em 50-75% dos casos, o joelho apresenta hemartrose, que pode ser puncionada para alívio da dor importante por distensão capsular. Tipicamente, nos dias ou semanas subsequentes, a dor e o edema melhoram, quando então o paciente volta a deambular normalmentee executar suas atividades do cotidiano. Neste momento, o indivíduo percebe uma sensação de instabilidade do joelho, que “parece que vai sair do lugar”. A dor durante a deambulação pode reaparecer. O diagnóstico, após a fase aguda, pode ser confirmado clinicamente somente nas lesões grau II ou III (rotura parcial ou completa), através de manobras clássicas. A RM não é um exame obrigatório, sendo indicado apenas na dúvida diagnóstica e na suspeita de lesões Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III ligamentares associadas. Vejamos os principais testes clínicos para a lesão do LCA: O tratamento da fase aguda é feito com um conjunto de medidas sob a sigla PRICE: Proteção (muletas), Repouso relativo da articulação, Ice (crioterapia, 20min, quatro vezes ao dia), Compressão (com bandagem em torno do joelho), Elevação do membro. Estas medidas são voltadas para a redução do edema e da dor e devem ser mantidas por um mínimo de três dias (média de 1-2 semanas). Alguns pacientes preferem associar um AINE... A abordagem definitiva atual da lesão do LCA em pacientes jovens e ativos favorece o tratamento cirúrgico, uma vez que a terapia conservadora para esses pacientes aumenta o risco em longo prazo de lesão de menisco e osteoartrite, além do fato de muitos pacientes referirem a sensação incômoda da instabilidade e episódios de dor no joelho após atividades esportivas. De uma forma geral, a cirurgia é indicada para (1) indivíduos que apresentam sensação de instabilidade significativa no joelho (geralmente associada ao teste da gaveta anterior grau III); ou (2) qualquer pessoa que pretende realizar atividade esportiva ou recreacional que demanda o joelho. A cirurgia deve ser feita após três semanas do trauma, quando já houve redução total da inflamação aguda. O procedimento é a reconstrução do LCA, já que o simples reparo do ligamento traz resultados precários. É realizado por via artroscópica, ressecando-se todo o ligamento, que então é reconstruído utilizando-se o terço mediano do ligamento patelar, o tendão do músculo semitendinoso e grácil. No pós-operatório, o paciente andará com muletas por 1-3 semanas. A fisioterapia com exercícios para a musculatura estabilizadora do joelho é fundamental. Atividades como natação e ciclismo são recomendadas. Os esportes de impacto (futebol etc.) só serão permitidos após seis meses. LESÃO DO LCP Definição e etiologia: O ligamento cruzado posterior é o restritor primário da translação posterior da tíbia sobre o fêmur. A sua lesão é muito menos comum que a do cruzado anterior. Lesão isolada usualmente é resultado de queda sobre o tubérculo tibial, ou trauma direto do tubérculo tibial contra o painel em acidente de automóvel Incidência: adultos jovens Diagnóstico clínico: Teste da gaveta posterior Complicações: rotura do enxerto Ressonâncias: Tratamento MEDCURSO: LESÃO DO LCM → O Ligamento Colateral Medial (LCM), segundo a maioria dos autores, é o ligamento mais comumente lesado do joelho. O LCM é o principal ligamento estabilizador contra o estresse em valgo do joelho. O mecanismo Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III é um trauma direto na face lateral do joelho, aumentando subitamente sua angulação em valgo, evento comum no futebol... Na maioria das vezes, a lesão ligamentar é do grau I ou II (não há rotura completa). A lesão do LCM pode vir associada a outras lesões, sendo comum a dupla LCA + LCM e a tríade LCA + LCM + menisco medial. Logo após o trauma, o paciente sente dor na face medial do joelho, porém consegue continuar a atividade esportiva, embora 1-2 dias depois a dor aumenta e o joelho torna-se edemaciado. Ao exame, há dor à digitopressão da face medial do joelho e o teste do estresse em valgo realizado com o joelho em ligeira flexão (de 30°) será positivo, agravando a dor. Por este teste, a lesão também pode ser graduada: no grau I, há apenas dor; no grau II, há uma ligeira angulação; no grau III (rotura completa) há uma angulação proeminente, com intervalo > 1 cm. A abordagem quase sempre é a terapia conservadora (PRICE). Nas lesões grau II ou III, o paciente deve usar um brace de joelho (reforçado medialmente) por 4-6 semanas. O reparo cirúrgico é indicado em raros casos de lesão grau III associada à lesão do LCA e/ou menisco medial. LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL TIBIAL Etiologia/anatomia: o ligamento colateral medial tem uma porção superficial e outra profunda (capsular). A porção superficial e outra profunda (capsular). A porção superficial provê a principal resistência ao estresse em valgo. A porção profunda está fixada ao menisco medial e fornece adicional estabilidade ao estresse em valgo O impacto que atinge a parte lateral da articulação do joelho, força a articulação para dentro (em valgo), é o mecanismo lesivo mais comum na lesão do LCM Incidência: a lesão do colateral medial é a lesão mais comum do joelho Diagnóstico clínico: Teste de Distração de Apley: Com o paciente na posição pronada, flexionar a perna a 90°. Estabilizar a coxa do paciente com o seu joelho. Puxar o pé do paciente enquanto roda internamente e externamente a perna. Com a distração é retirada a pressão do menisco e provoca tensão sobre os ligamentos colaterais medial e lateral Teste de Esforço em Adução Quadro Clínico: Nas lesões isoladas deste ligamento o paciente apresentará edema localizado, dor ao estresse em valgo e ausência de hemartrose Tratamento Clínico: Se a lesão for isolada, o tratamento consiste na mobilização precoce e fortalecimento. Um brace estabilizando o valgo pode ser útil. Tratamento cirúrgico destas lesões é raramente necessário OSTEOARTROSE DE JOELHO OSTEOARTROSE (OSTEOARTRITE) é uma doença degenerativa e progressiva da cartilagem articular que pode levar à deformidade da articulação. O processo atinge parcialmente a cartilagem (nesse momento não há dor ~ por conta do não acometimento da inervação) e, posteriormente, o osso subcondral (ao atingir, o paciente tem dor~ devido ao acometimento da inervação) Incidência: estima-se que a osteoartrose sintomática do joelho ocorra em 13% da população com mais de 60 anos e, para 2022, o número de pessoas poderá ser o dobro Etiologia: fatores sistêmicos e fatores biomecânicos locais CLASSIFICAÇÃO DE AHLBACK MODIFICADA POR KEYES E GOODFELLOW → ARTROPLASTIA DE JOELHO GRAU I – redução do espaço articular GRAU II – obliteração do espaço articular GRAU III – AP: desgaste do platô tibial <5mm; perfil: parte posterior do platô intacta GRAU IV – AP: desgaste de 5 a 10mm do platô tibial; perfil: extenso desgaste da margem posterior do platô tibial Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III GRAU V – AP: grave subluxação da tíbia; perfil: subluxação anterior da tíbia > 10mm Outra escala (mais utilizada na prática clínica) é a classificação de Kellgreen e Lawrence – grau 0 a grau IV QUADRO CLÍNICO → dor, rigidez, crepitação, alargamento ósseo e limitação funcional progressiva ARTROPLASTIA DE JOELHO Etiologia: esta operação é frequentemente executada em joelhos que se encontram gravemente afetados por artrose ou artrite reumatoide. É realizada com o objetivo de aliviar a dor do paciente, não para levá-lo a retornar aos esportes de alto nível ou outras atividades exigentes Mecânica: O componente da prótese do fêmur é metálico e o componente da tíbia é plástico. Assim como na substituição de quadril, estes componentes podem ou não ser cimentados no lugar. Cimentar permite que o paciente possa suportar mais rápido o peso corporal total, mas é discutível qual técnica tem melhores resultados em longo prazo. Os pacientes sempre experimentam uma sensação de “estalar”, que geralmente resolve-seespontaneamente em poucos meses. Durante o período de reabilitação, é esperado que os pacientes atinjam entre 90° a 110° de flexão. Visto não haver mais nenhum ligamento remanescente, atingir flexão total pode resultar em instabilidade articular Complicações: afrouxamento prematuro, afundamento do implante no osso tibial, infecção, paralisia do nervo fibular, contratura por flexão, luxação, fratura da patela por fadiga Durabilidade da prótese: de 15 a 20 anos FRATURAS MEDCURSO: As fraturas do joelho são divididas em: (1) fraturas do fêmur distal (supracondiliana, intercondiliana, condiliana); (2) fratura da patela; (3) fratura do platô (planalto) tibial. Só para facilitar, mostramos a seguir a anatomia óssea e ligamentar do joelho: FRATURA SUPRACONDILIANA DO FÊMUR Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III Definição: entre as fraturas que envolvem a região distal do fêmur, destacam-se as fraturas supracondilianas, especialmente aquelas com componente articular interessando um ou ambos os côndilos femorais Etiologia e incidência: são fraturas que ocorrem nitidamente em dois grupos distintos de pacientes: a) pacientes jovens que sofreram trauma violento, de alta energia, gerando traço com cominuição supra-condiliana e eventualmente articular; b) pacientes idosos que tiveram trauma de intensidade relativamente pequena e que têm osteoporose considerável; QUADRO CLÍNICO → as fraturas podem ser: transversas, oblíquas, asa de borboleta ou cominutivas Sinais e sintomas: dor, edema, deformidade e impotência funcional Complicações: sd compartimental por lesão da artéria poplítea Complicações secundárias: consolidação viciosa e rigidez do joelho TRATAMENTO CLÍNICO Fraturas sem desvio → tratamento conservador Fraturas com desvio → tratamento cirúrgico MEDCURSO: FRATURA SUPRACONDILIANA OU INTERCONDILIANA DO FÊMUR → Esta fratura ocorre pelo trauma direto ao joelho, de alta energia nos jovens ou de baixa energia em idosos. Um mecanismo comum é a queda de altura considerável sobre o joelho fletido, sendo comum neste caso a associação com fratura patelar. Acidentes automobilísticos e atropelamentos também estão na lista dos mecanismos destas fraturas. A artéria poplítea pode ser lesada, tornando o exame vascular essencial na abordagem inicial. As fraturas do fêmur distal são divididas em fraturas (1) supracondilianas; (2) intercondilianas; e (3) condilianas O grande problema dessas fraturas é que muitas delas são fraturas intra-articulares, pelo acometimento da cartilagem articular dos côndilos. Este fato traz graves problemas, pois se a redução não for perfeita (anatômica), o paciente irá evoluir num futuro próximo com rigidez articular e osteoartrose do joelho. O paciente não pode suportar peso e sente muita dor no joelho. Ao exame, há aumento do volume do joelho e/ou porção distal da coxa, eventualmente com hemartrose, e deformidade em valgo ou em varo. O diagnóstico é feito pela radiografia em AP e perfil. A classificação é a do sistema AO/ASIF de Müller: tipo A – extra articular, tipo B – parcialmente articular, tipo C – intra- articular. TRATAMENTO → Via de regra, o tratamento é cirúrgico, exigindo grande habilidade do cirurgião ortopédico nas fraturas cominutivas intra-articulares. Os mandamentos da terapia são: (1) redução anatômica (perfeita), especialmente nas fraturas intra-articulares; (2) preservação da nutrição arterial para os fragmentos fraturários; (3) fixação interna adequada, para estabilizar a fratura; (4) movimentação ativa precoce do joelho (sem dor) para evitar rigidez articular. Para alcançar tais objetivos, a redução deve ser aberta. A fixação interna geralmente é feita por placa condiliana lateral interna com parafusos (em casos mais graves, associada a uma placa medial). Recentes avanços estão ocorrendo na melhoria tecnológica dessas placas... Em casos selecionados, pode-se fixar a epífise na metáfise utilizando-se uma haste intramedular retrógrada. A mobilização ativa do joelho sem peso deve ser iniciada precocemente no pós-operatório, para evitar as complicações articulares. FRATURA DE PATELA Etiologia: causadas por forças diversas: traumas diretos, quedas, impactos no painel de carro e forças longitudinais por contrações poderosas do quadríceps Incidência: adultos, jovens e idosos Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) ORTOPEDIA, Prof. Adalberto – CIR III Diagnóstico: nas fraturas de patela com desvio, ao realizarmos a palpação, iremos notar um hiato na superfície óssea MEDCURSO: FRATURA DE PATELA → Existem dois tipos bem diferentes de fratura de patela. O primeiro tipo é a fratura por avulsão que ocorre por uma forte contração do quadríceps femoral (potente extensor da perna), quebrando transversalmente o osso por tração. Este mecanismo costuma ocorrer quando o paciente dá uma freada brusca em sua corrida para evitar a queda (o joelho é subitamente fletido enquanto o quadríceps está forçando a extensão do joelho). Este mecanismo também é implicado na rotura do tendão do quadríceps ou do tendão patelar... A fratura por esmagamento é o segundo tipo, ocorrendo após uma queda sobre o joelho fletido ou forte golpe do joelho sobre o painel do veículo automotor. Este segundo mecanismo quase sempre causa uma fratura cominutiva ou “estrelada” de patela. Na maioria das vezes, a fratura de patela cursa com rotura dos retináculos extensores (expansões laterais do tendão do quadríceps), impossibilitando a extensão do joelho. O paciente apresenta dor importante, escoriações na face anterior do joelho, tumefação e incapacidade de estender o joelho. A radiografia simples (AP, perfil e axial de patela) confirmará o diagnóstico TRATAMENTO → O tratamento depende do grau de desvio e da capacidade de extensão do joelho. Nas fraturas não desviadas, a opção costuma ser a terapia conservadora, utilizando-se imobilização gessada em extensão durante 6-8 semanas (gesso cilíndrico do joelho). A manutenção da redução deve ser confirmada radiograficamente após 7-10 dias. Nos pacientes com fratura desviada (> 2-4 mm) ou incapacidade extensora, o tratamento é cirúrgico (redução aberta com fixação interna, se possível). A fixação interna é realizada com fios de Kirschner e bandas de tensão em forma de oito. O paciente deve iniciar precocemente exercícios ativos de flexoextensão do joelho. A patelectomia parcial ou total é reservada para os casos de fratura gravemente cominutiva. Após a patelectomia, o mecanismo da extensão do joelho é mantido pela cirurgia reconstrutora do retináculo extensor. Neste caso, o paciente só poderá começar os exercícios ativos após 6-8 semanas. Após a recuperação, o mecanismo extensor é suficiente para atividades cotidianas, mas impede a vida esportiva. Com a retirada da patela, ainda existe um risco considerável de osteoartrose patelo- femoral (daí esta ser uma conduta utilizada somente em último caso...).
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