Apostila I 2011 FARMACO II

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Carlos Fernando Moreira Silva / 2011
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Princípios e Conceitos Gerais da Farmacoterapia
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1- Considerações Gerais
A terapia farmacológica baseia-se na capacidade de agentes químicos produzirem, nos processos orgânicos, ações que se contraponham, intensifiquem, modulem ou facilitem uma determinada reação fisio-lógica. No caso dos antimicrobianos e antiparasitários, a ação dos agentes se dá diretamente sobre outros organismos vivos albergados no organismo humano.
A resposta terapêutica é variável e depende de múltiplos fatores que orientam a decisão médica e compõem os princípios e conceitos básicos da terapia farmacológica.
2- Conceitos Básicos
Chamamos FARMACOCINÉTICA o ramo da farmacologia que estuda a movi-mentação da droga no organismo, desde a sua entrada até sua eliminação, passando por processos de biotransformação e metabo-lismo. 
FARMACODINÂMICA refere-se aos mecanismos envolvidos na produção dos efeitos de determinado agente farmaco-lógico, e envolve as alterações produzidas na intimidade da bioquímica celular.
Os dois conceitos mencionados de-pendem de diversos aspectos que serão comentados a seguir:
a) Administração e Absorção
Uma vez ministrada, uma droga necessita atingir a circulação sistêmica para produzir seu efeito.
Exceção a esta regra, os medi-camentos tópicos são aplicados diretamente sobre o sítio de ação.
A Absorção depende da VIA DE ADMINISTRAÇÃO.
A VIA ENDOVENOSA simplifica o processo, uma vez que a substância ativa é diretamente aplicada na corrente sanguínea, não dependendo dos processos de absorção.
Nas demais vias, existe a neces-sidade do contato da droga com uma super-fície absortiva que a transfira para o am-biente sanguíneo. Geralmente, este processo se dá por difusão passiva e depende da concentração da droga que entra em contato com a área de absorção. Outro aspecto importante é o grau de SOLUBILIDADE do medicamento. Quanto menos solúvel, mais difícil a absorção. Eventualmente, a baixa solubilidade pode ser utilizada como meca-nismo de prolongar o tempo de absorção de determinada droga. Como exemplo, podemos citar a adição da penicilina à benzatina e à procaína, com intuito de formar depósitos musculares de liberação lenta, e as formulações orais, conhecidas como “Retard,” utilizadas na preparação de anti-hipertensivos e antinflamatórios, que são absorvidos lentamente através do tubo digestivo.
A absorção das drogas utilizadas por via oral sofre ainda a influência da veloci-dade do trânsito intestinal, grau de mistura a outras substâncias presentes no trato diges-tivo, área disponível para absorção e vascu-larização do intestino delgado.
A pele e as mucosas (oral nasal, brônquica, retal) podem, também, ser utili-zadas como superfície absortiva. Exigem, contudo, que a solubilidade da substância aplicada seja adequada e que o tempo de permanência seja algo aumentado, em virtude da área de contato ser menor. Como exemplo de drogas utilizadas por estas vias, citamos os Nitratos, hormônios, Nifedipina e Clonidina.
A via oral pode ainda apresentar uma peculiaridade, quando comparada às outras. Após absorvido, o medicamento atinge a circulação porta e faz passagem pelo fígado antes de atingir a circulação sistêmica. Isto resulta na remoção de parte da dose administrada antes que esta atinja o seu sítio de ação. Este fenômeno é conhe-cido como INATIVAÇÃO DE PRIMEIRA PASSAGEM e exige que vários medi-camentos sejam utilizados em doses maiores quando se usa a via oral. Como exemplo de substâncias atingidas por tal fenômeno, citamos o Propranolol, a Ampicilina e os Nitratos.
A fração da droga que atinge a circulação sistêmica é chamada BIODIS-PONIBILIDADE e depende da via utilizada, do grau de absorção e da intensidade da inativação de primeira passagem. São exem-plos de medicamentos que oferecem baixa disponibilidade, quando utilizados por via oral, os Aminoglicosídeos, Lidocaína, Morfina e Mebendazol.
Em alguns casos, modificações de características químicas das drogas podem acarretar diferentes padrões de absorção. Um exemplo típico é representado pelas pre-parações tamponadas do ácido acetil-salicílico, onde a absorção se processa em uma sede diferente da habitual. Daí, resulta em biodisponibilidade irregular.
b) Distribuição
Depois de absorvida e uma vez atingindo a circulação sistêmica, as drogas vão se distribuir pelos diversos compar-timentos orgânicos.
Uma fração da droga permanece livre no plasma e outra liga-se a proteínas plasmáticas, especialmente a albumina. Parte da fração livre exerce, imediatamente, as ações farmacológicas do medicamento e passa, em seguida, pelos fenômenos de metabolismo e eliminação. Uma outra parte, distribui-se pelos tecidos, de acordo com características próprias da substância utilizada.
À medida que a fração livre sofre redução de sua concentração, uma nova porção da droga é liberada da ligação protéi-ca, mantendo a concentração plasmática es-tável por um determinado tempo, dando continuidade aos fenômenos de ação farma-cológica, distribuição, metabolismo e elimi-nação. 
A distribuição depende da perfusão tecidual, da afinidade da droga por órgãos e tecidos, do equilíbrio entre as concentrações plasmática e tissular e da dose administrada.
Um conceito que expressa a distri-buição de um medicamento é o VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO e é expresso pela relação entre a concentração no organismo e a concentração plasmática de determinada droga, conforme a fórmula:
VD = Concentração no Organismo
 Concentração no Plasma
O VD expressa a capacidade de uma substância ligar-se a tecidos. Quanto mais elevado, maior a distribuição tecidual. Este princípio orienta a definição das doses iniciais necessárias para se obter efeito, especialmente se a via venosa for utilizada.
As drogas com grande volume de distribuição tendem a acumular-se no orga-nismo, de modo progressivo, à medida que o tratamento se prolonga no tempo. Já aquelas com pequenos volumes de distribuição têm presença mais marcante no plasma, caracte-rizando-se por efeitos mais rápidos e mais breves.
c) Metabolismo e Eliminação
As vias hepática e renal são os prin-cipais meios de metabolismo e eliminação de drogas. Dependem da concentração plasmática do fármaco, do fluxo sanguíneo ao órgão efetor e da atividade dos sistemas envolvidos no processo (enzimas hepáticas, taxa de filtração glomerular, etc.).
Algumas drogas são eliminadas intactas. Outras sofrem modificação estru-tural, através de ação enzimática, carac-terizando o processo denominado BIO-TRANSFORMAÇÃO. Os metabólitos resultantes podem ser ativos, inativos ou mesmo tóxicos.
O parâmetro que expressa a eliminação é a DEPURAÇÃO. Esta, é representada pelo o volume de plasma do qual toda a droga é removida em uma unidade de tempo.
d) Meia-Vida
Ligada à distribuição e à depuração, a meia-vida é definida como o tempo necessário para que a carga da droga no organismo seja reduzida à metade da concentração inicial. A meia-vida de um medicamento pode ser expressa de duas formas:
- meia-vida alfa: tempo em que metade da concentração plasmática inicial do fármaco se distribui pelo organismo.
- meia-vida beta: tempo em que metade da concentração estável de um fármaco é eliminada do organismo.
Embora possa ser relacionada à capacidade de uma droga produzir efeito, a meia-vida não se correlaciona, necessa-riamente, com os resultados terapêuticos. É muito mais uma medida da eficácia dos me-canismos de eliminação e das condições que influenciam a distribuição.
Nem sempre, as substâncias de meia-vida longa produzem efeitos prolon-gados. Contudo, os efeitos colaterais e a toxicidade são mais marcantes, uma vez atingida a saturação orgânica.
Medicamentos de meia-vida curta concentram-se mais rapidamente no plasma mas, superados seus efeitos agudos, a depu-ração é mais rápidae os efeitos indesejáveis podem ser menos duradouros.
e) Índice Terapêutico (IT)
É obtido dividindo-se a dose tóxica de uma droga pela sua dose terapêutica. Quanto mais próximo da unidade, mais baixo o IT e menos segura a droga.
O índice terapêutico permite deter-minar a JANELA TERAPÊUTICA. Esta constitui a faixa de doses onde se obtém um efeito adequado, com a mínima toxicidade de um fármaco.
O estabelecimento das janelas tera-pêuticas não considera a variabilidade individual de resposta às drogas e utiliza parâmetros médios, puramente estatísticos. Assim, podemos observar casos de intoxicação medicamentosa durante uso de doses terapêuticas recomendadas.
Dentre as drogas de baixo índice terapêutico, citam-se os antiarrítmicos, a Di-goxina e o Carbonato de Lítio. Aquelas com elevado índice incluem os antibióticos beta-lactâmicos e os benzodiazepínicos.
Drogas com janelas terapêuticas em faixas restritas necessitam monitoração das concentrações plasmáticas, para segurança do tratamento.
Ao se estabelecer a janela terapêu-tica, consideram-se as frações livre e ligada da droga. Assim, situações que alterem a ligação proteica modificam a ação farma-cológica. Estados hipoproteicos, doença he-pática e doença renal são condições que reduzem a ligação protéica.
f) Interação Medicamentosa
A associação de drogas pode produzir diversos fenômenos.
Quando a associação não interfere nos efeitos individuais das substâncias, o resultado é chamado INDIFERENÇA.
Se a associação resulta em poten-cialização dos efeitos individuais, diz-se que ocorreu SINERGISMO. Este, é chamado aditivo quando a associação resulta na soma dos efeitos individuais das drogas e supra-aditivo quando o efeito da associação supera a soma dos efeitos individuais.
Se, ao ser associada a outra, uma droga se opõe ao efeito daquela , referimo-nos a ANTAGONISMO. Os medicamentos antagonizam-se por competição por sítios de ação e ligação, por incremento do meta-bolismo ou por produzirem efeitos con-trários.
Interações medicamentosas ou inte-rações entre drogas e substâncias endógenas também podem aumentar a fração livre de medicamentos ( Ex.: Warfarin x Fenitoína; Digoxina x AINE), potencializar toxicidade, intensificar efeitos colaterais ou modificar meias-vidas.
A competição por via metabólicas idênticas determina modificações no perfil de metabolização de medicamentos, sendo um dos aspectos mais importantes da interação entre drogas.
Efeito
É o resultado terapêutico que se es-pera da utilização de uma determinada droga, obtido a partir de determinada ação fármacológica. A resolução de uma doença ou o controle de sinais e sintomas representam os efeitos desejados de uma droga – os chamados EFEITOS TERA-PÊUTICOS.
Como as ações farmacológicas das drogas nunca se restringem a provocar apenas efeitos desejados, o uso de medica-mentos frequentemente acompanha-se de EFEITOS COLATERAIS (ou EFEITOS ADVERSOS). Estes, são previsíveis e estão diretamente ligados à farmacodinâmica da substância em uso. Como exemplo, pode-mos citar o dano à mucosa gástrica causado pelos antinflamatórios; dano este ligado à inibição da síntese de protaglandinas, principal mecanismo de ação de tais agentes. Alguns efeitos adversos são extensões ou exacerbações de efeitos terapêuticos, como, por exemplo, a sedação excessiva observada em alguns usuários de tranqüilizantes ou antidepressivos. Por serem conhecidos e previsíveis, os efeitos colaterais podem ser monitorados e acompanhados pelo médico.
Em algumas ocasiões, observamos efeitos decorrentes do uso de uma substância sem que resultem de ação farmacológica desta substância. Tal ocorrência é deno-minada EFEITO PLACEBO. Estes, são efeitos percebidos pelos usuários de substâncias inócuas ou mesmo efeitos diferentes daqueles provocados pela ação de agentes terapêuticos.
Alguns fármacos agem repro-duzindo efeitos de mediadores químicos naturais, sendo chamados AGONISTAS. Os agonistas podem atuar de modo parcial sobre receptores farmacológicos orgânicos, ou podem produzir respostas superiores àquelas observadas pela ação de mediadores naturais Como exemplo de agonistas, podemos mencionar os estimulantes beta-adrenérgicos, utilizados no tratamento do broncoespasmo da asma.. Em outra categoria, existem drogas que inibem receptores ou sistemas enzimáticos naturais, sendo chamadas ANTAGONISTAS, que podem ser exemplificados pelos bloquea-dores beta-adrenérgicos, utilizados como anti-hipertensivos.
Efeitos adversos inesperados podem ser notados durante a terapêutica medi-camentosa e geralmente resultam de padrões individuais de resposta a drogas, conforme será descrito adiante.
h) Toxicidade
A toxicidade de uma droga pode ser representada pelos seus efeitos adversos, quando estes resultam em dano orgânico. Contudo, existe um tipo especial de ação tóxica dos medicamentos que não se associam à sua ação farmacológica principal, sendo chamada TOXICIDADE XENOBIÓTICA. Para que se observe tal forma de toxicidade, não é necessário que o órgão lesado seja a sede principal da ação do medicamento e nem mesmo que seja nele que se observe maior concentração da substância tóxica. 
Alguns órgãos e tecidos são especialmente sujeitos à toxicidade xeno-biótica. A agressão a estes órgãos pode evoluir de forma subclínica, imperceptível, ou manifestar-se através de disfunção severa ou mesmo irreversível. As principais formas de toxicidade são apresentadas a seguir:
h.1) Toxicidade Pulmonar
Os pulmões são diretamente afetados por drogas inaladas, independente-mente de sua ação farmacológica geral. Gases inalados, anestésicos voláteis, broncodilatadores e corticosteróides empre-gados por via inalatória podem provocar dano à árvore respiratória e/ou ao epitélio alveolar. Alguns agentes de uso sistêmico, como Amiodarona, Sais de Ouro e antiblásticos podem provocar fibrose pulmonar, broncoespasmo, pneumonites, enfisema ou câncer. 
h.2) Hepatotoxicidade
O fígado é órgão de passagem obrigatória de grande número de drogas, especialmente quando empregadas por via oral. É também a sede preferencial de metabolismo e biotransformação de medi-camentos. Desta forma, é bastante comum a lesão hepática medicamentosa. O dano hepatocelular, com necrose mais ou menos extensa de hepatócitos é a forma de lesão mais observada. Resulta de ação direta de agentes sobre o fígado, independentemente da ação farmacologia da droga. Tal fenômeno é observado durante o uso de Paracetamol, por exemplo.
Outra forma de dano hepático é a colestase. Esta, resulta do colapso dos canalículos biliares, induzido pela droga, e bloqueio da drenagem de bile.
h.3) Nefrotoxicidade
Em virtude do alto fluxo de sangue para os rins e do seu papel na depuração das drogas, o dano renal é outro grande problema do uso de alguns medicamentos. A principal lesão observada é a necrose tubular aguda. Agentes como Aminoglicosídeos, Anfotericina B, antiblásticos e antinflama-tórios exercem ação danosa sobre os rins.
h.4) Neurotoxicidade
O SNC e os nervos periféricos são protegidos por barreiras (hematoencefálica e hematoneural). Contudo, drogas com alta lipofilia são capazes de atravessar tais barreiras e produzir lesão ou disfunção. As manifestações clínicas dependem da severidade e da localização do dano. Podem ser citados como exemplos, a neuropatia periférica causada pela Isoniazida e a disfunção cortical causada por corticos-teróides.
h.5) Imunotoxicidade
É representada pelas reações alérgicas, farmacodermias e idiossincrasias. Estas, são reações individuais, não pre-visíveis e inesperadas, surpreendendo o médico e o paciente.
h.6) Genotoxicidade
Resulta de dano ao material genético das células, o que pode provocar mutações e efeitos teratogênicos, carcinogênicos ou expressões gênicas inadequadas. Os principais exemplos de drogas com tais ações incluem a Talidomida, os anti-coagulantes cumarínicos e o Metronidazol.
3) Variações Individuais
Ao decidir pela terapia medica-mentosa,o médico está sujeito a se deparar com variações individuais de resposta. Aí, incluem-se:
- reações alérgicas: quase sempre imprevisíveis. Contudo, a anamnese nunca pode omitir registro de alergias conhecidas
- idiossincrasias: constituem reações pouco comuns a determinados fármacos. São imprevisíveis, embora certos grupos farmacológicos sejam mais frequentemente implicados nestas reações. Incluem as farmacodermias e a anafilaxia
- gravidade da doença: qualquer que seja a modalidade terapêutica, o estado do paciente e a gravidade da doença devem pesar na decisão de tratar. Doenças para as quais não há terapia eficaz, estados ter-minais, grandes incapacidades metabólicas e elevada toxicidade dos agentes químicos po-dem contra-indicar um tratamento, mesmo que este seja adequado em outras situações.
- existência de doenças concomi-tantes: podem tornar um tratamento muito arriscado ou ineficaz. Como exemplo, cita-mos o uso de Aminoglicosídeos na vigência de insuficiência renal.
- idade: nos extremos da vida, as variações das respostas terapêuticas são muito conhecidas e comentadas. Especial-mente nos idosos, todos os parâmetros far-macocinéticos alteram-se.
- outras características: devem ser considerados o peso, estado nutricional, crenças pessoais, hábitos alimentares e de vida, profissão, etc., como determinantes de resposta terapêutica.
4) As Principais Questões da Terapêutica Medicamentosa
Diagnóstico Correto:
Em virtude dos riscos inerentes a qualquer modalidade terapêutica, o diagnós-tico preciso se impõe como um aspecto fundamental da decisão terapêutica. Somen-te assim, é possível avaliar riscos e bene-fícios e decidir a melhor estratégia de tratamento.
b) Situação da Doença no Contexto Médico:
São inúmeras as doenças sem tratamento específico e/ou cuja abordagem não farmacológica representa a melhor opção. Mesmo nestes casos, os médicos tendem a prescrever medicamentos. O arse-nal de drogas comercializadas inclui antigri-pais, estimulantes da memória, rege-neradores nervosos, hepatoprotetores, esti-mulantes imunológicos, vasodilatadores cerebrais e inúmeras outras preparações de efeitos discutíveis.
Também cabe mencionar as doenças terminais ou sem possibilidade terapêutica abordadas com produtos inócuos.
c) Individualização do Tratamento:
As doses médias recomendadas para prescrição de medicamentos ajustam-se bem a um paciente adulto jovem, com peso entre 60 e 70 quilos, sem disfunção orgânica.
Idosos, crianças, portadores de disfunção hepática ou renal, indivíduos de baixo peso ou baixa estatura e pacientes que estejam utilizando mais de um medicamento necessitam ter seu tratamento individua-lizado. A ocorrência de efeitos adversos por uso de droga ou dose inadequada à situação individual é muito frequente e muitas vezes não detectada pelo médico.
d) Efeitos e Reações Subjetivos:
Incluem-se, nesta categoria, as reações alérgicas e imunológicas, as idiosincrasias e o efeito placebo.
O médico deve estar bem fami-liarizado com as drogas que utiliza para ter segurança no momento de avaliar uma resposta subjetiva a um tratamento. Muitas reações são imprevisíveis e/ou sem relação com o tratamento.
e) Obediência ao Esquema Prescrito:
A não adesão ao tratamento prescrito é um dos grandes problemas enfrentados pelo médico. Os pacientes podem deixar de usar os medicamentos recomendados pelos seguintes motivos:
- experiência anterior negativa: em ocasiões anteriores, o paciente - ou mesmo um familiar - utilizou a droga recomendada ou um similar e experimentou efeito desa-gradável. Agora, relutará em obedecer a prescrição médica 
- frustração de expectativas: o pa-ciente espera um resultado mais rápido ou mais marcante do que aquele que vem ocor-rendo. Tende a abandonar o tratamento.
- ocorrência de efeitos colaterais: é um dos grandes obstáculos à adesão do paciente ao tratamento, especialmente se a doença não provoca desconforto similar ao efeito colateral. 
Isto é especialmente importante no tratamento da hipertensão arterial. Frequen-temente, o hipertenso é assintomático e passa a sentir algum desconforto ao iniciar o tratamento.
- esquecimento: por diversos motivos, o paciente pode omitir uma ou mais doses diárias de um medicamento. Tal fenômeno é mais comum entre os idosos e entre os pacientes que exercem atividades que os ocupam muito durante o dia. Contu-do, muitas vezes o “esquecimento” pode ocultar temor ou desconfiança por parte do paciente.
custo: tem sido um fator limitante da obediência às prescrições médicas. Apesar de relutar em considerar tais questões, o médico deve ter controle do custo dos tratamentos que prescreve.
- esclarecimento inadequado: mui-tos paciente abandonam o tratamento por não terem sido adequadamente orientados quanto aos resultados do tratamento, efeitos das drogas, prováveis problemas e objetivos a serem alcançados.
- opinião de terceiros: amigos, parentes, “farmacêuticos”, publicações lei-gas, podem interferir na decisão do paciente acatar a prescrição de seu médico. Contudo, tratamentos bem propostos e bem indicados são pouco abandonados.
- prescrição equivocada: incluem enganos, tentativas de utilização de medica-mento pouco eficaz, diagnóstico incorreto, uso prolongado de sintomáticos, abordagem parcial do problema.
- tratamento prolongado: representa um dos grandes motivos de abandono de tratamento, tanto em função de melhora ini-cial, quanto de “cansaço” do paciente em manter-se disciplinado.
- restrições de hábitos de vida e necessidade de dieta: durante o uso de medicamentos ou como parte do tratamento, o médico vê-se obrigado a restringir: ingesta de determinados alimentos, álcool, fumo, atividades de lazer, etc. Tais medidas são responsáveis por considerável número de casos de abandono do tratamento.
Em resumo, o abandono do tratamento proposto pode ser devido aos seguintes fatores:
Fatores Ligados à Droga:
efeitos adversos
custo
tratamento prolongado
posologia desconfortável
Fatores Dependentes do Paciente:
baixo nível de instrução
ausência de suporte familiar
desconhecimento da gravidade da doença
melhora imediata ou ausência de sintomas
Fatores Dependentes do Médico
relação médico-paciente inade-quada
seleção de esquemas terapêu-ticos inadequados
Fatores Ligados à Doença
ausência de sintomas descon-fortáveis
ausência de consequências evi-dentes imediatas
Fatores Institucionais
dificuldade de realizar consultas e reavaliações
indisponibilidade de meios terapêuticos
mudanças de médicos assistentes
f) Interação Medicamentosa.
Atualmente, com o advento de múl-tiplas formulações de medicamentos, a ocor-rência de interações tem se constituído em problema especial. Ao prescrever drogas associadas, o médico deve sempre estar atento às possíveis interações e estar apto a detectar sua ocorrência.
g) Empirismo - Metodologia Cientí-fica - Princípios Éticos:
Nem sempre o emprego de subs-tâncias farmacologicamente ativas é fun-damentado em procedimentos científicos metodizados e adequadamente demons-trados.
Muitas vezes, as doenças infecciosas são tratadas com base em evidências indi-retas, não se identificando o agente etiológi-co, sem que isto signifique procedimento in-correto. 
Também as doenças sem tratamento eficaz conhecido podem ser abordadas com uso de drogas ainda não completamente avaliadas. Justifica-se a terapêutica expe-rimental, já que não há outra forma de bene-ficiar o paciente.
Já o emprego de substâncias de far-macodinâmica desconhecida, de medi-camentos novos, de chás, ervas ou qualquer outra preparação cuja constituição seja desconhecida representa procedimento inadequado para o médico, cuja ação deve ter base científica.
h) Auto-Medicação:
No Brasil, a auto-medicação é um hábito arraigado na população. Praticamente toda família tem sua gaveta de medicamentos aos quais recorre por iniciativa própria.Dados estimativos revelam que cada família brasileira enfrente 1 a 4 dias de doença incapacitante, por ano, entre seus membros. Durante a vida de cada indivíduo, ocorrem:
- pelo menos uma doença grave
- cerca de 20 episódios temporários de doenças agudas, de média gravidade
cerca de 200 doenças ou manifes-tações não incapacitantes, incluindo dor, fe-bre, fadiga, ansiedade, depressão e tosse.
Estima-se que um em cada dois bra-sileiros recorra a auto-medicação e que cada cidadão sadio consuma, em média, doze cai-xas de medicamentos por ano. 
No país, apenas um em cada três medicamentos vendidos foram prescritos por médico.
A população brasileira é a quarta maior consumidora de remédios no mundo, representando, em faturamento, o sexto mercado mundial.
Nosso país estaria bem abastecido se contasse com 25.000 a 30.000 farmácias. Entretanto, existem 3 vezes mais estabelecimentos registrados, comerciali-zando mais de 15.000 produtos, elaborados a partir de cerca de 6.000 princípios ativos.
i) Eficácia - Risco - Benefício:
Dados do Ministério da Saúde estimam que metade das drogas receitadas são desnecessárias ou ineficazes. Aí incluem-se medicamentos para gripe, polivi-tamínicos, energizantes, “digestivos”, “forti-ficantes”, antidiarreicos e tônicos cerebrais.
Infelizmente, antibióticos são fre-quentemente recomendados para gripes e infecções viróticas das vias aéreas e para tratar diarréias agudas e auto-limitadas. Além da ineficácia, há o risco da seleção de microrganismos resistentes.
Riscos e benefícios devem ser constantemente avaliados. Vale reiterar que todo medicamento tem efeitos colaterais que podem limitar seu uso.
j) Aspectos Culturais, Tabus, Cren-dices:
Há indivíduos que somente ingerem drogas por via oral se acompanhadas da ingesta de leite. Há aqueles que somente recebem drogas injetáveis de “estômago vazio”. Outros, nunca tomam mais de um medicamento de cada vez. Há, ainda, quem só tenha fé em injeções.
O médico deve estar atento a estes fatores e orientar seu paciente do modo mais abrangente possível.
5) Principais Vítimas de Erro ou de Tratamentos Inadequados
Idosos
Geralmente, o idoso é assistido por vários especialistas. E cada um deles prescreve dois a três medicamentos, muitas vezes ignorando a prescrição dos outros colegas. A mesinha de cabeceira fica repleta de caixas e a conta da farmácia estoura o orçamento doméstico.
Trabalhos realizados na década de 60, por Hurwitz e Seidl já evidenciavam que o risco de reações indesejáveis a drogas aumenta com a idade. Estudos mais recentes demonstraram que os idosos têm três a sete vezes mais risco de desenvolver reações adversas a medicamentos que a população mais jovem, sendo que um dos fatores é o uso de maior número de drogas no grupo mais idoso.
As interações medicamentosas e o envelhecimento do fígado e do rim são as principais causas de problemas decorrentes do tratamento farmacológico nos idosos.
b) Crianças:
Existe tendência para medicar crianças com medicamentos para “bronqui-te”, vitaminas, estimulantes do apetite, anti-parasitários; “fortificantes” e antianêmicos .
Pais ansiosos acionam freqüente-mente os médicos, solicitando prescrição de medicamentos ou realização de exames.
O médico que lida com pequenos pacientes devem ter sensibilidade especial para os problemas que envolvem o ambiente doméstico da criança. Ansiedade dos pais ou desejo de super-proteção podem compro-meter o julgamento médico.
c) Ansiosos, Hipocondríacos, “Poli-queixosos”:
Aí está o grupo de pacientes que procuram diversos médicos, são assíduos frequentadores de ambulatórios e nunca têm seu problemas resolvido.
Inabilitado para abordar tais con-dições, o médico apela para prescrições de psicotrópicos ou pretensos placebos.
Mais adequado seria o médico admitir trabalho multiprofissional e multi disciplinar e encaminhar tais pacientes para abordagem adequada e eficiente.
O recurso a drogas é, muitas vezes, limitado e ineficaz. 
d) Obesos:
Existe algum remédio que “queime gorduras”? Talvez o doutor possa receitar um remédio para tirar a fome ou uma fórmula que me faça perder dois quilos por semana...
Os obesos são frequentes vítimas de terapias enganosas e ineficazes.
Pacientes em Terapia Intensiva:
O intervencionismo exagerado tem sido um problema nas UTIs. O uso de múltiplas drogas, de procedimentos inva-sivos e a mudança frequente do esquema terapêutico resultam em maior índice de reações adversas.
Felizmente, a necessidade de huma-nização das UTIs foi percebida pelos espe-cialistas da área e programas específicos para este fim vêm sendo implantados.
f) Adeptos da Auto-Medicação:
Nem sempre os pacientes que inge-rem medicamentos sem prescrição comuni-cam o fato ao seu médico assistente. A ocorrência de interações e efeitos tóxicos de drogas é maior neste grupo. Nem sempre, a responsabilidade pode ser atribuída ao médico.
6) Breves Notas
- cerca de 1/3 dos efeitos adversos dos medicamentos são notificados aos fabri-cantes, pelos médicos;
- do preço final dos medicamentos, apenas cerca de 35% correspondem a custos de produção, sendo o restante referente a custos promocionais e propaganda;
- nos últimos anos, vários produtos foram retirados do mercado em virtude de interações medicamentosas que representa-vam sério risco para os usuários;
- o desenvolvimento de um novo fármaco exige investimentos em torno de 120 milhões de dólares e cerca de 10 anos de pesquisas.
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Leitura Complementar
Cuidados Gerais e Medicação Sintomática
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I- Observações Gerais
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Referem-se a dados a serem obser-vados e/ou controlados nos pacientes hospi-talizados, naqueles mantidos restritos ao leito e naqueles dependentes de cuidados, dos quais não é possível obter um relato con-fiável.
Em alguns casos, mesmo diante de indivíduos lúcidos e ativos, torna-se impo-rtante a verificação de dados relatados pelo paciente com o objetivo de atestar sua vera-cidade e exatidão. Exemplo típico desta situação é o relato de hemorragia digestiva, muitas vezes inexato quanto a volume e aspecto do sangue possivelmente eliminado.
Os principais aspectos a serem observados e relatados são descritos a seguir.
1- Controle da Diurese
Nos pacientes que não apresentem distúrbios hidreletrolíticos, não estejam sob fluidoterapia parenteral e não apresentem restrições dietéticas, as informações sobre diurese podem ser obtidas durante a entre-vista diária, não sendo necessária monito-rização específica. O relato de diurese presente e em volume adequado pode ser satisfatório.
Nas situações em que haja distúrbio hidreletrolítico; hidratação parenteral, baixa ingesta, disfunção renal provável ou eviden-te, distúrbios do equilíbrio ácido-básico, terapia diurética, disfunção cardíaca, estados hipoproteicos e nos pacientes em estado crítico, o controle da diurese é indispensável. Para tal, podemos lançar mão da medida do volume urinário colhido durante diurese espontânea ou empregar sondas vesicais, em especial nos pacientes portadores de distúrbios hidreletrolíticos ou estados de choque, onde a informação deve ser obtida a intervalos pré determinados (diurese horária). A decisão de se utilizar sondas deve ser ponderada face aos riscos do procedimento.
2- Observação de Material Eliminado
Incluem-se nesta categoria, as fezes, os vômitos e as secreções.
A observação das fezes fornece informações importantes nos pacientes por-tadores de diarréia, naqueles que relatam quadro compatível com melena ou enteror-ragia, nos que informam eliminação de material incaracterístico e no controle de pacientes com hemorragia digestiva alta ou baixa.
A observação deve ser direta e rea-lizada pelo médico ou por pessoal de enfer-magem, capacitado.
Os vômitos exigem observação sem-pre que houver relato de hemorragia diges-tiva ou de eliminação de material diferente de alimentos. É comum a confusão entre sangue e material de estasegástrica.
Nos pacientes com suspeita de obs-trução intestinal, a observação do aspecto dos vômitos é indispensável.
As secreções incluem aquelas elimi-nadas espontaneamente através de feridas, abscessos, tosse com expectoração, hema-tomas, áreas de trauma, orifícios naturais e aquelas eliminadas por procedimentos cirúr-gicos (dreno de colédoco, drenos colocados em cavidades naturais ou em feridas cirúrgicas, etc). O material assim eliminado deve ser descrito quanto a volume, aspecto e frequência.
Lesões tratadas com curativos devem ser verificadas durante a realização dos mesmos.
Áreas vizinhas de cateteres venosos devem ser inspecionadas diariamente.
3- Dados Vitais
Na maioria dos serviços hospi-talares, a verificação de dados vitais faz parte da rotina de enfermagem. Pressão arterial, pulso, temperatura e frequência respiratória são avaliados a intervalos predeterminados. Contudo, em situações especiais, a prescrição médica pode determinar o controle dos dados vitais numa frequência diferente da rotineira.
A pressão arterial exige acompa-nhamento especial nos pacientes em trata-mento de estados de choque, na vigência de emergências hipertensivas, no controle da ação de anti-hipertensivos nos estados de instabilidade hemodinâmica e durante uso de drogas que interfiram no aparelho cardiovas-cular.
Não é recomendável a prescrição de anti-hipertensivos ou outras drogas que inter-firam no estado hemodinâmico, a critério da enfermagem, com base em dados por ela obtidos. A decisão de utilizar agentes far-macológicos cabe ao médico.
A temperatura deve ser monitorada nos pacientes com infecções, na suspeita de bacteremia, nos quadros abdominais agudos sem definição diagnóstica, no período pós operatório imediato e em todas as situações que exijam curva térmica.
A prescrição de antitérmicos somente deverá ser iniciada diante de quadros já diagnosticados. O uso de analgésicos e antinflamatórios prejudica a realização das curvas térmicas e deve ser evitado diante de elevações da temperatura cuja acusa ainda não foi estabelecida, salvo mediante risco especial.
O pulso e a frequência respiratória são menos exigidos como dados de moni-torização à beira do leito. Pacientes com dis-túrbios respiratórios importantes e com al-terações significativas da frequência cardíaca serão melhor controlados com emprego de métodos especiais de monitorização, já que verificações ocasionais, ainda que freqüentes não permitem acompanhamento seguro das condições evolutivas do paciente.
Em paciente não hospitalizados, tais dados somente deverão ser considerados se obtidos por pessoas capacitadas, já que informações inadequadas são comuns, principalmente quando fornecidas por pessoas com envolvimento pessoal com o paciente.
II- Cuidados Gerais
1- Postura do Paciente
As alternativas ao decúbito são poucas para os pacientes hospitalizados. O espaço disponível nas enfermarias pouco vai além do leito ocupado pelo paciente. Contu-do, quando se deseja restrição ao leito ou posturas especiais tal deve ser prescrito e adequadamente informado à enfermagem. 
Assim, citamos:
- cabeceira elevada, para os cardio-patas e pneumopatas, pacientes que toleram mal o decúbito.
- cabeceira baixa, em decúbito dorsal, nos pacientes que se submeteram a raqui-anestasia.
- decúbito lateral, para as grávidas edemaciadas.
- decúbito dorsal, com as pernas semi-fletidas e apoiadas, para os portadores de hérnia de disco.
- decúbito dorsal, com membros inferiores elevados, para os portadores de estase venosa.
Há, também, situações em que as mudanças posturais se tornam necessárias, evitando-se o decúbito prolongado ou po-sições persistentemente forçadas. Nesta condição estão os pacientes recém-operados, aqueles com distúrbios de consciência, os portadores de sequelas de AVC, aqueles com fraturas e lesões de membros inferiores, pacientes debilitados por doenças consup-tivas, os idosos, os dementes e todos aqueles cuja enfermidade signifique limitação a movimentos espontâneos. Nestes casos, o cuidado recomendado é a mobilização do paciente. Tanto quanto possível, os doentes devem ser encorajados a deambular, perma-necerem algum tempo assentados, variarem sua posição no leito, movimentarem os membros e cuidarem da própria higiene e da própria alimentação.
Contudo, há situações de grande res-trição, onde o paciente é completamente de-pendente de cuidados. Aí caberá a terceiros a tarefa de mudar decúbito, variar a posição do paciente e impedir as lesões decorrentes da postura forçada. O uso de colchões e cadeiras especiais é muito útil e eficaz. O médico deve orientar familiares e pessoal de enfermagem.
Crianças pequenas e pacientes idosos ficarão melhor amparados se mantidos na presença de um acompanhante.
A importância dos cuidados posturais é facilmente perceptível. O paciente acamado apresenta risco aumentado de fenômenos tromboembólicos, pneumonia, úlceras de pressão, constipação intestinal, hipotrofia muscular e enrijecimento articular.
A fisioterapia é outro procedimento importante nestes pacientes e seu início não deve ser retardado, especialmente nos porta-dores de doenças neurológicas e ortopédicas, nas vítimas de trauma e nos portadores de restrição respiratória.
A restrição ao leito aplica-se a pacientes com distúrbios do equilíbrio; aos portadores de coronariopatias, especialmente na fase aguda do IAM; no período pós operatório imediato, especialmente após laparotomias; nos portadores de ICC grave; nas vítimas de fraturas dos membros in-feriores e nos pacientes com distúrbios hemo-dinâmicos.
2) Dieta
Será prescrita dieta “livre” ou “geral”, caso o paciente não necessite nenhu-ma restrição alimentar.
De um modo geral, o cardápio dos hospitais é elaborado por nutricionistas e atendem as necessidades nutricionais, respei-tando o paladar do brasileiro.
Em alguns casos, a dieta deve ser específica para aquele paciente e prescrita pelo médico de acordo com a necessidade. Como exemplos, podem ser citadas:
- dieta para diabético, onde haverá restrição de açúcar, emprego de adoçantes artificiais e cálculo adequado de conteúdo calórico.
- dieta líquido-pastosa, constituída de chás, sopas, mingaus e sucos, atendendo aos pacientes com dificuldade de deglutição ou com intolerância a alimentos sólidos.
- restrição proteica, na insuficiência hepática.
- restrição de sódio, em hipertensos e nefropatas.
- restrição hídrica, em nefropatas e cardiopatas.
Algumas recomendações dietéticas, muito usadas no passado, encontram-se em desuso, atualmente. Dentre elas, destacam-se as dietas obstipante e para úlcera péptica.
Termos como dieta “branda” são considerados de modo diverso nos vários serviços e o médico deve estar sintonizado com a terminologia empregada.
Tanto em pacientes hospitalizados quanto naqueles tratados em domicílio, podem ser empregadas dietas alimentares por meios especiais. Destacam-se os usos de sondas nasoentéricas ou nasogástricas (menos adequadas) e sondas de gastrostomia ou entorostomia. Em tais situações, o paciente pode ser alimentado com refeições preparadas em cozinha ou com emprego de fórmulas produzidas industrialmente.
O emprego de tais técnicas deve ser precedido de orientação e treinamento das pessoas envolvidas no cuidado ao paciente.
Na impossibilidade de alimentação através do tubo digestivo, recorre-se á alimentação parenteral, empregando fórmulas especiais, dentro de princípios técnicos adequados. Tal procedimento exige pessoal médico especializado e suporte de enferma-gem especialmente treinado.
O estado nutricional do paciente requer muita atenção É sabido que boa parte das complicações terapêuticas e/ou de evo-lução desfavorável das enfermidades relacio-na-se com mau estado de nutrição.
3) Outros Cuidados
Envolvem situações especiais, onde são requeridos procedimentos adicionais de enfermagem.
- isolamento: presta-se tanto à proteção de contactantes (outros pacientes, visitantes,pessoal de enfermagem) quanto à proteção do próprio paciente. Neste caso, busca-se evitar que o indivíduo s exponha a alguma fonte de infecção.
- contenção: em alguns casos, especialmente em pacientes agitados ou com instabilidade motora, torna-se necessária a contenção no leito. Utilizam-se tiras de tecido para imobilizar o paciente, de acordo com técnicas especiais.
- curativos: serão realizados confor-me prescrição médica.
- banhos e higienizações: são prescritos para os pacientes que não têm condições de administrarem cuidados a si próprios. Incluem banhos, no leito; higiene oral, corte de cabelos e barba, uso de fraldas e coletores urinários, manutenção da limpeza do leito.
- alimentação do paciente: nos indivíduos dependentes ou naqueles com dificuldades transitórias, os alimentos serão levados à boca com auxílio de terceiros. Devem ser recomendados cuidados quanto à posição do paciente, temperatura, consis-tência e sabor dos alimentos.
Aspiração de alimentos e rejeição de fórmulas de sabor desagradável são os principais problemas deste procedimento.
- apoio para deambular: Deve ser recomendado para todos os pacientes com instabilidade definitiva ou temporária da marcha, bem como naqueles com problemas de equilíbrio.
- vigilância: aplica-se a pacientes com alterações do estado mental, em uso de sedativos e hipnoanalgésicos, nos submetidos a anestesia recente, nos portadores de instabilidades de órgãos ou sistemas, nos indivíduos submetidos a procedimentos especiais e naqueles rebeldes às recomen-dações médicas ou de enfermagem.
- outros cuidados: incluem aspiração de secreções, fornecimento de agasalhos, recipientes para coletar dejetos e secreções, cuidados com roupas e material de higiene pessoal, contato com familiares ou respon-sáveis, informações ao médico assistente, detecção de intercorrências, suporte psico-lógico e de Serviço Social, apoio religioso.
III) Medicação Sintomática
Os medicamentos utilizados no controle de sintomas são empregados na grande maioria dos pacientes, hospitalizados ou não. Destacam-se três categorias:
1) Analgésicos e Antitérmicos
Dor e febre são manifestações gerais muito comuns, cujo controle medicamentoso é freqüentemente empregado.
De um modo geral, os medicamentos são prescritos conforme a necessidade, sem horário pré estabelecido. Prescrições com emprego de termos como: “SOS”, “se necessário”, “SN”, são muito comuns, em-bora nem sempre adequadas, uma vez que não esclarece o que seja a necessidade. 
Para que sejam evitados problemas, o médico deve indicar o intervalo posológico minimo e a dose do medicamento deixar claro o que seja necessidade de uso.
Exemplo:
Dipirona – 30 gotas, via oral, em caso de cefaléia ou temperatura axilar igual ou superior a 38o C.
e não:
Dipirona – 30 gotas, VO, SOS.
As drogas a serem empregadas dependerão da intensidade das manifestações, da doença de base e do efeito desejado.
Especialmente nos estados febris e nas dores abdominais não esclarecidas, o emprego de analgésicos e antitérmicos pode dificultar a avaliação da evolução do quadro.
2) Antieméticos
Episódios de vômitos são muito co-muns em pacientes hospitalizados. Nem sempre é necessário o emprego de antiemé-ticos. Fenômenos isolados e passageiros não devem ser medicados. Caso haja emese repetida e desconfortável, as drogas podem ser utilizdas.
A Metoclopramida, por via endo-venosa ou intramuscular tem sido o anti-emético mais prescrito. è eficaz e geralmente bem tolerado. Uso prolongado ou em crianças, pode associar-se a fenômeno de impregnação neurológica.
Também neste caso, é necessária prescrição clara e bem definida.
3) Ansiolíticos
A ansiedade acompanha a grande maioria dos portadores de doenças incapaci-tantes, ainda que temporárias, bem como pacientes hospitalizados. Desta forma, o uso de ansiolíticos é prática médica comum.
Os benzodiazepínicos constituem o grupo de medicamentos mais utilizados para abordagem terapêutica da ansiedade. Seu uso por curto espaço de tempo, durante doenças agudas ou no decorrer da hospitalização é geralmente bem tolerado, sendo o fenômeno da dependência pouco freqüente.
Entretanto a ocorrência de agitação paradoxal é mais comum em pacientes internados, especialmente entre os idosos.
Cuidado especial deve acompanhar a prescrição de benzodiazepínicos a pacientes portadores de distúrbios respiratórios, princi-palmente os asmáticos, em crise, e os pneumopatas crônicos, uma vez que o relaxamento muscular e a depressão do sistema nervoso central podem prejudicar a dinâmica respiratória de tais pacientes.
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Analgésicos - Antitérmicos - Antinflamatórios (AINE)
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1) Propriedades Gerais:
Os agentes em questão são empregados no tratamento da inflamação, da dor e da febre. São úteis no controle das manifestações, mas não exibem proprieda-des curativas e não são capazes de modificar consistentemente a evolução das doenças de base.
São chamados genericamente de “antinflamatórios não esteróides” (AINE) ou antinflamatórios não hormonais” (AINH), para diferenciá-los dos corticosteróides.
As ações antinflamatória, analgé-sica e antitérmica podem ser observadas durante o uso de todos os agentes do grupo. Porém, existem variações significativas quanto à potência das diversas drogas frente aos efeitos observados. Assim, alguns agentes são predominantemente analgésicos e antitérmicos; outros serão antinflamatórios e analgésicos e outros apresentarão os três efeitos com igual magnitude.
Independentemente da droga, os medicamentos deste grupo apresentam pro-priedades comuns que variam de intensi-dade, dependendo da droga em questão. Tais propriedades serão descritas em seguida e servem como orientação básica para caracterização deste grupo farmacológico.
A) Mecanismo de Ação:
Para compreender a ação farma-cológica dos AINE, serão necessários alguns comentários sobre a biossíntese de um grupo de agentes fisiológicos farmacologicamente ativos chamados eicosanóides. Tais agentes são produzidos a partir do ácido araquidô-nico e estão envolvidos em diversas vias metabólicas e em diversos processos fisiológicos.
A biossíntese dos ecoisanóides tem início a partir da ação das fosfolipases, enzimas que atuam sobre fosfolipídeos da membrana celular, gerando o ácido araquidônico. Diversos estímulos estimulam a ação das fosfolipases, incluindo tanto reações fisiológicas quanto a agressão tecidual.
O ácido araquidônico formado pela ação das fosfolipases sofre a ação de três grupos de enzimas:
- ciclo-oxigenases, que conduzem à formação de prostaglandinas, prostaciclina e tromboxanos.
- lipo-oxigenases, que conduzem à formação de leucotrienos e lipoxinas.
- epoxigenases,. que conduzem à formação de ácidos epoxieicosatetraenóicos.
A ação das ciclo-oxigenases são de especial interesse para o estudo das ações dos AINE. Existem duas isoformas de ciclooxigenases no organismo humano, denominadas cilooxigenase-1 (COX-1) e ciclooxigenase-2 (COX-2). Estas, são semelhantes em 60% de sua estrutura, mas apresentam diferentes sítios de ligação.
A COX-1 é uma enzima constitutiva, que atua na formação de:
- prostaciclinas e tromboxanos, envolvidos no controle da hemostasia, através da regulação da constrição dos vasos e da agregação plaquetária;
- prostaglandinas, envolvidas em diversos processos fisiológicos, como: ação citoprotetora e proliferativa da mucosa gastrintestinal; regulação da hemodinâmica renal, protegendo o órgão dos efeitos da isquemia; promoção da agregação plaquetária; promoção da contração uterina e da musculatura lisa das vísceras abdominais; ação moduladora sensorial do SNC e discreta ação broncoativa.
A COX-2 é uma enzima induzida pela deflagração da reação inflamatória. Expressa-se através da formação de prosta-glandinas da cascata da inflamação, sendo fundamentais para a ocorrência de tal reação orgânica. O papel fisiológico da COX-2 é pouco importante, embora também contri-bua paraa função renal e possa atuar na síntese de prostaglandinas ativas no SNC.
As prostaglandinas resultantes da ação da COX-2 ativam as células envolvidas na inflamação, provocam vasodilatação, sensibilizam as terminações nervosas da dor (iniciando o processo de condução dos estímulos dolorosos) e atuam no centro termorregulador alterando a regulação da temperatura e gerando a febre.
Basicamente, todos os AINE atuam inibindo a síntese de prosta-glandinas, geralmente através da inibição das ciclo-oxigenases, sendo essa sua principal ação. Na maioria dos casos, ambas as formas de cicloxigenases são inibidas, fenômeno que explica a maioria dos efeitos adversos das drogas do grupo. Exercem, também, algumas ações secundárias que contribuem para os efeitos terapêuticos:
- antagonismo competitivo da bradicinina;
- bloqueio da conversão do bradicininogênio em bradicinina;
- inibição da ativação de neutrófilos, da formação de superóxidos e da produção de leucotrienos
Tais ações farmacológicas resultam em redução dos fenômenos da inflamação e dos processos de mediação da dor e da febre.
Agentes de síntese mais recentes apresentam ação inibidora específica sobre a COX-2, mas vêm sendo associados a efeitos adversos específicos. As características deste grupo especial serão tratadas adiante.
B) Ação Sobre o Trato Gastrin-testinal e o Fígado:
A maioria das drogas do grupo são irritantes digestivos, com ação predominante sobre a mucosa gástrica, tanto por ação local quanto sistêmica. Isto se explica pela ini-bição da ciclo-oxigenase-1, impedindo seus efeitos fisiológicos no estômago.
A ocorrência de gastrite aguda, hemorragias digestivas e desencadeamento de complicações de úlceras pépticas são alguns problemas detectados em usuários de antinflamatórios. Um modelo de úlcera péptica ligado a estas drogas já está defi-nitivamente estabelecido.
Estudos conduzidos por Bateman (1994), comparando alguns AINE quanto ao risco de hemorragia digestiva nos usuários, apontaram os Oxicams como o grupo de maior risco. Diclofenaco, Naproxeno e Ibuprofeno vinham em seguida, com menor risco de causarem hemorragia digestiva. A Nimesulida mostrou risco muito pequeno.
Já foram relatados, também, agra-vamento de doença inflamatória intestinal e ulcerações de delgado, durante o uso de AINE.
A síntese de agentes inibidores eletivos da COX-2 representou um avanço na solução para os problemas provocados pelos AINE sobre o TGI, mas trouxe outros problemas que dificultam seu uso.
O fígado pode sofrer dano hepatocelular. Elevações dos níveis séricos de AST e ALT são freqüentemente detec-tadas durante o tratamento. Algumas classes de agentes podem provocar quadros de hepatite severa. O uso em portadores de insuficiência hepática exige cuidados especiais. 
Hipoprotrombinemia e hipoalbu-minemia podem ser detectadas durante o uso de AINE. A Síndrome de Reye, caracterizada por degeneração hepática e encefalopatia, é outra complicação temida e atinge especialmente crianças em tratamento com salicialtos.
C) Ações Sobre o Sangue:
Redução da agregação plaquetária, leucopenia e anemia normocítica e nor-mocrômica discreta podem ocorrer durante o uso das drogas deste grupo.
A inibição da agregação pla-quetária é o efeito mais importante sobre o sangue. É observado de modo especial durante o uso de Ácido Acetil Salicílico, droga que inibe irreversivelmente a agre-gação das plaquetas. Tal efeito determinou o uso da droga na profilaxia dos fenômenos tromboembólicos ( AVC e IAM).
D) Deterioração Hemodinâmica:
Os efeitos dos AINE sobre a hemodinâmica renal podem ser muito prejudiciais à função do órgão. Usuários crônicos das drogas do grupo comumente apresentam disfunção renal.
Cardiopatas e nefropatas podem ter sua condição hemodinâmica agravada em função da inibição do efeito vasodilatador intrínseco das prostaglandinas internas do rim, fenômeno também resultante da inibição da ciclo-oxigenase-1. O uso de AINE em portadores de hipofluxo renal deve ser rigorosamente controlado, havendo contraindicação destas drogas em pacientes com clearence de creatinina inferior a 30 ml/minuto.
Além da importância na hemo-dinâmica renal, as prostaglandinas exercem ação vasodilatadora geral e sua inibição pode desencadear e/ou perpetuar hipertensão arterial, fenômeno observado durante o uso de antinflamatórios.
A retenção hídrica ocorre durante o uso de todos os fármacos do grupo. Em alguns casos pode ser significativa, vindo a provocar edemas e elevação da pressão arterial.
Casos de espasmo coronariano podem ocorrer.
E) Ações Sobre o SNC:
As drogas antinflamatórias são estimulantes centrais e podem provocar eu-foria, diplopia, zumbidos e vertigens. Delí-rios, tremores e convulsões surgem em superdosagem. A Síndrome de Reye tam-bém aqui se manifesta.
Em doses terapêuticas, os AINE podem provocar sonolência em alguns pacientes; fenômeno muitas vezes interpre-tado como “queda de pressão arterial”.
F) Outras Ações:
Precipitação de crises asmáticas, edema pulmonar; aumento da liberação de insulina; necrose papilar renal; ototo-xicidade, vertigens; erosão articular; miopa-tia; gestação prolongada.
Alguns agentes do grupo em questão mostraram-se eficazes em reduzir a incidência do câncer do cólon. Alguns estudos evidenciaram a redução do número e do tamanho de pólipos intestinais. Contudo, não há evidências conclusivas sobre o emprego dos AINE em tal condição.
G) Interação Medicamentosa:
É uma característica marcante desse grupo de drogas. Elevam a disponibilidade de: Digoxina. Lítio, Anti-coagulantes Orais, Corticosteróides e Hipo-glicemiantes. Reduzem a ação de Diuréticos Tiazídicos e aumentam a nefrotoxicidade de imunossupressores, dentre outros.
H) Farmacocinética e Farma-codinâmica:
De um modo geral, são drogas com boa absorção oral, com níveis sangüíneos eficazes em 30 minutos e tempo de ação variável. O metabolismo hepático e a eliminação renal são comuns a todas as drogas. A distribuição orgânica é ampla.
I) Hipersensibilidade
Varia desde reações cutâneas como urticária, angioedema, fotoxicidade até Sindromes de Stevens-Johnson e Lyell, e anafilaxia. Tais reações não são comuns e dependem de grande variabilidade indivi-dual, não sendo previsíveis.
As lesões cutâneas e as farma-codermias são descritas com maior fre-qüência durante o uso de Oxicams, Ácido mefenâmico e Sulindaco.
2) Principais Sub-Grupos:
a) Salicilatos: Representam o grupo clássico dos AINE. Além das pro-priedades gerais, possuem efeito uricosúrico, embora na sejam empregados no controle da hiperuricemia. São úteis no tratamento de dores leves a moderadas, especialmente as cefaléias, as mialgias e as artralgias. Possuem boa ação antinflamatória, mas os efeitos adequados somente surgem com emprego de doses elevadas. A posologia adequada exige 4 doses diárias. Os Salicilatos são muito irritantes da mucosa gástrica, o que reduz sua tolerabilidade.
Seu uso terapêutico vem se restringindo, em virtude do surgimento de agentes mais seguros e dotados de maior comodidade posológica.
Atualmente, a principal indicação dos salicilatos é a profilaxia dos fenômenos troboembólicos, em função da grande atividade antiagregante plaquetária.
- Ácido Acetil Salicilico: (AAS, Aspirina e formas “tamponadas”: Buferin, Ecasil, Lentocetil, Ronal - geralmente apre-sentados em comprimidos com 100 e 500 mg). É o principal salicilato em uso. 
- Salicilato de Lisina: forma injetável, altamente dolorosa e em desuso (Solpirin)
- Ácido Salicílico: usado como queratolítico, em preparações dermato-lógicas.
- Salicilato de Metila: usado em bálsamos, gel, pomadas para aplicação tó-pica (Bengué, Iodex, Gelol)
b) Derivados do Paraminofenol: São drogas com ação antitérmica e úteis no controle de dores superficiais, de pequena e média intensidade, sem efeito antinflama-tório, uma vez que a potência inibidora das ciclooxi-genases é insuficiente. O agente disponível desse grupo é o Paracetamol(ou Acetaminofeno)
A hepatotoxicidade é o principal efeito adverso observado. A droga depende da glutationa para ser metabolizada. Doses elevadas ou uso prolongado promovem a depleção dos níveis de glutationa, resultando em ação lesiva do agente sobre os hepatócitos. Tal lesão pode causar desde quadros assintomáticos até necrose hepática severa. A associação com álcool potencializa o risco de hepatopatia.
A toxicidade renal, caracterizada por nefrites intersticiais, pode ocorrer, embora tal fenômeno seja pouco observado durante o uso de Paracetamol. Alguns casos de meta-hemoglobinemia foram descritos
- Fenacetina: em algumas associações, em desuso progressivo
- Acetaminofeno (Paracetamol): (Tylenol - comps. com 500 e 750 mg; gotas)
c) Derivados Pirazolônicos: Incluem drogas com grande poder anal-gésico e antinflamatório, além de antitér-micos de alta eficácia, variando com o agente em questão. Sua toxicidade hema-tológica (agranulocitose, principalmente) é muito mencionada na literatura, e motivou a proibição das drogas desse grupo em vários países. Em nosso meio, o uso de derivados pirazolônicos, especialmente a Dipirona, é muito difundido e os efeitos colaterais mais temidos são pouco observados.
Atualmente, apenas a Dipirona continua empregada em larga escala.
- Fenilbutazona: (Butazolidina, Butazona - drágeas com 200mg e ampolas com 600 mg). Potente antinflamatório e analgésico, muito eficaz no tratamento de processos agudos intensos. Porém a droga tem grande potencial de provocar retenção hídrica, toxicidade hematológica e ações sobre o SNC. Seu uso é muito restrito na atualidade, embora seja boa opção no tratamento das crises de gota.
- Oxifenilbutazona: (Tanderil, Tandrex, - comps. com100 mg). metabólito da fenilbutazona, com menos efeitos adversos, embora persista com potencial lesivo sobre o TGI. Atualmente em desuso.
- Dipirona: (Novalgina, Magno-pyrol e inúmeras associações - comps. com 500 mg; gotas com 500 mg/ml; ampolas com 1 e 2,5 g). Analgésico e antitérmico potente, com pequena ação antinflamatória. É muito empregada no controle da dor e da febre, possuindo grande janela terapêutica e apresentando bons resultados.
- Antipirina e Aminopirina (Cibalena). Drogas em desuso.
d) Indóis: Incluem drogas de elevada potência analgésica e antinflama-tória. A Indometacina é a droga padrão do grupo, sendo o agente que provoca maior inibição da síntese de prostaglandinas, em estudos de laboratório. Contudo, apresenta elevada toxicidade digestiva, podendo causar, inclusive, pancreatite. Ocorrem, ainda, neutropenia, trombocitopenia e anemia, além de ações sobre o SNC, que incluem: cefaléia, zumbidos, alucinações, psicose, e degeneração de nervo óptico.
Uso restrito na atualidade, poden-do ser útil no tratamento das crises de gota, da espondilite anquilosante, de casos selecionados de artrite reumatóide e no fechamento do canal arterial de prematuros. 
A síntese de sucedâneos da Indometacina representou alguma redução da incidência de efeitos adversos, mas não trouxe ventagens nem segurança maior ao uso.
- Indometacina:(Indocid - caps. De 25 e 50 mg e supositórios de 100 mg)
- Glucametacina ( Teoremin - caps. Com 70 e 140 mg)
- Sulindaco (Clinoril - comps. Com 100 mg) 
e) Derivados do Ácido Antranílico: São analgésicos, com potência antinflamatória inferior ao AAS, mas com ação analgésica considerável, incluindo algumas formas de dores espasmódicas.
Seu uso é pouco difundido face à toxicidade hematológica, neurológica e renal, não se recomendando sua prescrição por tempo superior a 7 dias. O Ácido Mefenâmico vem sendo recomendado para alívio das cólicas menstruais, mas não tem propriedades especiais que o recomendem como agente específico para abordar tal condição.
O Clonixinato de Lisina (ou Clonixina) é um drivado antranílico passível de emprego como analgésico, no tratamento de dores leves a moderadas, especialmente aquelas originadas de distúrbios musculo-esqueléticos. Encontra-se disponível, tam-bém, em preparações associadas a relaxante muscular.
- Ácido Mefenâmico (Ponstan - comps. Com 500 mg)
- Ácido Niflúmico (Niflux)
- Ácido Flufenâmico (Arlef)
- Clonixinato de Lisina (Dolamin, Dolamin Flex {associado ao miorrelaxante Ciclobenzaprina})
f) Derivados do Ácido Propiônico: Antinflamatórios eficazes, com boa ação analgésica, comodidade posológica e melhor tolerância, por exercerem efeitos com emprego menores doses. A eficácia e a potência de ação são medianas, dentre os AINE em geral, sendo, contudo, satisfatória na maioria dos processos onde seu uso seja indicado. Em alguns casos, podem ser empregados em tratamentos prolongados, dependendo de características individuais dos usuários, que determinam maior ou menor tolerabilidade. Os efeitos adversos são aqueles característicos dos antinfla-matórios, embora sejam mais lipofílicos e provoquem mais efeitos no sistema nervoso central quando comparados aos demais agentes.
- Ibuprofeno: (Motrim - dgs. com 400 e 600 mg). Em doses baixas, o Ibuprofeno foi apontado como o antinfla-matório com um dos menores potenciais lesivos da mucosa gástrica, ale´m de apresentar segurança para uso em crianças. Contudo, nessas doses, a potência antinflamatória é menor, embora persistam os efeitos analgésico e antitérmico. Dois produtos foram comer-cializados com essa finalidade (Spidufen, envelopes com com 400 mg e Advil, comprimidos com 200 mg)
- Naproxeno: (Naprosyn - comps com 250 e 500 mg; Flanax - comps. com 275 mg)
- Cetoprofeno: (Profenid - comps com 50, 100 e 200 mg; supositórios com 100 mg; gotas, gel)
- Fenoprofeno: (Trandor - cáps. com 200 mg)
- Loxoprofeno: (Loxonin – comps. com 60 mg)
g) Oxicams: Drogas de ação prolongada, com meia-vida longa. Podem ser usados em dose única diária e podem ser empregados em tratamentos prolongados, embora tenham risco potencial significativo de provocar reações alérgicas e irritação gástrica. O início de ação não é rápido, o que compromete a analgesia, em processos dolorosos, e dificulta o uso em inflamações agudas.
Atualmente vem sendo apresen-tados preparados de Piroxicam em com-plexo com a beta-ciclodextrina, o que lhes confere rápido início de ação. Com igual finalidade, foram lançados comprimidos sublinguais de Piroxicam e preparados injetáveis. Contudo, a resposta inicial ainda é menos marcante quando comparada àquela obtida com emprego de agentes de ação mais curta.
O grupo dos Oxicams foi o primeiro no qual foi desenvolvido um agente com maior especificidade de ação sobre a cicloxigenase-2, o Meloxicam.
Também neste grupo, surgiu o primeiro agente de uso endovenoso, representado pelo Tenoxicam.
- Piroxicam: (Feldene - cáps com 20 e 40 mg; ampolas com 40 mg; gel; comps. Sublinguais. - Piroxene, Inflamene)
- Piroxicam + Beta-ciclodextrina: (Cicladol; Brexin: Flogene)
- Tenoxicam: (Tilatil, Tenoxen, Legil) - comps, supositórios ou pó com 200 mg; frascos-ampolas com 20 ou 40 mg).
- Droxicam: (Ombolan - comps. com 20 mg)
- Meloxicam: (Movatec – comps. com 7,5 e 15 mg; ampolas com 15 mg) tem ação preponderante sobre a COX-2, o que pode ser vantajoso. Seu perfil de ação é semelhante às demais drogas do grupo, embora sua potência seja algo menor
h) Derivados do Ácido Fenil-acético: Incluem os antinflamatórios de maior uso na atualidade. Potentes na ação e com grande poder analgésico e antitérmico. Apresentam, também, boa ação antiespas-módica, sendo úteis no tratamento da dor em cólica. Em tratamentos curtos têm-se mostrado seguros. Em uso prolongado, a tolerabilidade varia com o indivíduo, sendo que efeitos adversos importantes ocorrerão em cerca de 20% dos usuários. A relação COX2/COX-1 do Diclofenaco é bastante satisfatória.
O uso das preparações injetáveis exige cuidado. A droga é irritante e pode provocar hemorragias locais, necrose e abscessos musculares. O dano aos tecidos pode ser minimizado pela injeção intramuscular profunda, evitando-se empregar injeções em indivíduos com massamuscular reduzida.
- Diclofenaco (Voltaren; Cataflan: Artren; Biofenac e diversas outras pre-parações): (comps com 50 mg; gotas; am-polas com 75 mg; comps com 75 mg; preparados Retard com 100 mg; gel). É o agente mais potente do grupo, muito eficaz em processos dolorosos e inflamatórios agudos, podendo ser empregado na crise aguda de gota e como adjuvante no tratamento da dor neoplásica.
- Aceclofenaco (Proflam): comprimidos e frascos com 100 mg. Droga anunciada como detentora das propriedades terapêuticas do Diclofenaco, porém com redução dos efeitos adversos sobre o TGI. É menos potente que o Diclofenaco.
i) Nimesulide: Antinflamatório e analgésico da classe das sulfonanilidas, com potência mediana, comparado aos demais agentes do grupo. A ação antitérmica é menor. É menos lesivo à mucosa gástrica, quando comparado aos agentes clássicos. Dentre suas propriedades farmacológicas citam-se a capacidade de inibir a ação de lisossomas mastocitários e reduzir a liberação de histamina, além de alguma seletividade para a COX-2. Uma pequena ação central também foi descrita. Disfunção hepática pode surgir em tratamentos prolongados. É um agente bem tolerado, de um modo geral, e tem sido muito prescrito para tratamento de processos de gravidade pequena a moderada. Reações de hipersensibilidade podem ocorrer em pacientes alérgicos às sulfas ou ao ácido acetilsalicílico.
A droga é segura e útil para tratar quadros de intensidade leve a moderada.
- Nisulide; Scaflan (envelopes e comprimidos com 100 mg; gotas com 50 mg/ml; solução oral com 10 mg/ml; supo-sitórios com 50 e 100 mg)l
- Max-Sulid (associação Nimesu-ida – Betaciclodextrina)
j) Inibidores Seletivos da Cicloxigenase-2 (Coxibes): São agentes que atuam predominantemente em um sítio específico da COX-2 para a qual possuem afinidade 80 a 100 vezes superior àquela que possuem para a COX-1. Observa-se, por isso, menor incidência de efeitos adversos, especialmente aqueles sobre o trato gastrintestinal e sobre a função plaquetária. As ações adversas sobre o fígado e o estado hemodinâmico são menos marcantes, mas podem ocorrer em alguns casos. A segurança do uso em crianças ainda não está estabelecida.
As drogas deste grupo não devem ser usadas em grávidas, uma vez que há evidências de fechamento prematuro do ducto arterioso, nos fetos.
Os agentes desta categoria têm ação prolongada, podendo ser usados em dose única diária.
A segurança dos Coxibes ainda é incerta. Vários agentes deste grupo foram retirados do mercado por aumentar o risco de eventos cardiovasculares, por provoca-rem aumento da trombogenicidade e por associarem-se a dano renal e elevação da pressão arterial, principalmente quando em uso prolongado.
No caso de dores agudas, as doses dos Coxibes devem ser mais elevadas. São eficazes para este fim, com resposta relativamente rápida.
- Celecoxibe (Celebra) – cápsulas com 100 e 200 mg. Atualmente, o único agente do grupo liberado sem restrições para uso clínico.
- Etoricoxibe (Arcoxia) – compri-midos com 90 mg. Comercializaççao restrita, somente dispensado sob prescrição médica.
- Valdecoxibe (Bextra) – comercialização suspensa.
- Lumiracoxibe (Prexige) – comercialização suspensa.
k) Trometamol Cetorolaco
Trata-se de um agente dotado de mecanismo de ação, farmacodinâmica e farmacocinética semelhantes aos demais AINEs. Embora exerça ação antinflamatória, é predominantemente analgésico, sendo esta sua indicação terapêutica.
Os efeitos adversos assemelham-se àqueles dos demais agentes do grupo.
A droga pode ser empregada por vias sublingual e parenteral na abordagem de processos dolorosos de média intensidade.
- Toragesic (comprimidos sublin-guais com 10 mg e ampolas com 10 e 30 mg
3) Analgésicos Potentes e Hipnoanalgésicos:
O processo fisiológico da neurotransmisão do impulso doloroso conta com a participação de inibidores que atuam limitando a transferência da informação sensitiva para o cérebro. Trata-se de um mecanismo natural capaz de reduzir a percepção dos estímulos nocivos e as reações desagradáveis resultantes da sensação de dor. Tal sistema de modulação sensitiva é denominado “Sistema Inibitório Descendente”, atuando no mesencéfalo, no hipotálamo, no bulbo e, de modo mais marcante, na medula espinhal.
Os principais neurotransmissores inibidores são: peptídeos opióides, norepi-nefrina, serotonina, glicina e GABA.
Os peptídeos opióides são dotados de importância especial na redução da percepção da dor. Compreendem o grupo das encefalinas, das dinorfinas e a β-endorfina. Tais substâncias atuam sobre 3 tipos específicos de receptores: µ, δ e κ. Da ação sobre os receptores resulta: redução da condução pré-sinaptica de cálcio, aumento da condução pós sináptica de potássio e redução da ação da adenilciclase (o que diminui a formação do AMPc). Desta forma, há declínio da neurotransmissão.
A compreensão dos mecanismos de inibição da percepção da dor permitiu o desenvolvimento de um grupo de substân-cias que, através da ação sobre os receptores opióides, exercem potente ação analgésica, além de outros efeitos depressores sobre o SNC.
a) Opióides
São drogas com ação analgésica, sem ação antinflamatória ou antitérmica.
Agem sobre os receptores têm µ, em especial no cérebro e na medula espinhal, produzindo efeitos semelhantes às encefalinas e endorfinas.
Além da ação analgésica, sua ação no encéfalo bloqueia a resposta psico-afetiva do processo doloroso, provoca sedação e altera o humor, podendo causar euforia e confusão mental. A ação no tronco cerebral causa supressão da tosse e provoca vômitos, constipação intestinal e depressão respiratória.
A dependência física e a drogadição são problemas que podem decorrer do emprego dos opióides. A prevalência de tais fenômenos não é bem definida e o risco não supera os benefícios quando as drogas são bem indicadas.
Outro fenômeno observado duran-te o uso de opióides é a tolerância. Por serem drogas de metabolismo rápido e crescente, têm seus efeitos progressivamente reduzidos, exigindo doses maiores e mais freqüentes com o passar do tempo.
Os principais efeitos adversos dos opióides são: náuseas, vômitos, miose, rigi-dez muscular do tronco, sudorese, boca seca, sonolência, hipotensão arterial, piloereção e constipação intestinal. Podem ainda ocorrer: aumento do tônus vesical e urtereral, espasmo do esfíncter de Oddi, redução do tônus uterino e redução do fluxo plasmático renal. Podem, ainda, provocar aumento da secreção de ADH, somatostatina e prolactina.
A droga-padrão do grupo é a Morfina.
Atualmente, várias drogas novas têm sido lançadas com promessa de mini-mizar os efeitos colaterais, embora, às vezes, às custas de redução de potência.
A Morfina e seus derivados têm grande capacidade de atravessar a barreira placentária. Equilibram a concentração san-guínea entre mãe e feto em menos de oito minutos. A ação sobre o feto é marcante e pode acarretar depressão respiratória no neo-nato de mães tratadas com opióides durante o trabalho de parto.
Os opióides devem ser usados com cautela em hepatopatas, portadores de DPOC, desnutridos, anêmicos, tireopatas e em usuários de benzodiazepínicos, fenotia-zinas e antidepressivos.
A Morfina injetável tem sido pouco utilizada, restringindo-se ao trata-mento de alguns casos de IAM e do edema agudo dos pulmões. Seu uso em cateteres de infusão intratecal ainda é útil nas dores crônicas e severas. Preparações orais (Dimorf) Têm sido muito úteis no controle da dor neoplásica.
Alguns derivados semi-sintéticos da Morfina mostraram-se muito úteis e vêm sendo empregados com sucesso:
- Meperidina (Dolantina; Demerol) Tem substituído a Morfina injetável, de modo satisfatório. Provoca me-nos constipação e menos espasmo biliar. É melhor utilizada em soluções para injeções venosas. (2 a 3 ml de uma solução 2:10 ml)
- Codeína (Tylex - associação) Utilizada em associações, é menos potente que a Morfina e a Meperidina. A tolerância aparece precocemente, exigindo aumento de dosese/ou redução dos intervalos poso-lógicos, o que limita o uso do agente. É empregada no tratamento de dores intensas, especialmente naquelas decorrentes de molestias neoplásicas.
- Oxicodona (Oxycontin) e Hidrocodona são compostos semi sintéticos análogos da Codeína, porém mais efetivos. Provocam menor tolerância, podem ser empregados por via oral e produzem resultados mais duradouros. Atualmente empregados em substituição à Codeína.
- Fentanil é um derivado opióide de grande potência (75 a 100 vezes superior à Morfina). Pode ser usado por via parenteral, oral (em pastilhas) ou transdér-mica. È droga de ação rápida e curta. Atualmente empregado, predominantemen-te, em procedimentos de anestesia, embora útil no controle da dor neoplásica.
- Cloridrato de Nalbufina (Nubain). Agente ativo sobre os receptores κ tempotência próxima à da Meperidina. Por provocar menos euforia, tem menor possibilidade de induzir dependência. A depressão respiratória é menos freqüente, mas a disforia e os distúrbios do humor podem ocorrer. Os efeitos colaterais são semelhantes àqueles dos demais opióides, embora seja melhor tolerado. 
b) Outros Agentes
- Cloridrato de Tramadol (Tra-mal, Sylador) possui mecanismo de ação – presumido - semelhante aos opióides, através de um metabólito hepático da droga. Uma ação monoaminérgica central pode também ser considerada como indutora do efeito analgésico.
A potência da droga é inferior à quela dos opióides, mas há menor incidência de efeitos colaterais sobre os aparelhos circulatório e respiratório, bem como menor potencial de abuso. Tem sido usado, com sucesso, no pós operatório, na abordagem da dor neoplásica e nos processos dolorosos agudos. Pode ser usado em injeções, por via oral e em infusões contínuas.
Os efeitos colaterais são semelhan-tes àqueles dos opióides. Podem provocar reações alérgicas, de gravidade variável, e convulsões, especialmente quando associado a antidepressivos e/ou drogas depressoras do SNC. A ocorrência de vômitos é relativa-mente comum, principalmente durante infusão contínua.
- Propoxifeno (Algafan; Doloxene) é um agente relacionado à Metadona, que por sua vez é um derivado opióide usado em procedimentos de desintoxicação de depen-dentes e abusadores. Atualmente a droga está com sua comercialização suspensa.
- Maleato de Flupirtina (Kata-dolon) não é um analgésico de grande potên-cia, exercendo efeito relaxante muscular, mais do que analgésico.
4) Antiespasmódicos:
São medicamentos com proprieda-des anticolinérgicas, que agem nas dores originadas nas vísceras ocas, referidas como cólicas. Não possuem ação antitérmica ou antinflamatória e não se prestam ao tratamento de outras modalidades de dor.
Geralmente são associadas a anal-gésicos, principalmente à Dipirona e ao Diclofenaco. Em alguns produtos, tal as-sociação foi suspensa, mantendo-se apenas o analgésico original da preparação, sem pre-juízo dos efeitos no combate à dor.
Seus efeitos colaterais derivam do bloqueio parassimpático e incluem: boca seca, taquicardia, turvação visual, amaurose, distensão abdominal, retenção urinária e ataxia. As injeções endovenosas rápidas são desconfortáveis por causarem amaurose e taquicardia de instalação rápida.
Podem ser usados por via oral ou parenteral. Em pacientes idosos, são mal tolerados e devem ser evitados, especial-mente em uso prolongado, já que o risco de retenção urinária é grande.
- Hioscina (Espasmo-Silidron; Tropinal)
- Escopolamina (Buscopan)
- Homatropina (Atroveran)
5) Drogas Empregadas no Controle da Migrânea (Enxaqueca)
a) Triptanos
São agentes que atuam como agonistas parciais e seletivos dos receptores 5-HT1B e 5 HT1D, da serotonina. Reduzem a ativação sensorial e a neurotransmissão trigeminal periférica e do tronco encefálico, o que parece ser o mecanosmo básico de seus efeitos.
Os receptores serotoninérgicos são, também, reguladores da constrição vascular e sua presença é abundante nos vasos sanguíneos cerebrais. Os triptanos impedem a dilatação vascular, fenômeno importante na dor da enxaqueca.
As drogas deste grupo têm ação rápida e, geralmente uma dose única é suficiente para controlar a crise de enxa-queca. O momento ideal para administrar os Triptanos é logo no início das manifestações de dor. Em 30% a 40% dos pacientes, a dor recidiva ou não cessa, sendo necessária uma dose adicional.
Os Triptanos não devem ser usados em pacientes portadores de qualquer forma de doença arterial coronariana face ao risco de infarto do miocárdio. Outras formas de doença arterial isquêmica, especialmente a doença cerebrovascular, também contra-indicam o uso de tais drogas. O médico deve estar atento para não empregar Triptanos no tratamento de cefaléia oftalmoplégica, hemi-plégica ou basilar.
Os principais efeitos adversos observados são: sonolência, vertigens, palpitações, dor torácica ou abdominal, boca seca, sede, dispepsia, fadiga, náusaea, irritabilidade, tremores e parestesias. De um modo geral, tais efeitos são obervados em pequeno número de ususários, sendo razoavelmente tolerados. As parestesias constituem uma das queixas mais incômodas para o paciente.
Os Triptanos devem der evitados ou usados com muita cautela em paciente que fazem tratamento com antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina. Tal associação de agentes pode provocar a “síndrome da serotinina”, que decorre do acúmulo exagerado deste mediador no tecido cerebral. O paciente apresenta fadiga, alucinações, incoordenação motora, taqui-cardia, elevações súbitas da pressão arterial, aumento da temperatura corporal, náuseas e vômitos. Os casos fatais são comuns.
- Sumatriptano (Sumax) – apresentado em comprimidos com 100 mg, seringas para injeção subcutânea, com 12 mg/ml e spray nasal com 20 mg/dose. É a droga mais estudada do grupo. A posologia não é cômoda, exigindo repetição freqüente das doses.
- Rizatriptano (Maxalt) – apre-sentado em discos de dissolução rápida, contendo 5 e 10 mg da droga. Pruduz alívio da dor em 30 minutos. Se necessário, doses adicionais podem ser usadas, desde que com intervalo mínimo de 2 horas, entre elas. A dose máxima diária é de 30 mg. Em usuários de Propranolol, as doses devem ser reduzidas à metade.
- Naratriptano (Naramig) – apre-sentado em comprimidos com 2,5 mg. Caso a dose inicial seja insuficiente, outra dose pode ser administrada após pelo menos 4 horas, observando-se a dose máxima diária de 5 mg. É um agente de ação mais lenta e de potência um pouco menor, porém de menor custo.
- Zolmitriptano ( Zomig) – dispo-nível em comprimidos com 2,5 mg. A dose pode ser repetida após 2 horas, no mínimo, sendo 5 mg a dose máxima diária. Existem comprimidos revestidos e comprimidos dispersíveis, com efeitos semelhantes.
6) Drogas Correlatas
São agentes utilizados no tratamento de doenças inflamatórias crônicas e no tratamento da gota. Exercem ação moduladora da inflamação por mecanismo distinto dos atinflamatórios já descritos.
6.1) Anti-reumáticos Modifica-dores de Doença
São agentes capazes de retardar o dano tecidual provocado por doenças inflamatórias crônicas nas quais exista a participação de fenômenos imunomediados. A erosão articular cracterística da artrite reumatóide é significativamente reduzida ao empregar-se tais agentes, o que os torna especialmente indicados no tratamento da doença.
A indicação deste grupo de agentes vem crescendo atualmente, sendo recomendados para tratar diversas con-dições, como será abordado adiante.
a) Metorexato
É um antimetabólito do ácido fólico, que atua inibindo enzimas celulares folato-dependentes. Tal mecanismo impede a degradação da adenosina. Esta, atua nos receptores de superfície celular e inibe a produção de citocinas inflamatórias (FNT-alfa e FNT-gama, principalmente). O Metotrexato é também inibidor da síntese de prostaglandinas e de proteases da infla-mação.
O Metotrexato deve ser usado em doses baixas, quando empregado no trata-mento das doenças reumáticas. Em doses elevadas exerce